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2022年11月10日
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趙倩主任醫(yī)師 鄭大一附院 婦科 “趙醫(yī)生，您快看看我是什么情況，我這么年輕就得了癌癥嗎？”一進(jìn)診室，29歲的崔女士就焦急地問道。崔女士已育有兩個(gè)孩子，平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，前段時(shí)間發(fā)現(xiàn)自己月經(jīng)50多天沒來了，自己在家用早早孕試紙一測發(fā)現(xiàn)是陽性，本以為自己懷孕了，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)自己并非懷孕，而是得了一種病—“葡萄胎”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予清宮術(shù)治療。一個(gè)多月后，崔女士來了一次月經(jīng)。隨后不久，她忽然發(fā)現(xiàn)自己陰道有少量出血，再次前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，盆腔超聲提示宮腔內(nèi)異?；芈?，化驗(yàn)血β-hCG5234mIU/mL，給予再次清宮手術(shù)，清出的宮腔內(nèi)組織送病理檢查。術(shù)后病理單上的一行字讓崔女士觸目驚心：(子宮內(nèi)膜)鏡下見增生期子宮內(nèi)膜及滋養(yǎng)葉細(xì)胞不典型增生，考慮絨癌，建議免疫組化。難道自己年紀(jì)輕輕就得了癌癥嗎？當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議她化療，崔女士及家人都非常擔(dān)心，遂來鄭大一附院就診。來到我院后，面對焦慮、恐懼的崔女士和家屬，我們一邊耐心安慰他們，一邊為患者做了詳細(xì)的檢查，陰超提示子宮附件未見異常，胸部CT提示右下肺底結(jié)節(jié)—考慮轉(zhuǎn)移，但血β-hCG值348mIU/mL，較清宮前明顯下降。我們針對患者情況進(jìn)行仔細(xì)分析，如果是絨癌的話，血β-hCG值不會(huì)短時(shí)間內(nèi)明顯下降，追問病史，患者葡萄胎清宮后未監(jiān)測血β-hCG，也未采取避孕措施，考慮再次宮內(nèi)妊娠的可能性大，不支持絨癌的診斷，將患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院第二次清宮的病理切片在我院病理科進(jìn)行會(huì)診也并不支持絨癌的診斷。但是，肺部的結(jié)節(jié)又怎么解釋呢？經(jīng)與患者及家屬溝通，行肺穿刺活檢結(jié)果顯示炎癥改變。三天后，再次復(fù)查血hCG值持續(xù)下降，最后診斷為葡萄胎清宮后再次宮內(nèi)妊娠，囑患者回去后定期監(jiān)測血hCG。得知自己不是癌癥，崔女士頓時(shí)感到劫后余生般的欣喜。那么，葡萄胎到底是怎么一回事呢，它和hCG值又有什么關(guān)系？接下來，我們就一起了解一下吧！?1.什么是葡萄胎？葡萄胎屬于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，來源于胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞增生，分為完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。它是一種良性疾病，但部分可惡變?yōu)槿焉镒甜B(yǎng)細(xì)胞腫瘤。最常見的臨床表現(xiàn)是停經(jīng)后陰道流血，一般出現(xiàn)在停經(jīng)8~12周；子宮異常增大、變軟；妊娠劇吐；腹痛等。超聲檢查可見完全性葡萄胎的子宮大于相應(yīng)孕周，無妊娠囊或胎心搏動(dòng)，宮腔內(nèi)出現(xiàn)典型的“落雪征”或“蜂窩狀”改變；部分性葡萄胎可在胎盤部位出現(xiàn)局灶性水泡狀胎塊，有時(shí)還可見胎兒或羊膜腔，胎兒通?；?。一旦確診葡萄胎，要立即清宮。子宮小于妊娠12周可以一次刮凈，大于12周可于一周后行第二次刮宮。葡萄胎清宮后要規(guī)律隨訪，主要關(guān)注血hCG變化。?2.為什么葡萄胎清宮后要密切關(guān)注血hCG值？人絨毛膜促性腺激素（hCG）由胎盤的滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生。未絕經(jīng)女性的血hCG正常值為0-5mIU/mL。首先，血hCG值是區(qū)分正常妊娠或妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的重要指標(biāo)，正常妊娠的血hCG值在停經(jīng)8~10周達(dá)到高峰，持續(xù)1~2周后逐漸下降，但葡萄胎的血hCG值明顯高于正常孕周的相應(yīng)值，且在停經(jīng)8~10周后持續(xù)上升。其次，血hCG值是葡萄胎清宮后隨訪的重要指標(biāo)，葡萄胎排空后血hCG穩(wěn)定下降，首次降至陰性的平均時(shí)間約為9周，最長不超過14周。大部分葡萄胎屬于良性疾病，很多患者誤認(rèn)為葡萄胎清宮就像普通流產(chǎn)一樣，清完宮就好了。但實(shí)際上，有20%的病人可進(jìn)一步發(fā)展為惡性葡萄胎或絨癌，臨床上可表現(xiàn)為血hCG在清宮后下降不理想，因此通過監(jiān)測血hCG的變化可早期發(fā)現(xiàn)葡萄胎惡變。3..葡萄胎清宮后隨訪內(nèi)容都有哪些呢？如上所述，葡萄胎清宮后有少部分病人可能發(fā)生惡變，所以葡萄胎清宮后必須定期隨訪，嚴(yán)格避孕。隨訪內(nèi)容包括：①??血HCG測定：葡萄胎清宮后每周測一次，直至連續(xù)3次陰性，以后每月一次共6個(gè)月，然后每2個(gè)月一次，自第一次陰性后共計(jì)一年；②詢問病史：包括月經(jīng)狀況，有無陰道流血、咳嗽、咯血等癥狀；②??婦科檢查：B超、X線胸片或CT檢查。當(dāng)隨訪中發(fā)現(xiàn)陰道流血、咯血、腹痛、劇烈頭痛等癥狀；清宮術(shù)后2個(gè)月血HCG水平持續(xù)不降，或降低后再度升高；B超檢查發(fā)現(xiàn)異?；芈曁貏e是子宮肌層有異?；芈曇叨染杵咸烟鹤?，但是一定要注意鑒別，反復(fù)詢問病史，排除再次妊娠的可能。4.葡萄胎治療后多久才能再次懷孕呢？由于葡萄胎后滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤極少發(fā)生在hCG自然降至正常以后，所以避孕時(shí)間為6個(gè)月。葡萄胎隨訪期間應(yīng)避孕6個(gè)月，若發(fā)生隨訪不足6個(gè)月而意外的懷孕，只要hCG已經(jīng)降到正常也不需要終止妊娠，但妊娠后，應(yīng)該在妊娠早期做超聲檢查和hCG的測定，以明確是否正常妊娠，產(chǎn)后也需要進(jìn)行hCG的隨訪，直到hCG降至正常為止。避孕方法可以選擇避孕套或者口服避孕藥，不建議使用宮內(nèi)節(jié)育器，以免混淆子宮出血的原因，或者造成子宮穿孔。5.如何預(yù)防葡萄胎呢？葡萄胎發(fā)生于育齡期女性，原因尚不清楚，但研究表明以下因素與葡萄胎的發(fā)生有關(guān)：a.年齡：年齡是其高危因素，大于35歲和低于20歲的女性患葡萄胎的風(fēng)險(xiǎn)均會(huì)增加。b.營養(yǎng)因素：飲食中缺乏動(dòng)物脂肪和維生素A及前體胡蘿卜素，都會(huì)導(dǎo)致葡萄胎的發(fā)生率增加。c.種族因素d.既往葡萄胎病史e.遺傳因素f.其他因素：流產(chǎn)、不孕史，使用口服避孕藥等。因此，建議育齡期女性在適當(dāng)?shù)哪挲g進(jìn)行生育，備孕時(shí)注重飲食營養(yǎng)。如果沒有生育計(jì)劃，建議做好安全的避孕措施。這次出院后的崔女士，我們認(rèn)真叮囑她關(guān)注hCG值及避孕的重要性，從她于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查的結(jié)果看，hCG值持續(xù)下降，最新的一次檢測hCG值已經(jīng)降到了正常，我們都非常滿意，囑其繼續(xù)觀察。2022年11月09日286
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任彤主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 該CG結(jié)束化療馬上辦年了，復(fù)查哪個(gè)項(xiàng)目，首先呢，要查icg啊，因?yàn)檫@個(gè)icg這是一個(gè)最主要的一個(gè)指標(biāo)，第二呢，還要做影像學(xué)的檢查，比如說如果當(dāng)年你沒有轉(zhuǎn)移啊，那您至少要做一個(gè)B超啊。 呃，如果B超有問題啊，造核磁如果有肺轉(zhuǎn)移，因我們還要做肺部的CT檢查啊，胸腹盆增強(qiáng)CT的檢查。 啊，一般來說啊，抽血做個(gè)B超就沒問題了。 呃，如果當(dāng)時(shí)有轉(zhuǎn)移，我們要做胸腹盆增強(qiáng)CT，或者是盆腔的增強(qiáng)核磁。2022年08月03日222
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李燦宇主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 婦科 一、定義妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。╣estationaltrophoblasticdisease，GTD）是一組來源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病，包括良性的葡萄胎及惡性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等。葡萄胎是以胚胎發(fā)育異常、胎盤絨毛水腫增大伴滋養(yǎng)細(xì)胞增生為特征的異常妊娠,形如葡萄，亦稱水泡狀胎塊（HM），是GTD中最常見的類型[1]。葡萄胎包括完全性葡萄胎（completehydatidiformmole，CHM）、部分性葡萄胎（partialhydatidiformmole，PHM）和侵蝕性葡萄胎/轉(zhuǎn)移性葡萄胎。臨床上仍將侵蝕性葡萄胎歸類于惡性腫瘤，與絨癌，胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（placentalsitetrophoblastictumor,PSTT），上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（epithelioidtrophoblastictumor，ETT）合稱為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）。EOTTD和NCCN在2020年的指南中首次提出將部分性葡萄胎、完全性葡萄胎列為癌前病變[1][2]。葡萄胎在我國及亞洲一些地區(qū)較常見，發(fā)病率高達(dá)2/1000次妊娠，歐洲和北美發(fā)病率通常小于1/1000次妊娠。表1完全性葡萄胎與部分性葡萄胎的區(qū)別二、臨床表現(xiàn)最常見的表現(xiàn)是陰道不規(guī)則流血，約占臨床表現(xiàn)的60%。少見的表現(xiàn)包括妊娠劇吐、子宮過度增大、甲亢、早發(fā)型子癇前期和因卵巢黃素化囊腫引起的腹脹，極少數(shù)可出現(xiàn)因肺部或腦部轉(zhuǎn)移病灶引起的咯血或癲癇發(fā)作[3]。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血、子宮異常增大變軟等臨床表現(xiàn)及輔助檢查可基本確診葡萄胎。組織學(xué)診斷是葡萄胎最重要和最終的診斷依據(jù)。1.輔助檢查：①.血清hCG測定葡萄胎因滋養(yǎng)細(xì)胞增生，血清中hCG濃度大大高于正常妊娠時(shí)相應(yīng)月份值，在停經(jīng)8-10周以后繼續(xù)持續(xù)上升，約45%的完全性葡萄胎患者的血清hCG水平大于10萬U/L，最高可達(dá)240萬U/L。如果hCG升高而影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)疾病證據(jù)，考慮可能存在LH交叉反應(yīng)、垂體分泌的hCG或幻影hCG。此時(shí)需要采用連續(xù)稀釋法或比較血清和尿液hCG，以鑒別幻影hCG[2]。②超聲檢查推薦經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，有助于鑒別葡萄胎、多胎妊娠或胎兒畸形[4]。完全性葡萄胎表現(xiàn)為子宮大于相應(yīng)孕周，無妊娠囊或胎心搏動(dòng)，宮腔內(nèi)充滿“落雪狀”或“蜂窩狀”圖像。部分性葡萄胎可在胎盤局部出現(xiàn)異常征象，有時(shí)還可見胎兒或羊膜囊，但通?；巍４送?，還可測到雙側(cè)或一側(cè)卵巢囊腫。③其他檢查當(dāng)超聲檢查無法確診時(shí)，可行MRI及CT等影像學(xué)檢查排除轉(zhuǎn)移，同時(shí)為隨訪奠定基礎(chǔ)。X線主要用于肺部檢查，是發(fā)現(xiàn)葡萄胎肺轉(zhuǎn)移首選的檢查方法。2.組織學(xué)診斷葡萄胎每次清宮的刮出物必須全部送組織學(xué)檢查。一方面有助于證實(shí)良性、非侵蝕性葡萄胎的診斷；另一方面可分流出進(jìn)展為葡萄胎后GTN的低?；颊?，使其避免接受不必要的預(yù)防性化療[2]。染色體核型檢查和免疫組織化學(xué)P57Kip2有助于完全性和部分性葡萄胎的鑒別診斷。完全性葡萄胎的染色體核型為二倍體，P57Kip2核染色陰性；部分性葡萄胎通常為三倍體，P57Kip2核染色陽性；3.鑒別診斷：應(yīng)與流產(chǎn)、雙胎妊娠、羊水過多、子宮肌瘤合并妊娠相鑒別。由于在自然流產(chǎn)時(shí)難以識別是否為GTD，推薦：①自然流產(chǎn)者通過藥物或手術(shù)處理得到的所有組織均應(yīng)送病理檢查。②如組織物未送病理檢查，則應(yīng)在自然流產(chǎn)后3周行妊娠試驗(yàn)。如妊娠試驗(yàn)仍陽性，則應(yīng)隨訪血hCG水平以確保其處于下降趨勢。如血hCG未下降，則應(yīng)行超聲檢查以便進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)妊娠組織，此時(shí)獲得的所有組織物均應(yīng)送病理檢查。在清宮前未能發(fā)現(xiàn)的GTD發(fā)生率約2.7%[3]。四、治療方法治療原則：葡萄胎的診斷一經(jīng)確定后，應(yīng)即刻予以清除。大多數(shù)葡萄胎可經(jīng)清宮治愈。清除葡萄胎時(shí)應(yīng)注意預(yù)防出血過多、子宮穿孔及感染，并應(yīng)盡可能減少以后惡變的機(jī)會(huì)。治療方案：治療前可根據(jù)患者有無生育需求選擇：（1）負(fù)壓吸宮和刮宮術(shù)（2）全子宮雙側(cè)輸卵管切除術(shù)1.B超引導(dǎo)下清宮術(shù)對于有生育要求的患者優(yōu)先推薦清宮術(shù)，不推薦藥物流產(chǎn)。由于葡萄胎子宮大而軟，易發(fā)生子宮穿孔，故采用吸宮術(shù)而不用刮宮術(shù)。吸宮術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是操作快，出血少。如無吸宮條件時(shí)，仍可行刮宮術(shù)。對于完全性葡萄胎而言，要避免使用任何藥物行清宮術(shù)，使用藥物清宮會(huì)增加清宮后GTN的風(fēng)險(xiǎn)。對于部分性葡萄胎，當(dāng)胎兒過大影響吸刮術(shù)的使用時(shí)，可以選擇藥物引產(chǎn)。2.子宮切除術(shù)對于年齡超過40歲、無生育要求、有惡變傾向、hCG效價(jià)異常增高，可手術(shù)切除子宮，保留兩側(cè)卵巢。有研究顯示，子宮切除術(shù)后仍有13%的患者可進(jìn)展為GTN[5]。因此，全子宮切除術(shù)并不作為葡萄胎患者常規(guī)選擇，且術(shù)后仍需要進(jìn)行規(guī)范地監(jiān)測[6]。3.手術(shù)注意事項(xiàng)：術(shù)前做好充分準(zhǔn)備。①充分?jǐn)U張宮頸，術(shù)前用物理方法或前列腺素促進(jìn)宮頸成熟不會(huì)增加進(jìn)展為GTN的風(fēng)險(xiǎn)[7]。②盡量選用大號吸管，以免葡萄胎組織堵塞吸管而影響操作，如遇葡萄胎組織堵塞吸頭，可迅速用卵圓鉗鉗夾，基本吸凈后再用刮匙沿宮壁輕刮2~3周。③在清宮結(jié)束前不推薦使用縮宮素輸注。如果術(shù)中出血多，可給予縮宮素10U靜脈滴注?？s宮素應(yīng)在宮口已擴(kuò)大、開始吸宮后使用，避免因?qū)m口未開時(shí)子宮收縮，滋養(yǎng)細(xì)胞經(jīng)擠壓后由靜脈系統(tǒng)擴(kuò)散。④對于Rh陰性血型患者，在清宮術(shù)后可預(yù)防性應(yīng)用抗D免疫球蛋白。4.二次清宮：目前主張對子宮大?。既焉?2周者，爭取1次清凈。若高度懷疑葡萄胎組織殘留則必須再次清宮。當(dāng)清宮后臨床疑似GTN時(shí)，也可進(jìn)行再次清宮。一項(xiàng)前瞻性Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示[8]，這類患者行2次清宮術(shù)后有40%可以避免化療，且手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低。5.并發(fā)癥處理：①黃素化囊腫：葡萄胎清除后大多數(shù)黃素化囊腫能自然消退，無需處理。若發(fā)生囊腫扭轉(zhuǎn)，需及時(shí)手術(shù)探查。黃素囊腫可貯藏大量hCG，故血和尿hCG消失比一般患者慢。②子宮穿孔：若吸宮開始不久發(fā)現(xiàn)子宮穿孔，立即停止操作，同時(shí)行腹腔鏡或開腹探查。若在葡萄胎已基本吸凈后發(fā)生子宮穿孔，停止操作后嚴(yán)密觀察。③葡萄胎合并妊高征：積極對癥治療，待病情平穩(wěn)后予以清宮。但也不宜多等，因不清除葡萄胎，妊高征也難以控制。6.預(yù)防性化療對高?；颊呖尚蓄A(yù)防性化療，高危因素有：①年齡>40歲；②hCG＞10萬U/L；③子宮體積明顯大于停經(jīng)月份；④黃素化囊腫直徑大于6cm；⑤重復(fù)性葡萄胎者；⑥無條件隨訪者。預(yù)防性化療以單藥方案為宜，可選用甲氨蝶呤MTX、放射菌素-D，用量應(yīng)同治療滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的用藥量，不可減量?；煴M可能在清宮前3天開始，用1～2個(gè)療程，β-hCG恢復(fù)正常后不再需要鞏固化療?；熀?年內(nèi)應(yīng)避免過度紫外線暴露，以預(yù)防化療后紫外線引起的皮膚毒性[9]。五、隨訪大多數(shù)葡萄胎可經(jīng)清宮治愈，完全性葡萄胎后進(jìn)展為需要化療的GTN的總體風(fēng)險(xiǎn)為13%～16%，部分性葡萄胎為0.5%～1.0%。發(fā)生妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的標(biāo)志是hCG不降低或進(jìn)一步升高。隨訪：隨訪極為重要，規(guī)律的隨訪能早期發(fā)現(xiàn)GTN，及時(shí)采用化療。正常情況下，葡萄胎排空后，血清hCG穩(wěn)定下降。若葡萄胎排空后hCG持續(xù)異常要考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。不同指南推薦復(fù)查hCG時(shí)間略有不同。①我國2021年指南：葡萄胎排出后，應(yīng)每周檢測血hCG或β-hCG，滴度應(yīng)呈對數(shù)下降，一般在8~12周恢復(fù)正常。正常后繼續(xù)隨訪血β-hCG3~4次，之后每個(gè)月監(jiān)測血β-hCG1次，至少持續(xù)6個(gè)月[10]②NCCN2022年第1版指南：治療后每1～2周行hCG檢測直到正常，連續(xù)3次正常后，每3個(gè)月1次，共6個(gè)月[2]。③RCOG2020年指南：對于完全性葡萄胎患者，若hCG在妊娠事件后56d內(nèi)恢復(fù)正常，則從清宮后開始隨訪6個(gè)月；若hCG在妊娠事件后56d仍未恢復(fù)正常，則從hCG恢復(fù)正常的時(shí)間開始隨訪6個(gè)月。對于部分性葡萄胎患者，若hCG2次測定均正常，且至少間隔4周，則結(jié)束隨訪[3]。隨診應(yīng)特別注意血尿hCG變化，如果hCG水平處于平臺(tái)或上升，則按持續(xù)性葡萄胎后GTN處理。同時(shí)還應(yīng)行婦科檢查了解子宮復(fù)舊情況，注意有無陰道異常流血、咯血及其他轉(zhuǎn)移灶癥狀。并行盆腔B超、胸部X線片或CT檢查。避孕與妊娠：葡萄胎患者在隨訪期間應(yīng)進(jìn)行可靠避孕，一般為6個(gè)月；化療結(jié)束后避孕1年。NCCN建議采用全身激素避孕（首選口服避孕藥），可以抑制內(nèi)源性LH和FSH。不建議選用宮內(nèi)節(jié)育器[11]，以免穿孔或混淆子宮出血的原因。隨訪不足6個(gè)月發(fā)生意外懷孕者，只要孕前β-hCG已恢復(fù)正常，也無需終止妊娠。但是要在妊娠早期應(yīng)定期到醫(yī)院進(jìn)行B超檢查和hCG測定，了解妊娠是否正常，產(chǎn)后也需要hCG隨訪至正常。對于未接受化療的葡萄胎患者，在隨后的妊娠事件后無需隨訪hCG。一旦患者h(yuǎn)CG水平恢復(fù)正常，外源性雌激素和其他生育藥物可能可以應(yīng)用。六、特殊情況1.雙胎之一合并葡萄胎：完全性葡萄胎與正常胎兒共存（completehydatidiformmolewithco-existingfetus，CHMCF)是一種罕見情況，發(fā)生率為1/100000~1/22000次妊娠，細(xì)胞遺傳學(xué)分析對于診斷CHMCF至關(guān)重要。當(dāng)無法鑒別CHMCF或單胎部分性葡萄胎時(shí)，應(yīng)考慮行侵入性產(chǎn)前診斷檢查胎兒染色體核型。CHMCF患者是否繼續(xù)妊娠應(yīng)強(qiáng)調(diào)遵循個(gè)體化處理的原則。對于有強(qiáng)烈繼續(xù)妊娠的患者,應(yīng)充分告知其風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期間應(yīng)加強(qiáng)子癇前期和母胎的健康監(jiān)測。如患者要求終止妊娠，或者共存的胎兒死亡，這種情況下胎兒部分的大小決定了行吸刮術(shù)還是行藥物清宮。終止妊娠時(shí)，建議對胎盤行組織學(xué)檢查，終止妊娠后還應(yīng)密切隨訪血β-hCG水平。2.異位葡萄胎妊娠：較罕見，癥狀和體征與其他類型的異位妊娠相同，處理與異位妊娠相同。早期完全性異位葡萄胎妊娠的組織病理學(xué)特征與絨毛膜癌極其相似，容易混淆。參考文獻(xiàn)：[1]LokC，TrommelNV，MassugeL，etal.PracticalclinicalguidelinesoftheEOTTDfortreatmentandreferralofgestationaltrophoblasticdisease［J］．EuropJCancer，2020，130:228-240．[2]王麗娟,林海雪,林仲秋.《2022NCCN妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床實(shí)踐指南（第1版）》解讀[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2022,38(01):78-84.[3]王麗娟,林海雪,林仲秋.《2020年RCOG妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病管理指南》解讀[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2021,37(02):198-204.[4]妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病診斷與治療指南[J].中國癌癥雜志,2021,31(06):520-532[5]］ZhaoP，LuYC，HuangW，etal．Totalhysterectomyversusuterineevacuationforpreventingpost-molargestationaltrophoblasticneoplasiainpatientswhoareatleast40yearsold:asystematicreviewandmeta-analysis［J］．BMCCancer，2019，19(1):13－21[6]王麗娟,林仲秋.妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病FIGO腫瘤報(bào)告(2018年)更新與NCCN(2019)指南的異同與分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2019,35(06):424-428.[7]FLAMF,LUNDSTR?MV,PETTERSSONF.Medicalinductionpriortosurgicalevacuationofhydatidiformmole:isthereagreaterriskofpersistenttrophoblasticdisease?［J］.EurJObstetGynecolReprodBiol,1991,42(1):57-60.[8]OSBORNERJ,FILIACIVL,SCHINKJC,etal.Secondcurettageforlow-risknonmetastaticgestationaltrophoblasticneoplasia［J］.ObstetGynecol,2016,128(3):535-542.[9]李娟清,楊建華,石一復(fù).近年GTD/GTN診治在EOTTD、NCCN和FIGO指南中的異同[J].中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科,2021,13(01):24-27.[10]SEBIRENJ,FOSKETTM,SHORTD,etal.Shorteneddurationofhumanchorionicgonadotrophinsurveillancefollowingcompleteorpartialhydatidiformmole:evidenceforrevisedprotocolofaUKregionaltrophoblasticdiseaseunit［J］.BJOG,2007,114(6):760-762.[11]SHENYM,WANXY,XIEX.Ametastaticinvasivemolearisingfromiatrogenicuterusperforation［J］.BMCCancer,2017,17(1):876.2022年02月06日1426
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張立鳳副主任醫(yī)師 濟(jì)南市人民醫(yī)院 婦科 前幾天門診發(fā)現(xiàn)一例葡萄胎清宮術(shù)后的病人，現(xiàn)術(shù)后2個(gè)多月，因陰道不規(guī)則流血就診，追述病史：葡萄胎清宮術(shù)后已做了6次血HCG的隨訪，第六次血HCG正常了，就不隨訪查HCG了，也拒絕本次就診的血HCG檢查，心中感痛惜和無奈，寫下此科普?；颊咔鍖m術(shù)后必須嚴(yán)格隨訪，以便盡早發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，并得到及時(shí)的處理。 故葡萄胎術(shù)后的隨訪是非常重要的。隨訪應(yīng)包括以下內(nèi)容:1.定期 hCG 測定,葡萄胎清宮后每周一次,直至連續(xù)3 次陰性。2.連續(xù)3次陰性以后每個(gè)月一次，共6個(gè)月。3.然后再每2個(gè)月一次共6個(gè)月，自第一次陰性后共計(jì)一年。 4．葡萄胎患者隨訪期間應(yīng)可靠避孕，推薦避孕套避孕。一般不選擇宮內(nèi)節(jié)育器。每次隨訪時(shí)除必須做HCG定量測定外，應(yīng)注意月經(jīng)是否規(guī)律，有無異常陰道流血、有無咳嗽、咯血及其轉(zhuǎn)移癥狀，并做婦科檢查，必要時(shí)做B超檢查，胸部X線攝像或CT檢查等。2020年12月02日1763
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任彤主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 葡萄胎患者清宮術(shù)后的隨訪是非常重要的。通過隨訪可以早發(fā)現(xiàn)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。 1.葡萄胎清宮術(shù)后每周復(fù)查HCG1次，直到連續(xù)3次正常； 2.隨后每個(gè)月復(fù)查1次，共半年； 3.此后可以每半年復(fù)查1次，共需要隨訪2年； 4.隨訪項(xiàng)目除HCG外，還需要關(guān)注有無陰道流血，有無咳嗽、咯血，需要常規(guī)做婦科檢查，超聲，胸片或者肺部CT。 葡萄胎隨訪期間需要避孕，建議采取避孕套及口服避孕藥； 5.HCG正常后6個(gè)月可以再次妊娠； 6.如果進(jìn)行了預(yù)防性化療，建議停化療后1年才可以懷孕，因其對后代具有不良影響；2020年05月15日6554
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任彤主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 葡萄胎屬良性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，但其惡變率可達(dá)8%-20%左右。年齡是可能發(fā)生惡變的主要高危因素。50歲以上患者的惡變率達(dá)50%-60%。惡變的表現(xiàn)為血hCG不下降，或是降而復(fù)升，子宮壁受侵甚至轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處。 那么，非常多的患者問我，有沒有辦法避免惡變呢？非常遺憾，沒有辦法預(yù)防葡萄胎惡變。那么我們不能避免惡變，就希望及早發(fā)現(xiàn)惡變。那么就需要我們在葡萄胎清宮后，密切的隨訪監(jiān)測血清人絨毛膜促性腺激素（hCG）。hCG是滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的一種激素，特異而敏感，可以準(zhǔn)確地反映出滋養(yǎng)細(xì)胞的狀態(tài)。葡萄胎清宮完全后，如果hCG會(huì)呈現(xiàn)出不下降，或者升高，或者降而復(fù)升，就可能出現(xiàn)惡變。因此，葡萄胎清宮后監(jiān)測血清hCG的為重要的一部分。需要每周監(jiān)測血清hCG直到正常。一次我們科普下葡萄胎具體隨訪時(shí)間。2020年05月11日2169
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魏敏主治醫(yī)師 咸豐縣人民醫(yī)院 婦科 葡萄胎因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄而名之，也稱水泡狀胎塊。 可分為完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。以完全性葡萄胎多見。 完全性葡萄胎即水泡狀物占滿整個(gè)宮腔，B超仔細(xì)檢查仍不能發(fā)現(xiàn)正常胚胎及其附屬物。發(fā)病因素包括：1.營養(yǎng)狀況與社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素：飲食中缺乏維生素A及前體胡蘿卜素和動(dòng)物脂肪；2.年齡：大于35歲和40歲的婦女發(fā)生葡萄胎的幾率是葡萄年輕婦女的2倍和7.5倍，而大于50歲的婦女妊娠時(shí)約1/3可能發(fā)生葡萄胎，相反小于20歲婦女的葡萄胎發(fā)生率也顯著升高；3.前次妊娠有葡萄胎史；4.流產(chǎn)和不孕史也是高危因素。 部分性葡萄胎，僅部分絨毛變?yōu)樗?，可合并有胚胎或胎兒組織，胎兒多已死亡，合并足月兒極少，且常伴發(fā)育遲緩或多發(fā)性畸形。發(fā)病高危因素包括：不規(guī)則月經(jīng)、前次活胎妊娠均為男性和口服避孕藥大于4年等。 一些朋友比較粗心，停經(jīng)后僅用驗(yàn)孕棒測出早孕，之后就不太注意到醫(yī)院定期檢查，她們認(rèn)為檢查多了對胎兒有不良影響，但這樣可能出現(xiàn)誤診及延誤治療，工作中就碰到很多患者出現(xiàn)明顯的腹痛、大量陰道流血導(dǎo)致嚴(yán)重貧血時(shí)才來醫(yī)院就診發(fā)現(xiàn)“葡萄胎”。新時(shí)代女性，我們應(yīng)該相信科學(xué)，要認(rèn)真生活，也要善待自己。 當(dāng)出現(xiàn)以下癥狀時(shí)，我們應(yīng)當(dāng)及時(shí)到醫(yī)院就診：停經(jīng)后陰道流血：為葡萄胎最常見的癥狀。停經(jīng)8~12周作用開始出現(xiàn)，量時(shí)多時(shí)少，反復(fù)發(fā)作，若出現(xiàn)母體大血管破裂，可造成大出血，失血性休克危及生命。子宮異常增大、變軟：約50%以上葡萄胎患者的子宮大于停經(jīng)月份，并伴有β-HCG顯著升高。腹痛：表現(xiàn)為陣發(fā)性下腹痛，能忍受。妊娠嘔吐：出現(xiàn)時(shí)間一般叫正常妊娠早，癥狀嚴(yán)重，且持續(xù)時(shí)間長。妊娠期高血壓：可在妊娠24周前出現(xiàn)高血壓、水腫和蛋白尿。卵巢黃素話囊腫：常為雙側(cè)，但也可為單側(cè)，最大直徑可達(dá)20cm以上。一般無癥狀，多由B超檢查發(fā)現(xiàn)，常在葡萄胎清除后2~4月自行消退。 7.甲亢征象：如心動(dòng)過速、皮膚潮濕和震顫。 部分性葡萄胎可有完全性葡萄胎的大多數(shù)癥狀，但一般程度較輕。 經(jīng)治療出院后一定要注意定期隨訪、監(jiān)測β-HCG：葡萄胎經(jīng)清宮處理后，正常情況下，β-HCG穩(wěn)定下降，首次降至正常的平均時(shí)間大約為9周，最長不超過14周。若葡萄胎排空后HCG持續(xù)異常要考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。完全性葡萄胎發(fā)生子宮局部侵犯和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率約為15%和4%。而高危葡萄胎發(fā)生局部侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率約為31%和9%。如果出現(xiàn)下列因素要考慮高危葡萄胎：a.HCG＞100000U/L；b.子宮明顯大于相應(yīng)孕周；c.卵巢黃素化囊腫直徑＞6cm。另外，年齡＞40歲者發(fā)生局部侵犯和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性達(dá)37%，＞50歲者高達(dá)56%。 隨訪內(nèi)容： 1.HCG測定：清宮術(shù)后每周測1次，直至連續(xù)3次陰性，然后每個(gè)月1次持續(xù)至少半年，此后每半年1次，共隨訪2年。 2.每次隨訪出測HCG外，還要注意有無異常陰道流血，有無咳嗽、咯血及其他轉(zhuǎn)移灶癥狀，必要時(shí)需做B超、X胸片或CT檢查。 3.隨訪期間應(yīng)有效避孕一年，首選避孕套。國外也有推薦HCG成對數(shù)下降者陰性后6個(gè)月可以妊娠，但對HCG下降緩慢者，必須進(jìn)行更長時(shí)間的隨訪。2020年03月01日2030
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唐三元主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院 腫瘤科 良性葡萄胎是由胚胎外層的滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)生變性，絨毛水腫形成串狀水泡狀物猶如葡萄，因此而得名。本病在歐美國家發(fā)病率低而亞洲、東南亞各國較多見，我國良性葡萄胎發(fā)病率為285.9/10萬，可發(fā)生于生育年齡的任何時(shí)期，40歲以上的高齡孕婦中發(fā)病率大大增高。有人認(rèn)為，一次葡萄胎后，再次妊娠葡萄胎的發(fā)生機(jī)會(huì)較般孕婦高。(一)危險(xiǎn)因素1.胚胎早期死亡胚胎在建立血液循環(huán)以前發(fā)生早期死亡，絨毛受母體滋養(yǎng)而繼續(xù)生存，因絨毛無血管，無法排泄其代謝產(chǎn)物，使絨毛腫脹成葡萄狀。2.染色體異?？赡芘c卵子的退行性變或子宮的內(nèi)環(huán)境不良有關(guān)。3.病毒感染可能因精子被病毒感染引起。4.卵核失衡學(xué)說(即空卵受精)受精時(shí)母卵核染色體失去活性。5.營養(yǎng)學(xué)說可能與營養(yǎng)不良有關(guān)。(二)異常表現(xiàn)1.陰道流血此類患者多于閉經(jīng)2~3個(gè)月開始反復(fù)陰道出血，出血量可多可少，或有或無，反反復(fù)復(fù)。呈咖啡色粘液狀或暗紅色血樣，保胎治療無效。葡萄胎可自行排出，排出之前如大量出血，處理不及時(shí)可使患者休克甚至死亡，排出血液中可見小水泡。2.妊娠嘔吐及妊娠中毒癥由于增生的滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生大量HCG，因此，此類患者嘔吐較正常妊娠重；又因葡萄胎增長迅速，子宮增長快，宮內(nèi)張力大，因此，妊娠中早期即可出現(xiàn)妊娠中毒癥，甚至發(fā)生急性心力衰竭或子癇。3.子宮增長迅速因葡萄胎增長迅速及宮腔內(nèi)出血引起，半數(shù)以上子宮明顯大于停經(jīng)月份。4.卵巢囊腫葡萄胎患者由于大量HCG的刺激引起的雙側(cè)或一側(cè)卵巢呈多發(fā)性囊腫改變，葡萄胎排出后1~3個(gè)月遲則6個(gè)月囊腫自然消失，對以后的卵巢功能無影響。5.咳嗽與咯血表現(xiàn)為咳嗽、咯血或痰中帶血，可能為絨毛的游走性滋養(yǎng)細(xì)胞轉(zhuǎn)移到肺引起。6.甲狀腺功能亢進(jìn)占10%。由于滋養(yǎng)細(xì)胞增生產(chǎn)生大量的絨毛膜促性腺激素和絨毛膜促甲狀腺激素使甲狀腺功能增加，于葡萄胎清除后癥狀迅速消失。(三)相關(guān)檢查1.B超一般在孕10周左右即可診斷，如用陰道探頭，8周即可作出診斷。2.絨毛膜促性腺激素(HCG)的測定當(dāng)血清HCG大于20萬U/L，且持續(xù)時(shí)間較長時(shí)，提示有葡萄胎可能。(四)治療1.清宮一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清宮。2.全子宮切除術(shù)對40歲以上，子宮增大迅速，有惡變傾向，且無再生育要求者，可行全子宮切除術(shù)。3.預(yù)防性化療適應(yīng)于年齡在40歲以上，子宮明顯大于停經(jīng)月份，尿內(nèi)HCG含量高且持續(xù)時(shí)間長，伴有咯血等惡變傾向者，應(yīng)給予預(yù)防性化療(五)并發(fā)癥及預(yù)防1.大出血應(yīng)及時(shí)檢查，及時(shí)確診，及時(shí)清除葡萄胎。2.穿孔為預(yù)防穿孔，一般在吸宮前由靜脈滴入催產(chǎn)素，使子宮收縮、宮壁變厚。第一次清宮不能過甚，疑有殘存時(shí)，1周后給予第二次清宮。3.感染一般經(jīng)兩三天抗菌治療后再手術(shù)以預(yù)防感染。4.廣泛性肺栓塞因大量水泡進(jìn)入靜脈通過右心進(jìn)入肺動(dòng)脈而引起，甚至可立即致死。5.惡性變占10%~20%。對有惡變傾向者行預(yù)防性化療。(六)康復(fù)1.HCG檢查：葡萄胎患者清宮后，應(yīng)每周檢查血和尿各一次，正常后改每月查血、尿一次，3個(gè)月后改每月查尿一次，以后每半年復(fù)查一次，至少堅(jiān)持2年。2.葡萄胎清除后患者如出現(xiàn)陰道流血或咯血，應(yīng)立即復(fù)查。3.按時(shí)檢查盆腔或攝胸片。4.惡化傾向：葡萄胎清除后3個(gè)月HCG仍高于正常，清宮后開始下降、不久又出現(xiàn)上升。出現(xiàn)上述情況均證明有惡變傾向，應(yīng)及時(shí)接受化療。葡萄胎后惡變多發(fā)生在1年以內(nèi)，但也有10年以上者，妊娠與分娩均不能減少葡萄胎惡變的可能。5懷孕：葡萄胎后應(yīng)避孕1年，如1年內(nèi)懷孕也無須終止妊娠，無須恐懼，此次胚胎一般都正常，但產(chǎn)后應(yīng)隨診。(七)預(yù)防保健1.執(zhí)行優(yōu)生優(yōu)育措施，避免高齡孕產(chǎn)婦。2.少生優(yōu)生，避免多孕。3.懷孕前期注意接受健康保健，保持良好的身心狀態(tài)，膳食營養(yǎng)全面。2020年01月19日1790
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邢衛(wèi)杰副主任醫(yī)師 中山三院 生殖醫(yī)學(xué)中心 HCG的數(shù)值和懷孕有著千絲萬縷的關(guān)系，那么，HCG值低就代表異常么？是什么原因造成的？ HCG值偏高又是什么原因？今天就和大家聊聊HCG數(shù)值這些事。HCG值低是什么原因呢？1、計(jì)算錯(cuò)受孕日期：早孕時(shí)期，如果出現(xiàn)血HCG值偏低，可能是由于算錯(cuò)末次月經(jīng)期。2、宮外孕：出現(xiàn)血HCG值偏低，隔天再次檢查，如果上漲的數(shù)并非翻倍，需在45天時(shí)去醫(yī)院做B超，以確定是否為宮外孕。3、胚胎發(fā)育遲緩：可能是胚胎發(fā)育遲緩引起的，需及時(shí)去醫(yī)院進(jìn)行保胎治療。若胚胎本身發(fā)育沒有問題，經(jīng)過有效治療后，HCG會(huì)呈現(xiàn)翻倍升高。HCG值偏高是什么原因呢？1、排卵推遲：錯(cuò)誤估算了末次月經(jīng)的時(shí)間，導(dǎo)致實(shí)際孕周和估算孕周不符。2、雙胞胎或多胞胎：因?yàn)槎嗵ト焉锏臄?shù)值比單胎妊娠要高。3、葡萄胎：血HCG的數(shù)值通常高于相應(yīng)孕周的正常妊娠值。如經(jīng)確認(rèn)為葡萄胎，則需要立即入院治療。4、其他：在唐氏篩查的檢查單上，β-HCG的中位倍數(shù)參考范圍是0-2.5，如果高于該值，則對孕期母嬰安全產(chǎn)生不利影響，比如孕婦較易患上妊高癥等。有孕婦由于在孕早期注射過HCG保胎，因此有出現(xiàn)在做唐篩時(shí)HCG數(shù)值偏高的可能?？傊?，試管移植后的女性在拿到檢查報(bào)告后，應(yīng)咨詢主治醫(yī)生，不要自己胡思亂想，更不要和他人比較，一味執(zhí)著的追求HCG翻倍，還是要放松心態(tài)，迎接好孕的到來。更多問題可在線咨詢~2019年12月02日6169
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