肌層浸潤(rùn)性膀胱癌治療選擇：對(duì)于可根治性切除的肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，新輔助化療聯(lián)合根治性膀胱切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是目前治療的金標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)尿道取病理-化療2-4個(gè)周期-膀胱根治性切除±化療經(jīng)尿道取病理、膀胱根治性切除±化療最大范圍切除腫瘤＋放療＋化療

王先生做完經(jīng)尿道膀胱腫瘤的電切手術(shù)以后，拿著病理報(bào)告單來(lái)到鐘博士診室就診，看完他的病理報(bào)告以后，鐘博士讓他一個(gè)月以后再做一次電切手術(shù)，王先生感到很困惑，“為什么要做第2次電切手術(shù)呢？是不是第1次手術(shù)沒(méi)切干凈??？”對(duì)此鐘博士為王先生解釋了膀胱腫瘤兩次電切手術(shù)的目的、意義、方法和時(shí)機(jī)。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切（TURBT）既是診斷方式也是治療手段，是目前非肌層浸潤(rùn)膀胱癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)，英文簡(jiǎn)稱TURBt，俗稱為“電切”。電切是使用電切鏡，通過(guò)患者的尿道進(jìn)入膀胱進(jìn)行手術(shù)，沒(méi)有皮膚可見(jiàn)的傷口。電切鏡是在膀胱鏡基礎(chǔ)上增加了切除環(huán)，通過(guò)高頻電外科發(fā)生器輸送切割電流和凝結(jié)電流。患者需要全身麻醉或硬膜外麻醉或腰麻。在TURBt手術(shù)時(shí)，醫(yī)生要先進(jìn)行仔細(xì)的膀胱檢查，這也就替代了膀胱鏡的作用，這也就是為什么如果影像檢查高度懷疑腫瘤，可以直接手術(shù)不做局麻膀胱鏡的原因。醫(yī)生要評(píng)估腫瘤大小、部位、數(shù)量，以及兩側(cè)輸尿管口的位置和噴尿情況。確定腫瘤后，進(jìn)行切除，切除范圍至少應(yīng)達(dá)到肌層，這樣可以提供足夠標(biāo)本判斷是否存在肌層浸潤(rùn)，切除邊緣應(yīng)擴(kuò)大到腫瘤外2-3cm范圍，直到肉眼判斷腫瘤已切干凈。一、“二次電切”的提出和意義經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)對(duì)膀胱腫瘤患者兼顧診斷、治療和判斷愈后三方面的作用。但遺憾的是，有研究報(bào)告，臨床上高達(dá)9%-49%患者的腫瘤分期被低估，此外不完全的TURBT術(shù)后所殘留的腫瘤，將顯著增加早期復(fù)發(fā)和進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。正因?yàn)槿绱?，有學(xué)者在臨床實(shí)踐中提出了“二次電切”的概念，并認(rèn)為其在減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，延緩進(jìn)展中非常重要。1、糾正首次TURBT術(shù)后分期的錯(cuò)誤Herr等報(bào)道了150例行二次電切的膀胱腫瘤患者，資料結(jié)果提示,96例首次電切為淺表性腫瘤(Tis,Ta,T1),其中19.8%的患者經(jīng)再次電切證實(shí)有肌層浸潤(rùn)。其次，首次分期為Ta或Tis的腫瘤，再次電切發(fā)現(xiàn)其中有24%的腫瘤為T1期，8%的腫瘤為T2期，而首次分期為T1期的腫瘤，再次電切，發(fā)現(xiàn)其中有27.6%為T2。分析原因，作者發(fā)現(xiàn)首次電切組織中缺失膀胱肌層是導(dǎo)致分期錯(cuò)誤的重要原因。2、發(fā)現(xiàn)并清除殘留的腫瘤目前報(bào)道的TURBT術(shù)后腫瘤殘留率波動(dòng)在4%-78%之間，且伴隨著首次手術(shù)時(shí)腫瘤侵犯深度的增加而增加，例如T1期的腫瘤術(shù)后的殘留率大約為33%-78%，而Ta期腫瘤僅6%。此外，術(shù)后腫瘤殘留率與首次電切時(shí)腫瘤的數(shù)目密切相關(guān)。Brausi等在一項(xiàng)歐洲癌癥腫瘤研究與治療組織(EORTC)的研究中發(fā)現(xiàn),單發(fā)膀胱腫瘤殘留率僅為7%，而腫瘤數(shù)目超過(guò)5個(gè)患者的殘留率高達(dá)27%-40%.當(dāng)然TURBT術(shù)后腫瘤殘留率還與腫瘤本身分級(jí)以及術(shù)后是否行即刻灌注治療有關(guān)。3二次電切降低非基層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤(NMIBC)術(shù)后復(fù)發(fā)及進(jìn)展有研究報(bào)道340例NMIBC膀胱腫瘤患者,首次電切后有59%的患者在12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，而二次電切的患者僅有16%的患者復(fù)發(fā).同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn),一次電切后5年進(jìn)展率為32%，而二次電切后僅有7%的患者進(jìn)展.二、“二次電切”手術(shù)時(shí)間及技術(shù)要求我國(guó)2019版泌尿外科治療指南指出，在首次電切術(shù)后2-6周行二次電切，主要是經(jīng)過(guò)此間隔時(shí)間后，首次電切引起的炎癥將消退，大家公認(rèn)應(yīng)在首次電切的相同部位進(jìn)行，而且切除標(biāo)本中應(yīng)包含膀胱肌層組織。此外，可根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)，決定是否在可疑部位做進(jìn)一步電切或活檢。三、二次電切的指證對(duì)于NMIBC，如果醫(yī)生高度懷疑第1次切除有癌組織殘留（包括腫瘤多發(fā)，腫瘤較大或病理報(bào)告提示未見(jiàn)組織肌肉），需行二次電切，以糾正病理分期或被低估或處理手術(shù)中被忽略的腫瘤。國(guó)際主流學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)認(rèn)為二次電氣的適應(yīng)癥如下①首次TURBT不充分；②首次電切標(biāo)本中沒(méi)有肌層組織（除外低級(jí)別/G1Ta期腫瘤和原位癌）；③T1期腫瘤。此外，對(duì)于某些無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，腫瘤體積較小，數(shù)目較少的肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤（MIBC）僅能型保留膀胱手術(shù)時(shí)，仍可考慮行電切或二次電切，術(shù)后根據(jù)病情輔助化療或放療。近年來(lái)由學(xué)者提出，對(duì)部分非基層浸潤(rùn)膀胱腫瘤患者在首次電切術(shù)后進(jìn)行二次電切，以減少首次電切時(shí)的腫瘤殘留，對(duì)腫瘤精準(zhǔn)分析和改善患者的預(yù)后，二是電切的部位包括原腫瘤基底部位，原腫瘤周圍粘膜，其他的可疑腫瘤部位，必要時(shí)還應(yīng)做隨機(jī)活檢，術(shù)中應(yīng)特別注意切除至肌層，目前國(guó)內(nèi)外多個(gè)泌尿外科學(xué)會(huì)組織制定的診療指南，均建議對(duì)部分非肌層浸潤(rùn)膀胱，尿路上。國(guó)內(nèi)外多個(gè)泌尿外科學(xué)會(huì)組織制定的診療指南，均建議對(duì)部分非基層浸潤(rùn)的膀胱尿路上皮癌進(jìn)行二次電切。王先生聽(tīng)完鐘博士的解釋以后，對(duì)照自己的病理報(bào)告，明白了為什么鐘博士讓自己做第二次電切手術(shù)。二次電切會(huì)降低復(fù)發(fā)，延緩進(jìn)展，減少膀胱全切，進(jìn)而提高患者的生存質(zhì)量。綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料，二次電切，主要適用的人群是高危的NMIBC，即T1期、G3、多發(fā)或體積大的腫瘤，膀胱原位癌、或高度懷疑有殘留癌組織及首次電切標(biāo)本中未見(jiàn)肌肉組織的病例。而近年熒光膀胱鏡和窄譜膀胱鏡等新技術(shù)的興起，對(duì)提高首次手術(shù)手術(shù)癌癥清除率有所提高，但這些技術(shù)的普遍開(kāi)展及有效性有待大樣本多中心的前瞻性研究進(jìn)一步的驗(yàn)證，似乎取代二次電切言之過(guò)早。

做完膀胱鏡下的活檢或是手術(shù)腫瘤切除，拿到病理報(bào)告看著病理診斷是不是一臉懵？眼前一串不明白的名詞又為自己心頭平添許多焦慮。這篇文章將帶你認(rèn)識(shí)膀胱腫瘤的病理診斷。告訴你：什么是乳頭狀腫瘤？什么是尿路上皮癌？原位癌？異形增生/不典型增生？惡性潛能？什么是低級(jí)別、高級(jí)別？非浸潤(rùn)、浸潤(rùn)又是什么意思？觀前提醒：“原位癌”、“癌”、“瘤”、“增生”、“異形增生/不典型增生”等腫瘤命名詞匯雖然相似，但是它們?cè)诓±韺W(xué)中的含義可以天差地別。非專業(yè)人士很可能因?yàn)橐蛔种铄e(cuò)把良性腫瘤當(dāng)成惡性，或是錯(cuò)把惡性腫瘤當(dāng)成良性。如果沒(méi)法在下文中確定地找到您感興趣的分類，還請(qǐng)咨詢專業(yè)的泌尿外科醫(yī)生或是病理科醫(yī)生。一、非浸潤(rùn)性尿路上皮病變（Non-invasiveurothelialneoplasms）非浸潤(rùn)性的尿路上皮病變是最常見(jiàn)的膀胱腫瘤性病變，這類病變中既包含良性腫瘤也包含惡性腫瘤（詳見(jiàn)下文）。其中“非浸潤(rùn)”說(shuō)明病變只局限于膀胱的表層，包括Ta，T1和Tis期膀胱癌，屬于這一大類中的惡性腫瘤預(yù)后相對(duì)較好，通過(guò)膀胱鏡進(jìn)行手術(shù)——經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBt）往往可以很好地控制病情，但是也較易復(fù)發(fā)。其中包括以下多種類型：1.1非浸潤(rùn)性乳頭狀尿路上皮癌這類病變的特征是病灶在顯微鏡下由纖細(xì)的乳頭狀結(jié)構(gòu)組成（這就是為什么叫“乳頭狀腫瘤”）。男女發(fā)生比約為2.9:1，臨床上大多數(shù)患者表現(xiàn)為血尿。在這類病變中，又可以根據(jù)癌細(xì)胞的形態(tài)分為“低級(jí)別”和“高級(jí)別”，分別代表了低惡性程度和高惡性程度（告訴你什么是低級(jí)別、高級(jí)別？）。（1）低級(jí)別非浸潤(rùn)性乳頭狀尿路上皮癌（LGPUC）這類病變的復(fù)發(fā)率為48-77%，進(jìn)展率（進(jìn)展為更為嚴(yán)重的浸潤(rùn)性尿路上皮癌）為3-11%。對(duì)于低級(jí)別的病變，一般推薦在經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBt）后即刻進(jìn)行單次的膀胱內(nèi)灌注化療，以減少?gòu)?fù)發(fā)或進(jìn)展至肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)。（2）高級(jí)別非浸潤(rùn)性乳頭狀尿路上皮癌（HGPUC）這一類的病變相比低級(jí)別病變有更高的進(jìn)展率，約為15-40%。所以這類病變的致死率也明顯高于低級(jí)別病變。對(duì)于高級(jí)別的病變，通常會(huì)在獲得病理報(bào)告后的一段時(shí)間內(nèi)進(jìn)行膀胱鏡復(fù)查，并且可能需要對(duì)原先的腫瘤區(qū)域進(jìn)行再次切除（二次手術(shù)切除）。之后，還會(huì)使用結(jié)核疫苗——卡介苗（BCG）或諸如絲裂霉素C、表柔比星和吉西他濱的化療藥物進(jìn)行膀胱內(nèi)治療。由于這類病變具有一定的進(jìn)展概率，所以建議在初次治療后密切隨訪。1.2尿路上皮乳頭狀瘤/乳頭狀尿路上皮腫瘤此類型也包括多種分型，如下：（1）低度惡性潛能的尿路上皮乳頭狀瘤（PUNLMP）惡性潛能未定的尿路上皮增生目前被認(rèn)為是乳頭狀尿路上皮癌的前驅(qū)病變。低度惡性潛能的尿路上皮乳頭狀瘤具有較高的復(fù)發(fā)率，約為30-40%，進(jìn)展為非浸潤(rùn)性乳頭狀尿路上皮癌的幾率也較高（29%），但繼續(xù)進(jìn)展為浸潤(rùn)性疾病并最終造成死亡的可能性也非常小（什么是惡性潛能？）。。這類病變沒(méi)有被冠以“癌”之稱，在切除后也不需要進(jìn)行膀胱內(nèi)化療，但是仍然需要在治療后進(jìn)行密切隨訪。（2）內(nèi)翻性尿路上皮乳頭狀瘤內(nèi)翻性乳頭狀瘤為良性腫瘤，屬于較為罕見(jiàn)的膀胱腫瘤，它在尿路上皮腫瘤中的占比小于1%，男性多見(jiàn)，男女比例約6:1。這類病變大多數(shù)為良性病程，也不易于復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率<2%。1.3尿路上皮原位癌尿路上皮原位癌是指具有非乳頭狀結(jié)構(gòu)的非浸潤(rùn)性高級(jí)別尿路上皮癌（什么是原位癌？）。它分化較差，發(fā)生進(jìn)展（肌層浸潤(rùn)）、復(fù)發(fā)的概率顯著高于其他類型，占尿路上皮腫瘤的1-3%。原位癌在診斷性電切后建議輔以卡介苗（BCG）進(jìn)行膀胱內(nèi)灌注作為后續(xù)治療。是否需要根治性切除請(qǐng)咨詢主診醫(yī)生。1.4尿路上皮異形增生/尿路上皮不典型增生尿路上皮異形增生被定義為細(xì)胞結(jié)構(gòu)存在異常，但這種異常又沒(méi)法被歸入尿路上皮原位癌，它被認(rèn)為是一種“癌前病變”。癌前病變是指一類具有癌變傾向，但不一定都會(huì)變癌的非癌良性病變。目前對(duì)于這種病變的描述和研究甚少，不同病理醫(yī)生間診斷的可重復(fù)性差，這種病變與隨后發(fā)生原位癌的相關(guān)性并不十分清楚。所以目前對(duì)于這類病變?nèi)匀恍枰M(jìn)行定期隨訪，警惕其發(fā)展成為原位癌。1.5惡性潛能未定/不確定惡性潛能的尿路上皮增生這是在2016年的WHO泌尿系統(tǒng)腫瘤分類中新加入的一類病變。這類病變主要發(fā)生在先前存在非浸潤(rùn)性尿路上皮癌的患者，或存在于靠近乳頭狀病變的周圍膀胱黏膜中，這些病變便可能在初次治療后的膀胱鏡復(fù)查中被發(fā)現(xiàn)。目前對(duì)于這一類病變的研究尚少，所以對(duì)于這類病變?nèi)匀唤ㄗh遵醫(yī)囑定期隨訪膀胱鏡。二、浸潤(rùn)性尿路上皮癌（invasiveurothelialcarcinoma）浸潤(rùn)性尿路上皮癌的特征為癌細(xì)胞侵入了膀胱更深層的組織中（浸潤(rùn)又是什么意思？）。所以如果病理報(bào)告中出現(xiàn)了“浸潤(rùn)性”這一字眼，那您要小心了。浸潤(rùn)性尿路上皮癌的治療方式主要是通過(guò)膀胱鏡進(jìn)行的經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBt）加或不加膀胱內(nèi)治療（膀胱內(nèi)化療或膀胱內(nèi)卡介苗治療），以及切除整個(gè)膀胱的根治性膀胱切除術(shù)。然而，如果病理報(bào)告中出現(xiàn)了“肌層浸潤(rùn)”或“侵及肌層”等描述，說(shuō)明癌細(xì)胞已經(jīng)侵入了膀胱的肌肉組織，那么經(jīng)尿道切除術(shù)可能不能充分切除腫瘤。在這種情況下，通常會(huì)考慮進(jìn)行更積極的治療，如根治性膀胱切除術(shù)。在浸潤(rùn)性尿路上皮癌這一類型下，WHO分類還確認(rèn)了幾種不同的組織學(xué)亞型，包括了鱗狀分化、腺樣分化、巢狀變異型、微囊變異、微乳頭狀變異、肉瘤樣、透明細(xì)胞等。這些組織學(xué)亞型對(duì)疾病預(yù)后的影響較小，但是，其中一些亞型含有可用于靶向治療的基因變異，另一些亞型具有較強(qiáng)的侵襲性從而更容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。限于篇幅，這些亞型之間的區(qū)別就不在此繼續(xù)展開(kāi)了。結(jié)語(yǔ)除了上述這些較為常見(jiàn)的病理類型，膀胱原發(fā)腫瘤還包括：鱗狀細(xì)胞腫瘤、臍尿管癌、腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等。由于這些病理類型相對(duì)少見(jiàn)，也就不在此一一介紹。病理報(bào)告就像一張說(shuō)明書(shū)，在癌癥的診斷和治療中起到了指導(dǎo)性的作用。了解自己的病理診斷有助于充分認(rèn)識(shí)自身所患的疾病，更好地配合治療。最后，也請(qǐng)各位讀者妥善保存好自己的病理診斷報(bào)告，在每次就診過(guò)程中都能夠主動(dòng)拿出這份“說(shuō)明書(shū)”。

最近做膀胱腫瘤更愿意選擇整塊剜除的方式。有幾個(gè)優(yōu)勢(shì)：1.手術(shù)視野清晰，能完整徹底的切除瘤體。2.對(duì)于側(cè)壁腫瘤這種做法大大降低閉孔反射完成的副損傷。3.能夠深達(dá)肌層，又不切透膀胱，有助于術(shù)后病理判斷。缺點(diǎn)：1.不是所有位置的膀胱腫瘤都可以采用這種方式。2.剜除的病理標(biāo)本較大的沒(méi)辦法完整取出，還需要分塊切除。3.廢腿廢機(jī)器。