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腫瘤化療后貧血如何處理？
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王先選主治醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院血液/腫瘤科腫瘤化療后貧血是一種常見的并發(fā)癥，處理方法需要綜合考慮貧血的嚴重程度、患者的具體情況以及潛在的病因。以下是一些常見的處理方法：1.輸血治療輸血是最快速糾正貧血的方法，適用于以下情況：血紅蛋白＜60g/L，或臨床急需糾正缺氧狀態(tài)，如心動過速、呼吸急促、胸痛、暈厥等癥狀。其他抗貧血治療無效的慢性癥狀性貧血。無時間或機會進行其他抗貧血治療者。輸血目標是改善癥狀，維持血紅蛋白在80-100g/L以上。2.紅細胞生成刺激劑治療紅細胞生成刺激劑（ESA）是治療化療相關(guān)貧血的重要方法，常用藥物為促紅細胞生成素（EPO）。其適應(yīng)證為不需要輸血治療的貧血患者，治療目標是減少輸血需求，避免不良反應(yīng)導致治療中斷。使用時需注意可能增加靜脈血栓栓塞風險，部分研究顯示其可能刺激腫瘤生長，但尚無明確證據(jù)。3.補充鐵劑鐵是紅細胞生成的重要原料，化療患者常因鐵吸收障礙或丟失過多而出現(xiàn)鐵缺乏。補充鐵劑可增加體內(nèi)鐵儲備，提高紅細胞生成效率。具體方法包括：口服鐵劑：如硫酸亞鐵、右旋糖酐鐵、琥珀酸亞鐵等。建議餐后服用，避免胃腸道反應(yīng)，同時可與富含維生素C的食物同服以促進吸收。靜脈鐵劑：適用于口服鐵劑不耐受或效果不佳的患者，起效快且無胃腸道刺激。4.補充維生素B12和葉酸維生素B12和葉酸是紅細胞DNA合成所必需的輔酶，缺乏時會導致紅細胞生成障礙。對于因缺乏這兩種維生素引起的貧血，可補充相應(yīng)的維生素。補充前需進行相關(guān)檢查，明確缺乏情況。5.飲食調(diào)理飲食調(diào)理是治療的基礎(chǔ)，重點是提供足夠的營養(yǎng)以支持造血功能：富含鐵的食物：如瘦紅肉、動物肝臟、動物血、豆類、深綠色葉菜等。富含維生素C的食物：如水果和蔬菜，有助于鐵的吸收。避免影響鐵吸收的食物：如谷物中的麩皮、茶、咖啡、可可和牛奶。6.其他措施定期監(jiān)測：定期復查血象，及時發(fā)現(xiàn)貧血變化。心理支持：化療過程中的焦慮和壓力可能影響身體恢復，提供心理咨詢和疏導十分必要。生活方式調(diào)整：保持規(guī)律作息，避免過度勞累，以促進身體康復。7.調(diào)整治療方案在某些情況下，可能需要調(diào)整化療藥物的劑量或更換藥物，以減輕對造血系統(tǒng)的抑制?？傊?，化療后貧血的處理需要個體化，結(jié)合患者的具體情況制定綜合治療方案。

04月16日 89 0 2
貧血的診斷思路
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莊靜麗副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院血液科貧血，指的是單位容積血液中血紅蛋白（Hb）、紅細胞計數(shù)（RBC）和/或血細胞比容（Hct）低于正常參考值的一種臨床綜合征。因其病因復雜，所以需要借助系統(tǒng)化的分析方法來明確診斷。以下為貧血的標準化診斷流程。一、初步評估：確認貧血及嚴重程度1.診斷標準（WHO標準）?男性：當血紅蛋白（Hb）低于130g/L，血細胞比容（Hct）低于39%時，可判定為貧血。?女性：若Hb低于120g/L，Hct低于36%，則符合貧血標準。?妊娠期女性：Hb低于110g/L即可診斷為貧血。?貧血程度分級依據(jù)Hb水平：?輕度貧血：Hb處于90g/L至正常下限之間。此類貧血患者可能癥狀相對較輕，但仍可能在日?；顒又懈械缴栽S乏力。?中度貧血：Hb在60-89g/L范圍。此時，患者會明顯感到體力下降，日常活動可能受到一定限制，如稍作運動就會氣喘吁吁。?重度貧血：Hb為30-59g/L。重度貧血患者往往身體較為虛弱，可能出現(xiàn)心慌、頭暈等癥狀，嚴重影響生活質(zhì)量。?極重度貧血：Hb低于30g/L。這種情況下，患者身體極度虛弱，隨時可能出現(xiàn)生命危險，需立即進行治療干預。2.癥狀評估?乏力、頭暈、心悸：這些癥狀是由于組織缺氧導致的。貧血時，血液攜帶氧氣的能力下降，身體各組織器官得不到充足的氧氣供應(yīng)，從而引發(fā)這些癥狀。比如，患者可能在日常行走過程中就感到體力不支、頭暈目眩，稍微活動后心悸明顯。?黃疸、醬油色尿：出現(xiàn)這些癥狀可能提示溶血。當紅細胞遭到破壞，血紅蛋白釋放到血液中，經(jīng)過代謝會產(chǎn)生膽紅素，導致黃疸；而血紅蛋白經(jīng)過尿液排出，可使尿液呈現(xiàn)醬油色。?黑便、月經(jīng)過多：這往往是失血的重要線索。黑便可能意味著消化道出血，月經(jīng)過多則提示婦科方面可能存在失血情況，都需要進一步排查失血原因。?骨痛、發(fā)熱、體重下降：這些癥狀可能是惡性疾病的提示信號。例如，白血病等血液系統(tǒng)惡性疾病，除了貧血癥狀外，還可能伴隨骨痛、發(fā)熱以及體重下降等癥狀。二、形態(tài)學分類：基于MCV的初步分型根據(jù)平均紅細胞體積（MCV），貧血可分為以下三類：1、小細胞性貧血（MCV<80fl）：1)缺鐵性貧血（IDA），多因鐵攝入不足或丟失過多所致；地中海貧血，是一種遺傳性疾病。2）慢性病貧血（ACD），常繼發(fā)于慢性疾??；鐵粒幼細胞性貧血，與鐵利用障礙有關(guān)。2、正細胞性正色素性貧血（MCV80-100fl）：1）慢性病貧血（ACD）2）腎性貧血，與腎臟功能異常，促紅細胞生成素分泌不足有關(guān)。3）溶血性貧血，紅細胞破壞過多引發(fā)。4）骨髓衰竭相關(guān)疾病，如再生障礙性貧血（再障），骨髓造血功能衰退，以及骨髓增生異常綜合征（MDS）。5）急性失血，短時間內(nèi)大量失血后也會出現(xiàn)此類貧血。3、大細胞性貧血（MCV>100fl):1)巨幼細胞性貧血，主要因維生素B12或葉酸缺乏引起。2）MDS也可能導致大細胞性貧血。3）肝臟疾病影響紅細胞生成和代謝時，可出現(xiàn)此型貧血。4）甲狀腺功能減退，影響機體代謝，對紅細胞生成有一定影響。5）某些藥物，如抗代謝藥（甲氨蝶呤）、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥（齊多夫定）等，也可能引發(fā)大細胞性貧血。三、病因?qū)W診斷路徑1.小細胞性貧血（MCV<80）第一步：鐵代謝評估●血清鐵蛋白：在缺鐵性貧血（IDA）時，血清鐵蛋白會降低，通常低于30μg/L；而在慢性病貧血（ACD）時，其值正常或升高，一般大于100μg/L。血清鐵蛋白是反映體內(nèi)鐵儲存的重要指標，通過檢測它可初步判斷鐵代謝情況?！裱彖F+總鐵結(jié)合力（TIBC）：IDA患者會表現(xiàn)為血清鐵下降、TIBC升高，同時轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）低于16%。這些指標綜合反映了鐵的攝取、轉(zhuǎn)運和利用情況，有助于進一步明確貧血類型。●可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（sTfR）：IDA時sTfR升高，ACD時則正常。該指標能更靈敏地反映鐵缺乏狀態(tài)，為診斷提供更多依據(jù)。第二步：病因篩查●缺鐵性貧血（IDA）：○常見原因：慢性失血是常見誘因，像消化道腫瘤，腫瘤侵蝕血管導致慢性失血；婦科疾病，如子宮肌瘤等，會引起月經(jīng)過多導致失血。此外，吸收障礙也不容忽視，例如胃切除術(shù)后，影響鐵的吸收；乳糜瀉患者，腸道對營養(yǎng)物質(zhì)包括鐵的吸收出現(xiàn)問題。○檢查方法：通過便隱血試驗，查看是否存在消化道隱性出血；胃腸鏡檢查，可直觀觀察消化道內(nèi)部情況，查找出血病灶；婦科超聲，排查婦科疾病導致的失血原因?！竦刂泻Ｘ氀骸鹛卣鞅憩F(xiàn)：外周血涂片可見靶形紅細胞，這是其典型的形態(tài)學特征。Hb電泳可發(fā)現(xiàn)HbA2升高，基因檢測可明確是否存在α/β珠蛋白基因突變，這對于確診地中海貧血及其類型至關(guān)重要?！耔F粒幼細胞性貧血：通過骨髓鐵染色，若發(fā)現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細胞比例大于等于15%，則高度提示該病。并且，這類患者常伴有SF3B1突變，與骨髓增生異常綜合征（MDS）相關(guān)，進一步明確疾病性質(zhì)。2.正細胞性貧血（MCV80-100）核心指標：網(wǎng)織紅細胞計數(shù)（Ret%）●Ret%↑（>2%）：這提示可能是溶血或出血后造血活躍?！鹑苎C據(jù)：當出現(xiàn)間接膽紅素升高、乳酸脫氫酶（LDH）升高、結(jié)合珠蛋白降低、游離血紅蛋白升高等情況時，高度懷疑溶血?！癫∫蚝Y查：進行Coombs試驗，若為陽性，提示自身免疫性溶血；檢測葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）是否缺乏，排查G6PD缺乏癥；進行PNH克隆檢測，如檢測CD55/CD59、FLAER等指標，診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）?！鹗а袛啵航Y(jié)合患者病史，如近期是否有創(chuàng)傷、手術(shù)等失血情況，同時進行便隱血試驗、內(nèi)鏡檢查等，查找失血部位?！馬et%↓（<1%）：表明可能存在骨髓造血障礙?！鸸撬杷ソ撸涸偕系K性貧血表現(xiàn)為全血細胞減少，骨髓增生低下；MDS則有病態(tài)造血，同時可能伴有染色體異常。這些特征可通過骨髓檢查明確?！鹇圆∝氀ˋCD）：炎癥標志物如C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）會升高，鐵代謝指標表現(xiàn)為鐵蛋白升高、sTfR正常，以此與其他貧血類型相鑒別。3.大細胞性貧血（MCV>100）核心檢查：維生素B12及葉酸水平●巨幼細胞性貧血：○維生素B12缺乏：常見于萎縮性胃炎患者，胃黏膜萎縮影響內(nèi)因子分泌，進而影響維生素B12吸收；惡性貧血患者體內(nèi)存在抗內(nèi)因子抗體，阻礙維生素B12吸收；長期素食者，食物中維生素B12來源匱乏，也易導致缺乏?！鹑~酸缺乏：酗酒人群因酒精影響葉酸吸收，營養(yǎng)不良者攝入不足，乳糜瀉患者吸收障礙，以及妊娠期間需求增加而補充不足等，都可能引發(fā)葉酸缺乏?！穹蔷抻准毎源蠹毎载氀骸鸶尾。捍祟愗氀狹CV通常輕度升高，一般小于110fL，同時伴有肝功能異常，提示肝臟疾病對紅細胞生成和代謝的影響?！餗DS：除了大細胞性貧血外，伴有病態(tài)造血以及染色體異常，如5q-、7q-等，這些特征有助于與其他貧血鑒別。○藥物性：某些抗代謝藥（如甲氨蝶呤）、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥（如齊多夫定），會影響DNA合成，從而導致大細胞性貧血。四、特殊類型貧血的鑒別診斷1.溶血性貧血●血管內(nèi)vs血管外溶血：○血管內(nèi)溶血：典型表現(xiàn)為血紅蛋白尿、含鐵血黃素尿，常見于PNH、微血管病性溶血等疾病。血紅蛋白尿是由于紅細胞在血管內(nèi)破裂，血紅蛋白直接進入尿液；含鐵血黃素尿則是血紅蛋白代謝產(chǎn)物在腎小管上皮細胞內(nèi)沉積，隨尿液排出。○血管外溶血：常伴有脾大，同時間接膽紅素升高，如遺傳性球形紅細胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血（AIHA）。血管外溶血主要是紅細胞在脾臟等單核-巨噬細胞系統(tǒng)被破壞，釋放的血紅蛋白代謝產(chǎn)生間接膽紅素，導致其升高?！馛oombs試驗陽性：溫抗體型AIHA多為IgG型抗體，冷凝集素病則多為IgM型抗體。Coombs試驗是檢測自身免疫性溶血性貧血的重要試驗，通過檢測紅細胞表面或血清中的不完全抗體來診斷疾病。2.慢性病貧血（ACD）●機制：鐵調(diào)素升高，它會抑制鐵的釋放和利用，同時機體對促紅細胞生成素（EPO）的反應(yīng)降低，導致紅細胞生成相對不足，從而引發(fā)貧血?！裉卣鳎鸿F蛋白升高，一般大于100μg/L，sTfR正常，同時CRP升高，這些指標綜合反映了慢性病貧血的特點，有助于與其他貧血類型區(qū)分。3.骨髓浸潤性病變實體瘤轉(zhuǎn)移至骨髓、白血病細胞浸潤骨髓、骨髓纖維化等情況，外周血涂片常可見幼紅幼粒細胞以及淚滴狀紅細胞。通過骨髓活檢可明確診斷，觀察骨髓內(nèi)細胞形態(tài)、結(jié)構(gòu)以及有無腫瘤細胞浸潤等情況，為疾病診斷提供確切依據(jù)。五、診斷流程總結(jié)1.確認貧血依據(jù)血紅蛋白（Hb）、血細胞比容（Hct）以及紅細胞計數(shù)（RBC）等指標，判斷是否存在貧血以及貧血的程度。2.MCV分類根據(jù)平均紅細胞體積（MCV）將貧血分為小細胞性、正細胞性、大細胞性三類，為后續(xù)針對性檢查提供方向。3.針對性檢查●小細胞性貧血：重點進行鐵代謝相關(guān)指標檢查，如血清鐵蛋白、血清鐵、TIBC、sTfR等；通過胃腸鏡檢查排查消化道疾?。贿M行地中海貧血基因檢測，明確是否為地中海貧血?！裾毎载氀簷z測網(wǎng)織紅細胞計數(shù)，判斷造血情況；進行溶血指標檢查，如間接膽紅素、LDH、結(jié)合珠蛋白、游離血紅蛋白等；必要時進行骨髓檢查，評估骨髓造血功能。●大細胞性貧血：檢測維生素B12及葉酸水平，排查巨幼細胞性貧血；檢查肝腎功能，了解是否因肝臟疾病或其他代謝異常導致貧血；進行骨髓形態(tài)學檢查，查看有無病態(tài)造血等異常情況。4.排除繼發(fā)性貧血慢性腎病患者，由于腎臟功能受損，促紅細胞生成素（EPO）分泌減少，可導致腎性貧血；內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺功能減退、垂體功能減退等，也可能影響紅細胞生成，引發(fā)貧血，需通過相關(guān)檢查進行排除。六、治療原則對因治療●IDA：可通過口服或靜脈補鐵來補充鐵元素，同時積極查找并糾正失血原因，從根本上治療貧血。例如，若因消化道潰瘍出血導致IDA，在補鐵的同時，需治療潰瘍，避免繼續(xù)失血。●巨幼細胞性貧血：對于維生素B12缺乏者，通常采用肌肉注射維生素B12進行治療；葉酸缺乏者則補充葉酸，以糾正貧血。●溶血性貧血：對于自身免疫性溶血性貧血（AIHA），常用糖皮質(zhì)激素治療，抑制免疫反應(yīng)，減少紅細胞破壞；PNH患者可使用補體抑制劑，抑制補體激活，減輕溶血；遺傳性球形紅細胞增多癥患者，可考慮切脾治療，減少紅細胞破壞場所。支持治療●重度貧血（Hb<60g/L）：此時患者貧血癥狀嚴重，可考慮輸血治療，但需密切注意心功能，避免因輸血過快或過量導致心功能不全?！衤圆∝氀簩τ谀I性貧血，可使用促紅細胞生成素（EPO）進行治療，促進紅細胞生成，改善貧血癥狀。結(jié)語貧血的診斷需要緊密結(jié)合形態(tài)學分類與病因?qū)W分析，按照從簡單到復雜的順序逐步排查。臨床醫(yī)生務(wù)必重視病史采集以及基礎(chǔ)檢查，像MCV、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)等指標，都是診斷的重要線索。同時，結(jié)合鐵代謝、溶血指標以及骨髓評估等多方面信息，全面分析，避免漏診潛在的惡性疾病，如MDS、多發(fā)性骨髓瘤等。對于不明原因的貧血，應(yīng)及時啟動多學科協(xié)作，聯(lián)合血液科、消化科、腎內(nèi)科等多個科室，共同診斷和治療，確保實現(xiàn)精準診治，為患者提供最佳的醫(yī)療服務(wù)。參考文獻：1.CamaschellaC.Irondeficiencyanemia.NEnglJMed2015;372:1832-43.2.中華醫(yī)學會血液學分會.缺鐵性貧血診治專家共識.中華血液學雜志,2018.3.NCCNGuidelines?forMyelodysplasticSyndromes(2024).4.DeLougheryTG.Microcyticanemia.NEnglJMed2014;371:2534-44.

03月18日 242 0 0
老年人貧血：不可忽視的健康隱患
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莊靜麗副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院血液科老年人貧血（血紅蛋白男性＜120g/L，女性＜110g/L）乃是臨床常見之癥，在我國，65歲以上老年人的患病率約為10%-30%。其中，缺鐵性貧血（IDA）所占比例最高（29.1%），其次為慢性病性貧血（諸如慢性腎病、腫瘤、風濕性疾病所致）、腎性貧血以及巨幼細胞性貧血。貧血與老年人的衰弱、心血管事件以及死亡率緊密相關(guān)，因而需盡早予以干預。一、病因與危險因素1.營養(yǎng)缺乏?鐵缺乏：老年人常因食欲衰退、牙齒問題以及消化吸收功能弱化，致使鐵攝入不足；而慢性失血（像是消化道潰瘍、腫瘤、痔瘡等情況）則是鐵丟失的主要緣由。?維生素B12與葉酸缺乏：這通常與飲食的單一性、萎縮性胃炎或者藥物（例如質(zhì)子泵抑制劑、二甲雙胍）干擾吸收存在關(guān)聯(lián)。在飲食方面，老年人若長期飲食結(jié)構(gòu)不合理，缺乏富含維生素B12和葉酸的食物，如動物肝臟、肉類、蛋類、豆類、綠葉蔬菜等，就容易出現(xiàn)維生素B12與葉酸的缺乏。2.慢性疾病與炎癥?慢性腎病、腫瘤、肝病、感染等病癥會通過炎癥因子（如IL-6）抑制紅細胞生成素（EPO）的活性，進而引發(fā)慢性病性貧血。3.藥物影響?抗凝藥、非甾體抗炎藥（NSAIDs）有可能致使胃腸道出血；部分抗生素（如甲硝唑）或者化療藥物能夠干擾造血功能。4.造血系統(tǒng)疾病?骨髓增生異常性腫瘤（MDS）、再生障礙性貧血（AA）、多發(fā)性骨髓瘤（MM）等疾病，需要通過骨髓檢查來加以鑒別。二、臨床表現(xiàn)其癥狀隱匿且不具典型性，需對以下表現(xiàn)保持警惕：?非特異性癥狀：表現(xiàn)為乏力、頭暈、活動耐力降低、認知功能減退以及情緒異常（例如易怒或者抑郁）。?心血管表現(xiàn)：出現(xiàn)心悸、氣促的癥狀，嚴重時還會誘發(fā)心絞痛或者心力衰竭。?組織缺鐵體征：存在匙狀甲、口角炎、舌乳頭萎縮（IDA）等情況；若為黃疸，則可能是溶血性貧血；皮膚蒼白亦是常見表現(xiàn)之一。?神經(jīng)癥狀：可能有肢體麻木、共濟失調(diào)（維生素B12缺乏）的現(xiàn)象。三、診斷與鑒別診斷1.初步檢查?血常規(guī)：留意小細胞低色素（MCV＜80fl，MCH＜27pg）或者大細胞性貧血（MCV＞100fl）的情況。?鐵代謝指標：血清鐵蛋白（SF＜30ng/mL提示IDA，＞100ng/mL提示慢性病性貧血）、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT＜20%支持IDA）。?葉酸與維生素B12水平：以此排除巨幼細胞性貧血。2.進一步檢查?消化道評估：所有IDA患者均需進行胃鏡、腸鏡檢查，以排除腫瘤、潰瘍或者血管畸形。?腫瘤篩查：檢測CEA、CA19-9等腫瘤標志物，并結(jié)合影像學檢查。?炎癥與風濕指標：測定CRP、IL-6、抗核抗體（ANA），用以評估慢性炎癥或風濕性疾病。?肝腎功能：評估慢性肝病或腎病對貧血產(chǎn)生的影響。?骨髓檢查：當懷疑為血液系統(tǒng)疾病（如MDS、AA、MM）時，需進行骨髓涂片及活檢、流式細胞學、染色體及基因突變等檢查。3.鑒別診斷?IDA：鐵蛋白降低，總鐵結(jié)合力（TIBC）升高，骨髓鐵染色呈陰性。?慢性病性貧血：鐵蛋白正常或升高，TSAT降低，且伴有慢性炎癥或腫瘤。?腎性貧血：eGFR下降，EPO水平降低，需依照KDIGO指南進行評估。?巨幼細胞性貧血：MCV升高，存在維生素B12或葉酸缺乏的狀況。四、治療策略1.缺鐵性貧血?口服鐵劑：如琥珀酸亞鐵緩釋片（200mg每日一次）、多糖鐵復合物，并聯(lián)合維生素C以促進吸收，治療療程直至鐵蛋白＞50ng/mL。?靜脈補鐵：適用于口服不耐受或吸收存在障礙的患者，例如蔗糖鐵（總劑量=體重×（目標Hb-當前Hb）×0.24+500mg）。2.慢性病性貧血?以治療原發(fā)病為主，必要時運用促紅細胞生成素（ESA）或新型HIF-PHI類藥物（如羅沙司他）。3.巨幼細胞性貧血?維生素B12缺乏：肌肉注射甲鈷胺（500μg每隔一日一次）；葉酸缺乏：口服葉酸（5mg每日三次），療程為4周。4.腎性貧血?依據(jù)KDIGO2025指南，目標Hb設(shè)定為110-130g/L，優(yōu)先使用HIF-PHI或ESA聯(lián)合靜脈鐵劑。5.生活方式干預?增多紅肉、動物肝臟、綠葉蔬菜的攝取量；同時避免飲用濃茶、咖啡，以防干擾鐵的吸收。在日常飲食中，老年人可以適當增加一些富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，如魚類、禽類、豆類等，以幫助身體更好地合成血紅蛋白。此外，還可以多食用一些富含維生素C的水果，如橙子、草莓、獼猴桃等，因為維生素C能夠促進鐵的吸收和利用。五、隨訪與管理?監(jiān)測指標：每3個月復查血紅蛋白、鐵代謝指標；對于慢性腎病或腫瘤患者，則需實施個體化的隨訪。?多學科協(xié)作：聯(lián)合消化科、腎病科、營養(yǎng)科等處理基礎(chǔ)疾病，關(guān)注衰弱老年患者的綜合照護。參考文獻與指南推薦1.《老年缺鐵性貧血慢病管理指南》（2024年）。2.KDIGO2025年腎性貧血指南更新（HIF-PHI類藥物應(yīng)用）。3.《中國腫瘤相關(guān)貧血診治專家共識（2023）》。4.《鐵缺乏及缺鐵性貧血規(guī)范化診治》（中華內(nèi)科雜志，2023）。本文綜合最新指南與循證證據(jù)，旨在為老年人貧血的規(guī)范化診療提供參考，然而具體方案仍需結(jié)合患者的個體情況進行調(diào)整。

02月10日 197 0 1
胃切除術(shù)后貧血：不可忽視的“營養(yǎng)警報”與終身管理策略
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莊靜麗副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院血液科在醫(yī)療技術(shù)不斷進步的當下，胃大部切除術(shù)仍然是ze許多胃部疾病患者的重要治療手段。然而，這一手術(shù)在拯救生命的同時，也悄然埋下了健康隱患——胃切除術(shù)后貧血。它就像隱匿在暗處的“健康殺手”，悄無聲息地侵蝕著患者的生活質(zhì)量。58歲的王先生便是一個典型案例。5年前，他因胃潰瘍大出血接受了胃大部切除術(shù)，術(shù)后卻沒有進行規(guī)律復查。近一年來，他逐漸感到手腳麻木，舌頭發(fā)紅且刺痛，發(fā)展到近期，連筷子都難以握穩(wěn)。前往醫(yī)院檢查后發(fā)現(xiàn)，他的血紅蛋白僅72g/L（男性正常范圍是130-160g/L），維生素B12水平低于50pg/ml（正常應(yīng)為200-900pg/ml），最終被診斷為巨幼細胞性貧血合并亞急性脊髓聯(lián)合變性。這并非個例，研究數(shù)據(jù)令人觸目驚心：胃切除術(shù)后患者維生素B12缺乏發(fā)生率高達80%，鐵缺乏性貧血發(fā)生率超過60%。更令人擔憂的是，超過70%的患者由于忽視營養(yǎng)管理，造成了不可逆的損傷。那么，胃切除術(shù)后貧血究竟為何如此高發(fā)，又該如何有效應(yīng)對呢？一、胃切除術(shù)后貧血的“雙重危機”維生素B12缺乏：貧血及神經(jīng)系統(tǒng)的“隱形殺手”1.致命機制：胃切除手術(shù)會導致胃壁細胞被切除，這直接致使內(nèi)因子分泌缺失。內(nèi)因子對于維生素B12在回腸末端的吸收起著不可或缺的作用，一旦缺失，維生素B12便無法正常吸收。而人體肝臟儲存的維生素B12大約在2-5年就會耗盡，所以通常在術(shù)后3-5年，相關(guān)癥狀就會集中爆發(fā)。2.神經(jīng)損傷三部曲：在早期，患者往往會感到手腳麻木，就像戴著手套、穿著襪子一樣，這種異樣的感覺會逐漸從肢體末端向近端蔓延。發(fā)展到中期，會出現(xiàn)共濟失調(diào)的癥狀，走路時搖晃不穩(wěn)，如同醉酒一般；同時，由于舌肌萎縮，吞咽也會變得困難。到了晚期，情況則極為嚴重，患者可能會陷入癱瘓狀態(tài)，大小便失禁，這是因為脊髓后索及側(cè)索發(fā)生了變性。鐵缺乏：慢性失血的“沉默掠奪者”1.發(fā)生機制：胃切除術(shù)后，胃酸分泌大幅減少，食物中的三價鐵難以轉(zhuǎn)化為人體能夠吸收的二價鐵。此外，殘胃炎、吻合口潰瘍會引發(fā)慢性隱性失血，而十二指腸旁路使得鐵的主要吸收部位被切除，這些因素共同作用，導致鐵缺乏在胃切除術(shù)后患者中極為常見。2.典型表現(xiàn)：患者會感到乏力、頭暈，面色變得蒼白，看起來毫無血色。血常規(guī)檢查會呈現(xiàn)小細胞低色素性貧血的特征，即MCV（平均紅細胞體積）小于80fl，MCH（平均紅細胞血紅蛋白含量）小于27pg。特征體征方面，會出現(xiàn)匙狀甲，指甲變得扁平且中間凹陷，就像湯匙一樣；口角炎也較為常見，嘴角會出現(xiàn)干裂、疼痛等癥狀。如果合并B12缺乏，則可能并不表現(xiàn)為小細胞低色素性貧血。二、術(shù)后營養(yǎng)管理“三大支柱”第一支柱：終身營養(yǎng)補充——從術(shù)后第一天開始1.維生素B12補充方案：注射治療是補充維生素B12的金標準。在初始階段，需要使用甲鈷胺1mg進行肌注，每周3次，持續(xù)1個月，這一階段主要是為了快速補充體內(nèi)嚴重缺乏的維生素B12。隨后進入維持階段，改為1mg肌注，每月1次，并且需要終身維持，以保證體內(nèi)維生素B12的穩(wěn)定水平。對于無法進行注射的患者，可采用口服替代方案，但口服甲鈷胺的吸收率僅1%，所以每日需要服用1500μg，同時還需密切監(jiān)測血藥濃度。2.鐵劑補充策略：口服鐵劑是常見的補鐵方式，多糖鐵復合物（如力蜚能）每日300mg，或琥珀酸亞鐵控釋片每日100mg，或者其他亞鐵片劑。雖然空腹服用，可提高鐵的吸收效率，但往往會有胃部不適，可以飯后或隨餐服用。同時，聯(lián)合服用維生素C200mg，它可以將鐵的吸收率提升3倍。當出現(xiàn)口服不耐受（如胃痛、腹瀉、便秘等情況），或者重度貧血、鐵蛋白小于30μg/L且轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度小于16%時，就需要考慮靜脈補鐵。常用的靜脈補鐵方案是蔗糖鐵200mg/周，總量需要根據(jù)體重(kg)×(15-Hb)×2.4來精確計算。第二支柱：飲食調(diào)整——重建“營養(yǎng)供應(yīng)鏈”1.維生素B12膳食來源：富含維生素B12的食物有很多，動物肝臟是含量較為豐富的一類，例如雞肝，每100g中大約含有50μg的維生素B12。牡蠣、蛤蜊等貝類食物，每100g中也含有10-30μg的維生素B12。蛋黃、發(fā)酵豆制品（如納豆）也是不錯的來源。但需要特別提醒的是，植物性食物幾乎不含生物可利用的維生素B12，所以術(shù)后患者僅僅依靠飲食是遠遠不夠的，必須依賴藥物補充。2.補鐵飲食技巧：在選擇補鐵食物時，血紅素鐵是優(yōu)先選擇，因為其吸收率在15-35%，相對較高。鴨血的含鐵量非常豐富，每100g中含有30mg的鐵，補鐵效果優(yōu)于豬肝和牛肉。對于非血紅素鐵，我們可以采用一些增效方法，比如搭配富含維生素C的食物一起食用，像青椒炒豬肝、番茄燉牛肉等。同時，要避免食用會抑制鐵吸收的食物，茶和咖啡需要與鐵劑間隔2小時。在烹飪時，使用鐵鍋也可以增加膳食鐵的含量。第三支柱：定期監(jiān)測——捕捉“早期警報”1.必查項目與頻率：術(shù)后第1年是關(guān)鍵時期，需要每3個月進行一次血常規(guī)、鐵代謝（包括血清鐵、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度）檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)血液指標的變化。每6個月要檢查一次維生素B12、同型半胱氨酸（當維生素B12缺乏時，同型半胱氨酸會升高）。從術(shù)后第2年起，檢查頻率可以調(diào)整為每6個月進行一次全套檢查，同時每年需要進行一次胃鏡檢查，以篩查殘胃炎、吻合口潰瘍等情況。2.神經(jīng)功能監(jiān)測：患者可以通過一些簡單的自查方法來監(jiān)測神經(jīng)功能，比如能否用筷子夾起黃豆，這可以反映手部的精細動作能力；走直線是否搖晃，能體現(xiàn)身體的平衡能力；夜間是否需要頻繁起床排尿，這可能與神經(jīng)系統(tǒng)對膀胱的控制有關(guān)。如果自查發(fā)現(xiàn)異常，就需要進行?？茩z查，如肌電圖，它可以發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)病變；脊髓MRI則有助于診斷亞急性聯(lián)合變性。三、分層治療方案——精準打擊營養(yǎng)缺乏維生素B12缺乏緊急救治當患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀時，救治必須爭分奪秒。首先，需要使用甲鈷胺1mg進行肌注，每日1次，持續(xù)7天，快速補充維生素B12以緩解神經(jīng)損傷。隨后改為每周2次，持續(xù)1個月，之后每月1次維持治療。同時，聯(lián)合使用葉酸（0.4mg/日），它可以促進神經(jīng)髓鞘的修復，有助于神經(jīng)功能的恢復。還可以給予神經(jīng)營養(yǎng)支持，如α-硫辛酸600mg/日，進一步保護神經(jīng)細胞。鐵缺乏性貧血階梯治療對于輕度貧血（Hb>90g/L）的患者，通過口服鐵劑+維生素C的方式進行治療，目標是將鐵蛋白提升至大于100μg/L。而對于中重度貧血（Hb<90g/L）的患者，則需要采用靜脈補鐵的方式，常用的有蔗糖鐵/羧基麥芽糖鐵。當血紅蛋白低于60g/L，或者伴有心功能不全時，就需要考慮輸血治療，以迅速改善貧血癥狀，保障患者的生命安全。四、患者-家屬-醫(yī)生協(xié)作清單患者必做1.建立《營養(yǎng)管理檔案》，詳細記錄用藥情況、飲食內(nèi)容以及癥狀變化。這不僅有助于患者自我管理，也能為醫(yī)生提供準確的治療參考。2.隨身攜帶“營養(yǎng)急救卡”，上面注明自己需要終身補充B12及鐵劑，以便在緊急情況下，他人能夠及時了解患者的特殊需求，提供必要的幫助。家屬必查1.每月定期檢查藥箱，確保B12針劑、鐵劑無短缺，避免因藥物不足影響患者的治療。2.仔細觀察患者的生活細節(jié)，留意患者的步態(tài)是否穩(wěn)健，是否存在餐具抓握困難等情況，及時發(fā)現(xiàn)患者身體狀況的變化。醫(yī)生必問1.“最近一次注射B12是什么時候？”通過了解患者的用藥時間，判斷維生素B12的補充是否按時、規(guī)范。2.“補鐵后大便是否發(fā)黑？”因為補鐵后大便發(fā)黑是正?，F(xiàn)象，但同時也需要警惕消化道出血的可能，通過詢問這一問題，醫(yī)生可以及時發(fā)現(xiàn)潛在的健康風險。五、這些誤區(qū)可能毀掉健康！1.“沒有癥狀就不用補”：許多患者認為，只要自己沒有明顯的不適癥狀，就不需要補充維生素B12和鐵劑。然而，神經(jīng)損傷一旦出現(xiàn)，約30%是不可逆的。等癥狀明顯時再進行治療，往往為時已晚。2.“B12打幾針就停”：有的患者在注射幾針維生素B12后，感覺癥狀有所緩解就自行停藥。但實際上，停藥后3-6個月癥狀必然復發(fā)，因為體內(nèi)的維生素B12儲存無法長期維持正常需求。3.“只補鐵不查胃鏡”：殘胃癌早期可能僅表現(xiàn)為貧血，只關(guān)注補鐵而不進行胃鏡檢查，很容易錯過早期發(fā)現(xiàn)和治療殘胃癌的最佳時機。特別警示：這些情況必須立即就醫(yī)！1.突發(fā)肢體無力、大小便失禁（脊髓損傷危象）：這是脊髓損傷的嚴重表現(xiàn)，需要立即就醫(yī)進行緊急處理，以避免永久性損傷。2.血紅蛋白1個月內(nèi)下降>20g/L（警惕急性失血）：短時間內(nèi)血紅蛋白大幅下降，可能提示存在急性失血，必須盡快查明原因并進行止血治療。3.補充治療3個月無改善（需排除吸收不良綜合征）：如果經(jīng)過3個月的補充治療，貧血癥狀仍無改善，就需要考慮是否存在吸收不良綜合征等其他疾病，需要進一步檢查診斷。醫(yī)生忠告：“胃切除術(shù)是生命的轉(zhuǎn)折點，而非治療的終點。我曾接診過因B12缺乏終身坐輪椅的患者，他們的血淚教訓是‘以為不難受就沒事’。記?。盒g(shù)后每一支B12針劑，都是在為神經(jīng)細胞續(xù)命；每一次血常規(guī)、血清鐵蛋白、B12水平檢測，都是一次健康保障的安檢?！?/a>

02月07日 71 0 1

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