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白海亞主任醫(yī)師 甘肅省婦幼保健院 女性整形美容科 最近文獻(xiàn)報(bào)道，血管瘤患兒口服普萘洛爾一般至少半年，隨訪至3歲時(shí)，身高、體重及頭圍發(fā)育與正常指標(biāo)未見差異。萘洛爾盡管是一種安全的兒童用藥物，但它可能降低心率和血壓，并導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和低血糖以及高反應(yīng)性氣道疾病患者的支氣管痙攣。 普萘洛爾治療嬰幼兒最常見的不良反應(yīng)為睡眠障礙、腹瀉、四肢發(fā)冷及呼吸道癥狀等，但這些不良反應(yīng)通常是一過性的，常發(fā)生在用藥早期，對癥治療后不會影響繼續(xù)用藥；嚴(yán)重的不良反應(yīng)如支氣管痙攣、心動過緩、低血壓和低血糖的發(fā)生率很低。針對普萘洛爾容易出現(xiàn)的不良反應(yīng)，可采取一定措施減少其發(fā)生，如增加喂養(yǎng)頻次，減少低血糖的發(fā)生；晚飯不晚于19-20點(diǎn)，餐后立即服藥，可減少夜間心率減慢、低血壓及夢魘的出現(xiàn)；若患兒出現(xiàn)嚴(yán)重喂養(yǎng)困難或哮喘癥狀，需及時(shí)停藥，以避免出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重不良反應(yīng)。2020年08月26日
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白海亞主任醫(yī)師 甘肅省婦幼保健院 女性整形美容科 使用方法： 使用時(shí)將 2-4層醫(yī)用紗布修剪至血管瘤大小，將滴眼液滴在修剪后的紗布上，要求完全濕透但不往下滴液，濕敷在血管瘤上；表面用保鮮膜封包，以固定紗布，并防止藥液蒸發(fā)；每日敷2 ~3次，每次1 h，每0.5 h打開保鮮膜，視紗布干濕情況酌情添加滴眼液，以保證持續(xù)藥物作用時(shí)間。敷完后，去除保鮮膜及紗布，擦干瘤體表面殘留液體，局部外涂皮膚屏障修復(fù)劑，以顯著減少瘤體表面濕疹及萎縮的發(fā)生。甘肅省婦幼保健院女性整形美容科白海亞 常見不良反應(yīng)處理： 全身不良反應(yīng)：罕見，既往研究中外用受體阻滯劑未見明顯全身不良反應(yīng)，可能與外用藥的全身藥物血漿濃度較低、對全身影響較小。如用藥過程中出現(xiàn)持續(xù)性的低血壓、低血糖、慢心率，心電圖出現(xiàn)Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯等，需及時(shí)停藥。 局部不良反應(yīng)：相對多見，可能是由于液體制劑引起瘤體皮膚刺激或浸漬，導(dǎo)致皮膚發(fā)紅、脫屑及出現(xiàn)濕疹。故用藥前瘤體表面存在濕疹樣表現(xiàn)時(shí)，需先外用治療濕疹的藥物，用藥過程中也可與治療濕疹藥物同時(shí)使用，同時(shí)積極外用皮膚屏障修復(fù)劑（如表皮生長因子等），可有效減少濕疹的發(fā)生。2020年08月26日4876
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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 皮膚科 紅色胎記，大家對皮膚血管性疾病的一種俗稱，是由于新生的血管畸形（例如鮮紅斑痣）或血管內(nèi)皮細(xì)胞增生（例如嬰幼兒血管瘤）而形成的，多發(fā)生于嬰兒或兒童。 如何分類認(rèn)識 以往的教科書按照外型分類為：鮮紅斑痣、草莓狀血管瘤、海綿狀血管瘤、蔓狀血管瘤等。 現(xiàn)在都是按照國際脈管性疾病研究協(xié)會（ISSVA）的最新分類是這樣的（會看的很頭暈，所以紅筆畫了重點(diǎn)）： 上圖可見，目前簡單一點(diǎn)就是分為三大類： 1.血管腫瘤，就是血管管壁的內(nèi)皮細(xì)胞大量增殖形成的） 2.單純性血管畸形，就是單純的一種管道發(fā)生了迂曲擴(kuò)張，排列的很雜亂，例如單純靜脈的，或者單純是淋巴管的。 3.混合型血管畸形，就是含有兩種以上的管道發(fā)生了迂曲擴(kuò)張，排列很亂，或者這兩種大管道沒有經(jīng)過小的毛細(xì)血管直接接到了一起，如動靜脈瘺。 這是臨床上比較常見的兩種真正的“血管瘤”了！ 為了呼應(yīng)舊的分類，特地挑出來標(biāo)注一下！ 上表中的內(nèi)容更是復(fù)雜，就當(dāng)沒有發(fā)生過吧 常見的“紅色胎記” 下面我們看一看和我們生活相關(guān)的3種常見“紅色胎記”！ 一、鮭魚斑 有個(gè)好聽的俗稱“天使之吻”，又稱為單純血管痣。多見于剛出生孩子的頸部、前額、上眼臉、眉間。為淡紅色的斑痕，通常呈不規(guī)則形狀，界限也模糊不清。 這些紅色的斑實(shí)際上是局部的毛細(xì)血管擴(kuò)張，很多學(xué)者認(rèn)為是嬰兒在子宮里的時(shí)候，受到母體內(nèi)荷爾蒙的刺激而形成的。多數(shù)在一歲半以前會自然褪去，所不必采取治療措施。所以用“天使之吻”的名字很形象！ 二、葡萄酒色斑 醫(yī)學(xué)稱為鮮紅斑痣，它的本質(zhì)是皮膚真皮層的微血管靜脈畸形、擴(kuò)張，形成的病變的立體的血管網(wǎng)。 常發(fā)生于出生時(shí)或出生后不久，初起為淡紅色或鮮紅色，不高出皮面，邊緣不整齊，早期壓之易褪色。 隨著年齡的增長，病變血管的數(shù)量、直徑會呈幾何指數(shù)直線增長，會不斷加重，顏色逐漸加深，面積等比例增大，表面加厚隆起，并長出結(jié)節(jié)疙瘩，是一種終身進(jìn)行性血管病變。 三、嬰幼兒血管瘤 以往稱為“草莓狀血管瘤”。是由于新生兒的皮膚內(nèi)，殘留的胚胎成血管祖細(xì)胞過度分化，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞過度增殖，從而形成的良性血管性腫瘤。 通常不在出生時(shí)出現(xiàn)，而在出生后數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)，數(shù)月后增大，以小女孩多見。 表現(xiàn)為一個(gè)或數(shù)個(gè)鮮紅色或紫色，高出皮面，柔軟而分葉的腫瘤，邊界清楚，壓之不易褪色。瘤體增長速度快，多在一歲以內(nèi)長到最大。 75%～95%的患者可在5～7歲前完全自行消退。 容易混淆，如何分辨 以上三種疾病主要發(fā)生在小孩身上，容易混淆，皮膚科醫(yī)生主要依據(jù)以下因素做出初步的分辨，當(dāng)然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段可以使用超聲、MRI等。 鮭魚斑和鮮紅斑痣也很難分辨，鮭魚斑在1-2歲內(nèi)基本上都會消退，那就可以把兩個(gè)放在一起，自行消退的是鮭魚斑，沒有消退的是鮮紅斑痣！ 所以1 歲以前的頭面部鮮紅斑痣也是“積極的不治療”，就是做好檢查，等1-2歲后沒有消退，再做治療。 紅色胎記還是根據(jù)ISSVA介紹的，按照血管的病理表現(xiàn)分類，更有利于選擇最好的治療方案；紅色胎記不能簡單的按照胎記籠統(tǒng)治療；和專業(yè)的醫(yī)生討論好適合自己的治療方案才是最好的治療選擇。2020年08月13日3923
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柳乾龍主治醫(yī)師 西安交大二附院 小兒外科 哈嘍，大家好，大家了解外用敷藥治療血管瘤的方法嗎？需要涂用外用藥治療的血管瘤，我們通常會外敷賽馬洛爾滴眼液或卡替洛爾滴眼液，基于藥物的性質(zhì)，每次涂抹完藥要用紗布用，要用保鮮膜，特殊部位還不好敷，那有沒有簡單方便的方法呢？有的，我們發(fā)現(xiàn)一款簡單方便、安全有效的外用敷料敷原其皮膚護(hù)理敷料，每次使用就像擦抹臉油一樣，涂到血管瘤表面即可。下面我們將介紹一下它的使用方法及注意事項(xiàng)。產(chǎn)品外觀正面是產(chǎn)品名稱及產(chǎn)品特性，背面是適用范圍。使用方法打開之后內(nèi)含一瓶清熱型資料和一個(gè)混合瓶，下面看一下簡單的操作吧。 打開混合瓶，將五毫升藥液注入混合瓶中，將塑料瓶蓋取下，用瓶蓋包開瓶口，用瓶蓋推動敷料比塞，將全部敷料注入混合液中。注意因垂直注入，以防外界將混合瓶蓋擰緊，用力上下?lián)u晃，直到混合均勻，約一分鐘左右。劇烈搖晃后產(chǎn)品產(chǎn)生大量氣泡，呈乳白色，屬于正常現(xiàn)象。將敷料擠壓到皮膚患處，均勻涂抹，十分鐘后再涂抹一層，效果更佳。使用次數(shù)及注意事項(xiàng)請按。 按照藥物中使用方法或遵從醫(yī)囑使用，使用完后將瓶蓋蓋好，建議放到冰箱冷藏保存，14日內(nèi)用完，如果常溫，則五日用完。2020年08月08日1546
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陳輝副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科 激光到底是否適合治療嬰幼兒血管瘤？不同科室的醫(yī)生存有爭議。本團(tuán)隊(duì)的觀點(diǎn)是：對于很薄的，較小的，非面部的血管瘤，是可以的。對于實(shí)在消退不了的殘余血絲，激光治療是不二的選擇。 激光優(yōu)點(diǎn)是能較快的使病灶消退; 缺點(diǎn)是有損傷皮膚，產(chǎn)生淺表疤痕，色素沉著或花斑樣外觀的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對于較厚，較大病灶多次治療時(shí)，另外，激光治療費(fèi)用較為高昂。因此，治療時(shí)寧可無效，也需盡力避免“用力過猛”，面部血管瘤尤需慎重。 而外用藥物或口服心得安，不會產(chǎn)生繼發(fā)的皮膚問題，雖起效慢一點(diǎn)，遠(yuǎn)期皮膚美觀多能保證，而藥費(fèi)較之激光便宜很多。2020年07月20日4174
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吉毅副主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 小兒外科 本文2017年刊載于《中國當(dāng)代兒科雜志》，通訊作者為四川大學(xué)華西醫(yī)院小兒外科 吉毅教授。 嬰兒血管瘤合并PHACE綜合征的發(fā)病機(jī)制與診治進(jìn)展彭素華1 楊開穎1 綜述 陳思源2 吉毅1 審校（1四川大學(xué)華西醫(yī)院小兒外科，2四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 四川 成都 610041）[摘要] 嬰兒血管瘤（infantile hemangiomas, IHs）是兒童時(shí)期最常見的良性腫瘤，以出生后迅速增長和后期緩慢自然消退為其典型的臨床特征。部分面部節(jié)段型血管瘤患者可合并PHACE綜合征。PHACE綜合征為累及全身多個(gè)系統(tǒng)的血管神經(jīng)、血管皮膚病變，常常造成結(jié)構(gòu)以及功能損害。本綜述主要對嬰兒血管瘤合并PHACE綜合征的發(fā)病機(jī)制、診斷以及治療進(jìn)展進(jìn)行闡述。[關(guān)鍵詞] 嬰兒血管瘤；PHACE綜合征；發(fā)病機(jī)制；診斷；治療；兒童Research progresses in the pathogenesis, diagnosis and treatment of infantile hemangioma with PHACE syndromePENG Su-Hua, YANG Kai-Ying, CHEN Si-Yuan, JI Yi. Department of Pediatric Surgery, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu 610041, China (Email: jijiyuanyuan@163.com)Abstract: Infant hemangiomas (IHs), the most common benign tumors in children, are characterized by rapid proliferation followed by slower spontaneous involution. However, some patients with facial segmental hemangioma can be associated with PHACE syndrome. PHACE syndrome is the vascular nerve and vascular cutaneous lesion of multiple systemic systems, often resulting in structural and functional impairment. This review mainly describes the pathogenesis, diagnoses and treatments of PHACE syndrome.Key words: Infantile hemangioma; PHACE syndrome; Pathogenesis; Diagnosis; Treatment; Child基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金（81401606）；四川大學(xué)優(yōu)秀青年學(xué)者基金（2015SU04A15）。嬰兒血管瘤（infantile hemangiomas, IH）是兒童時(shí)期最常見的良性腫瘤，其發(fā)病率在兒童中約為4%~5% [1]。IH常于出生后快速生長至一定大小后自然緩慢消退[2-3]。大部分IH并不引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，但少數(shù)IH可導(dǎo)致毀容或功能障礙，其中，約有1/3的頭面部節(jié)段型IH患者可伴發(fā)PHACE（posterior fossa anomalies, hemangioma, arterial lesions, cardiac abnormalities/coarctation of the aorta, eye anomalies）綜合征[4]。PHACE 綜合征主要包括后顱窩畸形、血管瘤、動脈損害、心臟畸形/主動脈縮窄、眼部畸形，是一種合并多種先天缺陷的神經(jīng)皮膚病變[5]和神經(jīng)血管病變[6]。在IH患兒中，男性與女性發(fā)病比例約為1:3[7]，而在PHACE綜合征中，男性與女性發(fā)病比例約為1:9[8-9]。 PHACE綜合征于1996年被Frieden等[10]第一次正式命名。絕大部分PHACE綜合征合并存在IH，且IH為其特征性病變[4]。隨著相關(guān)臨床研究的深入，目前將PHACE綜合征分為確診型PHACE綜合征與可能型PHACE綜合征兩類[8, 11]。1 發(fā)病機(jī)制目前，雖然IH合并PHACE綜合征的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但存在多種假說。1.1缺氧假說Hess等提出，大腦內(nèi)動脈在腦部血管發(fā)育中起到至關(guān)重要的作用。宮內(nèi)缺氧可以導(dǎo)致后顱窩以及幕上畸形，由于胚胎動脈發(fā)育異常以及血流動力學(xué)發(fā)生改變，從而導(dǎo)致缺氧，缺氧與PHACE綜合征的發(fā)生存在密切聯(lián)系[15] [13]。大量證據(jù)表明缺氧同時(shí)與IH的進(jìn)展相關(guān)[14]。葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1（glucose transporter1，GLUT1）作為IH 細(xì)胞的表面標(biāo)志物，同樣是缺氧的介質(zhì)，在間葉源性腫瘤的缺氧區(qū)域，以及當(dāng)臍帶間葉細(xì)胞處于缺氧環(huán)境時(shí)，GLUT1表達(dá)均上調(diào)[13] [15]。在缺氧的環(huán)境中，祖細(xì)胞在缺血組織中游走聚集，而內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的缺氧誘導(dǎo)因子-1α（hypoxia inducible factor-1α, HIF-1α）在此過程中發(fā)揮了重要的作用。研究證實(shí)，HIF-1α及其下游的血管內(nèi)皮生長因子-A（vascular endothelial growth factor-A，VEGF-A）和基質(zhì)金屬蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）同樣在增殖期IH組織中表達(dá)上調(diào)[14] [16]。VGEF-A與MMP-9作為促血管生成因子，在內(nèi)皮細(xì)胞的出芽過程中發(fā)揮了作用[12] [14]。1.2 中胚層血管內(nèi)皮細(xì)胞異常假說有學(xué)者提出PHACE 綜合征的發(fā)生是由于中胚層血管內(nèi)皮細(xì)胞的異?？寺?dǎo)致[13]。長期以來，IH被認(rèn)為是一種微血管腫瘤[17]。后續(xù)研究表明，IH的發(fā)生與一種具有神經(jīng)細(xì)胞表型的造血干細(xì)胞在胚胎時(shí)期的異常增殖分化有關(guān)。此種干細(xì)胞具有向血管內(nèi)皮細(xì)胞、造血細(xì)胞、間葉細(xì)胞及神經(jīng)元細(xì)胞分化的能力。因此，中胚層血管內(nèi)皮細(xì)胞的異?？寺?，可以形成PHACE這種以皮膚神經(jīng)、皮膚血管損害為特征的綜合征[13]。1.3基因異常假說PHACE患兒母親在孕期前20周發(fā)生自發(fā)性流產(chǎn)的比例明顯高于一般人群[18]。研究發(fā)現(xiàn)，PHACE綜合征可見更加細(xì)微和多樣的細(xì)胞遺傳學(xué)異常，如：重復(fù)、缺失或者其他類型分子畸變[7]。已有研究證實(shí)PHACE患者可出現(xiàn)RNF213基因變異型[19]。RNF213基因變異會增加煙霧?。╩oyamoya disease，MMD）的遺傳易感性[20]，部分PHACE綜合征患者出現(xiàn)的腦血管異常包括MMD改變[8, 11]。此外，基因遺傳學(xué)異常同樣會導(dǎo)致母體的自發(fā)性流產(chǎn)。1.4胎盤絨毛膜絨毛間質(zhì)干細(xì)胞假說在增生期IH內(nèi)皮細(xì)胞上，表達(dá)有人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）和人胎盤催乳激素（human placental lactogen，hPL），而細(xì)胞角蛋白7（cytokeratin 7）和人類白細(xì)胞抗原G（human leucocyte antigen-G，HLA-G）未見表達(dá)。此種細(xì)胞表面標(biāo)志物分布特點(diǎn)符合胎盤絨毛膜絨毛間質(zhì)干細(xì)胞的細(xì)胞表型特征，因而有學(xué)者提出IH來源于胎盤絨毛膜絨毛間質(zhì)干細(xì)胞。此種胎盤絨毛膜絨毛間質(zhì)干細(xì)胞植入若發(fā)生在胎兒發(fā)育較晚時(shí)期，則僅表現(xiàn)為IH，若在胚胎發(fā)育早期植入胎兒的神經(jīng)嵴細(xì)胞中，隨著胎兒發(fā)育，引起節(jié)段性病變，或最終形成PHACE綜合征[6]。1.5其他PHACE綜合征以及IH的女性患病率明顯高于男性，因而有學(xué)者提出PHACE綜合征遺傳的異質(zhì)性屬于X連鎖基因突變的一部分。但在一項(xiàng)涉及31名女性PHACE綜合征患兒初步X染色體失活研究中，未發(fā)現(xiàn)患兒及其母親存在明顯偏斜[21]。IH的發(fā)生可能與胚胎時(shí)期胎盤異常，例如胎盤后血腫、梗塞[22]有關(guān)。此類胎盤異常，對于PHACE綜合征的發(fā)生同樣有一定的作用[7]。2 PHACE綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)2009年第一次制定了PHACE的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)將PHACE綜合征分為2類：確定型PHACE綜合征和可能型PHACE綜合征。同時(shí)制定了主要標(biāo)準(zhǔn)以及次要標(biāo)準(zhǔn)。PHACE綜合征累及下列器官系統(tǒng)：腦血管，大腦結(jié)構(gòu)，心血管，眼部和腹側(cè)/中線。當(dāng)存在特征性節(jié)段性IH或位于面部或頭皮的IH直徑大于5 cm，同時(shí)符合1主要標(biāo)準(zhǔn)或2個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，則可診斷為確定型PHACE綜合征。當(dāng)位于面部或頭皮的IH直徑大于5 cm，同時(shí)符合1個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，則可診斷為可能型PHACE綜合征。當(dāng)IH未出現(xiàn)于面部，而是出現(xiàn)在頸部或是上軀，同時(shí)符合1個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)，或者合并2個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)，可確立可能型PHACE綜合征的診斷。當(dāng)符合2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)，即使沒有出現(xiàn)IH，同樣可以診斷為可能型PHACE綜合征[8]。盡管有部分病人診斷為PHACE綜合征未合并面部的節(jié)段型IH[23-24]，但在98%的PHACE綜合征患者中，頭面部均存在IH。因此，面部節(jié)段型IH依然是其特征性病變[8]。面部的節(jié)段型IH，根據(jù)其定義，即累及面部超過一個(gè)解剖位置的血管瘤。根據(jù)解剖位置，可將面部節(jié)段型IH分為4區(qū)，分別是：1區(qū)（額顳區(qū)）包括側(cè)前額、側(cè)面以及前面額顳頭皮；2區(qū)（上頜區(qū)）包括鼻中溝以及延伸的兩側(cè)的面頰但不包括人中以及耳前區(qū)；3區(qū)（下頜區(qū)）包括耳前區(qū)下頜骨、下巴及下唇；4區(qū)(額鼻)包括前內(nèi)側(cè)頭皮，鼻梁、鼻尖、鼻翼及人中[25]。2016年專家共識在2009的診斷標(biāo)準(zhǔn)上進(jìn)一步指出：當(dāng)IH出現(xiàn)在頸部、上軀干和上肢近端等部位，同時(shí)符合2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，則診斷為確定型PHACE綜合征。新的專家共識將PHACE綜合征累及的腦血管器官系統(tǒng)，修改為動脈異常[11]。該診斷標(biāo)準(zhǔn)具體如下：（1）動脈器官系統(tǒng)病變的主要標(biāo)準(zhǔn)包括：主要大腦或頸動脈異常、大腦動脈的發(fā)育不全、動脈狹窄或閉塞，伴或不伴煙霧病樣病變、大的腦動脈及頸動脈缺失或中度發(fā)育不良、大型腦動脈或勁動脈的異常發(fā)生或發(fā)展（不包括弓形變異）、頸動脈-椎基底動脈永久吻合；次要標(biāo)準(zhǔn)為任何腦動脈的動脈瘤。（2）腦結(jié)構(gòu)病變主要標(biāo)準(zhǔn)包括：顱后窩大腦異常、Dandy-Walker 復(fù)合體、中腦或后腦發(fā)育不全；次要標(biāo)準(zhǔn)包括：大腦中線異常、皮質(zhì)發(fā)育異常。（3）心血管異常主要標(biāo)準(zhǔn)包括：主動脈縮窄、動脈（頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈、脊椎基底動脈）發(fā)育不良，動脈瘤、鎖骨下動脈的異常發(fā)生伴或不伴血管環(huán)；次要標(biāo)準(zhǔn)包括：室中隔缺損、右主動脈弓/雙主動脈弓、系統(tǒng)性靜脈異常。（4）眼部異常主要標(biāo)準(zhǔn)包括：后段異常、玻璃體增生、持續(xù)性胎兒血管化、視網(wǎng)膜血管異常、視盤異常、視神經(jīng)發(fā)育不全、視乳頭周圍的角膜葡萄腫；次要標(biāo)準(zhǔn)包括：前部異常、小眼畸形、硬化性角膜、眼缺損、白內(nèi)障。（5）腹側(cè)或中線(胸腹中線)異常主要標(biāo)準(zhǔn)包括：胸骨的缺陷、胸骨凹陷、胸骨裂、臍旁裂；次要標(biāo)準(zhǔn)包括：異位甲狀腺垂體機(jī)能減退、正中胸骨丘疹或畸胎瘤。同時(shí)，共識指出，同一個(gè)器官或系統(tǒng)發(fā)生的不同損害，不論發(fā)生的數(shù)量，均算作符合一條診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。3 治療大多數(shù)IH可以自然消退，只有涉及比較復(fù)雜的病例時(shí)需要積極治療[1,26]。IH治療指征包括：（1）危及生命的IH，包括阻塞氣道的IH，導(dǎo)致神經(jīng)組織受壓、胃腸道出血、引起心功能或肝功能異常的較大IH；（2）導(dǎo)致局部功能障礙的血管瘤，包括會造成弱視的眼周IH、阻塞鼻腔或者外耳道的IH，繼發(fā)潰瘍的IH；（3）導(dǎo)致毀容的IH，包括面部較大的IH，尤其是位于鼻部，唇部，耳前等部位以及女孩的乳頭周圍的IH[1,27]。治療方法包括手術(shù)切除、栓塞、激光治療、硬化療法或藥物治療[26,28]。其中藥物治療包括全身用藥與局部用藥。對于較小、比較淺表、或者對于全身用藥存在禁忌時(shí)可選擇局部用藥；對于會造成功能損害，容貌毀損的、面積較大的IH，或是對初始治療無效的IH，則可選擇系統(tǒng)性全身用藥[14]。PHACE綜合征作為一個(gè)累及全身多系統(tǒng)的綜合征，先天性血管異常是PHACE綜合征最常見的皮膚外病變，其他的皮膚外表現(xiàn)還包括：腦部結(jié)構(gòu)異常、眼部異常、胸骨裂、泌尿生殖系統(tǒng)異常、脊髓病、骨畸形、肛門直腸畸形、腎功能異常[8,11]。因此在IH合并PHACE綜合征的治療選擇中，需要結(jié)合病人的具體情況，多學(xué)科合作，制定治療方案，必要時(shí)需要入院治療，以便監(jiān)測與防治并發(fā)癥[11]。位于面部皮膚的IH，如果累及范圍大，除了直接影響美觀造成毀容，同時(shí)也會影響器官功能。例如位于1區(qū)的節(jié)段性IH常常會有眼部受累，造成斜視、弱視等視力損害[29]。除了特征性的節(jié)段性IH外，部分PHACE綜合征的患者同時(shí)存在氣道IH（airway IH, AIH)[30-31]。AIH的臨床表現(xiàn)與其對氣道堵塞的程度有關(guān)，可表現(xiàn)為喘鳴、甚至呼吸窘迫[29]。Durr等[31]發(fā)現(xiàn)23名診斷PHACE 綜合征的病人中，其中有12名患者存在AIH。因此，對于PHACE 綜合征合并存在的IH應(yīng)采取積極治療。目前主要存在以下幾種治療方式：3.1 β受體阻滯劑普萘洛爾（Propranolol）目前已成為治療IH的一線藥物。其可能作用機(jī)制包括收縮血管，抑制VGEF-A、MMP及白細(xì)胞介素6表達(dá)從而抑制血管生成，調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素系統(tǒng)，減少NO的生成，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡等[32]。為了避免潰瘍、出血、視力損害、呼吸道阻塞等并發(fā)癥[14]，目前提倡對重癥患兒應(yīng)盡早使用[1,26]。關(guān)于PHACE綜合征系統(tǒng)性治療，可選擇口服鹽酸普萘洛爾[33-34]。值得注意的是，PHACE綜合征頭部和頸部的動脈異常是PHACE綜合征最常見的皮膚外合并畸形[11]，普萘洛爾具有降壓作用，理論上，對合并有血管缺失、梗阻或狹窄等病例，使用普萘洛爾會導(dǎo)致血流量減少，從而增加PHACE綜合征患者卒中的風(fēng)險(xiǎn)[35]。盡管PHACE綜合征涉及的動脈異常類別較多，但患有長段狹窄，或主要腦或頸動脈側(cè)枝循環(huán)不充分的情況下，尤其同時(shí)存在心臟和主動脈弓異常的嬰兒，卒中的風(fēng)險(xiǎn)最高[36]。血壓的波動也是卒中的一項(xiàng)已知危險(xiǎn)因素，與選擇性β1受體阻滯劑相比，普納洛爾作為非選擇性β受體阻滯劑，導(dǎo)致血壓波動的作用更強(qiáng)[35]。Siegel等[35]報(bào)道1例患有嚴(yán)重動脈病的PHACE綜合征患者在服用類固醇激素與普萘洛爾時(shí)發(fā)生急性缺血性腦卒中[36]。目前已有一些病例報(bào)道及病例研究對普萘洛爾在PHACE病人中的安全應(yīng)用進(jìn)行了回顧性分析，但依然缺乏評估其整體安全性的前瞻性研究。因此，對于面部節(jié)段性IH的嬰兒，由于其存在PHACE風(fēng)險(xiǎn)，在考慮應(yīng)用普萘洛爾時(shí)，可選擇對頭部和頸部進(jìn)行MRI或MRA檢查，同時(shí)包括主動脈弓的心臟成像，以此確定是否屬于卒中的高風(fēng)險(xiǎn)類別。對劃為高風(fēng)險(xiǎn)類別的患者，采取普萘洛爾治療方案時(shí)需要與專科醫(yī)師進(jìn)行討論以及共同管理。當(dāng)患者確定使用普萘洛爾進(jìn)行治療時(shí)，推薦使用較低的起始劑量，并緩慢增加劑量，加強(qiáng)監(jiān)測。此外，對高風(fēng)險(xiǎn)患者可收入院治療并按一日三次給藥，以盡最大限度地減少收縮壓的變化[34]。目前已有學(xué)者嘗試對PHACE合并存在的IH使用每日1.5~2 mg每公斤體重給藥，用藥持續(xù)至病變完全消退，或直至患兒14.2個(gè)月齡[6]。在治療IH中，其他的β受體阻滯劑也逐漸在臨床中使用。阿替洛爾（Atenolol）作為親水的、選擇性β1受體阻滯劑，理論上不能通過血腦屏障，可減少普萘洛爾因親脂性以及β2受體被阻滯帶來的副作用。使用阿替洛爾每天1 mg每公斤體重持續(xù)治療24周，對于治療增殖血管瘤是安全且有效的[3]。噻嗎洛爾凝膠具有使用方便、起效快、不需要接受入院治療等優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)PHACE綜合征的患者存在腦血管異常時(shí)，局部使用噻嗎洛爾是除外系統(tǒng)性使用β受體阻滯劑的另一種可供選擇的治療方案[37-39]。然而，噻嗎洛爾可通過嬰兒皮膚吸收入血，因此當(dāng)治療的瘤體面積較大時(shí), 應(yīng)該監(jiān)測噻嗎洛爾的血藥濃度[38, 39]。納多洛爾（Nadolol）作為一種非選擇性β阻滯劑，無內(nèi)在擬交感活性，對心功能的影響較小[40]；同時(shí)，與阿替洛爾相似，納多洛爾不能透過血腦屏障[41]；此外，納多洛爾半衰期較普萘洛爾長，可以減少給藥次數(shù)，從而增加治療的依從性[40]。因此，理論上納多洛爾可減少普萘洛爾治療時(shí)PHACE患者發(fā)生急性缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)[29]。3.2糖皮質(zhì)激素由于系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致暫時(shí)的生長停滯，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，以及引起行為改變等[26]，目前已經(jīng)不再作為治療IH的一線藥物[1]。但新的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)性使用糖皮質(zhì)激素治療難治性IH的療效并不低于普萘洛爾[42]。對于瘤體面積直徑小于5cm患者，病灶內(nèi)局部使用使用糖皮質(zhì)激素，95.7%療效明顯[43]。因此，對于PHACE綜合征患者存在使用普萘洛爾禁忌時(shí)，可以選擇使用糖皮質(zhì)激素[44]。3.3 mTOR受體抑制劑西羅莫司，由鏈霉菌產(chǎn)生的一種大環(huán)內(nèi)酯類免疫抑制劑，由FDA批準(zhǔn)并廣泛用于接受異體腎移植患者治療。此外，西羅莫司作為mTOR受體抑制劑，已有學(xué)者將其用于治療肺淋巴管平滑肌瘤、晚期惡性淋巴瘤、結(jié)節(jié)性硬化癥（面部血管纖維瘤、腎血管平滑肌脂肪瘤、室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤）、地中海貧血等疾病[45-46]。對于復(fù)雜的血管畸形，西羅莫司也具有良好的治療效果，且患者的耐受較好[46-47]；已有多中心研究證實(shí)西羅莫司治療進(jìn)展期卡波西樣血管內(nèi)皮瘤療效確切[48]。對于PHACE綜合征，目前已有采用西羅莫司治療的病例報(bào)道[49]，但西羅莫司對IH治療的療效與安全性尚需更多臨床研究證實(shí)。4 展望由于PHACE綜合征常伴隨心腦結(jié)構(gòu)及血管異常，以及面部節(jié)段性IH，對患者的生活質(zhì)量可產(chǎn)生較大影響。對于面部存在節(jié)段性IH的患兒，可選擇MRI、MRA、彩超等輔助檢查，從而提高PHACE的診斷率。PHACE作為累及全身多個(gè)系統(tǒng)的綜合征，無論是發(fā)病機(jī)制還是治療，均存在較多疑問尚待解決。在明確發(fā)病機(jī)制基礎(chǔ)上，選擇安全、有效且副作用小的治療是未來臨床研究的重點(diǎn)。2020年06月11日3546
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夏杰軍主治醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 介入血管瘤科 普萘洛爾治療血管瘤的不良反應(yīng)發(fā)生率較低，且一般輕微，無需特殊處理，少數(shù)可發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)予警惕和重視。 常見的不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)(腹瀉，少數(shù)患兒便秘，部分患兒嘔吐反應(yīng)較重)、睡眠紊亂(興奮或嗜睡)、手足發(fā)涼、低血壓、心率減慢(心動過緩)、呼吸道癥狀(哮喘發(fā)作、感染)、低血糖、心肌酶改變等。 年齡<3個(gè)月的嬰兒用普萘洛爾治療誘發(fā)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)注意在進(jìn)食后服藥，給予患兒充足的熱量攝入。普萘洛爾可引起心動過緩和低血壓，對于高?；純海瑧?yīng)在心電監(jiān)護(hù)下用藥。如出現(xiàn)癥狀，應(yīng)暫停服藥，待癥狀消失后，按原劑量的1/3～1/2用藥。 普萘洛爾使用超過2周后，如果突然停藥，24～48h內(nèi)可能發(fā)生停藥綜合征(propranolol withdrawal syndrome)，心臟β腎上腺素興奮性增加，引起血壓升高和心率加快，在4～8d內(nèi)達(dá)到峰值，2周后逐漸減弱。2020年06月10日2537
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2020年06月04日1800
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