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喻曉兵主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 眼科 慢性非感染性葡萄膜炎的治療一直是臨床上非常棘手的問題，葡萄膜炎病程長且反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作都會影響視力，有致盲的風(fēng)險。目前的常規(guī)治療主要是口服或全身使用糖皮質(zhì)激素，但往往需長期服用，部分患者會出現(xiàn)心血管疾病、骨質(zhì)疏松甚至造成患者股骨頭壞死等影響，因此有些患者不得不放棄治療。???近日北京醫(yī)院眼科就診的康先生，常年被慢性非感染性葡萄膜炎困擾，病情反復(fù)發(fā)作，口服激素，同時每隔3個月就需要眼內(nèi)重復(fù)注射激素，但視力仍隨病情反復(fù)逐漸下降。這次復(fù)發(fā)，眼前黑影，視力下降到0.25。住院時正好趕上北京醫(yī)院引進(jìn)了最新的長效氟輕松藥物，非常榮幸接受了首針注射，一周后復(fù)查眼前黑影消失，視力恢復(fù)到0.8，非常滿意，還要求將對側(cè)眼也注射了長效氟輕松。?北京醫(yī)院引進(jìn)的第四代強效緩釋氟輕松玻璃體內(nèi)植入劑，已正式納入國家醫(yī)保目錄，該藥降價幅度高達(dá)65%，加之患者可醫(yī)保報銷，大大減輕了患者的治療負(fù)擔(dān)。通過玻璃體局部給藥，起到抗炎和免疫抑制作用，減少全身用激素帶來的副作用。更為突出的優(yōu)點是，該藥物在眼內(nèi)平穩(wěn)釋放長達(dá)36個月，相當(dāng)于“一針管3年”，能有效降低復(fù)發(fā)頻率，延長穩(wěn)定期，進(jìn)而達(dá)到長效效果，減少患者反復(fù)多次注射帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。如果是慢性葡萄膜炎，可來北京醫(yī)院眼科就診。喻曉兵主任醫(yī)師出診時間：知名專家門診：周一、周四上午；特需門診時間：周三下午。電話咨詢：010-85132171張老師2024年06月17日
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陳莉主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 眼科 葡萄膜炎一定要個性化治療。葡萄膜炎是一類疾病的總稱，它包含一百多種不同的疾病。最佳的葡萄膜炎要對因治療，通過詳細(xì)的病史詢問、體征檢查、常規(guī)實驗室檢查以及眼內(nèi)液檢查，找到葡萄膜炎的病因，然后給予精準(zhǔn)治療：如抗生素、抗真菌、抗病毒，或者是糖皮質(zhì)激素和免疫制劑的治療。例如，巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎就需要抗病毒藥物來控制炎癥；如果是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)性、強直性脊柱炎、紅斑狼瘡等自身免疫性疾病引起的葡萄膜炎，就需要用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑來治療。而對于幼兒發(fā)生的特發(fā)性關(guān)節(jié)性葡萄膜炎，盡量盡早的使用生物制劑治療，以減少激素對孩子生長發(fā)育的影響。部分患者根據(jù)是否出現(xiàn)并發(fā)癥，給予相應(yīng)的激光和手術(shù)治療。如果治療方向錯誤，結(jié)果可能是災(zāi)難性的。在葡萄膜炎的病因診斷中，感染性葡萄膜炎的病因是最清晰的，給予明確的抗感染治療，往往會收到明顯的治療效果；但如果藥物用錯后會造成不可挽回的損失；而自身免疫或特發(fā)性葡萄膜炎，病因往往很難確定，這類疾病進(jìn)展較慢，病情反復(fù)發(fā)作，給予激素和免疫抑制劑治療后病情會緩解。2023年09月24日569
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陳莉主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 眼科 各位患友：??大家好??我是北京朝陽醫(yī)院眼科的陳莉醫(yī)生，很多患者不遠(yuǎn)萬里來到朝陽醫(yī)院就診，是對我和醫(yī)院的信任。????很多首次來我門診的患者已經(jīng)在外地就醫(yī)多次，我將盡我最大的能力來為大家治愈疾病。在這里我想跟大家說幾點關(guān)于葡萄膜炎的問題：第一、葡萄膜炎的病因非常復(fù)雜，分為感染性，非感染性，和偽裝綜合征，因此葡萄膜炎的診斷也是一個非常復(fù)雜的過程，需要許多的檢測和檢查輔助，包括眼內(nèi)液檢測、血液檢查、影像學(xué)檢查，為葡萄膜炎患者做正確的診斷，找到病因，對癥治療。即便如此，依然有大約60%葡萄膜炎病人是無法確定病因的，只能給與對癥治療。第二、葡萄膜炎的治療往往是終身的，需要多次復(fù)查和隨訪，用藥后需要觀察病情變化、進(jìn)展，防止病情反復(fù)，而不僅僅是患者想象的只要明確病因，就能治好，治愈的疾病。它需要患者和醫(yī)生一起共同面對，共同治療的疾病。很多葡萄膜炎患者因為得病時間很長，視力西江，影響了工作和生活，心里往往非常焦慮，但請您記住，一定要有信心，我和您會一起面對，葡萄膜炎只要得到及時的治療和控制們都會保持終身有用的視力。第三、很多葡萄膜炎患者治療過程中都使用激素和免疫抑制劑，這些藥物不可避免的會有副作用，這就需要您定期復(fù)查您的肝腎功能和血常規(guī)，避免長期使用引起一些不良反應(yīng)。但我會權(quán)衡利弊，在兇險的疾病面前給您一個合理的用藥方案。第四、很多手術(shù)患者會問我，手術(shù)后視力會提升多少，我想眼科醫(yī)學(xué)沒有絕對，無法給您準(zhǔn)確的數(shù)值，無法肯定的預(yù)測視力是否會有多大的提升，但給您的手術(shù)方案是為了解決您最突出的眼病問題，如果不做，后果一定比現(xiàn)在的情況更糟，錯過最佳手術(shù)時機，或許手術(shù)也將無力回天，還請相信醫(yī)生的手術(shù)建議，信醫(yī)者得治。最后，我想跟大家說，我的出診時間是周一周五上午（東大橋本部），周三上午（常營院區(qū)）也請您前關(guān)注好大夫在，http://wsdscm.cn/doctor/4620136569.html獲取最新出停診信息。即使我再努力，醫(yī)療資源還是有限，如果您不便來，也可以通過網(wǎng)站進(jìn)行簡單的在線問診。??最后祝廣大的患者早日康復(fù)，感謝大家多年來的就醫(yī)和信任，醫(yī)患雙方可以是朋友，因為我們一起面對疾病，戰(zhàn)勝它。我會在好大夫在線上與您保持聯(lián)系。陳莉2023年09月24日627
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李文生主任醫(yī)師 上海愛爾眼科醫(yī)院 眼底病科室 這套視頻是氟青松玻璃體內(nèi)植入劑的標(biāo)準(zhǔn)注射流程，注射前在樹眼注射部位建議顳下象限進(jìn)行局部和或球結(jié)膜下麻醉，像注射眼下穹龍滴入二到三滴廣譜殺菌劑，可用棉簽蘸取廣譜殺菌劑擦拭眼瞼，放置無菌開剪器，主患者向上看，在注射部位再次涂抹廣譜殺菌劑。注射氟輕松玻璃體內(nèi)植入劑前等待30到60秒，至局部殺菌劑溶液干燥。氟青松玻璃體內(nèi)植入劑理想的玻璃體植入部位應(yīng)低于是。 盤水平，并且位于眼球赤道后方，使用卡尺在顳下方區(qū)域角鞏膜緣后四毫米處做標(biāo)記，作為鞏膜進(jìn)針點。氟菌松玻璃體內(nèi)植入劑預(yù)裝在配有25G針頭的單劑無菌注藥器中，裝入無菌密封袋后封裝于高密度聚乙烯無菌包裝袋中，確保打開包裝袋時按照無菌操作流程從袋內(nèi)取出注藥劑。如視頻所示，手持注藥劑體部從無菌包裝袋中取出氟青松玻璃體內(nèi)植入劑注藥劑。為了防止氟輕松玻璃體內(nèi)植入劑脫落，請注意不能手持注藥劑活塞，取下注藥劑活塞部位的黑色擋塊，注意一定不能后抽注藥劑活塞，以防導(dǎo)致氟輕松玻璃體內(nèi)植入劑移位。 小心地取下針頭保護(hù)帽，檢查針尖，確保針尖沒有彎曲。注意不要用手觸摸針頭。注射前始終保持注射器針頭端向上的位置，以防止氟輕松玻璃體內(nèi)植入劑可能從注射器針頭端脫落。如針2023年02月09日188
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費萍主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 眼科 我們在很多眼科疾病的科普內(nèi)容中都提到過，眼部的病變存在相互作用的關(guān)系，甚至很多全身性疾病如糖尿病、高血壓等，均對眼睛的健康有很大影響。其中，炎性疾病的發(fā)生最為常見，無論是眼睛還是其他臟器，在多種因素的作用下，都會出現(xiàn)炎癥。我們今天要說的眼科炎性疾病不只是單純發(fā)炎那么簡單，它甚至與眼部四大致盲眼?。喊變?nèi)障、視網(wǎng)膜脫離、青光眼和黃斑病變有關(guān)聯(lián)，這個眼病就是：葡萄膜炎。?葡萄膜炎是什么病?葡萄膜炎是人體眼睛內(nèi)虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜組織發(fā)生炎性病變的統(tǒng)稱，由于這些組織含有豐富的色素，所以葡萄膜炎也被稱為色素膜炎。葡萄膜炎是眼科常見疾病之一，根據(jù)發(fā)病部位的不同，可細(xì)分為前、中、后、全葡萄膜炎，例如虹膜炎，虹膜睫狀體炎就是前葡萄膜炎，視網(wǎng)膜炎就是后葡萄膜炎；根據(jù)病因還可以分為結(jié)核性葡萄膜炎、梅毒性葡萄膜炎、弓形體性葡萄膜炎、鉤端螺旋體性葡萄膜炎、組織胞漿菌病性葡萄膜炎、病毒性葡萄膜炎、自身免疫性疾病相關(guān)性葡萄膜炎等。葡萄膜炎是一種多發(fā)于青壯年的眼病，種類繁多，病因相當(dāng)復(fù)雜，甚至可并發(fā)上述白內(nèi)障等四種致盲性眼病，治療不當(dāng)可導(dǎo)致失明，在致盲眼病中占有重要地位，已引起世界范圍內(nèi)的重視。?許多葡萄膜炎的原因很難確定，僅根據(jù)全身和眼部臨床表現(xiàn)，結(jié)合病史和有關(guān)化驗檢查來考慮，常見原因如下：?（1）外因性原因：是由外界致病因素所致。①感染性：如細(xì)菌、真菌等經(jīng)外傷或手術(shù)創(chuàng)口直接進(jìn)入眼內(nèi)，易引起化膿性炎癥。②非感染性：如機械性、化學(xué)性和熱燒傷等均可引起葡萄膜炎，往往伴有眼部其他改變。?（2）繼發(fā)性原因：是其他疾病繼發(fā)引起的眼部葡萄膜炎癥。①鄰近眼組織炎癥的蔓延，如嚴(yán)重的角膜炎或鞏膜炎可引起虹膜睫狀體炎。②眼內(nèi)毒素或刺激物的反應(yīng)，如失明萎縮變性的眼球、長期視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)反復(fù)陳舊性出血以及惡性腫瘤壞死都可引起葡萄膜炎。?（3）內(nèi)因性原因：①感染性：病原體或其產(chǎn)物通過血行播散，從身體其他部位進(jìn)入眼內(nèi)，例如有明顯感染灶的轉(zhuǎn)移或發(fā)生于感染源已清楚的疾病過程中。如梅毒細(xì)菌感染、單純皰疹、帶狀皰疹等病毒感染都可能引起葡萄膜炎。?②非感染性：很多內(nèi)因性葡萄膜炎檢查不出病原體，往往有免疫異常表現(xiàn)。如交感性眼炎、Fuchs虹膜異色性虹膜睫狀體炎、中間葡萄膜炎等，或伴有全身病如強直性脊柱炎、青少年型特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的前葡萄膜炎、Vogt-小柳-原田氏病、白塞氏病、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡以及結(jié)節(jié)病等。?葡萄膜炎患者的臨床表現(xiàn)因葡萄膜炎累及的部位而異：可以因光線太強出現(xiàn)刺眼、畏光，可出現(xiàn)眼紅，經(jīng)常出現(xiàn)情不自禁地流淚；視力發(fā)生明顯下降；看東西時，眼前經(jīng)常會有黑影或漂浮物；嚴(yán)重的患者會出現(xiàn)視物扭曲、變形。?目前治療葡萄膜炎有哪些方法？ 葡萄膜炎的治療原則：迅速緩解炎癥、減少眼的破壞，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。治療方法分為病因治療和非特異性治療，通常為局部治療與全身治療相結(jié)合。對感染因素所致的葡萄膜炎，以抗感染為主。對非感染因素所致的葡萄膜炎，以非特異性治療，包括抗炎治療為主，通常為局部治療與全身治療相結(jié)合。?小提示：在治療葡萄膜炎的同時，患者要做好相應(yīng)的日常護(hù)理。首先，降低用眼時間，避免過度勞累，多休息；其次，積極預(yù)防各種病菌感染，如流感、過敏等；再次，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，忌辛辣、油膩、高熱量食物，應(yīng)以清淡為主，可增加蔬菜水果的攝入。最后，患者一定要戒煙酒。如果在治療過程中出現(xiàn)異常狀況，應(yīng)立即就醫(yī)復(fù)查。?2022年10月07日889
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安軍明主任醫(yī)師 西安市中醫(yī)醫(yī)院 針灸推拿康復(fù)科 ????近日，58歲的馬先生因雙眼疼痛，畏光，流淚，視力減退，被外院眼科診斷為葡萄膜炎，經(jīng)人介紹來到西安市中醫(yī)醫(yī)院針灸推拿康復(fù)科安軍明主任醫(yī)師門診尋求針灸治療。那么，針灸可以治療葡萄膜炎嗎？一起來聽聽安軍明主任醫(yī)師怎么說。安軍明主任醫(yī)師介紹到，葡萄膜炎是致盲眼病中的主要疾病之一，是指虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜等組織的炎癥。葡萄膜炎好發(fā)于青壯年，常累及雙眼，其病因復(fù)雜，具有復(fù)發(fā)率高、不易治愈、并發(fā)癥多等特點，不及時治療或處理不當(dāng)容易導(dǎo)致失明。西醫(yī)治療主要使用糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥物、免疫抑制劑等，長期使用會導(dǎo)致不良反應(yīng)。葡萄膜炎屬于祖國醫(yī)學(xué)“視瞻昏渺”等范疇，其發(fā)病與肝、脾、腎等臟腑失調(diào)功能失調(diào)有關(guān)，風(fēng)火、熱毒、濕濁、血瘀為其標(biāo)，可因外感和內(nèi)傷化火，火性上炎，傷及營血，導(dǎo)致瘀熱阻絡(luò)，出現(xiàn)雙眼疼痛、充血、視物不清癥狀。安軍明主任醫(yī)師針灸治療葡萄膜炎時，眼周局部取穴與全身辨證取穴相結(jié)合，常選取攢竹、絲竹空、太陽、瞳子髎、四白、風(fēng)池、睛明、合谷、足三里、三陰交、光明等穴位?；颊呷⊙雠P位，穴位常規(guī)消毒，選用￠0.30×40mm毫針針刺，針刺后要求患者有酸、麻、脹等得氣感覺，留針30分鐘，每日針刺1次。諸穴合用，共奏養(yǎng)陰清熱、解毒化濕、活血祛瘀的作用。總之，針灸輔助治療葡萄膜炎，可標(biāo)本兼治，減少激素使用量，提高臨床療效，且在預(yù)防復(fù)發(fā)方面有較好的效果。稿件來源：針灸推拿康復(fù)科?曹坤稿件審核：針灸推拿康復(fù)科安軍明2022年09月26日330
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鄭坤坤主治醫(yī)師 青島眼科醫(yī)院 眼底病科 本文參考學(xué)習(xí)＜＜樊帆,周旻,羅怡.抗腫瘤壞死因子-α制劑治療葡萄膜炎研究進(jìn)展[J].中華眼科雜志,2013＞＞葡萄膜炎是臨床上常見的致盲性眼病之一，炎癥常反復(fù)發(fā)作，治療比較棘手。目前認(rèn)為葡萄膜炎的發(fā)病與葡萄膜自身免疫反應(yīng)密切相關(guān)，腫瘤壞死因子（tumornecrosisfactor,TNF)是參與葡萄膜炎發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵性細(xì)胞因子之一，阻斷TNF-α的生成和活性，可抑制視網(wǎng)膜葡萄膜炎的發(fā)生和發(fā)展。目前主要的抗TNF-α制劑有英夫利昔、阿達(dá)木、依那西普及戈利木等。葡萄膜炎多發(fā)生于青壯年，病情反復(fù)發(fā)作，占致盲性眼病的10%-15%。糖皮質(zhì)激素是葡萄膜炎主要的治療藥物，但仍有大量患者療效不佳，或長期應(yīng)用產(chǎn)生嚴(yán)重的毒副作用。理想的治療方案是在有效抑制炎癥的同時避免不良反應(yīng)的發(fā)生。很多類型的葡萄膜炎的治療除需要使用糖皮質(zhì)激素外，還需要應(yīng)用免疫抑制劑?？筎NF治療日漸成為臨床治療葡萄膜炎的于段之一。1.英夫利昔：1998年英夫利昔最先問世，是人鼠嵌合的抗TNF–αIgG1K同型鏈單克隆抗體，在人體半衰期為8~9.5d。該藥通過與可溶性及膜結(jié)合型TNF-α結(jié)合，使其喪失生物活性。主要適用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎和炎癥性腸病的治療，在眼科用于治療常規(guī)糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療無效的頑周性葡萄膜炎、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(juvenileidiopathicarthritis,JIA）相關(guān)性葡萄膜炎、Behcet病性葡萄膜炎和頑固性鞏膜炎。臨床推薦劑量在3~10mg/kg靜脈滴注，第2、6周鞏固，之后每隔4或8周一次，依個體情況而定。其常見不良反應(yīng)包括輸液反應(yīng)、肝功能損傷、機會性感染，如潛伏結(jié)核感染、惡性腫瘤、充血性心力衰竭等。故患者在應(yīng)用免疫制劑前必須先做胸部X線檢查和皮膚實驗排除結(jié)核，并監(jiān)測肝功能。2．依那西普：依那西普是一種完全人源化的重組可溶性TNFp75受體二聚體融合蛋白（sTNFR-IgG)，在人體的半衰期為（102±30)h。該藥與細(xì)胞膜表面的可溶性TNF-α高度親和，結(jié)合后起中和作用，使TNF-α喪失活性。依那西普臨床推薦治療劑量為25mg，每周兩次皮下注射，3個月后改為每周一次。常見不良反應(yīng)有頭痛、注射部位反應(yīng)、腹痛、貧血和上呼吸道感染等。研究發(fā)現(xiàn)，其對系統(tǒng)免疫性疾病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的療效顯著優(yōu)于其他免疫抑制劑但對葡萄膜炎的療效不如英夫利昔和阿達(dá)木。3．阿達(dá)木單抗（目前臨床常用）：阿達(dá)木是一種完全人源化的重組IgG1抗TNF－2α單克隆抗體，它對可溶性TNF-α具有很高的親和力，通過阻斷TNFα與其受體pS5和p75的相互作用，可有效抵消TNF-a的生物活性，且免疫源性低，半衰期長（在人體內(nèi)的半衰期為10~20天。下面是阿達(dá)木的優(yōu)勢：優(yōu)勢：單獨應(yīng)用阿達(dá)木或與其他疾病修飾抗風(fēng)濕藥物(disease-modifyinganti-rheumaticdrugs.DMARD）聯(lián)合治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎強直性脊柱炎及銀屑病性關(guān)節(jié)炎均有良好療效和高度安全性，可緩解疾病的典型癥狀．如關(guān)節(jié)損傷，或抑制其進(jìn)展。臨床推薦劑量為40mg,2周一次皮下注射：主要不良反應(yīng)有輕度注射部位反應(yīng)胃腸道反應(yīng)或頭暈等，偶見機會性感染。優(yōu)勢：阿達(dá)木治療兒童免疫性葡萄膜炎療效顯著，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，兒童可以較好耐受。優(yōu)勢：完全人源化使阿達(dá)木兒乎不存在過敏反應(yīng)；皮下注射的方式較靜脈注射更安全、方便；同時有研究證實它可以達(dá)到與英夫利昔相同的療效。4．其他新型TNF拮抗劑：(1）戈利木單抗是一種完全人源化的抗TNF-α單克隆抗體，與可溶性及膜結(jié)合型TNF-α結(jié)合，抑制炎癥反應(yīng)。食品和藥物管理局于2009年批準(zhǔn)戈利木單抗上市，用于治療成年人的中度至重度類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動性銀屑病性關(guān)節(jié)炎和活動性強直性脊杜炎。臨床推薦治療劑量為每月＜50mg，皮下注射。應(yīng)用戈利木單抗后癥狀明顯改善；且無嚴(yán)重不良反應(yīng)，每月一次皮下注射的治療頻率使患者的依從性比阿達(dá)木組和英夫利昔治療組高。(2）賽妥珠單抗是聚乙二醇化人抗TNF-a抗體ab片段產(chǎn)品，在其特殊部位連接聚乙二醇，以延長循環(huán)衰期，但仍保持結(jié)合活性?？筎NF-α制劑與其他免疫抑制劑在葡萄膜炎治療中的協(xié)同應(yīng)用原則：各類非感染性葡萄膜炎的首選藥物是糖皮質(zhì)激素，療效不佳者應(yīng)加用免疫制劑，首選物是環(huán)孢素或甲氨蝶呤，其次為硫嘩嘌呤、麥考酚酸酯或他克莫司再則為抗TNF制劑，最后考慮環(huán)磷酰胺或木工酸氮芥。在應(yīng)用免疫抑制劑治療顧固性葡萄膜炎過程中如果某種免疫抑制劑對葡萄膜炎的療效不佳，就應(yīng)考慮應(yīng)用其他免疫抑制劑或選擇聯(lián)合用藥一。另外，由于許多免疫抑制劑起效慢，通常需要2~4周，為了及時控制炎癥，也需聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療；免疫抑制劑起效，就應(yīng)減少糖皮質(zhì)激素用量。糖皮質(zhì)激素、抗代謝藥物、T細(xì)胞抑制劑和抗TNF制劑聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，可減少單制劑用量，提高療效，減少復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)。對于Behet病、多灶性脈絡(luò)膜炎、特發(fā)性全葡萄膜炎、JIA相關(guān)性葡萄膜炎、地圖狀脈絡(luò)膜炎和交感性眼炎等疾病，均應(yīng)采用聯(lián)合用藥治療。對于兒童葡萄膜炎，糖皮質(zhì)激素具有明顯不良反應(yīng)，甲氨蝶呤環(huán)孢素或麥考酚酸酯是常規(guī)選用的免疫抑制劑，使用中要密切觀察其療效和不良反應(yīng)。不建議使用環(huán)磷酰胺和苯丁酸氮芥?？筎NF-α制劑在治療對糖皮質(zhì)激素不敏感或不良反應(yīng)嚴(yán)重、嚴(yán)重威脅視力的各類顧固性葡萄膜炎（如Behcet病、地圖狀脈絡(luò)膜炎、多灶性脈絡(luò)膜炎、JIA相關(guān)性葡萄膜炎和類肉瘤?。┮约胺磸?fù)發(fā)作的慢性葡萄膜炎患者中取得良好療效。2022年08月31日701
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黃蓉副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 阿達(dá)木治療非感染性葡萄膜炎適應(yīng)癥進(jìn)入國家醫(yī)保目錄，是患者的福音；作為葡萄膜炎?？漆t(yī)生也為之高興，因為對各種難治性葡萄膜炎，我們多了一有效的治療方案。白塞病性葡萄膜炎，就是難治性葡萄膜炎的一種。在阿達(dá)木未降價前，在阿達(dá)木進(jìn)入醫(yī)保前，很多患者因為經(jīng)濟原因，未使用阿達(dá)木，因而不能有效地控制葡萄膜的炎癥，導(dǎo)致了視力的喪失。 白塞綜合征是一種多系統(tǒng)受累的慢性、復(fù)發(fā)性自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼部和皮膚損害，也可累及關(guān)節(jié)、消化道、心臟大血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等器官。BS好發(fā)于20～30歲人群，男性更多見且癥狀更重。我國是BS高發(fā)地區(qū)之一，約50% 的BS患者有眼部受累，平均在首發(fā)癥狀后1年出現(xiàn)，可表現(xiàn)為葡萄膜炎、鞏膜炎、角膜融解等，以白塞葡萄膜炎（Beh?et's Uveitis，BU）最為常見。白塞葡萄膜炎是我國最常見的葡萄膜炎類型之一，臨床預(yù)后較差、致盲率較高。 解讀：白塞病的葡萄膜炎表現(xiàn)也是多樣的，但有些表現(xiàn)是特異性的：比如眼底熒光血管造影表現(xiàn)為毛細(xì)血管彌漫的滲漏呈厥葉樣。白塞病的前葡萄膜炎（虹膜炎）和強直性脊柱炎性的前葡萄膜炎也是有一定鑒別度的。所以，盡管有時患者并沒有口腔潰瘍、生殖器潰瘍等眼外表現(xiàn)，評分也未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，有葡萄膜炎診治經(jīng)驗的醫(yī)生也會高度疑診為白塞病，這樣能讓患者得到充分有效的治療。 白塞病性葡萄膜炎的治療策略：白塞病性后/全葡萄膜炎急性發(fā)作期的治療原則是盡快控制急性炎癥，減輕因急性炎癥發(fā)作引起的不可逆視功能損傷，同時積極防治各種急性期并發(fā)癥。慢性期的治療原則是長期控制病情、預(yù)防復(fù)發(fā)，防治慢性期并發(fā)癥和藥物副作用。 解讀：糖皮質(zhì)激素起效快，作用切確，急性發(fā)作時使用可以迅速抑制炎癥。但長期使用副作用大。傳統(tǒng)免疫抑制劑起效時間慢（快則2周，慢則4-6周），療效有個體差異，適合慢性期的長期控制。阿達(dá)木生物制劑總體而言，起效時間比傳統(tǒng)免疫抑制劑快，在部分患者幾天就能起作用，控制炎癥的作用也強?？茖W(xué)合理地使用糖皮質(zhì)激素，減少其副作用，科學(xué)合理地使用生物制和免疫抑制劑，幫助減少糖皮質(zhì)激素的累積量，又能長期控制炎癥。2021年12月04日1358
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江丹副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 眼科 葡萄膜炎，是一類聽起來有些耳熟，細(xì)細(xì)琢磨又不是很了解的一類略帶“神秘”色彩的眼病。它的病因和發(fā)病機制極其復(fù)雜，且易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，故而一直是較為棘手的致盲眼病之一；具體的癥狀有眼部紅痛、視物模糊、流淚、畏光、眼前黑影、視物變形等。 1. 病因： （1） 感染因素：細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等的感染； （2） 非感染因素：手術(shù)、外傷、酸、堿等物理或化學(xué)損傷；自身免疫性疾病、變性組織或壞死腫瘤組織的誘發(fā)； （3） 遺傳因素。 2. 根據(jù)炎癥部位的分類： （1） 前葡萄膜炎：涉及虹膜、前部睫狀體的虹膜睫狀體炎； （2） 中間葡萄膜炎：睫狀體扁平部、玻璃體基底部、周邊視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜的炎癥和增生； （3） 后葡萄膜炎：脈絡(luò)膜炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎。 3. 特殊類型的葡萄膜炎： 交感性眼炎、白塞氏病、小柳-原田?。╒KH）等。 4. 西藥的“三駕馬車”： 激素、非甾體類和睫狀肌麻痹劑。這三類藥物中除睫狀肌麻痹劑（即散瞳藥）僅為局部使用外，另兩類均可局部及全身使用。激素：對抗機體內(nèi)源性炎癥；非甾體類：消炎、鎮(zhèn)痛、緩解眼部不適；睫狀肌麻痹劑：麻痹眼內(nèi)肌肉、緩解疼痛。 5. 中醫(yī)辯證施藥： （1） 肝經(jīng)風(fēng)熱：新制柴連湯加減； （2） 肝膽火熾：龍膽瀉肝湯加減； （3） 風(fēng)濕夾熱：抑陽酒連散加減； （4） 虛火上炎：知柏地黃丸加減。 6. 本病具有復(fù)發(fā)性，因此在病情控制平穩(wěn)后的日常預(yù)防與調(diào)護(hù)就顯得尤為重要： （1） 少用眼睛多休息； （2） 保證睡眠不熬夜； （3） 飲食清涼忌辛熱； （4） 思想負(fù)擔(dān)要減輕； （5） 不僅要治療眼部癥情，還要排除眼癥是否由于全身免疫性因素引起。2020年11月08日1735
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張曉敏主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院 葡萄膜炎與免疫眼科 少年兒童葡萄膜炎指的是發(fā)生于16歲以下人群中的葡萄膜炎。具有以下特點： 較青壯年發(fā)病率低，占全部葡萄膜炎的5%-10%； 女性多于男性； 易發(fā)生于雙眼、復(fù)發(fā)和慢性病程、對藥物反應(yīng)差； 由于兒童表達(dá)不清，疾病又易隱匿發(fā)病和慢性進(jìn)程，在發(fā)病早期不易發(fā)現(xiàn)； 由于有些類型葡萄膜炎不充血，而且兒童檢查配合程度差，導(dǎo)致炎癥易于被醫(yī)生忽略； 易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥：白內(nèi)障、瞳孔閉鎖、膜閉和變形移位、青光眼、黃斑水腫、帶狀角膜變性、斜視和弱視，視網(wǎng)膜和虹膜NV、玻璃體和視網(wǎng)膜增殖膜； 兒童本身對外傷性刺激反應(yīng)較強，對手術(shù)反應(yīng)強烈，手術(shù)易導(dǎo)致術(shù)后頑固性炎癥； 治療棘手：治療周期長、用藥禁忌多、配合程度差、慢性復(fù)發(fā)、對藥物反應(yīng)差； 父母對治療期望值高； 年齡越小越難治療； 治療不當(dāng)極易致盲。 主要類型： 前葡萄膜炎最為常見（30-60%），其次為后葡萄膜炎+全葡萄膜炎、中間葡萄膜炎 常表現(xiàn)為特定葡萄膜炎類型（不同國家和地區(qū)差異較大） 幼年型慢性關(guān)節(jié)炎（JIA）伴發(fā)的葡萄膜炎 特發(fā)性慢性前葡萄膜炎、全葡萄膜炎 中間葡萄膜炎 幼年型特發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎 眼弓蛔蟲病、弓形蟲病、ARN（HSV I型）、豬囊蟲病、結(jié)核 白塞氏病、VKH 小管間質(zhì)性腎炎-葡萄膜炎綜合征 Kawasaki （川崎）綜合征 Blau綜合征 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、白血病所致偽裝綜合征 診療注意事項 不同類型的葡萄膜炎治療原則和預(yù)后不同，要進(jìn)行準(zhǔn)確的分類診斷 注重可能伴發(fā)的全身病的排查，詳細(xì)詢問全身病史特別是關(guān)節(jié)炎病史 頑固的輕中度前房閃輝和細(xì)胞、反復(fù)發(fā)作的虹膜炎—關(guān)注玻璃體和視網(wǎng)膜，排查視網(wǎng)膜炎癥，尤其是中間葡萄膜炎 斜視、白瞳癥、視力低下不能矯正--排查葡萄膜炎 少年兒童帶狀角膜變性--排查葡萄膜炎 前房積膿和大虹膜結(jié)節(jié)，對激素治療無反應(yīng)--考慮偽裝綜合征 根據(jù)眼部和全身病情選擇合理的實驗室檢查：抗核抗體、HLA-B27、抗弓蛔蟲抗體等 治療方法1、局部激素使用 因為兒童眼壓對激素敏感性高，避免激素滴眼液長期使用，慎用球周和眼內(nèi)注射2、糖皮質(zhì)激素全身使用 依然是一線用藥，可以快速控制炎癥 副作用：生長發(fā)育抑制（用量達(dá)2mg/Kg，生長停止）、骨質(zhì)疏松、肥胖、腎上腺抑制 注意事項： 控制劑量 根據(jù)眼部炎癥控制情況非常緩慢減量 3、免疫抑制劑 甲氨蝶呤：用于兒童安全、耐受性好、易服用；10-15mg/平米體表面積；有胃腸道不適的可以采用皮下注射，需要補充葉酸 環(huán)孢素：2.5-5mg/kg，代謝快，用于兒童相對安全，在耐受劑量MTX不足以控制炎癥時，可與MTX聯(lián)合使用 烷化劑：因為副作用較大，主要用于生命受到威脅的兒童疾病，對于葡萄膜炎要慎用，可用于嚴(yán)重病例或合并嚴(yán)重系統(tǒng)免疫性疾病的患兒 用藥期間，兒童感染風(fēng)險增高，應(yīng)每年進(jìn)行流感疫苗接種 用藥期間和停藥后三個月之內(nèi)，不推薦進(jìn)行活病毒疫苗接種（證據(jù)不足） 4、生物制劑 最常用的是TNF-α單抗，阿達(dá)木（修美樂）已在中國獲批葡萄膜炎適應(yīng)癥 靶向治療 可用于難治性少年兒童葡萄膜炎 與父母的良好溝通是獲得理想預(yù)后的前提 治療需要較長時間，需要父母全力配合； 在控制炎癥的過程中，由于白內(nèi)障進(jìn)行性加重，患兒視力可能下降； 藥物副作用需要父母充分了解；2020年11月02日4257
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