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王文宏副主任醫(yī)師 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 神經(jīng)外科 破傷風(fēng)抗毒素（tetanus antitoxin,TAT）是一種含能中和破傷風(fēng)毒素的特異性抗體的血清。由于該血清含特異性抗體，具有中和破傷風(fēng)毒素的作用，可用于破傷風(fēng)梭菌感染的預(yù)防和治療。有兩種規(guī)格：1）1500國(guó)際單位（預(yù)防用) （2）10000國(guó)際單位（治療用），臨床上我們常見(jiàn)的是前者。那么，何為破傷風(fēng)呢？是不是每次外傷不論大小深淺都要預(yù)防注射破傷風(fēng)抗毒素呢？注射TAT是不是百無(wú)一害呢？是不是每個(gè)人群都要注射呢？這些問(wèn)題每個(gè)人都會(huì)遇到也常常令人困惑。破傷風(fēng)是感染破傷風(fēng)桿菌引起的傳染病，該病潛伏期長(zhǎng)短不定，通常為7～8天。在接受過(guò)抗毒素預(yù)防性接種的病人，可能延長(zhǎng)至數(shù)周。個(gè)別的可短至1~2天。根據(jù)外傷感染史，較早出現(xiàn)的牙關(guān)緊閉，以及全身各部位骨骼肌發(fā)生痙攣所出現(xiàn)的頸項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張與呼吸困難等，作出破傷風(fēng)的診斷應(yīng)無(wú)困難。如不及時(shí)治療，死亡率在10～40%左右。我們?cè)倏纯雌苽L(fēng)桿菌，它大量存在于人和動(dòng)物腸道中，由糞便污染土壤，經(jīng)傷口感染引起疾病。破傷風(fēng)桿菌于自然界中可由傷口侵入人體，發(fā)芽繁殖而致病，但破傷風(fēng)梭菌是厭氧菌，在一般傷口中不能生長(zhǎng)，傷口的厭氧環(huán)境是破傷風(fēng)梭菌感染的重要條件。那么如何正確對(duì)待外傷防止破傷風(fēng)？1、破傷風(fēng)梭菌多生長(zhǎng)在泥土及鐵銹中，所以在傷口較深沾染泥土或被鐵銹類鐵器扎傷時(shí)均應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素。2、如果只是蹭破表皮而已，傷口不深，只要做好適當(dāng)?shù)那鍎?chuàng)，不必注射破傷風(fēng)抗毒素?；蛴眯┫舅幩绲夥獠烈幌戮涂梢粤恕Ｈ绻麆?chuàng)面已干燥，沒(méi)有滲出液，可不必再擦拭。3、因破傷風(fēng)抗毒素是一種免疫馬血清，對(duì)人體是一種異性蛋白，具有抗原性(過(guò)敏反應(yīng))，因此在用藥前先作過(guò)敏試驗(yàn)。試驗(yàn)結(jié)果為陰性可直接注射破傷風(fēng)抗毒素，試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性者，則應(yīng)進(jìn)行脫敏注射，即小劑量分4-5次注射破傷風(fēng)抗毒素。在用過(guò)破傷風(fēng)抗毒素超過(guò)一周者，如再使用，還須重作皮膚試驗(yàn)。如何預(yù)防破傷風(fēng)? 預(yù)防破傷風(fēng)有自動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫兩種方法 自動(dòng)免疫法是以破傷風(fēng)桿菌經(jīng)多代特殊培養(yǎng)所產(chǎn)生的類毒素（TT）為抗原，注射進(jìn)入人體后，可產(chǎn)生相當(dāng)高的抗體。TT無(wú)毒性，作用可靠，且不發(fā)生血清性過(guò)敏反應(yīng)。具體方法是：前后共注射3次，每次0.5ml。第1次皮下注射吸附精制破傷風(fēng)類毒素后，間隔4～8周，再進(jìn)行第2次皮下注射，即可獲得基礎(chǔ)免疫力。如在半年至1年后進(jìn)行第3次注射，就可獲得較穩(wěn)定的免疫力。這種免疫力可保持10年以上，隨后（如5年）再追加注射1次（0.5ml），便能保持穩(wěn)定的免疫力。目前用于主動(dòng)免疫的破傷風(fēng)疫苗是由破傷風(fēng)類毒素配制的，包括白喉、百日咳、破傷風(fēng)三合一疫苗（DPT），白喉、破傷風(fēng)混合疫苗（DT），破傷風(fēng)、減量白喉混合疫苗（Td），單一破傷風(fēng)類毒素（TT）。 被動(dòng)免疫法有破傷風(fēng)抗毒素（TAT）和人破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）兩種。當(dāng)前絕大多數(shù)醫(yī)院門(mén)、急診對(duì)開(kāi)放性創(chuàng)傷的處理，注射TAT已成為一項(xiàng)常規(guī)。但是，馬血清蛋白對(duì)人體有很強(qiáng)的過(guò)敏原性，臨床報(bào)告皮試陽(yáng)性率高達(dá)54.2％。無(wú)論是TAT皮試陰性直接注射或皮試陽(yáng)性脫敏注射均有過(guò)敏反應(yīng)，甚至因過(guò)敏性休克導(dǎo)致死亡的例子也屢見(jiàn)不鮮。有學(xué)者認(rèn)為，注射TAT的危險(xiǎn)發(fā)生率甚至比感染破傷風(fēng)的危險(xiǎn)性還要高很多。結(jié)合我國(guó)情況，掌握以下一些原則：1.防止一切大小的創(chuàng)傷。由于破傷風(fēng)桿菌(厭氧性芽胞桿菌)廣存于人畜糞便、塵土和環(huán)境中，它不能侵入正常皮膚和粘膜，只能在機(jī)體有創(chuàng)傷時(shí)侵入機(jī)體。傷口愈深其越易感染而發(fā)病。2.最可靠的預(yù)防破傷風(fēng)發(fā)病是注射破傷風(fēng)類毒素。小兒用百日咳、白喉、破傷風(fēng)混合疫苗注射，可保證5~10年不得此病。新生兒及一歲左右兒童，考慮還未接受計(jì)劃免疫或已接受免疫但可能仍未建立免疫力，在意外受傷時(shí)，視傷口大小深淺和污染情況，仍要注射破傷風(fēng)抗毒素，劑量同成人。3.傷口小、表淺、清潔，清創(chuàng)后無(wú)需縫合的，可以不注射抗毒素。成年人、青少年，受到外傷、創(chuàng)口較深或污染較重的，除了嚴(yán)格外科清創(chuàng)縫合外，須注射破傷風(fēng)抗毒素；有條件的同時(shí)可以進(jìn)行類毒素（TT）注射。3到10歲兒童，明確計(jì)劃免疫，較小傷口，清創(chuàng)后無(wú)需注射，如傷口較深或污染嚴(yán)重，仍要注射。4，受傷后盡快注射破傷風(fēng)抗毒素，一般最遲不超過(guò)24小時(shí)。但受傷時(shí)間較長(zhǎng)，沒(méi)有及時(shí)注射TAT的、污染較重的、傷口又深在的，除了必須嚴(yán)格外科清創(chuàng)外，傷口必須敞開(kāi)、不予縫合，仍須在傷口四周注射抗毒素（TAT)和類毒素(TT)。附美國(guó)《常規(guī)創(chuàng)傷處理原則的破傷風(fēng)預(yù)防方案》：1、傷口小、表淺、清潔、無(wú)異物或壞死組織者，無(wú)免疫或免疫不全、免疫史不清、加強(qiáng)免疫超過(guò)10年的，注射一針TAT，同時(shí)接受或完成全程免疫接種或加強(qiáng)免疫；全程免疫和加強(qiáng)免疫未超過(guò)10年的，原則上不再進(jìn)行免疫預(yù)防。2、傷口大、深、清潔、有破傷風(fēng)感染的潛在可能性者，未免疫或免疫不足、末次加強(qiáng)免疫時(shí)間超過(guò)10年的，可加強(qiáng)注射一針TT，同時(shí)應(yīng)在對(duì)側(cè)注射250IU的TIG或TAT1500IU；末次加強(qiáng)免疫時(shí)間在5～10年的，則只加強(qiáng)注射一針TT。3、傷口大而深、污染不潔，有大量異物、壞死組織，或未徹底清創(chuàng)傷口者，未免疫或免疫不足、末次加強(qiáng)免疫已超過(guò)10年的，應(yīng)加強(qiáng)注射一針破傷風(fēng)類毒素（TT），同時(shí)在對(duì)側(cè)部位注射500IU的TIG或3000IU的TAT；末次加強(qiáng)免疫時(shí)間在5～10年間者，則加強(qiáng)注射一針TT?！飩谖廴局氐?，在注射TT的同時(shí)，免疫加強(qiáng)時(shí)間小于5年者，建議用TIG75IU；免疫加強(qiáng)時(shí)間在5至10年者，建議TIG用125IU；大于10年者，TIG建議用量為250IU。★盡管注射TIG或TAT對(duì)預(yù)防治療破傷風(fēng)不論時(shí)間早晚都可獲得良好的免疫效果，但早期注射TIG或TAT效果更佳，因?yàn)樗鼈兌贾荒苤泻腕w內(nèi)游離的破傷風(fēng)毒素，且不能透過(guò)血腦屏障。一旦破傷風(fēng)毒素與神經(jīng)結(jié)合，便難以中和，從而直接影響免疫效能。但這并不意味著創(chuàng)傷晚期就沒(méi)有注射TIG或TAT的必要了。相反，污染程度嚴(yán)重的創(chuàng)傷，即使超過(guò)通常潛伏期，仍需注射，甚至還應(yīng)適當(dāng)加大劑量?！颰IG、TAT及TT都是破傷風(fēng)預(yù)防治療的特效藥物，但破傷風(fēng)桿菌是厭氧菌，在小而深的傷口內(nèi)的厭氧環(huán)境中極易生長(zhǎng)繁殖。因此，破傷風(fēng)處理原則還應(yīng)包括創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)，改善局部循環(huán)，通過(guò)人工免疫中和游離毒素；控制和解除痙攣，保持呼吸通暢，防止并發(fā)癥等。2012年10月16日
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