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曾英堅(jiān)主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 血液病科 脾大，即指脾體積增大是脾疾病的主要表現(xiàn)。脾大的原因可為兩類：一類是感染性脾大;另一類是非感染性脾大。脾功能亢進(jìn)，又稱脾亢，是一種臨床綜合征，其表現(xiàn)為脾大，一系或多系血細(xì)胞減少而骨髓造血細(xì)胞相應(yīng)增生;脾切除后血象可基本恢復(fù)，癥狀緩解。一、脾大的臨床表現(xiàn)&發(fā)病原因?1.脾大的程度脾大的程度與疾病有關(guān)。(1)輕度脾大深吸氣時(shí)脾下緣在肋緣下2～3cm為輕度脾大。可見于某些病毒感染、細(xì)菌感染、立克次體感染、充血性心力衰竭、肝硬化門脈高壓癥、霍奇金病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。(2)中等度脾大下緣超出肋緣下3cm至平臍為中等度腫大。可見于急性粒細(xì)胞性白血癥、急性淋巴細(xì)胞性白血病、慢性溶血性貧血、傳染性單核細(xì)胞增多癥、脾淀粉樣變性、惡性淋巴瘤、尼曼-匹克病等。(3)極度脾大下緣超出臍水平以下為極度脾大或稱巨脾。可見于慢性粒細(xì)胞白血病、慢性瘧疾、晚期血吸蟲病、真性紅細(xì)胞增多癥、地中海貧血等。二、如何診斷脾大&脾功能亢進(jìn)?1.對(duì)于脾大的診斷，首先確定是不是脾大，脾大的程度、質(zhì)地。第二步了解脾大的伴隨癥狀和體征。通過了解病史，體格檢查可以對(duì)脾大的原因做出初步診斷，然后再選擇性地做有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查和必要的器械檢查，最后對(duì)脾大的原因做出診斷。2.對(duì)于脾功能亢進(jìn)診斷，1.脾大，肋下未觸及脾者，脾區(qū)B型超聲顯像檢查可供臨床參考。2.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)或血小板可以單一或同時(shí)減少。3.增生性骨髓象。4.脾切除后可以使血細(xì)胞數(shù)接近或恢復(fù)正常。三、傳統(tǒng)治療方案有哪些?治療方法主要是是采用手術(shù)切除脾。切除脾有好處，可以糾正脾大對(duì)人體的危害，但是這種方法也存在不足。全脾切除后將改變病人的免疫功能，脾過濾功能消失，IgM減少、調(diào)節(jié)素和調(diào)理素水平降低、T淋巴細(xì)胞系統(tǒng)出現(xiàn)紊亂、外周血淋巴細(xì)胞數(shù)量以及淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)換率明顯下降，導(dǎo)致暴發(fā)性感染的機(jī)會(huì)顯著增加，如兇險(xiǎn)性肺炎。對(duì)于肝功能差、腹腔積液、低蛋白、嘔血等病人應(yīng)綜合考慮決定是否需要進(jìn)行脾切除。四、中醫(yī)治療方法有哪些?1.藥物治療，中醫(yī)依據(jù)脾大、脾功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)將其歸為中醫(yī)的鼓脹范疇，認(rèn)為本病由氣滯、血瘀、邪毒集聚于腹中所導(dǎo)致，本病的病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)并見，故其治療宜謹(jǐn)據(jù)病機(jī)，以攻補(bǔ)兼施,補(bǔ)虛不忘實(shí)，泄實(shí)不忘虛為原則，實(shí)證為主則著重祛邪治標(biāo)，根據(jù)具體病情，合理選用行氣、化瘀、健脾利水之劑，同時(shí)輔以補(bǔ)虛;虛證為主則側(cè)重扶正補(bǔ)虛，視證候之異，分別施以健脾溫腎，滋養(yǎng)肝腎等法，同時(shí)兼以祛邪。臨床常用中滿分消丸、柴胡疏肝散、實(shí)脾飲、調(diào)營(yíng)飲、一貫煎、膈下逐瘀湯等方劑加減治療。2.非藥物治療，中醫(yī)外治主要包括針灸、穴位貼敷、中藥熱奄包及中藥塌漬等治療方法，其中中藥塌漬外敷治療在臨床中療效顯著。我科制備的中藥塌漬方--消脾方(大黃、青黛、芒硝、冰片等)，在臨床上治療脾大&脾功能亢進(jìn)的患者中療效顯著，在部分患者中可以達(dá)到縮小脾臟，改善脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致的血細(xì)胞減少癥如血小板減少、白細(xì)胞減少及貧血等。病案舉例：病例1：女性，職業(yè)：教師，年齡：26歲，民族：漢族，因“發(fā)現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑1年余?！庇?022-8-12入住我科?；颊咦允?021年6月發(fā)現(xiàn)雙下肢、雙上肢散在瘀點(diǎn)、瘀斑，無口鼻出血，無血尿、黑便，無瘙癢，無發(fā)熱，于2021年10月份出血月經(jīng)量異常增多，出血不止，遂至江西某三甲醫(yī)院就診，行骨髓穿刺等檢查后診斷為“免疫性血小板減少性紫癜、脾大、慢性淋巴增殖性疾病待排”，并予多糖鐵復(fù)合物膠囊、生血寶合劑、重組人血小板生成素、地塞米松、葉酸、VB12等治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。血小板可上升至80109/L,后自行停藥，因血小板減少，遂來我院就診，門診擬“血小板減少”收入我科，入住我科后行PET/CT結(jié)果提示：1、脾臟顯著增大，PDG代謝彌漫增高，盆腔內(nèi)右側(cè)噴筆髂血管旁淋巴結(jié)PDG代謝增高，考慮為血液系統(tǒng)疾病，建議結(jié)合活檢病理。2、雙側(cè)腭扁桃體PDG代謝增高，考慮炎癥或生理性攝取，腦部PDG代謝未見異常。3、副脾。2022-08-24超聲計(jì)算機(jī)圖文報(bào)告檢查報(bào)告：檢查結(jié)果脾腫大;肝、膽、胰未見明顯異常。隨診。2022-08-26行超聲常引導(dǎo)下脾臟穿刺，2022-9-4脾臟穿刺物病理結(jié)果：診斷意見：脾臟穿刺：少許脾臟組織，結(jié)構(gòu)正常，T、B細(xì)胞輕度增生，紅髓見較多淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，考慮炎性病變。免疫組化結(jié)果診斷腫瘤證據(jù)不足，穿刺組織有局限性，請(qǐng)結(jié)合臨床。免疫組化：CD3較多細(xì)胞+、CD5較多細(xì)胞+、CD56-、CD20較多細(xì)胞+、CD79a較多細(xì)胞+、CD4較多細(xì)胞+、CD8較多細(xì)胞+、TIA1-EBER原位雜交：陰性。骨髓細(xì)胞學(xué)：骨髓增生活躍，粒紅比例正常，粒、紅、巨三系均增生明顯活躍，粒系可見輕度病態(tài)改變，巨系伴成熟障礙，血小板散在少見，髓片見原始細(xì)胞占2.5%。請(qǐng)結(jié)合臨床。免疫分型：流失結(jié)果表明送檢標(biāo)本中未檢出明顯的免疫表型異常。骨髓活檢：免疫組化未見原始細(xì)胞及淋巴細(xì)胞增多，巨核系增生可。診斷：1.脾大&脾功能亢進(jìn)，2.全血細(xì)胞減少治療方案：消脾方(圖1-2)外敷脾區(qū)以散結(jié)消脾，病柴胡疏肝散加減，行氣解郁，活血散結(jié)。經(jīng)治療1月后，脾臟明顯縮小，長(zhǎng)度由186mm縮至137mm(見圖3-5腹部B超)，血細(xì)胞較前上升(圖6-9)，2022年11月7日血常規(guī)：白細(xì)胞：3.97×109/L，紅細(xì)胞：4.70×109/L，血紅蛋白：115g/L,血小板：115×109/L。經(jīng)治療貧血、血小板減少已恢復(fù)正常。2022年12月13日
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黃金波副主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院 血液內(nèi)科 【概述】1.???????各種不同疾病引起脾大，一種或多種血細(xì)胞減少的綜合癥。2.???????特征：脾大，一種或多種血細(xì)胞減少、骨髓造血細(xì)胞相應(yīng)增生；脾切除后血象可基本恢復(fù)正常，癥狀緩解。?【病因】1.???????原發(fā)性：原因不明，甚為少見。2.???????繼發(fā)性：在原發(fā)疾病基礎(chǔ)上并發(fā)，居多（1）???????慢性感染：l??病毒性肝炎l??結(jié)核病l??亞急性感染性心內(nèi)膜炎l??傳單l??瘧疾l??黑熱病l??血吸蟲病l??布魯菌病l??梅毒（2）???????免疫性疾病l??系統(tǒng)性紅斑狼瘡l??Felty綜合征l??類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎l??結(jié)節(jié)病l??單核-吞噬細(xì)胞增多癥（3）???????充血性脾大：l??門靜脈高壓l??肝內(nèi)阻塞（肝硬化）l??肝外阻塞（門靜脈、脾靜脈、肝靜脈血栓形成）l??充血性心衰l??含鐵血黃素沉著癥l??Budd-Chiari綜合癥（4）???????血液系統(tǒng)疾?。簂??慢粒l??骨纖l??慢淋l??多毛細(xì)胞白血病l??淋巴瘤l??惡性組織細(xì)胞病l??遺傳球l??自身免疫性溶血性貧血l??重型珠蛋白生成障礙性貧血（5）???????脂質(zhì)貯積?。焊曛x病、尼曼-皮克?。?）???????脾臟疾患：l??脾囊腫或假性囊腫l??脾動(dòng)脈瘤及海綿狀血管瘤?【脾主要生理功能】1.???????處理抗原以產(chǎn)生抗體2.???????扣留并吞噬、破壞異?；蛩ダ系难?xì)胞、細(xì)菌以及外源性顆粒物質(zhì)；3.???????掐除紅細(xì)胞內(nèi)異常的包涵體，而并不完全破壞紅細(xì)胞4.???????滯留貯存血細(xì)胞，正常的脾貯存量很小，而在脾大后可明顯增多5.???????胎兒期參與造血，出生后在某些病理情況下可進(jìn)行髓外造血6.???????與血漿容量的恒定有關(guān)，當(dāng)脾大時(shí)，血漿容量也增加7.???????可能產(chǎn)生某種分泌因子，對(duì)骨髓造血有抑制作用。?【臨床表現(xiàn)】脾功能亢進(jìn)大多為繼發(fā)性，以脾大、血細(xì)胞減少和骨髓增生為主要臨床表現(xiàn)。主要包括：1、?原發(fā)疾患的表現(xiàn)。2、?脾大：大多在肋緣下3~6cm3、?血細(xì)胞減少1)???????Pltand/orWBC減少，晚期RBC減少（溶血例外）2)???????多數(shù)患者雖白細(xì)胞或血小板數(shù)量減少，而感染或出血的表現(xiàn)并不嚴(yán)重【實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查】1.???????血象：l?一系、兩系乃至三系同時(shí)減少。減少與脾大程度不一定成比例。l?各系列細(xì)胞的減少程度也不一致，一般早期以白細(xì)胞或（和）血小板減少為主，晚期常發(fā)生全血細(xì)胞減少。正細(xì)胞正色素性l?白細(xì)胞減少則以中性粒細(xì)胞減少為主，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多l(xiāng)?Ret輕度增加：RBC破壞，骨髓代償性增加，周血Ret增加，但Ret易被脾阻留破壞，故輕度增加。2.???????骨髓象：l?活躍或明顯活躍l?一般均伴有相應(yīng)系列細(xì)胞的成熟障礙，如粒細(xì)胞系列可見分葉核細(xì)胞減少，產(chǎn)血小板型巨核細(xì)胞減少?？赡芤蛲庵苎?xì)胞大量破壞，使相應(yīng)系列的成熟細(xì)胞釋放過多而造成骨髓象呈成熟障礙。?【治療】1.???????概述避免兒童期進(jìn)行切脾（存在反復(fù)感染可能）2.???????治療手段：(1)????脾區(qū)放射治療(2)????脾部分栓塞術(shù)(3)????脾切除(4)????治療原發(fā)疾患3.???????脾切除術(shù)的適應(yīng)證（1）???脾大明顯，造成嚴(yán)重壓迫癥狀。（2）???門脈血栓形成。（3）???血小板減少重、出血。（4）???有嚴(yán)重貧血，尤其為溶血性貧血。（5）???白細(xì)胞極度減少并伴有反復(fù)感染者。（6）???原發(fā)性脾功能亢進(jìn)者。4.???????脾栓塞術(shù)（1）?????????不能耐受脾切除術(shù)者（2）?????????并發(fā)癥：l脾梗后綜合癥：水腫、壞死、液化l胸膜炎l自發(fā)性腹膜炎l脾區(qū)疼l肝衰???5.???????脾切除的并發(fā)癥（1）???血栓形成和栓塞?l?常于術(shù)后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)發(fā)生。系由脾切除后血小板計(jì)數(shù)急劇增高所致l?切除后血呈高凝狀態(tài)，不建議使用止血藥物（2）???感染?脾切除后，脾細(xì)胞的吞噬功能消失，抗體形成減少，細(xì)胞免疫與體液免疫均受影響，易合并感染，尤其在5歲以下兒童，發(fā)病率更高，且易發(fā)生致死性敗血癥，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。（3）???原發(fā)病的惡化。2022年08月24日378
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于莉主治醫(yī)師 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院龍湖醫(yī)院 血液凈化科 這位THHG。 體檢彩超，皮厚4.2，肝功正常。 這個(gè)比4.2就是稍微大一點(diǎn)點(diǎn)，不知道你之前的體檢結(jié)果是什么樣？ 如果之前體檢脾是正常的，然后最近發(fā)現(xiàn)的體稍微脾稍微大一些的話。 那進(jìn)一步要查一個(gè)血常規(guī)的檢查，看看血項(xiàng)有什么異常沒有。 一般脾脾增大，如果肝臟功能正常的話，都脾一般都是與血液系統(tǒng)疾病有關(guān)聯(lián)，建議你進(jìn)一步查一個(gè)血常規(guī)。2022年08月09日191
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方機(jī)成主治醫(yī)師 鄭大五附院 介入科 女性患者，肝硬化門靜脈高壓，脾功能亢進(jìn)，血常規(guī)提示白細(xì)胞、血小板減少，近一年反復(fù)鼻出血，來我科行部分脾動(dòng)脈栓塞，術(shù)后一周血小板明顯上升（從2×10?/L提高到100×10?/L），效果滿意！脾功能亢進(jìn)是由多種疾病引起的、可導(dǎo)致一種或多種血細(xì)胞減少，產(chǎn)生嚴(yán)重后果的一種并發(fā)癥，最常見的是白細(xì)胞和血小板數(shù)量減少，有的同時(shí)還有紅細(xì)胞數(shù)量的減少和血色素的降低。傳統(tǒng)的治療方法是外科脾切除術(shù)。但由于脾切除術(shù)往往伴有機(jī)體免疫功能下降，易并發(fā)感染和出血，因此該方法的應(yīng)用受到一定的限制。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)多采用部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（PSE）為代替療法。2022年05月18日350
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張艷陽主治醫(yī)師 中山三院 介入科 脾臟位于人體左上腹部，在膈肌之下，呈卵圓形。正常成人脾臟大小長(zhǎng)約10-12cm，寬約6-8cm，厚約3-4cm，重約150-250g。脾臟生理機(jī)能：1吞噬破壞衰老的血細(xì)胞；2儲(chǔ)存血液；3血液濾過；4具有免疫功能。脾功能亢進(jìn)是由多種疾病引起的、可導(dǎo)致一種或多種血細(xì)胞減少，并產(chǎn)生嚴(yán)重后果的一種疾病。最常見的是白細(xì)胞和血小板數(shù)量減少，有的同時(shí)還有紅細(xì)胞數(shù)量的減少和血色素的降低。傳統(tǒng)的治療方法是外科脾切除術(shù)。但由于脾切除術(shù)往往伴有機(jī)體免疫功能下降，易并發(fā)感染和出血，因此該方法的應(yīng)用受到一定的限制。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)多采用部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（partial splenic embolization，PSE）為代替療法。部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)已成為脾功能亢進(jìn)首選的治療方法，主要通過栓塞部分脾動(dòng)脈分支，使之缺血梗死、機(jī)化萎縮，從而使脾臟體積縮小，潴留和吞噬作用降低，破壞血細(xì)胞的抗體減少，最終外周血象好轉(zhuǎn)。脾動(dòng)脈部分栓塞可以改善脾功能亢進(jìn)，短期內(nèi)可有效升高白細(xì)胞及血小板，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低，恢復(fù)較快，為一種較理想可選擇的治療方法，尤其對(duì)于肝硬化引起的脾功能亢進(jìn)，還可以進(jìn)一步降低門靜脈壓力，降低上消化道出血的發(fā)生率。部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)是經(jīng)皮膚穿刺股動(dòng)脈后，插入一根很細(xì)的導(dǎo)管（直徑約1.5mm），在X線透視觀察下，將導(dǎo)管插入到脾動(dòng)脈后，經(jīng)導(dǎo)管注入適量特制的顆粒栓塞劑，栓塞脾臟部分的小動(dòng)脈，使相應(yīng)部位的脾組織缺血、梗死、固縮，進(jìn)入脾臟的血液減少。這樣既糾正了脾功能亢進(jìn)，又保留了正常的脾臟功能。具有損傷小，療效好，恢復(fù)快，可重復(fù)治療等優(yōu)勢(shì)，大部分患者術(shù)后第二天即可下床活動(dòng)。部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)所起的作用包括以下幾個(gè)方面：１脾臟縮小，并形成纖維包膜，可限制脾臟再生；２白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞升高；３一分部患者可以改善肝功能，膽紅素水平下降；４降低門靜脈壓力；5在一定程度上預(yù)防、緩解或推遲發(fā)生晚期肝硬化一系列的并發(fā)癥，如：門靜脈高壓性胃腸道疾病，食道胃底靜脈曲張、大出血，頑固性腹水，感染，肝腎綜合癥，肝性腦病等。如果需要抗病毒（干擾素）治療，部分性脾動(dòng)脈栓塞可使白細(xì)胞、血小板升高，避免治療期間血細(xì)胞進(jìn)一步降低。部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)相關(guān)的一些問題：１.術(shù)后反應(yīng)，腹痛、腹脹、發(fā)熱等，反應(yīng)程度和時(shí)間不等，一般數(shù)天后逐漸減輕，需對(duì)癥治療；２.脾臟巨大時(shí)，一次栓塞術(shù)后反應(yīng)較嚴(yán)重，需要分成二次或多次栓塞。術(shù)前準(zhǔn)備1.器材準(zhǔn)備 數(shù)字減影血管造影（DSA）機(jī)，高壓注射器，脾動(dòng)脈造影導(dǎo)管導(dǎo)絲，穿刺針，造影劑，明膠海綿或不銹鋼螺圈等栓塞材料。2.常規(guī)術(shù)前檢查，明確肝功能、腎功能、凝血酶原時(shí)原時(shí)間、血象及脾臟腫大程度。3.術(shù)前30min預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素。并發(fā)癥1.栓塞后綜合征部分脾栓塞后幾乎所有患者皆有一過性發(fā)熱、左上腹疼痛和食欲不振。發(fā)熱一般在38℃左右，少數(shù)可達(dá)39℃以上，持續(xù)1～3周，中度腹痛，對(duì)癥處理即可。2.支氣管肺炎和胸腔積液多見于左側(cè)，與脾栓塞后疼痛限制左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)及反應(yīng)性胸膜炎有關(guān)。經(jīng)抗生素和對(duì)癥治療可以恢復(fù)。3.脾膿腫為細(xì)菌感染所致。與脾栓塞后脾靜脈血流減慢、腸道細(xì)菌逆流入脾組織及無菌操作不嚴(yán)有關(guān)?？刂扑ㄈ秶?yán)格的無菌操作及圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素的應(yīng)用可有效降低脾膿腫的發(fā)生率。一旦出現(xiàn)脾膿腫，應(yīng)積極抗炎，盡早穿刺置管引流，或行外科手術(shù)治療。4.脾破裂栓塞后脾臟淤血、水腫，當(dāng)有囊腫或膿腫形成時(shí)，可能出現(xiàn)脾破裂。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)需立即手術(shù)治療。5.意外栓塞常因栓塞劑應(yīng)用過量所致。深入超選插管和透視下緩慢注射栓塞劑是避免意外栓塞的關(guān)鍵措施。文章引自星火介入醫(yī)學(xué)聲及第八版《外科學(xué)》，內(nèi)容有刪減，侵刪！2021年09月15日1970
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游科主治醫(yī)師 重醫(yī)附二院 肝膽外科 定義 脾臟腫大又稱脾腫大，正常人一般在肋緣下不能觸及脾臟，若能觸及則表示脾腫大。其主要原因包括感染、創(chuàng)傷，或肝源性自身免疫性、腫瘤性、血液性疾病等。 類型 按脾腫大程度分類，分為輕度脾腫大、中度脾腫大和重度脾腫大。 輕度脾腫大：深吸氣時(shí)脾下緣在肋弓下2~3cm。 中度脾腫大：下緣可超出肋緣3cm至平臍。 重度脾腫大：下緣超出臍水平以下。 發(fā)生機(jī)制 由于脾臟腫大的致病因素不同，發(fā)生機(jī)制也不相同。 脾臟由淋巴組織、造血細(xì)胞和巨噬細(xì)胞共同組成。惡性血液病往往首先侵犯和浸潤(rùn)髓外造血組織，致骨髓造血障礙時(shí)，若發(fā)生了嚴(yán)重貧血，脾臟可恢復(fù)造血功能，導(dǎo)致增生性脾腫大。同時(shí)血液病刺激單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生，也可導(dǎo)致脾腫大。 微生物和寄生蟲感染、自身免疫性疾病引發(fā)機(jī)體免疫反應(yīng)，機(jī)體所產(chǎn)生抗體的一部分即來源于脾臟，因此因抗原刺激可使生發(fā)中心增大和吞噬功能增強(qiáng)等，進(jìn)而使脾腫大。 因脾臟的血流經(jīng)脾靜脈回流至門靜脈，因此門靜脈高壓可使脾靜脈回流受阻，大量血液在脾臟內(nèi)淤積，終使脾臟腫大、質(zhì)地變堅(jiān)。 原因 脾腫大的病因可區(qū)分為感染性因素和非感染性因素，感染性因素主要為急慢性感染造成的脾腫大，非感染性因素包括淤血、血液病、結(jié)締組織病、網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增多癥、脾臟腫瘤與脾囊腫等。 疾病因素 脾臟腫大的疾病分類，通常分為感染性脾腫大和非感染性脾腫大。 感染性脾腫大 急性感染性脾腫大 病毒感染，傳染性單核細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹、病毒性肝炎； 細(xì)菌感染，傷寒、副傷寒、波狀熱、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等； 寄生蟲感染，急性瘧疾、急性血吸蟲、包蟲?。宦菪w感染，鉤端螺旋體病，鼠咬熱及回歸熱等； 立克次體感染，斑疹傷寒、恙蟲病。 慢性感染性脾腫大 慢性病毒性肝炎、慢性血吸蟲病、慢性瘧疾、黑熱病、梅毒、結(jié)節(jié)病。 非感染性脾腫大 淤血性脾腫大 班替（Banti）氏綜合征、肝硬化、慢性右心衰竭、慢性縮窄性心包炎、門靜脈血栓形成。 血液病性牌腫大 各類型白血病、惡性淋巴瘤、嗜血細(xì)胞綜合征等。 結(jié)締組織疾病所致的脾腫大 播散性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。 網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增多癥所致的脾腫大 高雪（Gaucher）氏病、嗜酸性肉芽腫等。 脾腫瘤與脾囊腫所致脾腫大 脾動(dòng)脈瘤、淋巴管瘤、淋巴瘤、皮樣囊腫等。 相關(guān)檢查 體格檢查 除一般檢查外，應(yīng)重點(diǎn)檢查脾臟并確定是否腫大，脾腫大時(shí)，一般通過觸診即能確定。 末梢血液檢查 血常規(guī)檢查、血小板與網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血涂片檢查紅細(xì)胞大小、形態(tài)及紅細(xì)胞中是否有異常結(jié)構(gòu)，瘧原蟲的檢查，以及出血和凝血的檢查。 骨髓檢查 白血病的骨髓象改變是增生極度活躍，骨髓纖維化患者骨髓為纖維組織增生所代替，所以骨髓象為增生低下。 影像學(xué)檢查 脾腫大可借助X線檢查、B超檢查、核素顯像檢查、CT檢查可鑒別脾臟囊腫、脾腫瘤、惡性腫瘤脾轉(zhuǎn)移、脾損傷等影像診斷。 脾臟穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 脾穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)脾感染、脾內(nèi)病原菌的檢出、血液病和代謝性疾病脾腫大、脾腫瘤等均具有診斷和鑒別診斷意義，但脾穿刺有一定的危險(xiǎn)性，一般應(yīng)做好手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)方可行之。 手術(shù)探查 手術(shù)探查也是檢查診斷及治療的一種安全有效方法。 疾病診斷 肝硬化 根據(jù)既往病史，結(jié)合有乏力、食欲減退、惡心、腹脹不適、肝脾腫大、腹水等臨床癥狀以及實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)相關(guān)檢查，即可診斷。 肝功能檢查血清白蛋白降低，膽紅素升高，凝血酶原時(shí)間可延長(zhǎng)。肝活組織檢查可明確診斷及病理分類。 傷寒 傷寒是傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病，全年均可發(fā)生，夏秋季為多，患者長(zhǎng)期發(fā)熱，中毒癥狀明顯，消耗病容、相對(duì)緩脈、玫瑰疹、肝脾大，白細(xì)胞下降、嗜酸性粒細(xì)胞消失，肥達(dá)反應(yīng)陽性。結(jié)核實(shí)驗(yàn)室檢查即可確診。脾可為中等度腫大。 慢性白血病 患者常有發(fā)熱，可呈中度或巨型脾腫大。該病主要表現(xiàn)為白細(xì)胞增加顯著，數(shù)量多大于50×10 9 /L，血小板減少。骨髓檢查可發(fā)現(xiàn)骨髓增生活躍或極度活躍。染色體和基因檢查也有助于診斷。 溶血性貧血 一般脾臟呈輕或中度腫大，常伴有黃疸，尿蛋白帶紅細(xì)胞壽命短，Coombs試驗(yàn)陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查有紅細(xì)胞破壞增多和紅系造血代償性增生的證據(jù)，同時(shí)伴有血紅蛋白尿也有助于診斷。 鑒別診斷 其他系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的脾腫大還需與脾臟腫瘤、脾囊腫等疾病進(jìn)行鑒別，影像學(xué)檢查和病理活檢會(huì)對(duì)診斷有一定幫助。 脾臟腫瘤 脾臟良性腫瘤發(fā)病緩慢，可通過B超、CT鑒別，脾臟惡性腫瘤通過輔助檢查可鑒別原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移癌。組織學(xué)類型確診，主要依賴活體組織檢查或手術(shù)切除后的病理組織學(xué)檢查。 脾囊腫 一般脾囊腫在體格檢查觸診中可捫及脾腫大呈囊性感，B超檢查及CT檢查均可明確囊腫，但明確診斷主要依賴病理組織學(xué)診斷。 治療 因不同治療方式也不相同。傳染病及結(jié)締組織病引起肝腫大，通常選用藥物治療。血液病及癌癥因素引起的脾腫大，可采取手術(shù)切除。 家庭處理 若脾腫大患者到醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)治療，回家后需要做好以下幾點(diǎn)： 飲食宜清淡，多吃蔬菜水果，不要吃過于油膩的食物，避免食用過涼的食物。 平時(shí)三餐應(yīng)規(guī)律，注意休息，勞逸結(jié)合。 注意保暖，多通風(fēng)換氣，避免腹部受涼。 注意避免碰傷、跌傷、減少活動(dòng)，鼻出血時(shí)用冷或冰毛巾覆于額部，必要時(shí)用止血紗布填塞后鼻腔。 回家后嚴(yán)格遵從醫(yī)囑。 專業(yè)治療 一般治療 如慢性白血病患者，白細(xì)胞過高時(shí)可采用白細(xì)胞分離術(shù)或應(yīng)用相關(guān)藥物，巨脾有明顯癥狀時(shí)，也可選用放射治療，但放射治療往往不能改變這類患者的病程；因輸血導(dǎo)致的溶血性貧血患者，應(yīng)立即停止輸血。 藥物治療 傷寒等傳染病引起脾腫大可選用敏感的抗感染藥物治療，隨著原發(fā)病的好轉(zhuǎn)，脾臟可回縮。慢性白血病患者需應(yīng)用靶向治療或化療等藥物。 手術(shù)治療 如慢性白血病脾功能亢進(jìn)及骨髓纖維化引起脾腫大，需切除脾臟；遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥導(dǎo)致的溶血性貧血患者，也可進(jìn)行脾切除治療。2020年11月07日3062
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張鷹副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 普通外科診療中心 門脈高壓癥患者一個(gè)特別常見的表現(xiàn)就是脾臟顯著增大、脾功能亢進(jìn)。脾臟太大會(huì)占據(jù)腹腔大量空間、壓迫周圍臟器，導(dǎo)致腹脹、進(jìn)食減少等。脾功能亢進(jìn)的表現(xiàn)是白細(xì)胞、血小板降低，脾功能亢進(jìn)明顯的患者白細(xì)胞、血小板顯著降低，有些患者白細(xì)胞水平能低于1.0*10^9/L，血小板低于10*10^9/L。白細(xì)胞是人體最為重要的防御細(xì)胞之一，在炎癥反應(yīng)中起重要作用，白細(xì)胞太低的患者容易發(fā)生感染，而且感染比較容易進(jìn)展成為重癥感染，嚴(yán)重可導(dǎo)致死亡。血小板是參與凝血的重要物質(zhì)之一，人出血后形成的血痂里面很重要的成分就是血小板。血小板過低的病人會(huì)有凝血功能障礙，出血風(fēng)險(xiǎn)大大增加。最常見的表現(xiàn)就是患者反復(fù)牙齦出血，身上容易形成淤點(diǎn)淤斑。一旦有出血部位，不容易自行止血。血小板太低還是很多有創(chuàng)治療的禁忌癥。比如門脈高壓合并食道胃底靜脈曲張的患者，如果想行內(nèi)鏡下治療降低出血風(fēng)險(xiǎn)，很多內(nèi)鏡治療部門規(guī)定的治療條件是血小板水平要大于40*10^9/L，這就意味著對(duì)于血小板小于40*10^9/L的患者，是失去了內(nèi)鏡治療機(jī)會(huì)的，這類患者可能因不能行內(nèi)鏡治療預(yù)防出血而導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加。2020年09月16日2311
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李林強(qiáng)主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟微創(chuàng)外科 脾功能亢進(jìn)是什么意思呢？脾臟呢，它正常的生理功能呢，在成人很重要的一個(gè)方面，就是吞噬我們衰老的這種血細(xì)胞，包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞以及血小板，那么脾功能亢進(jìn)就是說脾臟過分的吞噬我們的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板，造成的這幾種血細(xì)胞的一種或者幾種不同程度的降低。 那么它相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，也就是說啊，血小板減低導(dǎo)致的這種出凝血異常，一般表現(xiàn)在刷牙的時(shí)候呢，哎，牙齦出血，擤鼻涕的時(shí)候呢，啊，鼻腔出血，那么在我們身上其他的地方，如果不小心磕碰了之后呢，很容易形成這種。 啊，瘀斑或者瘀塊。 啊，第二個(gè)呢，啊，就是啊，白細(xì)胞的這種降低了之后呢，容易導(dǎo)致我們啊，愛感染，免疫力降低，經(jīng)常感冒。 第三個(gè)就是貧血，貧血了之后呢，我們會(huì)出現(xiàn)身體的乏力啊，四肢的這種啊，蒼白，臉色的這種蒼白。 啊啊，再一個(gè)就是說脾功能亢進(jìn)，一般會(huì)有這個(gè)脾臟不同程度的腫大，隨著脾臟越來越大呢，我們?cè)谏眢w的左側(cè)的腹部，可摸到的包塊也越來越大。 啊，會(huì)產(chǎn)生一些局部的壓迫癥狀，比如說壓迫胃會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐，吃完飯了之后總覺得上腹部很飽脹，那么如果壓迫到血的腸管，也是總出現(xiàn)腹脹啊，便秘啊。 啊，總覺得消化不良等等一些啊，臨床2020年08月12日1139
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王芳軍主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 身體不適，憔悴不堪，原因何在？李大姐的身體狀況近年來一直不太好，但也沒有太過在意。然而，最近幾個(gè)月似乎有每況愈下之感，老覺得身體不妥，時(shí)常疲憊發(fā)熱，面色也失去了自然的紅潤(rùn)，姣好的容顏逐漸憔悴。終于頂不住了，只得去醫(yī)院檢查！經(jīng)過體檢、化驗(yàn)和超聲檢查，醫(yī)生的結(jié)論出來了——脾功能亢進(jìn)，簡(jiǎn)稱“脾亢”！診斷脾亢的依據(jù)是什么？化驗(yàn)結(jié)果顯示：李大姐不但有貧血，還有白細(xì)胞減少，血小板計(jì)數(shù)也很低；體檢和超聲檢查發(fā)現(xiàn)：李大姐有一個(gè)超出正常許多倍的巨大脾臟！醫(yī)生根據(jù)李大姐脾臟增大，同時(shí)又伴有血中紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板減少，即有所謂的“全血細(xì)胞減少”或“血細(xì)胞三系降低”，基本上就認(rèn)定了“脾亢”的診斷。再結(jié)合她有肝炎、肝硬化的病史，又排除了其它引起脾腫大和血細(xì)胞減少的疾病，脾亢診斷也就確立了！脾亢到底是一種什么??？脾亢其實(shí)并非特定的疾病，而是一種相對(duì)常見的病理狀態(tài)，可由多種不同的疾病引起，從體征和影像學(xué)表現(xiàn)來看，則表現(xiàn)為脾臟的體積增大，甚至形成“巨脾”。脾臟是人體內(nèi)的一個(gè)器官，與中醫(yī)所說的“心肝脾肺腎”中的脾并不等同。脾臟的主要功能是清除血液中“老弱病殘”的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板，維持血液成分的正常穩(wěn)定。然而，脾臟增大后，清除上述細(xì)胞的能力也就“水漲船高”，功能過于強(qiáng)大，就是所謂的“功能亢進(jìn)”了。脾亢的危害在于“擴(kuò)大了打擊面”，把很大一部分“年青力壯”的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板清除了——所以才會(huì)血細(xì)胞減少。白細(xì)胞減少，就容易發(fā)生感染，而血小板減少則容易自發(fā)出血，紅細(xì)胞減少以及長(zhǎng)期少量出血當(dāng)然會(huì)造成貧血。有哪些病會(huì)引起脾大、脾亢呢？引起脾大、脾功能亢進(jìn)的原因很多，可由脾臟自身疾病、肝膽系統(tǒng)疾病引起，也可由全身性疾病類引起。肝炎后肝硬化是我國民眾脾亢的最常見原因之一，其它的病因有慢性感染如瘧疾、血吸蟲病，肝炎病毒感染、結(jié)核等細(xì)菌感染、立克次體感染，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、嗜酸性顆粒細(xì)胞增多癥、脾淀粉樣變性、特發(fā)性血小板減少性紫癜、真性紅細(xì)胞增多癥、地中海貧血，充血性心力衰竭，惡性淋巴瘤及急慢性淋巴細(xì)胞性白血病等，均可引起繼發(fā)性的脾大、脾功能亢進(jìn)。還有少數(shù)病例，一直查不出明確病因，就被稱為“原發(fā)性”脾功能亢進(jìn)。有了脾亢后怎么辦？缺什么、補(bǔ)什么，如輸全血、輸紅細(xì)胞、輸血小板，可以填補(bǔ)被過多消除的“窟窿”；還有容易想到的辦法是用藥物，如用“升白藥”升高白細(xì)胞數(shù)量，或用止血藥來止血。但上述“治標(biāo)”手段，只象在填“無底洞”，補(bǔ)的還沒有被破壞的多，補(bǔ)多少、補(bǔ)到何時(shí)才到頭？因此，積極處理脾功能亢進(jìn)才是一個(gè)治本的方法。以往處理脾大、脾亢，是用外科手術(shù)將整個(gè)脾臟切掉。但這種“大刀闊斧”的辦法，無疑有很大的創(chuàng)傷，而且把脾的正常功能完全拋棄了！想想看，沒有了脾臟，那些“老弱病殘”的血細(xì)胞無法清除，血管中猶如多了許多垃圾，會(huì)誘發(fā)血栓等諸多問題。有沒有更好的辦法呢？答案是：當(dāng)然有！告訴你吧！這種好辦法就是介入療法——部分性脾栓塞術(shù)（PSE），采用PSE處理脾功能亢進(jìn)，創(chuàng)傷輕微，效果良好，值得推廣應(yīng)用。所謂部分性栓塞，是指只栓塞顯得多余的那部分（通常是60~80%），而用來維持正常功能的那部分則需要留下。PSE只需要局部麻醉皮膚，用不到2毫米的針穿刺股動(dòng)脈，將導(dǎo)管在電視透視的監(jiān)視下選擇性插入脾動(dòng)脈，造影確定情況后，選用合適的栓塞劑經(jīng)導(dǎo)管注入脾臟下極及外周的脾動(dòng)脈分支內(nèi)，將其栓塞就算完成了。被栓塞的那部分脾組織，將會(huì)因缺血而發(fā)生梗死，最后可被吸收消失，它那強(qiáng)烈的吞噬血細(xì)胞的功能也就隨之而滅失，治療作用也就實(shí)現(xiàn)了。還有哪些值得注意的？值得注意的是，部分患者的脾臟實(shí)在太大，可采取分次栓塞的辦法，防止過于強(qiáng)烈的栓塞后反應(yīng)。盡管PSE是微創(chuàng)操作，術(shù)前術(shù)后當(dāng)然也需要關(guān)注一些細(xì)節(jié)，不過，那是醫(yī)護(hù)人員的事，普通公眾只需做到遵醫(yī)囑就可以了。前面說到的李大姐，接受醫(yī)生建議，做了PSE介入一周后，血細(xì)胞指標(biāo)就恢復(fù)到正常范圍，原有癥狀也消失了，一家人都很感到非常高興。原文請(qǐng)點(diǎn)擊我的公眾號(hào)查閱：誰在對(duì)健康血細(xì)胞殺傷無度？竟是過分膨脹的脾！看微創(chuàng)介入如何簡(jiǎn)便化解2020年01月19日2858
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