外傷后破傷風是非新生兒破傷風的主要類型。為指導基層醫(yī)療機構做好外傷后破傷風的預防控制工作，尤其是外傷后的預防處置，降低破傷風發(fā)病率及病死率，中國疾病預防控制中心國家免疫規(guī)劃技術工作組參考《2017年世界衛(wèi)生組織破傷風立場文件》，以及國內外最新研究進展，制定了本指南。 一、破傷風免疫制劑 破傷風主動免疫制劑為含破傷風類毒素疫苗（TTCV）。TTCV包括吸附破傷風疫苗（TT）、吸附白喉破傷風聯(lián)合疫苗（DT）以及吸附無細胞百白破疫苗（DTaP）等。 破傷風被動免疫制劑包含破傷風抗毒素(TAT)、馬破傷風免疫球蛋白[F(ab')2]和破傷風人免疫球蛋白（HTIG）。其中F(ab')2 是在原有使用馬血清生產TAT工藝的基礎上，經(jīng)加用柱色譜法純化工序降低IgG等大分子蛋白的含量、提高有效成分抗體片段F(ab')2 的相對含量，使之安全性較TAT得到較大提高。在HTIG難以獲得時，應當優(yōu)先選擇F(ab')2，其次選擇TAT。 二、外傷后破傷風預防處置的基本流程 外傷后進行傷口處置和合理使用破傷風免疫制劑對預防破傷風感染至關重要。外傷后傷口處置按照外科診療常規(guī)要求，破傷風疫苗和被動免疫制劑使用基本流程如下： （一）根據(jù)傷口的情況進行分類 在接診外傷患者時，應當獲取患者完整病史，包括受傷的環(huán)境和受傷的過程，對傷口進行分類。 具體分類如下： 1.清潔傷口：位于身體細菌定植較少的區(qū)域傷口；在傷后立即得到處理的簡單傷口（如刀片割傷）。 2.不潔傷口：位于身體細菌定植較多的區(qū)域（如腋窩、腹股溝及會陰等）的傷口；超過6小時未處理的簡單傷口。 3.污染傷口：被污物、有機泥土（如沼澤或叢林的土壤）、糞便或唾液（如動物或人咬傷）污染的傷口；已經(jīng)感染的傷口；含有壞死組織的傷口（如發(fā)生壞疽、火器傷、凍傷、燒傷等）。 （二）判斷患者的免疫功能是否正常 仔細詢問影響患者免疫功能的既往病史、用藥史，判斷患者免疫功能狀態(tài)，根據(jù)患者的免疫狀態(tài)給予患者適宜的預防方法，后文詳述免疫功能受損人群外傷后破傷風的預防推薦。 （三）破傷風的被動免疫 破傷風的被動免疫主要指將外源性抗體如HTIG或F(ab')2/TAT注入體內，使機體立即獲得免疫力，用于破傷風的短期應急預防。其特點是產生效應快，但有效保護時間較短：F(ab')2/TAT保護時間一般只有10天，而HTIG也只有28天。F(ab')2 與TAT相比，發(fā)生過敏反應的幾率低、安全性高。 既往未全程接種破傷風疫苗（全程接種為至少注射過3劑TTCV）的患者和接種史不明確的患者，如果出現(xiàn)不潔傷口或污染傷口，應肌注HTIG進行被動免疫。HTIG難以獲得時，應當優(yōu)先選擇F(ab')2，其次選擇TAT。 HTIG用量為250～500IU/次，單次注射，接種部位為大肌肉處（如臀部），接種方式為肌內注射。 F(ab')2/TAT用量為1500～3000IU/次，接種部位為大肌肉處（如臀部），接種方式為肌內注射。因F(ab')2/TAT作用維持時間僅有10天，對傷口污染嚴重的患者，應當考慮F(ab')2/TAT注射后1周再次注射。注射前應當將1500IU F(ab')2/TAT用10 ml滅菌注射用水稀釋后進行皮內試驗，皮內試驗陰性方可肌內注射。注射F(ab')2/TAT后，應當觀察至少30min。如果皮內試驗陽性，應當改用HTIG。 如果患者應當進行破傷風被動免疫，但無接種HTIG條件且F(ab')2/TAT皮內試驗陽性時，可采用F(ab')2/TAT脫敏注射：將F(ab')2/TAT稀釋10倍，分小量數(shù)次作皮下注射，每次注射后觀察30min。第1次注射10倍稀釋的F(ab')2/TAT 0.2ml，觀察無紫紺、氣喘或顯著呼吸短促、脈搏加速時，30min后即注射第2次0.4ml，如仍無反應則30min后注射第3次0.8ml，如仍無反應即將安瓿中未稀釋的F(ab')2/TAT全量作肌內注射。有過敏史或過敏試驗強陽性者，應將第1次注射量和以后的遞增量適當減少，分多次注射，以免發(fā)生劇烈反應。病人最后一次注射F(ab')2/TAT后，應觀察至少30min。 （四）破傷風的主動免疫 破傷風的主動免疫，指將TTCV接種于人體產生獲得性免疫力的一種預防破傷風感染的措施。其特點是起效慢，一般注射約2周后抗體才達到保護性水平。從未接受過TTCV免疫的患者應連續(xù)接種3劑才能獲得足夠高且持久的抗體水平，全程免疫后的保護作用可達5～10年。 對于未全程接種疫苗或接種史不明確的外傷患者，應盡快完成疫苗的全程接種，以便獲得長期保護?！?歲兒童及成人的TTCV全程接種程序見表1。接種部位為上臂外側三角肌，接種方式為肌內注射，或按照說明書接種。 表1 ≥6歲兒童及成人TTCV全程免疫接種程序 表2 國家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序 三、外傷后破傷風疫苗和被動免疫制劑的使用 （一）一般人群 外傷后破傷風疫苗和被動免疫制劑的使用，應結合傷口性質與既往免疫史綜合判斷，原則如下： 1.全程免疫且最后一次注射后的5年內。 所有類型傷口，均不推薦使用TTCV、HTIG或F(ab')2/TAT。 2.全程免疫最后一次注射后≥5年，但不足10年。 清潔傷口不推薦使用TTCV、HTIG或F(ab')2/TAT。不潔傷口及污染傷口應加強接種1劑TTCV，不推薦使用HTIG和F(ab')2/TAT。 3.全程免疫最后一次注射已≥10年。 部分患者體內抗體水平降至保護水平以下，所有類型傷口均應接種1劑TTCV，以快速提高體內抗體水平，不推薦使用HTIG和F(ab')2/TAT。 4.免疫接種史不詳或不足3次接種。 清潔傷口僅需全程接種TTCV。不潔傷口和污染傷口在全程接種 TTCV的同時應注射HTIG或F(ab')2/TAT。 以上描述詳見表 3。 表3 破傷風疫苗和被動免疫制劑的使用 （二）免疫功能受損人群 免疫功能受損的外傷患者可以安全使用TTCV。有條件的情況下可進行破傷風抗體測定，以評價疫苗接種后的免疫效果，并指導TTCV加強免疫劑次的使用。 1.免疫功能輕度受損外傷患者。 實體器官移植手術后使用常規(guī)抗排異藥物的患者、服用糖皮質激素和常規(guī)免疫抑制劑的患者、慢性腎功能不全進行透析治療的患者、CD4細胞計數(shù)≥300/μL的艾滋病患者，此類人群接受破傷風主動免疫后抗體滴度較正常人群衰減快，外傷后破傷風疫苗和被動免疫制劑的使用在遵循一般人群的使用原則基礎上，考慮所有傷口均將加強免疫的時間間隔縮短至5年。有條件的機構，可考慮檢測破傷風抗體水平。 2.免疫功能嚴重受損外傷患者。 實體器官移植后使用抗CD20單克隆抗體的患者、非實體腫瘤化療患者、CD4細胞計數(shù) 部分既往接受過破傷風全程免疫的造血干細胞移植患者移植后失去保護，應在移植后12個月重啟破傷風基礎免疫。有條件的機構，可考慮檢測破傷風抗體水平。移植后重啟破傷風基礎免疫的效果與正常人群相近。在移植后12個月內如果受外傷，可考慮注射HTIG或F(ab')2/TAT給予臨時性保護，不推薦注射疫苗。 四、潛在外傷高危人群的暴露前免疫 既往無破傷風免疫史的高危人群，如軍人、警察、軍校和警校等院校在校學生、建筑工人、野外工程作業(yè)人員（石油、電力、鐵路等）及廚師等，建議按表1的推薦程序盡早完成暴露前免疫。 通俗易懂： 首先疫苗本3.4.5月，一歲半，六歲，只有既往未全程接種破傷風疫苗（全程接種為至少注射過3劑TTCV且最后一針大于兩周才起效的）患兒，不干凈傷口需要本院注射免疫球蛋白，更應該去社區(qū)免疫機構抓緊去打破傷風疫苗。 其次，最后一針注射時間（包括加強針）大于5年，不干凈傷口應該去補打加強針，大于10年任何傷口都應該去補打加強針。

雙氧水，化學名稱過氧化氫，是一種強氧化劑，以前也經(jīng)常被用作傷口消毒劑。 它的主要優(yōu)勢在于使用時大量起泡會產生化學清創(chuàng)的作用，有助于去除傷口中的各種壞死組織和殘渣，并且對于較深傷口內的厭氧菌殺滅效果突出（比如破傷風桿菌）。 可因為對傷口表面的強烈氧化刺激，有加重出血和干擾傷口正常愈合的風險，國際上已經(jīng)逐漸淘汰了它作為常規(guī)傷口消毒用藥。

現(xiàn)在的寶寶在出生后3、4、5月齡以及12-18個月時都會常規(guī)接種百白破疫苗和它的加強針,所以是有對破傷風桿菌的主動免疫的。這種主動免疫可以持續(xù)長達5-10年之久,因此在此期間,對于各種小外傷都不需要再額外接種任何的破傷風制劑(包括破傷風疫苗和破傷風抗毒素)。

1. 本文所指破傷風為年齡超過28天的非新生兒破傷風，以下簡稱“破傷風”。2. 破傷風在無醫(yī)療干預下，病死率接近100%，及時經(jīng)過積極治療，全球范圍病死率仍高達30%-50%。3. 破傷風病原菌為破傷風梭狀芽胞桿菌，廣泛存在于自然界，土壤、糞便、灰塵中均有分布。4. 破傷風嚴格厭氧，在有氧環(huán)境下無活力，在無氧環(huán)境下，分泌破傷風溶血毒素和破傷風痙攣毒素，破傷風痙攣毒素是神經(jīng)毒素，是引起破傷風臨床表現(xiàn)的主要致病物質。5. 破傷風常見病因有：①皮膚黏膜外傷或破損史（動物致傷、毒品注射、分娩或流產等）；②皮膚黏膜細菌感染史（慢性中耳炎、慢性鼻竇炎、牙周感染、肛周感染等）；③消化道破損史（消化道手術史，消化道穿孔等）。6. 破傷風潛伏期多為3-21天，可短至1天，超過半年及以上者罕見。7. 破傷風分為：全身型、局部型、頭部型三種。8. 全身型先有全身肌肉痛性痙攣、逐漸發(fā)展為張口困難、苦笑面容、牙關緊閉，進一步加重可有頸僵硬、角弓反張、板狀腹等。9. 因呼吸肌、聲門處肌肉收縮，可致呼吸暫停、氣道梗阻、吞咽困難等。10.光、聲、接觸等可誘發(fā)破傷風全身癥狀。11.嚴重者可有自主神經(jīng)過度興奮表現(xiàn)，早期表現(xiàn)為易激惹、躁動、出汗和心動過速。晚期常有大量出汗、心律失常、高血壓、低血壓及發(fā)熱。12.壓舌板實驗可誘發(fā)破傷風患者反射性痙攣。13.局部型破傷風發(fā)生在傷口附近，出現(xiàn)強直性和痙攣性肌肉萎縮。14.頭部型破傷風見于頭面部受傷、慢性中耳炎、慢性鼻竇炎的患者，可表現(xiàn)為吞咽困難和顱腦神經(jīng)麻痹。最常侵犯面神經(jīng)，表現(xiàn)為面部表情肌的麻痹。15.鏡檢可見革蘭染色陽性細菌，周身可見鞭毛。PCR可檢測出破傷風桿菌的核酸。16.如患者破傷風抗體檢測陽性，患者患破傷風可能性較小，有助于排除診斷。17.診斷破傷風的兩個必要條件：①牙關緊閉或苦笑面容；②疼痛性肌痙攣；兩者至少滿足一項才能診斷破傷風。18.壓舌板實驗為用壓舌板輕觸患者咽后部，如果發(fā)生咬肌反射性痙攣為陽性，正常的發(fā)射性惡心為陽性，此法敏感性94%，特異性100%。