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王星然主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 婦科 如果有殘留“病灶”的患者全部去做手術(shù)把病灶切除，那么將有至少90%的人“白挨一刀”！考慮到手術(shù)的創(chuàng)傷、風險及其對肺功能的影響等因素，這樣的手術(shù)，誰愿意做呢？特別提醒：1.本文所說的GTN不包括胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤（PSTT）和上皮樣滋養(yǎng)細胞腫瘤（ETT）。2.本文的結(jié)論適用于絕大多數(shù)初始治療GTN患者。對于病情特殊的患者，由于證據(jù)不足，醫(yī)生的個體化治療意見可能與本文結(jié)論有出入，此時不可盲目套用本文結(jié)論，而建議與主治醫(yī)師充分溝通，探討利弊。肺轉(zhuǎn)移在妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（GTN）中十分常見。不少患者在化療后復(fù)查肺CT的時候都會發(fā)現(xiàn)肺部的病灶并未完全消失，而此時醫(yī)生卻不建議進行進一步的治療，這是為什么呢？今天我們就來討論一下這個問題。肺轉(zhuǎn)移是腫瘤細胞通過血液循環(huán)到達肺部的結(jié)果，這種轉(zhuǎn)移途徑醫(yī)學(xué)上稱之為“血行轉(zhuǎn)移”。GTN幾乎是婦科腫瘤中最容易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移的腫瘤。而這種特點是由胎盤滋養(yǎng)細胞的生物學(xué)行為決定的。GTN起源于胎盤的滋養(yǎng)細胞。眾所周知，胎盤是胎兒從母親血液中獲取營養(yǎng)、交換代謝產(chǎn)物的器官。而胎盤的這種功能主要是由滋養(yǎng)細胞實現(xiàn)的。在妊娠后，滋養(yǎng)細胞侵蝕子宮的蛻膜、肌層和動脈，進而建立胎盤和母體營養(yǎng)及代謝產(chǎn)物交換的渠道。這一生物學(xué)行為使得滋養(yǎng)細胞十分容易進入母體的血液循環(huán)。事實上，在正常孕婦的外周血中，也可以檢測到滋養(yǎng)細胞的成分。只不過在生理性妊娠中，滋養(yǎng)細胞的生物學(xué)行為是受到精密調(diào)控的，因此這些細胞即便進入母體血液循環(huán)中，也不會“惹是生非”。而在GTN中，這些細胞“搖身一變”成為腫瘤細胞，擁有了更強大的侵蝕和存活能力，因而在子宮以外的部位“定居”并進一步“繁衍生息”，此即GTN的轉(zhuǎn)移。肺是GTN最容易發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位。肺轉(zhuǎn)移可發(fā)生在約50～70％的GTN病例中，甚至在一些患者中，肺轉(zhuǎn)移灶是唯一的病灶（即包括子宮在內(nèi)，其他部位均無病灶）。在化療結(jié)束后，多達30-40％的GTN肺轉(zhuǎn)移患者仍可在胸部CT掃描中看到肺部的殘留“病灶”。許多醫(yī)生和患者都會擔心殘留“病灶”會增加疾病復(fù)發(fā)的風險。但是，多項研究均一致地表明，這種肺部殘留“病灶”并不會增加GTN復(fù)發(fā)的風險。例如，英國CharingCross滋養(yǎng)細胞疾病中心回顧分析了99例III期（即有肺轉(zhuǎn)移而無其他部位轉(zhuǎn)移）GTN患者，其中40.4%的患者在化療結(jié)束6周后的影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)肺部有殘留“病灶”。在治療結(jié)束5年后的隨訪中，絕大多數(shù)患者都未出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，且有殘留“病灶”和沒有殘留“病灶”的患者的復(fù)發(fā)率無明顯差異（5年無復(fù)發(fā)生存率：有殘留“病灶”者為91.2%，無殘留“病灶”者為94.9%）。這里再為大家提供一個數(shù)字：98%的GTN復(fù)發(fā)發(fā)生在治療結(jié)束后的5年內(nèi)，因此如果治療結(jié)束后5年內(nèi)未出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，在接下來的時間中復(fù)發(fā)的幾率更是微乎其微。如果說上面的內(nèi)容專業(yè)術(shù)語較多、難以理解，那么接下來我用更加通俗的語言“翻譯”一下：GTN患者治療后，不管肺部有沒有殘留“病灶”，復(fù)發(fā)率都沒有顯著差別。即便肺部有殘留“病灶”，復(fù)發(fā)率也不超過10%。那么在這樣的前提下，我們做一個極端的假設(shè)：假如手術(shù)切除殘留“病灶”能夠達到預(yù)防復(fù)發(fā)的目的，那么從手術(shù)中獲益的患者比例是多少呢？最多10%！也就是說，如果有殘留“病灶”的患者全部去做手術(shù)把病灶切除，那么將有至少90%的人“白挨一刀”！考慮到手術(shù)的創(chuàng)傷、風險及其對肺功能的影響等因素，這樣的手術(shù)，誰愿意做呢？接下來，我們進一步來探討下一個問題：對于肺部有殘留“病灶”、并且復(fù)發(fā)的患者而言，手術(shù)切除殘留“病灶”能有效預(yù)防復(fù)發(fā)嗎？答案是不能！有研究提示，部分患者在治療后手術(shù)切除了殘留“病灶”，僅有少數(shù)患者的病理證實“病灶”中仍有活性腫瘤細胞。而術(shù)后，不論病理檢查是否發(fā)現(xiàn)了活性腫瘤細胞，都有一定比例的患者復(fù)發(fā)。因此，從預(yù)防復(fù)發(fā)的角度講，目前沒有確切的證據(jù)支持手術(shù)切除殘留“病灶”能夠降低GTN的復(fù)發(fā)風險。那么，我們應(yīng)該如何對待肺部的殘留“病灶”呢？答案是隨訪。隨訪的內(nèi)容主要有兩方面。其一是血hCG的監(jiān)測，因為hCG升高是診斷GTN復(fù)發(fā)的必要條件（注：PSTT和ETT除外）。其二是定期復(fù)查影像學(xué)檢查。在化療后的隨訪中，大多數(shù)患者的肺部殘留“病灶”會逐漸縮小（圖1），部分患者的殘留“病灶”大小無明顯變化。然而，不論何種情況，病灶增大是很罕見的。如果一位患者的肺部殘留“病灶”增大而血hCG正常，我們就要警惕這個病灶是否是其他疾?。ㄈ绺腥净蚍卧l(fā)腫瘤）導(dǎo)致的。此時我們可能需要進一步檢查加以鑒別。寫在最后的碎碎念：前面論述的是大多數(shù)GTN患者治療結(jié)束后，如血hCG水平正常，無需對肺殘留“病灶”做進一步治療。但對于特殊患者而言（如復(fù)發(fā)風險較高的患者），目前尚無充分的證據(jù)指導(dǎo)治療，因此這些患者可能更加需要個體化的治療。這種情況下，應(yīng)該具體問題具體分析，萬不可盲目套用本文的結(jié)論。此外，我在臨床上也遇到過個別GTN合并肺癌的患者。盡管十分罕見，但如果臨床醫(yī)生懷疑肺部結(jié)節(jié)的性質(zhì)，必要的時候還是應(yīng)該進一步診治的。參考文獻：1.PowlesT,SavageP,ShortD,YoungA,PappinC,SecklMJ.Residuallunglesionsaftercompletionofchemotherapyforgestationaltrophoblasticneoplasia:shouldweoperate?BrJCancer.2006Jan16;94(1):51-4.doi:10.1038/sj.bjc.6602899.PMID:16404359;PMCID:PMC2361065.2.Bouchard-FortierG,GhoraniE,ShortD,AguiarX,HarveyR,UnsworthN,KaurB,SarwarN,SecklMJ.Followingchemotherapyforgestationaltrophoblasticneoplasia,doresiduallunglesionsincreasetheriskofrelapse?GynecolOncol.2020Sep;158(3):698-701.doi:10.1016/j.ygyno.2020.06.483.Epub2020Jul9.PMID:32654764.3.LiX,YangB,ChenJ,ZhangY,SunQ,AiJ,LiK.DotheResidualLungLesionsThreatenGestationalTrophoblasticNeoplasiaPatients?IntJGynecolCancer.2018Sep;28(7):1410-1417.doi:10.1097/IGC.0000000000001311.PMID:30142125.4.WangW,KongY,LiY,WanX,FengF,RenT,ZhaoJ,XiangY,YangJ.Pulmonaryresectionofresiduallesionsofpulmonarymetastasisfromgestationaltrophoblasticneoplasia.IntJGynecolCancer.2023Sep4;33(9):1376-1382.doi:10.1136/ijgc-2023-004375.PMID:37524495;PMCID:PMC10511965.2023年09月24日
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趙倩主任醫(yī)師 鄭大一附院 婦科 “趙醫(yī)生，您快看看我是什么情況，我這么年輕就得了癌癥嗎？”一進診室，29歲的崔女士就焦急地問道。崔女士已育有兩個孩子，平時月經(jīng)規(guī)律，前段時間發(fā)現(xiàn)自己月經(jīng)50多天沒來了，自己在家用早早孕試紙一測發(fā)現(xiàn)是陽性，本以為自己懷孕了，到當?shù)蒯t(yī)院檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)自己并非懷孕，而是得了一種病—“葡萄胎”，當?shù)蒯t(yī)院給予清宮術(shù)治療。一個多月后，崔女士來了一次月經(jīng)。隨后不久，她忽然發(fā)現(xiàn)自己陰道有少量出血，再次前往當?shù)蒯t(yī)院檢查，盆腔超聲提示宮腔內(nèi)異?；芈?，化驗血β-hCG5234mIU/mL，給予再次清宮手術(shù)，清出的宮腔內(nèi)組織送病理檢查。術(shù)后病理單上的一行字讓崔女士觸目驚心：(子宮內(nèi)膜)鏡下見增生期子宮內(nèi)膜及滋養(yǎng)葉細胞不典型增生，考慮絨癌，建議免疫組化。難道自己年紀輕輕就得了癌癥嗎？當?shù)蒯t(yī)院建議她化療，崔女士及家人都非常擔心，遂來鄭大一附院就診。來到我院后，面對焦慮、恐懼的崔女士和家屬，我們一邊耐心安慰他們，一邊為患者做了詳細的檢查，陰超提示子宮附件未見異常，胸部CT提示右下肺底結(jié)節(jié)—考慮轉(zhuǎn)移，但血β-hCG值348mIU/mL，較清宮前明顯下降。我們針對患者情況進行仔細分析，如果是絨癌的話，血β-hCG值不會短時間內(nèi)明顯下降，追問病史，患者葡萄胎清宮后未監(jiān)測血β-hCG，也未采取避孕措施，考慮再次宮內(nèi)妊娠的可能性大，不支持絨癌的診斷，將患者于當?shù)蒯t(yī)院第二次清宮的病理切片在我院病理科進行會診也并不支持絨癌的診斷。但是，肺部的結(jié)節(jié)又怎么解釋呢？經(jīng)與患者及家屬溝通，行肺穿刺活檢結(jié)果顯示炎癥改變。三天后，再次復(fù)查血hCG值持續(xù)下降，最后診斷為葡萄胎清宮后再次宮內(nèi)妊娠，囑患者回去后定期監(jiān)測血hCG。得知自己不是癌癥，崔女士頓時感到劫后余生般的欣喜。那么，葡萄胎到底是怎么一回事呢，它和hCG值又有什么關(guān)系？接下來，我們就一起了解一下吧！?1.什么是葡萄胎？葡萄胎屬于妊娠滋養(yǎng)細胞疾病，來源于胚胎滋養(yǎng)細胞增生，分為完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。它是一種良性疾病，但部分可惡變?yōu)槿焉镒甜B(yǎng)細胞腫瘤。最常見的臨床表現(xiàn)是停經(jīng)后陰道流血，一般出現(xiàn)在停經(jīng)8~12周；子宮異常增大、變軟；妊娠劇吐；腹痛等。超聲檢查可見完全性葡萄胎的子宮大于相應(yīng)孕周，無妊娠囊或胎心搏動，宮腔內(nèi)出現(xiàn)典型的“落雪征”或“蜂窩狀”改變；部分性葡萄胎可在胎盤部位出現(xiàn)局灶性水泡狀胎塊，有時還可見胎兒或羊膜腔，胎兒通?；巍Ｒ坏┐_診葡萄胎，要立即清宮。子宮小于妊娠12周可以一次刮凈，大于12周可于一周后行第二次刮宮。葡萄胎清宮后要規(guī)律隨訪，主要關(guān)注血hCG變化。?2.為什么葡萄胎清宮后要密切關(guān)注血hCG值？人絨毛膜促性腺激素（hCG）由胎盤的滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生。未絕經(jīng)女性的血hCG正常值為0-5mIU/mL。首先，血hCG值是區(qū)分正常妊娠或妊娠滋養(yǎng)細胞疾病的重要指標，正常妊娠的血hCG值在停經(jīng)8~10周達到高峰，持續(xù)1~2周后逐漸下降，但葡萄胎的血hCG值明顯高于正常孕周的相應(yīng)值，且在停經(jīng)8~10周后持續(xù)上升。其次，血hCG值是葡萄胎清宮后隨訪的重要指標，葡萄胎排空后血hCG穩(wěn)定下降，首次降至陰性的平均時間約為9周，最長不超過14周。大部分葡萄胎屬于良性疾病，很多患者誤認為葡萄胎清宮就像普通流產(chǎn)一樣，清完宮就好了。但實際上，有20%的病人可進一步發(fā)展為惡性葡萄胎或絨癌，臨床上可表現(xiàn)為血hCG在清宮后下降不理想，因此通過監(jiān)測血hCG的變化可早期發(fā)現(xiàn)葡萄胎惡變。3..葡萄胎清宮后隨訪內(nèi)容都有哪些呢？如上所述，葡萄胎清宮后有少部分病人可能發(fā)生惡變，所以葡萄胎清宮后必須定期隨訪，嚴格避孕。隨訪內(nèi)容包括：①??血HCG測定：葡萄胎清宮后每周測一次，直至連續(xù)3次陰性，以后每月一次共6個月，然后每2個月一次，自第一次陰性后共計一年；②詢問病史：包括月經(jīng)狀況，有無陰道流血、咳嗽、咯血等癥狀；②??婦科檢查：B超、X線胸片或CT檢查。當隨訪中發(fā)現(xiàn)陰道流血、咯血、腹痛、劇烈頭痛等癥狀；清宮術(shù)后2個月血HCG水平持續(xù)不降，或降低后再度升高；B超檢查發(fā)現(xiàn)異?；芈曁貏e是子宮肌層有異?；芈曇叨染杵咸烟鹤?，但是一定要注意鑒別，反復(fù)詢問病史，排除再次妊娠的可能。4.葡萄胎治療后多久才能再次懷孕呢？由于葡萄胎后滋養(yǎng)細胞腫瘤極少發(fā)生在hCG自然降至正常以后，所以避孕時間為6個月。葡萄胎隨訪期間應(yīng)避孕6個月，若發(fā)生隨訪不足6個月而意外的懷孕，只要hCG已經(jīng)降到正常也不需要終止妊娠，但妊娠后，應(yīng)該在妊娠早期做超聲檢查和hCG的測定，以明確是否正常妊娠，產(chǎn)后也需要進行hCG的隨訪，直到hCG降至正常為止。避孕方法可以選擇避孕套或者口服避孕藥，不建議使用宮內(nèi)節(jié)育器，以免混淆子宮出血的原因，或者造成子宮穿孔。5.如何預(yù)防葡萄胎呢？葡萄胎發(fā)生于育齡期女性，原因尚不清楚，但研究表明以下因素與葡萄胎的發(fā)生有關(guān)：a.年齡：年齡是其高危因素，大于35歲和低于20歲的女性患葡萄胎的風險均會增加。b.營養(yǎng)因素：飲食中缺乏動物脂肪和維生素A及前體胡蘿卜素，都會導(dǎo)致葡萄胎的發(fā)生率增加。c.種族因素d.既往葡萄胎病史e.遺傳因素f.其他因素：流產(chǎn)、不孕史，使用口服避孕藥等。因此，建議育齡期女性在適當?shù)哪挲g進行生育，備孕時注重飲食營養(yǎng)。如果沒有生育計劃，建議做好安全的避孕措施。這次出院后的崔女士，我們認真叮囑她關(guān)注hCG值及避孕的重要性，從她于當?shù)蒯t(yī)院復(fù)查的結(jié)果看，hCG值持續(xù)下降，最新的一次檢測hCG值已經(jīng)降到了正常，我們都非常滿意，囑其繼續(xù)觀察。2022年11月09日284
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李燦宇主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 婦科 一、定義妊娠滋養(yǎng)細胞疾?。╣estationaltrophoblasticdisease，GTD）是一組來源于胎盤滋養(yǎng)細胞的疾病，包括良性的葡萄胎及惡性滋養(yǎng)細胞疾病等。葡萄胎是以胚胎發(fā)育異常、胎盤絨毛水腫增大伴滋養(yǎng)細胞增生為特征的異常妊娠,形如葡萄，亦稱水泡狀胎塊（HM），是GTD中最常見的類型[1]。葡萄胎包括完全性葡萄胎（completehydatidiformmole，CHM）、部分性葡萄胎（partialhydatidiformmole，PHM）和侵蝕性葡萄胎/轉(zhuǎn)移性葡萄胎。臨床上仍將侵蝕性葡萄胎歸類于惡性腫瘤，與絨癌，胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤（placentalsitetrophoblastictumor,PSTT），上皮樣滋養(yǎng)細胞腫瘤（epithelioidtrophoblastictumor，ETT）合稱為妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（GTN）。EOTTD和NCCN在2020年的指南中首次提出將部分性葡萄胎、完全性葡萄胎列為癌前病變[1][2]。葡萄胎在我國及亞洲一些地區(qū)較常見，發(fā)病率高達2/1000次妊娠，歐洲和北美發(fā)病率通常小于1/1000次妊娠。表1完全性葡萄胎與部分性葡萄胎的區(qū)別二、臨床表現(xiàn)最常見的表現(xiàn)是陰道不規(guī)則流血，約占臨床表現(xiàn)的60%。少見的表現(xiàn)包括妊娠劇吐、子宮過度增大、甲亢、早發(fā)型子癇前期和因卵巢黃素化囊腫引起的腹脹，極少數(shù)可出現(xiàn)因肺部或腦部轉(zhuǎn)移病灶引起的咯血或癲癇發(fā)作[3]。三、診斷標準根據(jù)停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血、子宮異常增大變軟等臨床表現(xiàn)及輔助檢查可基本確診葡萄胎。組織學(xué)診斷是葡萄胎最重要和最終的診斷依據(jù)。1.輔助檢查：①.血清hCG測定葡萄胎因滋養(yǎng)細胞增生，血清中hCG濃度大大高于正常妊娠時相應(yīng)月份值，在停經(jīng)8-10周以后繼續(xù)持續(xù)上升，約45%的完全性葡萄胎患者的血清hCG水平大于10萬U/L，最高可達240萬U/L。如果hCG升高而影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)疾病證據(jù)，考慮可能存在LH交叉反應(yīng)、垂體分泌的hCG或幻影hCG。此時需要采用連續(xù)稀釋法或比較血清和尿液hCG，以鑒別幻影hCG[2]。②超聲檢查推薦經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，有助于鑒別葡萄胎、多胎妊娠或胎兒畸形[4]。完全性葡萄胎表現(xiàn)為子宮大于相應(yīng)孕周，無妊娠囊或胎心搏動，宮腔內(nèi)充滿“落雪狀”或“蜂窩狀”圖像。部分性葡萄胎可在胎盤局部出現(xiàn)異常征象，有時還可見胎兒或羊膜囊，但通常畸形。此外，還可測到雙側(cè)或一側(cè)卵巢囊腫。③其他檢查當超聲檢查無法確診時，可行MRI及CT等影像學(xué)檢查排除轉(zhuǎn)移，同時為隨訪奠定基礎(chǔ)。X線主要用于肺部檢查，是發(fā)現(xiàn)葡萄胎肺轉(zhuǎn)移首選的檢查方法。2.組織學(xué)診斷葡萄胎每次清宮的刮出物必須全部送組織學(xué)檢查。一方面有助于證實良性、非侵蝕性葡萄胎的診斷；另一方面可分流出進展為葡萄胎后GTN的低?；颊?，使其避免接受不必要的預(yù)防性化療[2]。染色體核型檢查和免疫組織化學(xué)P57Kip2有助于完全性和部分性葡萄胎的鑒別診斷。完全性葡萄胎的染色體核型為二倍體，P57Kip2核染色陰性；部分性葡萄胎通常為三倍體，P57Kip2核染色陽性；3.鑒別診斷：應(yīng)與流產(chǎn)、雙胎妊娠、羊水過多、子宮肌瘤合并妊娠相鑒別。由于在自然流產(chǎn)時難以識別是否為GTD，推薦：①自然流產(chǎn)者通過藥物或手術(shù)處理得到的所有組織均應(yīng)送病理檢查。②如組織物未送病理檢查，則應(yīng)在自然流產(chǎn)后3周行妊娠試驗。如妊娠試驗仍陽性，則應(yīng)隨訪血hCG水平以確保其處于下降趨勢。如血hCG未下降，則應(yīng)行超聲檢查以便進一步發(fā)現(xiàn)妊娠組織，此時獲得的所有組織物均應(yīng)送病理檢查。在清宮前未能發(fā)現(xiàn)的GTD發(fā)生率約2.7%[3]。四、治療方法治療原則：葡萄胎的診斷一經(jīng)確定后，應(yīng)即刻予以清除。大多數(shù)葡萄胎可經(jīng)清宮治愈。清除葡萄胎時應(yīng)注意預(yù)防出血過多、子宮穿孔及感染，并應(yīng)盡可能減少以后惡變的機會。治療方案：治療前可根據(jù)患者有無生育需求選擇：（1）負壓吸宮和刮宮術(shù)（2）全子宮雙側(cè)輸卵管切除術(shù)1.B超引導(dǎo)下清宮術(shù)對于有生育要求的患者優(yōu)先推薦清宮術(shù)，不推薦藥物流產(chǎn)。由于葡萄胎子宮大而軟，易發(fā)生子宮穿孔，故采用吸宮術(shù)而不用刮宮術(shù)。吸宮術(shù)的優(yōu)點是操作快，出血少。如無吸宮條件時，仍可行刮宮術(shù)。對于完全性葡萄胎而言，要避免使用任何藥物行清宮術(shù)，使用藥物清宮會增加清宮后GTN的風險。對于部分性葡萄胎，當胎兒過大影響吸刮術(shù)的使用時，可以選擇藥物引產(chǎn)。2.子宮切除術(shù)對于年齡超過40歲、無生育要求、有惡變傾向、hCG效價異常增高，可手術(shù)切除子宮，保留兩側(cè)卵巢。有研究顯示，子宮切除術(shù)后仍有13%的患者可進展為GTN[5]。因此，全子宮切除術(shù)并不作為葡萄胎患者常規(guī)選擇，且術(shù)后仍需要進行規(guī)范地監(jiān)測[6]。3.手術(shù)注意事項：術(shù)前做好充分準備。①充分擴張宮頸，術(shù)前用物理方法或前列腺素促進宮頸成熟不會增加進展為GTN的風險[7]。②盡量選用大號吸管，以免葡萄胎組織堵塞吸管而影響操作，如遇葡萄胎組織堵塞吸頭，可迅速用卵圓鉗鉗夾，基本吸凈后再用刮匙沿宮壁輕刮2~3周。③在清宮結(jié)束前不推薦使用縮宮素輸注。如果術(shù)中出血多，可給予縮宮素10U靜脈滴注?？s宮素應(yīng)在宮口已擴大、開始吸宮后使用，避免因?qū)m口未開時子宮收縮，滋養(yǎng)細胞經(jīng)擠壓后由靜脈系統(tǒng)擴散。④對于Rh陰性血型患者，在清宮術(shù)后可預(yù)防性應(yīng)用抗D免疫球蛋白。4.二次清宮：目前主張對子宮大?。既焉?2周者，爭取1次清凈。若高度懷疑葡萄胎組織殘留則必須再次清宮。當清宮后臨床疑似GTN時，也可進行再次清宮。一項前瞻性Ⅱ期臨床試驗結(jié)果顯示[8]，這類患者行2次清宮術(shù)后有40%可以避免化療，且手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低。5.并發(fā)癥處理：①黃素化囊腫：葡萄胎清除后大多數(shù)黃素化囊腫能自然消退，無需處理。若發(fā)生囊腫扭轉(zhuǎn)，需及時手術(shù)探查。黃素囊腫可貯藏大量hCG，故血和尿hCG消失比一般患者慢。②子宮穿孔：若吸宮開始不久發(fā)現(xiàn)子宮穿孔，立即停止操作，同時行腹腔鏡或開腹探查。若在葡萄胎已基本吸凈后發(fā)生子宮穿孔，停止操作后嚴密觀察。③葡萄胎合并妊高征：積極對癥治療，待病情平穩(wěn)后予以清宮。但也不宜多等，因不清除葡萄胎，妊高征也難以控制。6.預(yù)防性化療對高危患者可行預(yù)防性化療，高危因素有：①年齡>40歲；②hCG＞10萬U/L；③子宮體積明顯大于停經(jīng)月份；④黃素化囊腫直徑大于6cm；⑤重復(fù)性葡萄胎者；⑥無條件隨訪者。預(yù)防性化療以單藥方案為宜，可選用甲氨蝶呤MTX、放射菌素-D，用量應(yīng)同治療滋養(yǎng)細胞腫瘤的用藥量，不可減量?；煴M可能在清宮前3天開始，用1～2個療程，β-hCG恢復(fù)正常后不再需要鞏固化療?；熀?年內(nèi)應(yīng)避免過度紫外線暴露，以預(yù)防化療后紫外線引起的皮膚毒性[9]。五、隨訪大多數(shù)葡萄胎可經(jīng)清宮治愈，完全性葡萄胎后進展為需要化療的GTN的總體風險為13%～16%，部分性葡萄胎為0.5%～1.0%。發(fā)生妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的標志是hCG不降低或進一步升高。隨訪：隨訪極為重要，規(guī)律的隨訪能早期發(fā)現(xiàn)GTN，及時采用化療。正常情況下，葡萄胎排空后，血清hCG穩(wěn)定下降。若葡萄胎排空后hCG持續(xù)異常要考慮妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。不同指南推薦復(fù)查hCG時間略有不同。①我國2021年指南：葡萄胎排出后，應(yīng)每周檢測血hCG或β-hCG，滴度應(yīng)呈對數(shù)下降，一般在8~12周恢復(fù)正常。正常后繼續(xù)隨訪血β-hCG3~4次，之后每個月監(jiān)測血β-hCG1次，至少持續(xù)6個月[10]②NCCN2022年第1版指南：治療后每1～2周行hCG檢測直到正常，連續(xù)3次正常后，每3個月1次，共6個月[2]。③RCOG2020年指南：對于完全性葡萄胎患者，若hCG在妊娠事件后56d內(nèi)恢復(fù)正常，則從清宮后開始隨訪6個月；若hCG在妊娠事件后56d仍未恢復(fù)正常，則從hCG恢復(fù)正常的時間開始隨訪6個月。對于部分性葡萄胎患者，若hCG2次測定均正常，且至少間隔4周，則結(jié)束隨訪[3]。隨診應(yīng)特別注意血尿hCG變化，如果hCG水平處于平臺或上升，則按持續(xù)性葡萄胎后GTN處理。同時還應(yīng)行婦科檢查了解子宮復(fù)舊情況，注意有無陰道異常流血、咯血及其他轉(zhuǎn)移灶癥狀。并行盆腔B超、胸部X線片或CT檢查。避孕與妊娠：葡萄胎患者在隨訪期間應(yīng)進行可靠避孕，一般為6個月；化療結(jié)束后避孕1年。NCCN建議采用全身激素避孕（首選口服避孕藥），可以抑制內(nèi)源性LH和FSH。不建議選用宮內(nèi)節(jié)育器[11]，以免穿孔或混淆子宮出血的原因。隨訪不足6個月發(fā)生意外懷孕者，只要孕前β-hCG已恢復(fù)正常，也無需終止妊娠。但是要在妊娠早期應(yīng)定期到醫(yī)院進行B超檢查和hCG測定，了解妊娠是否正常，產(chǎn)后也需要hCG隨訪至正常。對于未接受化療的葡萄胎患者，在隨后的妊娠事件后無需隨訪hCG。一旦患者hCG水平恢復(fù)正常，外源性雌激素和其他生育藥物可能可以應(yīng)用。六、特殊情況1.雙胎之一合并葡萄胎：完全性葡萄胎與正常胎兒共存（completehydatidiformmolewithco-existingfetus，CHMCF)是一種罕見情況，發(fā)生率為1/100000~1/22000次妊娠，細胞遺傳學(xué)分析對于診斷CHMCF至關(guān)重要。當無法鑒別CHMCF或單胎部分性葡萄胎時，應(yīng)考慮行侵入性產(chǎn)前診斷檢查胎兒染色體核型。CHMCF患者是否繼續(xù)妊娠應(yīng)強調(diào)遵循個體化處理的原則。對于有強烈繼續(xù)妊娠的患者,應(yīng)充分告知其風險。妊娠期間應(yīng)加強子癇前期和母胎的健康監(jiān)測。如患者要求終止妊娠，或者共存的胎兒死亡，這種情況下胎兒部分的大小決定了行吸刮術(shù)還是行藥物清宮。終止妊娠時，建議對胎盤行組織學(xué)檢查，終止妊娠后還應(yīng)密切隨訪血β-hCG水平。2.異位葡萄胎妊娠：較罕見，癥狀和體征與其他類型的異位妊娠相同，處理與異位妊娠相同。早期完全性異位葡萄胎妊娠的組織病理學(xué)特征與絨毛膜癌極其相似，容易混淆。參考文獻：[1]LokC，TrommelNV，MassugeL，etal.PracticalclinicalguidelinesoftheEOTTDfortreatmentandreferralofgestationaltrophoblasticdisease［J］．EuropJCancer，2020，130:228-240．[2]王麗娟,林海雪,林仲秋.《2022NCCN妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤臨床實踐指南（第1版）》解讀[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2022,38(01):78-84.[3]王麗娟,林海雪,林仲秋.《2020年RCOG妊娠滋養(yǎng)細胞疾病管理指南》解讀[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2021,37(02):198-204.[4]妊娠滋養(yǎng)細胞疾病診斷與治療指南[J].中國癌癥雜志,2021,31(06):520-532[5]］ZhaoP，LuYC，HuangW，etal．Totalhysterectomyversusuterineevacuationforpreventingpost-molargestationaltrophoblasticneoplasiainpatientswhoareatleast40yearsold:asystematicreviewandmeta-analysis［J］．BMCCancer，2019，19(1):13－21[6]王麗娟,林仲秋.妊娠滋養(yǎng)細胞疾病FIGO腫瘤報告(2018年)更新與NCCN(2019)指南的異同與分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2019,35(06):424-428.[7]FLAMF,LUNDSTR?MV,PETTERSSONF.Medicalinductionpriortosurgicalevacuationofhydatidiformmole:isthereagreaterriskofpersistenttrophoblasticdisease?［J］.EurJObstetGynecolReprodBiol,1991,42(1):57-60.[8]OSBORNERJ,FILIACIVL,SCHINKJC,etal.Secondcurettageforlow-risknonmetastaticgestationaltrophoblasticneoplasia［J］.ObstetGynecol,2016,128(3):535-542.[9]李娟清,楊建華,石一復(fù).近年GTD/GTN診治在EOTTD、NCCN和FIGO指南中的異同[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科,2021,13(01):24-27.[10]SEBIRENJ,FOSKETTM,SHORTD,etal.Shorteneddurationofhumanchorionicgonadotrophinsurveillancefollowingcompleteorpartialhydatidiformmole:evidenceforrevisedprotocolofaUKregionaltrophoblasticdiseaseunit［J］.BJOG,2007,114(6):760-762.[11]SHENYM,WANXY,XIEX.Ametastaticinvasivemolearisingfromiatrogenicuterusperforation［J］.BMCCancer,2017,17(1):876.2022年02月06日1426
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張立鳳副主任醫(yī)師 濟南市人民醫(yī)院 婦科 前幾天門診發(fā)現(xiàn)一例葡萄胎清宮術(shù)后的病人，現(xiàn)術(shù)后2個多月，因陰道不規(guī)則流血就診，追述病史：葡萄胎清宮術(shù)后已做了6次血HCG的隨訪，第六次血HCG正常了，就不隨訪查HCG了，也拒絕本次就診的血HCG檢查，心中感痛惜和無奈，寫下此科普。患者清宮術(shù)后必須嚴格隨訪，以便盡早發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細胞腫瘤，并得到及時的處理。 故葡萄胎術(shù)后的隨訪是非常重要的。隨訪應(yīng)包括以下內(nèi)容:1.定期 hCG 測定,葡萄胎清宮后每周一次,直至連續(xù)3 次陰性。2.連續(xù)3次陰性以后每個月一次，共6個月。3.然后再每2個月一次共6個月，自第一次陰性后共計一年。 4．葡萄胎患者隨訪期間應(yīng)可靠避孕，推薦避孕套避孕。一般不選擇宮內(nèi)節(jié)育器。每次隨訪時除必須做HCG定量測定外，應(yīng)注意月經(jīng)是否規(guī)律，有無異常陰道流血、有無咳嗽、咯血及其轉(zhuǎn)移癥狀，并做婦科檢查，必要時做B超檢查，胸部X線攝像或CT檢查等。2020年12月02日1763
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2020年09月16日1196
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孫小麗主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 婦科 楊女士懷上二胎已經(jīng)2個月了，第一胎順順利利，第二胎在家測了驗孕試紙陽性，就一直懶得去醫(yī)院檢查。這兩天開始有點陰道流血，來醫(yī)院一查，超聲報告上寫著“懷疑葡萄胎”。這可嚇壞了楊女士，怎么懷孕還和葡萄有關(guān)，明明自己懷孕期間沒吃過葡萄啊！廣東省婦幼保健院婦科孫小麗其實葡萄胎是個形象的名稱，是因為懷孕的絨毛組織形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄而名之，也稱為水泡狀胎塊。相傳我國在三千多年前的歷史上已有婦女生子六百之說，當時稱為“奇胎”或“水泡狀鬼胎”。 1.葡萄胎是惡性腫瘤嗎？葡萄胎是一種良性疾病，一般分為完全性葡萄胎和部分性葡萄胎，多數(shù)可通過清宮治愈。2.為什么會發(fā)生葡萄胎？現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的深入研究發(fā)現(xiàn)，葡萄胎主要是由于受精卵染色體異常，即父親來源的基因物質(zhì)多余，導(dǎo)致滋養(yǎng)細胞（日后形成絨毛的細胞）瘋長產(chǎn)生“水泡“樣的組織。正常情況下，受精卵染色體為46條，23條染色體來源于父親（父系），23條染色體來源于母親（母系）。一般的完全性葡萄胎染色體數(shù)量和正常人是一樣，都是46條，但這46條染色體基因都是來源于父系；部分性葡萄胎染色體比正常人多，是69條，其中46條染色體基因來源于父系，另外23條染色體基因來源于母系。至于受精卵為什么發(fā)現(xiàn)染色體異常，確切的原因還不清楚，40歲婦女懷孕風險增加，營養(yǎng)狀況和經(jīng)濟狀況也可能有一定的相關(guān)性。3. 怎樣才能發(fā)現(xiàn)葡萄胎呢？ 懷孕時間較短的葡萄胎可能表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血和腹痛，而懷孕周數(shù)較大的葡萄胎可能出現(xiàn)甲亢，血壓高，子宮太大，卵巢囊腫等。由于孕檢普及，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)條件下一般能及早診斷葡萄胎。超聲下完全性葡萄胎的水泡呈“蜂窩狀”改變或“落雪征”，多數(shù)患者的血HCG值比正常妊娠高。而部分性葡萄胎的水泡不明顯，HCG值升高不明顯，和普通的胚胎不發(fā)育相似，容易漏診，需要通過病理檢測。4. 葡萄胎該怎樣治療？治療是及時清宮手術(shù)，將宮腔內(nèi)的妊娠組織清除。當子宮較大時，有時可能需要多次清宮。因為葡萄胎的子宮較大且軟，手術(shù)風險比常規(guī)人流大。5. 為什么醫(yī)生說葡萄胎很嚴重？不是清宮就能清掉了嗎？之所以重視葡萄胎，是因為一部分葡萄胎患者可能出現(xiàn)清宮后，病變侵犯到子宮，甚至轉(zhuǎn)移，而一旦發(fā)現(xiàn)侵犯和轉(zhuǎn)移，就是惡性腫瘤（即通常說的侵犯性葡萄胎和絨癌），需要化療。清宮后的定期復(fù)查，可及早發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)變?yōu)槟[瘤的患者，并且能夠及時治療。因此，出院后一定要按照醫(yī)生的交代，定期復(fù)查血HCG，并嚴格避孕6-12個月。6. 萬一葡萄胎清宮后不幸進展呈惡性腫瘤，怎么辦？會有生命危險嗎？如果出現(xiàn)病變侵犯和進展，需要及時化療（化學(xué)治療），這種腫瘤對化療藥物很敏感，除了少數(shù)患者對化療藥物耐藥復(fù)發(fā)，多數(shù)都可單純通過化療藥來治愈的。溫馨提示： 對于育齡女性，懷疑懷孕后應(yīng)盡早進行孕檢，除了本文中提到的葡萄胎，還有宮外孕（懷孕在子宮外），胚胎不發(fā)育等風險，做過剖宮產(chǎn)者，還要留意懷孕是否懷在疤痕處等。對于胚胎發(fā)育不好做清宮時，需要將清宮組織送去進行病理檢查，以區(qū)分有無葡萄胎組織。2020年06月29日3282
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任彤主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 完全性葡萄胎與正常胎兒共存（CHMCF）的發(fā)生率為1/100000-1/22000，僅僅靠影像學(xué)檢查很難將CHMCF與部分性葡萄胎（PHM）進行鑒別，甚至病理診斷也不完全準確。事實上CHMCF是屬于雙胎妊娠，其胎兒核型多為正常，常能維持正常宮內(nèi)發(fā)育。而PHM為單胎妊娠，其胚胎染色體的核型是異常的，雖然有胎兒及胎盤的發(fā)育，但是胎兒不能存活到妊娠中晚期。所以，染色體的核型分析，可以鑒別CHMCF和PHM。 CHMCF患者胎兒能否繼續(xù)妊娠需要考慮多方面因素，需個體化處理。CHMCF在妊娠過程中，葡萄胎的體積明顯增大，血β-HCG水平迅速上升，葡萄胎惡變可能性打，需要終止妊娠。如果產(chǎn)科方面的并發(fā)癥可以控制，胎兒正常，葡萄胎體積不大，β-HCG水平并非上升很快，可以考慮繼續(xù)妊娠。 實際上，很大一部分葡萄胎和胎兒共存可以獲得胎兒存活的良好結(jié)局。妊娠最大的障礙在于孕婦發(fā)生了由于腫瘤旁分泌帶來的內(nèi)分泌的紊亂，如妊娠高血壓綜合征，溶血，急性呼吸窘迫綜合征，HELLP等。 總之，對于胎兒和葡萄胎共存，應(yīng)與部分性葡萄胎進行鑒別。個體化處理。2020年05月24日4134
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唐三元主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院 腫瘤科 良性葡萄胎是由胚胎外層的滋養(yǎng)細胞發(fā)生變性，絨毛水腫形成串狀水泡狀物猶如葡萄，因此而得名。本病在歐美國家發(fā)病率低而亞洲、東南亞各國較多見，我國良性葡萄胎發(fā)病率為285.9/10萬，可發(fā)生于生育年齡的任何時期，40歲以上的高齡孕婦中發(fā)病率大大增高。有人認為，一次葡萄胎后，再次妊娠葡萄胎的發(fā)生機會較般孕婦高。(一)危險因素1.胚胎早期死亡胚胎在建立血液循環(huán)以前發(fā)生早期死亡，絨毛受母體滋養(yǎng)而繼續(xù)生存，因絨毛無血管，無法排泄其代謝產(chǎn)物，使絨毛腫脹成葡萄狀。2.染色體異常可能與卵子的退行性變或子宮的內(nèi)環(huán)境不良有關(guān)。3.病毒感染可能因精子被病毒感染引起。4.卵核失衡學(xué)說(即空卵受精)受精時母卵核染色體失去活性。5.營養(yǎng)學(xué)說可能與營養(yǎng)不良有關(guān)。(二)異常表現(xiàn)1.陰道流血此類患者多于閉經(jīng)2~3個月開始反復(fù)陰道出血，出血量可多可少，或有或無，反反復(fù)復(fù)。呈咖啡色粘液狀或暗紅色血樣，保胎治療無效。葡萄胎可自行排出，排出之前如大量出血，處理不及時可使患者休克甚至死亡，排出血液中可見小水泡。2.妊娠嘔吐及妊娠中毒癥由于增生的滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生大量HCG，因此，此類患者嘔吐較正常妊娠重；又因葡萄胎增長迅速，子宮增長快，宮內(nèi)張力大，因此，妊娠中早期即可出現(xiàn)妊娠中毒癥，甚至發(fā)生急性心力衰竭或子癇。3.子宮增長迅速因葡萄胎增長迅速及宮腔內(nèi)出血引起，半數(shù)以上子宮明顯大于停經(jīng)月份。4.卵巢囊腫葡萄胎患者由于大量HCG的刺激引起的雙側(cè)或一側(cè)卵巢呈多發(fā)性囊腫改變，葡萄胎排出后1~3個月遲則6個月囊腫自然消失，對以后的卵巢功能無影響。5.咳嗽與咯血表現(xiàn)為咳嗽、咯血或痰中帶血，可能為絨毛的游走性滋養(yǎng)細胞轉(zhuǎn)移到肺引起。6.甲狀腺功能亢進占10%。由于滋養(yǎng)細胞增生產(chǎn)生大量的絨毛膜促性腺激素和絨毛膜促甲狀腺激素使甲狀腺功能增加，于葡萄胎清除后癥狀迅速消失。(三)相關(guān)檢查1.B超一般在孕10周左右即可診斷，如用陰道探頭，8周即可作出診斷。2.絨毛膜促性腺激素(HCG)的測定當血清HCG大于20萬U/L，且持續(xù)時間較長時，提示有葡萄胎可能。(四)治療1.清宮一經(jīng)確診，應(yīng)及時進行清宮。2.全子宮切除術(shù)對40歲以上，子宮增大迅速，有惡變傾向，且無再生育要求者，可行全子宮切除術(shù)。3.預(yù)防性化療適應(yīng)于年齡在40歲以上，子宮明顯大于停經(jīng)月份，尿內(nèi)HCG含量高且持續(xù)時間長，伴有咯血等惡變傾向者，應(yīng)給予預(yù)防性化療(五)并發(fā)癥及預(yù)防1.大出血應(yīng)及時檢查，及時確診，及時清除葡萄胎。2.穿孔為預(yù)防穿孔，一般在吸宮前由靜脈滴入催產(chǎn)素，使子宮收縮、宮壁變厚。第一次清宮不能過甚，疑有殘存時，1周后給予第二次清宮。3.感染一般經(jīng)兩三天抗菌治療后再手術(shù)以預(yù)防感染。4.廣泛性肺栓塞因大量水泡進入靜脈通過右心進入肺動脈而引起，甚至可立即致死。5.惡性變占10%~20%。對有惡變傾向者行預(yù)防性化療。(六)康復(fù)1.HCG檢查：葡萄胎患者清宮后，應(yīng)每周檢查血和尿各一次，正常后改每月查血、尿一次，3個月后改每月查尿一次，以后每半年復(fù)查一次，至少堅持2年。2.葡萄胎清除后患者如出現(xiàn)陰道流血或咯血，應(yīng)立即復(fù)查。3.按時檢查盆腔或攝胸片。4.惡化傾向：葡萄胎清除后3個月HCG仍高于正常，清宮后開始下降、不久又出現(xiàn)上升。出現(xiàn)上述情況均證明有惡變傾向，應(yīng)及時接受化療。葡萄胎后惡變多發(fā)生在1年以內(nèi)，但也有10年以上者，妊娠與分娩均不能減少葡萄胎惡變的可能。5懷孕：葡萄胎后應(yīng)避孕1年，如1年內(nèi)懷孕也無須終止妊娠，無須恐懼，此次胚胎一般都正常，但產(chǎn)后應(yīng)隨診。(七)預(yù)防保健1.執(zhí)行優(yōu)生優(yōu)育措施，避免高齡孕產(chǎn)婦。2.少生優(yōu)生，避免多孕。3.懷孕前期注意接受健康保健，保持良好的身心狀態(tài)，膳食營養(yǎng)全面。2020年01月19日1790
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劉娜副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 婦科 絕大多數(shù)的葡萄胎經(jīng)過人工流產(chǎn)的治療后，進行規(guī)律的門診隨訪就可以了，但大約有15-20%的“葡萄胎”是具有惡性腫瘤特征的，可以發(fā)生子宮肌層、肺部、肝臟、腦部等其它器官的轉(zhuǎn)移，嚴重者會危及生命，需要化療治療，醫(yī)學(xué)上稱這類葡萄胎為“妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤”。妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的主要診斷依據(jù)是葡萄胎清宮后血清HCG量的變化，如果血HCG不能很快的降到正常，或者下降到一個水平后不再下降，或下降后再升高的都有可能是妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤，但這個界定需要婦科專業(yè)醫(yī)生，也再次提醒有過葡萄胎的女性嚴格的門診定期檢查是非常重要的，如果不按照要求進行隨訪，可能延誤病情，導(dǎo)致化療周期延長，或需要增加化療藥物的種類，因此帶來不必要的身體損害。2019年11月08日2957
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劉娜副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 婦科 需要化療治療的“葡萄胎”，大約占葡萄胎總數(shù)的15-20%，需要化療治療的葡萄胎通常醫(yī)學(xué)診斷“妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤”，但此腫瘤大多數(shù)是通過化療就能完全治愈的，不要太擔心?；熤委熃Y(jié)束后，一定要堅持門診復(fù)查：第一次在化療治療后三個月，然后每6個月一次至3年。此后每年1次，總隨訪時間需要2-5年。?；熀?年以上才可以懷孕，此點一定要嚴格執(zhí)行。這是由于部分化療藥物可能影響寶寶發(fā)育，需要一定的代謝時間排出身體；其次間隔時間過短懷孕，萬一體內(nèi)仍有殘留的腫瘤細胞可能伴隨懷孕導(dǎo)致復(fù)發(fā)。1年后懷孕了也需要嚴密監(jiān)測。2019年11月08日2090
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