一、正常泌尿系統(tǒng)及生理排尿過程 雙側(cè)腎臟分泌尿液，然后經(jīng)雙側(cè)輸尿管流入膀胱，儲存在膀胱內(nèi)，達到一定容量時人會產(chǎn)生尿意，排尿時膀胱壁的肌肉收縮將尿液排到體外。因此膀胱負責儲存和排出尿液，二者構(gòu)成膀胱的完整功能。 二、膀胱全切 膀胱癌或其他膀胱良性疾病發(fā)展到一定程度，需要將膀胱整個切除。在男性中，需將膀胱、前列腺、精囊和周圍淋巴結(jié)切除，術(shù)后男性不再射精，許多男性可能無法勃起。在女性中，需將膀胱、卵巢、輸卵管、子宮、部分陰道和周圍淋巴結(jié)切除，移除子宮或部分陰道的女性在術(shù)后的最初幾個月內(nèi)可能難以進行性生活。幾個月后，陰道內(nèi)的組織可能會松弛和拉長，從而使性生活成為可能。 目前膀胱全切術(shù)通常在微創(chuàng)腹腔鏡下完成。 三、尿流改道 膀胱全切后，必然需要通過一定途徑將雙側(cè)輸尿管引流來的尿液排出體外，這個重建尿液外排的過程也就是尿流改道。分為可控性尿流改道和非可控性尿流改道兩種方式。 四、目前常用尿流改道方式 1、輸尿管皮膚造口：膀胱切除后，將雙側(cè)輸尿管直接拖出體表與皮膚縫合形成造口從而將尿液排出體外，需要佩戴造口袋來收集尿液。因為不涉及腸道操作，手術(shù)相對簡單，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率相對低，患者恢復(fù)相對快。但輸尿管內(nèi)需要長期留置輸尿管支架管并且定期更換，以避免造口的狹窄。而且容易因逆行感染反復(fù)出現(xiàn)泌尿系感染。主要適用于高齡體弱、腫瘤晚期和只有一側(cè)腎臟的患者。 2、回腸膀胱術(shù)（回腸通道術(shù)）：這是目前國內(nèi)使用范圍較廣的尿流改道方式。術(shù)中截取約20cm的末端回腸，雙側(cè)輸尿管先吻合到這20cm游離腸段的一端，腸段的另一端引出體表造口。尿液通過輸尿管流入這段回腸，再通過這段回腸引流到體外，需要佩戴造口袋來收集尿液。這20cm回腸只是作為一個流出通道，不儲存尿液。因腸道管徑粗，不易攣縮，與皮膚縫合形成造口后不易狹窄，不需要長期留置輸尿管支架管，避免了反復(fù)尿路感染帶來的腎臟損害。 3、回腸原位膀胱術(shù)：這是國外使用較多的尿流改道方式，目前在國內(nèi)大型醫(yī)院內(nèi)的應(yīng)用也越來越多。膀胱切除后，利用腸道重新構(gòu)建一個低張力的儲尿囊，雙側(cè)輸尿管與該囊吻合將尿液引流至該囊；儲尿囊出口與尿道重新吻合，利用原來尿道排出尿液，無需佩戴造口袋來收集尿液。因為新構(gòu)建的儲尿囊位于原來膀胱的位置，所以叫原位新膀胱。構(gòu)建儲尿囊最常用的組織為末端回腸和結(jié)腸。需要指出的是，儲尿囊只有存儲尿液的功能，無法感知尿液的多少，需要患者定時排尿，并且排尿時儲尿囊無法收縮為排尿提供動力，需要患者利用腹壓排空尿液。另外，因為腸道有吸收功能，利用腸道構(gòu)建的儲尿囊會吸收尿液中的各種物質(zhì)，有引起電解質(zhì)及體內(nèi)酸堿平衡的紊亂的可能性，需要定期檢測各項指標。 輸尿管皮膚造口術(shù)、回腸膀胱術(shù)需要患者終身佩戴造口袋，一方面造成生活的不便，另一方面也在一定程度上影響患者的正常社交，甚至對患者的心理狀況造成影響。對于一部分合適的患者，可以選擇回腸原位新膀胱?；颊咄ㄟ^一段時間的鍛煉，可以獲得與正常人相近的排尿與控尿，在最大程度上恢復(fù)了術(shù)前的生理狀態(tài)；其次，原位新膀胱不需要長期佩戴造口袋，在外觀上與正常人沒有明顯區(qū)別，既保證了體型的美觀，對患者的心理影響也較小，有利于患者更好地恢復(fù)社會活動。第三，和輸尿管皮膚造口等需要長期佩戴支架管的術(shù)式相比，術(shù)后對腎功能的保護更為可靠。目前，在一些西方發(fā)達國家，原位膀胱手術(shù)是首選的尿流改道方式。在國內(nèi)大型醫(yī)院原位膀胱術(shù)式開展的也越來越多。但是并非所有的患者都適合選擇原位新膀胱作為尿流改道方式，這是一項復(fù)雜的手術(shù)，對患者的身體情況和自我管理能力均有較高的要求。決定原位膀胱術(shù)成功的最重要因素是患者能接受長期隨訪的依從性?；颊弑仨毶硇慕】?，能夠認識、理解新膀胱，以及新膀胱是如何發(fā)揮功能的。能夠術(shù)后積極鍛煉排尿，接受可能出現(xiàn)的夜間尿失禁，發(fā)生尿液潴留需要自行導尿，發(fā)生電解質(zhì)紊亂等代謝并發(fā)癥需要密切隨訪等，如果沒有這些先決條件，建議考慮選擇其它尿流改道方式?？傊?，沒有任何一種尿流改道方式是完美的，每種手術(shù)方式適應(yīng)的患者群不一樣，需要根據(jù)病情、患者的自我管理能力、患者個人意愿等綜合因素，選擇一種適合自己的尿流改道方式，以保證較高的生活質(zhì)量。

低危膀胱腫瘤：單發(fā)，直徑小于3厘米，TaG1/2.（單小a12）高危膀胱腫瘤：T1，G3，以及同時滿足（多發(fā)，復(fù)發(fā)，直徑大于3cm，TaG1/2.）。中危膀胱腫瘤：兩者之間類型。比如：多小a12，單大a12.

醫(yī)學的發(fā)展日新月異、飛速發(fā)展，尤其在外科手術(shù)方面，外科手術(shù)的進步與科技的進步、醫(yī)療器械的創(chuàng)新和發(fā)明戚戚相關(guān)，手術(shù)機器人就是一個典型的例子。 手術(shù)機器人，英文名叫surgical robot，是一種非常高端的微創(chuàng)手術(shù)設(shè)備，目前最常用的是達芬奇手術(shù)機器人。當然，手術(shù)機器人并不是機器人脫離醫(yī)生自己給患者做手術(shù)，而是機器人手術(shù)系統(tǒng)的別稱，手術(shù)自始至終是由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生操控機器人完成手術(shù)，系統(tǒng)不能自動運行，也不能在沒有醫(yī)生操作的情況下自己進行任何動作。 達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)主要由控制臺和機械臂組成。機器人手術(shù)時，根據(jù)患者病情的需要，由手術(shù)助手在患者的腹壁上打相應(yīng)的手術(shù)孔，通過手術(shù)孔把機械臂置入到患者體內(nèi)。在手術(shù)過程中，主刀醫(yī)生在控制臺上的操作被系統(tǒng)精確無誤的實時傳遞，并同步到預(yù)先置入到患者體內(nèi)的靈巧的機械臂上進行手術(shù)操作。所以，手術(shù)質(zhì)量如何，仍然取決于主刀醫(yī)生的技術(shù)高低，機器人本身只是一種高端的腹腔鏡，可以協(xié)助醫(yī)生更加精準、更加微創(chuàng)的完成手術(shù)。 “看得更清”、“做得更精”，這就是達芬奇機器人手術(shù)的特點。達芬奇機器人成像系統(tǒng)提供的是3D立體高清影像，主刀醫(yī)生無需佩戴3D眼睛，通過控制臺上的觀察鏡，即可獲取真實的3D高清立體影像，手術(shù)視野可以放大10倍，組織器官和血管神經(jīng)的結(jié)構(gòu)顯示的細致入微，術(shù)中可以進行精細的解剖，許多在開放手術(shù)下或普通腹腔鏡下無法分辨的毛細血管可以提前處理，大大減少了術(shù)中的出血，提高了手術(shù)的安全性。主刀醫(yī)生實時精確操控的機械臂高度靈活，越是狹小的空間，優(yōu)勢越是明顯，機械臂的活動、旋轉(zhuǎn)更加靈活，超越人手，系統(tǒng)會自動濾除手部顫抖，操作比人手更加平穩(wěn)，完成手術(shù)更加精準。 以機器人輔助前列腺癌根治性切除術(shù)為例，前列腺位于骨盆區(qū)域，空間極其狹小，毗鄰直腸，前列腺表面和周圍血管復(fù)雜豐富，開放手術(shù)操作困難，大出血、直腸損傷、長期的尿失禁是常見的并發(fā)癥，以前在泌尿外科是公認的難度最高的手術(shù)之一，國內(nèi)僅為數(shù)不多的幾家大醫(yī)院開展。隨著腹腔鏡手術(shù)的進步，尤其是機器人手術(shù)的介入，前列腺癌根治性切除術(shù)開展變得越來越普遍，手術(shù)并發(fā)癥越來越少，手術(shù)效果越來越好，這也是一個“科技使人更輕松”的典型例證吧。 得益于達芬奇手術(shù)機器人的巨大優(yōu)勢，前列腺癌根治性切除術(shù)、腎腫瘤保留腎單位的腎部分切除術(shù)、腎腫瘤合并癌栓的手術(shù)、膀胱腫瘤需要做全膀胱切除術(shù)等一些高難度的泌尿外科手術(shù)，以及普外科、婦科等學科的一些高難度手術(shù)變得更加安全，手術(shù)當中出血就更少，損傷就更小，術(shù)后恢復(fù)就更快，最終真正使我們廣大的患者從科技發(fā)展、醫(yī)學進步中實實在在的獲益，也為實現(xiàn)“健康中國”的宏大戰(zhàn)略助一份力量。

-----2020版中國臨床腫瘤學會膀胱癌診療指南 本人作為中國臨床腫瘤學會膀胱癌專家委員會成員參與編寫該指南

------2020版中國臨床腫瘤學會膀胱癌診療指南 本人作為中國臨床腫瘤學會膀胱癌專家委員會成員參與編寫該指南

首先，也是最最關(guān)鍵的一點是：膀胱腫瘤的最終診斷TxGx（x代表具體數(shù)字）。根據(jù)這個診斷，可以把膀胱腫瘤分為低危，中危，高危一共三個層次。 ------2020版中國臨床腫瘤學會膀胱癌診療指南 本人作為中國臨床腫瘤學會膀胱癌專家委員會成員參與編寫該指南

通過這個表格可以看出，根據(jù)膀胱腫瘤的分化程度和浸潤深度可以判斷腫瘤進展的風險和死亡的概率 ------第11版坎貝爾泌尿外科學（2020年出版）

卡介苗灌注的常見副作用及其處理 膀胱尿路上皮癌是泌尿生殖系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤之一。膀胱內(nèi)卡介苗(Bacille Calmette-Guerin Vaccine，BCG)灌注治療至今仍是非肌層浸潤性膀胱癌最成功的免疫治療方法。國內(nèi)BCG膀胱灌注治療應(yīng)用越來越多，但對于灌注后出現(xiàn)的一些不良反應(yīng)/并發(fā)癥卻讓臨床泌尿外科醫(yī)生十分困擾，今天向大家介紹歐洲泌尿外科雜志上一篇關(guān)于處理BCG灌注治療后不良反應(yīng)/并發(fā)癥的處理方案文獻，與大家分享學習。復(fù)旦大學附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科朱一平 BCG膀胱灌注治療后不良反應(yīng)與菌株毒力、過敏反應(yīng)或院內(nèi)尿路感染有關(guān)。已報告的局部/全身感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率為10 - 15%，這些并發(fā)癥包括：肉芽腫性前列腺炎或附睪炎、膀胱攣縮，全身性感染如肉芽腫性腎炎、腎膿腫、肺炎、肝炎、骨髓炎，危及生命的不良反應(yīng)可能與膿毒血癥或免疫過敏反應(yīng)相關(guān)。對于“常見的”和“不良的”副作用，由于定義模糊，所以使準確評估該治療相關(guān)并發(fā)癥的風險存在困難，據(jù)估計其并發(fā)癥發(fā)生率約為5-10%。 其不良反應(yīng)主要包括以下幾個方面： 一.常見不良反應(yīng) 1.局部癥狀：膀胱炎，80%的患者可同時伴有排尿困難，40%的患者可同時伴有肉眼血尿； 2.全身癥狀：灌注治療后有大約30.5%的患者會出現(xiàn)低熱（ 48 h)永久停止BCG灌注。即刻評估：尿培養(yǎng)，血液檢查，胸部X線檢查。在進行診斷評估同時，快速使用2聯(lián)抗生素治療。與感染控制專家討論對策。 BCG膿毒血癥 預(yù)防：至少在TURBt后2周再開始BCG的灌注（如果沒有血尿的體征和癥狀）。 停止BCG灌注。 嚴重感染： 1. 高劑量的喹諾酮或異煙肼，利福平和乙胺丁醇1.2g，每日一次，6個月。 2. 如果癥狀持續(xù)，早期使用高劑量的皮質(zhì)醇。 3. 考慮試驗性覆蓋革蘭氏陰性細菌和/或腸球菌的非特異性抗生素。 過敏反應(yīng) 抗組胺藥和抗炎藥。 如果癥狀持續(xù)，高劑量的喹諾酮或異煙肼和利福平。 延遲治療至反應(yīng)解 總結(jié)： 1.預(yù)防被認為是BCG灌注治療后不良反應(yīng)/并發(fā)癥最好的治療； 2.BCG灌注治療應(yīng)注意下列幾點：排除禁忌癥，特別是免疫缺陷、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后2周內(nèi)或持續(xù)血尿,無菌尿培養(yǎng)是BCG灌注治療之前所必需的； 3.盡管BCG有潛在毒性，但提供了膀胱中、高危型淺表性移行細胞癌的最佳風險-收益比。

膀胱灌注注意事項 目的膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，以淺表性膀胱癌多見。膀胱灌注化療是預(yù)防其復(fù)發(fā)和進展的重要措施，常用的灌注藥物有卡介苗、吉西他濱、羥基喜樹堿、表柔比星、絲裂霉素等。而恰當?shù)墓嘧⒎椒ê途牡淖o理，可防止或減少患者在灌注治療過程中的不適，保證灌注治療的連續(xù)性，對提高治療效果，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)有著重要意義。 1. 灌注建議早晨，灌注前2小時少飲水或者不飲水，并排空膀胱； 2. 藥物保留時間建議在半小時至兩小時，后排空膀胱； 3. 灌注兩小時后建議多飲水，排空殘余藥物，減少膀胱刺激； 特殊情況處理 1. 若出現(xiàn)嚴重血尿、嚴重膀胱刺激癥狀等，可暫停及延遲灌注，并復(fù)查尿常規(guī)，給予抗感染止痛治療后再行規(guī)律灌注治療； 2. 灌注藥物易對膀胱粘膜刺激，出現(xiàn)輕微的尿頻、尿痛，可不必過度緊張，清淡飲食，多飲水后大部分患者都能緩解； 3. 如果反復(fù)嚴重血尿或者疼痛等不適，需減少用量或更換灌注藥物； 4. 部分患者因小便不能良好控制，導致灌注后尿液沾染到陰囊皮膚，建議即刻清水沖洗，如果出現(xiàn)皮膚破潰等，即刻來院就診。

膀胱腫瘤該怎么治療？ 一般分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療，手術(shù)治療有：經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT），術(shù)后用膀胱灌注治療預(yù)防復(fù)發(fā)、膀胱部分切除術(shù)、膀胱全切術(shù)。非手術(shù)治療包括放療和化療。 膀胱腫瘤手術(shù)后注意事項 1. 膀胱電切和部切術(shù)后，根據(jù)情況需進行膀胱持續(xù)沖洗，尿色轉(zhuǎn)清后一般1-2天停止沖洗，可能會出現(xiàn)膀胱收縮痛，可通過深呼吸緩解疼痛。 2. 膀胱造瘺管于術(shù)后5-7天拔除，膀胱造瘺口愈合后可拔除導尿管。 3. 膀胱沖洗停止后，應(yīng)多飲水，以達到內(nèi)沖洗的目的。 4. 膀胱全切術(shù)后指導：術(shù)后2-3天禁食，胃腸減壓（視情況）待肛門排氣后拔除；腹壁造口不能被腹帶壓住，乳頭顏色正常應(yīng)為紅潤、新鮮，注意觀察；術(shù)后可能會出現(xiàn)腸瘺，引流管或切口處會有糞樣物流出，我們會及時處理；保持造口周圍皮膚干燥，防止?jié)裾詈兔訝€。 轉(zhuǎn)載于公眾號，筆者李海燕