1.膀胱腫瘤灌注只適用于中低危、非肌層浸潤（淺表性）胱胱尿路上皮癌，行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)后； 2.高危膀胱腫瘤和肌層浸潤性膀胱腫瘤得切除膀胱，不適合行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除，因為術(shù)后也不需要做灌注化療； 3.膀胱灌注化療次數(shù)得根據(jù)腫瘤惡性程度、腫瘤數(shù)量、大小、首發(fā)還是復(fù)發(fā)等多方面因素決定； 4.對于首次發(fā)生的，單發(fā)，小的，低度惡性的腫瘤術(shù)后即刻灌注一次即可； 5.對于復(fù)發(fā)的、多發(fā)、大的、中高度惡性的腫瘤（滿足任何一個條件即可）一般需要術(shù)后一周一次，8-10次，一月一次，8-16次； 6.腫瘤數(shù)量越多，個數(shù)越多，惡性程度越高，需要灌注化療的次數(shù)也越多； 7.關(guān)于膀胱腫瘤電切灌注藥物選擇，請聽下一講。

這是一個我管過的真實病例。老年男性，間斷血尿3年，加重半個月。曾在外院行腹部CT檢查泌尿系未見異常。來院后查泌尿系超聲提示膀胱內(nèi)占位性病變。膀胱鏡檢查→右側(cè)壁腫瘤一枚。有幾點想法和大家分享一下。 1.對于出現(xiàn)了尿血癥狀的病人，尤其是老年人，血尿不伴有疼痛，血尿反復(fù)出現(xiàn)，就要警惕膀胱腫瘤的可能。 2.當出現(xiàn)上述癥狀的時候，記得這里是中國，看病很容易，不用家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診和預(yù)約，首先到泌尿外科就診。其次，即便您經(jīng)濟條件富裕，建議先做個泌尿系彩超，我在臨床上發(fā)現(xiàn)不少病例CT檢查膀胱里面沒有任何異常，但是超聲卻發(fā)現(xiàn)了占位病變。 3.臨床上有不少血尿患者因為就診太晚，而錯過了微創(chuàng)手術(shù)機會，甚至不能手術(shù)了，很是可惜！究其原因，就兩點:一是不能定期體檢，不能盡早發(fā)現(xiàn)異常病變；二是不把尿血當回事，隨便吃點消炎藥，把小瘤拖成了大瘤。

能不能用尿液查癌能不能用尿液查癌？回答這一問題，要先從泌尿系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)和它的生理功能說起：泌尿系統(tǒng)由腎臟、輸尿管、膀胱及尿道組成，它的主要功能是排泄。泌尿系統(tǒng)排泄的是機體代謝過程中所產(chǎn)生的各種不為機體所利用或者有害的物質(zhì)。此外，排泄物中還包括一些隨食物攝入的多余物質(zhì)，如多余的水、礦物質(zhì)、無機鹽和多肽等。如此看來，排泄物應(yīng)該都是以分子的形式排出體外的。我們可以通過抽血查病人體內(nèi)的癌生化指標來幫助醫(yī)生診斷惡性腫瘤，比如如甲胎蛋白、癌胚抗原等，這些都是蛋白質(zhì)分子。那么尿液里有這些指標？能查出并且?guī)椭\斷腫瘤嗎？很遺憾，這些分子還是太大了，正常情況下，腎臟是不能把這些大分子過濾到尿液里。除非在病理情況下，例如發(fā)生了腎小球腎炎，腎臟的濾過膜受到損傷，這些大分子蛋白質(zhì)，甚至是紅細胞也可以漏出到尿液里。因此，想利用尿液查癌的生化指標是不現(xiàn)實的。既然正常情況下，尿液里沒有大分子蛋白質(zhì)、也沒有細胞。那么為什么在尿常規(guī)體檢單上還會看到有上皮細胞、紅細胞、白細胞這些報告呢（圖1）？皮膚會脫屑，泌尿道（包括了腎盂、輸尿管、膀胱和尿道）上皮當然也會脫落細胞，這就是報告單上的上皮細胞。至于白細胞，那是因為發(fā)生了炎癥，有尿道感染，尿道上皮的血管滲漏了白細胞。尿檢報告里發(fā)現(xiàn)紅細胞，除了前面提到的腎小球腎炎，當尿路上皮出現(xiàn)了損傷，如結(jié)石、尿路感染和腫瘤等對上皮造成損傷時，也會有紅細胞的檢出。圖1這樣就很清楚了，通過尿液里的成分查肺癌、肝癌、腸癌等非泌尿系統(tǒng)腫瘤，看來是緣木求魚。但是，用尿液可以檢測尿路上皮來源的腫瘤。 那么如何用尿液發(fā)現(xiàn)尿路上皮癌？ 正常的尿路上皮有凋亡的上皮細胞脫落，尿路上皮癌的腫瘤細胞更容易脫落。除此以外由于腫瘤的侵害，還造成上皮血管破壞，導(dǎo)致出血而表現(xiàn)為血尿，癌癥病人往往因為血尿就診（圖2）。圖2在醫(yī)學(xué)中，診斷尿路上皮腫瘤有金標準，那就是通過膀胱鏡、輸尿管鏡或手術(shù)取得新生物組織做病理診斷，是屬于有創(chuàng)傷性檢查，病人痛苦。局麻下行膀胱鏡檢查時，若是病人膀胱比較敏感，無法配合檢查，往往以失敗告終，再次全身或半身麻醉下行膀胱鏡檢查。全麻下輸尿管鏡檢查往往因為有效組織不夠，難以讓病理科醫(yī)生做出有效的判讀，結(jié)果也難以讓醫(yī)生滿意。那么有沒有無創(chuàng)性尿路腫瘤檢查的方法呢？既然腫瘤細胞也有分泌腫瘤標記物及脫落細胞，于是利用檢查尿液腫瘤相關(guān)分子及細胞就走進了尿路上皮腫瘤的無創(chuàng)性診斷應(yīng)用。盡管美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)已經(jīng)批準了一系列為規(guī)避泌尿內(nèi)鏡檢查而開發(fā)的以尿液為基礎(chǔ)的檢測方法。包括尿膀胱腫瘤抗原(BTA)、尿核基質(zhì)蛋白22(NMP22)、熒光原位雜交技術(shù)(FISH)以及免疫熒光檢測(1mmunoCyt)、UroVysion、CxBladder等，其中一些測試的敏感度介于62％和69％之間，特異性介于79％和89％之間。然而，由于分析性能不一致，成本或技術(shù)專業(yè)知識的要求，無法實現(xiàn)標準化，尚未發(fā)生將這些方法整合到常規(guī)臨床實踐中。臨床這些脫落細胞學(xué)也是病理學(xué)范疇。正常凋亡脫落上皮細胞與脫落的腫瘤細胞在顯微鏡下形態(tài)完全不一樣，腫瘤細胞核大怪異（圖3），正常細胞細胞核小而圓潤（圖4）。圖3圖4為了和炎癥、結(jié)石、結(jié)核和腎炎等非腫瘤性疾病鑒別，醫(yī)生要詳細詢問病史（非常重要），還要做一系列檢查，包括尿常規(guī)（圖1）、尿培養(yǎng)（圖5）、尿脫落細胞學(xué)（圖6）、B超、X線片，甚至膀胱和腎臟的磁共振等等。請注意這里出現(xiàn)了尿脫落細胞學(xué)檢查，這對診斷腫瘤是至關(guān)重要的。圖5圖6尿脫落細胞學(xué)檢查如此重要，每個懷疑腫瘤病人都需要檢查。那么它的表現(xiàn)如何？結(jié)果是差強人意，因為這些需要人的眼睛去判讀，很大程度依靠病理醫(yī)生的經(jīng)驗，就難免會有走眼的時候。尿脫落細胞學(xué)具有特異性好，但缺乏敏感性，不同級別尿路上皮癌的敏感性在29~84%之間。由于尿路上皮癌具有較高的復(fù)發(fā)和進展比例，術(shù)后患者需要進行頻繁地隨訪監(jiān)測，往往很痛苦。因此，臨床需要準確、無創(chuàng)性的方法，既能用于早期診斷，又能用于膀胱癌復(fù)發(fā)和進展監(jiān)測。并且比脫落細胞病理檢查更敏感的技術(shù)。那就是利用新一代測序技術(shù)的發(fā)展，針對23對染色體全面檢測，并通過計算機算出染色體的不穩(wěn)定性，能夠?qū)崿F(xiàn)腫瘤判讀標準化、智能化，這種方法命名為UroCAD，是蘇州宏元生物聯(lián)合長海醫(yī)院共同開發(fā)的新一款方法。下篇介紹。

UroCAD 功能多面性---尿路感染診斷 利用新一代測序技術(shù)的發(fā)展，針對23對染色體全面檢測，并通過計算機算出染色體的不穩(wěn)定性，同時計算出尿液中微生物異源性DNA的這種方法命名為UroCAD，是蘇州宏元生物聯(lián)合長海醫(yī)院泌尿外科共同開發(fā)的新一款方法。 UroCAD通過核酸序列異常以及計算所得染色體拷貝數(shù)異常情況，除了闡明惡性疾病所特有的染色體不穩(wěn)定性分布特征，診斷泌尿系上皮腫瘤外還能闡明不同尿路疾病的異源核酸分布情況，公開了尿路感染患者常見異源核酸序列以及其分布、比例，這對臨床上尿路系統(tǒng)疾病鑒別診斷、治療、監(jiān)測及預(yù)后評估具有很大的意義，尤其是鑒別血尿待查感染性因素，為早期診斷及鑒別診斷和制定個體化治療方案提供科學(xué)依據(jù)。 基因突變通常與腫瘤相關(guān)，具體包括特定癌基因突變，整個染色體或者染色體片段拷貝的缺失或擴增。含有與腫瘤發(fā)生相關(guān)的基因突變、染色體或者染色體片段的擴增和缺失經(jīng)常是腫瘤發(fā)生所特有的，對腫瘤基因突變以及染色體不穩(wěn)定區(qū)域的檢測，臨床上收集膀胱疾病患者尿液樣本，通過全基因組測序及計算機測算，能夠闡明患者所特有的基因突變、染色體不穩(wěn)定性分布特征，已經(jīng)可以用于腫瘤診斷。 目前臨床常規(guī)微生物檢測沒有大規(guī)模的直接檢測病毒及未知病原體的方法，且細菌培養(yǎng)的陽性率也僅為20%～35%，使得醫(yī)生在治療不明原因感染時束手無策。通過高通量全基因組測序，闡明感染患者所特有的微生物序列，為血尿待查臨床鑒別診斷提供了多元化科學(xué)依據(jù)。 UroCAD檢測尿路系統(tǒng)疾病所特有的人及微生物序列片段、基因突變、染色體不穩(wěn)定性的分布特征，除了提供膀胱癌患者全部染色體不穩(wěn)定性分析，包括膀胱腫瘤常見的9個染色體區(qū)域：1q、5q、6q、7p、8q、9q、10q、13q、17p外。還能提供一組我國尿路感染患者中常檢測到的微生物序列，包括41個特征序列片段。 典型病例： 一個男性患者，62歲，2019年十月發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄，持續(xù)加重，反復(fù)檢查，當?shù)蒯t(yī)院尿液脫落細胞學(xué)有惡性細胞，輸尿管鏡檢查提示不典型增生，外院病理會診認為是尿路上皮癌，結(jié)果------？，是否泌尿上皮腫瘤導(dǎo)致？患者及家屬、包括醫(yī)生都很糾結(jié)。因為診斷為腫瘤，意味著病人要行一側(cè)的腎及全輸尿管切除術(shù)，丟掉一個腎臟并且手術(shù)較大，對人的創(chuàng)傷也很大。 后來行UroCAD檢測，提示尿路結(jié)核感染，無腫瘤風險。 患者術(shù)后病理結(jié)果提示為良性病變 患者及家屬著急，等不及UroCAD結(jié)果，進行了右腎及右輸尿管全切除術(shù)，由于是炎性病變導(dǎo)致手術(shù)困難，手術(shù)輸尿管粘連嚴重，出血較多，病人手術(shù)時間很長并且進行輸血。 通過這一個典型的病例，證明了UroCAD功能的多面性，不僅僅是腫瘤的診斷，還能夠診斷尿路感染。所謂一舉多能。

膀胱腫瘤患者多以血尿就診，血尿為無痛血尿，患者往往認為是泌尿系感染給予抗炎治療，血尿減輕甚至消失，以后血尿再次出現(xiàn)。所以無痛血尿應(yīng)高度重視，應(yīng)該到醫(yī)院行泌尿系統(tǒng)B超檢查，必要時行膀胱鏡檢查。

膀胱腫瘤包括膀胱癌和膀胱良性腫瘤。在我國，男性膀胱癌發(fā)病率位居全身腫瘤的第八位，女性排在第十二位以后。2002年我國膀胱癌年齡標準化發(fā)病率男性為3.8/10萬，女性為1.4/10萬。近年來，我國部分城市腫瘤發(fā)病率報告顯示膀胱癌發(fā)病率有增高趨勢。膀胱腫瘤目前位居泌尿男生殖系腫瘤的首位。膀胱癌男性發(fā)病率為女性的3-4倍。老年人常見，40歲以下病人不到1%。 膀胱腫瘤分類： 被覆尿路的上皮統(tǒng)稱為尿路上皮(urothelium)或移行上皮(transitional epithelium)。膀胱癌包括尿路上皮（移行）細胞癌、鱗狀細胞癌和腺細胞癌、小細胞癌、混合型癌、癌肉瘤及轉(zhuǎn)移性癌等。膀胱尿路上皮癌最為常見，占膀胱癌的90%以上；膀胱鱗狀細胞癌比較少見，約占膀胱癌的3%～7%。膀胱腺癌更為少見，占膀胱癌的比例<2% ，膀胱腺癌是膀胱外翻最常見的癌。膀胱良性腫瘤包括內(nèi)翻性乳頭樣瘤等。臨床表現(xiàn)： 全程無痛肉眼血尿是膀胱癌最常見的癥狀，血尿輕時可表現(xiàn)為鏡下血尿，血尿出現(xiàn)時間及嚴重程度與腫瘤嚴重程度并不呈正比。膀胱癌患者亦有以尿頻、尿急為首發(fā)表現(xiàn)，可能為原位癌刺激膀胱所致。其他癥狀還包括阻塞輸尿管所致腰脅部疼痛、下肢水腫、尿潴留等。若有體重減輕、腎功能不全、腹痛或骨痛，極有可能為晚期癥狀。診斷技術(shù)： 有血尿的中老年男性患者都應(yīng)排除尿路上皮癌（包括膀胱癌）的可能。首先應(yīng)進行尿常規(guī)檢查，必要時用尿紅細胞相位檢查以鑒別內(nèi)科性或外科性血尿。 門診超聲檢查可以對泌尿系尤其是膀胱進行無創(chuàng)篩查 靜脈尿路造影可對泌尿系的尿路上皮腫瘤做更細致的判斷。膀胱多序列多參數(shù)3.0T磁共振VI-RADS可區(qū)分浸潤深度指導(dǎo)治療方案 膀胱鏡檢查和活檢是診斷膀胱癌最可靠的方法。通過局麻膀胱鏡檢查可以明確膀胱腫瘤的數(shù)目、大小、形態(tài)（乳頭狀的或廣基的）、部位以及周圍膀胱粘膜的異常情況，同時可以對腫瘤和可疑病變進行活檢以明確病理診斷（我科開展無痛膀胱鏡檢）。膀胱鏡檢 注意：在對患者診斷膀胱癌的同時，一定要進行上尿路的評估（可使用磁共振水成像MRU），原因為上尿路上皮細胞同樣為尿路上皮細胞，很有可能同時發(fā)生腫瘤。 無創(chuàng)檢查如：尿細胞學(xué)檢查、尿膀胱腫瘤抗原BTA、尿FISH（我們科常規(guī)開展）等，對膀胱癌的無創(chuàng)篩查或觀察隨訪有一定參考意義。 鑒別診斷：血尿需與結(jié)石、泌尿系感染、腎小球腎炎、腎病綜合癥等進行鑒別，膀胱腫瘤的良惡性鑒別主要靠膀胱鏡取活檢病理。 預(yù)防：拒絕香煙、化工膠水接觸、減少憋尿 淺表性膀胱癌（非肌層浸潤性膀胱癌NMIBC）：膀胱癌僅限于膀胱粘膜表面，大約75%的膀胱癌在這個早期階段被發(fā)現(xiàn)，存活率大于90%。是膀胱癌最易于治療的階段，可經(jīng)尿道保膀胱手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤銩激光整塊切除），術(shù)后常規(guī)行膀胱灌注一段時間預(yù)防復(fù)發(fā)。多達70％的NMIBC患者最終還是會出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，而10–20％的患者會發(fā)展為肌肉浸潤性膀胱癌（MIBC）。因此術(shù)后定期行尿道膀胱鏡檢或尿BTA檢查非常重要。 如果癌癥擴散到膀胱粘膜肌層以外（MIBC），治療變得更加困難，存活率會下降，膀胱根治性切除并尿流改道是肌層浸潤性膀胱癌最佳選擇，但手術(shù)大，需要尿流改道，病人初始難以接受，手術(shù)前后需要行化療。 最好的尿流改道方式是原位膀胱：顧名思義就是用腸道重建新膀胱從原尿道出尿，腹部上沒有留造口袋，但有嚴格適應(yīng)癥，且并發(fā)癥較多。 參考文獻：1.《中國泌尿外科專科醫(yī)師培養(yǎng)教程》2.《膀胱切除及尿流改道手術(shù)學(xué)》3.Yang Huan,Wang Ning,Han Shanfu,et al.Comparison of the efficacy and feasibility of laser enucleation of bladder tumor versus transurethral resection of bladder tumor: A meta-analysis. Lasers in Medical Science,2017 ;32(9):2005-2012.doi：10.1007/s10103-017-2308-5科研立項：量子點熒光-磁性-靶向納米球分選膀胱癌尿脫落細胞的研究，1802030，5萬元，2015/1-2016/12，華中科技大學(xué)自主創(chuàng)新研究基金（青年教師基金），負責人

膀 胱 腫 瘤 術(shù) 后 注 意 事 項尊敬的先生/女士，您因膀胱腫瘤在我科接受手術(shù)治療，根據(jù)您術(shù)后的恢復(fù)情況，為了達到最佳的治療效果，以下事項敬請您關(guān)注。膀胱腫瘤的病因雖然仍不完全清楚，但許多研究已證明吸煙是明確的危險因素，因此建議您盡快戒煙。膀胱腫瘤是一種極易復(fù)發(fā)的疾病，在術(shù)后第一年，您需要每3個月進行一次膀胱鏡檢查，此后需按照具體情況，您需要至少每年進行一次或多次膀胱鏡檢查，直至終身。若在此期間出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，您需要再次接受手術(shù)治療。如果您再次出現(xiàn)肉眼血尿和（或）下腹部不適等癥狀，建議盡快于門診就診。為了減少腫瘤復(fù)發(fā)的風險，根據(jù)您的具體情況，您需要按照醫(yī)囑規(guī)律進行膀胱內(nèi)藥物灌注治療； 您在灌注日應(yīng)減少飲水量，這樣可增加膀胱內(nèi)藥物濃度；提高藥物療效。部分病人在多次灌注治療后會出現(xiàn)尿頻、尿急和尿痛等不適癥狀，可能與藥物刺激膀胱粘膜或泌尿系感染相關(guān)，建議您及時咨詢醫(yī)生。我們對術(shù)后的飲食沒有特別要求，建議您多食用十字花科蔬菜，如西蘭花，菜花（花菜），紫甘藍等。已有外國文獻證實，這類蔬菜對尿路上皮腫瘤（含膀胱腫瘤）有一定的預(yù)防和治療作用。