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秦彥文主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 動脈硬化 本期向大家介紹由印度Sree Chitra Tirunal醫(yī)學科學技術研究所的Amitabh Poonia博士等最近在新英格蘭醫(yī)學雜志上發(fā)表的一則病例[1]，通過該病例與大家一道復習該病的典型皮疹特征，病因與發(fā)病機制，臨床表現(xiàn)，診斷、鑒別診斷及治療，以提高大家對該病的認識。北京安貞醫(yī)院心臟內(nèi)科中心秦彥文來源丨醫(yī)學界兒科頻道作者丨安徽省蕪湖市第一人民醫(yī)院兒科 汪丙松病歷簡介一個13歲男孩因為臀部、肘部、膝部皮膚損害而至初級保健診所就診（見圖1A、B、C），該皮疹最初于患兒5歲時被發(fā)現(xiàn)，直到7年后患兒弟弟也出現(xiàn)類似皮損（見圖1D、E、F）后才就診?；純旱母改甘堑毡硇置?，患兒的血清低密度脂蛋白（（LDL））水平是15.5 mmol/L，患兒弟弟的血清LDL水平是11.4 mmol/L，患兒父親在35歲時患有心肌梗塞，在服用阿托伐他?。ń抵帲┑那闆r下，其血清LDL水平是8.0 mmol/L，患兒母親血清LDL水平是7.6 mmol/L。建議行家族性高膽固醇血癥基因檢測，但家長拒絕檢查，家族性高膽固醇血癥（familial hypercholesterolemia，F(xiàn)H）臨床診斷成立。FH是由包括編碼LDL與載脂蛋白B的數(shù)個基因突變導致，該病的皮損特點是位于關節(jié)伸側(cè)或人體壓力區(qū)域的堅硬、無痛、淡黃色的結(jié)節(jié)性黃色瘤，兩個孩子都每日予以阿托伐他?。ń抵帲┡c依澤替米貝（膽固醇吸收抑制劑）治療，血清LDL水平均有輕度降低。圖1臀部（壓力區(qū)域）、肘部、膝部（關節(jié)伸側(cè)）堅硬、無痛、淡黃色的結(jié)節(jié)性黃色瘤（A、B、C—患兒；D、E、F—患兒弟弟），患兒血清LDL水平明顯升高。溫故知新再來復習一下一例22年前發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學雜志上的《純合子家族性高膽固醇血癥皮膚黃色瘤》的病例（見圖2）[2]。一個在6月齡時就發(fā)現(xiàn)有家族性高膽固醇血癥的孩子，其父母均患有高膽固醇血癥，基因檢測顯示父母是雜合子，孩子是LDL（低密度脂蛋白）受體缺陷的純合子，患兒血清膽固醇水平波動于22-26 mmol/L，因其高膽固醇血癥對消膽胺與洛伐他汀療效無效，通過采用血漿分離法使用自動化的葡萄糖硫酸酯纖維素吸附系統(tǒng)每周一次去除過多的LDL（治療前總膽固醇24 mmol/L，甘油三酯1 mmol/L，LDL23 mmol/L，HDL1 mmol/L），1年后皮膚黃色瘤消失，血清總膽固醇水平降至7 mmol/L，LDL5 mmol/L，HDL1.5 mmol/L。 圖2雙側(cè)膝關節(jié)伸側(cè)皮膚黃色瘤經(jīng)典圖片解讀圖3[3]一個12歲男孩，其父親是LDLR基因突變攜帶者，患兒有10年的皮膚黃色瘤病史，父母總膽固醇與LDL均升高，他的哥哥在7歲時死于FH繼發(fā)的心肌梗死。查體發(fā)現(xiàn)：（a）手指關節(jié)部位黃色瘤；（b）肘部皮膚黃色瘤；（c）膝部皮膚黃色瘤；（d）跟腱部位皮膚黃色瘤；（e）臀部皮膚大小不等的皮膚黃色瘤。圖4[4]典型FH黃色瘤的臨床表現(xiàn)：（a）臀部皮膚黃色瘤；（b）肘部皮膚黃色瘤；（c）指間皮膚黃色瘤；（d）跟腱部位黃色瘤 圖5a[5]兒童純合子FH皮膚黃色瘤 圖5b[5]由FH跟腱部位黃色瘤導致的成人跟腱增寬。深度解讀1.病因與發(fā)病機制皮膚黃色瘤又稱黃瘤病，是指由于脂質(zhì)沉積導致的皮膚損害，由吞噬了大量脂肪的組織細胞與巨噬細胞構成了皮損，皮損好發(fā)于關節(jié)伸側(cè)皮膚，尤其好發(fā)于肘、膝及踝關節(jié)，皮膚受壓區(qū)域也是皮損好發(fā)部位，另外指（趾）關節(jié)及腹股溝皺褶處也是皮膚黃色瘤的好發(fā)部位，但臨床上也有發(fā)上在肌腱及骨骼部位的黃色瘤。皮膚黃色瘤可分為原發(fā)性與繼發(fā)性，原發(fā)性分為家族性與非家族性兩類，家族性常有血脂代謝障礙與系統(tǒng)受累表現(xiàn)。繼發(fā)性是由其他原因?qū)е卵x障礙與血脂升高，從而引起脂質(zhì)沉積，可見于糖尿病、骨髓瘤、淋巴瘤等[6]。家族性高膽固醇血癥（familial hypercholesterolemia，F(xiàn)H）是因低密度脂蛋白受體（LDLR）基因突變引起的常染色體顯性遺傳性疾病，臨床上由父母一方遺傳獲得的LDLR基因，其體內(nèi)細胞的功能性LDLR可保留50%左右，屬雜合子FH。由父母雙方遺傳獲得的LDLR基因，其體內(nèi)細胞的功能性LDLR所占比例極少甚至完全缺乏，屬純合子FH，此類患兒血清膽固醇水平往往非常高，并且對藥物治療反應差，上述病例2就屬于這種情況。2. 臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)為高膽固醇血癥，尤其以LDL增高明顯，肘、膝及踝關節(jié)及受壓區(qū)域的皮膚黃色瘤，隨病情進展，可發(fā)生動脈粥樣硬化，在沒有早期發(fā)現(xiàn)的純合子FH患兒，常導致早發(fā)冠心病、腦血管栓塞等并發(fā)癥，患兒在青少年時期即可發(fā)生猝死[7,8]。由于兒童高膽固醇血癥臨床上不易發(fā)現(xiàn)，所以，家族性高膽固醇血癥黃色瘤患兒以皮疹就診居多，有報道6例以皮疹就診的患兒有4例均誤診為“傳染性軟疣”等皮膚病[7]，提示該病誤診率較高，少數(shù)患兒可出現(xiàn)跟腱甚至骨骼部位的損害，病情隱匿，難以及時診斷。3.診斷、鑒別診斷及治療依據(jù)患兒的高膽固醇血癥（低密度脂蛋白升高顯著），特征性皮膚黃色瘤，好發(fā)于肘、膝及踝關節(jié)及受壓區(qū)域，早發(fā)性心血管疾病，家族史及父母血清膽固醇水平顯著升高即可作出診斷[8]。本病主要應與郎格罕氏細胞增生癥與幼年黃色肉芽腫鑒別，此外，尚需注意與糖尿病、骨髓瘤、淋巴瘤等病因?qū)е碌睦^發(fā)性皮膚黃色瘤鑒別。治療主要予以低脂飲食，同時服用降脂藥物降低膽固醇，延緩冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生。https://www.sohu.com/a/165660260_3773282020年05月15日
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