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岳劍寧主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 疼痛科 什么是偏頭痛偏頭痛，屬于原發(fā)性頭痛，往往腦部核磁共振等神經(jīng)系統(tǒng)檢查沒有異常。表現(xiàn)為反復發(fā)作性的、多為單側(cè)的中重度搏動性頭痛，通常伴有惡心、嘔吐以及對光或聲音的敏感等癥狀。偏頭痛可以發(fā)生在任何年齡段，多數(shù)情況下在青春期第一次發(fā)病。青春期后，女性患病率顯著高于男性，在40歲前后達到高峰。我國18~65歲人群中，偏頭痛患病率為9.3%。也就是說，近1/10的中青年正深受著偏頭痛的折磨。引起偏頭痛的內(nèi)外因01內(nèi)因1、遺傳因素：偏頭痛具有遺傳易感性，約60%的偏頭痛患者有家族史，如果一個人患偏頭痛，則其親屬出現(xiàn)偏頭痛的風險是一般人群的3~6倍。2、代謝和內(nèi)分泌因素：女性多于男性，在青春期或月經(jīng)期容易發(fā)作，而妊娠期或絕經(jīng)后發(fā)作減少或不再發(fā)作。02外因勞累、熬夜、受涼、感冒或休息不好，進食辛辣、刺激性食物，咖啡因、濃茶等也會誘發(fā)頭痛。無先兆偏頭痛問無先兆偏頭痛它是最常見的偏頭痛類型，約占80%，反復發(fā)作，持續(xù)時間在4~72小時。主要表現(xiàn)為頭部單側(cè)或雙側(cè)跳痛，中度或重度疼痛，伴有嘔吐、畏光、畏聲等癥狀，日常的體力活動（如步行、爬樓梯）會加劇頭痛，休息可以緩解。問有先兆偏頭痛在發(fā)作前的幾小時或前兩天，可能有反復打哈欠、倦怠、注意力不集中，甚至是便秘、水腫、食欲改變、頸部僵硬等前驅(qū)癥狀。頭痛發(fā)作前，會有明顯的先兆癥狀，如眼前閃光，水波紋，視野缺損等，一般持續(xù)5~30分鐘緩解方法揉太陽穴：每天清晨醒來后和晚上臨睡以前，用雙手中指按兩側(cè)太陽穴轉(zhuǎn)圈揉動，先順時針揉7~8圈，再反方向揉7~8圈，這樣反復幾次，連續(xù)數(shù)日，偏頭痛可以大為減輕。梳摩痛點：將雙手的十個指尖，放在頭部最痛的地方，像梳頭那樣進行輕度的快速按摩，每次梳摩100個來回，每天早、中、晚飯前各做1次，可達到止痛目的。熱水泡手泡腳：偏頭痛發(fā)作時，可將雙手或雙腳浸沒于一盆熱水中（水溫以手入水后能忍受為宜），堅持浸泡半個小時左右，可讓手足部血管擴張，腦部血液相應減少，從而使痛感逐漸減輕。熱敷后頸：可用熱毛巾敷在后頸部，緩解頸部肌肉緊張，加速血液循環(huán)及代謝功能，疼痛就會大為緩解了。多吃含鎂食物：偏頭痛人群應經(jīng)常吃些含鎂比較豐富的食物，如核桃、花生、大豆、海帶、橘子、杏仁、雜糧和各種綠葉蔬菜等，這對緩解偏頭痛癥狀有一定作用。躺下睡一覺：偏頭疼發(fā)作時，不妨在光線較暗、四周安靜的房間里休息一會兒，一般來說，只要能睡上半個小時，頭痛就會有所減緩。溫馨提示：偏頭痛很多人都經(jīng)歷過，做好日常防護會大大減少發(fā)作，如果您的偏頭痛上述方法仍不能有效減輕，可以到疼痛科就診，考慮藥物治療結(jié)合微創(chuàng)手術(shù)的方法，會大大提高臨床治愈率。02月24日
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劉娟主治醫(yī)師 鄒平市人民醫(yī)院 疼痛科 偏頭痛是臨床常見的原發(fā)性頭痛，表現(xiàn)為反復發(fā)作的搏動性中重度頭痛，常伴有惡心或嘔吐、畏光和畏聲等癥狀；偏頭痛發(fā)病率高，病程長，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病負擔中位居第二位。目前我國偏頭痛患者存在就診率低、正確診斷率有待提高、預防治療不足及止痛藥物過度使用等問題亟待解決。為提高臨床醫(yī)師對偏頭痛疾病的認識、管理與規(guī)范化診療，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會頭痛協(xié)作組專家結(jié)合國內(nèi)外臨床實踐，反復討論后制訂本指南，內(nèi)容包括偏頭痛分類、診斷與鑒別診斷及治療。偏頭痛是一種常見的慢性發(fā)作性腦功能障礙性疾病，長期反復發(fā)作會導致嚴重的健康損失、生活質(zhì)量下降和生產(chǎn)力的損耗，現(xiàn)已成為全球公共衛(wèi)生的主要問題之一?！读~刀》雜志發(fā)布的“2019年全球疾病負擔研究”報告顯示［1］，偏頭痛導致的殘疾損失壽命年（yearslivedwithdisability）在人類全部疾病中排名第二，也是15~49歲女性人群傷殘調(diào)整生命年（disabilityadjustedlifeyears）排名居首位的疾病，對患者及其家庭和社會均造成非常大的負面影響。全球約10.4億人患有偏頭痛，男性終身患病率約10%，女性約22%［2,?3］。我國偏頭痛的年患病率為9%，確診為偏頭痛的患者每年治療成本超過2994億元［4,?5］?；谀壳皣鴥?nèi)偏頭痛診療現(xiàn)狀，經(jīng)中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會常委會批準，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會頭痛協(xié)作組各位專家同道參考近年來國內(nèi)外多部指南共識，結(jié)合我國國情撰寫本指南，旨在指導以神經(jīng)科臨床醫(yī)生為主體的臨床醫(yī)生，開展對成人偏頭痛患者的全程管理，進行規(guī)范化診療，降低偏頭痛的疾病負擔，減少醫(yī)療資源消耗，改善偏頭痛患者的生活質(zhì)量。中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會頭痛協(xié)作組遵循循證醫(yī)學原則，參考中華醫(yī)學會指南制訂方法［6］和國際偏頭痛指南制訂方法與標準［7］，并根據(jù)我國偏頭痛診斷治療的國情制訂本指南（推薦強度和證據(jù)等級標準詳見表1）。2018年國際頭痛協(xié)會（InternationalHeadacheSociety，IHS）發(fā)布了《國際頭痛分類-第三版》（TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders，3rdedition；ICHD-3）［8］，將偏頭痛分為無先兆偏頭痛、有先兆偏頭痛、慢性偏頭痛（chronicmigraine，CM）、偏頭痛并發(fā)癥、很可能的偏頭痛和可能與偏頭痛相關(guān)的周期性綜合征6個類型（表2），其中最常見的是無先兆偏頭痛。另外，ICHD-3附錄中，還包括尚待進一步研究和驗證的偏頭痛類型，例如月經(jīng)性偏頭痛和前庭性偏頭痛等類型。正確診斷是偏頭痛有效治療的前提，需要結(jié)合詳盡的頭痛病史問診、可靠的體格檢查以及必要的輔助檢查作出判斷，其中詳細和準確的病史采集對偏頭痛的診斷至關(guān)重要。在診斷過程中需識別繼發(fā)性頭痛的預警信號以鑒別其他頭面痛疾病，并篩查是否合并藥物過度使用性頭痛（medication-overuseheadache，MOH）［9,?10］。還應根據(jù)偏頭痛的不同臨床特征，進行偏頭痛亞型診斷，并評估偏頭痛的嚴重程度和失能程度等，為制訂準確、個體化的治療策略和長期管理方案提供充分的依據(jù)［11］。一、頭痛問診詳細和準確的問診對偏頭痛的診斷至關(guān)重要，問診應包括以下內(nèi)容（表3）。二、預警征象部分患者的病程短或臨床表現(xiàn)不典型，在詢問病史和體格檢查時，應特別注意識別“預警征象”，即由某些特殊病因所引起特征性癥狀和體征，如發(fā)熱、伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征、突然發(fā)作的劇烈頭痛、非典型先兆頭痛（持續(xù)1h以上）、頭痛性質(zhì)發(fā)生改變或新發(fā)頭痛、與體位或姿勢變化相關(guān)的頭痛、咳嗽或Valsalva動作誘發(fā)或加重的頭痛、視乳頭水腫、妊娠或者產(chǎn)褥期、頭痛進展或不典型頭痛、存在免疫系統(tǒng)缺陷、伴自主神經(jīng)癥狀、創(chuàng)傷后頭痛、止痛藥過量或使用新藥［12,?13,?14］。三、診斷標準與鑒別診斷1.診斷原則：（1）由于原發(fā)性頭痛的發(fā)病率較高，頭痛的診斷是允許多種頭痛同時診斷的，當存在多個頭痛診斷時，應根據(jù)所診斷頭痛對患者影響程度的大小進行排序。（2）偏頭痛分類標準是分層的，如果是全科醫(yī)療，建議達到第一、二層診斷；如果是頭痛專病門診或頭痛中心，第四、五層診斷更合適。（3）對頭痛患者存在的每種頭痛分類、亞類或亞型必須單獨診斷和編碼。因此，1例嚴重的頭痛患者在頭痛門診就診時，可能被給出下列3種診斷：無先兆偏頭痛，有先兆偏頭痛及MOH。2.無先兆偏頭痛的診斷標準：見表4。3.有先兆偏頭痛的診斷標準：見表5。4.CM的診斷標準：見表6。5.其他偏頭痛類型可以參見ICHD-3診斷標準［8］。6.偏頭痛與其他主要原發(fā)性頭痛的鑒別：偏頭痛在臨床診療中應與緊張型頭痛和叢集性頭痛相鑒別，詳見表7。四、篩查是否合并MOH在偏頭痛的診療過程中，應警惕急性止痛藥的過度使用，因其導致的MOH是偏頭痛慢性化的重要因素。當每月頭痛天數(shù)≥15d，持續(xù)3個月以上，且服用單純對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）治療≥15d/月；或服用復方止痛藥、曲普坦類、麥角胺、阿片類、巴比妥類以及止痛藥聯(lián)用≥10d/月時，則診斷為CM合并MOH。一、患者教育良好的患者教育是偏頭痛全程管理的基礎(chǔ)。（1）教育患者記錄頭痛日記，幫助識別偏頭痛發(fā)作的觸發(fā)因素、評估療效，定期隨訪及適時調(diào)整干預方案等；（2）提倡健康的生活方式，如規(guī)律的運動與作息、限制紅酒攝入、避免各種誘因等［11］；（3）告知患者目前偏頭痛無法根治，但可有效控制，幫助患者確立合理的治療預期（即通過治療可以減少發(fā)作頻率，減輕頭痛程度，縮短頭痛發(fā)作時間，減少失能）；（4）正確合理使用急性期藥物，告知急性止痛藥物在頭痛發(fā)作初期（頭痛發(fā)作后1h內(nèi)）服用效果更好［15］，但需要控制使用頻率，建議每周不超過1次，避免MOH的發(fā)生，給藥途徑需考慮消化系統(tǒng)癥狀；（5）及時啟動預防性治療：解釋預防性藥物治療的目的、療程及注意事項。二、藥物治療偏頭痛的藥物治療是本指南重點介紹內(nèi)容，分為急性發(fā)作期藥物治療與預防性治療。在預防性治療中本指南將發(fā)作性偏頭痛（episodicmigraine，EM）與CM的預防治療用藥分開進行闡述，旨在提醒臨床醫(yī)師二者的病理生理機制與預防策略不盡相同。同時本指南也將介紹具有控制偏頭痛急性發(fā)作與預防治療雙重療效的藥物，可作為臨床治療的選擇。（一）急性發(fā)作期藥物治療1.急性發(fā)作期治療目標及原則：（1）治療目標：急性發(fā)作期藥物治療的核心目標是快速持續(xù)止痛、恢復患者功能、減少不良事件的發(fā)生、減少經(jīng)濟及醫(yī)療資源消耗。（2）頭痛評估：偏頭痛發(fā)作程度的評估可使用視覺模擬量表（VisualAnalogueScale，VAS）、數(shù)字評定量表（NumericRatingScale，NRS）、偏頭痛殘疾程度評估問卷（MigraineDisabilityAssessmentQuestionnaire，MIDAS）、頭痛影響測評量表-6（HeadacheImpactTest-6，HIT-6）等量表。一般認為患者在最近1個月中偏頭痛發(fā)作的天數(shù)≥8d或發(fā)作天數(shù)<8d但滿足：①HIT-6評分≥60分或②多于半數(shù)發(fā)作使患者喪失工作、家務、學習及娛樂能力者，視為重度偏頭痛［16］。（3）治療原則：應根據(jù)頭痛嚴重程度、伴隨癥狀、既往用藥和患者的個體情況，結(jié)合階梯治療（steppedtreatment）或分層治療（stratifiedtreatment）原則選用急性期治療藥物；避免使用安乃近，以及含有巴比妥類和阿片類成分的止痛藥；并警惕發(fā)生急性止痛藥過度使用和MOH的風險。階梯治療：首先給予治療劑量的對乙酰氨基酚或NSAIDs，根據(jù)患者需求和藥物反應，逐步升級或直接給予曲普坦類和降鈣素基因相關(guān)肽（calcitoningenerelatedpeptide，CGRP）受體拮抗劑和高選擇性的5-羥色胺1F（5-hydroxytryptamine1F，5-HT1F）受體激動劑Ditans等特異性藥物治療。分層治療：頭痛較輕時，服用NSAIDs，1h后若反應不足，加用曲普坦類藥物；中度或重度頭痛（在最近3個月中喪失工作、家務、學習或娛樂等能力超過50%的天數(shù)大于10d）時，應盡早足量服用曲普坦類藥物，1h后若反應不足，可加用NSAIDs；對于有先兆偏頭痛，在先兆開始時服用NSAIDs，在頭痛開始時服用曲普坦類藥物［17］。（4）治療有效的評估標準：①服藥2h后無任何疼痛；②服藥2h后疼痛顯著緩解，由中重度轉(zhuǎn)為輕度或無痛（或VAS評分下降50%以上）；③在治療成功后的24h內(nèi)無頭痛再發(fā)或無須再次服藥，且沒有（或極少）不良事件；④2h內(nèi)，最難以忍受的偏頭痛伴隨癥狀（如畏光、畏聲、惡心和嘔吐及體力活動受限等）緩解。2.急性發(fā)作期治療藥物：主要治療藥物如下。（1）非特異性藥物治療：解熱鎮(zhèn)痛藥通過抑制環(huán)氧化酶，減少前列腺素合成而起到鎮(zhèn)痛作用。常用藥物有對乙酰氨基酚、NSAIDs（如布洛芬、雙氯芬酸、萘普生以及阿司匹林等）及其復方制劑［18,?19,?20,?21］。對乙酰氨基酚因其抗炎作用微弱，通常不被歸為NSAIDs，它主要通過抑制分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的環(huán)氧合酶-2，減少前列腺素的生成，從而緩解疼痛；大多數(shù)的NSAIDs抑制了環(huán)氧合酶-1以及環(huán)氧合酶-2，進而減少前列腺素和血栓素的合成。大量研究結(jié)果表明，對于輕、中度的偏頭痛發(fā)作和既往治療有效的重度偏頭痛發(fā)作，解熱鎮(zhèn)痛藥可作為一線藥物。含咖啡因的復方止痛藥在國內(nèi)偏頭痛急性發(fā)作中廣泛使用，應注意合用的咖啡因會增加藥物過度使用、成癮及MOH的風險。偏頭痛急性發(fā)作期時，可考慮使用以下非特異性藥物治療，推薦劑量根據(jù)頭痛程度和患者耐受程度決定。同時應注意對乙酰氨基酚和NSAIDs引起的主要不良反應（出血綜合征、消化不良、惡心、腹瀉、便秘、頭暈、乏力和腎臟毒性等），對于嚴重肝腎功能不全的患者禁用。①對乙酰氨基酚：2項隨機對照雙盲試驗結(jié)果顯示，對乙酰氨基酚可有效緩解偏頭痛急性發(fā)作癥狀，但僅對輕中度頭痛發(fā)作有效［18,?19］。推薦意見：500~1000mg/次，每日最大劑量4000mg（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。②布洛芬：2項隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrial，RCT）結(jié)果表明，200mg的布洛芬可在2h內(nèi)有效緩解偏頭痛癥狀［22,?23］。4項RCT結(jié)果表明，400mg的布洛芬可在1h內(nèi)有效緩解偏頭痛癥狀［22,?23,?24,?25］。1項RCT結(jié)果表明，600mg的布洛芬可在1h內(nèi)有效緩解偏頭痛癥狀［23］。4項RCT結(jié)果表明，400mg布洛芬可在24h內(nèi)持續(xù)緩解偏頭痛［26,?27,?28］。推薦意見：200~800mg/次，每日最大劑量800mg（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。③阿司匹林：1項納入13項RCT研究的薈萃分析結(jié)果顯示，900~1000mg阿司匹林可有效緩解偏頭痛急性發(fā)作癥狀［29］。由于阿司匹林可引起消化系統(tǒng)疾病、出血、過敏、Reye綜合征等不良反應，所以在使用的時候，要根據(jù)我國國情和患者情況個體化使用。推薦意見：300~1000mg/次，每日最大劑量3000mg（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。④雙氯芬酸：5項RCT研究結(jié)果表明，雙氯芬酸可有效緩解偏頭痛急性發(fā)作癥狀［30,?31,?32,?33,?34］。應注意雙氯芬酸引起的主要不良反應（出血綜合征、消化不良、惡心、腹瀉、便秘、頭暈、乏力和腎臟毒性等），對于嚴重肝腎功能不全、活動性潰瘍、過敏、有出血風險、妊娠等患者禁用。推薦意見：50~100mg/次，每日最大劑量150mg（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。⑤萘普生：4項大型RCT研究結(jié)果表明，萘普生可有效緩解偏頭痛急性發(fā)作癥狀［35,?36,?37,?38］。應注意萘普生引起的主要不良反應（出血綜合征、消化不良、惡心、腹瀉、便秘、頭暈、乏力和腎臟毒性等），對于嚴重肝腎功能不全、活動性潰瘍、過敏、有出血風險、妊娠等患者禁用。推薦意見：250~1000mg/次，每日最大劑量1000mg（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。⑥對乙酰氨基酚與咖啡因復方制劑：4項大型RCT研究結(jié)果表明，對乙酰氨基酚合用咖啡因可在2h內(nèi)有效緩解偏頭痛癥狀［39,?40,?41,?42］。應注意對乙酰氨基酚+咖啡因引起的主要不良反應（肝臟和血液毒性、心悸等），對于嚴重肝腎功能不全患者禁用。推薦意見：1片/次，每日最大劑量2片（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。⑦吲哚美辛：2項系統(tǒng)回顧結(jié)果顯示吲哚美辛可有效緩解偏頭痛急性發(fā)作期癥狀［43,?44］。應注意吲哚美辛引起的主要不良反應（出血綜合征、消化不良、惡心、腹瀉、便秘、頭暈、乏力和腎臟毒性等），對于嚴重肝腎功能不全、活動性潰瘍、過敏、有出血風險、妊娠等患者禁用。推薦意見：25~75mg/次（片劑）或100mg/次（栓劑），每日最大劑量200mg（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。偏頭痛急性發(fā)作期非特異性治療藥物推薦詳見表8。（2）特異性藥物治療：主要包括以下藥物。①曲普坦類：曲普坦類藥物是5-羥色胺1B/1D（5-hydroxytryptamine1B/1D，5-HT1B/1D）受體激動劑，為偏頭痛中、重度急性發(fā)作的一線治療藥物。2項大樣本隨機對照研究證實曲普坦類藥物在緩解急性偏頭痛方面療效顯著，優(yōu)于或等于NSAIDs［45,?46］。曲普坦類藥物越早應用效果越好，但是對于有先兆的患者，建議在頭痛開始時（非先兆期）使用［47］。不同曲普坦類藥物在療效及耐受性方面略有差異，3項RCT研究結(jié)果表明大約30%~40%的偏頭痛患者對曲普坦類藥物的療效和（或）耐受性不足［48,?49,?50］?？赡芟嚓P(guān)因素包括：女性患者、嚴重的基線頭痛、先兆發(fā)作、畏光畏聲、惡心和共患抑郁癥。若患者對一種曲普坦類藥物療效不佳，增加藥物劑量、換用另一種曲普坦類藥物、聯(lián)合使用曲普坦類藥物與NSAIDs可能使患者獲益。對于中度至重度發(fā)作的患者，曲普坦與對乙酰氨基酚或NSAIDs聯(lián)合使用可能有益。目前國際上已批準的曲普坦類藥物有佐米曲普坦、利扎曲普坦、舒馬曲普坦、依來曲普坦、夫羅曲普坦、那拉曲普坦和阿莫曲普坦。其中夫羅曲普坦可用于月經(jīng)性偏頭痛患者的急性發(fā)作期治療和短期預防性治療。曲普坦類藥物在急性發(fā)作期應盡早使用，并密切觀察使用曲普坦類藥物可能出現(xiàn)的不良反應（四肢感覺異常、惡心、發(fā)冷、頭暈、乏力、胸痛、潮紅、嗜睡、冠狀動脈痙攣、嚴重高血壓、血清素綜合征等）。禁用于偏癱型偏頭痛、腦干先兆偏頭痛、TIA、腦卒中、嚴重的外周血管疾病、缺血性腸病、心血管疾病（心絞痛、心肌梗死、預激綜合征及難治性高血壓等）及嚴重肝腎功能不全的患者。就目前國內(nèi)可獲得的曲普坦類藥物做出以下推薦。推薦意見：（1）利扎曲普坦，推薦劑量5~10mg/次（片劑），每日最大劑量30mg（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（2）佐米曲普坦，推薦劑量2.5~5.0mg/次（片劑或鼻噴霧劑），每日最大劑量10mg（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（3）舒馬曲普坦，推薦劑量25~100mg/次（片劑），每日最大劑量200mg（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。②CGRP受體拮抗劑：CGRP是一種廣泛分布于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)肽，具有舒張血管和調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性的作用，偏頭痛發(fā)作期患者血漿CGRP水平顯著升高。CGRP受體拮抗劑gepants通過阻斷CGRP與其受體結(jié)合進而降低三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)活性，終止偏頭痛急性發(fā)作。3項高質(zhì)量RCT研究結(jié)果表明，口服rimegepant和ubrogepant能有效緩解偏頭痛急性期疼痛［51,?52,?53］。gepants與其他治療偏頭痛藥物的療效比較以及對曲普坦無效或不耐受的患者的療效尚缺乏相關(guān)證據(jù)［54］。在此類藥物使用期間，需要注意監(jiān)測肝功能。部分對曲普坦類無效或不能耐受的患者可能對gepants有治療反應［54］。此類藥物使用期間，需要注意監(jiān)測肝功能及其他可能出現(xiàn)的不良反應（惡心、嗜睡、罕見的嚴重過敏反應等），過敏患者禁用。根據(jù)藥物可及性與藥物經(jīng)濟學因素做出以下推薦。推薦意見：（1）rimegepant，推薦劑量75mg/次，每日最大劑量75mg（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。（2）ubrogepant，推薦劑量50~100mg/次，每日最大劑量200mg（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。③選擇性5-HT1F受體激動劑：lasmiditan是選擇性的5-HT1F受體激動劑，通過對中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)5-HT1F受體的激動作用用于偏頭痛急性期治療。因其對血管上的5-HT1B受體缺乏活性，所以血管收縮等不良反應少見。2019年lasmiditan口服劑型（50mg和100mg）被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準用于成人急性偏頭痛發(fā)作期的治療［55］。2項臨床Ⅱ期試驗［56,?57］和3項臨床Ⅲ期試驗［55，58,?59］結(jié)果表明，lasmiditan可有效緩解偏頭痛急性發(fā)作期癥狀。不良反應主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制（頭暈，鎮(zhèn)靜）、疲勞、感覺異常、惡心、肌肉無力、駕駛障礙等，有時也會出現(xiàn)幻覺、欣快等［60］。應謹慎與酒精、大麻或其他中樞神經(jīng)抑制劑合用，攝入后8h內(nèi)禁止駕駛。根據(jù)藥物可及性與藥物經(jīng)濟學因素做出以下推薦。推薦意見：推薦劑量50~100mg/次，每日最大劑量200mg（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。偏頭痛急性發(fā)作期特異性治療藥物推薦詳見表9。（3）其他治療藥物：2項系統(tǒng)回顧結(jié)果表明，甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和胃動力藥可有效治療與偏頭痛發(fā)作相關(guān)的惡心嘔吐，并有助于其他口服治療藥物的吸收［61,?62］。巴比妥類鎮(zhèn)靜藥雖可促使患者鎮(zhèn)靜、入睡，緩解頭痛，但因鎮(zhèn)靜劑有成癮性，應盡量避免使用?？纱?、曲馬多、嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥物也有成癮性，也會加劇惡心、增加MOH的風險，并可能誘發(fā)對其他藥物的耐藥性［63,?64］。因此，不推薦使用巴比妥類和阿片類藥物治療偏頭痛發(fā)作。推薦意見：（1）當偏頭痛患者出現(xiàn)發(fā)作相關(guān)的惡心嘔吐癥狀時，推薦使用甲氧氯普胺，推薦劑量10~20mg/次，1日劑量不超過0.5mg/kg（口服、肌內(nèi)注射或靜脈注射）（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（2）當偏頭痛患者出現(xiàn)發(fā)作相關(guān)的惡心、嘔吐癥狀時，推薦使用多潘立酮，推薦劑量10~30mg/d（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（二）預防性藥物治療1.預防性治療目標及原則：在啟動預防性治療時，應根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)、結(jié)合醫(yī)生的專業(yè)經(jīng)驗，聯(lián)合用藥；同時兼顧患者對藥物的耐受性、用藥偏好、對既往治療的反應、藥物使用的便利性以及經(jīng)濟學成本、禁忌證與過敏史、共患疾病、特殊人群等個體化地選擇治療方案，并對EM及CM分別有針對性地選取治療藥物及療程。（1）治療目標：偏頭痛預防性治療的目的在于減少頭痛及先兆頻率，減輕頭痛程度及縮短持續(xù)時間，提高急性治療療效、減少急性治療消耗、避免急性治療升級，減少失能，提高生活質(zhì)量。（2）啟動預防性治療指征：①通過避免誘因并且使用急性治療藥物后，偏頭痛發(fā)作仍明顯影響患者的生活質(zhì)量（HIT-6評分≥60分）；②急性治療失敗或不耐受，存在藥物過度使用或禁忌證；③不伴失能的偏頭痛發(fā)作每月≥4次，伴輕微失能的偏頭痛發(fā)作每月≥3次，伴嚴重失能的偏頭痛發(fā)作每月≥2次；④特殊類型偏頭痛：偏癱型偏頭痛，腦干先兆偏頭痛，先兆持續(xù)時間>60min的偏頭痛，偏頭痛性腦梗死，偏頭痛持續(xù)狀態(tài)（偏頭痛發(fā)作時間持續(xù)72h以上）；⑤患者希望減少發(fā)作次數(shù)。（3）療效評估：評價偏頭痛預防性治療有效的指標不能僅通過頭痛天數(shù)減少（偏頭痛或中重度頭痛天數(shù)減少50%）來評判預防性治療效果，還應結(jié)合頭痛程度顯著減輕、持續(xù)時間顯著縮短、偏頭痛相關(guān)失能改善和精神心理痛苦減少等指標綜合考慮［65］。同時，應注意：①偏頭痛預防治療藥物需在足夠治療劑量下使用至少6~8周才能評估療效，其中，使用A型肉毒毒素預防治療CM時，應在6個月后評估療效；②通過問診，結(jié)合頭痛日記、HIT-6和MIDAS量表來評估療效、藥物耐受性與依從性以及偏頭痛患者的疾病負擔；③若療效或耐受性不佳，應重新評價預防用藥方案，同時考慮是否存在急性藥物過度使用。（4）治療方案調(diào)整：①在療效不足且耐受性良好的情況下，可將預防性藥物每日劑量增加到推薦的最大治療劑量，如仍不能達到滿意療效，可換用另一種預防措施。②待達到滿意療效后，治療需至少維持6個月，CM或MOH需要維持治療12個月以上。然后逐漸減停藥物，并監(jiān)測頭痛頻率。③停藥期間或停藥后，若頭痛頻率增加，可再重復以上步驟。④如存在急性治療藥物的過度使用，需先停用急性藥物，否則預防藥物療效不佳。⑤對于預防性治療后仍有發(fā)作的患者，應隨訪給出指導意見。2.預防性治療藥物：預防性藥物種類較多，本指南僅就已在中國上市或即將上市的藥物做出推薦。CM相較EM具有更嚴重、更持久、致殘性更高的特點，同時發(fā)病機制也不盡相同［66］。常規(guī)的EM治療策略，對部分CM患者療效不佳［67］。考慮到EM和CM的病理機制和預防治療策略不同，故分開闡述［68,?69］。（1）EM的預防治療：主要藥物如下。①β受體阻滯劑：多項RCT研究結(jié)果表明β受體阻滯劑（普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾）可有效預防偏頭痛。其中普萘洛爾和美托洛爾的相關(guān)研究充分，療效肯定。阿替洛爾、比索洛爾的相關(guān)研究證據(jù)較少。一些具內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑（醋丁洛爾、阿普洛爾、吲哚洛爾）則被認為沒有預防偏頭痛作用。使用β受體阻滯劑時應注意出現(xiàn)的不良反應（心動過緩、低血壓、嗜睡、無力、運動耐量降低等），對本類藥物過敏、哮喘、心力衰竭、房室傳導阻滯、心動過緩等患者禁用。A.普萘洛爾：普萘洛爾是偏頭痛預防性治療高質(zhì)量證據(jù)最充分的非選擇性β受體阻斷劑。1項關(guān)于β受體阻滯劑預防偏頭痛的系統(tǒng)分析回顧了108個RCT，試驗持續(xù)時間從4周到64周不等，其中研究最多、效果最好的藥物是普萘洛爾［70］。普萘洛爾（20~240mg/d）對發(fā)作性偏頭痛有效。由于普萘洛爾可增加利扎曲普坦的血藥濃度，二者同時使用時利扎曲普坦最大劑量限制為5mg，利扎曲普坦不應在服用普萘洛爾后2h內(nèi)服用［71］。推薦意見：推薦劑量20~240mg/d（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。B.美托洛爾：美托洛爾對β1受體有選擇性阻斷作用，無內(nèi)在擬交感活性，同樣有充分的高質(zhì)量證據(jù)。2項雙盲研究［72,?73］、1篇系統(tǒng)綜述［74］報道，口服美托洛爾預防偏頭痛發(fā)作的療效、耐受性及安全性與普萘洛爾相當。推薦意見：推薦劑量50~200mg/d（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。C.阿替洛爾：阿替洛爾對β1受體有選擇性阻斷作用，無內(nèi)在擬交感活性。1項雙盲交叉多中心研究證實每日100mg阿替洛爾用于預防偏頭痛發(fā)作是安全有效的［75］。另1項雙盲交叉研究發(fā)現(xiàn)與安慰劑組相比，阿替洛爾治療期間20例患者中有19例患者的頭痛持續(xù)時間顯著減少，嚴重程度顯著降低［76］。推薦意見：推薦劑量50~200mg/d（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。D.比索洛爾：比索洛爾為選擇性β1受體阻滯劑，無內(nèi)在擬交感活性。1項雙盲安慰劑對照研究結(jié)果表明，與安慰劑治療相比，比索洛爾5mg/d治療可使偏頭痛發(fā)作頻率降低，但對發(fā)作的持續(xù)時間和嚴重程度沒有影響［77］。另1項研究結(jié)果表明，比索洛爾（5~10mg/d）的預防效果與美托洛爾（50~100mg/d）的效果相當［78］。推薦意見：推薦劑量5~10mg/d（Ⅲ級推薦，B級證據(jù)）。②抗癲癇藥：主要包括以下藥物。A.丙戊酸鹽（丙戊酸鈉/丙戊酸鎂）：丙戊酸鹽（丙戊酸鈉/丙戊酸鎂）在幾項較大的隨機安慰劑對照試驗中均顯示預防偏頭痛的療效［79,?80,?81］，療效與普萘洛爾相當［82］。丙戊酸鹽在2項隨機安慰劑對照的交叉試驗中也顯示有效［83,?84］。1項薈萃分析［85］和1項Cochrane系統(tǒng)評價［85］結(jié)果表明丙戊酸鹽對EM有效。丙戊酸鹽不良反應包括疲乏、震顫、肝損傷、血細胞異常、低鈉、體重增加、脫發(fā)、精神異常、胎兒畸形等。丙戊酸鹽禁用于急慢性肝炎、其他嚴重肝病和妊娠期女性，育齡女性服用時需關(guān)注其對生殖系統(tǒng)的不良反應。推薦意見：推薦劑量500~1500mg/d，低劑量開始逐漸加量（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。B.托吡酯：多項對照試驗發(fā)現(xiàn)托吡酯對EM有效［86,?87,?88］，療效可能與普萘洛爾［89］、丙戊酸鹽［90］和阿米替林［91］相當，劑量為每天25~200mg。有1項研究未發(fā)現(xiàn)每天200mg托吡酯對EM的療效［92］。另外1項針對高頻EM的研究結(jié)果顯示每天100mg托吡酯有顯著療效［93］。1項Cochrane系統(tǒng)評價［94］和2項薈萃分析［85，94］結(jié)果表明托吡酯對EM有效。托吡酯常見不良反應為感覺異常、食欲減退、體重下降、睡眠障礙及認知障礙等，尤其在高劑量時。此外也需注意，托吡酯可加速口服避孕藥的代謝，從而降低避孕效果［95］。應注意使用托吡酯出現(xiàn)的不良反應（共濟失調(diào)、嗜睡、認知和語言障礙、感覺異常、體重減輕等），對本藥或同類藥過敏的患者禁用。推薦意見：推薦劑量25~200mg/d，從低劑量開始逐漸加量（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。C.左乙拉西坦：3項小規(guī)模RCT發(fā)現(xiàn)左乙拉西坦對EM有效［96,?97,?98］，且療效與丙戊酸鹽相當［98］。最近的2項薈萃分析結(jié)果顯示左乙拉西坦對EM可能有效［99,?100］。由于研究規(guī)模較小，其療效需要進一步研究。左乙拉西坦的常見不良反應包括乏力、嗜睡、頭暈、眩暈、震顫、精神異常、消化道癥狀等。應注意使用左乙拉西坦出現(xiàn)的不良反應（嗜睡、乏力、頭暈、食欲減退等），對本藥或同類藥過敏的患者禁用。推薦意見：推薦劑量500~1000mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。③鈣離子拮抗劑：氟桂利嗪：氟桂利嗪預防EM，在小規(guī)模隨機安慰劑對照試驗中顯示有效［101,?102,?103,?104］。3項高質(zhì)量的RCT結(jié)果顯示，氟桂利嗪預防EM的效果與普萘洛爾相當［85，105,?106］。氟桂利嗪常見不良反應為鎮(zhèn)靜、體重增加、抑郁、腹痛及錐體外系癥狀等，并可誘發(fā)帕金森綜合征，其風險隨年齡、存在共病、暴露劑量和暴露時間而增加。應注意使用氟桂利嗪出現(xiàn)的不良反應（嗜睡、疲憊感、體重增加、錐體外系癥狀等），要動態(tài)隨訪患者的治療反應，及時調(diào)整治療方案。對本藥或同類藥物過敏、抑郁、急性腦出血性疾病等患者禁用。推薦意見：推薦劑量5~10mg/d（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。④抗抑郁藥：包括以下藥物。A.阿米替林：至少有3項安慰劑對照的RCT［107,?108,?109］、2項薈萃分析［85，110］結(jié)果表明阿米替林療效優(yōu)于安慰劑，可緩解50%的EM，其療效與普萘洛爾［111］和托吡酯［91］相當，尤其適用于早醒、覺醒次數(shù)增多的患者。常見不良反應為口干、嗜睡、便秘及體重增加等，老年患者應警惕意識模糊或譫妄及抗毒蕈堿和抗腎上腺素作用可能會增加心臟傳導異常的風險。應注意使用阿米替林出現(xiàn)的不良反應（多汗、口干、便秘、嗜睡、體重增加等），對本藥或同類藥過敏、近期有心肌梗死發(fā)作史、青光眼、尿潴留等患者禁用。推薦意見：推薦劑量12.5~75.0mg/d（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。B.文拉法辛：文拉法辛是一種5-羥色胺和去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）再攝取抑制劑。1項對無先兆偏頭痛患者進行的隨機安慰劑對照試驗結(jié)果表明，150mg的文拉法辛［112］可能會減少偏頭痛的發(fā)作頻率。1項比較文拉法辛和阿米替林的隨機雙盲交叉研究結(jié)果顯示，二者的有效性差異無統(tǒng)計學意義［113］。應注意使用文拉法辛出現(xiàn)的不良反應（多汗、口干和惡心等），對本藥或同類藥過敏、同時服用單胺氧化酶抑制劑等患者禁用。推薦意見：推薦劑量75~150mg/d（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。⑤血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensinconvertingenzymeinhibitor/angiotensinⅡreceptorantagonists，ACEI/ARB）：主要藥物如下。A.坎地沙坦：坎地沙坦是一種血管緊張素ⅡAT1型受體阻滯劑。2項回顧性隊列研究［114,?115］結(jié)果表明坎地沙坦對EM具有一定的預防作用，療效不低于普萘洛爾，耐受性好，不良反應主要表現(xiàn)為頭暈和疲倦［114］。應注意使用坎地沙坦出現(xiàn)的不良反應（血管性水腫、暈厥和意識喪失、急性腎功能衰竭、血鉀升高、肝功能惡化或黃疸、粒細胞減少、橫紋肌溶解等），對本藥或同類藥過敏、嚴重肝腎功能不全或膽汁淤滯患者、孕婦或有妊娠可能的婦女等禁用。推薦意見：推薦劑量8~16mg/d（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。B.賴諾普利：證明賴諾普利治療EM有效的RCT少于3項。1項隨機安慰劑對照交叉研究結(jié)果表明，與安慰劑相比，賴諾普利顯著減少偏頭痛的天數(shù)和降低頭痛嚴重程度［116］。常見不良反應有咳嗽、頭昏、頭痛、心悸、乏力等癥狀。對本藥或其他同類藥物過敏、高鉀血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄、孤立腎伴有腎動脈狹窄患者以及妊娠中期或末期3個月婦女等禁用。推薦意見：推薦劑量20mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。⑥其他：主要包括以下藥物。A.鎂劑：在小規(guī)模安慰劑對照研究中發(fā)現(xiàn)每天補充20mmol鎂，對EM無效［117］。另1項安慰劑對照研究發(fā)現(xiàn)每天補充24mmol鎂對EM有效［118］。另1項對照研究發(fā)現(xiàn)，每日補充600mg（24.69mmol）鎂與安慰劑相比未減少偏頭痛天數(shù)，但在頭痛程度和頭痛影響評分的改善方面優(yōu)于安慰劑［119］。2項薈萃分析結(jié)果支持口服鎂劑預防偏頭痛的療效［120,?121］。鎂劑有多種劑型，如檸檬酸鎂、蘋果酸鎂、甘氨酸鎂、氧化鎂等，不良反應有腹瀉、胃腸激惹等。硫酸鎂口服溶液胃腸吸收極少，用于導泄利膽，不用于治療偏頭痛。應注意使用鎂劑出現(xiàn)的不良反應（惡心、嘔吐、腹瀉、呼吸困難、心律失常等），對本藥或其他同類藥物過敏、心臟病、胃腸疾病和肝腎功能不全等患者禁用。推薦意見：推薦劑量24mmol/d（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。B.核黃素：在1項小型對照試驗中，每天400mg核黃素較安慰劑組減少了頭痛發(fā)作頻率和頭痛天數(shù)，增加了頭痛頻率下降至少50%的患者比例［122］。在2項小型研究中，每日補充400mg核黃素和不同劑量的鎂、輔酶Q10或小白菊，與對照組相比均未能減少偏頭痛的天數(shù)，但可緩解頭痛嚴重程度［119，123］。1項小型非安慰劑對照研究發(fā)現(xiàn)核黃素預防偏頭痛與丙戊酸鹽相當［124］。應注意使用核黃素出現(xiàn)的不良反應（皮膚瘙癢、麻痹、流鼻血、灼燒感、男性乳房增大和女性月經(jīng)增多等），對本藥或其他同類藥物過敏、肝腎功能不全等患者禁用。推薦意見：推薦劑量400mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。C.輔酶Q10：在2項小型對照試驗中，每天服用300mg和400mg輔酶Q10較安慰劑組可有效減少頭痛發(fā)作頻率和頭痛天數(shù)［125,?126］。另一項研究發(fā)現(xiàn)，每天服用150mg輔酶Q10，與安慰劑相比未減少偏頭痛天數(shù)，但頭痛程度和HIT-6評分改善［119］。應注意使用輔酶Q10出現(xiàn)的不良反應（食欲減退、惡心、腹瀉、心悸、皮膚瘙癢和過敏性紅斑等），對本藥或同類藥物過敏、肝腎功能不全等患者禁用。推薦意見：推薦劑量300~400mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。EM預防性治療藥物推薦詳見表10。⑦EM預防性治療新型藥物：主要藥物如下。A.CGRP及其受體的單克隆抗體：CGRP是一種由37個氨基酸組成的具有血管舒張作用的神經(jīng)肽，在偏頭痛中發(fā)揮重要作用。靶向CGRP途徑的單克隆抗體（monoclonalantibodiestargetingtheCGRPpathway，CGRP-mAbs）作為一種新的特異性治療近年來被廣泛關(guān)注，目前獲批用于預防偏頭痛的有CGRP單克隆抗體eptinezumab、fremanezumab和galcanezumab，以及CGRP受體單克隆抗體erenumab。除eptinezumab采用靜脈注射，其他3種藥物采用皮下注射，注射部位為腹部、大腿或上臂。應注意使用CGRP-mAbs出現(xiàn)的不良反應（注射部位反應、便秘和高血壓等），對本藥或其他同類藥物過敏的患者禁用。根據(jù)藥物可及性與藥物經(jīng)濟學因素做出以下推薦。a.CGRP單克隆抗體：包括以下藥物。（a）eptinezumab：eptinezumab是一種能與CGRP配體兩種亞型結(jié)合的人源化單克隆抗體。1項高質(zhì)量的RCT（PROMISE-1）的數(shù)據(jù)支持該藥預防EM輕度有效［127］。2021年2項關(guān)于eptinezumab的薈萃分析結(jié)果也顯示出其有效性及安全性［128,?129］。推薦意見：推薦劑量為100mg/季度（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。（b）fremanezumab：fremanezumab也是一種能與CGRP配體兩種亞型結(jié)合的人源化單克隆抗體，最常見的不良反應是注射部位反應。2項隨機對照研究結(jié)果均顯示fremanezumab預防EM具有有效性及安全性［130,?131］。推薦意見：推薦劑量為皮下注射225mg/月或675mg/季度，注射部位為腹部、大腿或上臂（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。（c）galcanezumab：galcanezumab是一種結(jié)合CGRP配體的人源化單克隆抗體，目前有4項高質(zhì)量RCT研究結(jié)果顯示該藥預防EM具有較高的有效性和安全性［132,?133,?134,?135］。推薦意見：推薦治療開始時的負荷劑量為240mg，之后每月給藥120mg，皮下注射（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。b.CGRP受體單克隆抗體erenumab：erenumab是靶向CGRP受體的全人源單克隆抗體。目前至少有2項高質(zhì)量的隨機對照研究結(jié)果顯示該藥預防EM的有效性［136,?137］。與托吡酯相比，erenumab顯示出更少的不良反應以及更多的偏頭痛減少天數(shù)［138］，但目前仍沒有足夠的證據(jù)證明其長期的安全性［139］。推薦意見：推薦劑量為70mg，皮下注射，1次/月，根據(jù)需要，可將劑量增至140mg，1次/月（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。B.CGRP受體拮抗劑：gepants類藥物是CGRP受體的小分子拮抗劑，目前研究證實，rimegepant、atogepant均顯示對預防偏頭痛有效。2021年美國食品藥品監(jiān)督管理局批準了rimegepant和atogepant用于預防偏頭痛。（a）rimegepant：目前有1項高質(zhì)量RCT（2/3期）結(jié)果顯示，rimegepant預防EM具有較高的有效性和安全性［140］。推薦意見：推薦75mg，隔日口服給藥1次，持續(xù)12周（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（b）atogepant：目前有1項高質(zhì)量RCT結(jié)果顯示（2b/3期），atogepant預防EM具有較高的有效性和安全性［141］。推薦意見：推薦口服劑量10~60mg/d（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（2）CM的預防治療：CM在普通人群的發(fā)病率為1.4%~2.2%，占所有偏頭痛患者的8%。每年約2.5%的EM轉(zhuǎn)化為CM，其中，約有一半的CM患者存在藥物過度使用而演變?yōu)镸OH［66，142,?143,?144］。同時，CM合并精神、心理、呼吸以及心腦血管等疾病的風險約為EM的2倍［145］。臨床醫(yī)師在診療過程中，識別CM的促進與保護因素，對降低偏頭痛慢性化風險至關(guān)重要。CM的促進因素包括：肥胖、打鼾、睡眠障礙、咖啡因的過量攝入、精神疾病、基線頭痛頻率水平較高、藥物過度使用、生活變故、頭頸部損傷、皮膚痛覺超敏、女性、共患其他疼痛障礙疾病等。CM的保護因素包括：堅持服用偏頭痛預防藥物、基線頭痛頻率較低、無皮膚痛覺超敏、適當?shù)捏w育鍛煉及停止藥物過度使用等。①A型肉毒毒素：A型肉毒毒素是肉毒桿菌釋放的嗜神經(jīng)毒素，通過破壞突觸相關(guān)膜蛋白，抑制周圍運動神經(jīng)末梢突觸前膜乙酰膽堿釋放，阻斷神經(jīng)肌肉接頭的信號傳遞來緩解疼痛。4項高質(zhì)量的隨機雙盲試驗結(jié)果顯示A型肉毒毒素預防CM有效［146,?147,?148,?149］。近期的1項薈萃分析結(jié)果顯示，CGRP-mAbs和A型肉毒毒素在CM的預防治療中具有相似的療效［150］。應注意注射A型肉毒毒素出現(xiàn)的不良反應（注射部位疼痛、肌無力、頸部僵硬或疼痛等），重癥肌無力、肌萎縮側(cè)索硬化等患者禁用。推薦意見：在面部、顱骨和頸部7塊肌肉31~39個位點共注射155~195U，每個位點5U（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。②托吡酯：1項小規(guī)模對照試驗發(fā)現(xiàn)每天服用50~200mg托吡酯對CM有效［151］。1項大規(guī)模對照試驗發(fā)現(xiàn)每天服用100mg托吡酯對CM有效［152］。另外2項小規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)托吡酯每天服用50mg［153］或100mg［154］對合并MOH的CM有效。應注意使用托吡酯出現(xiàn)的不良反應（共濟失調(diào)、嗜睡、認知和語言障礙、感覺異常、體重減輕等），對本藥或其他同類藥物過敏的患者禁用。推薦意見：推薦口服劑量50~200mg/d（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。③丙戊酸鹽（丙戊酸鈉/丙戊酸鎂）：1項小規(guī)模對照試驗結(jié)果顯示丙戊酸鹽對慢性每日頭痛（chronicdailyheadache，CDH）的療效，且對CM的效果優(yōu)于慢性緊張型頭痛［155］。1項隨機非安慰劑對照試驗結(jié)果顯示，丙戊酸鹽預防CM優(yōu)于左乙拉西坦［156］。應注意使用丙戊酸鹽出現(xiàn)的不良反應（惡心、體重增加、嗜睡、震顫、脫發(fā)、肝功能異常等），對本藥或同類藥過敏、肝病或明顯肝功能損害等患者禁用。推薦意見：推薦口服劑量500~1500mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。④普萘洛爾：普萘洛爾預防CM可能有效。1項RCT結(jié)果顯示普萘洛爾與坎地沙坦對預防偏頭痛有一定療效，受試者中包含CM患者［114］。最近的1項隨機雙盲對照試驗結(jié)果顯示普萘洛爾（160mg/d）在CM的預防性治療上不弱于托吡酯（100mg/d）［157］。2019年1項薈萃分析結(jié)果表明，普萘洛爾對CM的預防性治療有效，療效與丙戊酸鹽和氟桂利嗪相當［70］。推薦意見：推薦口服劑量20~240mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。⑤阿替洛爾：阿替洛爾預防CM可能有效。1項為期3個月的開放標簽研究評估了阿替洛爾（50mg/d）預防CM的療效和耐受性，結(jié)果證實其安全有效［158］。推薦意見：推薦口服劑量50~200mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。⑥坎地沙坦：坎地沙坦在1項RCT中顯示對CM預防治療有效［114］。最近的1項隨機安慰劑對照試驗結(jié)果也顯示坎地沙坦對預防偏頭痛有效，該研究中有70%受試者患有CM［115］。推薦意見：推薦口服劑量8~16mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。持久［130，165,?166］。推薦意見：皮下注射225mg/月或675mg/季度（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。（c）galcanezumab：3項高質(zhì)量的RCT結(jié)果顯示，galcanezumab對CM的預防性治療具有一定的有效性和安全性［134，167,?168］。推薦意見：皮下注射首月240mg，隨后120mg/月（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。B.CGRP受體單克隆抗體erenumab：2項高質(zhì)量的研究結(jié)果顯示，與安慰劑相比，erenumab可顯著減少CM的偏頭痛天數(shù)，且長期有效［169,?170］。即使在MOH和有先前偏頭痛預防藥物治療無效的情況下，erenumab仍表現(xiàn)出較好的療效［171,?172,?173］。推薦意見：皮下注射70~140mg/月（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。（3）中藥與偏頭痛預防性治療：在中醫(yī)藥發(fā)展的歷程中，中醫(yī)師積累了大量的頭痛診治經(jīng)驗，目前中藥防治偏頭痛仍需要更多高質(zhì)量的臨床RCT研究來證實療效。近年來，1項多中心RCT研究使用天舒膠囊預防性治療偏頭痛，結(jié)果顯示頭痛頻率降低50%以上受試者的比例高于安慰劑組，且具有較好的安全性和耐受性［174］。其他中藥如養(yǎng)血清腦顆粒、都梁軟膠囊等［175］，其在預防偏頭痛的療效仍需按照國際偏頭痛預防性治療指南設(shè)計高質(zhì)量的RCT臨床研究來證實。推薦意見：中藥的偏頭痛預防性治療，可用天舒膠囊（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。三、神經(jīng)調(diào)控治療近期發(fā)表的1項系統(tǒng)評價和薈萃分析［176］對神經(jīng)調(diào)控技術(shù)的有效性進行了評估。2項高質(zhì)量RCT研究結(jié)果顯示，遠隔電神經(jīng)調(diào)控（remoteelectricalneuromodulation，REN）可顯著緩解偏頭痛急性發(fā)作期的癥狀［177,?178］。1項高質(zhì)量RCT結(jié)果顯示，單脈沖經(jīng)顱磁刺激（singlepulsetranscranialmagneticstimulation，sTMS）可降低EM患者的頭痛天數(shù)和嚴重程度，但對CM無效［179］。5項RCT研究結(jié)果顯示，初級運動皮質(zhì)區(qū)高頻重復經(jīng)顱磁刺激（high-frequencyrepetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS）可減少偏頭痛的頭痛天數(shù)［180,?181,?182,?183,?184］。1項系統(tǒng)回顧2項隨機對照安慰劑試驗和5項前瞻性病例分析的結(jié)果表明，眶上神經(jīng)電刺激（transcutaneouselectricalnervestimulation，TENS）可顯著減少EM和CM發(fā)作的天數(shù)，降低EM和CM發(fā)作的嚴重程度［185］。1項高質(zhì)量RCT研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（percutaneouselectricalnervestimulation，PENS）可減少EM的頭痛天數(shù)［186］。對藥物不耐受或療效不佳的患者，可給予神經(jīng)調(diào)控技術(shù)治療。急性期治療可選擇REN、sTMS及TENS，預防性治療可選擇TENS、初級運動皮質(zhì)區(qū)rTMS及經(jīng)皮眶上電刺激。推薦意見見表12。四、急性發(fā)作與預防雙重療效治療方法此治療方法超越急性發(fā)作和預防性治療之間傳統(tǒng)界限，既可用于急性發(fā)作期治療，也可用于預防性治療。常用的治療方法如下：（1）神經(jīng)調(diào)控治療；（2）生物反饋治療；（3）夫羅曲普坦（用于偏頭痛的急性發(fā)作期治療及月經(jīng)性偏頭痛的短期預防）；（4）部分gepants藥物。五、其他治療藥物治療在偏頭痛的防治中發(fā)揮重要作用，但對藥物治療依從性差或無法耐受藥物不良反應的部分患者，非藥物治療可以作為有效補充［187］。常用的非藥物治療包括針刺治療、運動、飲食調(diào)節(jié)、神經(jīng)調(diào)控治療、行為療法和正念療法（一）針刺治療3項未區(qū)分有無先兆偏頭痛的RCT研究發(fā)現(xiàn)，針刺組與假針刺組對偏頭痛的治療效果無明顯差異［188,?189,?190］。我國2項針對無先兆偏頭痛的RCT研究結(jié)果顯示，針刺組預防偏頭痛發(fā)作的療效優(yōu)于假針刺組［191,?192］。1項薈萃分析結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合急性治療藥物可減少偏頭痛發(fā)作頻率［193］。對藥物不耐受或療效不佳的患者可考慮針刺治療，但針刺方法、穴位、針刺深度及時間尚無法標準化，應視個人接受度及醫(yī)師經(jīng)驗決定。推薦意見：對藥物不耐受或療效不佳的患者可考慮針刺治療，但針刺方法、穴位、針刺深度及時間尚無法標準化，應視個人接受度及醫(yī)師經(jīng)驗決定（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（二）運動3項系統(tǒng)評價和薈萃分析結(jié)果顯示有氧運動可減少偏頭痛發(fā)作天數(shù)，提高患者生活質(zhì)量［187，194,?195］。具體運動形式不限，但偏頭痛患者堅持數(shù)周的有氧運動有明確獲益。有研究者建議每次中等強度運動30~50min，每周運動2~3次，至少持續(xù)6周［15］。近期研究結(jié)果顯示，瑜伽也可作為偏頭痛預防的輔助治療［196］。推薦意見：建議偏頭痛患者每周進行有氧運動（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（三）飲食雖然多項研究結(jié)果顯示飲食干預可影響偏頭痛發(fā)作的頻率及程度，特殊類型飲食如低血糖指數(shù)飲食、生酮飲食、二十二碳六烯酸（docosahexaeniocacid，DHA）、二十碳五烯酸（eicosapntemacniocacid，EPA）飲食等可緩解頭痛癥狀［197,?198,?199,?200,?201］，但是上述研究均為小樣本研究，證據(jù)等級不充分。推薦意見：建議偏頭痛患者規(guī)律健康飲食（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。（四）行為療法和正念療法行為療法包括放松訓練、生物反饋和認知行為療法，目前相關(guān)高質(zhì)量臨床研究較少。1項包括所有頭痛類型的薈萃分析結(jié)果顯示心理治療對偏頭痛預防有效，認知行為療法可用于藥物治療的輔助治療［202］。1項薈萃分析結(jié)果顯示生物反饋技術(shù)可顯著減少頭痛發(fā)作頻率，改善患者的焦慮癥狀，減少服用止痛藥次數(shù)。最新的2項隨機研究結(jié)果顯示正念減壓療法對于減少偏頭痛失能、改善患者生活質(zhì)量是有益的［203,?204］。推薦意見：對偏頭痛可考慮行為療法或正念減壓療法作為輔助治療，共病焦慮抑郁患者優(yōu)先推薦（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（五）卵圓孔未閉（patentforamenovalen，PFO）封堵PFO在偏頭痛患者中較常見，然而，關(guān)于PFO封堵對偏頭痛患者療效的相關(guān)RCT研究均未得出陽性結(jié)論［205,?206,?207,?208］，且術(shù)后可能會出現(xiàn)少見但嚴重的并發(fā)癥，如心房顫動、卒中、心包填塞等，故不作推薦［15］。（六）外科手術(shù)治療目前關(guān)于外科手術(shù)與偏頭痛的研究多是小樣本或回顧性及非盲法研究［209,?210］，故不作推薦。2024年10月05日1558
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王智鈞副主任醫(yī)師 東莞市厚街醫(yī)院 疼痛科 很多人長期遭受頭痛偏頭痛的折磨，長期靠吃止痛藥度日，嚴重影響日常生活工作。其中大部分的頭痛偏頭痛檢查下來都沒有器質(zhì)性病變。我在治療中摸索到一條行之有效標本兼治的方法——針刺治療。有需要的朋友可以來線下治療。先了解一下百度回來的科普知識:偏頭痛就診科室：神經(jīng)內(nèi)科、急診科、疼痛科概述病因癥狀就醫(yī)治療預后日常概述偏頭痛是反復發(fā)作的慢性神經(jīng)血管性疾病。表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)搏動性頭痛，多發(fā)生于偏側(cè)頭部。成年女性患病率較高。且本病受遺傳因素影響。經(jīng)藥物、心理治療后一般預后良好。定義?偏頭痛是反復發(fā)生并伴有多種神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的常見的原發(fā)性頭痛。表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)搏動性頭痛，多發(fā)生于偏側(cè)頭部，常伴有惡心、嘔吐、畏聲、畏光等表現(xiàn)。偏頭痛可見于各年齡人群，成年女性患病率高于男性?？赏ㄟ^藥物治療、心理輔導、良好的生活習慣、中醫(yī)治療等多種方式進行治療或緩解病情。流行病學各國報道的年患病率,女性為3.3%～32.6%,男性為0.7%～16.1%。偏頭痛可發(fā)生于任何年齡,首次發(fā)病多于青春期，隨年齡增長，偏頭痛的患病率逐漸增高，至40～50歲時達到高峰，其后患病率逐年降低。青春期之前男女患病率相差不大；青春期后，女性患病率增高，為男性患者的2～3倍。城市地區(qū)人群患病率高于農(nóng)村地區(qū)。類型根據(jù)國際頭痛分類標準第3版分類無先兆偏頭痛：最常見的偏頭痛類型，只有偏頭痛，無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)先兆癥狀。先兆偏頭痛：包括典型先兆偏頭痛性頭痛、腦干先兆性偏頭痛、偏癱性偏頭痛和視網(wǎng)膜性偏頭痛。慢性偏頭痛：2%～3%的無先兆偏頭痛會因為各種原因發(fā)展為慢性偏頭痛。偏頭痛并發(fā)癥：包括偏頭痛持續(xù)狀態(tài)、無梗死的持續(xù)先兆、偏頭痛性腦梗死和偏頭痛先兆誘發(fā)的癇性發(fā)作。很可能的偏頭痛：包括很可能的無先兆偏頭痛和很可能的有先兆偏頭痛。與偏頭痛可能相關(guān)的發(fā)作性綜合征：包括復發(fā)型胃腸功能紊亂、良性陣發(fā)性眩暈和良性陣發(fā)性斜頸。病因偏頭痛的病因目前尚不明確，但與遺傳、飲食、內(nèi)分泌以及精神因素等因素有一定的關(guān)系。直接原因遺傳因素關(guān)于偏頭痛的研究中發(fā)現(xiàn)，偏頭痛具有明顯的家族遺傳史，約60%的患者有陽性家族史。先兆偏頭痛的遺傳影響強于無先兆偏頭痛。偏癱性偏頭痛和腦干先兆偏頭痛的患者遺傳因素最明顯。內(nèi)分泌和代謝因素與女性激素分泌相關(guān)，成年女性偏頭痛發(fā)作多在經(jīng)前期或經(jīng)期發(fā)作。妊娠期、更年期后可發(fā)作減少或消失，但女性生育后仍復發(fā)。神經(jīng)細胞興奮性紊亂近年來有研究發(fā)現(xiàn)偏頭痛的發(fā)生可能與大腦神經(jīng)細胞的興奮性紊亂相關(guān)，神經(jīng)系統(tǒng)興奮性基因突變，可能引起偏頭痛發(fā)作。卵圓孔未閉經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉與偏頭痛的發(fā)作密切相關(guān)，因卵圓孔未閉發(fā)生的異常左右分流，導致小血栓進入腦循環(huán)，從而引起偏頭痛。其他因素偏頭痛常見的誘發(fā)因素如下。內(nèi)分泌因素：月經(jīng)來潮、排卵、口服避孕藥、激素替代治療。飲食因素：酒精、咖啡、濃茶、富含亞硝酸鹽的肉類、味精、天冬酰苯丙氨酸甲酯、巧克力、干酪、飲食不規(guī)律。心理因素：緊張、應激釋放（周末或假期）、焦慮、煩惱、抑郁。自然/環(huán)境因素：強光、閃爍等視覺刺激、氣味、天氣變化、高海拔。睡眠相關(guān)因素：持續(xù)性失眠、入睡困難、睡眠不足、睡眠過多、多夢等。藥物作用：硝酸甘油、西洛他唑、利血平、肼苯達嗪、雷尼替丁等。其他因素：頭部創(chuàng)傷、強體力活動、疲勞等。癥狀典型癥狀根據(jù)偏頭痛的臨床發(fā)作表現(xiàn)，偏頭痛的發(fā)作可分為前驅(qū)期、先兆期、頭痛期和恢復期，但并非所有患者或所有發(fā)作均具有上述四期。前驅(qū)期頭痛發(fā)作前的幾小時至幾日,部分患者可能出現(xiàn)以下情況。激惹、易怒、煩躁不安。疲乏、無力、注意力不集中。活動量減少。情緒變化大。食欲改變。打哈欠。頸部發(fā)硬或背部疼痛。二便較日常出現(xiàn)變化，如便秘或尿量增加等。先兆期先兆癥狀一般在5～20分鐘逐漸出現(xiàn)，持續(xù)不超過60分鐘。視覺性先兆，最常見，患者眼前可出現(xiàn)閃光性暗點，如視線對準某一個地方的時候出現(xiàn)Z形閃光點、暗點或眼前發(fā)黑，甚至視物模糊；感覺性先兆，面部和上肢出現(xiàn)針刺感、麻木感或蟻行感等癥狀表現(xiàn)；語言性先兆，較少發(fā)生，可表現(xiàn)為語言障礙，如突然不能說話。在到達高峰后可出現(xiàn)搏動性頭痛，可為單側(cè)、雙側(cè)或交替形式出現(xiàn)，疼痛時多為鈍痛?？砂橛忻嫔n白、惡心、畏光（害怕光線刺激）、旋轉(zhuǎn)型眩暈等癥狀，發(fā)作嚴重時可伴有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣、酸味等氣味改變，非噴射狀嘔吐。頭痛期頭痛的發(fā)生多以單側(cè)為主，可左右交替發(fā)生，約40%為雙側(cè)頭痛，持續(xù)時間為4～72小時，發(fā)生頻率因人而異。疼痛通常表現(xiàn)為一側(cè)眶上、眶后或額顳部位的鈍痛，也可位于前額、枕部或枕下部。頭痛程度多為中度或重度，以搏動性頭痛為特點，活動后可以加重。常伴有食欲減退，大部分患者伴有惡心、嘔吐。對光線、聲音和氣味敏感。常出現(xiàn)一過性或持續(xù)性耳鳴，多為單側(cè)嗡嗡的耳鳴，可有聽力下降?；謴推陬^痛一般在持續(xù)24小時后可自行緩解，但患者可能表現(xiàn)為以下情況。疲乏、筋疲力盡。易怒、不安。注意力不集中。頭皮觸痛。欣快、抑郁或其他不適。其他癥狀兒童偏頭痛類型中，部分患者可能表現(xiàn)不是頭痛，而是其他周期性發(fā)作的癥狀。周期性嘔吐。腹型偏頭痛（腹痛和偏頭痛同時存在或交替存在）。兒童良性陣發(fā)性眩暈。并發(fā)癥偏頭痛持續(xù)狀態(tài)：偏頭痛癥狀持續(xù)72小時以上不緩解的持續(xù)性頭痛狀態(tài)。無梗死的持續(xù)先兆：先兆癥狀表現(xiàn)為持續(xù)性單側(cè)或雙側(cè)肢體感覺障礙或者運動障礙，需排除腦梗死的發(fā)生。偏頭痛性腦梗死：偏頭痛嚴重時可能造成腦梗死病灶，出現(xiàn)肢體感覺障礙、運動障礙、語言障礙等。需進行影像學檢查確認梗死病灶和梗死面積。偏頭痛先兆觸發(fā)的癇性發(fā)作：偏頭痛發(fā)作前出現(xiàn)先兆癥狀，伴有煩躁、交感神經(jīng)興奮，可能會引起癲癇發(fā)作。就醫(yī)就醫(yī)提醒偏頭痛的診斷依據(jù)依賴于患者對癥狀的描述，如以前有偏頭痛病史，應養(yǎng)成寫頭痛日記的習慣，有助于醫(yī)生了解病情，就診時攜帶最近的診斷結(jié)果、常用藥物、頭痛日記等。需近日及時就醫(yī)的情況出現(xiàn)偏頭痛癥狀持續(xù)72小時未緩解。出現(xiàn)疑似腦梗死、癲癇等并發(fā)癥時。出現(xiàn)搏動性頭痛，行走、打噴嚏、咳嗽等頭痛加重時。頭痛伴有惡心、嘔吐、出汗、畏光、畏聲等癥狀。因頭部創(chuàng)傷引起頭痛時。年齡超過50歲的新發(fā)頭痛。突發(fā)的原因不明的頭痛伴發(fā)熱等癥狀。腫瘤或艾滋病患者出現(xiàn)的新發(fā)性頭痛。頭痛嚴重影響生活和工作時。就診科室神經(jīng)內(nèi)科、急診科、疼痛科。診斷依據(jù)醫(yī)生根據(jù)既往病史，頭痛、惡心等典型癥狀，體格檢查，血常規(guī)等實驗室檢查，頭部CT、MRI、腦電圖等影像學檢查進行診斷。相關(guān)檢查體格檢查主要檢查患者精神狀態(tài)，是否意識清醒、是否有語言、運動障礙、是否發(fā)熱、確定疼痛部位及疼痛性質(zhì)。根據(jù)癥狀及病史，醫(yī)生通?？梢耘袛嗍欠翊嬖谄^痛。實驗室檢查血常規(guī)檢查：用于排除其他疾病引起的頭痛，如顱內(nèi)感染或其他系統(tǒng)性疾病。如頭痛伴發(fā)熱時，應進行血常規(guī)檢查。影像學檢查頭部CT、MRI進行頭部CT、MRI檢查是為了解頭痛是否源于顱內(nèi)器質(zhì)性病變的主要手段。頭部CT對于腦出血、腦外傷、腦部腫瘤等診斷方面有突出優(yōu)勢。頭部MRI對于腦缺血性疾病、腦血栓、動靜脈畸形、硬膜外及硬膜下血腫、腦膜病變、腦炎、腦膿腫等方面更具優(yōu)勢。腦電圖偏頭痛患者發(fā)作期間，腦電圖可有輕度異常。主要用于有意識障礙或疑有癲癇發(fā)作的偏頭痛患者。腰椎穿刺對于突然發(fā)生的嚴重頭痛、新發(fā)性劇烈頭痛，如果CT正常，為排除蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)感染、腦膜癌病等所導致的頭痛，可能會使用腰椎穿刺。鑒別診斷緊張性頭痛相似癥狀兩者均可有頭痛癥狀。鑒別依據(jù)緊張性頭痛表現(xiàn)為不定時疼痛，多為雙側(cè)輕中度疼痛，可伴食欲減退，對光線、聲音可有輕度不適。叢集性頭痛相似癥狀兩者均可有頭痛癥狀。鑒別依據(jù)叢集性頭痛多無家族病史，疼痛部位固定，為單側(cè)眶部、眶上、顳部疼痛，持續(xù)時間為15分鐘至3小時，本病有反復密集發(fā)作的特點，疼痛程度為重度或極重度，表現(xiàn)為同側(cè)結(jié)膜充血、流淚、鼻塞、流涕、眼瞼水腫、額面部出汗、瞳孔縮小、眼瞼下垂等癥狀。睡眠頭痛相似癥狀兩者均可有頭痛癥狀。鑒別依據(jù)睡眠頭痛多無家族史，醒后頭痛持續(xù)15分鐘至3小時，疼痛部位多雙側(cè)疼痛，睡眠時發(fā)生中重度頭痛并因之醒來，表現(xiàn)可有惡心、嘔吐、畏聲、畏光癥狀。月經(jīng)性頭痛相似癥狀兩者均可有頭痛癥狀。鑒別依據(jù)月經(jīng)性頭痛多無家族病史，疼痛持續(xù)時間可達4~5日，與月經(jīng)周期相當，疼痛部位多單側(cè)疼痛，疼痛程度為中重度疼痛。表現(xiàn)為于月經(jīng)期間出現(xiàn)頭痛，可有惡心、嘔吐、畏光、畏聲癥狀。治療治療原則因偏頭痛現(xiàn)無法根治，只能控制或減輕偏頭痛急性發(fā)作次數(shù)，緩解癥狀，預防頻繁發(fā)作。一般通過藥物治療、非藥物治療（針灸、推拿、按摩、生物療法等）、心理輔導、養(yǎng)成良好的生活習慣等來控制病情。藥物治療急性發(fā)作期治療非甾體抗炎藥物具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用，適用于輕中度疼痛。常用藥物包括阿司匹林、布洛芬、萘普生、雙氯芬酸、對乙酰氨基酚等。不良反應主要包括胃腸道反應及出血危險。禁忌證對本藥或同類藥過敏者、活動性潰瘍、血友病或血小板減少癥、哮喘、出血體質(zhì)者，孕婦及哺乳期女性。阿片類藥物不作為常規(guī)推薦，僅適用于其他藥物治療無效的嚴重頭痛者。腸外阿片類藥物，如布托啡諾，可作為偏頭痛發(fā)作的應急藥物，即刻鎮(zhèn)痛效果好。阿片類藥物有成癮性，可導致藥物過量性頭痛并誘發(fā)對其他藥物的耐藥性，必須遵醫(yī)囑使用。曲坦類藥物可緩解頭痛和其他伴隨癥狀，預防頭痛發(fā)作。常用藥物包括舒馬曲坦、佐米曲坦、那拉曲坦、利扎曲坦等。禁忌證包括高血壓、心臟病、心絞痛、心肌梗死、雷諾綜合征、周圍動脈粥樣硬化性疾病、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或卒中、妊娠期及哺乳期女性、12歲以下兒童、嚴重肝腎功能不全、存在多種血管危險因素、不能與麥角類或MAO抑制劑（停用未滿2周）同服等。麥角類藥物收縮腦血管，減少腦動脈搏動。適用于各種程度的偏頭痛。常用藥物包括酒石酸麥角胺、雙氫麥角堿等。禁忌證包括妊娠期及哺乳期女性、12歲以下兒童、控制不良的高血壓、心臟病、心絞痛、心肌梗死、雷諾綜合征、周圍動脈粥樣硬化性疾病、TIA或卒中、嚴重肝腎功能不全、存在多種血管危險因素。促胃腸運動藥物可以促進胃腸運動，具有減少惡心、嘔吐、鎮(zhèn)痛和促進鎮(zhèn)痛劑吸收的作用,可與鎮(zhèn)痛劑合用。常用藥物包括甲氧氯普胺、多潘立酮片等?？捎懈篂a、腹痛、口干、皮疹及倦怠、頭暈等不良反應。預防性治療使用預防性治療的目的是降低發(fā)病頻率，減輕發(fā)作程度，提高患者生活質(zhì)量。常用藥物如下。β受體阻斷劑：在偏頭痛預防性治療方面效果明確，如普萘洛爾、美托洛爾、比索洛爾等。鈣通道阻滯劑：如維拉帕米、氟桂利嗪?？拱d癇藥：如丙戊酸、托吡酯?？挂钟羲帲喝绨⒚滋媪帧Ｆ渌幬铮汉泻它S素、輔酶Q10、鎂鹽復方制劑對預防偏頭痛發(fā)作有效，可減少偏頭痛的發(fā)作頻率。具體用藥要在醫(yī)生指導下進行。心理治療進行心理輔導，積極開展健康教育，確立科學的防治觀念，明確偏頭痛可控可治。教育患者保持健康的生活方式，按時休息、適量運動、規(guī)律飲食等。確定和避免引發(fā)頭痛的誘因。鼓勵患者記錄頭痛日記，記錄頭痛發(fā)作時間，持續(xù)時間、疼痛部位及頻率、是否有用藥習慣等，對治療評估和防治效果有積極意義。中醫(yī)治療偏頭痛屬于中醫(yī)“頭風”“腦風”等范疇，針灸、推拿治療偏頭痛有一定療效。頭面部和頸項部的不同穴位推拿按摩?？梢跃徑馓弁?。中醫(yī)治療偏頭痛已有幾千年歷史，中西醫(yī)結(jié)合治療通常效果更佳。其他治療生物反饋結(jié)合肌肉松弛訓練、冥想、高壓氧療法。預后偏頭痛目前不能根治。大多數(shù)偏頭痛患者預后良好，但是對于反復復發(fā)患者，應避免誘發(fā)因素，減少理化因素刺激。部分偏頭痛患者隨年齡增長頭痛癥狀可緩解或不再發(fā)作。日常日常生活飲食禁食奶制品、巧克力等食物。多吃清淡、富含維生素的食物，如各種蔬菜、水果，如西蘭花、獼猴桃等，多喝水，保持排便的暢通。避免食用腌制食物，如醬菜、臘腸等。保證膳食營養(yǎng)均衡，肉、蛋、奶、蔬菜等食物多樣化。避免暴飲、暴食，保持飲食規(guī)律。避免飲用咖啡、濃茶等。運動可在醫(yī)師指導下進行適當?shù)挠醒踹\動，如跑步、騎自行車等。保持健康體重，避免肥胖。作息養(yǎng)成良好的作息習慣，保證充足的睡眠，使大腦得到充分休息2024年06月03日354
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王雷波副主任醫(yī)師 天津市環(huán)湖醫(yī)院 神經(jīng)外科 叢集性頭痛其實是最嚴重的一種頭痛。它的疼痛程度甚至要超過三叉神經(jīng)痛，患者雖然每1-2年才發(fā)作一次，但是發(fā)作期間患者的疼痛是劇烈的，持續(xù)的，致殘性的。那么發(fā)作期的叢集性頭痛患者應該怎么辦呢。1.積極調(diào)整作息時間，避免勞累，調(diào)整心態(tài)，避免過于緊張焦慮。同時要減少食用富含洛氨酸的食物，避免著涼，可以多食用富含維生素的水果蔬菜。2.藥物方面，根據(jù)我多年的經(jīng)驗，口服普瑞巴林，一天2次，疼痛時服用曲普坦類藥物及其他的止疼藥物。3.對于上述方案無效或者患者想嘗試根治的話，可以考慮蝶腭神經(jīng)節(jié)射頻或者低溫等離子。兩者的區(qū)別在于前者術(shù)后患者麻木，后者基本沒有麻木感。2024年06月01日390
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褚鶴齡副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 偏頭痛（Migraine）是一種常見而又頑固的疾病，相信很多人都聽說過，但它并不是字面上“偏側(cè)頭痛”那么簡單。換言之，偏頭痛并非一定只有一側(cè)頭痛，而單側(cè)頭痛也不都是偏頭痛。很多人深受偏頭痛的困擾，發(fā)作時劇烈疼痛，且反復發(fā)作，并容易合并其他頭痛。其實，偏頭痛是可以得到良好控制的，但前提就是必須清楚地了解它。下面就來簡單介紹一下偏頭痛的相關(guān)知識以及如何科學防治偏頭痛。一、什么是偏頭痛？偏頭痛是一種常見的原發(fā)性頭痛，常表現(xiàn)為反復發(fā)作的、單側(cè)或雙側(cè)的劇烈頭痛。它不僅僅是頭部疼痛那么簡單，頭痛時還可能伴隨惡心、嘔吐、光和聲音會引起不適等。一般而言，女性發(fā)病率是男性的2-3倍。偏頭痛有遺傳易感性，60%的偏頭痛患者有家族史。偏頭痛分為先兆型和無先兆型偏頭痛。先兆型偏頭痛患者在頭痛發(fā)生前，會有一連串感覺、視覺的改變，如眼前看到黑點或曲折的線條，過一會兒就出現(xiàn)偏頭痛癥狀。無先兆型偏頭痛最常見，毫無征兆，說來就來，突然發(fā)生。二、偏頭痛的病因分析???偏頭痛的病因較為復雜，可能與遺傳、內(nèi)分泌、飲食、睡眠、情緒等多方面因素有關(guān)。某些食物，如奶酪、巧克力、紅酒等，以及睡眠不足、壓力過大都可能誘發(fā)偏頭痛。也有研究表明，卵圓孔未閉和偏頭痛發(fā)病密切相關(guān)。但值得注意的是，偏頭痛病因和誘因往往是多重的，僅僅解決其中的一個或一些可能并不能有效治療偏頭痛。三、偏頭痛的診斷偏頭痛的診斷主要依據(jù)患者的病史和臨床表現(xiàn)。醫(yī)生會詳細詢問患者的頭痛特點、伴隨癥狀以及發(fā)作頻率等，并結(jié)合體檢和相關(guān)檢查（如頭部CT、MRI等）排除其他可能導致頭痛的疾病?？梢愿鶕?jù)下圖的幾個問題對偏頭痛進行簡單篩查。無先兆型偏頭痛的診斷標準也給大家列出來，但一定要由專科醫(yī)生來做出診斷。四、偏頭痛的治療措施偏頭痛的治療包括藥物治療和非藥物治療：藥物治療：藥物包括發(fā)作期治療和預防發(fā)作治療。發(fā)作期治療藥物：包括特異性藥物治療和非特性藥物治療。非特異性藥物包括布洛芬，阿司匹林，對乙酰氨基酚等；特異性藥物治療包括麥角胺類、曲普坦類、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）受體拮抗劑以及阻斷CGRP作用的單抗類藥物，這類藥物為新近上市，其療效和安全性可能高于其他藥物。預防發(fā)作藥物：包括鈣離子拮抗劑，如氟桂利嗪；β受體阻滯劑，如美托洛爾、普萘洛爾；抗癲癇藥物，如丙戊酸鈉、托吡酯等。需要注意的是，可能其中的大多數(shù)藥物說明書中并沒有偏頭痛的適應癥，但療效都是經(jīng)過多個臨床研究證實，并受到國內(nèi)外指南推薦的。所以如果醫(yī)生根據(jù)病情開具了這類藥物也不需要有所顧慮。非藥物治療：包括認知行為療法、物理療法等。此外，調(diào)整生活方式，如保持規(guī)律的作息、適當?shù)倪\動等也有助于減輕偏頭痛的發(fā)作。五、偏頭痛的生活調(diào)整在日常生活中，偏頭痛患者可以通過以下方式調(diào)整生活習慣，減少發(fā)作頻率：飲食調(diào)整：避免食用可能誘發(fā)偏頭痛的食物，如奶酪、巧克力、紅酒等。同時，保持均衡的飲食，攝入足夠的維生素和礦物質(zhì)。環(huán)境調(diào)整：減少長時間暴露在強光或噪音中，保持居住和工作環(huán)境安靜、舒適。工作調(diào)整：避免長時間緊張工作，適時休息和放松。合理安排工作和生活，避免過度勞累。六、偏頭痛的心理調(diào)適心理調(diào)適對于偏頭痛的治療和預防同樣重要。以下是一些心理調(diào)適建議：認知調(diào)整：正確認識偏頭痛，了解其成因和治療方法。避免過度焦慮和恐慌，保持積極的心態(tài)。情緒管理：學會管理情緒，避免情緒波動過大。社交支持：與家人和朋友保持良好的溝通，尋求他們的理解和支持。在困難時期，他們的陪伴和關(guān)心可以幫助你更好地應對偏頭痛帶來的困擾?？傊?，通過了解偏頭痛的病因、癥狀、診斷和治療方法，以及采取積極的生活調(diào)整和心理調(diào)適措施，我們可以更好地應對這一常見的頭痛，提高生活質(zhì)量和工作效率。同時，如果頭痛癥狀持續(xù)加重或影響日常生活，請及時就醫(yī)尋求專業(yè)幫助。2024年04月22日706
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張杰副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 麻醉與疼痛診療科 偏頭痛是臨床最常見的一個發(fā)作性疾病，頭痛多偏于一側(cè)，持續(xù)四到72小時，并伴有惡心、嘔吐、畏光、衛(wèi)生、聲光刺激和日?；顒泳梢约又仡^痛。女性較男性更為常見，每年高達17%的女性和6%的男性有偏頭痛的發(fā)作。偏頭痛在30到39歲的個體中最為常見。偏頭痛的治療主要分為兩個方面，一個方面就是藥物治療。輕、中度的頭疼一般對恩塞類藥物比較敏感，中、中度的患者可以直接使用麥角類制劑和去苦痰類制劑，部分患者雖有嚴重的頭痛，但對于恩賽類藥物有良好的反應，仍可以繼續(xù)使用。用藥一定要從醫(yī)囑，大量的藥物服用容易導致藥物相關(guān)性的持續(xù)性偏頭痛。偏頭痛的非藥物治療，我們開展呢，心狀神經(jīng)節(jié)阻滯枕神經(jīng)。 同治對于慢性偏頭痛有很好的療效，它可以減少患者的服藥劑量。2023年07月25日63
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 偏頭痛是一種高度流行的以單側(cè)和搏動反復發(fā)作為特征的一類神經(jīng)系統(tǒng)慢性疾病，偏頭痛發(fā)作時患者經(jīng)常會出現(xiàn)包括頭痛、畏光、怕聲、幻覺和惡心等癥狀，一般癥狀持續(xù)時間為4-72h。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計，世界上每10人中就有1人飽受偏頭痛的折磨，其中女性患者是男性的3倍，女性發(fā)病率約為18.2%，男性發(fā)病率約為6.5%。引起偏頭痛的主要原因是由于三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)可釋放P物質(zhì)和一氧化氮等物質(zhì)激活降鈣素基因相關(guān)肽體（calcitoningene-relatedpeptide,CGRP），導致腦膜血管擴張而引發(fā)頭痛。[1]LassenLH,JacobsenVB,HaderslevPA,etal.Involvementofcalcitoningene-relatedpeptideinmigraine:regionalcerebralbloodflowandbloodflowvelocityinmigrainepatients[J].Neuroreport,2001,12(5):967-971．[2]VosT,FlaxmanAD,NaghaviM,etal.Yearslivedwithdisability(YLDs)for1160sequelaeof289diseasesandinjuries1990-2010:asystematicanalysisfortheglobalburdenofdiseasestudy2010[J].Lancet,2012,380（9859）:2163-2196.[3]LiptonRB,StewartWF,DiamondS,etal.PrevalenceandburdenofmigraineintheUnitedStates:datafromtheAmericanMigraineStudyII[J].Headache,2001,41(7):646-657．[4]LassenLH,JacobsenVB,HaderslevPA,etal.Involvementofcalcitoningene-relatedpeptideinmigraine:regionalcerebralbloodflowandbloodflowvelocityinmigrainepatients[J].Neuroreport,2001,12(5):967-971．[5]VosT,FlaxmanAD,NaghaviM,etal.Yearslivedwithdisability(YLDs)for1160sequelaeof289diseasesandinjuries1990-2010:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDis-easeStudy2010[J].Lancet,2012,380:2163-2196降鈣素基因相關(guān)肽（calcitoningene-relatedpeptide，CGRP），是一種在大腦神經(jīng)系統(tǒng)周圍釋放的蛋白質(zhì)，CGRP廣泛分布于中樞、外周和其他系統(tǒng)中，參與神經(jīng)系統(tǒng)中疼痛傳遞的過程，它會引起大腦腦膜的強烈炎癥。由于偏頭痛發(fā)作期間CGRP的水平會升高。CGRP受體位于疼痛信號通路、顱內(nèi)動脈和肥大細胞中，其活化被認為在偏頭痛的病理生理學中起著因果關(guān)系。CGRP拮抗劑的作用就是通過阻斷CGRP傳遞的方式來阻止偏頭痛。近年來，有多個CGRP受體拮抗劑上市，用于治療偏頭痛急性發(fā)作或用于預防偏頭痛發(fā)作。瑞美吉泮（rimegepant），2020年上市，口服小分子CGRP受體拮抗劑，治療偏頭痛急性發(fā)作。給藥后2小時，瑞美吉泮口腔崩解片在止痛方面優(yōu)于安慰劑（21%對11%，p<0·0001）和最惱人的癥狀消失比例分別為35%和27%（p=0·0009）。最常見的不良反應是惡心和尿路感染。在偏頭痛的急性治療中，75mg瑞美吉泮口腔崩解片比安慰劑更有效。烏布吉泮（ubrogepant），2019年上市，口服小分子CGRP受體拮抗劑，用于治療偏頭痛急性發(fā)作。主要作用是通過阻斷降鈣素基因肽受體的活性而發(fā)揮治療作用，尤其對于急性發(fā)病的偏頭疼患者能夠快速起到緩解疼痛的作用，且對心血管不產(chǎn)生不良反應，藥效穩(wěn)定持久。每日口服推薦劑量為50mg或100mg，與食物同服無影響。24h內(nèi)的最大服用劑量為200mg，如病情需要，可在初始劑量至少2h后給予第2次劑量。對于有嚴重肝腎損傷的患者，日推薦劑量為50mg。如癥狀無改善，可在初始劑量至少2h后給予第2次劑。[6]Allergan.Ubrelvy(ubrogepant):USprescribinginformation[EB/OL].（2020-02-05）[2020-04-01].http://www.fda.gov.[7]JakateA,BoinpallyR,ButlerM,etal.Singletherapeuticdoses?ofubrogepantarenotassociatedwithaclinicallyrelevantdrug-druginteractionwhenco-administeredwithacetaminophenor?naproxen[J].Headache,2019,59(1):87-88烏布吉泮是一種小分子、口服、強效和特異性CGRP受體拮抗劑，并且針對偏頭痛的急性治療，較少引起藥品不良反應和藥物依賴。在治療偏頭痛的同時，未見有關(guān)肝臟不良反應的發(fā)生且藥物代謝動力學性能良好。口服用ubrogepant表現(xiàn)出更長的藥物半衰期和較為持久的藥物效應，能夠快速緩解頭痛癥狀并有效降低頭痛發(fā)作次數(shù)。2023年02月24日394
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