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陳超主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 手足顯微血管外科 平足是指患者站立負重時，足內側弓塌陷為主要表現的常見足部畸形。國內文獻報道平足的發(fā)生率為3.7％-8％，國外文獻報道為2.7％-22％。調查群體的不同是導致發(fā)病率出現較大差異的主要原因。本文聚焦兒童及青少年平足癥，介紹其治療的核心理念。（一）足弓的發(fā)育?嬰幼兒，也就是3歲之前，是沒有足弓的。?之后，隨著生長發(fā)育足弓逐漸形成，2～6歲為足弓快速發(fā)展的階段，80%以上的5歲兒童足弓已成形。?如果7～8歲足弓沒有形成，可能就不再發(fā)育，9歲以后足弓就不再有明顯變化。所以，以7～8歲為界，如果有疼痛或嚴重畸形，經保守治療無效，應手術治療。（二）平足的病理改變?足內側縱弓扁平或消失。?足跟外翻?前足外展根據平足的病理改變，治療的策略是糾正塌陷的足弓、跟骨的外翻和前足的外展。（三）平足與平足癥平足是足部異常的一種體征，無論有無癥狀，均稱為平足。平足癥是指伴有足踝部疼痛為主要癥狀的平足。?大多數平足無癥狀，無需任何治療。?少數畸形嚴重或癥狀明顯者需要保守或手術治療。（四）平足癥的分類?按病因分類：分為先天性平足和后天獲得性平足；?按體征分類：分為柔軟性平足和僵硬性平足；?按年齡分類：分為青少年型和成人獲得型。（五）柔軟性與僵硬性平足?柔軟性平足在兒童和青少年中常見，足弓仍保持一定的彈性，負重時足弓扁平，非負重時恢復正常。?僵硬性平足也會在兒童和青少年中出現，多為骨骼發(fā)育異常所致，手法難以矯正，比如跗骨聯(lián)合、垂直距骨等。?隨著年齡的增長，柔軟性平足往往會發(fā)展為僵硬性平足，使治療變得更為復雜。?柔軟性平足治療的目的是保留正常的關節(jié)活動、糾正畸形、解除疼痛。（六）青少年平足癥的非手術治療?無論平足癥處于何種階段，首先考慮非手術治療方法，建議在醫(yī)生指導下進行功能鍛煉、改變活動及生活方式、穿戴矯形鞋墊或支具。?足弓墊是最常用的矯形支具。?后跟杯的設計可限制并糾正足跟的外翻，使其維持在中立位。?其他矯形支具還包括定制型后跟穩(wěn)定支具、亞利桑那系帶式支具以及鉸鏈型支具等。（七）青少年平足癥的手術治療?包括軟組織轉移修復術、骨性手術和距下關節(jié)制動術。?距下關節(jié)制動術主要應用于青少年柔軟性平足癥。?當距下關節(jié)制動術矯正效果不滿意時，可聯(lián)合組織轉移修復術和骨性手術，以達到滿意的療效。（八）最佳手術時機?7～8歲之前足弓沒有完全形成，7～8歲時可以手術。?10歲左右畸形較輕，是手術矯正的最佳年齡。?13歲以后常伴有其他畸形，需要多種手術的結合。（九）手術適應證?非手術治療無效，有癥狀的平足。?有癥狀的平足合并副舟骨畸形。?無癥狀，但有嚴重畸形。?由于平足引起的拇外翻。（十）距下關節(jié)制動器的作用①糾正后足非生理性的外翻。②糾正距骨的內翻及跖曲。③降低對內側韌帶及肌腱承受的應力。2024年10月24日
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尚林副主任醫(yī)師 鄭州市骨科醫(yī)院 足踝外科 兒童扁平足大多是柔韌性扁平足，主要是距骨過度內收、旋前并向下傾斜，導致距舟關節(jié)半脫位，距下關節(jié)不穩(wěn)，距下關節(jié)面受力不均勻，接觸面積減少，從而接觸壓力明顯增大。臨床表現是后足外翻、前足外展、足弓塌陷，有些伴有內側舟骨結節(jié)處疼痛。距下關節(jié)制動術目的是將制動器置入跗骨竇或（和）跗骨管，從而消除距骨異常過度的運動并保持正常的跗骨竇開口，同時保證距下關節(jié)正常的活動范圍，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點，而且對兒童正常的生長發(fā)育沒有影響。術后康復流程：1.?術后常規(guī)石膏固定2-3周，通常將踝關節(jié)置于輕度外翻位，通過擠壓跗骨竇，從而避免制動器脫出；2.?如果同時還進行了腓腸肌腱膜松解或跟腱延長或（和）Cotton截骨，石膏需固定4-6周；3.?佩戴石膏期間，可以做足趾、膝關節(jié)和髖關節(jié)的功能鍛煉；4.?去除石膏后，建議佩戴行走靴行走2-3周；在此期間可以練習足趾抓毛巾、踩按摩球，背伸及旋轉踝關節(jié)；5.?穿普通鞋行走時，鞋內需佩戴足弓墊，繼續(xù)維持足弓，直至足部發(fā)育停止；6.?通常在術后3個月內恢復正常行走，并開始體育鍛煉；7.?術后3個月如果仍不能正常行走，或行走時出現疼痛，需及時醫(yī)院就診，可能需要取出制動器；8.?如果無明顯不適，制動器至少置入2年，也可以終生不取。注意：制動器植入后主要是限制距骨的異?；顒?，從而糾正跟骨外翻、前足外展，為足弓的正常發(fā)育創(chuàng)造條件，因此有年齡上的要求，一般是8-14歲，女孩最好是月經開始之前。2024年08月04日177
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徐文鵬主治醫(yī)師 山東大學第二醫(yī)院 手外科/足踝外科 那么很多呃，家長可能會問啊，我的孩子在放了止痛器之后有疼痛，那么這個時候我們如果把這個止痛期取出來，那么它這個平足還會復發(fā)嗎？ 呃，首先呃，包括國內和國外的文獻啊，都提到，如果是來呃取出這個內固定之后啊，有一篇文獻是說8個月啊，有8個月他就因為疼痛取出這個內固定，發(fā)現他這個角度的丟失是非常少的，也就是說他不會對他這個手工造成太大的影響，而從我們的一個經驗來說的話，因為我們科呃放了每年放很多，但是到現在為止的話，因為疼痛或者不適取出來的可能不超過10個，但是這幾個病人。 他的這個足弓的效果，恢復的效果也都是非趁的，都沒有再出現一個足弓，呃，再次低平啊，就是平足復發(fā)的一個情況，所以大家可以放心。2024年07月04日75
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王智副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 足踝外科中心 兒童平足是普遍存在的現象。平足不等于疾病，很多小朋友的足弓需要在5-7歲開始發(fā)育后才會出現。目前引用最多的一張圖是1987年?Staheli發(fā)表論文中一張圖此圖橫軸是年齡，縱軸是A、B兩線的比值，比值越小，說明足弓越高。圖中可見，新生兒的足弓都較底平。通常在6-8歲開始出現足弓。50歲以上足弓又會出現下降。影響孩子足弓發(fā)育的主要原因是穿鞋。赤足行走的人群中，平足的發(fā)生率會較低。因此，小孩子喜歡光腳活動，是人類足部發(fā)育過程中一個正常的過程。只有足部接觸地面，形成力量反饋，足部和小腿的肌肉才能在反饋作用下發(fā)育并增加力量。現代社會，城市以及住所中，地面硬化，大多是石材與瓷磚，并不利于小朋友光腳活動。因此可以考慮在兒童間或是活動區(qū)鋪軟墊或臨時地毯，以方便活動。此外選鞋也是一個很頭疼的問題。現代社會中鞋已經不單純是用來穿，更多的家長會給小孩子的鞋過度賦能，治療足弓、保健、增加運動成績等等。其實小孩子的鞋子只要起到一個緩沖硬化地面沖擊的作用即可。80、90年代使用的布鞋、膠鞋對足部力量發(fā)育影響較小?，F在的新式運動鞋，底子過厚，或是過軟，形成過大的緩沖，很多孩子會形成依賴，鞋一旦不適合，就會反復引發(fā)腳痛。具有支撐作用的鞋，較硬底的鞋，更利于小孩穿著。如果孩子出現平足，通常會出現兩個主要問題：一是足部疼痛；二是行走或體育活動能力明顯下降。從外觀上，見上圖，可見足跟向兩側斜，稱為跟骨外翻；從拇趾側方觀察，發(fā)現沒有足弓，整個足部都與地面接觸。平足產生疼痛的原因，是跟骨外翻時，足內側受到了超過正常的牽拉力量。這一力量可損傷脛后肌腱、彈簧韌帶、三角韌帶等足內側的穩(wěn)定結構。這些結構，是步態(tài)過程中推進力量的主要部分。這些結構損傷相應出現足推進無力。足弓塌陷不只是一個上下方向的活動，還存在水平方向的畸形。造成這一畸形的始動因素，是距舟關節(jié)半脫位。距舟關節(jié)是足部最靈活的一個關節(jié)，平足出現時，這一關節(jié)出現不匹配。關節(jié)周圍的韌帶和肌腱也會形成異常的力學效果，因此更容易出現疼痛。常見的疼痛是距舟關節(jié)下方的疼痛，位于足心區(qū)的內側；另一疼痛是足外側，腓骨下的疼痛，與足畸形產生的骨或軟組織撞擊有關；少數人還會存在腓骨肌痙攣性疼痛。下面兩圖是手術治療的對比。不過平足并非只能手術治療，也可以考慮非手術的治療。有疼痛癥狀的兒童平足，都可以考慮進行治療。當X線檢查，不存在紅區(qū)（二樓）的骨結構畸形時。考慮非手術治療。在我另一篇文章中可參考。平足的基本概念。治療以足墊、肌肉力量訓練、足部肌肉拉伸為主?？祻椭委熜枰紤]找到合適的康復醫(yī)生。并非所有的康復醫(yī)生都理解平足引發(fā)的肌肉問題。選擇適合自己足型的足墊，才能達到糾正力線的效果。如果足墊變形、老化、或尺寸不準確，無法達到預期的效果。足墊通?？梢跃W購普通墊，也可考慮定制墊。目前足弓墊不在醫(yī)保范圍。足弓墊的作用，類似于眼鏡，需要長期使用以達到一個相對正常的功能。如果不使用，就不能達到。適合的足墊可以明顯的改善足的形態(tài)，足弓支撐后，足內側的“鼓包”消失或明顯減小，拇外翻也會減輕。使用1個月到2個月后，因下肢肌肉力量分配改變，疼痛也會明顯減輕。同時可以考慮進行小腿肌肉的拉伸活動。在平足癥出現時，脛后肌（紅色）存在勞損，而腓骨肌和腓腸肌，因足力線外翻，產生攣縮。因此，一方面要避免過度的跑跳活動，避免脛后肌勞損加重。另一方面要進行腓骨肌和腓腸肌的拉伸，使攣縮減少。長期的小腿肌肉異常，也會引發(fā)膝關節(jié)的疼痛或髖關節(jié)的疼痛。距下關節(jié)制動器治療平足是一項非常古老的技術，19世紀已經開始有歐洲醫(yī)生進行這一手術治療。它的優(yōu)勢是不融合關節(jié)，保留了后足關節(jié)的活動度。但是這一手術不易掌握，在英語國家，這一技術存在爭議。在國內，這一技術廣泛用于兒童平足的治療。2012年開始在國內使用，至今，已經成為兒童平足保關節(jié)治療方式的首選治療方式。對于有經驗的足踝專業(yè)醫(yī)生，準確把握適應征，并發(fā)癥并不多見。這一手術適用于8-13歲，骨骺發(fā)育未成熟的兒童。足弓低平、或后足外翻伴有長距離行走或運動后疼痛。臨床檢查無明顯關節(jié)僵硬。手術相對微創(chuàng)，不需要大切口。術后可不用取出。手術主要目的是治療疼痛大多患兒在3-4個月可恢復全量體育活動手術越復雜，恢復越慢距下關節(jié)制動器術后，通常需要2-4個月恢復正常行走和跑跳活動門診復診主要觀察有無關節(jié)僵硬、疼痛，需要早期康復肌肉力量訓練不足，可造成術后疼痛或行走姿勢異常單純平足畸形不是手術指征，需要X線檢查看是否存在嚴重的關節(jié)脫位疼痛只在體育活動較多后出現，謹慎手術無疼痛的畸形，通常不手術孩子的主觀感受更重要無法通過預防性的手術干預足弓的發(fā)育SmithC,ZaidiR,BhamraJ,BridgensA,WekC,KokkinakisM.Subtalararthroereisisforthetreatmentofthesymptomaticpaediatricflexiblepesplanus:asystematicreview.EFORTOpenRev.2021Feb1;6(2):118-129.doi:10.1302/2058-5241.6.200076.PMID:338288552024年04月05日739
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陽志軍副主任醫(yī)師 南華大學附屬第一醫(yī)院 骨科 大家好，今天咱們來科普一下兒童扁平足的相關痣。正常足弓存在一定弧度，若足弓塌陷或弧度消失及扁平足常伴有外八字異常步態(tài)。扁平足在家如何簡單自測呢？只需準備一盆水及一張白紙觀察足印即可。三歲以下扁平足絕大部分是生理性的，一般無需額外干預，三到八歲是足弓發(fā)育的關鍵時期。 兒童平足大部分可以配穿定至足弓墊鞋及足部康復訓練法得以改善，如腳底抓毛巾、踮起腳尖、足弓支撐訓練、腳掌滾球、放松足底筋膜等動作，每次二到三組，每組重復15~20次。八到14歲扁平足若伴有疼痛癥狀，需到正規(guī)醫(yī)院小兒骨科?？凭驮\，采取詳細的術前評估及相應的手術治療方案。2023年11月12日353
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程千副主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 骨科 呃，你好，兒童扁平足啊，外翻怎么治？呃，如果說兒童的話，呃，不是太嚴重的話，可以暫時保守治療，那么如果扁平足的話，我們可以在網上買一個治療扁平足的鞋墊，把這個足弓啊，啊，你相當于扁平了，把足弓抬高啊，這種鞋墊這是一個再一個呢，每天呢，可以讓這個孩子光著腳。 做練習，把毛巾放到地上，讓這個腳丫子就是腳趾頭啊，在扒這個。 把這個毛巾啊，就增加這個腳的力量訓練，再一個呢，就是說可以用那個帶子啊，彈力帶拉這個腳趾頭，這樣咱慢慢慢慢的我們對抗，這樣的話鍛煉這個肌肉力量啊。 可以這樣治療啊，如果是說在年齡再大點呢，如果是累積骨性的話，可能就要手術了啊啊兒童呢，一般呢，可以保守治療，就是就是一個是他的外形偏高，再一個就是力量訓練好吧。 哦，申請連麥。2023年01月25日91
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謝杰偉副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 足踝外科 這個是一個九歲的小男孩，來自揭陽的，他之前的話呢，就是一個重度的啊，扁平足，足弓明顯的這個塌陷，后足的話，明顯的這種外翻，走路的疼痛，但是走路很痛嗎？就是比如說他一能不能上，基本上跑不會痛，只是跑步遠累嗎？因為很多時候小孩比較耐受啊，當時我們在病房的時候，我不是跟你說了嗎，特別特別歪，你看現在有豬弓的是是，但是呢，當時是完全的塌的，所以這個的話呢，現在是足弓還在慢慢的恢復中，但已經開始有主攻了，至少沒有完全塌到地面上啊，那看這邊也是，這邊也是啊，這邊也是開始有助攻出現了，就手術后是這樣，那我們看后面來看后面這個當時很明顯的就是一個兩竹的話，明顯的這個往外翻，往外翻現在看的話基本上恢復到正常啊。 啊，蹲下去我看看能蹲嗎？真沒問題，現在怎么樣淘汰沒問題吧？那你下來走兩步看看，來來來走走走走走，慢點走，對對，能跳嗎？跳過去我看看，跳過我看看，沒問題是吧？啊，沒問題是吧？啊，這樣都沒問題，那好了，手術也不痛啊，那你覺得做這個手術值不值得，值得是吧？沒選錯吧。2023年01月06日100
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李浩主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 骨科 男，10歲1月，足部疼痛2年，逐漸加重，影響體育活動，應用矯形鞋墊治療1年余，足部疼痛無明顯緩解，來北京兒童醫(yī)院就診。術前步態(tài)查體：雙側足弓塌陷，跟骨外翻嚴重，足底內側（距骨頭區(qū)域）和跗骨竇區(qū)域壓痛，提踵實驗陰性，腓腸肌腱膜和跟腱無緊張。輔助檢查：X線片：足弓低平，距骨-第一跖骨角增大；CT：未見跗骨融合等骨骼發(fā)育異常。診斷：青少年平足癥患兒及家長選擇植入跗骨竇螺釘微創(chuàng)矯形治療扁平足，分別在足背外側做長約1.5cm切口，逐層分離進入跗骨竇，剪刀松解骨間韌帶，植入合適大小的跗骨竇螺釘，C臂X線透視螺釘位置良好，術后雙側足踝部石膏固定3周，術后3周拆除石膏后開始逐漸負重鍛煉行走。術后2月，步態(tài)術后6月，步態(tài)術后2年，走路步態(tài)術后2年，跑步步態(tài)就診指南：北京兒童醫(yī)院：周四上午：馬蹄足、扁平足畸形門診周四下午：骨科特需門診（肌性斜頸、足踝畸形）周六上午：骨科特需（馬蹄足、扁平足畸形門診）北京兒童醫(yī)院保定醫(yī)院：周二上午：馬蹄足、扁平足畸形專業(yè)門診周二下午：斜頸、脊柱側彎專業(yè)門診2022年12月10日7916
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