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劉超副主任醫(yī)師 鄭大一附院 介入科 長期以來，血管瘤被認(rèn)為是與妊娠期母親的情緒、想法或行為有關(guān)的具有母性印象的胎記，并將所謂的胎記分為色素性和血管性兩類。本文中介紹的草莓狀血管瘤就屬于血管性胎記的一種。然而，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，再以疾病的外觀進(jìn)行描述性分類顯然是不能滿足要求、不科學(xué)的。通過對血管內(nèi)皮細(xì)胞的特性、肥大細(xì)胞計(jì)數(shù)及在體外內(nèi)皮細(xì)胞特性的研究，1982年Mulliken和Glowacki等將血管性病變分為血管瘤和脈管畸形。前者包括良性脈管腫瘤、局部侵襲性或交界性脈管腫瘤及惡性脈管腫瘤三類。以往所謂的草莓狀血管瘤事實(shí)上是嬰幼兒血管瘤，屬于良性脈管腫瘤的一種。什么是嬰幼兒血管瘤？嬰幼兒血管瘤是嬰幼兒最常見的良性腫瘤，發(fā)病率高達(dá)2.5%～10%，早產(chǎn)兒及低體重兒發(fā)病率更高，女性是男性的3～5倍，好發(fā)于頭頸部。嬰幼兒血管瘤一般具有自限性，可分為增殖期、消退前期和消退后期三個(gè)階段。常于出生后1～2周內(nèi)出現(xiàn)，1～2個(gè)月時(shí)進(jìn)入快速增殖期，3個(gè)月時(shí)瘤體大小可以增加至最終面積的80%左右，9～12個(gè)月停止生長，1～5歲進(jìn)入消退期。據(jù)報(bào)道，5歲時(shí)，50%以上的血管瘤完全消退；8～9歲時(shí)，90%完全消退；最長消退可持續(xù)至12歲。最終20%～40%的患兒殘余皮膚改變。目前雖無確切證據(jù)表明嬰幼兒血管瘤是一種遺傳性疾病，但有研究對嬰幼兒血管瘤病灶特點(diǎn)及家族史統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)約有1/3的患兒有家族史，一級親屬有更高的患病風(fēng)險(xiǎn)，可能與常染色體顯性遺傳級母系遺傳這兩種遺傳機(jī)制有關(guān)。需要注意的是，嬰幼兒血管瘤是一類特指疾病，并非所有發(fā)生于嬰幼兒時(shí)期的血管瘤都是嬰幼兒血管瘤。此外，受嬰幼兒血管瘤所處部位距皮膚深度的影響，并非所有的嬰幼兒血管瘤都呈現(xiàn)出如同草莓一樣的鮮紅色顆粒狀外表。如所處位置較深，病變部位皮膚顏色可正?；虺尸F(xiàn)淡藍(lán)色改變。二、嬰幼兒血管瘤的危害雖然嬰幼兒血管瘤自然消退的概率很高（60%～90%），但是體積較大、生長迅速的血管瘤可能在消退后留下色素沉著、血管擴(kuò)張脂肪組織堆積和瘢痕等影響美觀，部分血管瘤可能出現(xiàn)破潰、出血、感染及疼痛，影響患兒的生活質(zhì)量；累及咽喉和氣管的血管瘤，因患者氣道阻塞，將導(dǎo)致打鼾、呼吸困難甚至死亡；累及眼部的血管瘤，如不盡早干預(yù)，將導(dǎo)致弱視等并發(fā)癥的發(fā)生；部分顏面部的嬰幼兒血管瘤可能導(dǎo)致容貌毀損，繼而引發(fā)自卑、孤僻、偏執(zhí)、自信心下降等各種心理問題，同時(shí)還可對家屬產(chǎn)生很大的心理壓力；發(fā)生于乳腺、肛周及生殖器等特殊部位的嬰幼兒血管瘤，可能造成臨近組織或器官功能障礙。三、嬰幼兒血管瘤的診斷淺表部位的嬰幼兒血管瘤具有顯著特征，診斷較為容易。深在部位的嬰幼兒血管瘤則需要具備血管瘤和脈管畸形專業(yè)背景的醫(yī)生結(jié)合臨床輔助檢查加以鑒別。超聲檢查是診斷嬰幼兒血管瘤的首選輔助檢查，不但經(jīng)濟(jì)、方便快捷，還可避免CT的放射線輻射危害及MRI檢查需要鎮(zhèn)靜的麻煩。有經(jīng)驗(yàn)的超生醫(yī)生可以對嬰幼兒血管瘤、先天性血管瘤、血管源性腫瘤、脈管畸形等進(jìn)行鑒別，有助于該病的確診。對于全身多發(fā)的嬰幼兒血管瘤（病變數(shù)量>4處）患兒，需要進(jìn)行系統(tǒng)篩查，注意是否合并內(nèi)臟血管瘤，最常見的是合并肝臟血管瘤。此外，多發(fā)嬰幼兒血管瘤患兒可能合并存在甲狀腺功能減退（甲狀腺功能減退將導(dǎo)致患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩及智力低下，如不及時(shí)干預(yù)，將影響患兒日后的生活質(zhì)量）的情況，需抽血化驗(yàn)甲狀腺相關(guān)激素進(jìn)行評價(jià)。四、嬰幼兒血管瘤的治療由于嬰幼兒血管瘤的生長個(gè)體差異很大，如發(fā)生部位、生長速度、開始消退時(shí)間、消退程度、消退后遺留改變等，具有一定的不確定性，因此，很難確定統(tǒng)一的嬰幼兒血管瘤干預(yù)的最佳時(shí)間。鑒于嬰幼兒血管瘤對機(jī)體造成損害的不可預(yù)測性及對患兒和家屬造成的心理負(fù)擔(dān)，目前多提倡早期積極控制、干預(yù)。發(fā)生部位比較隱蔽且不會導(dǎo)致功能障礙者除外，該類患者可考慮隨訪觀察即可。由于嬰幼兒血管瘤生長方式的不確定性及不同生長階段治療目的的不同，需要根據(jù)病變的部位、深度、范圍等選擇“個(gè)體化”的治療策略。總的說來，嬰幼兒血管瘤的治療方法多種多樣，不同方法各有優(yōu)劣，目前最常見的嬰幼兒血管瘤治療方法有：1.心得安，即普萘洛爾，是一種非選擇性受體阻滯劑，主要用于治療高血壓、肥厚性心肌病、心律失常等疾病。自2008年法國醫(yī)生偶然發(fā)現(xiàn)口服普萘洛爾能抑制嬰幼兒血管瘤生長之后，許多機(jī)構(gòu)對普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤做了相關(guān)研究，目前普萘洛爾已成為治療嬰幼兒血管瘤的一線藥物。但普萘洛爾需要每天服藥，服藥時(shí)間從數(shù)月到1年不等，每天給嬰幼兒灌藥對許多家長來說是件痛苦的事情。此外，普萘洛爾還可導(dǎo)致低血糖、低血壓、心動過緩、肢體末端低體溫、嗜睡、夜驚、易激惹，誘發(fā)哮喘，部分患兒可出現(xiàn)肝腎功能、甲狀腺功能改變等。通常情況下，這些副作用多數(shù)是可逆的，停藥后可恢復(fù)，極少數(shù)遺留良性副作用。2.外敷藥物，如普萘洛爾軟膏、馬來酸噻嗎洛爾滴眼液、鹽酸卡替洛爾滴眼液等，適用于淺表型嬰幼兒血管瘤，具有簡單易行、價(jià)格低廉、療效確切、副作用少等優(yōu)點(diǎn)。此類藥物需要透皮滲透入血管瘤組織中才能發(fā)揮作用，因此不適用于深度>5mm的病變。此外，由于無法確定透皮吸收的劑量，為避免過量吸收可能帶來的不良后果，不推薦用于大面積嬰幼兒血管瘤的治療。3.激光治療，適用于淺表型嬰幼兒血管瘤，具有見效快、無藥物副作用等優(yōu)點(diǎn)。但由于嬰幼兒皮膚嫩薄，對于激光的穿透深度有較高的要求，淺了影響效果，深了可能遺留瘢痕。另外，激光治療中會引起局部疼痛，部分患兒可能不能耐受，配合性差，影響治療效果。4.局部注射或介入栓塞治療，主要使用的藥物有激素、博萊霉素、平陽霉素、聚桂醇等。局部注射激素可以抑制血管瘤的生長并促進(jìn)凋亡，見效快，但易反彈，往往需要重復(fù)注射或配合口服普萘洛爾治療。博萊霉素及平陽霉素屬于抗生素類抗腫瘤藥物，借助介入方法均勻灌注于血管瘤體組織內(nèi)，可以有效抑制生長、促進(jìn)消退。但平陽霉素存在導(dǎo)致患兒肺纖維化的風(fēng)險(xiǎn)，雖然在嬰幼兒血管瘤治療中劑量較小，但應(yīng)用時(shí)亦需慎重。對于口服普萘洛爾無效且瘤體血供豐富者，可于DSA下超選擇至瘤體供血?jiǎng)用}內(nèi)進(jìn)行栓塞硬化治療，具有創(chuàng)傷小、起效快、效果好等優(yōu)點(diǎn)。5.手術(shù)治療，適用于消退后期有殘余病癥者，對于通過口服藥物或局部治療可以控制的嬰幼兒血管瘤不建議早期進(jìn)行手術(shù)切除。2020年11月27日
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古秀萍主管技師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 整形美容外科 1、治療時(shí)及治療后可能出現(xiàn)疼痛、紫癜、水腫、水皰等，一般無需特別處理。不能耐受疼痛者可能需要應(yīng)用表面麻醉劑。 2部分患者在治療后的數(shù)周或數(shù)月內(nèi)可能會出現(xiàn)輕度的色素沉著、色素減退，輕度的萎縮或疤痕等，皮損表面肥厚的鮮紅斑痣或血管瘤等可能會出現(xiàn)增生性疤痕和局部潰瘍。 3、根據(jù)不同的年齡和皮損性質(zhì)，往往需要1-8次治療才能夠達(dá)到滿意的效果，治療間隔一般為3個(gè)月。 4、治療后應(yīng)注意避免日光照射，以防色素沉著。治療一周內(nèi)局部防水，按照要求涂藥。有小水皰者一般不需特別處理，水皰較大者請及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。治療后2周內(nèi)忌食辛辣刺激性食物，忌飲酒。 5、由于受目前醫(yī)療水平所限和個(gè)人審美觀不同，美容治療不一定都能完全達(dá)到就醫(yī)者的心理預(yù)期。 6、有精神異常、過敏、疤痕增生、凝血障礙、皮膚感染病史，術(shù)前應(yīng)如實(shí)詳告接診醫(yī)生，若有隱瞞病史，由此出現(xiàn)不良后果，本院概不負(fù)責(zé): 6、治療后如出現(xiàn)其他異常情況，請立即來本院就診，以便及時(shí)處理。2020年11月18日1251
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仇雅璟副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科 就診后，被醫(yī)生告知，血管瘤長得太厚，外用藥無效，需要接受打針治療，該怎么辦呢？寶媽們先別著急，別因?yàn)槁牭酱蜥樉透械胶ε?，其?shí)注射治療是很安全、副作用很小的一項(xiàng)治療。瘤體凸出于皮膚的高度是件麻煩的事，除了潰瘍和出血的風(fēng)險(xiǎn)升高了，還有可能使這個(gè)瘤體沒辦法消退干凈，留下一些贅皮或是殘余的脂肪纖維組織，將來都不得不通過手術(shù)來切除，所以在早期及時(shí)治療，是非常有必要的哦！對于嬰幼兒血管瘤，我們使用瘤體內(nèi)注射得寶松，簡單來說就是往血管瘤里面送藥，讓藥物更有效率的幫助凸出的瘤體變平，后續(xù)變成平平的紅斑就比較好消退了。那么接受注射治療前要做哪些準(zhǔn)備工作呢？是不是當(dāng)天就診就可以打針呢？配方奶患兒需在注射前4小時(shí)空腹，空腹的原因是防止注射時(shí)因患兒哭鬧所引起的誤嗆、甚至窒息。我們的注射時(shí)間是下午2點(diǎn)，這也就意味著寶寶要從上午10點(diǎn)開始空腹。如果是母乳喂養(yǎng)的患兒，因母乳更容易消化排空，所以空腹時(shí)間可縮短至3小時(shí)，即從上午11點(diǎn)開始空腹即可。因?yàn)榈脤毸蓪儆诩に厮幬?，接受注射前后?周內(nèi)避免接種疫苗。如果寶寶門診當(dāng)天有感冒、腹瀉、發(fā)燒等不適，接受注射藥物可能引起疾病加重哦，因此注射當(dāng)天，寶寶的身體情況必須是健康的。此外，我們也會在當(dāng)天對寶寶進(jìn)行驗(yàn)血檢查，排除是否有感染等問題。滿足了以上三個(gè)條件，寶寶就可以在門診當(dāng)天接受注射治療啦。那么寶寶到底要打幾針呢？注射次數(shù)是根據(jù)患兒瘤體的大小和注射后的效果來決定的，每次注射1個(gè)月后復(fù)診，由醫(yī)生評估需不需要再次注射。所以寶媽們，接受了注射治療的小寶寶，一個(gè)月后要帶小寶寶來門診復(fù)診哦，我們的醫(yī)生會幫你們把下一次的復(fù)診時(shí)間預(yù)約到您的就診卡中的，您不需要再為掛號的事情苦惱啦！注射前行血常規(guī)檢查（排除白細(xì)胞異常增高、感染可能），領(lǐng)取化驗(yàn)報(bào)告單藥房領(lǐng)藥將血常規(guī)報(bào)告單、藥物、手術(shù)單帶到十樓的門診手術(shù)室護(hù)士吧臺等待叫號、打針（圖文：仇雅璟，張世仁）2020年10月19日4403
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吉毅副主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 小兒外科 本文2017年刊載于《中國當(dāng)代兒科雜志》，通訊作者為四川大學(xué)華西醫(yī)院小兒外科 吉毅教授。 嬰兒血管瘤合并PHACE綜合征的發(fā)病機(jī)制與診治進(jìn)展彭素華1 楊開穎1 綜述 陳思源2 吉毅1 審校（1四川大學(xué)華西醫(yī)院小兒外科，2四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 四川 成都 610041）[摘要] 嬰兒血管瘤（infantile hemangiomas, IHs）是兒童時(shí)期最常見的良性腫瘤，以出生后迅速增長和后期緩慢自然消退為其典型的臨床特征。部分面部節(jié)段型血管瘤患者可合并PHACE綜合征。PHACE綜合征為累及全身多個(gè)系統(tǒng)的血管神經(jīng)、血管皮膚病變，常常造成結(jié)構(gòu)以及功能損害。本綜述主要對嬰兒血管瘤合并PHACE綜合征的發(fā)病機(jī)制、診斷以及治療進(jìn)展進(jìn)行闡述。[關(guān)鍵詞] 嬰兒血管瘤；PHACE綜合征；發(fā)病機(jī)制；診斷；治療；兒童Research progresses in the pathogenesis, diagnosis and treatment of infantile hemangioma with PHACE syndromePENG Su-Hua, YANG Kai-Ying, CHEN Si-Yuan, JI Yi. Department of Pediatric Surgery, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu 610041, China (Email: jijiyuanyuan@163.com)Abstract: Infant hemangiomas (IHs), the most common benign tumors in children, are characterized by rapid proliferation followed by slower spontaneous involution. However, some patients with facial segmental hemangioma can be associated with PHACE syndrome. PHACE syndrome is the vascular nerve and vascular cutaneous lesion of multiple systemic systems, often resulting in structural and functional impairment. This review mainly describes the pathogenesis, diagnoses and treatments of PHACE syndrome.Key words: Infantile hemangioma; PHACE syndrome; Pathogenesis; Diagnosis; Treatment; Child基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金（81401606）；四川大學(xué)優(yōu)秀青年學(xué)者基金（2015SU04A15）。嬰兒血管瘤（infantile hemangiomas, IH）是兒童時(shí)期最常見的良性腫瘤，其發(fā)病率在兒童中約為4%~5% [1]。IH常于出生后快速生長至一定大小后自然緩慢消退[2-3]。大部分IH并不引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，但少數(shù)IH可導(dǎo)致毀容或功能障礙，其中，約有1/3的頭面部節(jié)段型IH患者可伴發(fā)PHACE（posterior fossa anomalies, hemangioma, arterial lesions, cardiac abnormalities/coarctation of the aorta, eye anomalies）綜合征[4]。PHACE 綜合征主要包括后顱窩畸形、血管瘤、動脈損害、心臟畸形/主動脈縮窄、眼部畸形，是一種合并多種先天缺陷的神經(jīng)皮膚病變[5]和神經(jīng)血管病變[6]。在IH患兒中，男性與女性發(fā)病比例約為1:3[7]，而在PHACE綜合征中，男性與女性發(fā)病比例約為1:9[8-9]。 PHACE綜合征于1996年被Frieden等[10]第一次正式命名。絕大部分PHACE綜合征合并存在IH，且IH為其特征性病變[4]。隨著相關(guān)臨床研究的深入，目前將PHACE綜合征分為確診型PHACE綜合征與可能型PHACE綜合征兩類[8, 11]。1 發(fā)病機(jī)制目前，雖然IH合并PHACE綜合征的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但存在多種假說。1.1缺氧假說Hess等提出，大腦內(nèi)動脈在腦部血管發(fā)育中起到至關(guān)重要的作用。宮內(nèi)缺氧可以導(dǎo)致后顱窩以及幕上畸形，由于胚胎動脈發(fā)育異常以及血流動力學(xué)發(fā)生改變，從而導(dǎo)致缺氧，缺氧與PHACE綜合征的發(fā)生存在密切聯(lián)系[15] [13]。大量證據(jù)表明缺氧同時(shí)與IH的進(jìn)展相關(guān)[14]。葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1（glucose transporter1，GLUT1）作為IH 細(xì)胞的表面標(biāo)志物，同樣是缺氧的介質(zhì)，在間葉源性腫瘤的缺氧區(qū)域，以及當(dāng)臍帶間葉細(xì)胞處于缺氧環(huán)境時(shí)，GLUT1表達(dá)均上調(diào)[13] [15]。在缺氧的環(huán)境中，祖細(xì)胞在缺血組織中游走聚集，而內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的缺氧誘導(dǎo)因子-1α（hypoxia inducible factor-1α, HIF-1α）在此過程中發(fā)揮了重要的作用。研究證實(shí)，HIF-1α及其下游的血管內(nèi)皮生長因子-A（vascular endothelial growth factor-A，VEGF-A）和基質(zhì)金屬蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）同樣在增殖期IH組織中表達(dá)上調(diào)[14] [16]。VGEF-A與MMP-9作為促血管生成因子，在內(nèi)皮細(xì)胞的出芽過程中發(fā)揮了作用[12] [14]。1.2 中胚層血管內(nèi)皮細(xì)胞異常假說有學(xué)者提出PHACE 綜合征的發(fā)生是由于中胚層血管內(nèi)皮細(xì)胞的異?？寺?dǎo)致[13]。長期以來，IH被認(rèn)為是一種微血管腫瘤[17]。后續(xù)研究表明，IH的發(fā)生與一種具有神經(jīng)細(xì)胞表型的造血干細(xì)胞在胚胎時(shí)期的異常增殖分化有關(guān)。此種干細(xì)胞具有向血管內(nèi)皮細(xì)胞、造血細(xì)胞、間葉細(xì)胞及神經(jīng)元細(xì)胞分化的能力。因此，中胚層血管內(nèi)皮細(xì)胞的異常克隆，可以形成PHACE這種以皮膚神經(jīng)、皮膚血管損害為特征的綜合征[13]。1.3基因異常假說PHACE患兒母親在孕期前20周發(fā)生自發(fā)性流產(chǎn)的比例明顯高于一般人群[18]。研究發(fā)現(xiàn)，PHACE綜合征可見更加細(xì)微和多樣的細(xì)胞遺傳學(xué)異常，如：重復(fù)、缺失或者其他類型分子畸變[7]。已有研究證實(shí)PHACE患者可出現(xiàn)RNF213基因變異型[19]。RNF213基因變異會增加煙霧病（moyamoya disease，MMD）的遺傳易感性[20]，部分PHACE綜合征患者出現(xiàn)的腦血管異常包括MMD改變[8, 11]。此外，基因遺傳學(xué)異常同樣會導(dǎo)致母體的自發(fā)性流產(chǎn)。1.4胎盤絨毛膜絨毛間質(zhì)干細(xì)胞假說在增生期IH內(nèi)皮細(xì)胞上，表達(dá)有人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）和人胎盤催乳激素（human placental lactogen，hPL），而細(xì)胞角蛋白7（cytokeratin 7）和人類白細(xì)胞抗原G（human leucocyte antigen-G，HLA-G）未見表達(dá)。此種細(xì)胞表面標(biāo)志物分布特點(diǎn)符合胎盤絨毛膜絨毛間質(zhì)干細(xì)胞的細(xì)胞表型特征，因而有學(xué)者提出IH來源于胎盤絨毛膜絨毛間質(zhì)干細(xì)胞。此種胎盤絨毛膜絨毛間質(zhì)干細(xì)胞植入若發(fā)生在胎兒發(fā)育較晚時(shí)期，則僅表現(xiàn)為IH，若在胚胎發(fā)育早期植入胎兒的神經(jīng)嵴細(xì)胞中，隨著胎兒發(fā)育，引起節(jié)段性病變，或最終形成PHACE綜合征[6]。1.5其他PHACE綜合征以及IH的女性患病率明顯高于男性，因而有學(xué)者提出PHACE綜合征遺傳的異質(zhì)性屬于X連鎖基因突變的一部分。但在一項(xiàng)涉及31名女性PHACE綜合征患兒初步X染色體失活研究中，未發(fā)現(xiàn)患兒及其母親存在明顯偏斜[21]。IH的發(fā)生可能與胚胎時(shí)期胎盤異常，例如胎盤后血腫、梗塞[22]有關(guān)。此類胎盤異常，對于PHACE綜合征的發(fā)生同樣有一定的作用[7]。2 PHACE綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)2009年第一次制定了PHACE的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)將PHACE綜合征分為2類：確定型PHACE綜合征和可能型PHACE綜合征。同時(shí)制定了主要標(biāo)準(zhǔn)以及次要標(biāo)準(zhǔn)。PHACE綜合征累及下列器官系統(tǒng)：腦血管，大腦結(jié)構(gòu)，心血管，眼部和腹側(cè)/中線。當(dāng)存在特征性節(jié)段性IH或位于面部或頭皮的IH直徑大于5 cm，同時(shí)符合1主要標(biāo)準(zhǔn)或2個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，則可診斷為確定型PHACE綜合征。當(dāng)位于面部或頭皮的IH直徑大于5 cm，同時(shí)符合1個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，則可診斷為可能型PHACE綜合征。當(dāng)IH未出現(xiàn)于面部，而是出現(xiàn)在頸部或是上軀，同時(shí)符合1個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)，或者合并2個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)，可確立可能型PHACE綜合征的診斷。當(dāng)符合2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)，即使沒有出現(xiàn)IH，同樣可以診斷為可能型PHACE綜合征[8]。盡管有部分病人診斷為PHACE綜合征未合并面部的節(jié)段型IH[23-24]，但在98%的PHACE綜合征患者中，頭面部均存在IH。因此，面部節(jié)段型IH依然是其特征性病變[8]。面部的節(jié)段型IH，根據(jù)其定義，即累及面部超過一個(gè)解剖位置的血管瘤。根據(jù)解剖位置，可將面部節(jié)段型IH分為4區(qū)，分別是：1區(qū)（額顳區(qū)）包括側(cè)前額、側(cè)面以及前面額顳頭皮；2區(qū)（上頜區(qū)）包括鼻中溝以及延伸的兩側(cè)的面頰但不包括人中以及耳前區(qū)；3區(qū)（下頜區(qū)）包括耳前區(qū)下頜骨、下巴及下唇；4區(qū)(額鼻)包括前內(nèi)側(cè)頭皮，鼻梁、鼻尖、鼻翼及人中[25]。2016年專家共識在2009的診斷標(biāo)準(zhǔn)上進(jìn)一步指出：當(dāng)IH出現(xiàn)在頸部、上軀干和上肢近端等部位，同時(shí)符合2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，則診斷為確定型PHACE綜合征。新的專家共識將PHACE綜合征累及的腦血管器官系統(tǒng)，修改為動脈異常[11]。該診斷標(biāo)準(zhǔn)具體如下：（1）動脈器官系統(tǒng)病變的主要標(biāo)準(zhǔn)包括：主要大腦或頸動脈異常、大腦動脈的發(fā)育不全、動脈狹窄或閉塞，伴或不伴煙霧病樣病變、大的腦動脈及頸動脈缺失或中度發(fā)育不良、大型腦動脈或勁動脈的異常發(fā)生或發(fā)展（不包括弓形變異）、頸動脈-椎基底動脈永久吻合；次要標(biāo)準(zhǔn)為任何腦動脈的動脈瘤。（2）腦結(jié)構(gòu)病變主要標(biāo)準(zhǔn)包括：顱后窩大腦異常、Dandy-Walker 復(fù)合體、中腦或后腦發(fā)育不全；次要標(biāo)準(zhǔn)包括：大腦中線異常、皮質(zhì)發(fā)育異常。（3）心血管異常主要標(biāo)準(zhǔn)包括：主動脈縮窄、動脈（頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈、脊椎基底動脈）發(fā)育不良，動脈瘤、鎖骨下動脈的異常發(fā)生伴或不伴血管環(huán)；次要標(biāo)準(zhǔn)包括：室中隔缺損、右主動脈弓/雙主動脈弓、系統(tǒng)性靜脈異常。（4）眼部異常主要標(biāo)準(zhǔn)包括：后段異常、玻璃體增生、持續(xù)性胎兒血管化、視網(wǎng)膜血管異常、視盤異常、視神經(jīng)發(fā)育不全、視乳頭周圍的角膜葡萄腫；次要標(biāo)準(zhǔn)包括：前部異常、小眼畸形、硬化性角膜、眼缺損、白內(nèi)障。（5）腹側(cè)或中線(胸腹中線)異常主要標(biāo)準(zhǔn)包括：胸骨的缺陷、胸骨凹陷、胸骨裂、臍旁裂；次要標(biāo)準(zhǔn)包括：異位甲狀腺垂體機(jī)能減退、正中胸骨丘疹或畸胎瘤。同時(shí)，共識指出，同一個(gè)器官或系統(tǒng)發(fā)生的不同損害，不論發(fā)生的數(shù)量，均算作符合一條診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。3 治療大多數(shù)IH可以自然消退，只有涉及比較復(fù)雜的病例時(shí)需要積極治療[1,26]。IH治療指征包括：（1）危及生命的IH，包括阻塞氣道的IH，導(dǎo)致神經(jīng)組織受壓、胃腸道出血、引起心功能或肝功能異常的較大IH；（2）導(dǎo)致局部功能障礙的血管瘤，包括會造成弱視的眼周IH、阻塞鼻腔或者外耳道的IH，繼發(fā)潰瘍的IH；（3）導(dǎo)致毀容的IH，包括面部較大的IH，尤其是位于鼻部，唇部，耳前等部位以及女孩的乳頭周圍的IH[1,27]。治療方法包括手術(shù)切除、栓塞、激光治療、硬化療法或藥物治療[26,28]。其中藥物治療包括全身用藥與局部用藥。對于較小、比較淺表、或者對于全身用藥存在禁忌時(shí)可選擇局部用藥；對于會造成功能損害，容貌毀損的、面積較大的IH，或是對初始治療無效的IH，則可選擇系統(tǒng)性全身用藥[14]。PHACE綜合征作為一個(gè)累及全身多系統(tǒng)的綜合征，先天性血管異常是PHACE綜合征最常見的皮膚外病變，其他的皮膚外表現(xiàn)還包括：腦部結(jié)構(gòu)異常、眼部異常、胸骨裂、泌尿生殖系統(tǒng)異常、脊髓病、骨畸形、肛門直腸畸形、腎功能異常[8,11]。因此在IH合并PHACE綜合征的治療選擇中，需要結(jié)合病人的具體情況，多學(xué)科合作，制定治療方案，必要時(shí)需要入院治療，以便監(jiān)測與防治并發(fā)癥[11]。位于面部皮膚的IH，如果累及范圍大，除了直接影響美觀造成毀容，同時(shí)也會影響器官功能。例如位于1區(qū)的節(jié)段性IH常常會有眼部受累，造成斜視、弱視等視力損害[29]。除了特征性的節(jié)段性IH外，部分PHACE綜合征的患者同時(shí)存在氣道IH（airway IH, AIH)[30-31]。AIH的臨床表現(xiàn)與其對氣道堵塞的程度有關(guān)，可表現(xiàn)為喘鳴、甚至呼吸窘迫[29]。Durr等[31]發(fā)現(xiàn)23名診斷PHACE 綜合征的病人中，其中有12名患者存在AIH。因此，對于PHACE 綜合征合并存在的IH應(yīng)采取積極治療。目前主要存在以下幾種治療方式：3.1 β受體阻滯劑普萘洛爾（Propranolol）目前已成為治療IH的一線藥物。其可能作用機(jī)制包括收縮血管，抑制VGEF-A、MMP及白細(xì)胞介素6表達(dá)從而抑制血管生成，調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素系統(tǒng)，減少NO的生成，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡等[32]。為了避免潰瘍、出血、視力損害、呼吸道阻塞等并發(fā)癥[14]，目前提倡對重癥患兒應(yīng)盡早使用[1,26]。關(guān)于PHACE綜合征系統(tǒng)性治療，可選擇口服鹽酸普萘洛爾[33-34]。值得注意的是，PHACE綜合征頭部和頸部的動脈異常是PHACE綜合征最常見的皮膚外合并畸形[11]，普萘洛爾具有降壓作用，理論上，對合并有血管缺失、梗阻或狹窄等病例，使用普萘洛爾會導(dǎo)致血流量減少，從而增加PHACE綜合征患者卒中的風(fēng)險(xiǎn)[35]。盡管PHACE綜合征涉及的動脈異常類別較多，但患有長段狹窄，或主要腦或頸動脈側(cè)枝循環(huán)不充分的情況下，尤其同時(shí)存在心臟和主動脈弓異常的嬰兒，卒中的風(fēng)險(xiǎn)最高[36]。血壓的波動也是卒中的一項(xiàng)已知危險(xiǎn)因素，與選擇性β1受體阻滯劑相比，普納洛爾作為非選擇性β受體阻滯劑，導(dǎo)致血壓波動的作用更強(qiáng)[35]。Siegel等[35]報(bào)道1例患有嚴(yán)重動脈病的PHACE綜合征患者在服用類固醇激素與普萘洛爾時(shí)發(fā)生急性缺血性腦卒中[36]。目前已有一些病例報(bào)道及病例研究對普萘洛爾在PHACE病人中的安全應(yīng)用進(jìn)行了回顧性分析，但依然缺乏評估其整體安全性的前瞻性研究。因此，對于面部節(jié)段性IH的嬰兒，由于其存在PHACE風(fēng)險(xiǎn)，在考慮應(yīng)用普萘洛爾時(shí)，可選擇對頭部和頸部進(jìn)行MRI或MRA檢查，同時(shí)包括主動脈弓的心臟成像，以此確定是否屬于卒中的高風(fēng)險(xiǎn)類別。對劃為高風(fēng)險(xiǎn)類別的患者，采取普萘洛爾治療方案時(shí)需要與專科醫(yī)師進(jìn)行討論以及共同管理。當(dāng)患者確定使用普萘洛爾進(jìn)行治療時(shí)，推薦使用較低的起始劑量，并緩慢增加劑量，加強(qiáng)監(jiān)測。此外，對高風(fēng)險(xiǎn)患者可收入院治療并按一日三次給藥，以盡最大限度地減少收縮壓的變化[34]。目前已有學(xué)者嘗試對PHACE合并存在的IH使用每日1.5~2 mg每公斤體重給藥，用藥持續(xù)至病變完全消退，或直至患兒14.2個(gè)月齡[6]。在治療IH中，其他的β受體阻滯劑也逐漸在臨床中使用。阿替洛爾（Atenolol）作為親水的、選擇性β1受體阻滯劑，理論上不能通過血腦屏障，可減少普萘洛爾因親脂性以及β2受體被阻滯帶來的副作用。使用阿替洛爾每天1 mg每公斤體重持續(xù)治療24周，對于治療增殖血管瘤是安全且有效的[3]。噻嗎洛爾凝膠具有使用方便、起效快、不需要接受入院治療等優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)PHACE綜合征的患者存在腦血管異常時(shí)，局部使用噻嗎洛爾是除外系統(tǒng)性使用β受體阻滯劑的另一種可供選擇的治療方案[37-39]。然而，噻嗎洛爾可通過嬰兒皮膚吸收入血，因此當(dāng)治療的瘤體面積較大時(shí), 應(yīng)該監(jiān)測噻嗎洛爾的血藥濃度[38, 39]。納多洛爾（Nadolol）作為一種非選擇性β阻滯劑，無內(nèi)在擬交感活性，對心功能的影響較小[40]；同時(shí)，與阿替洛爾相似，納多洛爾不能透過血腦屏障[41]；此外，納多洛爾半衰期較普萘洛爾長，可以減少給藥次數(shù)，從而增加治療的依從性[40]。因此，理論上納多洛爾可減少普萘洛爾治療時(shí)PHACE患者發(fā)生急性缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)[29]。3.2糖皮質(zhì)激素由于系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致暫時(shí)的生長停滯，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，以及引起行為改變等[26]，目前已經(jīng)不再作為治療IH的一線藥物[1]。但新的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)性使用糖皮質(zhì)激素治療難治性IH的療效并不低于普萘洛爾[42]。對于瘤體面積直徑小于5cm患者，病灶內(nèi)局部使用使用糖皮質(zhì)激素，95.7%療效明顯[43]。因此，對于PHACE綜合征患者存在使用普萘洛爾禁忌時(shí)，可以選擇使用糖皮質(zhì)激素[44]。3.3 mTOR受體抑制劑西羅莫司，由鏈霉菌產(chǎn)生的一種大環(huán)內(nèi)酯類免疫抑制劑，由FDA批準(zhǔn)并廣泛用于接受異體腎移植患者治療。此外，西羅莫司作為mTOR受體抑制劑，已有學(xué)者將其用于治療肺淋巴管平滑肌瘤、晚期惡性淋巴瘤、結(jié)節(jié)性硬化癥（面部血管纖維瘤、腎血管平滑肌脂肪瘤、室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤）、地中海貧血等疾病[45-46]。對于復(fù)雜的血管畸形，西羅莫司也具有良好的治療效果，且患者的耐受較好[46-47]；已有多中心研究證實(shí)西羅莫司治療進(jìn)展期卡波西樣血管內(nèi)皮瘤療效確切[48]。對于PHACE綜合征，目前已有采用西羅莫司治療的病例報(bào)道[49]，但西羅莫司對IH治療的療效與安全性尚需更多臨床研究證實(shí)。4 展望由于PHACE綜合征常伴隨心腦結(jié)構(gòu)及血管異常，以及面部節(jié)段性IH，對患者的生活質(zhì)量可產(chǎn)生較大影響。對于面部存在節(jié)段性IH的患兒，可選擇MRI、MRA、彩超等輔助檢查，從而提高PHACE的診斷率。PHACE作為累及全身多個(gè)系統(tǒng)的綜合征，無論是發(fā)病機(jī)制還是治療，均存在較多疑問尚待解決。在明確發(fā)病機(jī)制基礎(chǔ)上，選擇安全、有效且副作用小的治療是未來臨床研究的重點(diǎn)。2020年06月11日3546
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鄭永青副主任醫(yī)師 黃河三門峽醫(yī)院 皮膚科 我們來說一下這個(gè)呃，血管瘤的師傅啊，用賽馬諾諾賽馬洛爾滴眼液的師傅，我們準(zhǔn)備的物品有這些東西，比如說，第一個(gè)是5%的馬來酸賽馬洛爾滴眼液啊，我們國內(nèi)只有滴眼液國外有凝膠。 那么，還有就是這種大棉球或者呢，是我們這樣的一個(gè)大的殺這個(gè)殺不啊，這個(gè)無菌的紗布，這個(gè)是我們就是吸水性非常好啊，而且是無菌的，再有需要一個(gè)保鮮膜啊，我們現(xiàn)在呢，保鮮膜那個(gè)呃，要要要能夠覆蓋到它這個(gè)整個(gè)創(chuàng)面的這個(gè)保鮮膜再個(gè)就是剪刀，好吧，剪刀把這個(gè)保鮮膜給它剪下來啊。 很簡單。 那么在敷的敷的時(shí)候呢，把表面給他清清干凈啊，干凈之后我們把這個(gè)一定要保證它這個(gè)敷的這個(gè)棉紗和我們的棉球啊，是厚厚的啊，厚厚的敷在他這個(gè)。 他這個(gè)血管瘤的這個(gè)位置，所以小寶寶的話，小寶寶的話呢，基本上呃就像這么大的一天至少要用到一到兩只。 這個(gè)棉紗一定要保證他充分的吸水。 要知道，只要他不留下來，要保證它濕濕的，這個(gè)一定要保證然后覆蓋在我們血管瘤的這個(gè)表面啊。 好。 嗯。 然后用一個(gè)保鮮膜啊，今天我們是拿著這個(gè)倉促間拿的這個(gè)呃，一次性手套的這個(gè)代替的啊，實(shí)際上保鮮膜只要往上一貼呢，它基本上貼合度非常好啊，他會有2020年05月11日1484
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潘良利主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院 激光整形美膚中心 希望這條科普可以幫助到很多家庭！很多寶寶剛出生或者出生不久后，身上會有一個(gè)紅色斑片，也可能是一個(gè)紅色小點(diǎn)，這很可能是嬰兒血管瘤！很多家長認(rèn)為這種胎記不嚴(yán)重，沒有重視，結(jié)果瘤體快速變大，甚至壞死潰爛才知道要找醫(yī)生治療，這時(shí)已經(jīng)大大加大了治療難度以及治療費(fèi)用。 嬰幼兒血管瘤越早治療效果越好！絕大部分都可以痊愈。哪怕10幾天的寶寶都可以來治療。剛發(fā)現(xiàn)就必須就醫(yī)，這個(gè)胎記很可能會越變越嚴(yán)重的！2020年04月27日980
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王海英主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 皮膚性病科 1、定義 草莓狀血管瘤是嬰幼兒的血管瘤中的一種，因長在皮膚上像草莓而命名的。 2、發(fā)病率如何？ 單獨(dú)沒有統(tǒng)計(jì)，但嬰幼兒血管瘤發(fā)病率大約10%左右。 3、發(fā)展有啥特點(diǎn)？ 一般出生時(shí)或出生后1-2周發(fā)現(xiàn)，半年內(nèi)隨著寶寶長大而增大。80%的寶寶從半歲開始不在增長，有消退趨勢。 4、消退的概率呢？ 大約到2歲時(shí)有75%可以自行消退。 5、生活中如何注意？ （1）避免局部外傷。 （2）測量紅斑的大小，密切觀察變化。 6、治療 同位素貼敷治療、脈沖染料激光治療、口服普萘洛爾、外用0.5%噻嗎洛爾藥膏2020年01月01日1902
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游建雄主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院北部院區(qū) 介入科 嬰幼兒血管瘤是嬰幼兒最常見的良性腫瘤，好發(fā)于頭、面、頸部，其次為四肢和軀干，不是與生俱來的，患發(fā)生率在新生兒為2.5%～10%，30%在出生時(shí)即可見到，通常在出生后2周或4周時(shí)緩慢生長， 5-7歲時(shí)慢慢地接近完全消褪，女嬰較男嬰為多，比率為2～5:1，多發(fā)者占15%～30%。臨床表現(xiàn)：取決于病變發(fā)生的部位、大小和病變所處的時(shí)期，較表淺的增殖期血管瘤常表現(xiàn)為鮮紅色的斑或結(jié)節(jié)狀病損，較深在的病變表面為青紫色或無顏色變化。其2個(gè)典型的快速增長期，第1個(gè)快速增長期在出生后4～6周，第2個(gè)在4～5個(gè)月，消退期通常在出生后的1年末（12～18個(gè)月），進(jìn)入消退期 瘤體生長速度明顯減慢，質(zhì)地變軟。瘤體色澤由鮮紅色向暗灰色轉(zhuǎn)變，瘤體逐漸縮小， 5歲以內(nèi)的自然消退率為50%～60%，7歲以內(nèi)為75%，9歲以內(nèi)可達(dá)90%以上。多數(shù)病例經(jīng)過2~5年的消退期 。分類 ：（1）淺表血管瘤：指位于乳頭真皮層的血管瘤，深部血管瘤指位于網(wǎng)狀真皮層或皮下組織的血管瘤，復(fù)合型血管瘤則兩者兼有；（2）局灶性和節(jié)段性： 局灶性血管瘤具有典型的增殖和消退期 ， 多于5個(gè)，合并GI和肝臟血管瘤的可能，應(yīng)行腹部B超 ， 節(jié)段性血管瘤通常多發(fā)多沿三叉神經(jīng)區(qū)分布，尤其是有胡須的部位多見。治療原則：面部血管瘤早期治療,隱蔽部位，穩(wěn)定期或消退期自然退化；早期表淺型涂搽藥物為主,其余首選口服普萘洛爾治療（一線治療）；深在包塊型可行射頻或局部硬化治療；累及重要部位（如鼻、眼瞼）或影響功能（如呼吸、視力）的巨大血管瘤，也可早期予以手術(shù)治療；后期的殘余脂肪 外觀整復(fù)待五歲后進(jìn)行 ；可用激光治療消退或治療后遺留的毛細(xì)血管擴(kuò)張。激光重復(fù)治療的時(shí)間為4～6周。治療適應(yīng)證：（1）血管瘤快速增長；（2）大面積血管瘤伴出血、感染或潰瘍；（3）影響患者生命功能，如影響進(jìn)食、呼吸、吞咽、聽力、視力、排泄或運(yùn)動功能等；（4）伴血小板減小綜合征（Kasabach-Merritt ）；（5）合并高輸出量充血性心衰 ；（6）病變侵犯面部重要結(jié)構(gòu)，如眼瞼、鼻、唇、耳廓等。但任何治療都不能像自行消退那樣令人滿意 。普萘洛爾對嬰幼兒增殖期血管瘤的療效明顯優(yōu)于糖皮質(zhì)激素，成為治療嬰幼兒血管瘤的一線藥物 ，普萘洛爾不影響IH患兒的生長發(fā)育，也不影響患兒生長激素的分泌。不影響患兒的心理發(fā)育。 缺點(diǎn)：普萘洛爾為無內(nèi)在活性的非選擇性β受體阻滯劑，口服后因首過效應(yīng)，生物利用度不高，只有25%左右進(jìn)入血液循環(huán) 。總之，嬰幼兒血管瘤治療的目的不僅是為消除病變，還必須保持健康的正常組織和外觀。其損害往往不是來自病變本身，而是來自過度治療，過去采用手術(shù)、冷凍、激光、放射、硬化劑等治療的病例，經(jīng)過遠(yuǎn)期隨訪，證實(shí)其后遺損害和美容效果均不理想，積極治療的并發(fā)癥可達(dá)50%，并有30%的復(fù)發(fā)率。2019年11月27日1243
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山東大學(xué)附屬兒童醫(yī)院
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雷少榕醫(yī)生的科普號
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