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2024年12月08日
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王友彬主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 整形美容外科 記得二十多年前，我曾寫過一篇小文章，記錄剛剛踏入醫(yī)療行業(yè)經歷的一件事。當時，幫我做家具的一位小木匠，他祖母的頭上長了一個瘤，讓我?guī)兔φ胰耸中g。那個時候我還沒學整形，對大范圍皮膚缺損的修復一無所知，所在醫(yī)院也沒有整形醫(yī)生，就找一位做普通外科的上級醫(yī)生把手術做了。（實際上，普通外科醫(yī)生也做體表腫瘤的切除，現(xiàn)在一些專業(yè)細分不是那么徹底的基層醫(yī)院還是這樣，這就是問題的所在）。當時的腫瘤已經很大，可以確信是惡性的，從現(xiàn)在的技術角度看，應該將腫瘤擴大切除，然后用植皮或皮瓣移植的方法修復，但在當時，主刀的普通外科醫(yī)生并不掌握這些技術，為能將切口縫上，切除的范圍有限，于是，腫瘤很快復發(fā)（其實不能說復發(fā)，因為本來就沒有切凈），老人不久也去世了。這件事讓我對小木匠很是愧疚，也成為選擇整形專業(yè)發(fā)展的原因之一。這件事算來已經三十年了，按理說，醫(yī)學特別是整形外科經歷了三十年的發(fā)展，對皮膚惡性腫瘤的手術治療應該比較規(guī)范，如果不是病人的條件不允許，姑息切除這種事應該不會再發(fā)生了，然而，最近一次門診兩個病人而且是年輕病人被誤治的經歷，還是顛覆了我樂觀的認知。第一位病人是四十多歲的男性，按他的說法，大概五六年前，他腦后長了個疙瘩（老百姓口中的腫瘤），就在當?shù)蒯t(yī)院做了個切除的小手術，術后病理顯示是皮膚鱗癌（應該說，這個醫(yī)院的病理技術還是不錯的）。不到一年，疙瘩又長了起來，于是又去更高級別的醫(yī)院做手術切除并再次行病理檢查，結果依然是皮膚鱗癌，兩年后復發(fā)在同一醫(yī)院再次手術治療，后又做過放療和中藥外敷，就診的時候已經是觸目驚心的大范圍頭皮潰爛了。這個病人第一次手術時，由于術前診斷不明確，手術醫(yī)生只是做了腫瘤切除的小手術（也就是姑息切除），這可以理解，但當病理提示皮膚鱗癌時，主刀醫(yī)生應該盡快實施擴大切除的補救手術，如果他沒有這方面的技術，也應該提醒病人找更高級別的專業(yè)醫(yī)院或相應的專業(yè)醫(yī)生采取相應的治療，但從病人的敘述看，這應該沒有發(fā)生，病人錯過了最佳治療時機。至于第二次甚至第三次手術，我看過病人提供的病歷復印件，手術記錄上并沒有擴大切除范圍和創(chuàng)面修復方法的描述，而是切除腫瘤，皮膚原位縫合，這也是姑息切除，病人徹底失去了治愈的希望。第二位病人是三十多歲的女性，腰背部長了隆突性纖維肉瘤。這是一個復發(fā)率極高的疾病，徹底切除是治愈的唯一方法。在就診時，她剛剛做完手術不到一周，好在病理結果及時出現(xiàn)且提示有腫瘤組織殘留，使她能夠及時尋求更專業(yè)的幫助。即使這樣，第一次手術造成的播散，也為未來的預后埋下隱患。如果在三十年前，在整形外科還沒有很好發(fā)展的年代，普通外科醫(yī)生對皮膚惡性腫瘤行姑息性切除還可以理解，在三十年后的今天，整形外科在很多縣級醫(yī)院都已經開設，還出現(xiàn)這種誤治的情況，就有點不可思議了。原因是什么，是病人不知道整形外科的治療范圍？這可能，我們的宣傳，很容易讓人誤以為整形美容就是吸脂、隆胸、割雙眼皮；是其它相關專業(yè)如皮膚外科、普通外科創(chuàng)面修復技術欠缺？這也許，畢竟隔行如隔山，要求每個醫(yī)生是全才也不現(xiàn)實。唯一的解決方法只有做好科普宣傳，讓病人生病后知道去哪里尋求幫助了，如此，姑息切除的事才能不發(fā)生，少發(fā)生，病人才有徹底治愈的希望。2024年10月03日147
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2024年05月25日331
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詹瓊副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 腫瘤科 大家好，我是復旦大學附屬華山醫(yī)院腫瘤科的詹瓊醫(yī)生，今天呢，我給大家來講一講皮膚惡性腫瘤切除以后會擴散嗎？其實我們大家對惡性腫瘤的恐懼之一呢，就是它會復發(fā)，會擴散，那么皮膚腫瘤會不會擴散呢？實際上皮膚腫瘤也分不同的種類，最常見的基底細胞癌，它累積的范圍因為比較淺，通常是不會擴散的，但是呢，對另外一種皮膚腫瘤，比如說鱗狀細胞癌，它有的時候就會侵犯比較深，而且還會轉移到淋巴結，因層狀細胞癌即使切除以后也要進行定期的回訪，看看它是否出現(xiàn)了淋巴復發(fā)或者淋巴結的一個轉移。黑色素瘤呢，是一個惡性程度非常高的皮膚腫瘤，它非常容易出現(xiàn)轉移，包括從血道轉移，包括從淋巴結內進行轉移，因此這類容易出現(xiàn)轉移的腫瘤，我們要盡量在術前先做好充分的檢查，嗯，明確它還是一個局部的，并沒有出現(xiàn)轉移，然后再進行根治性的切除。盡可能的把腫瘤完全。 切除，那么這樣也就可以很好的避免腫瘤的擴散。2023年05月27日97
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李薇薇主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 整形外科 老年人突然長大的皮膚腫物一定要警惕！這個患者82歲了，太陽穴皮膚腫物近三個月增大明顯，還有破潰，去錯了科室，說先觀察，必要時活檢。這么明顯的皮膚惡性病變怎么能耽誤，還好家屬又掛了整形外科的號，擴大切除送病理后，修復方案可以考慮植皮或者皮瓣轉移修復。如果植皮的話，多一個取皮的創(chuàng)面，植皮的地方還凹下去一塊，拆線也得年后了，過年期間也不好看?？紤]到老年人皮膚松，咱們從鄰近部位也就是臉頰區(qū)轉移皮瓣修復，昨天住院手術，今天拔引流管出院，年前就可以拆線了，全家可以開開心心過年了。另外還有點小獲益，就是老奶奶手術的這邊臉拉緊了些，好像除皺的效果，皮膚松弛和皺紋都少了。2023年01月11日147
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何建霖主治醫(yī)師 自貢市第四人民醫(yī)院 燒傷整形美容外科 皮膚良性腫瘤常見的包括:脂肪瘤，囊腫，神經纖維瘤，黑色素痣，疣狀痣，血管瘤，皮膚惡性腫瘤包括:皮膚鱗癌，基底細胞癌，隆突性纖維肉瘤，黑色素瘤等等。很多病人來醫(yī)院，不知道在那個科就醫(yī)，還有很多醫(yī)務人員也不知到皮膚腫瘤在那個科就醫(yī)。如果你叫他去整形外科，他們都覺得我又不是整形，為什么去整形科呢。其實整形外科不只是做美容整形，整形外科又叫修復與重建外科，整形外科醫(yī)生，不但美容手術做的好，修復重建，創(chuàng)傷，創(chuàng)面等其他手術做的更好。不管在那個城市，比如北京，上海，東京，紐約等等，皮膚腫瘤都是整形外科診療范圍，特別是皮膚惡性腫瘤。因為皮膚癌需要徹底擴大切除，這是與良性腫瘤最大的區(qū)別。徹底擴大切除后的傷口缺損大，不能直接縫合，就需要我們整形外科醫(yī)生采用各種辦法來修復，比如皮瓣，植皮等，這就是我們整形修復外科的優(yōu)勢，不但是外觀上美觀上的修復，還要功能上的重建。當時皮膚腫瘤不單只是手術切除，手術后還需要聯(lián)合后續(xù)進一步治療，所以我們又要和腫瘤科等其他相關科室合作處理。例如皮膚基底細胞癌頭皮鱗狀細胞癌血管瘤2022年12月14日323
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李薇薇主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 整形外科 老年人的皮膚腫物一定不要掉以輕心。圖中的老爺子八十多歲，平時身體都挺好，半年前左側眉毛外側長出個皮膚腫物，看起來像皮角，準備手術的時候，自己脫落了，就沒在管它。結果半年后又長出來了，而且更大了，家人趕緊帶過來做了手術，我們切除后給做了病理，結果回報是鱗癌。家里人很重視，小區(qū)解除封控后趕緊回來醫(yī)院做了擴大切除手術，我們給做了菱形皮瓣封閉創(chuàng)面，現(xiàn)在老人家已經出院，坐等拆線，眼睛也沒有扯變形，也沒有疼痛不適。老爺子很高興，說做手術也不疼。將來的預后也是很好的，一家人也非常高興。也祝老人家身體健康，闔家幸福！2022年11月30日186
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2022年10月13日177
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申剛主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬首都兒童醫(yī)學中心 血管瘤及介入血管中心 【基本信息】女、8歲【疾病類型】右腋前紅色腫物血管瘤？【治療方案】動脈造影+手術切除【治療周期】1周【治療效果】治愈?！就扑]理由】該案例為右腋前紅色腫物。當?shù)蒯t(yī)院超聲報告為血管瘤，曾于皮膚科治療，未見好轉，建議來我科就診。造影未見病灶局部血管瘤樣異常染色，即行手術切除+病理活檢?；純?年前被家屬發(fā)現(xiàn)右腋前內側有一紅色斑片，就診于當?shù)蒯t(yī)院皮膚科，考慮為血管瘤，給予外敷藥物治療1年余，未見病情好轉。半年前紅斑下部可見一皮膚包塊腫物，逐漸增大，呈瘢痕樣皮膚改變，于當?shù)蒯t(yī)院行局部硬化治療，仍未見好轉，后就診于我科。申剛主任看到患兒病灶后，告知家長病灶血管瘤可能性較小，可先行動脈造影，進一步診斷，若無明顯動脈供血，可行病灶切除，切除病變送病理活檢，進一步明確疾病。家屬同意治療方案。按照手術排期，患兒來門診做好核酸，術前檢查后入院，第二天就安排入手術室行手術治療。全麻成功后，消毒手術區(qū)域，鋪無菌巾，穿刺股動脈，把導管置入右鎖骨下動脈血管行造影，未見病灶局部血管瘤樣異常染色，遂即排除血管瘤診斷，擬行手術切除+病理活檢。沿紅色腫物外緣0.5cm處設計切口線，沿設計好的切口線切開皮膚，銳性加鈍性分離病灶組織，至筋膜層，完整切除病變組織。充分游離兩側皮瓣，減少切口張力，3-0可吸收線間斷縫合修補皮下組織缺損，4-0Prolene線間斷縫合皮膚，術畢。術后第七天，給予拆除縫線，傷口愈合良好。隆突性纖維肉瘤科普1、定義隆突性皮膚纖維肉瘤（dermatofibrosarcomaprotuberans,DFSP）是一種罕見的軟組織肉瘤，約占肉瘤的1～2%，年發(fā)病率為百萬分之0.8～4.1[1,2]。DFSP是一種發(fā)生于皮膚的結節(jié)狀腫瘤，常浸潤至皮下脂肪組織，并通過膠原纖維和結締組織間隔浸潤生長。WHO2013版軟組織腫瘤分類中將其劃為中間性（偶見轉移型），約3%的患者出現(xiàn)轉移，常轉移至淋巴結或肺。DFSP在臨床中較為少見，臨床表現(xiàn)無明顯特異性，接診醫(yī)師常將其誤診為皮膚纖維瘤等良性腫瘤進行邊緣切除，或因對此疾病認識不足而至切除范圍不夠，術后復發(fā)率較高。2、流行病學DFSP可發(fā)生于任何年齡，但常發(fā)生于20～50歲成年人，男性稍多見，好發(fā)于軀干與四肢近端，腫瘤生長緩慢。早期臨床表現(xiàn)為皮膚呈斑塊狀增厚，類似于增生性瘢痕結節(jié)，局部皮膚可呈紫紅色、紅棕色或正常膚色，如果腫瘤未經治療，在后期可呈典型的結節(jié)隆起外觀或多個結節(jié)融合呈息肉樣生長，腫瘤大小從0.5cm到超過12.0cm不等。3、病因該病發(fā)病機制不明，最近的遺傳學研究結果表明DFSP病人中存在t(17;22)(q22;q13.1）染色體易位，或者是17q22點和22q13點環(huán)狀染色體發(fā)生了融合，形成COLIAI/PDGFB，被認為是DFSP的惟一、特異性的基因。4、臨床癥狀早期表現(xiàn)為緩慢增大的不規(guī)則腫塊，邊界尚清，質韌偏硬；腫瘤表面皮膚可有色澤改變，逐漸增大可侵犯周邊及深部組織。40%～50%DFSP好發(fā)于軀干（腰背部、胸壁、腹壁），30%～40%發(fā)生在四肢（上臂、大腿、小腿）[6]，其次10%～15%是頭頸部（枕額、肩頸、頰部）[7]，偶見乳腺、手術瘢痕[8]、受過外傷部位。5、病理診斷DFSP典型的組織病理學檢查表現(xiàn)為：致密的梭行腫瘤細胞與膠原纖維呈編制狀、車輻狀、席紋狀或束狀結構排列[9]，少見核分裂象。DFSP免疫組化呈特征性CD34染色彌漫陽性，是區(qū)別其他纖維組織腫瘤的特異性抗原；Vimentin在所有的DFSP病例中均呈彌漫陽性，SMA和S-100部分陽性。DFSP根據(jù)組織病理特點，分為經典型、纖維肉瘤型、色素型、顆粒細胞型和黏液型等5種常見類型和萎縮型、肌樣型及伴巨細胞成纖維母細胞瘤樣等少見亞型。6、治療手術切除仍是目前治療DFSP的主要手段，因為腫瘤通過膠原纖維和結締組織間隔浸潤生長，臨床上往往難以判斷其對周圍組織的侵犯程度，確定合適的手術切除邊界具有一定的挑戰(zhàn)性。DFSP的手術方法主要有廣泛切除和Mohs顯微手術（Mohsmicrographicsurgery,MMS）兩種方式。對DFSP進行廣泛切除時，切緣的厚度應為多少目前仍有爭議。Kawaguchi等認為將軟組織肉瘤的廣泛性切除定義為充足的廣泛切除（切緣2.0～4.0cm）和不充足的廣泛切除（切緣1.0cm），根治性切緣≥5.0cm。美國NCCN皮膚纖維肉瘤腫瘤學臨床實踐指南推薦，對于DFSP廣泛切除手術切緣的厚度為2.0～4.0cm，歐洲治療指南建議DFSP廣泛切除時應達到3.0cm的切緣厚度。MMS術式在保證腫瘤切除軟組織缺損最小的同時，還可確保切緣病理學檢查示陰性。術中首先切除肉眼可見的腫瘤，然后在顯微鏡下檢查腫瘤切緣切片，如果存在腫瘤細胞則術中需進行再次切除，該過程需要重復操作直至切緣無腫瘤細胞?？剖液喗槭锥純嚎蒲芯克綄賰和t(yī)院“介入血管瘤科”是北京首個兒童介入/血管瘤?？?，一級臨床科室，填補京津冀地區(qū)兒童介入治療的空白。目前科室已開展兒童血管瘤、腫瘤綜合介入、非血管介入及神經介入手術和治療。本科室在兒童血管瘤、血管畸形、淋巴管瘤、淋巴管畸形；KT綜合征、PW綜合征；視網膜母細胞瘤、肝母細胞瘤、肝血管瘤、兒童腫瘤的介入綜合治療；兒童血管性疾病，如腎動脈狹窄、布-加氏綜合征、急慢性動靜脈血栓、血管狹窄、動脈炎；兒童腦血管疾病疾病的診斷和治療都有著深入的研究?？剖夷壳芭鋫溲芰觥⒘馨凸芰黾敖槿脶t(yī)學門診、病房、介入導管室、麻醉恢復室等完整的微創(chuàng)介入診療體系。病房目前開放12張床位，引進國際先進的西門子雙C壁造影機、VbeamPerfacta595脈沖染料激光、Medtronic血管腔內射頻消融導管、TEVASON便攜式超聲彩色多普勒診斷儀等先進介入診療設備，配備200余種兒科專用介入器材。擁有完善的消毒設備、國內領先的科室信息化管理系統(tǒng)，以及現(xiàn)代化的硬件配置，不僅保證醫(yī)療質量的提高，同時也為科室的進一步發(fā)展提供了強有力的支持。科室創(chuàng)始人申剛主任，從事血管瘤及兒科介入臨床診療工作20余年，迄今為止主刀及參與各類介入手術近萬余臺，并攜該領域杰出代表狄奇醫(yī)生、李三林醫(yī)生，充分利用新興介入技術優(yōu)勢，彌補傳統(tǒng)治療不足，為患兒提供更加簡便、安全、高效、微創(chuàng)、精準、并發(fā)癥少的診療服務，為進一步完善我院疾病診療的綜合能力，促進兒科事業(yè)的發(fā)展。2022年10月08日780
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李仁廷主任醫(yī)師 陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 腫瘤科 2020年5月，李仁廷教授收到了一位周身散發(fā)異味的患者，揭開衣服，觸目驚心：整個前胸壁皮膚布滿暗褐色痂塊，如同變異的魚鱗，部分皮膚潰爛，露出淡紅色的皮肉，局部痂皮下流著膿液。左上臂皮膚潰爛、結痂、疼痛、腫脹。而異味，就是從這里散發(fā)出來的。對于病人來說，不僅要承受著他人異樣的眼光，還要承受著皮膚疼痛的痛苦和感染加重的風險，尤其在這越來越熱的天氣。在多次到處求醫(yī)無果的情況下，患者抱著最后一絲希望來到了陜西中醫(yī)藥大學腫瘤一科尋找李仁廷教授。而這一次，患者沒有失望。?事情要從2013年說起，患者當年5月無意間發(fā)現(xiàn)左乳一“花生米”大小包塊，有點硬，也沒有疼痛感，所以沒放在心上?？珊髞砘颊甙l(fā)現(xiàn)這個“花生米”越長越大，并且出現(xiàn)了左乳皮膚變硬、增厚的現(xiàn)象。就診于當?shù)蒯t(yī)院后考慮為“左側乳腺癌”，并做了“左乳癌改良根治術”。2016年，患者在右側乳腺也發(fā)現(xiàn)了包塊，再次行“右乳改良根治術”。2017年底，患者發(fā)現(xiàn)胸璧皮膚開始出現(xiàn)變硬、增厚，并伴有黃褐色痂皮，取活檢送病理提示皮膚轉移癌。此后患者多次尋求各種治療，結果均不佳。??????皮膚結痂，流膿，疼痛甚至出血，病灶像是寄生在皮膚上的毒焰，不斷蔓延?；颊呷朐簳r，神志清，精神差，語聲沙啞，不欲飲食，大便秘結，小便量少，舌質暗紅，舌苔干燥薄黃，脈細數(shù)，李仁廷教授根據(jù)患者中醫(yī)四診辨證為熱毒壅盛證，治以清熱解毒，消散疔瘡為法，方選五味消毒飲加減外敷，藥物組成：金銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁、黃柏、蒼術等，具體用法：將中藥五味消毒飲加減熬成湯劑（300ml水熬制30min，將湯汁倒出后再加100ml水熬制10min，再將熬制出的湯汁混入第一次倒出的湯汁中攪拌均勻，平分2份），將無菌紗布完全浸入湯劑中，厚敷于皮膚轉移灶潰爛滲液處，每天3-4次。治療5天效果如下：治療4周后效果：治療6周后效果治療2月后效果用藥方解：針對“濕熱毒蘊”這個重要病機，宜以“清熱解毒，消炎止痛，消腫散結，去腐生肌”為療法。因此李仁廷主任指導使用五味消毒飲加減外敷，五味消毒飲原方用于瘡瘍病的診治，由金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵五味中藥組成，具有清熱解毒、涼血消腫、散結止痛之功效。五味消毒飲出自《醫(yī)宗金鑒》，該方中君藥為金銀花，入肺、胃經，可同時清氣分、血分之熱毒；野菊花入肝經，功用清熱解毒散結，最善清肝膽火熱；蒲公英、紫花地丁均有清熱解毒功效，為癰瘡疔毒之要藥，兩者合用，善清血分之熱；蒲公英清熱解毒，善清下焦之濕熱，又兼具利水通淋之功效；紫背天葵子則可清上、中、下三焦之熱毒。該方諸藥合用，具有清熱解毒，消、散疔瘡之功效。其現(xiàn)代藥理研究表明，五味消毒飲的有效成分提取物有機酸類、黃酮類、綠原酸等及浸出液均具有消炎抗菌作用，金銀花、蒲公英的提取物具有廣譜抗菌的療效，還可抗病毒感染，蒲公英具有抗炎、抗病毒、抗腫瘤、抑癌等作用[14]。金銀花研究者通過試驗證明，五味消毒飲能夠抑制金黃色葡萄球菌、鏈球菌等分離菌的生長繁殖[12]。王軍煒等臨床研究發(fā)現(xiàn)，五味消毒飲的使用可以減少炎癥性疾病治療時抗生素的使用[13]。李仁廷主任在五味消毒飲基礎上加入連翹、黃柏、罌粟殼、苦參、川牛膝。共起抗腫瘤、抗?jié)?、抗炎、?zhèn)痛、抗菌、抗病毒功效，又增強了白細胞的吞噬作用，增強其消炎效果[16-17]。其中，黃柏具有抗菌消炎作用，并且可刺激血管再生，消炎、消腫，加強微循環(huán)，促進皮膚愈合。罌粟殼具有止痛作用，可減輕失禁性皮炎導致的皮膚的燒灼樣疼痛感。本病例中采用五味消毒飲濕敷，可使藥物直達病變部位，更加利于藥物效成分的吸收。2022年09月22日577
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