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徐靈敏主任醫(yī)師 中山醫(yī)院青浦分院 兒科 詳見醫(yī)學(xué)界兒科頻道，原標(biāo)題《7歲兒童被釘子扎了，家長要打破傷風(fēng)抗毒素，醫(yī)生卻說不需要https://mp.weixin.qq.com/s/q0jlJpQ5OYoiGGSV8Qr_kA》,疫情防控居家隔離中，一家人可以長時間在一起，有幸福也有憂愁。兒童居家玩耍，要特別注意安全，盡量避免磕磕碰碰等令人憂愁的事情發(fā)生。前天，7歲男孩明明在家中玩耍桌椅，右手中指被釘子扎破了，他的爺爺奶奶、爸爸媽媽看到后嚇壞了，按照疫情防控要求，趕緊匯報請示樓長、居委會，一級一級申報通過，被120急救車送到了兒科急診室?！驹\療經(jīng)過】?兒科醫(yī)生：您好，孩子哪里不舒服了？兒童家長：醫(yī)生您看，我家孩子的這個手指頭被老家具上的釘子扎破了。他上完網(wǎng)課，就擺弄玩耍桌椅家具，手亂摸，扎破了也不說，奶奶看到桌子低下地板上血點(diǎn)后才發(fā)現(xiàn)的。有好友說，被釘子扎破了，必需盡快到醫(yī)院打破傷風(fēng)抗毒素，否則，得了破傷風(fēng)會要命的。我們是來打破傷風(fēng)疫苗的。兒科醫(yī)生：別急，不一定要打疫苗，我先看看孩子的傷口。哦，傷口已經(jīng)閉合成一個小點(diǎn)了，不紅不腫的。明明你這里痛嗎？明明：沒事的，我這里不痛，已經(jīng)好了，不用打針了。醫(yī)生，你不要給我打針，以后我不亂摸亂抓了。之前在學(xué)校也這樣被扎過，他們都不知道，沒打針，自己好了，沒事的。兒童家長：桌子表面是摸不到釘子的，誰會想到這個調(diào)皮大王鉆到桌子低下摸到了釘子。醫(yī)生，破傷風(fēng)危險嗎？聽說，破傷風(fēng)一旦得上沒有辦法治療，死亡率很高，必須要打疫苗預(yù)防發(fā)生，要不惜一切代價預(yù)防發(fā)生。明明這個傷口已經(jīng)沒事了，我們就是來打破傷風(fēng)疫苗的，今天能打上嗎？兒科醫(yī)生：破傷風(fēng)疫苗，明明之前應(yīng)該打過的；如果明明以前這個疫苗針打過，就不用再打這個針了！按照國家的計劃免疫程序，明明應(yīng)該已經(jīng)打過5針百白破疫苗了，在明明出生后3、4、5、18個月、6歲時各打過1次。你們再確認(rèn)下，看看明明的預(yù)防接種本，打過的都有記錄的。如果確認(rèn)5針都按照計劃打過，目前只需局部消毒防治常見的細(xì)菌感染即可，可以涂抹3-5天抗生素軟膏。兒童家長：醫(yī)生，您說的是真的嗎？我們疫苗都打的，一會兒我再看看疫苗本確認(rèn)下。聽說破傷風(fēng)無法治療，會要命的，所以，如果可以打，我們再打一遍，確保萬無一失啊。另外，奶奶說破傷風(fēng)是新生兒得的疾病，說又叫“七風(fēng)”、“臍風(fēng)”什么的。那么，明明7歲了，會得破傷風(fēng)嗎？兒科醫(yī)生：您放心，我們醫(yī)生也是要盡量做到萬無一失的，所以，讓你們看看疫苗本，確認(rèn)明明完成了5針百白破疫苗的全程注射。如果打過了，5年之內(nèi)都沒必要再打的。兒童家長：好的，我們聽醫(yī)生的，不打針沒事當(dāng)然更好了，現(xiàn)在疫情防控來一趟醫(yī)院很不容易，要給很多人添麻煩。醫(yī)生，您能不能告訴我，“七風(fēng)”、“臍風(fēng)”、“破傷風(fēng)”這3個“風(fēng)”病都是什么病嗎？【病例解惑】一、什么是破傷風(fēng)？有哪些類別？破傷風(fēng)是破傷風(fēng)梭狀芽胞桿菌感染引起的細(xì)菌感染性疾病，是破傷風(fēng)梭狀芽胞桿菌通過破損的皮膚或黏膜侵入人體，在厭氧環(huán)境中繁殖并產(chǎn)生外毒素，引起以全身骨骼肌持續(xù)強(qiáng)直性收縮和陣發(fā)性痙攣為特征的急性、特異性、中毒性疾病。破傷風(fēng)分為新生兒破傷風(fēng)和非新生兒破傷風(fēng)。出生后28天以后的新生兒罹患的破傷風(fēng)，稱為新生兒破傷風(fēng)。隨著我國城鄉(xiāng)新法接生技術(shù)的應(yīng)用和推廣，新生兒破傷風(fēng)已明顯降低，在我國已于2012年被消除。非新生兒破傷風(fēng)，是指患者年齡超過28天的破傷風(fēng)，是目前需要重視的一個公共衛(wèi)生問題。二、“七風(fēng)”、“臍風(fēng)”都是新生兒破傷風(fēng)???“七風(fēng)”和“臍風(fēng)”都是新生兒破傷風(fēng)的俗稱。新生兒破傷風(fēng)是因為出生后破傷風(fēng)梭狀桿菌侵入臍部而引起的疾病，從細(xì)菌入侵到發(fā)病的潛伏期為3～14天，多為4～7天，大多數(shù)新生兒破傷風(fēng)發(fā)病的日齡為生后7天，所以俗稱“七風(fēng)”。因為新生兒破傷風(fēng)是細(xì)菌侵入臍部而引起的疾病，所以俗稱“臍風(fēng)”。三、怎么診斷破傷風(fēng)？破傷風(fēng)的診斷依據(jù)是細(xì)菌入侵機(jī)體的病史、典型臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等。3.1細(xì)菌入侵機(jī)體的病史，創(chuàng)傷、扎上等，但外傷史不是診斷的必要條件。3.2破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)??兒童破傷風(fēng)早期癥狀多為哭鬧、口張不大、吃奶困難，如用壓舌板壓舌時，用力愈大、張口愈困難，有助于早期診斷。隨后發(fā)展為牙關(guān)緊閉、面肌緊張、口角上牽、呈“苦笑”面容，伴有陣發(fā)性雙拳緊握．上肢過度屈曲，下肢伸直，呈角弓反張狀。呼吸肌和喉肌痙攣可引起青紫、窒息。痙攣發(fā)作時患兒神志清楚為本病的特點(diǎn)，任何輕微刺激即可誘發(fā)痙攣發(fā)作。3.3實驗室檢查取傷口處分泌物，可通過直接涂片鏡檢、厭氧菌培養(yǎng)、破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌PCR等3種方法檢測破傷風(fēng)梭狀芽胞桿菌，陽性可以協(xié)助診斷，但陰性不能排除診斷。5年內(nèi)沒有注射破傷風(fēng)疫苗，破傷風(fēng)抗體檢測陽性也是一個重要診斷。3.4壓舌板試驗對診斷有疑問的病例，可采用壓舌板試驗，方法為使用壓舌板輕觸患者咽后部，發(fā)生咬肌反射性痙攣，而非正常的反射性惡心為陽性，此檢查方法的敏感性（94%）和特異性（100%）均較高。四、怎么治療破傷風(fēng)？4.1加強(qiáng)護(hù)理?將患兒置于安靜、避光的環(huán)境，盡量減少刺激以減少痙攣發(fā)作。痙攣期應(yīng)暫禁食，禁食期間可通過靜脈供給營養(yǎng)，癥狀減輕后試用胃管喂養(yǎng)。傷口處用3％過氧化氫清洗，涂抹碘酒、酒精。4.2注射破傷風(fēng)抗毒素和免疫球蛋白?破傷風(fēng)抗毒素(TAT)可以中和游離破傷風(fēng)毒素，對已與神經(jīng)節(jié)苷脂結(jié)合的毒素?zé)o效，因此，早期應(yīng)用效果好，用前須做皮膚過敏試驗。破傷風(fēng)免疫球蛋白(TIG)血濃度高，半衰期長達(dá)30天，且不會發(fā)生過敏反應(yīng)，但價格較昂貴。4.3止痙藥?控制痙攣是治療成功的關(guān)鍵，可用地西泮(安定)、苯巴比妥鈉、10％水合氯醛等藥物。4.4抗生素?青霉素每日10-20萬U／kg，或甲硝唑，首劑15mg/kg，以后7.5mg/kg，12小時1次，靜脈滴注，7—10天，可殺滅破傷風(fēng)桿菌。五、怎么預(yù)防破傷風(fēng)？5.1新生兒破傷風(fēng)的預(yù)防嚴(yán)格執(zhí)行新法接生完全可預(yù)防本病。一旦接生時未嚴(yán)格消毒，須在24小時內(nèi)將患兒臍帶遠(yuǎn)端剪去一段，并重新結(jié)扎、消毒臍蒂處，同時肌注TATl500～3000IU，或注射TIG75~250U。5.2非新生兒破傷風(fēng)的預(yù)防-計劃免疫???出生后遵照國家計劃免疫程序，于出生后3、4、5個月注射3次百白破疫苗的全程注射。再于生后18個月和6周歲分別加強(qiáng)一針。遵照國家這個免疫計劃，出生后5個月-11周歲之間的兒童，不小心創(chuàng)傷有破口，只需要清創(chuàng)局部抗感染處理，不需要打任何破傷風(fēng)免疫制劑。六、7歲兒童被釘子扎了，要打破傷風(fēng)抗毒素嗎？???7歲兒童被釘子扎了，要不要打破傷風(fēng)抗毒素，這是外傷后非新生兒破傷風(fēng)的預(yù)防問題。???如果明明出生后沒有遵照國家計劃免疫程序完成百白破疫苗的全程5次注射，或者大于11周歲，外傷后要及時就醫(yī)，說明病史和預(yù)防接種史。在傷口局部處理的同時，要及時給予全程的破傷風(fēng)免疫制劑包括破傷風(fēng)抗毒素(TAT)和破傷風(fēng)免疫球蛋白(TIG)。??家長核對后，確認(rèn)明明已經(jīng)完成了國家計劃免疫的5次破傷風(fēng)疫苗直射，因此，明明目前只需要局部清創(chuàng)抗感染處理，不需要再打任何破傷風(fēng)抗毒素了。參考文獻(xiàn)（略）【做兒科醫(yī)生30多年了，時時被家長朋友對孩子的愛心感動著，為了傳播兒童健康知識，交流科學(xué)育兒技能，也培養(yǎng)孩子看書學(xué)習(xí)的好習(xí)慣，我成了科普作家，10年來撰寫了390多篇育兒科普、出版了《兒科常見病解惑》、《兒科急診急癥解惑》等科普圖書，解答了諸多大眾育兒困惑，榮獲了上?？破战逃齽?chuàng)新獎、大眾科學(xué)獎、優(yōu)秀科普作家獎和優(yōu)秀科普圖書獎等多項獎勵。2本書均可在各大購書網(wǎng)站購買，您可選擇最便宜的買。掃描下方二維碼，可以在科普義診里免費(fèi)看到我撰寫發(fā)表的兒童健康科普?！?/a>2022年04月22日
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李民濤主治醫(yī)師 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 血管外科 破傷風(fēng)是常和創(chuàng)傷相關(guān)聯(lián)的一種特異性感染。各種類型和大小的創(chuàng)傷都可能受到污染，特別是開放性骨折、含鐵銹的傷口、傷口小而深的刺傷、盲管外傷、火器傷，更易受到破傷風(fēng)梭菌的污染。小兒患者以手腳刺傷多見。若以泥土、香灰、柴灰等土法敷傷口，更易致病。 除了可能發(fā)生在各種創(chuàng)傷后，還可能發(fā)生于不潔條件下分娩的產(chǎn)婦和新生兒、非正規(guī)的人工流產(chǎn)術(shù)后。中耳炎、壓瘡、拔牙及宮內(nèi)放環(huán)等均有引起本病的可能。因吸毒人員因使用不潔注射器靜脈注射毒品而患破傷風(fēng)者亦呈增多趨勢。 致病菌破傷風(fēng)梭菌，為絕對厭氧菌，革蘭染色陽性。家畜和人的糞便中均可含菌，隨糞便排出體外后，以芽胞狀態(tài)分布于自然界，尤以土壤中為常見，在土壤中生存數(shù)年之久。此菌對環(huán)境有很強(qiáng)的抗力，能耐煮沸15～90分鐘。破傷風(fēng)梭菌產(chǎn)生毒性極強(qiáng)的外毒素，即神經(jīng)痙攣毒素。毒素產(chǎn)生后，并不在局部引起炎癥，而是向周圍擴(kuò)散，侵入肌肉組織，并沿著與神經(jīng)沖動相反的方向，向上傳遞，最終進(jìn)入脊髓前角或腦干的運(yùn)動神經(jīng)核。 雖然創(chuàng)傷傷口的污染率很高，戰(zhàn)場中污染率可達(dá)25%～80%，但破傷風(fēng)發(fā)病率只占污染者的1%～2%，提示發(fā)病必須具有其他因素，主要因素就是缺氧環(huán)境。創(chuàng)傷時，破傷風(fēng)梭菌可污染深部組織（如盲管外傷、深部刺傷等）。如果傷口外口較小，傷口內(nèi)有壞死組織、血塊充塞，或填塞過緊、局部缺血等，就形成了一個適合該菌生長繁殖的缺氧環(huán)境。如果同時存在需氧菌感染，后者將消耗傷口內(nèi)殘留的氧氣，使本病更易于發(fā)生。 一.臨床表現(xiàn) 感染破傷風(fēng)梭菌至發(fā)病，有一個潛伏期，破傷風(fēng)潛伏期長短與傷口所在部位、感染情況和機(jī)體免疫狀態(tài)有關(guān)，通常為7～8天，可短至24小時或長達(dá)數(shù)月、數(shù)年。潛伏期越短者，預(yù)后越差。約90%的患者在受傷后2周內(nèi)發(fā)病，新生兒破傷風(fēng)的潛伏期為斷臍帶后5～7天，偶見患者在摘除體內(nèi)存留多年的異物后出現(xiàn)破傷風(fēng)癥狀。 1.前軀癥狀 起病較緩者，發(fā)病前可有全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、局部肌肉發(fā)緊、扯痛、反射亢進(jìn)等癥狀。 2.典型癥狀 主要為運(yùn)動神經(jīng)系統(tǒng)脫抑制的表現(xiàn)，包括肌強(qiáng)直和肌痙攣。通常最先受影響的肌群是咀嚼肌，隨后順序為面部表情肌，頸、背、腹、四肢肌，最后為膈肌。肌強(qiáng)直的征象為張口困難和牙關(guān)緊閉，腹肌堅如板狀，頸部強(qiáng)直、頭后仰，當(dāng)背、腹肌同時收縮，因背部肌群較為有力，軀干因而扭曲成弓，形成“角弓反張”或“側(cè)弓反張”。陣發(fā)性肌痙攣是在肌強(qiáng)直基礎(chǔ)上發(fā)生的，且在痙攣間期肌強(qiáng)直持續(xù)存在。相應(yīng)的征象為蹙眉、口角下縮、咧嘴“苦笑”（面肌痙攣）；喉頭阻塞、吞咽困難、嗆咳（咽肌痙攣）；通氣困難、發(fā)紺、呼吸驟停（呼吸肌和膈肌痙攣）；尿潴留（膀胱括約肌痙攣）。強(qiáng)烈的肌痙攣，可使肌斷裂，甚至發(fā)生骨折?；颊咚劳鲈蚨酁橹舷?、心力衰竭或肺部并發(fā)癥。 上述發(fā)作可因輕微的刺激，如光、聲、接觸、飲水等而誘發(fā)，也可自發(fā)。輕型者每日肌痙攣發(fā)作不超過3次；重型者發(fā)作頻發(fā)，可數(shù)分鐘發(fā)作一次，甚至呈持續(xù)狀態(tài)。每次發(fā)作時間由數(shù)秒至數(shù)分鐘不等。 病程一般為3～4周，如積極治療、不發(fā)生特殊并發(fā)癥者，發(fā)作的程度可逐步減輕，緩解期平均約1周。但肌緊張與反射亢進(jìn)可繼續(xù)一段時間；恢復(fù)期還可出現(xiàn)一些精神癥狀，如幻覺、言語、行動錯亂等，但多能自行恢復(fù)。 3.自主神經(jīng)癥狀 為毒素影響交感神經(jīng)所致，表現(xiàn)為血壓波動明顯、心率增快伴心律不齊、周圍血管收縮、大汗等。 4.特殊類型 （1）局限性破傷風(fēng) 表現(xiàn)為創(chuàng)傷部位或面部咬肌的強(qiáng)直與痙攣。 （2）頭面部破傷風(fēng) 頭部外傷所致，面、動眼及舌下神經(jīng)癱患者為癱瘓型，而非癱瘓型則出現(xiàn)牙關(guān)緊閉、面肌及咽肌痙攣。 檢查 破傷風(fēng)患者的實驗室檢查一般無特異性發(fā)現(xiàn)，當(dāng)有肺部繼發(fā)感染時，白細(xì)胞計數(shù)可明顯增高，痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的病原菌，傷口分泌物常常分離到需氧性化膿性細(xì)菌，約30%患者的傷口分泌物經(jīng)厭氧培養(yǎng)可分離出破傷風(fēng)梭菌，由于破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)較為特異，尤其癥狀典型時診斷不難，故作臨床診斷時不要求常規(guī)作厭氧培養(yǎng)和細(xì)菌學(xué)證據(jù)。 診斷 破傷風(fēng)癥狀比較典型，其診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和有無外傷史。重點(diǎn)在于早期診斷，因此凡有外傷史，不論傷口大小、深淺，如果傷后出現(xiàn)肌緊張、扯痛、張口困難、頸部發(fā)硬、反射亢進(jìn)等，均應(yīng)考慮此病的可能性。傷口分泌物培養(yǎng)陰性亦不能排除本病。對懷疑破傷風(fēng)的患者，可采用被動血凝分析測定血清中破傷風(fēng)抗毒素抗體水平，抗毒素滴定度超過0.01U/ml者可排除破傷風(fēng)。需注意與其他引起肌痙攣的疾病如各種化膿性腦膜炎、腦炎，手足搐搦癥相鑒別。 并發(fā)癥 吸入性肺炎、肺不張、肺栓塞；各種繼發(fā)性感染；心力衰竭；胃腸道出血；脊椎壓縮骨折等。 治療 破傷風(fēng)是一種極為嚴(yán)重的疾病，死亡率高，尤其是新生兒和吸毒者，為此要采取積極的綜合治療措施，包括清除毒素來源，中和游離毒素，控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢和防治并發(fā)癥等。 二.治療措施主要有： 1.傷口處理 傷口內(nèi)的一切壞死組織、異物等均須清除，應(yīng)在抗毒素治療后，在良好麻醉、控制痙攣下進(jìn)行傷口處理，徹底清創(chuàng)、充分引流，局部可用3%過氧化氫溶液沖洗，清創(chuàng)后傷口不必縫合包扎。有的傷口看上去已愈合，應(yīng)仔細(xì)檢查痂下有無竇道或死腔。 2.抗毒素的應(yīng)用 目的是中和游離的毒素，所以只在早期有效，毒素已與神經(jīng)組織結(jié)合，則難收效。但由于抗毒素有高達(dá)5%～30%的過敏率，故用藥前須做皮內(nèi)過敏試驗。破傷風(fēng)人體免疫球蛋白在早期應(yīng)用有效，一般只用一次。 3.控制痙攣 患者入院后，應(yīng)住隔離病室，避免光、聲等刺激；避免騷擾患者，減少痙攣發(fā)作。據(jù)情可交替使用鎮(zhèn)靜、解痙藥物，以減少患者的痙攣和痛苦?？晒┻x用的藥物有：地西泮（可阻斷神經(jīng)元間傳導(dǎo)，松弛肌肉），肌注或靜脈滴注，類似藥物還有勞拉西泮和咪達(dá)唑侖；氯丙嗪（可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，減輕肌痙攣），肌注或靜脈滴注，與地西泮交替使用，但低血容量時忌用；苯巴比妥（鎮(zhèn)靜作用）每8～12小時肌注一次；10%水化氯醛（適合于痙攣嚴(yán)重者）口服或保留灌腸。痙攣發(fā)作頻繁不易控制者，可用硫噴妥鈉緩慢靜注，但要警惕發(fā)生喉頭痙攣和呼吸抑制，用于已作氣管切開者比較安全。但新生兒破傷風(fēng)要慎用鎮(zhèn)靜解痙藥物，可酌情用洛貝林、可拉明等。 4.注意防治并發(fā)癥 主要并發(fā)癥在呼吸道，如窒息、肺不張、肺部感染，因此對抽搐頻繁、藥物又不易控制的嚴(yán)重患者，應(yīng)盡早進(jìn)行氣管切開，以便改善通氣；應(yīng)及時清除呼吸道分泌物，勤翻身、拍背，預(yù)防墜積性肺炎；氣管切開患者應(yīng)注意作好呼吸道管理，包括氣道霧化、濕化、沖洗等。必要時專人護(hù)理，防止意外；嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止交叉感染。已并發(fā)肺部感染者，根據(jù)菌種選用抗生素。采用留置導(dǎo)尿管改善尿潴留，安置肛管改善腹脹。 5.營養(yǎng)支持 由于患者不斷陣發(fā)痙攣，出大汗等，故每日消耗熱量和水分丟失較多。因此要十分注意營養(yǎng)（高熱量、高蛋白、高維生素）補(bǔ)充和水與電解質(zhì)平衡的調(diào)整。必要時可采用中心靜脈腸外營養(yǎng)。 6.抗生素治療 抗生素可選用青霉素肌肉注射，或大劑量靜脈滴注，可抑制破傷風(fēng)梭菌。也可給甲硝唑，分次口服或靜脈滴注，持續(xù)7～10天。如傷口有混合感染，則相應(yīng)選用抗菌藥物。 預(yù)后 破傷風(fēng)患者死亡率較高，平均病死率為20%～30%，重癥患者高達(dá)70%，新生兒及老年人的病死率尤其高。影響預(yù)后的不利因素有：起病急；潛伏期短；在開放性骨折、深刺傷、嚴(yán)重?zé)齻?、壞疽、流產(chǎn)等基礎(chǔ)上發(fā)生者。主要致死原因為窒息、肺不張、心力衰竭、肺栓塞等。 預(yù)防 目前對破傷風(fēng)的認(rèn)識是防重于治。破傷風(fēng)是可以預(yù)防的，措施包括注射破傷風(fēng)類毒素主動免疫，正確處理傷口，以及在傷后采用被動免疫預(yù)防發(fā)病。 三.預(yù)防措施主要有： 1.主動免疫 注射破傷風(fēng)類毒素作為抗原，使人體產(chǎn)生抗體以達(dá)到免疫目的。采用類毒素基礎(chǔ)免疫通常需注射三次。首次在皮下注射0.5ml，間隔4～8周再注射0.5ml，第2針后6～12個月再注射0.5ml，此三次注射稱為基礎(chǔ)注射，可獲得較為穩(wěn)定的免疫力。以后每隔5～7年皮下注射類毒素0.5ml，作為強(qiáng)化注射，可保持足夠的免疫力。免疫力在首次注射后10日內(nèi)產(chǎn)生，30日后能達(dá)到有效保護(hù)的抗體濃度。有基礎(chǔ)免疫力的傷員，傷后不需注射破傷風(fēng)抗毒素，只要皮下注射類毒素0.5ml即可獲得足夠免疫力。 2.被動免疫 該方法適用于未接受或未完成全程主動免疫注射，而傷口污染、清創(chuàng)不當(dāng)以及嚴(yán)重的開放性損傷患者。破傷風(fēng)抗毒血清（TAT）是最常用的被動免疫制劑，但有抗原性可致敏。常用劑量是1500U肌注，傷口污染重或受傷超過12小時者，劑量加倍，有效作用維持10日左右。注射前應(yīng)做過敏試驗。TAT皮內(nèi)試驗過敏者，可采用脫敏法注射。2020年03月24日4428
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 【本文幫助你理清青霉素類與頭孢菌素類之間的一些疑惑】 青霉素類抗菌藥物與頭孢菌素類抗菌藥物是臨床應(yīng)用最多的兩類抗菌藥物，下臨床科室經(jīng)常有臨床醫(yī)師問青霉素類與頭孢菌類的相關(guān)問題，青霉素過敏，可以使用頭孢嗎？青霉素類與頭孢菌素類可以聯(lián)用嗎？哪種情況選擇青霉素類，哪種情況選擇頭孢菌素類？ 首先我們要了解青霉素類與頭孢菌素類的共同點(diǎn)與不同點(diǎn)。 一、青霉素類與頭孢菌素類共同點(diǎn) 核心結(jié)構(gòu)相同，都具有β-內(nèi)酰胺結(jié)構(gòu)。 作用機(jī)制相同，兩者都是干擾細(xì)胞壁的合成，使細(xì)菌不能生長繁殖。主要抑制肽聚糖合成的第三步，阻止肽聚糖鏈的交叉連接，使細(xì)菌無法形成堅韌的細(xì)胞壁。 都是繁殖期殺菌劑 二、青霉素類與頭孢菌素類不同點(diǎn) 青霉素類易過敏，與青霉素制劑中含有青霉噻唑蛋白、青霉烯酸、青霉素、6-APA等高分子聚合物有關(guān)，需做皮試，口服青霉素類傳統(tǒng)做法也需要做皮試。頭孢菌素類過敏反應(yīng)發(fā)生率低于青霉素類，注射用頭孢菌素類抗菌藥物是否需做皮試，存在爭議，建議做皮試。口服頭孢菌素類不需要做皮試。 青霉素類耐藥率高于頭孢菌素類，細(xì)菌通過產(chǎn)生青霉素酶破壞青霉素結(jié)構(gòu)，從而產(chǎn)生耐藥性。頭孢菌素類對青霉素酶穩(wěn)定性好于青霉素類。 許多頭孢菌素類與酒精可產(chǎn)生雙硫侖樣反應(yīng)，青霉素類無此反應(yīng)。頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢唑林鈉、頭孢甲肟、頭孢孟多等因結(jié)構(gòu)中含有甲硫四氮唑基團(tuán)或甲硫三嗪側(cè)鏈，服用這些藥物后飲酒會發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)。 青霉素類分類較復(fù)雜，可以分為：天然青霉素、半合成青霉素；也可以分為耐酶青霉素、耐酸青霉素、廣譜青霉素等，頭孢菌素類分類簡單明了分為五代。 抗菌譜不同，青霉素類大多數(shù)偏陽性菌，青霉素含酶抑制劑抗菌譜廣。但頭孢類抗菌譜更廣，頭孢菌素類隨著代數(shù)增加，抗菌譜越來越廣特別是第四代和第五代抗菌藥物的出現(xiàn)。第四代頭孢菌素類代表：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利比第三代頭孢抗菌譜進(jìn)一步擴(kuò)大，對革蘭氏陽性菌作用進(jìn)一步加強(qiáng)。第五代頭孢菌素代表頭孢吡普，對革蘭氏陽性、革蘭氏陰性菌、以及厭氧菌都有抗菌活性，是第一個對MRSA和耐萬古霉素金葡菌（VRSA）有效的抗菌藥物。 對臟器相關(guān)的毒性不同，青霉素類比頭孢菌素類毒性更低，第一代頭孢有較大的耳毒性和腎毒性。 價格不同：青霉素類藥物價格普遍比頭孢菌素類低。 1、青霉素類過敏，可以使用頭孢菌素類嗎？ 青霉素過敏，可以選擇頭孢菌素類藥物，建議先做頭孢皮試，如為陰性可以使用頭孢菌類抗菌藥物，青霉素類與頭孢菌類交叉過敏率為10%左右。但對頭孢菌素類過敏的患者，不建議選用青霉素類，因?qū)︻^孢菌類過敏者絕大多數(shù)對青霉素類過敏。特殊情況下除必須要使用青霉素時，建議做青霉素皮試，看是否過敏，決定是否使用青霉素類。 2、青霉素類與頭孢菌素類可以聯(lián)用嗎？ 一般情況不建議青霉素類與頭孢菌素類聯(lián)用，兩者聯(lián)用會產(chǎn)生競爭性拮抗作用，加大不良反應(yīng)發(fā)生率。特殊情況除外如患者合并李斯特菌感染時，《熱病》第46版推薦使用氨芐西林鈉和頭孢曲松聯(lián)合使用或氨芐西林鈉和頭孢噻肟聯(lián)合使用進(jìn)行治療。 2015年治療廣泛耐藥革蘭陰性桿菌感染專家共識針對廣泛耐藥的銅綠假單胞菌治療推薦：頭孢他啶聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦進(jìn)行治療。 3、哪種情況選擇青霉素類，哪種情況選擇頭孢菌素類？ ▎這些情況應(yīng)優(yōu)先選擇頭孢菌素類進(jìn)行治療： 考慮過敏因素，考慮患者依從性時，應(yīng)選擇頭孢菌素類，過敏反應(yīng)更少，作用維持時間相對較長，頭孢菌類很多藥物每天可以兩次使用，甚至只使用一次如頭孢曲松，患者依從性更好。 一類切口手術(shù)預(yù)防選擇頭孢唑林，圍手術(shù)期預(yù)防選擇頭孢呋辛。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染《熱病》第46版推薦優(yōu)先選擇頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟，這些頭孢菌素類藥物腦脊液血藥濃度比、腦積液穿透力強(qiáng)于青霉素類。 ▎這些情況應(yīng)優(yōu)先選擇青霉素類進(jìn)行治療 治療破傷風(fēng)梭菌、梅毒螺旋體、炭疽桿菌時選擇青霉素類效果佳，芐星青霉素是治療梅毒首選。 治療重癥的腹腔感染選擇哌拉西林他唑巴坦，抗菌譜廣能覆蓋革蘭氏陰性桿菌、大多數(shù)革蘭氏陽性菌和厭氧菌，臨床治療效果優(yōu)于頭孢菌素類的三代及頭孢菌類含酶抑制劑。 患者服用了酒精后的抗感染治療。 【總結(jié)】青霉素類與頭孢菌素類各有優(yōu)缺點(diǎn)，相輔相成，臨床醫(yī)師因根據(jù)患者情況、病原菌種類、抗菌譜、細(xì)菌藥敏結(jié)果、抗菌藥物特點(diǎn)、藥物價格等情況綜合考慮選用。2020年01月14日2524
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邢濤副主任醫(yī)師 蘇州市中醫(yī)醫(yī)院 急診科 大家好，今天我跟大家講一下。 就是破傷風(fēng)感染了以后如何治。 如果一旦破傷風(fēng)感染以后。 經(jīng)過潛伏期發(fā)病了。 那么這個時候呢。 是就一般的來講，是需要對癥治療的，因為破傷風(fēng)桿菌呢，它會產(chǎn)生破傷風(fēng)的一個。 呃，毒素外毒素主要是與神經(jīng)系統(tǒng)相結(jié)合，破壞神經(jīng)系統(tǒng)，那這個時候呢，就需要打破傷風(fēng)的抗毒素就是我們平常所說的tat。 呃，如果T不能打的話或者過敏的話，那么需要打破傷風(fēng)免疫人免疫球蛋白，這個去綜合它的一個外毒素。 然后緩解。 破傷風(fēng)的一個癥狀。 破傷風(fēng)免疫球蛋白，是不需要做皮試的，但是tat破傷風(fēng)抗毒素是需要做皮試的。2019年09月24日3109
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