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張亢醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)病學(xué)中心 作為一名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，我在門(mén)診中常常接診到偏頭痛患者。上周三，我與一位偏頭痛患者進(jìn)行深入的交流，每隔一兩個(gè)月，他都會(huì)來(lái)復(fù)診，現(xiàn)在也算是我的“老朋友”了。他的笑容里透著熟悉，但也藏著那種常年與偏頭痛斗爭(zhēng)的無(wú)奈。那天，他提議我能否寫(xiě)一篇科普文章，幫助像他一樣的患者更好地理解偏頭痛，少走些彎路。我答應(yīng)了他，不只是因?yàn)獒t(yī)者的責(zé)任，更因?yàn)樵谶@些交流中，我看到偏頭痛對(duì)患者生活的種種影響，知道很多人渴望一個(gè)答案，一份指引。今天是周六，北京被濃霧籠罩（見(jiàn)最后的圖片），灰白的城市在窗外漸漸模糊，這種氛圍讓我不禁回想起很多人面對(duì)偏頭痛時(shí)的無(wú)助和迷茫。借著這個(gè)安靜的思索時(shí)刻，我決定動(dòng)筆，寫(xiě)下這篇科普文章。我希望這篇文章能成為他們的指南——清晰、易懂，帶著溫度，幫助他們?cè)谂c偏頭痛的拉鋸戰(zhàn)中找到前行的力量，去認(rèn)識(shí)它、接納它，并學(xué)會(huì)與它和平共處。偏頭痛雖常見(jiàn)，卻并不簡(jiǎn)單。希望今天的這份心意，能帶給他們一些安慰和力量，讓我們共同走進(jìn)偏頭痛的世界，從理解開(kāi)始，尋找希望。什么是偏頭痛？偏頭痛是一種常見(jiàn)的頭痛類(lèi)型，目前醫(yī)學(xué)上認(rèn)為偏頭痛是一種慢性發(fā)作性腦功能障礙性疾病，影響著全球數(shù)百萬(wàn)人的生活，流行病學(xué)數(shù)據(jù)提示全球約10億人患有偏頭痛，男性終身患病率約10%，女性約為22%，我過(guò)偏頭痛年患病率約為9%。偏頭痛是一種周期性發(fā)作的頭痛，大多數(shù)偏頭痛患者在發(fā)作期間會(huì)經(jīng)歷強(qiáng)烈的疼痛，頭痛具體位置通常是額顳部，有時(shí)在枕部或則整個(gè)頭部，疼痛通常在頭部一側(cè)（約占60%），但也可能影響兩側(cè)（約占40%），患者頭痛的同時(shí)常常會(huì)伴有其他癥狀，如惡心、嘔吐和對(duì)光或聲音的敏感等。偏頭痛的病因及誘發(fā)因素有哪些？偏頭痛的病因較為復(fù)雜，目前尚未完全明確，但研究發(fā)現(xiàn)其可能與以下幾個(gè)因素有關(guān)：1、遺傳因素：偏頭痛往往在家族中有遺傳傾向，某些基因的變異可能使個(gè)體更容易患上偏頭痛，在有血緣關(guān)系的家族成員中可能有多人都表現(xiàn)出偏頭痛的癥狀。2、神經(jīng)功能異常：大腦神經(jīng)元的異?；顒?dòng)被認(rèn)為是偏頭痛的核心機(jī)制之一。這種異?；顒?dòng)可能導(dǎo)致腦血管的擴(kuò)張和炎癥，從而引發(fā)疼痛。3、環(huán)境因素：氣候變化，如氣壓變化、溫度變化等。強(qiáng)烈的光線和聲音，某些光線或噪音可能誘發(fā)偏頭痛發(fā)作。異常氣味，強(qiáng)烈的香水、化學(xué)氣味或食物氣味都可能成為誘因。4、生活方式：飲食，某些食物和飲料（如巧克力、酒精、咖啡因、奶酪等）可能引發(fā)偏頭痛。睡眠，睡眠不足、睡眠質(zhì)量差或睡眠不規(guī)律都可能導(dǎo)致發(fā)作。壓力，心理壓力、焦慮和抑郁等心理因素常常與偏頭痛發(fā)作有關(guān)。5、生理因素：包括月經(jīng)周期、荷爾蒙水平變化等，尤其在女性患者中，激素波動(dòng)常常是觸發(fā)因素之一。6、藥物：某些藥物（如避孕藥或血管收縮劑）也可能引發(fā)偏頭痛。偏頭痛的分類(lèi)有哪些？是的，偏頭痛也是有分類(lèi)的，2018年國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)（InternationalHeadachesociety，IHS）將偏頭痛分為6個(gè)類(lèi)型，包括無(wú)先兆偏頭痛、有先兆偏頭痛、慢性偏頭痛、偏頭痛并發(fā)癥、很可能的偏頭痛、可能與偏頭痛相關(guān)的周期性綜合征6個(gè)類(lèi)型。另外近期也有學(xué)者提出了一些偏頭痛類(lèi)型，例如月經(jīng)性偏頭痛、前庭性偏頭痛等。這些分類(lèi)就很專業(yè)了，咱們不要太緊張，也不用細(xì)究，科普文章主打一個(gè)大家能看懂，知道有分類(lèi)就行。有很多患者會(huì)問(wèn)我什么是慢性偏頭痛？簡(jiǎn)單的說(shuō)就是偏頭痛癥狀時(shí)間每個(gè)月≧15天，持續(xù)3個(gè)月以上，就認(rèn)為是慢性偏頭痛。偏頭痛的癥狀有哪些？1、劇烈頭痛：偏頭痛的主要特征是反復(fù)發(fā)作的頭痛，疼痛比較劇烈，通常為中重度頭痛，行走或上樓梯等日常體力活動(dòng)會(huì)加重頭痛，很多患者會(huì)因?yàn)轭^痛較劇烈而不能堅(jiān)持工作、學(xué)習(xí)及日常活動(dòng)。頭痛性質(zhì)通常為搏動(dòng)性的或者一跳一跳樣的單側(cè)頭痛，也可能波及雙側(cè)。2、頭痛持續(xù)時(shí)間：偏頭痛發(fā)作的持續(xù)時(shí)間通常為4-72小時(shí)。3、伴隨癥狀：惡心和嘔吐，許多患者在發(fā)作時(shí)會(huì)感到惡心，部分患者甚至?xí)I吐。對(duì)光和聲音的敏感，患者在發(fā)作時(shí)通常對(duì)光線和聲音變得敏感，表現(xiàn)出畏光畏聲，可能需要在黑暗和安靜的環(huán)境中休息。4、前兆癥狀：約20%的偏頭痛患者在發(fā)作前會(huì)經(jīng)歷前兆癥狀，常見(jiàn)的包括：視覺(jué)前兆，如閃光點(diǎn)、條紋或盲點(diǎn)；感覺(jué)前兆，如肢體麻木或刺痛感；語(yǔ)言障礙，部分患者可能會(huì)感到語(yǔ)言表達(dá)困難。5、疲倦和情緒變化：偏頭痛發(fā)作前，患者可能會(huì)感到異常疲倦、情緒低落或易怒。6、發(fā)作后的恢復(fù)期：偏頭痛發(fā)作后，許多患者會(huì)經(jīng)歷“恢復(fù)期”，此時(shí)可能感到疲憊、頭重、情緒低落或注意力不集中。偏頭痛怎么治療？首先，我們需要明確一點(diǎn)：在目前的醫(yī)療水平下，偏頭痛雖然無(wú)法完全根治，但我們完全可以有效控制它。面對(duì)這個(gè)現(xiàn)實(shí)，我們不必因此感到沮喪。說(shuō)實(shí)話，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)上能夠根治的疾病并不多，很多時(shí)候我們甚至不清楚某些疾病的“根”在哪里。比如，高血壓就很難根治，糖尿病同樣如此。打起精神來(lái)！雖然偏頭痛不能根治，但我們有許多方法可以幫助控制癥狀，減輕發(fā)作的頻率和強(qiáng)度。生活方式的調(diào)整、適當(dāng)?shù)乃幬镏委熞约靶睦碇С?，都能讓我們更好地?yīng)對(duì)偏頭痛，改善生活質(zhì)量。讓我們共同努力，積極面對(duì)這個(gè)挑戰(zhàn)！健康的生活方式對(duì)偏頭痛的管理至關(guān)重要，像規(guī)律運(yùn)動(dòng)、保持良好的作息、不熬夜、限制酒精（包括紅酒）攝入....這些都是大家耳熟能詳?shù)慕ㄗh，很多朋友已經(jīng)很熟悉了,就不羅嗦了。接下來(lái)，重點(diǎn)聊聊大家常問(wèn)到的藥物治療部分。這方面的信息可能對(duì)很多患者來(lái)說(shuō)更直接，能夠幫助他們?cè)谏钪袑?shí)際應(yīng)對(duì)偏頭痛的發(fā)作。根據(jù)2023年發(fā)表的《中國(guó)偏頭痛診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)第一版）》，偏頭痛的藥物治療分為兩大部分：急性發(fā)作期的治療和預(yù)防性治療。兩者各有側(cè)重，針對(duì)不同的情況選擇合適的方式可以更有效地管理偏頭痛。1.急性發(fā)作期的治療急性發(fā)作期的治療目標(biāo)是在偏頭痛開(kāi)始時(shí)迅速控制癥狀，減少疼痛的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，恢復(fù)患者功能。治療選擇一般包括以下幾種：非特異性治療藥物推薦：大量研究結(jié)果表明，對(duì)于輕、中度的偏頭痛發(fā)作和既往治療有效的中度偏頭痛發(fā)作，解熱鎮(zhèn)痛藥可作為一線藥物。常用的藥物有對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、阿司匹林、雙氯芬酸、萘普生等。我個(gè)人常推薦患者的是乙酰氨基酚，500-1000mg/次，每日最大劑量4000mg；或者布洛芬，200-800mg/次，每日最大劑量800mg。特異性治療藥物推薦：偏頭痛急性發(fā)作期特異性治療藥物包括3類(lèi)，曲普坦類(lèi)藥物、降鈣素基因相關(guān)肽受體拮抗劑、高選擇性5-HF1F受體激動(dòng)劑。目前國(guó)內(nèi)常用的是曲普坦類(lèi)藥物，曲普坦類(lèi)藥物是5-羥色胺1B/1D受體激動(dòng)劑，是偏頭痛中、重度急性發(fā)作的一線治療藥物。2項(xiàng)大樣本隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)曲普坦類(lèi)藥物在緩解急性偏頭痛方面療效顯著，優(yōu)于或等于上述提到的非特異性的解熱鎮(zhèn)痛藥。常用的藥物有利扎曲普坦、佐米曲普坦、舒馬區(qū)普坦等。我個(gè)人常推薦患者的是利扎曲普坦5-10mg/次，每日最大劑量30mg；佐米曲普坦2.5-5.0mg/次，每日最大劑量10mg。2.預(yù)防性藥物治療偏頭痛預(yù)防性藥物治療的目的在于減少頭痛及先兆頻率，減輕頭痛程度及縮短持續(xù)時(shí)間。預(yù)防性藥物較多，我國(guó)目前上市的藥物包括：β受體阻滯劑、抗癲癇藥物、鈣離子拮抗劑、抗抑郁藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。我個(gè)人常推薦患者的是普萘洛爾20-240mg/天；丙戊酸鈉500-1500mg/天，從低劑量逐漸加量；氟桂利嗪5-10mg/天。結(jié)語(yǔ)偏頭痛雖然影響廣泛，但通過(guò)了解其癥狀、病因及相應(yīng)的預(yù)防和治療措施，我們可以更好地管理這一疾病。如果您或您身邊的人常常受到偏頭痛的困擾，建議尋求專業(yè)醫(yī)生的幫助，以制定適合的治療方案。最后祝大家周末愉快~（2024-11-2，19：23北京豐臺(tái)）2024年11月02日
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劉娟主治醫(yī)師 鄒平市人民醫(yī)院 疼痛科 偏頭痛是臨床常見(jiàn)的原發(fā)性頭痛，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的搏動(dòng)性中重度頭痛，常伴有惡心或嘔吐、畏光和畏聲等癥狀；偏頭痛發(fā)病率高，病程長(zhǎng)，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病負(fù)擔(dān)中位居第二位。目前我國(guó)偏頭痛患者存在就診率低、正確診斷率有待提高、預(yù)防治療不足及止痛藥物過(guò)度使用等問(wèn)題亟待解決。為提高臨床醫(yī)師對(duì)偏頭痛疾病的認(rèn)識(shí)、管理與規(guī)范化診療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)頭痛協(xié)作組專家結(jié)合國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐，反復(fù)討論后制訂本指南，內(nèi)容包括偏頭痛分類(lèi)、診斷與鑒別診斷及治療。偏頭痛是一種常見(jiàn)的慢性發(fā)作性腦功能障礙性疾病，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的健康損失、生活質(zhì)量下降和生產(chǎn)力的損耗，現(xiàn)已成為全球公共衛(wèi)生的主要問(wèn)題之一?！读~刀》雜志發(fā)布的“2019年全球疾病負(fù)擔(dān)研究”報(bào)告顯示［1］，偏頭痛導(dǎo)致的殘疾損失壽命年（yearslivedwithdisability）在人類(lèi)全部疾病中排名第二，也是15~49歲女性人群傷殘調(diào)整生命年（disabilityadjustedlifeyears）排名居首位的疾病，對(duì)患者及其家庭和社會(huì)均造成非常大的負(fù)面影響。全球約10.4億人患有偏頭痛，男性終身患病率約10%，女性約22%［2,?3］。我國(guó)偏頭痛的年患病率為9%，確診為偏頭痛的患者每年治療成本超過(guò)2994億元［4,?5］?；谀壳皣?guó)內(nèi)偏頭痛診療現(xiàn)狀，經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)常委會(huì)批準(zhǔn)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)頭痛協(xié)作組各位專家同道參考近年來(lái)國(guó)內(nèi)外多部指南共識(shí)，結(jié)合我國(guó)國(guó)情撰寫(xiě)本指南，旨在指導(dǎo)以神經(jīng)科臨床醫(yī)生為主體的臨床醫(yī)生，開(kāi)展對(duì)成人偏頭痛患者的全程管理，進(jìn)行規(guī)范化診療，降低偏頭痛的疾病負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)療資源消耗，改善偏頭痛患者的生活質(zhì)量。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)頭痛協(xié)作組遵循循證醫(yī)學(xué)原則，參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南制訂方法［6］和國(guó)際偏頭痛指南制訂方法與標(biāo)準(zhǔn)［7］，并根據(jù)我國(guó)偏頭痛診斷治療的國(guó)情制訂本指南（推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)表1）。2018年國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)（InternationalHeadacheSociety，IHS）發(fā)布了《國(guó)際頭痛分類(lèi)-第三版》（TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders，3rdedition；ICHD-3）［8］，將偏頭痛分為無(wú)先兆偏頭痛、有先兆偏頭痛、慢性偏頭痛（chronicmigraine，CM）、偏頭痛并發(fā)癥、很可能的偏頭痛和可能與偏頭痛相關(guān)的周期性綜合征6個(gè)類(lèi)型（表2），其中最常見(jiàn)的是無(wú)先兆偏頭痛。另外，ICHD-3附錄中，還包括尚待進(jìn)一步研究和驗(yàn)證的偏頭痛類(lèi)型，例如月經(jīng)性偏頭痛和前庭性偏頭痛等類(lèi)型。正確診斷是偏頭痛有效治療的前提，需要結(jié)合詳盡的頭痛病史問(wèn)診、可靠的體格檢查以及必要的輔助檢查作出判斷，其中詳細(xì)和準(zhǔn)確的病史采集對(duì)偏頭痛的診斷至關(guān)重要。在診斷過(guò)程中需識(shí)別繼發(fā)性頭痛的預(yù)警信號(hào)以鑒別其他頭面痛疾病，并篩查是否合并藥物過(guò)度使用性頭痛（medication-overuseheadache，MOH）［9,?10］。還應(yīng)根據(jù)偏頭痛的不同臨床特征，進(jìn)行偏頭痛亞型診斷，并評(píng)估偏頭痛的嚴(yán)重程度和失能程度等，為制訂準(zhǔn)確、個(gè)體化的治療策略和長(zhǎng)期管理方案提供充分的依據(jù)［11］。一、頭痛問(wèn)診詳細(xì)和準(zhǔn)確的問(wèn)診對(duì)偏頭痛的診斷至關(guān)重要，問(wèn)診應(yīng)包括以下內(nèi)容（表3）。二、預(yù)警征象部分患者的病程短或臨床表現(xiàn)不典型，在詢問(wèn)病史和體格檢查時(shí)，應(yīng)特別注意識(shí)別“預(yù)警征象”，即由某些特殊病因所引起特征性癥狀和體征，如發(fā)熱、伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征、突然發(fā)作的劇烈頭痛、非典型先兆頭痛（持續(xù)1h以上）、頭痛性質(zhì)發(fā)生改變或新發(fā)頭痛、與體位或姿勢(shì)變化相關(guān)的頭痛、咳嗽或Valsalva動(dòng)作誘發(fā)或加重的頭痛、視乳頭水腫、妊娠或者產(chǎn)褥期、頭痛進(jìn)展或不典型頭痛、存在免疫系統(tǒng)缺陷、伴自主神經(jīng)癥狀、創(chuàng)傷后頭痛、止痛藥過(guò)量或使用新藥［12,?13,?14］。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷1.診斷原則：（1）由于原發(fā)性頭痛的發(fā)病率較高，頭痛的診斷是允許多種頭痛同時(shí)診斷的，當(dāng)存在多個(gè)頭痛診斷時(shí)，應(yīng)根據(jù)所診斷頭痛對(duì)患者影響程度的大小進(jìn)行排序。（2）偏頭痛分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)是分層的，如果是全科醫(yī)療，建議達(dá)到第一、二層診斷；如果是頭痛專病門(mén)診或頭痛中心，第四、五層診斷更合適。（3）對(duì)頭痛患者存在的每種頭痛分類(lèi)、亞類(lèi)或亞型必須單獨(dú)診斷和編碼。因此，1例嚴(yán)重的頭痛患者在頭痛門(mén)診就診時(shí)，可能被給出下列3種診斷：無(wú)先兆偏頭痛，有先兆偏頭痛及MOH。2.無(wú)先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)：見(jiàn)表4。3.有先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)：見(jiàn)表5。4.CM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：見(jiàn)表6。5.其他偏頭痛類(lèi)型可以參見(jiàn)ICHD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］。6.偏頭痛與其他主要原發(fā)性頭痛的鑒別：偏頭痛在臨床診療中應(yīng)與緊張型頭痛和叢集性頭痛相鑒別，詳見(jiàn)表7。四、篩查是否合并MOH在偏頭痛的診療過(guò)程中，應(yīng)警惕急性止痛藥的過(guò)度使用，因其導(dǎo)致的MOH是偏頭痛慢性化的重要因素。當(dāng)每月頭痛天數(shù)≥15d，持續(xù)3個(gè)月以上，且服用單純對(duì)乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）治療≥15d/月；或服用復(fù)方止痛藥、曲普坦類(lèi)、麥角胺、阿片類(lèi)、巴比妥類(lèi)以及止痛藥聯(lián)用≥10d/月時(shí)，則診斷為CM合并MOH。一、患者教育良好的患者教育是偏頭痛全程管理的基礎(chǔ)。（1）教育患者記錄頭痛日記，幫助識(shí)別偏頭痛發(fā)作的觸發(fā)因素、評(píng)估療效，定期隨訪及適時(shí)調(diào)整干預(yù)方案等；（2）提倡健康的生活方式，如規(guī)律的運(yùn)動(dòng)與作息、限制紅酒攝入、避免各種誘因等［11］；（3）告知患者目前偏頭痛無(wú)法根治，但可有效控制，幫助患者確立合理的治療預(yù)期（即通過(guò)治療可以減少發(fā)作頻率，減輕頭痛程度，縮短頭痛發(fā)作時(shí)間，減少失能）；（4）正確合理使用急性期藥物，告知急性止痛藥物在頭痛發(fā)作初期（頭痛發(fā)作后1h內(nèi)）服用效果更好［15］，但需要控制使用頻率，建議每周不超過(guò)1次，避免MOH的發(fā)生，給藥途徑需考慮消化系統(tǒng)癥狀；（5）及時(shí)啟動(dòng)預(yù)防性治療：解釋預(yù)防性藥物治療的目的、療程及注意事項(xiàng)。二、藥物治療偏頭痛的藥物治療是本指南重點(diǎn)介紹內(nèi)容，分為急性發(fā)作期藥物治療與預(yù)防性治療。在預(yù)防性治療中本指南將發(fā)作性偏頭痛（episodicmigraine，EM）與CM的預(yù)防治療用藥分開(kāi)進(jìn)行闡述，旨在提醒臨床醫(yī)師二者的病理生理機(jī)制與預(yù)防策略不盡相同。同時(shí)本指南也將介紹具有控制偏頭痛急性發(fā)作與預(yù)防治療雙重療效的藥物，可作為臨床治療的選擇。（一）急性發(fā)作期藥物治療1.急性發(fā)作期治療目標(biāo)及原則：（1）治療目標(biāo)：急性發(fā)作期藥物治療的核心目標(biāo)是快速持續(xù)止痛、恢復(fù)患者功能、減少不良事件的發(fā)生、減少經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療資源消耗。（2）頭痛評(píng)估：偏頭痛發(fā)作程度的評(píng)估可使用視覺(jué)模擬量表（VisualAnalogueScale，VAS）、數(shù)字評(píng)定量表（NumericRatingScale，NRS）、偏頭痛殘疾程度評(píng)估問(wèn)卷（MigraineDisabilityAssessmentQuestionnaire，MIDAS）、頭痛影響測(cè)評(píng)量表-6（HeadacheImpactTest-6，HIT-6）等量表。一般認(rèn)為患者在最近1個(gè)月中偏頭痛發(fā)作的天數(shù)≥8d或發(fā)作天數(shù)<8d但滿足：①HIT-6評(píng)分≥60分或②多于半數(shù)發(fā)作使患者喪失工作、家務(wù)、學(xué)習(xí)及娛樂(lè)能力者，視為重度偏頭痛［16］。（3）治療原則：應(yīng)根據(jù)頭痛嚴(yán)重程度、伴隨癥狀、既往用藥和患者的個(gè)體情況，結(jié)合階梯治療（steppedtreatment）或分層治療（stratifiedtreatment）原則選用急性期治療藥物；避免使用安乃近，以及含有巴比妥類(lèi)和阿片類(lèi)成分的止痛藥；并警惕發(fā)生急性止痛藥過(guò)度使用和MOH的風(fēng)險(xiǎn)。階梯治療：首先給予治療劑量的對(duì)乙酰氨基酚或NSAIDs，根據(jù)患者需求和藥物反應(yīng)，逐步升級(jí)或直接給予曲普坦類(lèi)和降鈣素基因相關(guān)肽（calcitoningenerelatedpeptide，CGRP）受體拮抗劑和高選擇性的5-羥色胺1F（5-hydroxytryptamine1F，5-HT1F）受體激動(dòng)劑Ditans等特異性藥物治療。分層治療：頭痛較輕時(shí)，服用NSAIDs，1h后若反應(yīng)不足，加用曲普坦類(lèi)藥物；中度或重度頭痛（在最近3個(gè)月中喪失工作、家務(wù)、學(xué)習(xí)或娛樂(lè)等能力超過(guò)50%的天數(shù)大于10d）時(shí)，應(yīng)盡早足量服用曲普坦類(lèi)藥物，1h后若反應(yīng)不足，可加用NSAIDs；對(duì)于有先兆偏頭痛，在先兆開(kāi)始時(shí)服用NSAIDs，在頭痛開(kāi)始時(shí)服用曲普坦類(lèi)藥物［17］。（4）治療有效的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①服藥2h后無(wú)任何疼痛；②服藥2h后疼痛顯著緩解，由中重度轉(zhuǎn)為輕度或無(wú)痛（或VAS評(píng)分下降50%以上）；③在治療成功后的24h內(nèi)無(wú)頭痛再發(fā)或無(wú)須再次服藥，且沒(méi)有（或極少）不良事件；④2h內(nèi)，最難以忍受的偏頭痛伴隨癥狀（如畏光、畏聲、惡心和嘔吐及體力活動(dòng)受限等）緩解。2.急性發(fā)作期治療藥物：主要治療藥物如下。（1）非特異性藥物治療：解熱鎮(zhèn)痛藥通過(guò)抑制環(huán)氧化酶，減少前列腺素合成而起到鎮(zhèn)痛作用。常用藥物有對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDs（如布洛芬、雙氯芬酸、萘普生以及阿司匹林等）及其復(fù)方制劑［18,?19,?20,?21］。對(duì)乙酰氨基酚因其抗炎作用微弱，通常不被歸為NSAIDs，它主要通過(guò)抑制分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的環(huán)氧合酶-2，減少前列腺素的生成，從而緩解疼痛；大多數(shù)的NSAIDs抑制了環(huán)氧合酶-1以及環(huán)氧合酶-2，進(jìn)而減少前列腺素和血栓素的合成。大量研究結(jié)果表明，對(duì)于輕、中度的偏頭痛發(fā)作和既往治療有效的重度偏頭痛發(fā)作，解熱鎮(zhèn)痛藥可作為一線藥物。含咖啡因的復(fù)方止痛藥在國(guó)內(nèi)偏頭痛急性發(fā)作中廣泛使用，應(yīng)注意合用的咖啡因會(huì)增加藥物過(guò)度使用、成癮及MOH的風(fēng)險(xiǎn)。偏頭痛急性發(fā)作期時(shí)，可考慮使用以下非特異性藥物治療，推薦劑量根據(jù)頭痛程度和患者耐受程度決定。同時(shí)應(yīng)注意對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs引起的主要不良反應(yīng)（出血綜合征、消化不良、惡心、腹瀉、便秘、頭暈、乏力和腎臟毒性等），對(duì)于嚴(yán)重肝腎功能不全的患者禁用。①對(duì)乙酰氨基酚：2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照雙盲試驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)乙酰氨基酚可有效緩解偏頭痛急性發(fā)作癥狀，但僅對(duì)輕中度頭痛發(fā)作有效［18,?19］。推薦意見(jiàn)：500~1000mg/次，每日最大劑量4000mg（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。②布洛芬：2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial，RCT）結(jié)果表明，200mg的布洛芬可在2h內(nèi)有效緩解偏頭痛癥狀［22,?23］。4項(xiàng)RCT結(jié)果表明，400mg的布洛芬可在1h內(nèi)有效緩解偏頭痛癥狀［22,?23,?24,?25］。1項(xiàng)RCT結(jié)果表明，600mg的布洛芬可在1h內(nèi)有效緩解偏頭痛癥狀［23］。4項(xiàng)RCT結(jié)果表明，400mg布洛芬可在24h內(nèi)持續(xù)緩解偏頭痛［26,?27,?28］。推薦意見(jiàn)：200~800mg/次，每日最大劑量800mg（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。③阿司匹林：1項(xiàng)納入13項(xiàng)RCT研究的薈萃分析結(jié)果顯示，900~1000mg阿司匹林可有效緩解偏頭痛急性發(fā)作癥狀［29］。由于阿司匹林可引起消化系統(tǒng)疾病、出血、過(guò)敏、Reye綜合征等不良反應(yīng)，所以在使用的時(shí)候，要根據(jù)我國(guó)國(guó)情和患者情況個(gè)體化使用。推薦意見(jiàn)：300~1000mg/次，每日最大劑量3000mg（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。④雙氯芬酸：5項(xiàng)RCT研究結(jié)果表明，雙氯芬酸可有效緩解偏頭痛急性發(fā)作癥狀［30,?31,?32,?33,?34］。應(yīng)注意雙氯芬酸引起的主要不良反應(yīng)（出血綜合征、消化不良、惡心、腹瀉、便秘、頭暈、乏力和腎臟毒性等），對(duì)于嚴(yán)重肝腎功能不全、活動(dòng)性潰瘍、過(guò)敏、有出血風(fēng)險(xiǎn)、妊娠等患者禁用。推薦意見(jiàn)：50~100mg/次，每日最大劑量150mg（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。⑤萘普生：4項(xiàng)大型RCT研究結(jié)果表明，萘普生可有效緩解偏頭痛急性發(fā)作癥狀［35,?36,?37,?38］。應(yīng)注意萘普生引起的主要不良反應(yīng)（出血綜合征、消化不良、惡心、腹瀉、便秘、頭暈、乏力和腎臟毒性等），對(duì)于嚴(yán)重肝腎功能不全、活動(dòng)性潰瘍、過(guò)敏、有出血風(fēng)險(xiǎn)、妊娠等患者禁用。推薦意見(jiàn)：250~1000mg/次，每日最大劑量1000mg（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。⑥對(duì)乙酰氨基酚與咖啡因復(fù)方制劑：4項(xiàng)大型RCT研究結(jié)果表明，對(duì)乙酰氨基酚合用咖啡因可在2h內(nèi)有效緩解偏頭痛癥狀［39,?40,?41,?42］。應(yīng)注意對(duì)乙酰氨基酚+咖啡因引起的主要不良反應(yīng)（肝臟和血液毒性、心悸等），對(duì)于嚴(yán)重肝腎功能不全患者禁用。推薦意見(jiàn)：1片/次，每日最大劑量2片（Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。⑦吲哚美辛：2項(xiàng)系統(tǒng)回顧結(jié)果顯示吲哚美辛可有效緩解偏頭痛急性發(fā)作期癥狀［43,?44］。應(yīng)注意吲哚美辛引起的主要不良反應(yīng)（出血綜合征、消化不良、惡心、腹瀉、便秘、頭暈、乏力和腎臟毒性等），對(duì)于嚴(yán)重肝腎功能不全、活動(dòng)性潰瘍、過(guò)敏、有出血風(fēng)險(xiǎn)、妊娠等患者禁用。推薦意見(jiàn)：25~75mg/次（片劑）或100mg/次（栓劑），每日最大劑量200mg（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。偏頭痛急性發(fā)作期非特異性治療藥物推薦詳見(jiàn)表8。（2）特異性藥物治療：主要包括以下藥物。①曲普坦類(lèi)：曲普坦類(lèi)藥物是5-羥色胺1B/1D（5-hydroxytryptamine1B/1D，5-HT1B/1D）受體激動(dòng)劑，為偏頭痛中、重度急性發(fā)作的一線治療藥物。2項(xiàng)大樣本隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)曲普坦類(lèi)藥物在緩解急性偏頭痛方面療效顯著，優(yōu)于或等于NSAIDs［45,?46］。曲普坦類(lèi)藥物越早應(yīng)用效果越好，但是對(duì)于有先兆的患者，建議在頭痛開(kāi)始時(shí)（非先兆期）使用［47］。不同曲普坦類(lèi)藥物在療效及耐受性方面略有差異，3項(xiàng)RCT研究結(jié)果表明大約30%~40%的偏頭痛患者對(duì)曲普坦類(lèi)藥物的療效和（或）耐受性不足［48,?49,?50］?？赡芟嚓P(guān)因素包括：女性患者、嚴(yán)重的基線頭痛、先兆發(fā)作、畏光畏聲、惡心和共患抑郁癥。若患者對(duì)一種曲普坦類(lèi)藥物療效不佳，增加藥物劑量、換用另一種曲普坦類(lèi)藥物、聯(lián)合使用曲普坦類(lèi)藥物與NSAIDs可能使患者獲益。對(duì)于中度至重度發(fā)作的患者，曲普坦與對(duì)乙酰氨基酚或NSAIDs聯(lián)合使用可能有益。目前國(guó)際上已批準(zhǔn)的曲普坦類(lèi)藥物有佐米曲普坦、利扎曲普坦、舒馬曲普坦、依來(lái)曲普坦、夫羅曲普坦、那拉曲普坦和阿莫曲普坦。其中夫羅曲普坦可用于月經(jīng)性偏頭痛患者的急性發(fā)作期治療和短期預(yù)防性治療。曲普坦類(lèi)藥物在急性發(fā)作期應(yīng)盡早使用，并密切觀察使用曲普坦類(lèi)藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（四肢感覺(jué)異常、惡心、發(fā)冷、頭暈、乏力、胸痛、潮紅、嗜睡、冠狀動(dòng)脈痙攣、嚴(yán)重高血壓、血清素綜合征等）。禁用于偏癱型偏頭痛、腦干先兆偏頭痛、TIA、腦卒中、嚴(yán)重的外周血管疾病、缺血性腸病、心血管疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、預(yù)激綜合征及難治性高血壓等）及嚴(yán)重肝腎功能不全的患者。就目前國(guó)內(nèi)可獲得的曲普坦類(lèi)藥物做出以下推薦。推薦意見(jiàn)：（1）利扎曲普坦，推薦劑量5~10mg/次（片劑），每日最大劑量30mg（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）佐米曲普坦，推薦劑量2.5~5.0mg/次（片劑或鼻噴霧劑），每日最大劑量10mg（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（3）舒馬曲普坦，推薦劑量25~100mg/次（片劑），每日最大劑量200mg（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。②CGRP受體拮抗劑：CGRP是一種廣泛分布于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)肽，具有舒張血管和調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性的作用，偏頭痛發(fā)作期患者血漿CGRP水平顯著升高。CGRP受體拮抗劑gepants通過(guò)阻斷CGRP與其受體結(jié)合進(jìn)而降低三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)活性，終止偏頭痛急性發(fā)作。3項(xiàng)高質(zhì)量RCT研究結(jié)果表明，口服rimegepant和ubrogepant能有效緩解偏頭痛急性期疼痛［51,?52,?53］。gepants與其他治療偏頭痛藥物的療效比較以及對(duì)曲普坦無(wú)效或不耐受的患者的療效尚缺乏相關(guān)證據(jù)［54］。在此類(lèi)藥物使用期間，需要注意監(jiān)測(cè)肝功能。部分對(duì)曲普坦類(lèi)無(wú)效或不能耐受的患者可能對(duì)gepants有治療反應(yīng)［54］。此類(lèi)藥物使用期間，需要注意監(jiān)測(cè)肝功能及其他可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（惡心、嗜睡、罕見(jiàn)的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)等），過(guò)敏患者禁用。根據(jù)藥物可及性與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)因素做出以下推薦。推薦意見(jiàn)：（1）rimegepant，推薦劑量75mg/次，每日最大劑量75mg（Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）ubrogepant，推薦劑量50~100mg/次，每日最大劑量200mg（Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。③選擇性5-HT1F受體激動(dòng)劑：lasmiditan是選擇性的5-HT1F受體激動(dòng)劑，通過(guò)對(duì)中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)5-HT1F受體的激動(dòng)作用用于偏頭痛急性期治療。因其對(duì)血管上的5-HT1B受體缺乏活性，所以血管收縮等不良反應(yīng)少見(jiàn)。2019年lasmiditan口服劑型（50mg和100mg）被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于成人急性偏頭痛發(fā)作期的治療［55］。2項(xiàng)臨床Ⅱ期試驗(yàn)［56,?57］和3項(xiàng)臨床Ⅲ期試驗(yàn)［55，58,?59］結(jié)果表明，lasmiditan可有效緩解偏頭痛急性發(fā)作期癥狀。不良反應(yīng)主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制（頭暈，鎮(zhèn)靜）、疲勞、感覺(jué)異常、惡心、肌肉無(wú)力、駕駛障礙等，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)幻覺(jué)、欣快等［60］。應(yīng)謹(jǐn)慎與酒精、大麻或其他中樞神經(jīng)抑制劑合用，攝入后8h內(nèi)禁止駕駛。根據(jù)藥物可及性與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)因素做出以下推薦。推薦意見(jiàn)：推薦劑量50~100mg/次，每日最大劑量200mg（Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。偏頭痛急性發(fā)作期特異性治療藥物推薦詳見(jiàn)表9。（3）其他治療藥物：2項(xiàng)系統(tǒng)回顧結(jié)果表明，甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和胃動(dòng)力藥可有效治療與偏頭痛發(fā)作相關(guān)的惡心嘔吐，并有助于其他口服治療藥物的吸收［61,?62］。巴比妥類(lèi)鎮(zhèn)靜藥雖可促使患者鎮(zhèn)靜、入睡，緩解頭痛，但因鎮(zhèn)靜劑有成癮性，應(yīng)盡量避免使用。可待因、曲馬多、嗎啡等阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物也有成癮性，也會(huì)加劇惡心、增加MOH的風(fēng)險(xiǎn)，并可能誘發(fā)對(duì)其他藥物的耐藥性［63,?64］。因此，不推薦使用巴比妥類(lèi)和阿片類(lèi)藥物治療偏頭痛發(fā)作。推薦意見(jiàn)：（1）當(dāng)偏頭痛患者出現(xiàn)發(fā)作相關(guān)的惡心嘔吐癥狀時(shí)，推薦使用甲氧氯普胺，推薦劑量10~20mg/次，1日劑量不超過(guò)0.5mg/kg（口服、肌內(nèi)注射或靜脈注射）（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）當(dāng)偏頭痛患者出現(xiàn)發(fā)作相關(guān)的惡心、嘔吐癥狀時(shí)，推薦使用多潘立酮，推薦劑量10~30mg/d（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（二）預(yù)防性藥物治療1.預(yù)防性治療目標(biāo)及原則：在啟動(dòng)預(yù)防性治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、結(jié)合醫(yī)生的專業(yè)經(jīng)驗(yàn)，聯(lián)合用藥；同時(shí)兼顧患者對(duì)藥物的耐受性、用藥偏好、對(duì)既往治療的反應(yīng)、藥物使用的便利性以及經(jīng)濟(jì)學(xué)成本、禁忌證與過(guò)敏史、共患疾病、特殊人群等個(gè)體化地選擇治療方案，并對(duì)EM及CM分別有針對(duì)性地選取治療藥物及療程。（1）治療目標(biāo)：偏頭痛預(yù)防性治療的目的在于減少頭痛及先兆頻率，減輕頭痛程度及縮短持續(xù)時(shí)間，提高急性治療療效、減少急性治療消耗、避免急性治療升級(jí)，減少失能，提高生活質(zhì)量。（2）啟動(dòng)預(yù)防性治療指征：①通過(guò)避免誘因并且使用急性治療藥物后，偏頭痛發(fā)作仍明顯影響患者的生活質(zhì)量（HIT-6評(píng)分≥60分）；②急性治療失敗或不耐受，存在藥物過(guò)度使用或禁忌證；③不伴失能的偏頭痛發(fā)作每月≥4次，伴輕微失能的偏頭痛發(fā)作每月≥3次，伴嚴(yán)重失能的偏頭痛發(fā)作每月≥2次；④特殊類(lèi)型偏頭痛：偏癱型偏頭痛，腦干先兆偏頭痛，先兆持續(xù)時(shí)間>60min的偏頭痛，偏頭痛性腦梗死，偏頭痛持續(xù)狀態(tài)（偏頭痛發(fā)作時(shí)間持續(xù)72h以上）；⑤患者希望減少發(fā)作次數(shù)。（3）療效評(píng)估：評(píng)價(jià)偏頭痛預(yù)防性治療有效的指標(biāo)不能僅通過(guò)頭痛天數(shù)減少（偏頭痛或中重度頭痛天數(shù)減少50%）來(lái)評(píng)判預(yù)防性治療效果，還應(yīng)結(jié)合頭痛程度顯著減輕、持續(xù)時(shí)間顯著縮短、偏頭痛相關(guān)失能改善和精神心理痛苦減少等指標(biāo)綜合考慮［65］。同時(shí)，應(yīng)注意：①偏頭痛預(yù)防治療藥物需在足夠治療劑量下使用至少6~8周才能評(píng)估療效，其中，使用A型肉毒毒素預(yù)防治療CM時(shí)，應(yīng)在6個(gè)月后評(píng)估療效；②通過(guò)問(wèn)診，結(jié)合頭痛日記、HIT-6和MIDAS量表來(lái)評(píng)估療效、藥物耐受性與依從性以及偏頭痛患者的疾病負(fù)擔(dān)；③若療效或耐受性不佳，應(yīng)重新評(píng)價(jià)預(yù)防用藥方案，同時(shí)考慮是否存在急性藥物過(guò)度使用。（4）治療方案調(diào)整：①在療效不足且耐受性良好的情況下，可將預(yù)防性藥物每日劑量增加到推薦的最大治療劑量，如仍不能達(dá)到滿意療效，可換用另一種預(yù)防措施。②待達(dá)到滿意療效后，治療需至少維持6個(gè)月，CM或MOH需要維持治療12個(gè)月以上。然后逐漸減停藥物，并監(jiān)測(cè)頭痛頻率。③停藥期間或停藥后，若頭痛頻率增加，可再重復(fù)以上步驟。④如存在急性治療藥物的過(guò)度使用，需先停用急性藥物，否則預(yù)防藥物療效不佳。⑤對(duì)于預(yù)防性治療后仍有發(fā)作的患者，應(yīng)隨訪給出指導(dǎo)意見(jiàn)。2.預(yù)防性治療藥物：預(yù)防性藥物種類(lèi)較多，本指南僅就已在中國(guó)上市或即將上市的藥物做出推薦。CM相較EM具有更嚴(yán)重、更持久、致殘性更高的特點(diǎn)，同時(shí)發(fā)病機(jī)制也不盡相同［66］。常規(guī)的EM治療策略，對(duì)部分CM患者療效不佳［67］?？紤]到EM和CM的病理機(jī)制和預(yù)防治療策略不同，故分開(kāi)闡述［68,?69］。（1）EM的預(yù)防治療：主要藥物如下。①β受體阻滯劑：多項(xiàng)RCT研究結(jié)果表明β受體阻滯劑（普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾）可有效預(yù)防偏頭痛。其中普萘洛爾和美托洛爾的相關(guān)研究充分，療效肯定。阿替洛爾、比索洛爾的相關(guān)研究證據(jù)較少。一些具內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑（醋丁洛爾、阿普洛爾、吲哚洛爾）則被認(rèn)為沒(méi)有預(yù)防偏頭痛作用。使用β受體阻滯劑時(shí)應(yīng)注意出現(xiàn)的不良反應(yīng)（心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、嗜睡、無(wú)力、運(yùn)動(dòng)耐量降低等），對(duì)本類(lèi)藥物過(guò)敏、哮喘、心力衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)緩等患者禁用。A.普萘洛爾：普萘洛爾是偏頭痛預(yù)防性治療高質(zhì)量證據(jù)最充分的非選擇性β受體阻斷劑。1項(xiàng)關(guān)于β受體阻滯劑預(yù)防偏頭痛的系統(tǒng)分析回顧了108個(gè)RCT，試驗(yàn)持續(xù)時(shí)間從4周到64周不等，其中研究最多、效果最好的藥物是普萘洛爾［70］。普萘洛爾（20~240mg/d）對(duì)發(fā)作性偏頭痛有效。由于普萘洛爾可增加利扎曲普坦的血藥濃度，二者同時(shí)使用時(shí)利扎曲普坦最大劑量限制為5mg，利扎曲普坦不應(yīng)在服用普萘洛爾后2h內(nèi)服用［71］。推薦意見(jiàn)：推薦劑量20~240mg/d（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。B.美托洛爾：美托洛爾對(duì)β1受體有選擇性阻斷作用，無(wú)內(nèi)在擬交感活性，同樣有充分的高質(zhì)量證據(jù)。2項(xiàng)雙盲研究［72,?73］、1篇系統(tǒng)綜述［74］報(bào)道，口服美托洛爾預(yù)防偏頭痛發(fā)作的療效、耐受性及安全性與普萘洛爾相當(dāng)。推薦意見(jiàn)：推薦劑量50~200mg/d（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。C.阿替洛爾：阿替洛爾對(duì)β1受體有選擇性阻斷作用，無(wú)內(nèi)在擬交感活性。1項(xiàng)雙盲交叉多中心研究證實(shí)每日100mg阿替洛爾用于預(yù)防偏頭痛發(fā)作是安全有效的［75］。另1項(xiàng)雙盲交叉研究發(fā)現(xiàn)與安慰劑組相比，阿替洛爾治療期間20例患者中有19例患者的頭痛持續(xù)時(shí)間顯著減少，嚴(yán)重程度顯著降低［76］。推薦意見(jiàn)：推薦劑量50~200mg/d（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。D.比索洛爾：比索洛爾為選擇性β1受體阻滯劑，無(wú)內(nèi)在擬交感活性。1項(xiàng)雙盲安慰劑對(duì)照研究結(jié)果表明，與安慰劑治療相比，比索洛爾5mg/d治療可使偏頭痛發(fā)作頻率降低，但對(duì)發(fā)作的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度沒(méi)有影響［77］。另1項(xiàng)研究結(jié)果表明，比索洛爾（5~10mg/d）的預(yù)防效果與美托洛爾（50~100mg/d）的效果相當(dāng)［78］。推薦意見(jiàn)：推薦劑量5~10mg/d（Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。②抗癲癇藥：主要包括以下藥物。A.丙戊酸鹽（丙戊酸鈉/丙戊酸鎂）：丙戊酸鹽（丙戊酸鈉/丙戊酸鎂）在幾項(xiàng)較大的隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中均顯示預(yù)防偏頭痛的療效［79,?80,?81］，療效與普萘洛爾相當(dāng)［82］。丙戊酸鹽在2項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照的交叉試驗(yàn)中也顯示有效［83,?84］。1項(xiàng)薈萃分析［85］和1項(xiàng)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)［85］結(jié)果表明丙戊酸鹽對(duì)EM有效。丙戊酸鹽不良反應(yīng)包括疲乏、震顫、肝損傷、血細(xì)胞異常、低鈉、體重增加、脫發(fā)、精神異常、胎兒畸形等。丙戊酸鹽禁用于急慢性肝炎、其他嚴(yán)重肝病和妊娠期女性，育齡女性服用時(shí)需關(guān)注其對(duì)生殖系統(tǒng)的不良反應(yīng)。推薦意見(jiàn)：推薦劑量500~1500mg/d，低劑量開(kāi)始逐漸加量（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。B.托吡酯：多項(xiàng)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)托吡酯對(duì)EM有效［86,?87,?88］，療效可能與普萘洛爾［89］、丙戊酸鹽［90］和阿米替林［91］相當(dāng)，劑量為每天25~200mg。有1項(xiàng)研究未發(fā)現(xiàn)每天200mg托吡酯對(duì)EM的療效［92］。另外1項(xiàng)針對(duì)高頻EM的研究結(jié)果顯示每天100mg托吡酯有顯著療效［93］。1項(xiàng)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)［94］和2項(xiàng)薈萃分析［85，94］結(jié)果表明托吡酯對(duì)EM有效。托吡酯常見(jiàn)不良反應(yīng)為感覺(jué)異常、食欲減退、體重下降、睡眠障礙及認(rèn)知障礙等，尤其在高劑量時(shí)。此外也需注意，托吡酯可加速口服避孕藥的代謝，從而降低避孕效果［95］。應(yīng)注意使用托吡酯出現(xiàn)的不良反應(yīng)（共濟(jì)失調(diào)、嗜睡、認(rèn)知和語(yǔ)言障礙、感覺(jué)異常、體重減輕等），對(duì)本藥或同類(lèi)藥過(guò)敏的患者禁用。推薦意見(jiàn)：推薦劑量25~200mg/d，從低劑量開(kāi)始逐漸加量（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。C.左乙拉西坦：3項(xiàng)小規(guī)模RCT發(fā)現(xiàn)左乙拉西坦對(duì)EM有效［96,?97,?98］，且療效與丙戊酸鹽相當(dāng)［98］。最近的2項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示左乙拉西坦對(duì)EM可能有效［99,?100］。由于研究規(guī)模較小，其療效需要進(jìn)一步研究。左乙拉西坦的常見(jiàn)不良反應(yīng)包括乏力、嗜睡、頭暈、眩暈、震顫、精神異常、消化道癥狀等。應(yīng)注意使用左乙拉西坦出現(xiàn)的不良反應(yīng)（嗜睡、乏力、頭暈、食欲減退等），對(duì)本藥或同類(lèi)藥過(guò)敏的患者禁用。推薦意見(jiàn)：推薦劑量500~1000mg/d（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。③鈣離子拮抗劑：氟桂利嗪：氟桂利嗪預(yù)防EM，在小規(guī)模隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中顯示有效［101,?102,?103,?104］。3項(xiàng)高質(zhì)量的RCT結(jié)果顯示，氟桂利嗪預(yù)防EM的效果與普萘洛爾相當(dāng)［85，105,?106］。氟桂利嗪常見(jiàn)不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜、體重增加、抑郁、腹痛及錐體外系癥狀等，并可誘發(fā)帕金森綜合征，其風(fēng)險(xiǎn)隨年齡、存在共病、暴露劑量和暴露時(shí)間而增加。應(yīng)注意使用氟桂利嗪出現(xiàn)的不良反應(yīng)（嗜睡、疲憊感、體重增加、錐體外系癥狀等），要?jiǎng)討B(tài)隨訪患者的治療反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案。對(duì)本藥或同類(lèi)藥物過(guò)敏、抑郁、急性腦出血性疾病等患者禁用。推薦意見(jiàn)：推薦劑量5~10mg/d（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。④抗抑郁藥：包括以下藥物。A.阿米替林：至少有3項(xiàng)安慰劑對(duì)照的RCT［107,?108,?109］、2項(xiàng)薈萃分析［85，110］結(jié)果表明阿米替林療效優(yōu)于安慰劑，可緩解50%的EM，其療效與普萘洛爾［111］和托吡酯［91］相當(dāng)，尤其適用于早醒、覺(jué)醒次數(shù)增多的患者。常見(jiàn)不良反應(yīng)為口干、嗜睡、便秘及體重增加等，老年患者應(yīng)警惕意識(shí)模糊或譫妄及抗毒蕈堿和抗腎上腺素作用可能會(huì)增加心臟傳導(dǎo)異常的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)注意使用阿米替林出現(xiàn)的不良反應(yīng)（多汗、口干、便秘、嗜睡、體重增加等），對(duì)本藥或同類(lèi)藥過(guò)敏、近期有心肌梗死發(fā)作史、青光眼、尿潴留等患者禁用。推薦意見(jiàn)：推薦劑量12.5~75.0mg/d（Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。B.文拉法辛：文拉法辛是一種5-羥色胺和去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）再攝取抑制劑。1項(xiàng)對(duì)無(wú)先兆偏頭痛患者進(jìn)行的隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，150mg的文拉法辛［112］可能會(huì)減少偏頭痛的發(fā)作頻率。1項(xiàng)比較文拉法辛和阿米替林的隨機(jī)雙盲交叉研究結(jié)果顯示，二者的有效性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［113］。應(yīng)注意使用文拉法辛出現(xiàn)的不良反應(yīng)（多汗、口干和惡心等），對(duì)本藥或同類(lèi)藥過(guò)敏、同時(shí)服用單胺氧化酶抑制劑等患者禁用。推薦意見(jiàn)：推薦劑量75~150mg/d（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。⑤血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensinconvertingenzymeinhibitor/angiotensinⅡreceptorantagonists，ACEI/ARB）：主要藥物如下。A.坎地沙坦：坎地沙坦是一種血管緊張素ⅡAT1型受體阻滯劑。2項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究［114,?115］結(jié)果表明坎地沙坦對(duì)EM具有一定的預(yù)防作用，療效不低于普萘洛爾，耐受性好，不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為頭暈和疲倦［114］。應(yīng)注意使用坎地沙坦出現(xiàn)的不良反應(yīng)（血管性水腫、暈厥和意識(shí)喪失、急性腎功能衰竭、血鉀升高、肝功能惡化或黃疸、粒細(xì)胞減少、橫紋肌溶解等），對(duì)本藥或同類(lèi)藥過(guò)敏、嚴(yán)重肝腎功能不全或膽汁淤滯患者、孕婦或有妊娠可能的婦女等禁用。推薦意見(jiàn)：推薦劑量8~16mg/d（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。B.賴諾普利：證明賴諾普利治療EM有效的RCT少于3項(xiàng)。1項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照交叉研究結(jié)果表明，與安慰劑相比，賴諾普利顯著減少偏頭痛的天數(shù)和降低頭痛嚴(yán)重程度［116］。常見(jiàn)不良反應(yīng)有咳嗽、頭昏、頭痛、心悸、乏力等癥狀。對(duì)本藥或其他同類(lèi)藥物過(guò)敏、高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、孤立腎伴有腎動(dòng)脈狹窄患者以及妊娠中期或末期3個(gè)月婦女等禁用。推薦意見(jiàn)：推薦劑量20mg/d（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。⑥其他：主要包括以下藥物。A.鎂劑：在小規(guī)模安慰劑對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)每天補(bǔ)充20mmol鎂，對(duì)EM無(wú)效［117］。另1項(xiàng)安慰劑對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)每天補(bǔ)充24mmol鎂對(duì)EM有效［118］。另1項(xiàng)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，每日補(bǔ)充600mg（24.69mmol）鎂與安慰劑相比未減少偏頭痛天數(shù)，但在頭痛程度和頭痛影響評(píng)分的改善方面優(yōu)于安慰劑［119］。2項(xiàng)薈萃分析結(jié)果支持口服鎂劑預(yù)防偏頭痛的療效［120,?121］。鎂劑有多種劑型，如檸檬酸鎂、蘋(píng)果酸鎂、甘氨酸鎂、氧化鎂等，不良反應(yīng)有腹瀉、胃腸激惹等。硫酸鎂口服溶液胃腸吸收極少，用于導(dǎo)泄利膽，不用于治療偏頭痛。應(yīng)注意使用鎂劑出現(xiàn)的不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹瀉、呼吸困難、心律失常等），對(duì)本藥或其他同類(lèi)藥物過(guò)敏、心臟病、胃腸疾病和肝腎功能不全等患者禁用。推薦意見(jiàn)：推薦劑量24mmol/d（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。B.核黃素：在1項(xiàng)小型對(duì)照試驗(yàn)中，每天400mg核黃素較安慰劑組減少了頭痛發(fā)作頻率和頭痛天數(shù)，增加了頭痛頻率下降至少50%的患者比例［122］。在2項(xiàng)小型研究中，每日補(bǔ)充400mg核黃素和不同劑量的鎂、輔酶Q10或小白菊，與對(duì)照組相比均未能減少偏頭痛的天數(shù)，但可緩解頭痛嚴(yán)重程度［119，123］。1項(xiàng)小型非安慰劑對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)核黃素預(yù)防偏頭痛與丙戊酸鹽相當(dāng)［124］。應(yīng)注意使用核黃素出現(xiàn)的不良反應(yīng)（皮膚瘙癢、麻痹、流鼻血、灼燒感、男性乳房增大和女性月經(jīng)增多等），對(duì)本藥或其他同類(lèi)藥物過(guò)敏、肝腎功能不全等患者禁用。推薦意見(jiàn)：推薦劑量400mg/d（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。C.輔酶Q10：在2項(xiàng)小型對(duì)照試驗(yàn)中，每天服用300mg和400mg輔酶Q10較安慰劑組可有效減少頭痛發(fā)作頻率和頭痛天數(shù)［125,?126］。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，每天服用150mg輔酶Q10，與安慰劑相比未減少偏頭痛天數(shù)，但頭痛程度和HIT-6評(píng)分改善［119］。應(yīng)注意使用輔酶Q10出現(xiàn)的不良反應(yīng)（食欲減退、惡心、腹瀉、心悸、皮膚瘙癢和過(guò)敏性紅斑等），對(duì)本藥或同類(lèi)藥物過(guò)敏、肝腎功能不全等患者禁用。推薦意見(jiàn)：推薦劑量300~400mg/d（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。EM預(yù)防性治療藥物推薦詳見(jiàn)表10。⑦EM預(yù)防性治療新型藥物：主要藥物如下。A.CGRP及其受體的單克隆抗體：CGRP是一種由37個(gè)氨基酸組成的具有血管舒張作用的神經(jīng)肽，在偏頭痛中發(fā)揮重要作用。靶向CGRP途徑的單克隆抗體（monoclonalantibodiestargetingtheCGRPpathway，CGRP-mAbs）作為一種新的特異性治療近年來(lái)被廣泛關(guān)注，目前獲批用于預(yù)防偏頭痛的有CGRP單克隆抗體eptinezumab、fremanezumab和galcanezumab，以及CGRP受體單克隆抗體erenumab。除eptinezumab采用靜脈注射，其他3種藥物采用皮下注射，注射部位為腹部、大腿或上臂。應(yīng)注意使用CGRP-mAbs出現(xiàn)的不良反應(yīng)（注射部位反應(yīng)、便秘和高血壓等），對(duì)本藥或其他同類(lèi)藥物過(guò)敏的患者禁用。根據(jù)藥物可及性與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)因素做出以下推薦。a.CGRP單克隆抗體：包括以下藥物。（a）eptinezumab：eptinezumab是一種能與CGRP配體兩種亞型結(jié)合的人源化單克隆抗體。1項(xiàng)高質(zhì)量的RCT（PROMISE-1）的數(shù)據(jù)支持該藥預(yù)防EM輕度有效［127］。2021年2項(xiàng)關(guān)于eptinezumab的薈萃分析結(jié)果也顯示出其有效性及安全性［128,?129］。推薦意見(jiàn)：推薦劑量為100mg/季度（Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（b）fremanezumab：fremanezumab也是一種能與CGRP配體兩種亞型結(jié)合的人源化單克隆抗體，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是注射部位反應(yīng)。2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果均顯示fremanezumab預(yù)防EM具有有效性及安全性［130,?131］。推薦意見(jiàn)：推薦劑量為皮下注射225mg/月或675mg/季度，注射部位為腹部、大腿或上臂（Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（c）galcanezumab：galcanezumab是一種結(jié)合CGRP配體的人源化單克隆抗體，目前有4項(xiàng)高質(zhì)量RCT研究結(jié)果顯示該藥預(yù)防EM具有較高的有效性和安全性［132,?133,?134,?135］。推薦意見(jiàn)：推薦治療開(kāi)始時(shí)的負(fù)荷劑量為240mg，之后每月給藥120mg，皮下注射（Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。b.CGRP受體單克隆抗體erenumab：erenumab是靶向CGRP受體的全人源單克隆抗體。目前至少有2項(xiàng)高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示該藥預(yù)防EM的有效性［136,?137］。與托吡酯相比，erenumab顯示出更少的不良反應(yīng)以及更多的偏頭痛減少天數(shù)［138］，但目前仍沒(méi)有足夠的證據(jù)證明其長(zhǎng)期的安全性［139］。推薦意見(jiàn)：推薦劑量為70mg，皮下注射，1次/月，根據(jù)需要，可將劑量增至140mg，1次/月（Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。B.CGRP受體拮抗劑：gepants類(lèi)藥物是CGRP受體的小分子拮抗劑，目前研究證實(shí)，rimegepant、atogepant均顯示對(duì)預(yù)防偏頭痛有效。2021年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)了rimegepant和atogepant用于預(yù)防偏頭痛。（a）rimegepant：目前有1項(xiàng)高質(zhì)量RCT（2/3期）結(jié)果顯示，rimegepant預(yù)防EM具有較高的有效性和安全性［140］。推薦意見(jiàn)：推薦75mg，隔日口服給藥1次，持續(xù)12周（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（b）atogepant：目前有1項(xiàng)高質(zhì)量RCT結(jié)果顯示（2b/3期），atogepant預(yù)防EM具有較高的有效性和安全性［141］。推薦意見(jiàn)：推薦口服劑量10~60mg/d（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）CM的預(yù)防治療：CM在普通人群的發(fā)病率為1.4%~2.2%，占所有偏頭痛患者的8%。每年約2.5%的EM轉(zhuǎn)化為CM，其中，約有一半的CM患者存在藥物過(guò)度使用而演變?yōu)镸OH［66，142,?143,?144］。同時(shí)，CM合并精神、心理、呼吸以及心腦血管等疾病的風(fēng)險(xiǎn)約為EM的2倍［145］。臨床醫(yī)師在診療過(guò)程中，識(shí)別CM的促進(jìn)與保護(hù)因素，對(duì)降低偏頭痛慢性化風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。CM的促進(jìn)因素包括：肥胖、打鼾、睡眠障礙、咖啡因的過(guò)量攝入、精神疾病、基線頭痛頻率水平較高、藥物過(guò)度使用、生活變故、頭頸部損傷、皮膚痛覺(jué)超敏、女性、共患其他疼痛障礙疾病等。CM的保護(hù)因素包括：堅(jiān)持服用偏頭痛預(yù)防藥物、基線頭痛頻率較低、無(wú)皮膚痛覺(jué)超敏、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉及停止藥物過(guò)度使用等。①A型肉毒毒素：A型肉毒毒素是肉毒桿菌釋放的嗜神經(jīng)毒素，通過(guò)破壞突觸相關(guān)膜蛋白，抑制周?chē)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢突觸前膜乙酰膽堿釋放，阻斷神經(jīng)肌肉接頭的信號(hào)傳遞來(lái)緩解疼痛。4項(xiàng)高質(zhì)量的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)結(jié)果顯示A型肉毒毒素預(yù)防CM有效［146,?147,?148,?149］。近期的1項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，CGRP-mAbs和A型肉毒毒素在CM的預(yù)防治療中具有相似的療效［150］。應(yīng)注意注射A型肉毒毒素出現(xiàn)的不良反應(yīng)（注射部位疼痛、肌無(wú)力、頸部僵硬或疼痛等），重癥肌無(wú)力、肌萎縮側(cè)索硬化等患者禁用。推薦意見(jiàn)：在面部、顱骨和頸部7塊肌肉31~39個(gè)位點(diǎn)共注射155~195U，每個(gè)位點(diǎn)5U（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。②托吡酯：1項(xiàng)小規(guī)模對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)每天服用50~200mg托吡酯對(duì)CM有效［151］。1項(xiàng)大規(guī)模對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)每天服用100mg托吡酯對(duì)CM有效［152］。另外2項(xiàng)小規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)托吡酯每天服用50mg［153］或100mg［154］對(duì)合并MOH的CM有效。應(yīng)注意使用托吡酯出現(xiàn)的不良反應(yīng)（共濟(jì)失調(diào)、嗜睡、認(rèn)知和語(yǔ)言障礙、感覺(jué)異常、體重減輕等），對(duì)本藥或其他同類(lèi)藥物過(guò)敏的患者禁用。推薦意見(jiàn)：推薦口服劑量50~200mg/d（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。③丙戊酸鹽（丙戊酸鈉/丙戊酸鎂）：1項(xiàng)小規(guī)模對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示丙戊酸鹽對(duì)慢性每日頭痛（chronicdailyheadache，CDH）的療效，且對(duì)CM的效果優(yōu)于慢性緊張型頭痛［155］。1項(xiàng)隨機(jī)非安慰劑對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，丙戊酸鹽預(yù)防CM優(yōu)于左乙拉西坦［156］。應(yīng)注意使用丙戊酸鹽出現(xiàn)的不良反應(yīng)（惡心、體重增加、嗜睡、震顫、脫發(fā)、肝功能異常等），對(duì)本藥或同類(lèi)藥過(guò)敏、肝病或明顯肝功能損害等患者禁用。推薦意見(jiàn)：推薦口服劑量500~1500mg/d（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。④普萘洛爾：普萘洛爾預(yù)防CM可能有效。1項(xiàng)RCT結(jié)果顯示普萘洛爾與坎地沙坦對(duì)預(yù)防偏頭痛有一定療效，受試者中包含CM患者［114］。最近的1項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示普萘洛爾（160mg/d）在CM的預(yù)防性治療上不弱于托吡酯（100mg/d）［157］。2019年1項(xiàng)薈萃分析結(jié)果表明，普萘洛爾對(duì)CM的預(yù)防性治療有效，療效與丙戊酸鹽和氟桂利嗪相當(dāng)［70］。推薦意見(jiàn)：推薦口服劑量20~240mg/d（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。⑤阿替洛爾：阿替洛爾預(yù)防CM可能有效。1項(xiàng)為期3個(gè)月的開(kāi)放標(biāo)簽研究評(píng)估了阿替洛爾（50mg/d）預(yù)防CM的療效和耐受性，結(jié)果證實(shí)其安全有效［158］。推薦意見(jiàn)：推薦口服劑量50~200mg/d（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。⑥坎地沙坦：坎地沙坦在1項(xiàng)RCT中顯示對(duì)CM預(yù)防治療有效［114］。最近的1項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果也顯示坎地沙坦對(duì)預(yù)防偏頭痛有效，該研究中有70%受試者患有CM［115］。推薦意見(jiàn)：推薦口服劑量8~16mg/d（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。持久［130，165,?166］。推薦意見(jiàn)：皮下注射225mg/月或675mg/季度（Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（c）galcanezumab：3項(xiàng)高質(zhì)量的RCT結(jié)果顯示，galcanezumab對(duì)CM的預(yù)防性治療具有一定的有效性和安全性［134，167,?168］。推薦意見(jiàn)：皮下注射首月240mg，隨后120mg/月（Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。B.CGRP受體單克隆抗體erenumab：2項(xiàng)高質(zhì)量的研究結(jié)果顯示，與安慰劑相比，erenumab可顯著減少CM的偏頭痛天數(shù)，且長(zhǎng)期有效［169,?170］。即使在MOH和有先前偏頭痛預(yù)防藥物治療無(wú)效的情況下，erenumab仍表現(xiàn)出較好的療效［171,?172,?173］。推薦意見(jiàn)：皮下注射70~140mg/月（Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（3）中藥與偏頭痛預(yù)防性治療：在中醫(yī)藥發(fā)展的歷程中，中醫(yī)師積累了大量的頭痛診治經(jīng)驗(yàn)，目前中藥防治偏頭痛仍需要更多高質(zhì)量的臨床RCT研究來(lái)證實(shí)療效。近年來(lái)，1項(xiàng)多中心RCT研究使用天舒膠囊預(yù)防性治療偏頭痛，結(jié)果顯示頭痛頻率降低50%以上受試者的比例高于安慰劑組，且具有較好的安全性和耐受性［174］。其他中藥如養(yǎng)血清腦顆粒、都梁軟膠囊等［175］，其在預(yù)防偏頭痛的療效仍需按照國(guó)際偏頭痛預(yù)防性治療指南設(shè)計(jì)高質(zhì)量的RCT臨床研究來(lái)證實(shí)。推薦意見(jiàn)：中藥的偏頭痛預(yù)防性治療，可用天舒膠囊（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。三、神經(jīng)調(diào)控治療近期發(fā)表的1項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析［176］對(duì)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)的有效性進(jìn)行了評(píng)估。2項(xiàng)高質(zhì)量RCT研究結(jié)果顯示，遠(yuǎn)隔電神經(jīng)調(diào)控（remoteelectricalneuromodulation，REN）可顯著緩解偏頭痛急性發(fā)作期的癥狀［177,?178］。1項(xiàng)高質(zhì)量RCT結(jié)果顯示，單脈沖經(jīng)顱磁刺激（singlepulsetranscranialmagneticstimulation，sTMS）可降低EM患者的頭痛天數(shù)和嚴(yán)重程度，但對(duì)CM無(wú)效［179］。5項(xiàng)RCT研究結(jié)果顯示，初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（high-frequencyrepetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS）可減少偏頭痛的頭痛天數(shù)［180,?181,?182,?183,?184］。1項(xiàng)系統(tǒng)回顧2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照安慰劑試驗(yàn)和5項(xiàng)前瞻性病例分析的結(jié)果表明，眶上神經(jīng)電刺激（transcutaneouselectricalnervestimulation，TENS）可顯著減少EM和CM發(fā)作的天數(shù)，降低EM和CM發(fā)作的嚴(yán)重程度［185］。1項(xiàng)高質(zhì)量RCT研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（percutaneouselectricalnervestimulation，PENS）可減少EM的頭痛天數(shù)［186］。對(duì)藥物不耐受或療效不佳的患者，可給予神經(jīng)調(diào)控技術(shù)治療。急性期治療可選擇REN、sTMS及TENS，預(yù)防性治療可選擇TENS、初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)rTMS及經(jīng)皮眶上電刺激。推薦意見(jiàn)見(jiàn)表12。四、急性發(fā)作與預(yù)防雙重療效治療方法此治療方法超越急性發(fā)作和預(yù)防性治療之間傳統(tǒng)界限，既可用于急性發(fā)作期治療，也可用于預(yù)防性治療。常用的治療方法如下：（1）神經(jīng)調(diào)控治療；（2）生物反饋治療；（3）夫羅曲普坦（用于偏頭痛的急性發(fā)作期治療及月經(jīng)性偏頭痛的短期預(yù)防）；（4）部分gepants藥物。五、其他治療藥物治療在偏頭痛的防治中發(fā)揮重要作用，但對(duì)藥物治療依從性差或無(wú)法耐受藥物不良反應(yīng)的部分患者，非藥物治療可以作為有效補(bǔ)充［187］。常用的非藥物治療包括針刺治療、運(yùn)動(dòng)、飲食調(diào)節(jié)、神經(jīng)調(diào)控治療、行為療法和正念療法（一）針刺治療3項(xiàng)未區(qū)分有無(wú)先兆偏頭痛的RCT研究發(fā)現(xiàn)，針刺組與假針刺組對(duì)偏頭痛的治療效果無(wú)明顯差異［188,?189,?190］。我國(guó)2項(xiàng)針對(duì)無(wú)先兆偏頭痛的RCT研究結(jié)果顯示，針刺組預(yù)防偏頭痛發(fā)作的療效優(yōu)于假針刺組［191,?192］。1項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合急性治療藥物可減少偏頭痛發(fā)作頻率［193］。對(duì)藥物不耐受或療效不佳的患者可考慮針刺治療，但針刺方法、穴位、針刺深度及時(shí)間尚無(wú)法標(biāo)準(zhǔn)化，應(yīng)視個(gè)人接受度及醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)決定。推薦意見(jiàn)：對(duì)藥物不耐受或療效不佳的患者可考慮針刺治療，但針刺方法、穴位、針刺深度及時(shí)間尚無(wú)法標(biāo)準(zhǔn)化，應(yīng)視個(gè)人接受度及醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)決定（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（二）運(yùn)動(dòng)3項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析結(jié)果顯示有氧運(yùn)動(dòng)可減少偏頭痛發(fā)作天數(shù)，提高患者生活質(zhì)量［187，194,?195］。具體運(yùn)動(dòng)形式不限，但偏頭痛患者堅(jiān)持?jǐn)?shù)周的有氧運(yùn)動(dòng)有明確獲益。有研究者建議每次中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)30~50min，每周運(yùn)動(dòng)2~3次，至少持續(xù)6周［15］。近期研究結(jié)果顯示，瑜伽也可作為偏頭痛預(yù)防的輔助治療［196］。推薦意見(jiàn)：建議偏頭痛患者每周進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（三）飲食雖然多項(xiàng)研究結(jié)果顯示飲食干預(yù)可影響偏頭痛發(fā)作的頻率及程度，特殊類(lèi)型飲食如低血糖指數(shù)飲食、生酮飲食、二十二碳六烯酸（docosahexaeniocacid，DHA）、二十碳五烯酸（eicosapntemacniocacid，EPA）飲食等可緩解頭痛癥狀［197,?198,?199,?200,?201］，但是上述研究均為小樣本研究，證據(jù)等級(jí)不充分。推薦意見(jiàn)：建議偏頭痛患者規(guī)律健康飲食（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（四）行為療法和正念療法行為療法包括放松訓(xùn)練、生物反饋和認(rèn)知行為療法，目前相關(guān)高質(zhì)量臨床研究較少。1項(xiàng)包括所有頭痛類(lèi)型的薈萃分析結(jié)果顯示心理治療對(duì)偏頭痛預(yù)防有效，認(rèn)知行為療法可用于藥物治療的輔助治療［202］。1項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示生物反饋技術(shù)可顯著減少頭痛發(fā)作頻率，改善患者的焦慮癥狀，減少服用止痛藥次數(shù)。最新的2項(xiàng)隨機(jī)研究結(jié)果顯示正念減壓療法對(duì)于減少偏頭痛失能、改善患者生活質(zhì)量是有益的［203,?204］。推薦意見(jiàn)：對(duì)偏頭痛可考慮行為療法或正念減壓療法作為輔助治療，共病焦慮抑郁患者優(yōu)先推薦（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（五）卵圓孔未閉（patentforamenovalen，PFO）封堵PFO在偏頭痛患者中較常見(jiàn)，然而，關(guān)于PFO封堵對(duì)偏頭痛患者療效的相關(guān)RCT研究均未得出陽(yáng)性結(jié)論［205,?206,?207,?208］，且術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)少見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心房顫動(dòng)、卒中、心包填塞等，故不作推薦［15］。（六）外科手術(shù)治療目前關(guān)于外科手術(shù)與偏頭痛的研究多是小樣本或回顧性及非盲法研究［209,?210］，故不作推薦。2024年10月05日1190
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王智鈞副主任醫(yī)師 東莞市厚街醫(yī)院 疼痛科 很多人長(zhǎng)期遭受頭痛偏頭痛的折磨，長(zhǎng)期靠吃止痛藥度日，嚴(yán)重影響日常生活工作。其中大部分的頭痛偏頭痛檢查下來(lái)都沒(méi)有器質(zhì)性病變。我在治療中摸索到一條行之有效標(biāo)本兼治的方法——針刺治療。有需要的朋友可以來(lái)線下治療。先了解一下百度回來(lái)的科普知識(shí):偏頭痛就診科室：神經(jīng)內(nèi)科、急診科、疼痛科概述病因癥狀就醫(yī)治療預(yù)后日常概述偏頭痛是反復(fù)發(fā)作的慢性神經(jīng)血管性疾病。表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)搏動(dòng)性頭痛，多發(fā)生于偏側(cè)頭部。成年女性患病率較高。且本病受遺傳因素影響。經(jīng)藥物、心理治療后一般預(yù)后良好。定義?偏頭痛是反復(fù)發(fā)生并伴有多種神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的常見(jiàn)的原發(fā)性頭痛。表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)搏動(dòng)性頭痛，多發(fā)生于偏側(cè)頭部，常伴有惡心、嘔吐、畏聲、畏光等表現(xiàn)。偏頭痛可見(jiàn)于各年齡人群，成年女性患病率高于男性?？赏ㄟ^(guò)藥物治療、心理輔導(dǎo)、良好的生活習(xí)慣、中醫(yī)治療等多種方式進(jìn)行治療或緩解病情。流行病學(xué)各國(guó)報(bào)道的年患病率,女性為3.3%～32.6%,男性為0.7%～16.1%。偏頭痛可發(fā)生于任何年齡,首次發(fā)病多于青春期，隨年齡增長(zhǎng)，偏頭痛的患病率逐漸增高，至40～50歲時(shí)達(dá)到高峰，其后患病率逐年降低。青春期之前男女患病率相差不大；青春期后，女性患病率增高，為男性患者的2～3倍。城市地區(qū)人群患病率高于農(nóng)村地區(qū)。類(lèi)型根據(jù)國(guó)際頭痛分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)第3版分類(lèi)無(wú)先兆偏頭痛：最常見(jiàn)的偏頭痛類(lèi)型，只有偏頭痛，無(wú)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)先兆癥狀。先兆偏頭痛：包括典型先兆偏頭痛性頭痛、腦干先兆性偏頭痛、偏癱性偏頭痛和視網(wǎng)膜性偏頭痛。慢性偏頭痛：2%～3%的無(wú)先兆偏頭痛會(huì)因?yàn)楦鞣N原因發(fā)展為慢性偏頭痛。偏頭痛并發(fā)癥：包括偏頭痛持續(xù)狀態(tài)、無(wú)梗死的持續(xù)先兆、偏頭痛性腦梗死和偏頭痛先兆誘發(fā)的癇性發(fā)作。很可能的偏頭痛：包括很可能的無(wú)先兆偏頭痛和很可能的有先兆偏頭痛。與偏頭痛可能相關(guān)的發(fā)作性綜合征：包括復(fù)發(fā)型胃腸功能紊亂、良性陣發(fā)性眩暈和良性陣發(fā)性斜頸。病因偏頭痛的病因目前尚不明確，但與遺傳、飲食、內(nèi)分泌以及精神因素等因素有一定的關(guān)系。直接原因遺傳因素關(guān)于偏頭痛的研究中發(fā)現(xiàn)，偏頭痛具有明顯的家族遺傳史，約60%的患者有陽(yáng)性家族史。先兆偏頭痛的遺傳影響強(qiáng)于無(wú)先兆偏頭痛。偏癱性偏頭痛和腦干先兆偏頭痛的患者遺傳因素最明顯。內(nèi)分泌和代謝因素與女性激素分泌相關(guān)，成年女性偏頭痛發(fā)作多在經(jīng)前期或經(jīng)期發(fā)作。妊娠期、更年期后可發(fā)作減少或消失，但女性生育后仍復(fù)發(fā)。神經(jīng)細(xì)胞興奮性紊亂近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)偏頭痛的發(fā)生可能與大腦神經(jīng)細(xì)胞的興奮性紊亂相關(guān)，神經(jīng)系統(tǒng)興奮性基因突變，可能引起偏頭痛發(fā)作。卵圓孔未閉經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉與偏頭痛的發(fā)作密切相關(guān)，因卵圓孔未閉發(fā)生的異常左右分流，導(dǎo)致小血栓進(jìn)入腦循環(huán)，從而引起偏頭痛。其他因素偏頭痛常見(jiàn)的誘發(fā)因素如下。內(nèi)分泌因素：月經(jīng)來(lái)潮、排卵、口服避孕藥、激素替代治療。飲食因素：酒精、咖啡、濃茶、富含亞硝酸鹽的肉類(lèi)、味精、天冬酰苯丙氨酸甲酯、巧克力、干酪、飲食不規(guī)律。心理因素：緊張、應(yīng)激釋放（周末或假期）、焦慮、煩惱、抑郁。自然/環(huán)境因素：強(qiáng)光、閃爍等視覺(jué)刺激、氣味、天氣變化、高海拔。睡眠相關(guān)因素：持續(xù)性失眠、入睡困難、睡眠不足、睡眠過(guò)多、多夢(mèng)等。藥物作用：硝酸甘油、西洛他唑、利血平、肼苯達(dá)嗪、雷尼替丁等。其他因素：頭部創(chuàng)傷、強(qiáng)體力活動(dòng)、疲勞等。癥狀典型癥狀根據(jù)偏頭痛的臨床發(fā)作表現(xiàn)，偏頭痛的發(fā)作可分為前驅(qū)期、先兆期、頭痛期和恢復(fù)期，但并非所有患者或所有發(fā)作均具有上述四期。前驅(qū)期頭痛發(fā)作前的幾小時(shí)至幾日,部分患者可能出現(xiàn)以下情況。激惹、易怒、煩躁不安。疲乏、無(wú)力、注意力不集中。活動(dòng)量減少。情緒變化大。食欲改變。打哈欠。頸部發(fā)硬或背部疼痛。二便較日常出現(xiàn)變化，如便秘或尿量增加等。先兆期先兆癥狀一般在5～20分鐘逐漸出現(xiàn)，持續(xù)不超過(guò)60分鐘。視覺(jué)性先兆，最常見(jiàn)，患者眼前可出現(xiàn)閃光性暗點(diǎn)，如視線對(duì)準(zhǔn)某一個(gè)地方的時(shí)候出現(xiàn)Z形閃光點(diǎn)、暗點(diǎn)或眼前發(fā)黑，甚至視物模糊；感覺(jué)性先兆，面部和上肢出現(xiàn)針刺感、麻木感或蟻行感等癥狀表現(xiàn)；語(yǔ)言性先兆，較少發(fā)生，可表現(xiàn)為語(yǔ)言障礙，如突然不能說(shuō)話。在到達(dá)高峰后可出現(xiàn)搏動(dòng)性頭痛，可為單側(cè)、雙側(cè)或交替形式出現(xiàn)，疼痛時(shí)多為鈍痛?？砂橛忻嫔n白、惡心、畏光（害怕光線刺激）、旋轉(zhuǎn)型眩暈等癥狀，發(fā)作嚴(yán)重時(shí)可伴有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣、酸味等氣味改變，非噴射狀嘔吐。頭痛期頭痛的發(fā)生多以單側(cè)為主，可左右交替發(fā)生，約40%為雙側(cè)頭痛，持續(xù)時(shí)間為4～72小時(shí)，發(fā)生頻率因人而異。疼痛通常表現(xiàn)為一側(cè)眶上、眶后或額顳部位的鈍痛，也可位于前額、枕部或枕下部。頭痛程度多為中度或重度，以搏動(dòng)性頭痛為特點(diǎn)，活動(dòng)后可以加重。常伴有食欲減退，大部分患者伴有惡心、嘔吐。對(duì)光線、聲音和氣味敏感。常出現(xiàn)一過(guò)性或持續(xù)性耳鳴，多為單側(cè)嗡嗡的耳鳴，可有聽(tīng)力下降?；謴?fù)期頭痛一般在持續(xù)24小時(shí)后可自行緩解，但患者可能表現(xiàn)為以下情況。疲乏、筋疲力盡。易怒、不安。注意力不集中。頭皮觸痛。欣快、抑郁或其他不適。其他癥狀兒童偏頭痛類(lèi)型中，部分患者可能表現(xiàn)不是頭痛，而是其他周期性發(fā)作的癥狀。周期性嘔吐。腹型偏頭痛（腹痛和偏頭痛同時(shí)存在或交替存在）。兒童良性陣發(fā)性眩暈。并發(fā)癥偏頭痛持續(xù)狀態(tài)：偏頭痛癥狀持續(xù)72小時(shí)以上不緩解的持續(xù)性頭痛狀態(tài)。無(wú)梗死的持續(xù)先兆：先兆癥狀表現(xiàn)為持續(xù)性單側(cè)或雙側(cè)肢體感覺(jué)障礙或者運(yùn)動(dòng)障礙，需排除腦梗死的發(fā)生。偏頭痛性腦梗死：偏頭痛嚴(yán)重時(shí)可能造成腦梗死病灶，出現(xiàn)肢體感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、語(yǔ)言障礙等。需進(jìn)行影像學(xué)檢查確認(rèn)梗死病灶和梗死面積。偏頭痛先兆觸發(fā)的癇性發(fā)作：偏頭痛發(fā)作前出現(xiàn)先兆癥狀，伴有煩躁、交感神經(jīng)興奮，可能會(huì)引起癲癇發(fā)作。就醫(yī)就醫(yī)提醒偏頭痛的診斷依據(jù)依賴于患者對(duì)癥狀的描述，如以前有偏頭痛病史，應(yīng)養(yǎng)成寫(xiě)頭痛日記的習(xí)慣，有助于醫(yī)生了解病情，就診時(shí)攜帶最近的診斷結(jié)果、常用藥物、頭痛日記等。需近日及時(shí)就醫(yī)的情況出現(xiàn)偏頭痛癥狀持續(xù)72小時(shí)未緩解。出現(xiàn)疑似腦梗死、癲癇等并發(fā)癥時(shí)。出現(xiàn)搏動(dòng)性頭痛，行走、打噴嚏、咳嗽等頭痛加重時(shí)。頭痛伴有惡心、嘔吐、出汗、畏光、畏聲等癥狀。因頭部創(chuàng)傷引起頭痛時(shí)。年齡超過(guò)50歲的新發(fā)頭痛。突發(fā)的原因不明的頭痛伴發(fā)熱等癥狀。腫瘤或艾滋病患者出現(xiàn)的新發(fā)性頭痛。頭痛嚴(yán)重影響生活和工作時(shí)。就診科室神經(jīng)內(nèi)科、急診科、疼痛科。診斷依據(jù)醫(yī)生根據(jù)既往病史，頭痛、惡心等典型癥狀，體格檢查，血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查，頭部CT、MRI、腦電圖等影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷。相關(guān)檢查體格檢查主要檢查患者精神狀態(tài)，是否意識(shí)清醒、是否有語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)障礙、是否發(fā)熱、確定疼痛部位及疼痛性質(zhì)。根據(jù)癥狀及病史，醫(yī)生通常可以判斷是否存在偏頭痛。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查：用于排除其他疾病引起的頭痛，如顱內(nèi)感染或其他系統(tǒng)性疾病。如頭痛伴發(fā)熱時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血常規(guī)檢查。影像學(xué)檢查頭部CT、MRI進(jìn)行頭部CT、MRI檢查是為了解頭痛是否源于顱內(nèi)器質(zhì)性病變的主要手段。頭部CT對(duì)于腦出血、腦外傷、腦部腫瘤等診斷方面有突出優(yōu)勢(shì)。頭部MRI對(duì)于腦缺血性疾病、腦血栓、動(dòng)靜脈畸形、硬膜外及硬膜下血腫、腦膜病變、腦炎、腦膿腫等方面更具優(yōu)勢(shì)。腦電圖偏頭痛患者發(fā)作期間，腦電圖可有輕度異常。主要用于有意識(shí)障礙或疑有癲癇發(fā)作的偏頭痛患者。腰椎穿刺對(duì)于突然發(fā)生的嚴(yán)重頭痛、新發(fā)性劇烈頭痛，如果CT正常，為排除蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)感染、腦膜癌病等所導(dǎo)致的頭痛，可能會(huì)使用腰椎穿刺。鑒別診斷緊張性頭痛相似癥狀兩者均可有頭痛癥狀。鑒別依據(jù)緊張性頭痛表現(xiàn)為不定時(shí)疼痛，多為雙側(cè)輕中度疼痛，可伴食欲減退，對(duì)光線、聲音可有輕度不適。叢集性頭痛相似癥狀兩者均可有頭痛癥狀。鑒別依據(jù)叢集性頭痛多無(wú)家族病史，疼痛部位固定，為單側(cè)眶部、眶上、顳部疼痛，持續(xù)時(shí)間為15分鐘至3小時(shí)，本病有反復(fù)密集發(fā)作的特點(diǎn)，疼痛程度為重度或極重度，表現(xiàn)為同側(cè)結(jié)膜充血、流淚、鼻塞、流涕、眼瞼水腫、額面部出汗、瞳孔縮小、眼瞼下垂等癥狀。睡眠頭痛相似癥狀兩者均可有頭痛癥狀。鑒別依據(jù)睡眠頭痛多無(wú)家族史，醒后頭痛持續(xù)15分鐘至3小時(shí)，疼痛部位多雙側(cè)疼痛，睡眠時(shí)發(fā)生中重度頭痛并因之醒來(lái)，表現(xiàn)可有惡心、嘔吐、畏聲、畏光癥狀。月經(jīng)性頭痛相似癥狀兩者均可有頭痛癥狀。鑒別依據(jù)月經(jīng)性頭痛多無(wú)家族病史，疼痛持續(xù)時(shí)間可達(dá)4~5日，與月經(jīng)周期相當(dāng)，疼痛部位多單側(cè)疼痛，疼痛程度為中重度疼痛。表現(xiàn)為于月經(jīng)期間出現(xiàn)頭痛，可有惡心、嘔吐、畏光、畏聲癥狀。治療治療原則因偏頭痛現(xiàn)無(wú)法根治，只能控制或減輕偏頭痛急性發(fā)作次數(shù)，緩解癥狀，預(yù)防頻繁發(fā)作。一般通過(guò)藥物治療、非藥物治療（針灸、推拿、按摩、生物療法等）、心理輔導(dǎo)、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣等來(lái)控制病情。藥物治療急性發(fā)作期治療非甾體抗炎藥物具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用，適用于輕中度疼痛。常用藥物包括阿司匹林、布洛芬、萘普生、雙氯芬酸、對(duì)乙酰氨基酚等。不良反應(yīng)主要包括胃腸道反應(yīng)及出血危險(xiǎn)。禁忌證對(duì)本藥或同類(lèi)藥過(guò)敏者、活動(dòng)性潰瘍、血友病或血小板減少癥、哮喘、出血體質(zhì)者，孕婦及哺乳期女性。阿片類(lèi)藥物不作為常規(guī)推薦，僅適用于其他藥物治療無(wú)效的嚴(yán)重頭痛者。腸外阿片類(lèi)藥物，如布托啡諾，可作為偏頭痛發(fā)作的應(yīng)急藥物，即刻鎮(zhèn)痛效果好。阿片類(lèi)藥物有成癮性，可導(dǎo)致藥物過(guò)量性頭痛并誘發(fā)對(duì)其他藥物的耐藥性，必須遵醫(yī)囑使用。曲坦類(lèi)藥物可緩解頭痛和其他伴隨癥狀，預(yù)防頭痛發(fā)作。常用藥物包括舒馬曲坦、佐米曲坦、那拉曲坦、利扎曲坦等。禁忌證包括高血壓、心臟病、心絞痛、心肌梗死、雷諾綜合征、周?chē)鷦?dòng)脈粥樣硬化性疾病、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或卒中、妊娠期及哺乳期女性、12歲以下兒童、嚴(yán)重肝腎功能不全、存在多種血管危險(xiǎn)因素、不能與麥角類(lèi)或MAO抑制劑（停用未滿2周）同服等。麥角類(lèi)藥物收縮腦血管，減少腦動(dòng)脈搏動(dòng)。適用于各種程度的偏頭痛。常用藥物包括酒石酸麥角胺、雙氫麥角堿等。禁忌證包括妊娠期及哺乳期女性、12歲以下兒童、控制不良的高血壓、心臟病、心絞痛、心肌梗死、雷諾綜合征、周?chē)鷦?dòng)脈粥樣硬化性疾病、TIA或卒中、嚴(yán)重肝腎功能不全、存在多種血管危險(xiǎn)因素。促胃腸運(yùn)動(dòng)藥物可以促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)，具有減少惡心、嘔吐、鎮(zhèn)痛和促進(jìn)鎮(zhèn)痛劑吸收的作用,可與鎮(zhèn)痛劑合用。常用藥物包括甲氧氯普胺、多潘立酮片等?？捎懈篂a、腹痛、口干、皮疹及倦怠、頭暈等不良反應(yīng)。預(yù)防性治療使用預(yù)防性治療的目的是降低發(fā)病頻率，減輕發(fā)作程度，提高患者生活質(zhì)量。常用藥物如下。β受體阻斷劑：在偏頭痛預(yù)防性治療方面效果明確，如普萘洛爾、美托洛爾、比索洛爾等。鈣通道阻滯劑：如維拉帕米、氟桂利嗪?？拱d癇藥：如丙戊酸、托吡酯?？挂钟羲帲喝绨⒚滋媪?。其他藥物：含有核黃素、輔酶Q10、鎂鹽復(fù)方制劑對(duì)預(yù)防偏頭痛發(fā)作有效，可減少偏頭痛的發(fā)作頻率。具體用藥要在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。心理治療進(jìn)行心理輔導(dǎo)，積極開(kāi)展健康教育，確立科學(xué)的防治觀念，明確偏頭痛可控可治。教育患者保持健康的生活方式，按時(shí)休息、適量運(yùn)動(dòng)、規(guī)律飲食等。確定和避免引發(fā)頭痛的誘因。鼓勵(lì)患者記錄頭痛日記，記錄頭痛發(fā)作時(shí)間，持續(xù)時(shí)間、疼痛部位及頻率、是否有用藥習(xí)慣等，對(duì)治療評(píng)估和防治效果有積極意義。中醫(yī)治療偏頭痛屬于中醫(yī)“頭風(fēng)”“腦風(fēng)”等范疇，針灸、推拿治療偏頭痛有一定療效。頭面部和頸項(xiàng)部的不同穴位推拿按摩?？梢跃徑馓弁础Ｖ嗅t(yī)治療偏頭痛已有幾千年歷史，中西醫(yī)結(jié)合治療通常效果更佳。其他治療生物反饋結(jié)合肌肉松弛訓(xùn)練、冥想、高壓氧療法。預(yù)后偏頭痛目前不能根治。大多數(shù)偏頭痛患者預(yù)后良好，但是對(duì)于反復(fù)復(fù)發(fā)患者，應(yīng)避免誘發(fā)因素，減少理化因素刺激。部分偏頭痛患者隨年齡增長(zhǎng)頭痛癥狀可緩解或不再發(fā)作。日常日常生活飲食禁食奶制品、巧克力等食物。多吃清淡、富含維生素的食物，如各種蔬菜、水果，如西蘭花、獼猴桃等，多喝水，保持排便的暢通。避免食用腌制食物，如醬菜、臘腸等。保證膳食營(yíng)養(yǎng)均衡，肉、蛋、奶、蔬菜等食物多樣化。避免暴飲、暴食，保持飲食規(guī)律。避免飲用咖啡、濃茶等。運(yùn)動(dòng)可在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)，如跑步、騎自行車(chē)等。保持健康體重，避免肥胖。作息養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，保證充足的睡眠，使大腦得到充分休息2024年06月03日337
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王雷波副主任醫(yī)師 天津市環(huán)湖醫(yī)院 神經(jīng)外科 叢集性頭痛其實(shí)是最嚴(yán)重的一種頭痛。它的疼痛程度甚至要超過(guò)三叉神經(jīng)痛，患者雖然每1-2年才發(fā)作一次，但是發(fā)作期間患者的疼痛是劇烈的，持續(xù)的，致殘性的。那么發(fā)作期的叢集性頭痛患者應(yīng)該怎么辦呢。1.積極調(diào)整作息時(shí)間，避免勞累，調(diào)整心態(tài)，避免過(guò)于緊張焦慮。同時(shí)要減少食用富含洛氨酸的食物，避免著涼，可以多食用富含維生素的水果蔬菜。2.藥物方面，根據(jù)我多年的經(jīng)驗(yàn)，口服普瑞巴林，一天2次，疼痛時(shí)服用曲普坦類(lèi)藥物及其他的止疼藥物。3.對(duì)于上述方案無(wú)效或者患者想嘗試根治的話，可以考慮蝶腭神經(jīng)節(jié)射頻或者低溫等離子。兩者的區(qū)別在于前者術(shù)后患者麻木，后者基本沒(méi)有麻木感。2024年06月01日361
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褚鶴齡副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 偏頭痛（Migraine）是一種常見(jiàn)而又頑固的疾病，相信很多人都聽(tīng)說(shuō)過(guò)，但它并不是字面上“偏側(cè)頭痛”那么簡(jiǎn)單。換言之，偏頭痛并非一定只有一側(cè)頭痛，而單側(cè)頭痛也不都是偏頭痛。很多人深受偏頭痛的困擾，發(fā)作時(shí)劇烈疼痛，且反復(fù)發(fā)作，并容易合并其他頭痛。其實(shí)，偏頭痛是可以得到良好控制的，但前提就是必須清楚地了解它。下面就來(lái)簡(jiǎn)單介紹一下偏頭痛的相關(guān)知識(shí)以及如何科學(xué)防治偏頭痛。一、什么是偏頭痛？偏頭痛是一種常見(jiàn)的原發(fā)性頭痛，常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的、單側(cè)或雙側(cè)的劇烈頭痛。它不僅僅是頭部疼痛那么簡(jiǎn)單，頭痛時(shí)還可能伴隨惡心、嘔吐、光和聲音會(huì)引起不適等。一般而言，女性發(fā)病率是男性的2-3倍。偏頭痛有遺傳易感性，60%的偏頭痛患者有家族史。偏頭痛分為先兆型和無(wú)先兆型偏頭痛。先兆型偏頭痛患者在頭痛發(fā)生前，會(huì)有一連串感覺(jué)、視覺(jué)的改變，如眼前看到黑點(diǎn)或曲折的線條，過(guò)一會(huì)兒就出現(xiàn)偏頭痛癥狀。無(wú)先兆型偏頭痛最常見(jiàn)，毫無(wú)征兆，說(shuō)來(lái)就來(lái)，突然發(fā)生。二、偏頭痛的病因分析???偏頭痛的病因較為復(fù)雜，可能與遺傳、內(nèi)分泌、飲食、睡眠、情緒等多方面因素有關(guān)。某些食物，如奶酪、巧克力、紅酒等，以及睡眠不足、壓力過(guò)大都可能誘發(fā)偏頭痛。也有研究表明，卵圓孔未閉和偏頭痛發(fā)病密切相關(guān)。但值得注意的是，偏頭痛病因和誘因往往是多重的，僅僅解決其中的一個(gè)或一些可能并不能有效治療偏頭痛。三、偏頭痛的診斷偏頭痛的診斷主要依據(jù)患者的病史和臨床表現(xiàn)。醫(yī)生會(huì)詳細(xì)詢問(wèn)患者的頭痛特點(diǎn)、伴隨癥狀以及發(fā)作頻率等，并結(jié)合體檢和相關(guān)檢查（如頭部CT、MRI等）排除其他可能導(dǎo)致頭痛的疾病?？梢愿鶕?jù)下圖的幾個(gè)問(wèn)題對(duì)偏頭痛進(jìn)行簡(jiǎn)單篩查。無(wú)先兆型偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)也給大家列出來(lái)，但一定要由?？漆t(yī)生來(lái)做出診斷。四、偏頭痛的治療措施偏頭痛的治療包括藥物治療和非藥物治療：藥物治療：藥物包括發(fā)作期治療和預(yù)防發(fā)作治療。發(fā)作期治療藥物：包括特異性藥物治療和非特性藥物治療。非特異性藥物包括布洛芬，阿司匹林，對(duì)乙酰氨基酚等；特異性藥物治療包括麥角胺類(lèi)、曲普坦類(lèi)、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）受體拮抗劑以及阻斷CGRP作用的單抗類(lèi)藥物，這類(lèi)藥物為新近上市，其療效和安全性可能高于其他藥物。預(yù)防發(fā)作藥物：包括鈣離子拮抗劑，如氟桂利嗪；β受體阻滯劑，如美托洛爾、普萘洛爾；抗癲癇藥物，如丙戊酸鈉、托吡酯等。需要注意的是，可能其中的大多數(shù)藥物說(shuō)明書(shū)中并沒(méi)有偏頭痛的適應(yīng)癥，但療效都是經(jīng)過(guò)多個(gè)臨床研究證實(shí)，并受到國(guó)內(nèi)外指南推薦的。所以如果醫(yī)生根據(jù)病情開(kāi)具了這類(lèi)藥物也不需要有所顧慮。非藥物治療：包括認(rèn)知行為療法、物理療法等。此外，調(diào)整生活方式，如保持規(guī)律的作息、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)等也有助于減輕偏頭痛的發(fā)作。五、偏頭痛的生活調(diào)整在日常生活中，偏頭痛患者可以通過(guò)以下方式調(diào)整生活習(xí)慣，減少發(fā)作頻率：飲食調(diào)整：避免食用可能誘發(fā)偏頭痛的食物，如奶酪、巧克力、紅酒等。同時(shí)，保持均衡的飲食，攝入足夠的維生素和礦物質(zhì)。環(huán)境調(diào)整：減少長(zhǎng)時(shí)間暴露在強(qiáng)光或噪音中，保持居住和工作環(huán)境安靜、舒適。工作調(diào)整：避免長(zhǎng)時(shí)間緊張工作，適時(shí)休息和放松。合理安排工作和生活，避免過(guò)度勞累。六、偏頭痛的心理調(diào)適心理調(diào)適對(duì)于偏頭痛的治療和預(yù)防同樣重要。以下是一些心理調(diào)適建議：認(rèn)知調(diào)整：正確認(rèn)識(shí)偏頭痛，了解其成因和治療方法。避免過(guò)度焦慮和恐慌，保持積極的心態(tài)。情緒管理：學(xué)會(huì)管理情緒，避免情緒波動(dòng)過(guò)大。社交支持：與家人和朋友保持良好的溝通，尋求他們的理解和支持。在困難時(shí)期，他們的陪伴和關(guān)心可以幫助你更好地應(yīng)對(duì)偏頭痛帶來(lái)的困擾?？傊ㄟ^(guò)了解偏頭痛的病因、癥狀、診斷和治療方法，以及采取積極的生活調(diào)整和心理調(diào)適措施，我們可以更好地應(yīng)對(duì)這一常見(jiàn)的頭痛，提高生活質(zhì)量和工作效率。同時(shí)，如果頭痛癥狀持續(xù)加重或影響日常生活，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)尋求專業(yè)幫助。2024年04月22日681
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張杰副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 麻醉與疼痛診療科 偏頭痛是臨床最常見(jiàn)的一個(gè)發(fā)作性疾病，頭痛多偏于一側(cè)，持續(xù)四到72小時(shí)，并伴有惡心、嘔吐、畏光、衛(wèi)生、聲光刺激和日?；顒?dòng)均可以加重頭痛。女性較男性更為常見(jiàn)，每年高達(dá)17%的女性和6%的男性有偏頭痛的發(fā)作。偏頭痛在30到39歲的個(gè)體中最為常見(jiàn)。偏頭痛的治療主要分為兩個(gè)方面，一個(gè)方面就是藥物治療。輕、中度的頭疼一般對(duì)恩塞類(lèi)藥物比較敏感，中、中度的患者可以直接使用麥角類(lèi)制劑和去苦痰類(lèi)制劑，部分患者雖有嚴(yán)重的頭痛，但對(duì)于恩賽類(lèi)藥物有良好的反應(yīng)，仍可以繼續(xù)使用。用藥一定要從醫(yī)囑，大量的藥物服用容易導(dǎo)致藥物相關(guān)性的持續(xù)性偏頭痛。偏頭痛的非藥物治療，我們開(kāi)展呢，心狀神經(jīng)節(jié)阻滯枕神經(jīng)。 同治對(duì)于慢性偏頭痛有很好的療效，它可以減少患者的服藥劑量。2023年07月25日59
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 偏頭痛是一種高度流行的以單側(cè)和搏動(dòng)反復(fù)發(fā)作為特征的一類(lèi)神經(jīng)系統(tǒng)慢性疾病，偏頭痛發(fā)作時(shí)患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)包括頭痛、畏光、怕聲、幻覺(jué)和惡心等癥狀，一般癥狀持續(xù)時(shí)間為4-72h。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)，世界上每10人中就有1人飽受偏頭痛的折磨，其中女性患者是男性的3倍，女性發(fā)病率約為18.2%，男性發(fā)病率約為6.5%。引起偏頭痛的主要原因是由于三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)可釋放P物質(zhì)和一氧化氮等物質(zhì)激活降鈣素基因相關(guān)肽體（calcitoningene-relatedpeptide,CGRP），導(dǎo)致腦膜血管擴(kuò)張而引發(fā)頭痛。[1]LassenLH,JacobsenVB,HaderslevPA,etal.Involvementofcalcitoningene-relatedpeptideinmigraine:regionalcerebralbloodflowandbloodflowvelocityinmigrainepatients[J].Neuroreport,2001,12(5):967-971．[2]VosT,FlaxmanAD,NaghaviM,etal.Yearslivedwithdisability(YLDs)for1160sequelaeof289diseasesandinjuries1990-2010:asystematicanalysisfortheglobalburdenofdiseasestudy2010[J].Lancet,2012,380（9859）:2163-2196.[3]LiptonRB,StewartWF,DiamondS,etal.PrevalenceandburdenofmigraineintheUnitedStates:datafromtheAmericanMigraineStudyII[J].Headache,2001,41(7):646-657．[4]LassenLH,JacobsenVB,HaderslevPA,etal.Involvementofcalcitoningene-relatedpeptideinmigraine:regionalcerebralbloodflowandbloodflowvelocityinmigrainepatients[J].Neuroreport,2001,12(5):967-971．[5]VosT,FlaxmanAD,NaghaviM,etal.Yearslivedwithdisability(YLDs)for1160sequelaeof289diseasesandinjuries1990-2010:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDis-easeStudy2010[J].Lancet,2012,380:2163-2196降鈣素基因相關(guān)肽（calcitoningene-relatedpeptide，CGRP），是一種在大腦神經(jīng)系統(tǒng)周?chē)尫诺牡鞍踪|(zhì)，CGRP廣泛分布于中樞、外周和其他系統(tǒng)中，參與神經(jīng)系統(tǒng)中疼痛傳遞的過(guò)程，它會(huì)引起大腦腦膜的強(qiáng)烈炎癥。由于偏頭痛發(fā)作期間CGRP的水平會(huì)升高。CGRP受體位于疼痛信號(hào)通路、顱內(nèi)動(dòng)脈和肥大細(xì)胞中，其活化被認(rèn)為在偏頭痛的病理生理學(xué)中起著因果關(guān)系。CGRP拮抗劑的作用就是通過(guò)阻斷CGRP傳遞的方式來(lái)阻止偏頭痛。近年來(lái)，有多個(gè)CGRP受體拮抗劑上市，用于治療偏頭痛急性發(fā)作或用于預(yù)防偏頭痛發(fā)作。瑞美吉泮（rimegepant），2020年上市，口服小分子CGRP受體拮抗劑，治療偏頭痛急性發(fā)作。給藥后2小時(shí)，瑞美吉泮口腔崩解片在止痛方面優(yōu)于安慰劑（21%對(duì)11%，p<0·0001）和最?lèi)廊说陌Y狀消失比例分別為35%和27%（p=0·0009）。最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是惡心和尿路感染。在偏頭痛的急性治療中，75mg瑞美吉泮口腔崩解片比安慰劑更有效。烏布吉泮（ubrogepant），2019年上市，口服小分子CGRP受體拮抗劑，用于治療偏頭痛急性發(fā)作。主要作用是通過(guò)阻斷降鈣素基因肽受體的活性而發(fā)揮治療作用，尤其對(duì)于急性發(fā)病的偏頭疼患者能夠快速起到緩解疼痛的作用，且對(duì)心血管不產(chǎn)生不良反應(yīng)，藥效穩(wěn)定持久。每日口服推薦劑量為50mg或100mg，與食物同服無(wú)影響。24h內(nèi)的最大服用劑量為200mg，如病情需要，可在初始劑量至少2h后給予第2次劑量。對(duì)于有嚴(yán)重肝腎損傷的患者，日推薦劑量為50mg。如癥狀無(wú)改善，可在初始劑量至少2h后給予第2次劑。[6]Allergan.Ubrelvy(ubrogepant):USprescribinginformation[EB/OL].（2020-02-05）[2020-04-01].http://www.fda.gov.[7]JakateA,BoinpallyR,ButlerM,etal.Singletherapeuticdoses?ofubrogepantarenotassociatedwithaclinicallyrelevantdrug-druginteractionwhenco-administeredwithacetaminophenor?naproxen[J].Headache,2019,59(1):87-88烏布吉泮是一種小分子、口服、強(qiáng)效和特異性CGRP受體拮抗劑，并且針對(duì)偏頭痛的急性治療，較少引起藥品不良反應(yīng)和藥物依賴。在治療偏頭痛的同時(shí)，未見(jiàn)有關(guān)肝臟不良反應(yīng)的發(fā)生且藥物代謝動(dòng)力學(xué)性能良好。口服用ubrogepant表現(xiàn)出更長(zhǎng)的藥物半衰期和較為持久的藥物效應(yīng)，能夠快速緩解頭痛癥狀并有效降低頭痛發(fā)作次數(shù)。2023年02月24日382
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偏頭痛相關(guān)科普號(hào)
孫淑萍醫(yī)生的科普號(hào)
孫淑萍 副主任醫(yī)師
鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院
耳鼻喉科
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張亢醫(yī)生的科普號(hào)
張亢 醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院
神經(jīng)病學(xué)中心
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褚鶴齡醫(yī)生的科普號(hào)
褚鶴齡 副主任醫(yī)師
上海市第六人民醫(yī)院
神經(jīng)內(nèi)科
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