對10%的強(qiáng)迫癥患者來說手術(shù)治療可能是最后的選擇。侵入性治療比較可靠的是深部腦刺激deepbrainstimulate和內(nèi)囊前肢切開術(shù)，患者比較容易接受DBS，但費(fèi)用和后期參數(shù)調(diào)控是影響治療的重要因素。內(nèi)囊前肢切開術(shù)因不可逆性不太容易被接受，但兩者效果沒有太大區(qū)別，對切開術(shù)術(shù)后的學(xué)習(xí)，記憶，注意力，執(zhí)行能力等沒有明顯影響，改善強(qiáng)迫癥狀及相關(guān)的焦慮，抑郁癥明顯。切開術(shù)后原理是打斷腹側(cè)紋狀體-丘腦-眶額葉通路的聯(lián)系，切斷內(nèi)囊前肢丘腦皮質(zhì)纖維，打斷到眶額葉的異常傳導(dǎo)通路，從而減輕“自下而上”異常信息傳導(dǎo)。

重復(fù)思考和行為常見于兒童與成人孤獨(dú)癥或Asperger’s綜合征。在新近一項(xiàng)研究中，將刻板行為和特異質(zhì)興趣與強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為進(jìn)行仔細(xì)鑒別，發(fā)現(xiàn)與高功能孤獨(dú)癥譜系障礙的成人相比，只有軀體強(qiáng)迫觀念和行為更常見于成人OCD。較早的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與成人OCD相比，成人孤獨(dú)癥具有更為明顯的排序、收藏和自傷行為。然而，在此研究中，大約半數(shù)孤獨(dú)癥患者有智力損害、啞巴，或兩者兼而有之。相反，有一項(xiàng)研究報(bào)告大約20%的OCD患者有孤獨(dú)癥傾向。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)有廣泛的儀式和限制性興趣的兒童的父母患OCD的比率升高。SRI能有效治療孤獨(dú)癥相關(guān)的反復(fù)思考和行為。在2項(xiàng)孤獨(dú)癥兒童的研究中，氯咪帕明在減少重復(fù)和沖動(dòng)行為比地昔帕明或安慰劑更有效。一項(xiàng)對照研究發(fā)現(xiàn)氟伏沙明對減少孤獨(dú)癥成人的重復(fù)行為和攻擊明顯好于安慰劑。在一項(xiàng)兒童Asperger’s綜合征的隨機(jī)對照研究中，CBT能有效減輕強(qiáng)迫癥狀和其它形式的焦慮?！ā镀较?zhàn)斗：心理醫(yī)生教你擺脫強(qiáng)迫的折磨》）

治療OCD與雙相障礙兩者的患者應(yīng)包括開始用藥（例如ＳＲＩ，可能導(dǎo)致或加重輕躁狂或躁狂）前評估心境穩(wěn)定。穩(wěn)定雙相障礙可能需要聯(lián)合藥物治療，包括鋰鹽、抗癲癇藥物和第二代抗精神病藥物。對于有雙相障礙的ＯＣＤ患者，ＳＳＲＩ比氯咪帕明較少可能促發(fā)輕躁狂或躁狂。當(dāng)氯咪帕明、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀或舍曲林聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)該小心考慮潛在性藥物相互作用。發(fā)作性O(shè)CD（以有時(shí)出現(xiàn)與OCD治療無關(guān)的明顯不同的癥狀嚴(yán)重性為特征）似乎相當(dāng)常見于有雙相障礙的OCD患者。因此，有發(fā)作性O(shè)CD史應(yīng)該引起精神科醫(yī)師高度懷疑存在雙相障礙?；蛟S由于合并雙相障礙，發(fā)作性O(shè)CD患者似乎更加可能罹患酒精濫用或依賴、驚恐障礙和廣場恐怖癥，這些癥狀也需要治療。（《平息戰(zhàn)斗：心理醫(yī)生教你擺脫強(qiáng)迫的折磨》）

1.強(qiáng)迫癥（OCD）是以長期侵入和痛苦的思維或想象（強(qiáng)迫觀念）為特征，并以反復(fù)性儀式行為（強(qiáng)迫行為）來減輕強(qiáng)迫思維的焦慮?；疾÷?%～3%（記作2%），男女相當(dāng)。強(qiáng)迫癥的眶額皮質(zhì)和尾狀核頭部的5-HT1D受體功能不足，長期服SSRIs擬5-HT能，激動(dòng)5-HT1D受體，改善強(qiáng)迫癥。故SSRIs是治療強(qiáng)迫癥的一線藥物。艾司西酞普蘭對σ1和σ2受體親和力輕微，理論上在SSRIs中抗強(qiáng)迫無額外的優(yōu)勢。2.標(biāo)準(zhǔn)劑量：Stein等（2017）比較了艾司西酞普蘭10mg、20mg、帕羅西汀40mg/d和安慰劑治療強(qiáng)迫癥的療效，發(fā)現(xiàn)艾司西酞普蘭10mg/d、20mg/d治療24周比安慰劑顯著降低Young-Brown強(qiáng)迫量表（Y-BOCS）分；艾司西酞普蘭20mg/d比10mg/d起效快（4周：12周），療效好。艾司西酞普蘭20mg/d比帕羅西汀40mg/d起效快，但最終療效相似[7]。因此，臨床上用艾司西酞普蘭治療強(qiáng)迫癥時(shí)，常增至20mg/d。3.高劑量：Dougherty等（2019）給30例強(qiáng)迫癥病人開放標(biāo)簽服艾司西酞普蘭20mg/d或30mg/d，治療16周，23例完成治療，30mg/d比20mg/d更多改善Y-BOCS分，有效率更高，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，只有在共患抑郁和/或焦慮的強(qiáng)迫癥病人中，艾司西酞普蘭30mg/d才比20mg/d更多改善強(qiáng)迫癥狀?。4.預(yù)防復(fù)燃：Fineberg等（2017）給468例強(qiáng)迫癥病人開放標(biāo)簽服艾司西酞普蘭10～20mg/d，治療16周，320例（74%）有效（Y-BOCS分值下降≥25%）。將有效病人隨機(jī)分配服艾司西酞普蘭10～20mg/d或安慰劑，再雙盲治療24周，結(jié)果艾司西酞普蘭比安慰劑的強(qiáng)迫癥復(fù)燃時(shí)間遲（P＜0.001），復(fù)燃率低（23%：52%，P＜0.001）。故艾司西酞普蘭是長期治療強(qiáng)迫癥的一線藥物。

注：下文是一位焦慮癥、強(qiáng)迫癥患者所分享的內(nèi)容。她是一位高才生，典型的理科思維，被理智與情感、感受與直覺的失衡所折磨，曾經(jīng)用過抗抑郁藥物和抗焦慮藥物治療，但效果不好。經(jīng)過整合的正念禪療，她已經(jīng)停藥數(shù)年了，碩士畢業(yè)，目前在上海當(dāng)老師。她還分享了物理學(xué)知識(shí)給我用于心理障礙的療愈?，F(xiàn)把其經(jīng)驗(yàn)分享給焦慮癥、強(qiáng)迫癥、抑郁癥等心理疾病患者，希望對大家有所啟發(fā)。同時(shí)也對該女士的分享表示感謝。01認(rèn)識(shí)包醫(yī)生有十年多了，印象中是2011年，由于各種原因，我的焦慮癥復(fù)發(fā)了。我雖然年齡不大，但高中時(shí)代已經(jīng)診斷說焦慮癥了，追本溯源可能更早，我小學(xué)時(shí)住過一次院，兒科病房里一個(gè)有心臟病，一個(gè)再生障礙性貧血。據(jù)說耳朵都聾了一只后來轉(zhuǎn)去上海了，而我找不出病因的長時(shí)間持續(xù)性高燒導(dǎo)致人很難受，那可能是我印象中第一次很強(qiáng)烈地感覺到了生病和死亡。后來初中時(shí)發(fā)生過輸液過程中出現(xiàn)過敏性休克，進(jìn)了搶救室，那種突然間的呼吸很困難，窒息感，臉?biāo)查g發(fā)青（旁人說的），腦袋手腳突然麻木的感覺印象很深刻。所謂一朝被蛇咬，十年怕井繩，這兩件事情其實(shí)就是為我以后的焦慮核心——怕死埋下了伏筆。02我自己對藥物的忍耐性也比較差，當(dāng)時(shí)是本著怎樣才能不吃藥又能治根的想法找了包醫(yī)生。當(dāng)時(shí)，我的內(nèi)心是處于崩潰的邊緣的，為什么又復(fù)發(fā)了，我才多大呀，為什么就不能跟大多同齡人一樣健健康康的，開開心心的，我的腦子里為什么老是焦慮，還有不斷涌現(xiàn)的控制不住的災(zāi)難性想法，什么臨終圖像，絕癥呀，誠惶誠恐，伴隨著比較明顯的軀體化癥狀，胸悶，失眠等等。我不能接受以后的日子都要與藥物相伴，這藥還會(huì)引發(fā)我心動(dòng)過速很難受，吃藥的日子好像也沒有特別輕松。當(dāng)然，為了緩解焦慮癥狀，藥有時(shí)是必須的。03都說神經(jīng)癥像感冒，增強(qiáng)自己的免疫力是關(guān)鍵。反思下來，自己這么多年來跟神經(jīng)癥的相處和反抗也是蠻精彩的，雖然外面看起來這人好像也平平穩(wěn)穩(wěn)的，沒什么大風(fēng)大浪或者休學(xué)之類的記錄，考的怎么也是211大學(xué)，研究生畢業(yè)，也在上海找了份還算說得過去的工作，背后是暗流涌動(dòng)，還有包醫(yī)生的幫助。我沒覺得自己在生活中很好地踐行了包醫(yī)生強(qiáng)調(diào)的正念生活。一些正念練習(xí)我也沒有形成習(xí)慣，觀呼吸，觀念頭這些成了一些下意識(shí)的習(xí)慣可能有，特別是感受到巨大的焦慮來臨時(shí)。我很認(rèn)同包醫(yī)生書中的這么一個(gè)理念，那就是：焦慮、強(qiáng)迫其實(shí)就是我的一部分，不可能消滅，能比較和平地共處就行了。它們每次來感覺還是照樣很不好，處理起來還是挺累的。但可能在一次次的交鋒和正念觀照中，自己越來越明白老朋友了，我有經(jīng)驗(yàn)也有一定的信心。04包醫(yī)生在《過禪意人生：存在主義治療師眼中的幸?！愤@本書中強(qiáng)調(diào)了存在主義視角下心理問題的四個(gè)根源：死亡、自由、孤獨(dú)、和無意義。人皆無法避免這四個(gè)命題引發(fā)的焦慮，對這些焦慮的不當(dāng)防御，就導(dǎo)致了各種心理問題。我也看過一些其它書籍，對于存在主義是比較認(rèn)可的。像我這種情況是十幾歲時(shí)就開始有對死亡的過分恐懼，而且這種恐懼是深深地刻在骨子里的，怕自己英年早逝，怕自己得絕癥，新聞中什么不好的事情都把自己代入成當(dāng)事人，什么地震呀、海嘯呀，等等。舉個(gè)例子，我生活中不敢坐飛機(jī)，看到飛機(jī)飛得低些，我腦子還會(huì)有它會(huì)不會(huì)要掉下來把我砸死吧。我還是想擺脫這些想法的，別人應(yīng)該沒有我這么奇葩吧。后來一邊看包醫(yī)生的門診，一邊閱讀包醫(yī)生的著作，我認(rèn)識(shí)到不要去對抗，現(xiàn)在看到飛機(jī)很低或者聽到聲音很大其實(shí)有時(shí)候也是有想法的，但想法只是想法而已，不去關(guān)注也就像流水一樣過去了。05說說我自己認(rèn)為的核心癥狀——特別怕死吧。我覺得我整個(gè)青春好像就圍著這個(gè)主題轉(zhuǎn)，怎么解決這個(gè)困擾好像就是最重要的事情。我記得很清楚2015年的暑假，包醫(yī)生推薦了我閱讀《與自己和解：用禪的智慧治療神經(jīng)癥》，我像抓著最后的救命稻草一樣，我還對書中內(nèi)容進(jìn)行摘抄，這本書和筆記本還帶到學(xué)校，放在枕頭旁。不可否認(rèn)，一個(gè)二十歲的大學(xué)生當(dāng)時(shí)看書是功利的，書中是不是藏著我的核心問題的答案，理解也是不深刻的。我還是感覺到了核心的害怕不能解決，一方面興趣使然，當(dāng)然還有理想；另一方面確實(shí)就是想著最現(xiàn)代的科學(xué)是不是能幫助解決核心問題，信仰啥的我覺得不靠譜，又不是科學(xué)，萬一是不存在或者假的呢。理論物理是科學(xué)的最前沿，學(xué)習(xí)廣義相對論和量子場論的時(shí)候，特別是量子場論，我的世界觀有一定的重塑，當(dāng)時(shí)也挺興奮。世界的本質(zhì)就是場，場是一直都存在的，粒子是場的激發(fā)態(tài)。人是粒子組成的，人死了場還是在的。我讀過著名物理學(xué)家薛定諤的《生命是什么》，由于熱力學(xué)第二定律，任何封閉的系統(tǒng)的熵總是增加的。生命通過進(jìn)食等途徑和外界相互作用獲得負(fù)熵，從而保持有序，人死亡其實(shí)就是因?yàn)樽呦蛄瞬豢苫謴?fù)的無序。這些現(xiàn)代科學(xué)的世界觀、生命觀在一定的程度上對緩解怕死有所幫助。06我想過我怕死到底怕的是死亡的什么呢？總結(jié)起來大概是兩點(diǎn)，一點(diǎn)怕臨終前的痛苦，一點(diǎn)是死了沒有意識(shí)了，真的什么都不知道了。我個(gè)人對于什么都不知道了是有比較強(qiáng)的恐懼的。我想知道為什么我想知道這是為什么，費(fèi)曼的這句話確實(shí)說到我心里去了。我現(xiàn)在也依然很怕死，也就稍微好了點(diǎn)，這可能不是我一個(gè)人的問題，大多人都會(huì)有。正如包醫(yī)生在書中反復(fù)強(qiáng)調(diào)，多關(guān)注當(dāng)下，體會(huì)當(dāng)下的寧靜和平和，這種感覺確實(shí)很好。我也發(fā)現(xiàn)人隨著年紀(jì)越來越大，想法感悟也會(huì)有變化，我是一點(diǎn)點(diǎn)體會(huì)到“無?！笨赡芫褪巧某B(tài)，生命本身就是一場冒險(xiǎn)。當(dāng)然，最核心最棘手的問題——怕死衍生出的別的焦慮、強(qiáng)迫，在我身上也有。我個(gè)人是非常認(rèn)同正念療法和森田療法的，也是覺得自己實(shí)踐得還可以的。其中的順其自然、忍受痛苦、為所當(dāng)為，簡直成了我生活的座右銘。早在2012年的時(shí)候，包醫(yī)生第一次給我介紹森田療法的理念時(shí)我眼前一亮，刷新了我的認(rèn)知：不要等什么癥狀都沒了才行動(dòng)，帶著癥狀該干什么就干什么。07到目前為止，我已經(jīng)有七八年沒有吃藥了。出現(xiàn)焦慮和恐懼情緒的時(shí)候，比如第二天要干什么干什么，之前做做心理建設(shè)，寫寫森田療法的十二字方針和包醫(yī)生在《做自己的旁觀者》這本書中所提出的接納、停頓、專注、旁觀等正念技術(shù)。我覺得包醫(yī)生所創(chuàng)導(dǎo)的正念禪療對我這種悟性的人是有現(xiàn)實(shí)的可操作意義的，具備可操作性和可推廣這兩項(xiàng)屬性。包醫(yī)生認(rèn)為我患的是強(qiáng)迫癥。因?yàn)椋业哪X子里是有各種小人在嘰嘰喳喳。不過，有一點(diǎn)是肯定的，不管是焦慮還是強(qiáng)迫，通過觀呼吸、觀念頭、觀情緒等正念練習(xí)，都能得到良好的緩解。我現(xiàn)在有時(shí)候自動(dòng)好像有一個(gè)人跳出來了，從上帝視角進(jìn)行觀照：哦一個(gè)小人在焦慮了，一個(gè)又社恐了，一個(gè)又開始怎么怎么了，就這么看著……在這種自動(dòng)化操作中是有一種寧靜和平和的，有時(shí)還挺好玩還覺得挺好笑。這使我想起了包醫(yī)生在《與自己和解：用禪的智慧治療神經(jīng)癥》這本書中寫過的一個(gè)主題——有一個(gè)不忙的。當(dāng)我們頭腦中這個(gè)“不忙的”出來主持大局時(shí)，那么頭腦中出現(xiàn)的抑郁情緒、焦慮情緒、恐懼情緒和強(qiáng)迫念頭，它們的戰(zhàn)斗就會(huì)平息下來?？傊?jīng)歷了正念禪療之后，盡管我的正念生活和禪意人生模式?jīng)]有完全形成，但我至少擺脫了藥物治療，痛并快樂地生活著?！竞笥洝浚涸搹?qiáng)迫癥患者在正念訓(xùn)練過程中所體驗(yàn)到的“上帝視角”在心理治療中被稱為“觀察性自我”，是自我中那個(gè)能夠不加評判地、慈悲地觀照“建構(gòu)性自我”以及持續(xù)不斷的念頭和感受的部分。佛學(xué)中稱其為“無我”。正念禪療的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，無論是抑郁癥、焦慮癥、強(qiáng)迫癥等普通心理障礙患者，還是精神分裂癥、雙相障礙等重性精神疾病患者，如果在治療過程中培育出了能夠往后退一步、進(jìn)而觀察自己內(nèi)在世界的日常戲劇的能力，那么他的治療拐點(diǎn)就出現(xiàn)了。

俗話說“是藥三分毒”，任何藥物在有正作用的同時(shí)，也有副作用。在疾病的治療過程中我們要盡量讓藥物方案正作用最大化，副作用最小化。在強(qiáng)迫、焦慮及抑郁癥的藥物治療中，最可能出現(xiàn)副作用的是治療初期，其次是在治療中期藥物處于較高劑量時(shí)。通常在治療初期藥物的副作用最為明顯。因?yàn)樯眢w剛接觸藥物，會(huì)比較超敏，但由于初期用藥量也只是較低的起始劑量，大腦和身體相對容易適應(yīng)，一般兩周左右身體會(huì)逐步適應(yīng)，不良反應(yīng)會(huì)逐漸減少。另外，在藥物到達(dá)較高的治療劑量時(shí)，也可能出現(xiàn)藥物的副作用，這時(shí)除了使用對抗副作用的藥物外，也可以利用不同癥狀和藥物的特點(diǎn)，讓藥物的副作用成為我們個(gè)體的正作用。比如抗強(qiáng)迫、抑郁的藥物如果有明顯鎮(zhèn)靜、困倦的副反應(yīng)，我們就不要白天服用，盡量放在晚上服用。如果我們同時(shí)有睡眠差的癥狀，就更適合這類既有改善情緒，又有鎮(zhèn)靜安眠作用的藥物，比如氟伏沙明、喹硫平、曲唑酮等。如果我們胃口較差，就讓醫(yī)生選用在抗強(qiáng)迫、焦慮同時(shí)也有促進(jìn)食欲作用的藥物，這樣藥物本身促進(jìn)食欲、增加體重的副反應(yīng)也就成為我們的正作用，比如帕羅西汀、奧氮平、喹硫平等。如果我們不希望有體重的變化，那么就選用可能會(huì)有抑制食欲反應(yīng)的藥物，這種抑制食欲的副反應(yīng)通常只出現(xiàn)在治療初期，如文拉法辛、度洛西汀、氟西汀等。如果我們平常就容易腹瀉，那么藥物便秘的副反應(yīng)對我們來說就沒那么可怕，相反如果平時(shí)就容易便秘，那就要提前告知醫(yī)生，盡量不選用便秘副反應(yīng)明顯的藥物。另外，藥物的副反應(yīng)都是暫時(shí)的，可逆的。隨著系統(tǒng)正規(guī)治療的進(jìn)行，病情持續(xù)好轉(zhuǎn)后，我們會(huì)逐漸減量以及停藥，藥物的副反應(yīng)都會(huì)隨著時(shí)間完全消除。

苯二氮卓類藥物，也就是我們平常所說的安定類藥，但真正的名稱是前者。臨床常用的苯二氮卓類藥物包括：阿普唑侖、艾司唑侖、咪達(dá)唑侖、勞拉西泮、氯硝西泮、地西泮、奧沙西泮等。很多人都以為這類藥物只有安眠的作用，事實(shí)上苯二氮卓類是全球處方量最多的藥物，在臨床上的用途很廣泛，包括焦慮障礙、睡眠障礙、抑郁障礙、酒依賴戒斷、癲癇發(fā)作等疾病，無論原發(fā)或繼發(fā)，只要與焦慮、抑郁、失眠有關(guān)的癥狀都可以使用，且起效快，作用溫和，副反應(yīng)少?？箯?qiáng)迫或抗焦慮抑郁的一線用藥是SSRIs或SNRIs類藥物，這類藥物起效慢，起效通常需2-3周才呈現(xiàn)效果，但后期效果強(qiáng)大。苯二氮卓類藥物不及SSRIs或SNRIs類藥強(qiáng)大，但起效快，耐受性好，通常一小時(shí)左右就有緩解焦慮或失眠的效果，因此治療早期聯(lián)合苯二氮卓類藥物可盡快改善患者伴隨的焦慮和睡眠問題。此外，在SSRIs或SNRIs類藥物的治療早期，部分患者會(huì)出現(xiàn)藥源性焦慮或激越，聯(lián)用苯二氮卓類也可幫患者更好的適應(yīng)抗強(qiáng)迫及抑郁藥物早期的這些不良反應(yīng)。苯二氮卓類藥物雖具有快速抗焦慮、抗抑郁、鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥、肌肉松弛等作用，但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，排除禁忌證，把握好療程和劑量。根據(jù)患者病情特點(diǎn)、軀體狀況等來選擇更適合自身的苯二氮卓類藥，從最低有效劑量開始使用，并規(guī)范治療療程。苯二氮卓類和其他多數(shù)精神心理藥物一樣在長期使用后具有一定的依賴性，因此不可以驟停，需要和其他精神類藥物一樣遵循“漸減漸停、緩慢停用”的原則。如患者沒有明顯睡眠問題，待抗強(qiáng)迫或抗焦慮抑郁的一線用藥起效后，就可逐漸停用苯二氮卓類，一般可以4周內(nèi)逐漸減停。如使用治療劑量較長時(shí)間，突然停藥可能會(huì)出現(xiàn)撤藥反應(yīng)(戒斷癥狀)，因此需根據(jù)患者的減藥反應(yīng)來調(diào)整減藥速度，并告知停藥過程中可能出現(xiàn)的短期焦慮或失眠等注意事項(xiàng)，以更安全舒適的減停藥物。??