4.4?治療的選擇針對患者DFSP的不同部位、不同分期、不同亞型以及不同需求，可以進行針對性的個體化的復(fù)合治療組合（圖1）。局部原發(fā)的Ⅰ期、Ⅱ期DFSP或者復(fù)發(fā)的Ⅰ期、ⅡA期DFSP，可以單純進行外科Mohs切除，Mohs切緣陰性可直接進入隨訪流程；如果某些部位Mohs切緣陽性，但進一步切除會造成明顯的器官缺損，影響功能及生活質(zhì)量，可在術(shù)后1周內(nèi)進行放射治療。如果DFSP的分型是纖維肉瘤型等高轉(zhuǎn)移風(fēng)險的亞型，則在術(shù)后進行3個月的生物靶向治療。局部原發(fā)的Ⅲ期、Ⅳ期DFSP或者復(fù)發(fā)的ⅡB期、Ⅲ期、Ⅳ期DFSP，局部Mohs切緣陰性，也需要進行3~9個月的生物靶向治療，如果Mohs切緣陽性，則在術(shù)后1周內(nèi)進行放射治療，并且進行9個月的生物靶向治療。由于患者體質(zhì)不耐受或者手術(shù)后存在生命風(fēng)險的高危DFSP，可以先進行3~6個月的生物靶向治療，縮小腫瘤體積后創(chuàng)造手術(shù)條件。圖1?不同DFSP亞型的治療策略Fig1TreatmentstrategiesfordifferentDFSPsubtypes

4.3?放射治療DFSP是放射反應(yīng)性腫瘤，輔助放射治療能有效控制腫瘤生長，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[1]。目前DFSP放射治療無統(tǒng)一標準，主要治療手段還是以外科手術(shù)為主，放射治療只在少數(shù)情況下用作輔助治療。其主要適用于無法切除以及術(shù)后發(fā)現(xiàn)切緣有殘留病灶的患者。放射治療范圍應(yīng)包括腫瘤以及腫瘤邊緣3~5cm范圍，頭頸頜面部按解剖部位及容易侵及方向適當外放，推薦每周進行5次放射治療，每次2Gy，總劑量60~70Gy[20]。由于DFSP容易復(fù)發(fā)，手術(shù)切緣不足的患者，Mohs切緣陽性患者，或頭面部需要外形容貌或功能保留的患者中需要術(shù)后輔助放射治療。需要注意的是，Mohs切緣陰性患者，不應(yīng)為預(yù)防復(fù)發(fā)而冒然使用放射治療輔助手段，以減少術(shù)后放射治療引起的不良反應(yīng)。

4治療4.1外科治療對于任何分期的DFSP，外科手術(shù)都是基礎(chǔ)治療方式。近年來，隨著靶向治療、放射治療等多種治療方式的不斷發(fā)展，對于DFSP患者的術(shù)前評估應(yīng)更加全面。建議在術(shù)前綜合考慮病灶的大小、部位、浸潤范圍，以及是否存在重要器官的轉(zhuǎn)移；同時兼顧患者手術(shù)的主觀意愿、全身狀態(tài)以及治療的反應(yīng)。手術(shù)方式的選擇一直是外科治療關(guān)注的焦點?，F(xiàn)階段外科手術(shù)方式主要包括局部擴大切除(widelocalexcision,WLE)和Mohs顯微描記手術(shù)(Mohsmicrographicsurgery,MMS)?？紤]到DFSP局部浸潤的特點，很難在術(shù)前精準地確定腫瘤浸潤的范圍，如果單純地局部切除，術(shù)后難免復(fù)發(fā)。國內(nèi)外有學(xué)者建議，瘤體周圍擴大3~5cm切除，也能將腫瘤徹底切除，但這不免損傷過多的正常組織，尤其在頭面部，過多的擴大切除會累及周圍的重要器官，對繼發(fā)創(chuàng)面的二期修復(fù)造成極大的困擾。因此，MMS的優(yōu)勢突出。該術(shù)式能更加徹底地切除瘤體，通過快速石蠟制片病理檢查，發(fā)現(xiàn)瘤體四周各組織面是否有腫瘤細胞的殘留；如有殘留，可在相應(yīng)范圍繼續(xù)切除瘤體，直至各組織面腫瘤Mohs切緣陰性，這樣能最大程度地保留正常組織。有研究[22]報道MMS的DFSP復(fù)發(fā)率僅為3%，而WLE的切除復(fù)發(fā)率超過30%。傳統(tǒng)的MMS不利于觀察DFSP腫瘤細胞，主要由于腫瘤組織較大，冰凍包埋制片會大幅延長手術(shù)時間，增加術(shù)中風(fēng)險；腫瘤細胞常浸潤脂肪組織，冰凍制片不完整，容易造成假陰性結(jié)果。因此我們主張采用改良的慢MMS進行切除。為了減少住院周期，術(shù)前多種影像學(xué)手段的檢查尤為重要。在B超、CT、MRI檢查的指導(dǎo)下，判斷腫瘤大小和侵襲范圍，在腫瘤邊緣定位下旁開1cm進行切除，一期繼發(fā)創(chuàng)面暫不關(guān)閉。待獲得DFSP腫瘤組織進行石蠟包埋的Mohs切緣病理檢查結(jié)果后，再決定是否進行繼發(fā)創(chuàng)面的二期修復(fù)，如Mohs切緣仍有DFSP腫瘤細胞殘留，可再進行相應(yīng)區(qū)域的病灶組織切除直至Mohs切緣陰性。相對于傳統(tǒng)MMS方案，慢MMS更為精準、安全、有效。

3分期評估目前尚未有關(guān)于DFSP的國際通用分期標準。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院皮膚梭形細胞腫瘤MDT團隊采用的是基于歐洲D(zhuǎn)FSP多學(xué)科共識指南改進后的分期標準[1,20-21]。具體如表1所示。表1基于歐洲D(zhuǎn)FSP多學(xué)科共識指南改進的分期標準Tab1ImprovedstagingstandardsbasedonEuropeanDFSPmultidisciplinaryconsensusguidelines

2.4病理學(xué)及分子診斷2.4.1組織病理學(xué)DFSP是發(fā)生在淺表部、局部侵襲性纖維母細胞性腫瘤，細胞豐富并呈席紋狀排列，腫瘤中1型膠原a1鏈基因(collagentype1-α1,COL1A1)與血小板源性生長因子b(platelet-derivedgrowthfactorβ,PDGFB)形成的COL1A1-PDGFB融合基因或相關(guān)融合蛋白，其組織學(xué)亞型包括較常見的經(jīng)典型、色素型（又稱為Bednar瘤）、黏液型、萎縮型/斑片型、硬化型、纖維肉瘤樣型，以及少見的顆粒細胞型、肌樣分化型、巨細胞型、巨細胞纖維母細胞瘤型等[1,5]。（1）經(jīng)典型DFSP該亞型通常表皮不受影響，腫瘤在真皮和皮下組織彌漫性浸潤，浸潤皮下脂肪形成典型的蜂窩狀外觀。腫瘤細胞呈單一梭形，細胞核肥胖或呈拉長的波浪狀，可排列成席紋狀、漩渦狀或車輪狀。細胞異型性小，有絲分裂活性低，核分裂象少見。腫瘤的表淺部分細胞較少，這對活檢標本的鑒別診斷造成相當大的挑戰(zhàn)。極少數(shù)病例表現(xiàn)為皮下腫塊伴深部軟組織浸潤。罕見病例可能表現(xiàn)為血管顯著增生、顆粒細胞改變、核柵欄形成和Verocay小體形成。（2）色素型DFSP該亞型表現(xiàn)為腫瘤中出現(xiàn)數(shù)量不等的色素樹突狀黑素細胞。其鑒別診斷包括纖維組織細胞瘤、神經(jīng)纖維瘤、黑色素瘤和細胞性藍痣。（3）黏液型DFSP該亞型罕見，腫瘤出現(xiàn)明顯的結(jié)節(jié)狀黏液樣間質(zhì)（＞50%），伴有多量增生的血管，血管壁可輕微纖維化，腫瘤結(jié)構(gòu)多樣，可與其他黏液樣間葉腫瘤相似。其鑒別診斷包括梭形細胞脂肪瘤、黏液纖維肉瘤等。（4）萎縮型DFSP該亞型罕見，臨床表現(xiàn)為扁平、斑塊樣生長，組織學(xué)上除了經(jīng)典型生長模式外，腫瘤細胞還可排列成平行或水平方向束狀結(jié)構(gòu)[18]。其鑒別診斷包括多種皮膚梭形細胞腫瘤，如神經(jīng)纖維瘤、良性斑塊樣CD34陽性真皮纖維瘤、硬化型纖維瘤等。（5）硬化型DFSP除了經(jīng)典的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，至少50%的腫瘤出現(xiàn)了少細胞或低細胞膠原化區(qū)。該病變可誤診為其他良性硬化性病變和間葉性腫瘤，如硬化性上皮樣纖維肉瘤、硬化性或促纖維增生性平滑肌肉瘤、黑色素瘤等。（6）纖維肉瘤型DFSP該亞型占所有病例的10%~15%，可為原發(fā)性，也可為經(jīng)典型DFSP局部復(fù)發(fā)。組織學(xué)上腫瘤失去經(jīng)典型生長模式，常呈結(jié)節(jié)狀、束狀、人字形生長。腫瘤細胞異型性和增殖活性增加，生物侵襲性增加，從而獲得轉(zhuǎn)移潛能。該亞型可能模仿其他梭形細胞肉瘤，如惡性周圍神經(jīng)鞘瘤、滑膜肉瘤和平滑肌肉瘤等。

2.3影像學(xué)診斷X線平片由于重疊效應(yīng)和低密度分辨率，對軟組織腫瘤定性作用不明顯、定位較模糊，可見隆起于皮膚表面的軟組織腫塊，無鈣化及骨骼受累。CT成像具有較高的密度分辨率和空間分辨率，可以顯示腫瘤浸潤范圍。在CT圖像上，皮膚DFSP的密度與肌肉密度相當或稍低于肌肉密度，無鈣化灶，CT增強表現(xiàn)為不均勻中等強化，呈多結(jié)節(jié)征。CT冠狀面、矢狀面、多平面重建能夠直觀顯示DFSP向皮膚隆突性生長，懸吊于皮膚外；其被稱為懸吊征，被認為是具有較高特異性的征象[8]。此外，盡管DFSP極少發(fā)生轉(zhuǎn)移，患者胸部CT檢查可顯示患者是否經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺部。磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)軟組織分辨率較高，是診斷軟組織腫瘤的最佳影像學(xué)方法，能夠更清楚地顯示腫瘤大小、浸潤范圍及腫瘤與周圍組織的關(guān)系。MRI上可見腫瘤位于皮膚及皮下脂肪組織內(nèi)，呈單個或結(jié)節(jié)狀生長，向皮膚外隆起，通常腫瘤邊緣不明確。DFSP在影像學(xué)檢查中?？梢姴≡钕噜徠つw或病灶相鄰筋膜增厚，其被稱為皮膚尾征和筋膜尾征[9]。在T1WI序列上，與肌肉相比，腫瘤呈均勻、等信號或輕度高信號，當腫瘤較大時，可呈高、低、混雜密度的腫塊，可有瘤內(nèi)出血、黏液變和壞死；在T2WI序列上，與脂肪相比，多表現(xiàn)為高信號或等信號，高信號考慮為瘤內(nèi)黏液變或壞死，稍短T2信號考慮為纖維組織，低信號高度提示腫瘤為纖維組織來源；在STIR序列上表現(xiàn)為高信號；DWI序列呈等或高信號；增強掃描多呈不均勻明顯強化，瘤內(nèi)可見斑片狀低信號，考慮為腫瘤間質(zhì)內(nèi)膠原纖維或致密結(jié)締組織[10-11]。增強CT三維重建結(jié)合增強MRI成像可充分顯示腫瘤部位、形態(tài)、大小，以及腫瘤侵犯周圍組織的范圍和程度，特別是腫瘤侵犯橫紋肌、神經(jīng)和血管的程度，這對腫瘤診斷與手術(shù)規(guī)劃具有重要參考意義。CT-MRI的三維可視化重建能夠幫助醫(yī)師更加直觀、精確地確定腫瘤大小、深度及位置關(guān)系，使手術(shù)更加精準安全，大大降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)概率[12]。此外，CT、MRI增強掃描可明顯提高對隱匿性病灶的檢出率，對復(fù)發(fā)病例具有重要意義[13]。對于術(shù)后需要接受放射治療或化學(xué)治療的患者，CT、MRI可進行預(yù)后評價、療效評價，以便及時調(diào)整治療計劃[14]。正電子發(fā)射計算機斷層顯像(positronemissiontomography,PET)與CT/MRI聯(lián)用的PET/CT或PET/MRI可評估病變是否復(fù)發(fā)和發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，對軟組織腫瘤的識別靈敏度高、準確度好，可發(fā)現(xiàn)無癥狀患者的微小腫瘤病灶，具有早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷的價值。有研究[15]描述了DFSP的PET-CT表現(xiàn)，包括軀干和頭部皮膚輕度攝取，或在肺、腹膜后或肌肉轉(zhuǎn)移部位更明顯的攝取。研究[16]表明，采用氟代脫氧葡萄糖(18F-fludeoxyglucose,18F-FDG)的PET/MRI可顯示DFSP纖維肉瘤轉(zhuǎn)化，表現(xiàn)為腫瘤部位標準化攝取值(standardizeduptakevalue,SUV)顯著增加。血管造影可顯示腫瘤血供及瘤內(nèi)出血情況。當腫瘤具有粗大的供血動脈，在增強期明顯強化，表明腫瘤富含血管。當腫瘤內(nèi)在T2WI序列上高信號內(nèi)的低信號與腫瘤內(nèi)斑點狀無強化相對應(yīng)時，表明存在瘤內(nèi)出血[17]。不同醫(yī)院影像科的設(shè)備條件和醫(yī)師水平存在明顯差異，即使采用同一種檢查方法，不同的醫(yī)院獲得的結(jié)果也可能有所不同。主診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情、經(jīng)濟狀況、醫(yī)院的設(shè)備條件和影像科醫(yī)師的診斷水平，以及檢測方法的靈敏度，綜合評估和選擇最合適的檢查方法。

2.2超聲學(xué)診斷DFSP通常位于真皮和皮下軟組織內(nèi)，表現(xiàn)為皮下的卵圓形外生性結(jié)節(jié)，基部較寬，不同程度地隆起于皮膚表面；病灶質(zhì)地硬加壓無變形，可為圓形、橢圓形、不規(guī)則形或分葉狀，呈水平方向生長；多表現(xiàn)為不均勻低回聲，邊界清或不清，病變侵犯脂肪組織，可見偽足狀低回聲伸入高回聲脂肪內(nèi)，內(nèi)部可見不規(guī)則條帶狀高回聲與低回聲相間隔，三維超聲有助于判斷DFSP偽足狀低回聲的范圍。DFSP侵襲周邊組織，尤其是深方組織，程度不同，可有不同的超聲表現(xiàn)，主要分4型。1型：修長橢圓型；此型輕微浸潤深方軟組織層，未向深方軟組織形成指突，深方回聲稍增強；約占10%。2型：向深方軟組織形成指突，指突周邊無高回聲區(qū)，僅伴有深方回聲增強；約占20%。3型：向深方軟組織形成指突，指突周邊軟組織呈高回聲表現(xiàn)，又稱“水母征”；最常見，約占53%。4型：混合回聲型；以低回聲和高回聲為主，無明顯指突。彩色多普勒超聲顯像(colordopplerflowimaging，CDFI)多表現(xiàn)為較豐富的血流。DFSP可表現(xiàn)為內(nèi)部彌漫、混雜分布的豐富血流信號，部分也可僅于邊緣區(qū)域探及血流信號，中心區(qū)域則乏血供。在超聲造影上，表現(xiàn)為動脈期快速高增強，增強較為均勻，造影后病灶體積增大，邊界欠清，造影晚期則緩慢消退，呈高增強。術(shù)前行三維超聲及超聲造影有助于判斷DFSP的實際大小，以便完整將其切除，減少或避免腫瘤復(fù)發(fā)和二次手術(shù)。

2DFSP的診斷2.1臨床表現(xiàn)DFSP的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多數(shù)患者主訴為皮下緩慢生長的無痛質(zhì)硬結(jié)節(jié)，病史從數(shù)月到數(shù)年不等。病灶可呈現(xiàn)為藍紫色或棕褐色，與周圍皮膚分界不清。由于腫瘤大多源于真皮層并向皮下組織浸潤[7]，故腫塊不易推動。腫塊大小各異，從幾厘米到十幾厘米不等，少數(shù)長期未治療的腫塊可生長至幾十厘米。在疾病早期，多數(shù)腫塊體積較小并且僅局限在真皮層。隨著疾病進展，腫瘤常進入加速生長期，此時瘤體生長速度加快并向深層組織呈偽足樣浸潤生長，侵犯皮下組織、肌肉甚至骨骼，病灶表面易發(fā)生破潰并可產(chǎn)生局部壓迫癥狀。DFSP雖然術(shù)后復(fù)發(fā)率高，但極少發(fā)生區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好。若腫塊生長迅速，應(yīng)高度懷疑發(fā)生肉瘤樣改變。應(yīng)注意萎縮型DFSP臨床表現(xiàn)與其他亞型不同，其表現(xiàn)為萎縮樣或凹陷性斑塊，呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形狀，棕褐色或紅偏黑紫色。由于DFSP缺乏特異的表現(xiàn)，早期在臨床上極易誤診為瘢痕、皮脂腺囊腫、皮膚纖維瘤等疾病，此時則需要根據(jù)影像學(xué)及病理學(xué)檢查進行進一步確診。

1流行病學(xué)DFSP是最常見的皮膚肉瘤之一。隨著分子診斷及影像學(xué)技術(shù)不斷提高，DFSP發(fā)病率呈上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計，DFSP年發(fā)病率從1996年的0.8/1000000[1]上升到2016年4.5/1000000[2]。以中國的人口基數(shù)計算，每年會有新增患者6000余例。DFSP好發(fā)于25~45歲的中年人群，發(fā)病率女性高于男性，非洲裔美國人高于白人[1]。兒童病例約占所有DFSP患者的6%[3]。由于腫瘤生長緩慢，實際發(fā)病年齡會更加年輕[4]。根據(jù)美國國立癌癥研究所“監(jiān)測、流行病學(xué)和結(jié)果數(shù)據(jù)庫”(Surveillance,Epidemiology,andEndResults,SEER)統(tǒng)計，DFSP可以發(fā)生在身體任何部位，最好發(fā)于軀干（40%~50%），其次是四肢（30%~40%）、頭頸部（10%~15%）、會陰（1%）等[2]。根據(jù)顯微鏡下腫瘤細胞的成分和特點，DFSP分為包括經(jīng)典型、纖維肉瘤型(fibrosarcomatousDFSP,DFSP-FS)等在內(nèi)的10種分型[5]。經(jīng)典型DFSP占全部DFSP患者的80%以上，轉(zhuǎn)變成DFSP-FS后會有更高的轉(zhuǎn)移風(fēng)險[1]。有報道顯示手術(shù)、燒傷、甚至注射物瘢痕的部位上均可發(fā)生DFSP[6]，部分學(xué)者認為創(chuàng)傷可能促進了DFSP的發(fā)生，但是目前仍有爭論，故臨床醫(yī)師在診療過程中應(yīng)注意詳細了解患者病史，以作出準確診斷。

隆突性皮膚纖維肉瘤(dermatofibrosarcomaprotuberance,DFSP)是一種起源于真皮或皮下組織的低度惡性軟組織肉瘤。DFSP在任何年齡均可發(fā)病，以無痛性皮膚斑塊或結(jié)節(jié)為主要特征，皮損表現(xiàn)極易與增生性瘢痕、瘢痕疙瘩等混淆。由于其罕見性以及缺乏特異臨床及影像學(xué)表現(xiàn)[1]，很多醫(yī)師對其診斷、治療方式的認知并不確切，臨床易造成漏診、誤診而延誤治療，誤診率可高達52%~87%[1]。同時其局部的易復(fù)發(fā)性，導(dǎo)致治療效果不理想，損害患者身心利益[1]，傳統(tǒng)單一學(xué)科的診療模式已經(jīng)難以滿足患者及社會對疾病治療的預(yù)期。為解決上述諸多問題，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院皮膚梭形細胞腫瘤多學(xué)科精準診療(multi-disciplinaryteam,MDT)團隊經(jīng)過多次討論及修訂，制定了本共識。本共識包括了DFSP的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、隨訪建議，以期從臨床角度，全面為廣大醫(yī)師提供DFSP的診療依據(jù)，指導(dǎo)臨床醫(yī)師規(guī)范開展對DFSP的診治工作，以造福廣大患者。