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虞賢賢主治醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒泌尿外科 呃，原發(fā)性的膀胱輸卵管反流是嬰幼兒種非常常見(jiàn)的一種泌尿系統(tǒng)異常。呃，從今天開(kāi)始我會(huì)制作系列的科普視頻，希望能夠通過(guò)這一系列的視頻能夠幫助各位家長(zhǎng)更好的理解反流這個(gè)毛病。然后下面我就開(kāi)始大概介紹一下膀胱輸尿管反流，今天先總體的介紹一下原發(fā)性的膀胱輸尿管反流是非常常見(jiàn)的一種泌尿系統(tǒng)異常。呃，在正常排尿的時(shí)候，小便是不會(huì)反流到輸尿管或者腎臟的，正常生理下的輸尿管，它是以一定角度進(jìn)入膀胱壁，形成長(zhǎng)度一定的一個(gè)粘膜下隧道，一般隧道的長(zhǎng)度和輸卵管的直徑的比例在5:1左右。 膀胱充盈時(shí)，膀胱壁的肌肉會(huì)收縮，壓迫這部分的粘膜下的輸尿管，關(guān)閉輸尿管的開(kāi)口。 排尿時(shí)，膀胱內(nèi)的壓力進(jìn)一步升高，同時(shí)進(jìn)一步擠壓這個(gè)隧道，阻斷尿液的反流。 而原發(fā)性的膀胱血管反流通常就和輸尿管膀胱入口處的結(jié)構(gòu)的發(fā)育不良或不成熟有關(guān)，導(dǎo)致粘膜下隧道的長(zhǎng)度異?？s短或者開(kāi)口過(guò)大。 呃，有些小朋友屬于輸尿管的直徑的比例僅僅是1:1或者2:1，造成尿液容易從膀胱反流到上尿路，引起尿路感染和腎臟瘢痕的形成。 最嚴(yán)重的后果可以導(dǎo)致高血壓、蛋白尿，甚至慢性的腎病。 呃，反流這個(gè)毛病其實(shí)還是蠻常見(jiàn)的，像我前面說(shuō)到，在兒科人群05月05日
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2023年09月22日148
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張勝利副主任醫(yī)師 鄭大一附院 小兒外科 上文介紹了腎盂積水合并輸尿管擴(kuò)張（梗阻型）的手術(shù)指征，另外還有一種常見(jiàn)的類(lèi)型，即膀胱輸尿管反流(vesicoureteralreflux,VUR)。VUR主要分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N，前者系輸尿管膀胱連接部先天性發(fā)育不全所致，后者繼發(fā)于下尿路梗阻，如后尿道瓣膜癥、神經(jīng)源性膀胱等。本文主要介紹原發(fā)性反流，關(guān)于繼發(fā)性反流將在后續(xù)文章中介紹。一、??病因正常輸尿管膀胱連接部分（即膀胱壁內(nèi)段）具有單向活瓣樣的功能，此功能只允許尿液自輸尿管流入膀胱，并在膀胱充盈時(shí)阻止尿液自膀胱反流入輸尿管。如果此活瓣功能受損，就會(huì)出現(xiàn)尿液自膀胱逆流入輸尿管甚至腎臟的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象就被稱(chēng)為膀胱輸尿管反流(VUR)。二、??臨床表現(xiàn)VUR的臨床表現(xiàn)差異很大，其與VUR的反流分級(jí)、是否合并泌尿系統(tǒng)感染(urinarytractinfection,UTI)有密切的關(guān)系。目前根據(jù)排尿性膀胱尿道造影（voidingcystourethrography,VCUG）的影像學(xué)表現(xiàn)分為5級(jí)，見(jiàn)圖1。一般來(lái)說(shuō)，低級(jí)別VUR（I~II級(jí)，部分III級(jí)），不合并泌尿系統(tǒng)感染(UTI)，不合并臨床癥狀，一般這些不造成腎瘢痕形成，自愈可能性較大；高級(jí)別VUR（部分III級(jí)，IV~V級(jí)）可繼發(fā)泌尿系統(tǒng)感染(UTI)，常出現(xiàn)發(fā)熱，以致造成腎盂腎炎引起腎瘢痕形成、高血壓，甚至早期出現(xiàn)腎功能不全，影響患兒身體發(fā)育。三、??常規(guī)檢查1.??由于VUR和UTI可能影響患兒身體發(fā)育，平時(shí)需評(píng)估兒童發(fā)育狀況(身高、體重和基礎(chǔ)血壓)。2.??實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)，尿培養(yǎng)，血常規(guī)，腎功能、電解質(zhì)等。3.??影像學(xué)檢查:包括超聲檢查：泌尿系統(tǒng)彩超+殘余尿量、排尿性膀胱尿道造影(VCUG)和腎同位素檢查（包括腎動(dòng)態(tài)顯像和腎靜態(tài)顯像）。超聲檢查是評(píng)估腎臟情況的首選方法。VCUG是診斷VUR的金標(biāo)準(zhǔn)，可較客觀和準(zhǔn)確顯示反流程度，同時(shí)可清晰顯示膀胱和輸尿管形態(tài)，還可除外或診斷有無(wú)下尿路梗阻。腎同位素是顯示腎臟皮質(zhì)情況、檢測(cè)有無(wú)腎瘢痕形成、且能評(píng)估分腎功能。四、治療VUR的推薦治療原則是預(yù)防及減少腎盂腎炎的發(fā)生，保護(hù)腎臟功能，減少腎功能不全的發(fā)生。因?yàn)閂UR有自愈傾向、反流級(jí)別不同預(yù)后不同，所以絕大部分患者在確診VUR后均首選保守治療、定期隨訪而非手術(shù)治療。1.隨訪因產(chǎn)前腎積水合并輸尿管擴(kuò)張患兒中VUR發(fā)病率較高，建議出生后均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行泌尿系超聲檢查及隨訪（注：由于新生兒出生后處于生理性脫水狀態(tài)，第一次產(chǎn)后超聲建議在出生后3-7天進(jìn)行）。在隨訪過(guò)程中，應(yīng)監(jiān)測(cè)身體發(fā)育情況包括身高、體重等；監(jiān)測(cè)血壓，定期復(fù)查尿常規(guī)，如檢查提示有UTI應(yīng)進(jìn)行尿培養(yǎng)檢查；定期復(fù)查泌尿系超聲評(píng)估腎臟發(fā)育情況和瘢痕情況，超聲檢查時(shí)應(yīng)注意觀察腎臟結(jié)構(gòu)、大小、腎實(shí)質(zhì)厚度和集合系統(tǒng)擴(kuò)張、腎盂分離前后徑、輸尿管擴(kuò)張等情況外，應(yīng)同時(shí)觀察膀胱充盈狀態(tài)和排空狀態(tài)下腎臟集合系統(tǒng)、輸尿管擴(kuò)張程度的變化，以及是否存在膀胱壁增厚等情況，以有助于初步判斷是否存在VUR。對(duì)于急性腎盂腎炎、反復(fù)UTI、超聲檢查疑似腎臟瘢痕形成或腎功能受累患兒應(yīng)進(jìn)行腎同位素檢查。2.連續(xù)性抗菌藥物預(yù)防（Continuousantibioticprophylaxis，CAP）治療 由于VUR分級(jí)不同、伴腎臟損傷程度不同、且不同個(gè)體情況差異較大，在一定程度上不能達(dá)成一致的藥物治療建議。但目前一般認(rèn)為，對(duì)于低級(jí)別VUR（I~II級(jí)，部分III級(jí)）患兒，首次發(fā)生的UTI不推薦使用CAP治療；對(duì)于擴(kuò)張型VUR（部分III級(jí)，IV~V級(jí)，）患兒合并UTI以及原因不明的復(fù)發(fā)UTI患者，則建議在急性發(fā)作控制后考慮CAP治療，以減少UTI的反復(fù)發(fā)生。預(yù)防用藥原則建議敏感抗菌藥物治療劑量的1/3-1/2睡前頓服，且最好采用每隔1-3個(gè)月不同敏感藥物交替口服的方法減少耐藥的發(fā)生。3.手術(shù)指征目前VUR患者手術(shù)指征包括CAP治療中合并反復(fù)UTI、隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)腎發(fā)育障礙、VUR持續(xù)存在、腎同位素檢查發(fā)現(xiàn)新瘢痕出現(xiàn)等。目前通常認(rèn)為１歲以上、存在高級(jí)別反流、存在腎臟瘢痕、有反復(fù)發(fā)熱UTI病史的患兒需要手術(shù)治療可能性較大。4.手術(shù)后隨訪 常規(guī)建議術(shù)后３個(gè)月復(fù)查泌尿系超聲，以明確有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。對(duì)于有癥狀或超聲復(fù)查提示異常者均應(yīng)考慮進(jìn)一步復(fù)查VCUG進(jìn)行評(píng)估。5.長(zhǎng)期隨訪建議 對(duì)于治療前已經(jīng)存在腎瘢痕的VUR患兒，即使自愈或手術(shù)治愈后（即膀胱輸尿管反流消失后），仍應(yīng)定期隨診，監(jiān)測(cè)身體發(fā)育情況，定期復(fù)查腎功能、尿常規(guī)及泌尿系彩超情況。因VUR存在家族性聚集發(fā)病可能，應(yīng)告知家庭成員（同胞、后代等）存在VUR的可能，必要時(shí)進(jìn)行篩查（尿常規(guī)和泌尿系彩超）。對(duì)于VUR治愈后再次出現(xiàn)發(fā)熱性UTI的患兒，應(yīng)應(yīng)考慮進(jìn)一步復(fù)查VCUG進(jìn)行評(píng)估是否存在VUR復(fù)發(fā)。2022年09月07日809
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徐國(guó)鋒主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒泌尿外科 氣膀胱手術(shù)是用CO2將膀胱撐大，然后在膀胱里面開(kāi)展膀胱輸尿管返流，輸尿管下端狹窄，膀胱憩室等手術(shù)。孩子年齡越小，膀胱容量越小，操作空間越小，膀胱內(nèi)開(kāi)展手術(shù)治療的難度越大。當(dāng)需要實(shí)施輸尿管裁減的手術(shù)時(shí)，更是需要精巧的操作，才能順利完成。由于手術(shù)難度大，我們?cè)谕瓿纱罅康臍獍螂资中g(shù)積累后，才從2019年初開(kāi)始為6個(gè)月以下幼兒的氣膀胱手術(shù)，最小年齡為3月余，平均年齡為5.18月，主要治療的疾病是膀胱輸尿管返流和輸尿管末端狹窄。2019年8月前為Cohen術(shù)式，其后為L(zhǎng)eadbetter術(shù)式，13.3%病例術(shù)后腎臟、輸尿管積水明顯改善；輸尿管末端寬度>6mm病例，行輸尿管裁減，術(shù)后留置F4輸尿管支架。取出輸尿管后3個(gè)月無(wú)尿路感染，術(shù)后6個(gè)月同位素提示手術(shù)側(cè)排泄通暢，為手術(shù)成功。手術(shù)平均時(shí)間為118分鐘，術(shù)中無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放病例；3例病例由于輸尿管上端扭曲，輸尿管支架管不能置入腎盂，留置單J管；術(shù)后無(wú)尿外滲、皮下氣腫、排尿異常等并發(fā)癥。隨訪至今，無(wú)輸尿管末端狹窄和膀胱輸尿管返流并發(fā)癥發(fā)生。因此，氣膀胱手術(shù)可用于治療6個(gè)月以下輸尿管膀胱連接處畸形，對(duì)于輸尿管末端寬度>6mm的輸尿管裁減病例，術(shù)中應(yīng)常規(guī)留置輸尿管支架。2022年06月17日1295
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朱士博主治醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 小兒泌尿外科 1.什么是膀胱輸尿管反流(VUR)？膀胱輸尿管反流是指部分尿液在體內(nèi)沿著異常方向流動(dòng)。正常情況下，腎產(chǎn)生尿液后經(jīng)輸尿管流向膀胱，然后經(jīng)過(guò)尿道排出體外，但膀胱輸尿管反流患兒的部分尿液會(huì)從膀胱經(jīng)輸尿管反流至腎臟，也就是說(shuō)尿液在泌尿系統(tǒng)產(chǎn)生了逆流的情況。膀胱輸尿管反流最常見(jiàn)于嬰幼兒，往往會(huì)隨著年齡長(zhǎng)大而好轉(zhuǎn)或者消退，但是該病也見(jiàn)于年齡較大的兒童和成人。2.什么情況下醫(yī)生會(huì)懷疑孩子患有該??？本病通常沒(méi)有癥狀，通常是表現(xiàn)為泌尿系彩超發(fā)現(xiàn)腎積水或出現(xiàn)反復(fù)泌尿道感染（UTI）。3.有針對(duì)性的檢查嗎？有的，這個(gè)檢查叫排尿性膀胱尿道造影（VCUG）。檢查時(shí)，醫(yī)生會(huì)將一根細(xì)的尿管置入患兒膀胱內(nèi)，然后用一種可在X線下顯影的特殊液體充盈膀胱，再讓患兒在X線檢查臺(tái)上排尿。檢查期間照射X線觀察尿液是否有逆流情況。4.如何治療?該病大多數(shù)無(wú)需治療即可自行消退，醫(yī)生會(huì)定期檢查患兒是否好轉(zhuǎn)。如果需要治療，可能包括：抗生素治療，預(yù)防泌尿道感染，每日使用藥物，但其劑量低于治療感染時(shí)的劑量手術(shù)，主要是輸尿管植入手術(shù)，包括開(kāi)放和腹腔鏡手術(shù)?？勺柚鼓蛞簭陌螂追戳髦聊I臟。以上部分節(jié)選自u(píng)ptodate.2022年06月07日1155
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 一、流行病學(xué)、病因?qū)W和病理學(xué)膀胱輸尿管反流(vesicoureteralreflux，VUR)是小兒常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)異常，發(fā)病率約為1%。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)VUR在無(wú)癥狀小兒中的發(fā)生率為0.4%~1.8%，同產(chǎn)前診斷腎積水的小兒出生后VUR的發(fā)生率為16.2%，患兒兄弟姐們間發(fā)生VUR的概率是27.4%，下一代的發(fā)生率達(dá)到35.7%。VUR是一種可能造成如腎瘢痕化、腎性高血壓和腎功能衰竭等潛在的嚴(yán)重后果的解剖和(或)功能的異常。幸運(yùn)的是大多數(shù)VUR患兒都不會(huì)造成腎瘢痕化，也不需要特殊干預(yù)。VUR治療的主要目的是保護(hù)腎功能，減少腎盂腎炎的發(fā)生。VUR患兒合適的診治方法，如診斷步驟和方法、治療方式(藥物、內(nèi)鏡、手術(shù)治療)和治療合適的時(shí)間是主要關(guān)注的問(wèn)題。在患兒兄弟姐妹的篩查中發(fā)現(xiàn)如果有VUR大多是輕度和早期自愈的。如果兄弟姐們中因?yàn)槊谀蛳到y(tǒng)感染發(fā)現(xiàn)VUR的，一般會(huì)程度比較嚴(yán)重，合并反流性腎病的概率也比較高，特別是男性。在合并泌尿系統(tǒng)感染(UTI)的患兒中VUR的發(fā)生率根據(jù)年齡的不同可以達(dá)到30%~50%。UTI女孩較男孩常見(jiàn)，但在UTI患兒中男孩合并VUR的概率中高(29%：14%)，而且在早期診斷的病例中男孩發(fā)生VUR的級(jí)別通常更高，也容易自愈。下尿路功能異常(LUTD)和VUR有明確關(guān)聯(lián)。LUTD包括尿急、尿線弱、排尿躊躇、尿頻和尿感等癥狀。據(jù)報(bào)道LUTD患兒中40%~60%合并VUR。瑞典對(duì)小兒VUR的大宗臨床報(bào)道證實(shí)VUR患兒中34%合并LUTD。VUR的自愈和發(fā)病的年齡、性別、反流級(jí)別、單雙側(cè)、臨床表現(xiàn)、解剖學(xué)改變等因素有關(guān)。年齡小于1歲，反流級(jí)別較輕的VUR患兒有更高自發(fā)緩解率。腎皮質(zhì)異常、膀胱功能障礙、有發(fā)熱的UTI是反流自發(fā)緩解的負(fù)面影響因素。有癥狀的VUR患兒中10%~40%有腎瘢痕化，可能和先天發(fā)育不良和(或)后天感染的腎臟損害有關(guān)，可造成患兒生長(zhǎng)識(shí)緩等后果。高度反流的VUR合并腎瘢痕化的概率更高。在產(chǎn)前診斷腎積水的病例中腎瘢痕化的概率達(dá)到10%，在合并下尿路異常的患兒中甚至可以達(dá)到30%。腎瘢痕化可以造成腎臟發(fā)育不良和影響腎功能，雙側(cè)腎瘢痕化會(huì)增加腎功能不全的可能性。反流性腎病(RN)是造成小兒腎性高血壓的最常見(jiàn)原因。隨訪發(fā)現(xiàn)10%~20%的RN患兒出現(xiàn)腎性高血壓和終末期腎病。二、分類(lèi)1985年國(guó)際反流研究委員會(huì)引進(jìn)了VUR分類(lèi)的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)逆行造影的結(jié)果和輸尿管、腎盂和腎盞擴(kuò)張的程度來(lái)分類(lèi)。國(guó)際反流研究委員會(huì)根據(jù)VCUG制定的VUR分度標(biāo)準(zhǔn)：I度：反流未至腎盂；不同程度輸尿管擴(kuò)張Ⅱ度：反流至腎盂；腎集合系統(tǒng)不擴(kuò)張；腎小盞不擴(kuò)張III度：輸尿管輕至中度擴(kuò)張，有或者無(wú)迂曲；集合系統(tǒng)中度擴(kuò)張；正?；蛘咻p度變形的腎小盞IV度：中度擴(kuò)張的輸尿管,有或者無(wú)迂曲；中度擴(kuò)張的集合系統(tǒng)：腎小盞變鈍，但腎乳頭尚可見(jiàn)V度：輸尿管明顯擴(kuò)張迂曲，腎集合系統(tǒng)顯著擴(kuò)張；腎乳頭消失；腎實(shí)質(zhì)內(nèi)反流三、診斷小兒VUR的診斷包括整體健康狀況的評(píng)估、發(fā)育狀況的評(píng)估、有無(wú)UTI、腎功能狀況、VUR的級(jí)別和下尿路狀況等。體檢包括血壓檢查、尿常規(guī)檢查(有無(wú)蛋白尿)、尿培養(yǎng)，如雙側(cè)VUR有腎實(shí)質(zhì)損害的要檢測(cè)血肌酐。影像學(xué)檢查包括泌尿系統(tǒng)B超、VCUG、核素，但金標(biāo)準(zhǔn)還是VCUG，可以進(jìn)行VUR的具體分級(jí)以及提供準(zhǔn)確地解剖學(xué)特征。核素比VCUG的放射劑量少，但解剖學(xué)細(xì)節(jié)沒(méi)有VCUG清楚。二巰基丁二酸(DMSA)是顯示腎皮質(zhì)和區(qū)分雙腎功能的最佳制劑，由近端腎小管細(xì)胞攝取，是反映腎實(shí)質(zhì)功能的很好指標(biāo)。在腎臟急性感染或者瘢痕形成區(qū)域，DMSA攝取少顯示為冷區(qū)域，所以DMSA被用來(lái)檢測(cè)和掌握腎瘢痕化程度。剛明確診斷時(shí)初測(cè)的DMSA基線可以和隨診過(guò)程中復(fù)查的核素掃描對(duì)比。DMSA也可以用來(lái)作為可疑的急性腎盂腎炎的診斷手段。兒童急性UTI時(shí)DMSA掃描正常說(shuō)明腎功能損害較輕。只有在懷疑是繼發(fā)VUR的患兒中影像尿動(dòng)力學(xué)檢查才是比較重要的，如懷疑脊髓拴系或者后尿道額膜的患兒。(一)產(chǎn)前診斷腎積水的新生兒產(chǎn)前診斷腎積水的患兒產(chǎn)后超聲檢查是首選的評(píng)價(jià)督和膀胱情況的檢查。超聲檢查無(wú)創(chuàng)，可以獲得腎臟結(jié)構(gòu)、大小、實(shí)質(zhì)厚度和集合系統(tǒng)有無(wú)擴(kuò)張等有用的信息。B超應(yīng)該在出生后1周后做，因?yàn)樾律鷥?周內(nèi)為生理性少尿期。應(yīng)該同時(shí)行膀胱超聲，在膀胱空虛或充盈狀態(tài)下的集合系統(tǒng)擴(kuò)張程度的不同可以提示有VUR存在。膀胱壁增厚和形狀改變提示有下尿路功能異常(LUTD)和VUR。出生后B超未發(fā)現(xiàn)腎積水說(shuō)明泌尿系統(tǒng)沒(méi)有顯著的梗阻，但并不能排除VUR。仔細(xì)的B超檢查可以避免沒(méi)有必要的創(chuàng)傷性和有放射線的檢查，出生后1~2個(gè)月的兩次超聲檢查可以準(zhǔn)確的了解腎臟情況。在新生兒中兩次泌尿系統(tǒng)超聲顯示正常提示VUR存在的可能性不大，如果有VUR通常也是低度的。腎積水的程度并不是有無(wú)VUR的可靠指標(biāo)，盡管高度反流的病例中腎皮質(zhì)的改變更常見(jiàn)。B超下腎皮質(zhì)的改變，如皮質(zhì)變薄和不規(guī)則，腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)等提示可行VCUG排除可能存在的VUR。在B超發(fā)現(xiàn)雙側(cè)重度腎積水，重復(fù)腎合并腎積水、輸尿管囊腫、輸尿管擴(kuò)張、膀胱結(jié)構(gòu)異常等病例中建議行VCUG檢查，因?yàn)檫@些病例中VUR的發(fā)生率較高。產(chǎn)前診斷腎積水的患兒產(chǎn)后有UTI癥狀的建議行VCUG檢查。(二)VUR患者的兄弟姐妹或者后代兄弟姐妹或者后代中無(wú)癥狀者的篩查是有爭(zhēng)議的。一些學(xué)者認(rèn)為早期發(fā)現(xiàn)高危人群中的VUR患兒可以避免可能發(fā)生的UTI和腎瘢痕化，不同觀點(diǎn)是在無(wú)癥狀個(gè)體中的篩查可能導(dǎo)致明顯的臨床上的過(guò)度治療。在兄弟姐妹或者后代的腎皮質(zhì)異常的總體發(fā)生率為19.3%(11%~54%)，腎臟損害在無(wú)癥狀的患兒中的發(fā)生率為27.8%。在無(wú)癥狀的兄妹中腎臟損害的發(fā)生率為14.4%。早期的篩查和早期診治對(duì)防止進(jìn)一步的腎臟損害是有幫助的。但還缺乏臨床RCT的實(shí)驗(yàn)證明這個(gè)觀點(diǎn)。(三)小兒VUR篩查的建議告知VUR患兒的父母，其兄妹或后代中患VUR的概率較高（強(qiáng)烈推薦）兄妹中做B超篩查（強(qiáng)烈推薦）如果超聲有腎搬痕形成或有UTI病史的建議行VCUG檢查（推薦）在較大行如廁訓(xùn)練的孩子中的篩查VUR是沒(méi)有必要的（推薦）(四)有發(fā)熱的UTI的小兒0~2歲確診第一次有發(fā)熱的UTI后即建議行VCUG檢查。有發(fā)熱的UTI病史以及B超腎臟有不正常表現(xiàn)的小兒發(fā)生腎瘢痕化的風(fēng)險(xiǎn)較高，建議行有關(guān)VUR的檢查。如果VUR診斷成立，應(yīng)該進(jìn)一步做DMSA核素腎圖。有些文獻(xiàn)報(bào)道建議在有發(fā)熱的UTI發(fā)作不久行DMSA掃描來(lái)發(fā)現(xiàn)是否存在腎孟腎炎，如果有腎孟腎炎就行VCUG檢查。DMSA掃描正常而未行VCUG檢查可能會(huì)漏診5%~27%的VUR病例，但漏診的多數(shù)是程度較輕的病例，但為50%以上的小兒避免了不必要的VCUG檢查。(五)有下尿路癥狀和VUR的小兒在治療VUR時(shí)一定要檢查是否有LUTD存在。合并LUTD的VUR在LUTD糾正后緩解較快，合并LUTD的患兒出現(xiàn)UTI和腎瘢痕化的風(fēng)險(xiǎn)更高。如果臨床上有尿頻、濕褲、便秘或排尿不暢等提示LUTD的表現(xiàn)，建議詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和檢查，包括尿動(dòng)力學(xué)檢奮和膀胱殘余尿檢查等。四、治療有非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種治療方法(一)非手術(shù)治療1、非手術(shù)治療的目的是預(yù)防伴發(fā)熱的UTI在年齡小和低度反流的患兒中VUR可自行緩解。在4~5年的隨訪中發(fā)現(xiàn)I度和Ⅱ度反流80%可自行緩解，Ⅲ度和IV度反流30%~50%可自行緩解。雙側(cè)高度反流的自行緩解率較低。當(dāng)患兒沒(méi)有泌尿系統(tǒng)感染和下尿路功能正常時(shí)，VUR并不損害腎功能。沒(méi)有證據(jù)顯示小的腎臟瘢痕可以造成腎性高血壓、腎功能不全或妊娠時(shí)腎功能不全。事實(shí)上，以上這些問(wèn)題只存在于嚴(yán)重的雙側(cè)腎損害的病例中。非手術(shù)治療包括觀察，間斷或持續(xù)服用抗生素預(yù)防感染，合并LUTD的患兒的膀胱康復(fù)。新生兒早期的包皮環(huán)切也可以看作是非手術(shù)治療的一部分，因?yàn)榭梢詼p少正常小兒中UTI的風(fēng)險(xiǎn)。2、隨訪規(guī)律的隨訪，包括VCUG、核素膀胱造影、DMSA掃描等對(duì)非手術(shù)治療中了解VUR是否自行緩解和腎臟狀態(tài)是很有必要的。不管是否有預(yù)防使用抗生素，所有VUR病例如果有爆發(fā)的伴發(fā)熱的UTI后都應(yīng)該進(jìn)一步治療。3、持續(xù)預(yù)防用抗生素(CAP)VUR特別是合并LUTD的VUR患兒發(fā)生UTI和腎瘢痕化的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。許多前瞻性研究報(bào)道了長(zhǎng)期預(yù)防用抗生素可預(yù)防反復(fù)發(fā)作的UTI和腎瘢痕化。并不是對(duì)每個(gè)VUR患兒都需要預(yù)防使用抗生素。在低度反流患兒中CAP用處不大，在Ⅲ、IV度反流中可有效預(yù)防UTI的發(fā)生，但是否能預(yù)防腎臟損害尚無(wú)定論。RIVUR是迄今為止最大的、隨機(jī)性、雙盲、安慰劑對(duì)照、多中心的研究，包括了607名2~72個(gè)月I~IV度反流的患兒，顯示CAP可以減低50%的UTI發(fā)生率，但腎瘢痕化和由此導(dǎo)致的腎性高血壓和腎衰竭的發(fā)生率沒(méi)有變化。在III、IV度沒(méi)有LUTD的VUR患兒中沒(méi)有明顯幫助。選擇哪些患兒使用CAP有時(shí)很難決定，和發(fā)生UTI的風(fēng)險(xiǎn)因素如年齡小、高度反流、是否如廁訓(xùn)練狀態(tài)、女性、是否行包皮環(huán)切等有關(guān)。雖然文獻(xiàn)中也沒(méi)明確給出CAP的具體時(shí)長(zhǎng)，但根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。CAP的使用應(yīng)該到小兒進(jìn)行如廁訓(xùn)練以后并目確定沒(méi)有LUTD，如廁訓(xùn)練和合并LUTD的患兒可以明顯從CAP獲益。CAP在合并LUTD的VUR患兒中是強(qiáng)制使用的。CAP停用后仍要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)UTI的發(fā)生。隨診計(jì)劃和決定是否要行抗反流手術(shù)或者停用CAP也要看患兒家長(zhǎng)的意愿。強(qiáng)烈建議要和患兒家屬仔細(xì)談?wù)揅AP的好處和壞處。(二)外科治療對(duì)Ⅲ級(jí)以上的VUR患兒如有下列情況，宜盡早進(jìn)行手術(shù)：①預(yù)防感染不能有效控制尿路感染的反復(fù)；②就診時(shí)即發(fā)現(xiàn)腎發(fā)育延遲：③隨訪中出現(xiàn)腎功能不全，產(chǎn)生新的瘢痕。VUR的外科治療包括內(nèi)鏡下膨脹劑的注射和輸尿管再植手術(shù)。1、膀胱鏡下輸尿管黏膜下注射隨著可生物降解材料的運(yùn)用，內(nèi)鏡下輸尿管黏膜下膨脹劑的注射成為在部分VUR患兒中替代長(zhǎng)期口服抗生素或者手術(shù)治療的方法。膀胱鏡下，膨脹材料被注射在膀胱辟內(nèi)段的輸尿管黏膜下方，使遠(yuǎn)端輸尿管及輸尿管開(kāi)口位置抬高，輸尿管腔變窄，從而防止尿液反流進(jìn)輸尿管，但仍可順行排入膀胱。近年來(lái)常用的膨脹劑包括Deflux(2001年美國(guó)FDA認(rèn)證)和Vantris。注射后隨訪發(fā)現(xiàn)2年內(nèi)的VUR復(fù)發(fā)率可高達(dá)20%。在5527例患兒8101側(cè)VUR患兒的Meta分析中，經(jīng)過(guò)注射方法治療的VUR緩解率在Ⅰ度和Ⅱ度患兒中的比例為78.5%，Ⅲ度患兒緩解率為72%，IV度為63%，V度為51%。如果首次注射失敗，第二次注射治療的成功率為68%，第三次注射治療的成功率為34%。一次或多次注射治療的總體成功率線為85%。對(duì)重復(fù)腎、重復(fù)輸尿管的成功率明顯下降(50%：73%)，神經(jīng)源性膀胱的成功率也明顯下降(62%：74%)近期的前瞻和隨機(jī)的臨床研究對(duì)203例1~2歲III/IV度VUR患兒分為內(nèi)鏡下注射治療、預(yù)防性使用抗生素、單純觀察三組。隨訪2年的結(jié)果內(nèi)鏡下注射獲得最好的療效，有71%的緩解率，后兩組分別是39%和47%的緩解率，發(fā)生有發(fā)熱的UTI和腎痕化的比率在單純觀察組內(nèi)最高。新的腎癲痕形成的比率在注射組明顯高于單純預(yù)防使用抗生素組。2、手術(shù)治療(1)開(kāi)放手術(shù)技術(shù)：多種膀胱內(nèi)和膀胱外的手術(shù)可以用來(lái)矯治VUR。盡管各種手術(shù)方式都有不同的優(yōu)點(diǎn)和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，其基本原則都是通過(guò)膀胱黏膜下包埋部分輸尿管增加了輸尿管的膀胱壁內(nèi)段。所有經(jīng)典的手術(shù)方式并發(fā)癥都較少，療效也很確切。最常用和可信的開(kāi)放手術(shù)是Cohen手術(shù)，此手術(shù)方式的主要顧慮是患兒長(zhǎng)大過(guò)程中如果輸尿管需要內(nèi)鏡處理比較困難。其他膀胱內(nèi)輸尿管再植手術(shù)包括輸尿管開(kāi)口上方的再植Politano-Leadbetter手術(shù)，輸尿管開(kāi)口下方的再植Glenn-Anderson手術(shù)。如果計(jì)劃做膀胱外輸尿管再植Lich-Gregoir手術(shù)，術(shù)前應(yīng)該行膀胱鏡檢查了解膀胱黏膜的情況和辨認(rèn)輸尿管開(kāi)口的位置。對(duì)雙側(cè)反流的病例，建議行膀胱內(nèi)抗反流手術(shù)，因?yàn)橥瑫r(shí)行雙側(cè)Lichi-Gregoir手術(shù)會(huì)增加術(shù)后尿潴留的概率?？傊?，所有外科手術(shù)方式如果可以正確運(yùn)用都可以起到明確的抗反流作用，都有很高的成功率。(2)腔鏡和機(jī)器人輔助手術(shù)：腔鏡手術(shù)主要是經(jīng)腹腔的膀胱外抗反流和氣膀胱下的膀胱內(nèi)輸尿管再植，技術(shù)上都是可行的。達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下的抗反流手術(shù)也有多種方法報(bào)道，最常用的還是膀胱外抗反流手術(shù)。盡管有一些腔鏡和機(jī)器人手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)療效比較的報(bào)道，微創(chuàng)手術(shù)的成功率、性?xún)r(jià)比等還是要進(jìn)一步探討。微創(chuàng)手術(shù)的缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，從而導(dǎo)致接受程度減低。而且腔鏡和機(jī)器人手術(shù)仍比內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷大，相比開(kāi)放手術(shù)的優(yōu)勢(shì)也有爭(zhēng)論。所以現(xiàn)在腔鏡手術(shù)不作為常規(guī)手術(shù)治療VUR，但在手術(shù)經(jīng)驗(yàn)成熟的中心可以供患兒家屬選擇。五、隨訪根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)分組的患兒的管理和隨訪如下：2022年06月05日390
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林德富副主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 泌尿外科 原發(fā)性膀胱輸尿管反流——兒童泌尿系感染常見(jiàn)病因之一 林德富 腎臟產(chǎn)生的尿液經(jīng)輸尿管流入膀胱，正常情況下，輸尿管和膀胱連接處的“單向閥”只允許尿液自上而下流動(dòng)，當(dāng)該“單向閥”發(fā)育異常時(shí)，膀胱內(nèi)的尿液會(huì)逆流而上至輸尿管和腎臟。反流引發(fā)的不良后果是：帶有細(xì)菌的尿液從膀胱流入了腎臟。此外，存在反流時(shí)泌尿系統(tǒng)細(xì)菌清除減少，故患兒可反復(fù)的發(fā)生急性腎盂腎炎。反復(fù)發(fā)作的腎炎會(huì)導(dǎo)致腎臟瘢痕、腎性高血壓甚至是終末期腎病。 目前國(guó)內(nèi)治療膀胱輸尿管反流的方法主要有長(zhǎng)期密切監(jiān)測(cè)、口服預(yù)防量抗生素、膀胱輸尿管再植手術(shù)治療。無(wú)論選擇何種方法，均需要關(guān)注如下要點(diǎn)：1.預(yù)防復(fù)發(fā)性泌尿系感染的發(fā)生；2. 預(yù)防腎損害的持續(xù)加重，減少腎瘢痕的形成；3. 盡量減少治療的并發(fā)癥；4.識(shí)別和治療排尿排便功能障礙。 膀胱輸尿管再植手術(shù)治療 手術(shù)治療不適合低級(jí)別反流，因?yàn)槟挲g較小的低級(jí)別反流患者具有一定的自愈性且腎臟發(fā)生瘢痕的風(fēng)險(xiǎn)較低。手術(shù)治療更適合存在高級(jí)別反流且年齡大于2或3歲的兒童，因?yàn)?歲后反流自行消退的可能性低，如有反復(fù)的感染癥狀繼續(xù)觀察意義不大，適時(shí)的手術(shù)治療可減少腎臟的進(jìn)一步損傷。對(duì)于中度的反流患兒而言，存在如下情況也可考慮行手術(shù)治療：1. 不能耐受抗菌藥物長(zhǎng)期的預(yù)防量治療；2. 抗菌藥物預(yù)防性治療過(guò)程中仍發(fā)生發(fā)熱性泌尿系感染。 無(wú)論是經(jīng)典的開(kāi)放手術(shù)還是近些年發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)治療的原理是相同的，均是增加輸尿管膀胱段在膀胱黏膜下的長(zhǎng)度，重建“單向閥”的功能，達(dá)到抗反流的目的。 經(jīng)典的開(kāi)放手術(shù)技術(shù)成熟，成功率為95%-99%，北京兒童醫(yī)院泌尿外科采取的Cohen術(shù)式經(jīng)過(guò)多年的經(jīng)驗(yàn)積累，效果確切，是目前常用的治療方法。 微創(chuàng)手術(shù)常選用Lich-Gregoir術(shù)，通過(guò)膀胱外入路，在不完全切開(kāi)膀胱的情況下延長(zhǎng)膀胱黏膜下段的長(zhǎng)度，其較開(kāi)放手術(shù)的優(yōu)勢(shì)是手術(shù)后住院時(shí)間短，術(shù)后疼痛程度輕，恢復(fù)較快。 術(shù)后隨訪 手術(shù)后的1-2個(gè)月，因?yàn)槭中g(shù)部位仍未徹底消腫，腎臟超聲可能顯示腎積水，但大部分為一過(guò)性的，不需要臨床關(guān)注。 術(shù)后常規(guī)復(fù)查的時(shí)間是手術(shù)后6個(gè)月，復(fù)查的項(xiàng)目是超聲和排尿性膀胱尿路造影，如造影檢查正常，通常再無(wú)需重復(fù)該檢查，以后每1-2年定期復(fù)查超聲即可，直至青春期結(jié)束。少數(shù)患者術(shù)后初次造影檢查可能發(fā)現(xiàn)反流仍然存在的現(xiàn)象，但大部分反流的級(jí)別會(huì)逐漸降低直至消退，不需要進(jìn)一步干預(yù)。 對(duì)于手術(shù)前就發(fā)現(xiàn)腎瘢痕形成的患者而言，術(shù)后的隨訪尤為重要，因?yàn)檫@類(lèi)患者容易出現(xiàn)腎性高血壓和腎功能受損等并發(fā)癥。建議在青春期結(jié)束前每年評(píng)估1次，內(nèi)容為：測(cè)量生長(zhǎng)情況（身高、體重）和血壓，尿常規(guī)檢查（有無(wú)蛋白、細(xì)菌、白細(xì)胞等），超聲和腎DMSA掃描。2022年01月13日1255
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黃文華主治醫(yī)師 福建省婦幼保健院 小兒外科 膀胱輸尿管反流如何治療？ 膀胱輸尿管反流的治療根據(jù)寶寶的年齡及反流的嚴(yán)重程度，選擇不同的治療方式， 在臨床上大部分反流是不需要手術(shù)的，原發(fā)性反流隨年齡增長(zhǎng)有自己痊愈的可能。對(duì)于輕度的Ⅰ~Ⅱ度無(wú)輸尿擴(kuò)張的反流，絕大部分可以自己好，這個(gè)比例可以達(dá)到75%～85%；Ⅲ~Ⅴ度伴輸尿管擴(kuò)張的反流，自己好的概率也可達(dá)到25%～30%，但Ⅲ度以上的反流，如果輸尿管有較明顯擴(kuò)張者，反流自然消失的機(jī)會(huì)明顯變少，在10%以下。隨著年齡增大，反流自然消失的可能性也逐漸降低，到青少年，原發(fā)性膀胱輸尿管反流不會(huì)自然消失。所以，要根據(jù)寶寶反流程度，尿路感染好不好控制，還要小孩的年齡來(lái)決定行保守治療還是手術(shù)治療。 1. 保守治療的方法及注意事項(xiàng) 對(duì)于年齡比較?。?0個(gè)月內(nèi)）的小寶寶，以及I、Ⅱ、Ⅲ度無(wú)癥狀的膀胱輸尿管反流小孩。首先是保守治療，常規(guī)用抗生素預(yù)防感染，需要幾個(gè)抗生素輪換使用，這樣減少耐藥性，抗生素一般是睡前頓服，每1-2周需要復(fù)查尿液常規(guī)；一旦有癥狀時(shí)（出現(xiàn)尿路感染）需要做尿培養(yǎng)，根據(jù)尿液培養(yǎng)出的細(xì)菌和藥敏實(shí)驗(yàn)選著敏感的抗生素。保守治療的過(guò)程中，一般每半年復(fù)查一次膀胱造影檢查，評(píng)估反流程度的變化；多喝水，勤排尿，能預(yù)防尿路感染，就算沒(méi)有尿意，每超過(guò)3～4h都要去排尿1次。定期的泌尿系彩超在兒童中約一半病人應(yīng)用保守治療后可獲得滿(mǎn)意結(jié)果。 2.藥物治療原則 輕度的原發(fā)性膀胱輸尿管反流，隨著寶寶的生長(zhǎng)發(fā)育，目前的研究數(shù)據(jù)顯示，大部分可自己痊愈，在沒(méi)有尿路感染的情況下，反流本身對(duì)腎的影響是很小的。對(duì)有感染者，要有效的抗生素抗感染治療。感染控制后抗生素輪替預(yù)防感染，直至反流消失。5歲以?xún)?nèi)的小孩，輕度反流的自愈率仍比較高，所以定期檢測(cè)、動(dòng)態(tài)觀察、預(yù)防感染治療。 3.什么情況下手術(shù)治療？ 適應(yīng)證：持續(xù)Ⅳ度以上反流；伴反復(fù)尿路感染；伴腎的濾過(guò)率有損害、腎生長(zhǎng)受抑制、進(jìn)行性腎瘢痕；伴有梗阻、膀胱憩室；伴輸尿管異位開(kāi)口、囊腫、開(kāi)口形態(tài)異常者。尿路感染應(yīng)用保守治療療效不佳；保守治療1年仍有明顯反流存在。 膀胱輸尿管反流飲食注意事項(xiàng)，哪些東西不適合吃、哪些適合吃？ 膀胱輸尿管反流需要預(yù)防尿路感染，飲食宜清淡、易消化，清熱利尿下火，比如蕨菜，冬瓜這類(lèi)食物。 忌吃辛辣上火，油炸類(lèi)的少吃，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意營(yíng)養(yǎng)充足，尤其要注意多飲水。 預(yù)防 膀胱輸尿管反流常合并疾病有哪些？ 本病通常繼發(fā)于其他先天性疾病，如先天性輸尿管發(fā)育異常輸尿管旁憩室、輸尿管囊腫、輸尿管開(kāi)口于膀胱憩室、異位輸尿管開(kāi)口等輸尿管異常也可造成膀胱輸尿管反流。 膀胱輸尿管反流的并發(fā)病癥有哪些？ 在膀胱收縮時(shí)，反流使部分尿液從輸尿管逆行向上，為細(xì)菌從膀胱逆行至腎盂提供了通路。因此反流最常見(jiàn)并發(fā)癥是尿路感染，可出現(xiàn)發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛、畏冷寒顫等急性腎盂腎炎的臨床癥狀和無(wú)癥狀的慢性腎盂腎炎的病理過(guò)程。有研究發(fā)現(xiàn)腎瘢痕者97%有膀胱輸尿管反流，而重度反流在小嬰兒中更易產(chǎn)生腎瘢痕。 本文是福建省兒童醫(yī)院（福建省婦幼保健院）小兒外科黃文華醫(yī)生根據(jù)十余年臨床經(jīng)驗(yàn)及參考最新的專(zhuān)業(yè)書(shū)籍所寫(xiě)的科普文章，盡可能通俗易懂，讓寶爸寶媽們能了解這個(gè)疾病，如果覺(jué)得有幫助，請(qǐng)幫我點(diǎn)贊、好評(píng)一下哈。2021年12月08日1249
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方曉亮副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 泌尿外科 兒童輸尿管膀胱連接部狹窄（UVJO)和膀胱輸尿管反流(VUR)是兒童泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)畸形,臨床治療方法之一是行輸尿管膀胱再植術(shù),兒童輸尿管膀胱再植術(shù)按照手術(shù)路徑可分為膀胱外輸尿管再植和膀胱內(nèi)輸尿管再植,膀胱外輸尿管再植經(jīng)典手術(shù)方式為L(zhǎng)ich-gregoir(圖1),膀胱外切開(kāi)膀胱底部肌肉層形成膀胱粘膜下隧道行輸尿管膀胱吻合,此方法不推薦用于雙側(cè)輸尿管病變的治療,原因在于雙側(cè)膀胱底部肌肉切開(kāi)部分患者可能存在膀胱去神經(jīng)化導(dǎo)致術(shù)后排尿困難和尿潴留.膀胱內(nèi)路徑最經(jīng)典術(shù)式為Cohen【圖2（圖片引自坎貝爾泌尿外科學(xué))】和Politano-leadbetter法【圖3（圖片引自坎貝爾泌尿外科學(xué))】,Cohen法是將膀胱粘膜下隧道向?qū)?cè)輸尿管口附近延伸,新的輸尿管口將開(kāi)口于對(duì)側(cè)輸尿管開(kāi)口附近,形成交叉,優(yōu)點(diǎn)是粘膜下隧道可做的比較長(zhǎng),缺點(diǎn)是輸尿管開(kāi)口位置變到對(duì)側(cè),術(shù)后正常路徑的經(jīng)尿道輸尿管鏡檢查無(wú)法進(jìn)行.Leadbetter法是將輸尿管開(kāi)口在原位,而將原輸尿管入膀胱處換個(gè)新的地方入膀胱而增加膀胱粘膜下隧道,優(yōu)點(diǎn)是保留輸尿管原開(kāi)口.三種手術(shù)方式總體手術(shù)成功率相似,無(wú)差異,有效率在93%以上.這三種經(jīng)典手術(shù)方式均可通過(guò)傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)和氣膀胱手術(shù)完成,其手術(shù)成功率是相似的，無(wú)差異，Lich-gregoir開(kāi)放和微創(chuàng)手術(shù)效果相似,微創(chuàng)創(chuàng)更小,Cohen和Leadbetter法開(kāi)放手術(shù)因需要切開(kāi)膀胱,術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后血尿、術(shù)后膀胱痙攣等均較氣膀胱手術(shù)要高,總體來(lái)說(shuō)，微創(chuàng)是趨勢(shì)，術(shù)后創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快。國(guó)內(nèi)目前較常用的是Lich-gregoir和Cohen，氣膀胱下Leadbetter法輸尿管再植國(guó)內(nèi)開(kāi)展的單位不多，本人2019年在科室率先開(kāi)展了氣膀胱下Leadbetter法輸尿管再植技術(shù)，取得良好手術(shù)效果，目前基本可以做到不需要留置輸尿管支架管，術(shù)后3-4天即可出院。2021年03月29日14041
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