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師建國(guó)主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 抓痕障礙?（excoriation[skinpicking]disorder，SPD?）又稱皮膚搔抓障礙，國(guó)內(nèi)也譯為摳皮癥、揭痂癥等，其基本特點(diǎn)為難以克制地反復(fù)搔抓自己的皮膚，造成顯著的組織損傷及功能損害。抓痕障礙?在ICD-11中歸為軀體相關(guān)的重復(fù)行為障礙。1、概述抓痕障礙的特征在于通過(guò)對(duì)皮膚的反復(fù)搔抓導(dǎo)致皮膚損傷。皮膚搔抓障礙（skin-pickingdisorder）的最常開始于青少年期，通常始于對(duì)痤瘡的關(guān)注（Steinetal.,2010）。抓痕障礙患者非美容原因（即不去除認(rèn)為沒(méi)有吸引力或可能發(fā)生病變的皮膚）反復(fù)搔抓自己的皮膚。有些患者挑選健康皮膚，有些選擇輕微病變的部位如老繭，丘疹，結(jié)痂。有些患者的行為有自動(dòng)性（即沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)），有些則故意為之。揭皮行為不是強(qiáng)迫觀念或考慮美觀而觸發(fā)，但可以通過(guò)揭皮緩解緊張或焦慮，并伴有滿足感。皮膚搔抓經(jīng)常始發(fā)于青春期，也在不同年齡開始。在任意時(shí)間點(diǎn)，患病率為1.25-5.40％，約75％為女性。2、病因和發(fā)病機(jī)制目前研究發(fā)現(xiàn)，皮膚搔抓障礙可能具有家族遺傳性，抓痕障礙患者的一級(jí)親屬同病率為28.3%～43%。神經(jīng)影像學(xué)研究顯示，抓痕障礙患者在前額葉—紋狀體環(huán)路上存在異常。研究發(fā)現(xiàn)，壓力及創(chuàng)傷均可能與搔抓障礙的發(fā)生有關(guān)。Favaro等在大規(guī)模的社區(qū)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，童年遭受的性騷擾或強(qiáng)奸可能是年輕女性發(fā)生抓痕障礙的預(yù)測(cè)因素之一。3、臨床表現(xiàn)該病在任何年齡都可起病，而12～16歲為高發(fā)年齡段，常以諸如痤瘡、粉刺在內(nèi)的皮膚病變作為誘因。皮膚抓痕障礙患者常以反復(fù)搔抓皮膚而造成皮損，患者因此感到痛苦，并試圖停止搔抓。抓痕障礙是一種在臨床上被低估的疾病，患者常因羞于承認(rèn)搔抓行為而不愿就醫(yī)，就醫(yī)者則多因皮損就診于皮膚科等，因此相當(dāng)多的精神科醫(yī)生對(duì)該病并不熟悉。搔抓行為一般只發(fā)生在獨(dú)自一人或只有家人在場(chǎng)的環(huán)境下。其核心癥狀為反復(fù)的搔抓皮膚造成皮損，常見部位包括面部、手臂及手，搔抓部位原本可能有瑕疵，可能是以前搔抓過(guò)的部位，也可以是正常皮膚。這種搔抓可以是無(wú)意識(shí)的。摳皮前后常伴隨儀式動(dòng)作，比如用手指搓揉已經(jīng)摳下的皮膚，研究顯示有32%～35%的患者會(huì)吃掉摳下的皮膚，也有一小部分患者會(huì)摳剝他人的皮膚。這些行為通常在一天中間斷發(fā)作，以夜間為重，有時(shí)甚至在睡眠時(shí)也會(huì)發(fā)生。部分患者在摳皮后感到焦慮情緒得到緩解，但繼而可能產(chǎn)生羞愧、尷尬的情緒。皮膚搔抓障礙常與情緒障礙，焦慮，進(jìn)食障礙及物質(zhì)使用障礙共病?；颊呱踔烈蛐哂诒┞蹲约菏軗p的皮膚而不愿出現(xiàn)在公共場(chǎng)合，而造成逃學(xué)、曠工?；颊叱Ｔ噲D通過(guò)化妝或衣物遮蔽受損嚴(yán)重的部位，反復(fù)的搔抓可能繼發(fā)皮膚破損、感染等嚴(yán)重的軀體疾病，可能需要抗生素，甚至手術(shù)治療。4、診斷標(biāo)準(zhǔn)皮膚搔抓障礙患者反復(fù)搔抓皮膚上的結(jié)痂處或其他部位，導(dǎo)致明顯的損傷，并經(jīng)常導(dǎo)致感染或傷疤。這些患者有時(shí)報(bào)告在試圖抵抗搔抓帶來(lái)的沖動(dòng)、愉悅或放松之前或期間感到緊張。然而，大部分時(shí)候皮膚搔抓都是自動(dòng)發(fā)生而沒(méi)什么意識(shí)的。若要將其診斷為一種心理障礙，則此類行為必須導(dǎo)致明顯的痛苦或損傷，并且不能被歸因于其他障礙或軀體疾?。ˋmericanPsychiatricAssociation,2013）。2013年美國(guó)出版的《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版將抓痕障礙作為一種獨(dú)立的疾病與強(qiáng)迫癥區(qū)分開。DSM-5抓痕（皮膚搔抓）障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：抓痕（皮膚搔抓）障礙698.4（L98.1）A.反復(fù)搔抓皮膚而導(dǎo)致皮膚病變。B.重復(fù)性地試圖減少或停止搔抓皮膚。C.搔抓皮膚引起具有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃?、職業(yè)或其他重要功能方面的損害。D.搔抓皮膚不能歸因于某種物質(zhì)（例如，可卡因）的生理效應(yīng)或其他軀體疾?。ɡ?，疥瘡）。E.搔抓皮膚不能用其他精神障礙的癥狀來(lái)更好地解釋（例如，像精神病性障礙中的妄想或觸幻覺(jué)，像軀體變形障礙中的試圖改進(jìn)外貌方面感受到的缺陷或瑕疵，像刻板運(yùn)動(dòng)障礙中的刻板行為，或像非自殺性自我傷害中的自我傷害意圖）。5、鑒別診斷（1）.精神病性障礙精神分裂癥患者可在妄想或幻觸支配下發(fā)生搔抓行為。但這類患者往往不為搔抓癥狀感到苦惱，沒(méi)有主動(dòng)克制的愿望，對(duì)癥狀無(wú)自知力。（2）.其他強(qiáng)迫及相關(guān)障礙強(qiáng)迫癥患者可能因?yàn)榕屡K而過(guò)度洗手，也可造成皮膚損傷。軀體變形障礙患者可能因?yàn)楦杏X(jué)自身外表有瑕疵而采用摳皮的方式企圖消除瑕疵。（3）.神經(jīng)發(fā)育障礙所致的一些刻板行為可能是以反復(fù)發(fā)生的自傷為主要表現(xiàn)的，這類疾病常在早期起病。如在Prader-Willi綜合征中，早期患者就可表現(xiàn)出反復(fù)的摳皮，但與此同時(shí)，患者還存在生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，身材矮小，手足小，智力低下，肌張力低下等其他表現(xiàn)。（4）.做作性障礙（factitiousdisorder）該類患者有意識(shí)地偽裝某些軀體或心理癥狀，甚至自殘自傷，以謀求患者角色。裝病的目的既不是為了獲得賠償、照顧或擺脫困境，也不是為了詐病，而是為了獲得患者的角色，享受被診斷、被治療的過(guò)程。需注意與抓痕障礙鑒別。這類病人主要表現(xiàn)為到處求醫(yī)，千方百計(jì)地要求住院，為了達(dá)到這個(gè)目的，可通過(guò)說(shuō)謊，甚至不惜損傷自己軀體等種種手段，編造出很多癥狀。（5）.非自殺性自傷（non-suicidalself-injury，NSSI）該疾病是指?jìng)€(gè)體在無(wú)自殺意念的情況下采取反復(fù)、故意的行為直接傷害自己的身體。患者可能采用割、刮和燙等方式傷害自己，造成皮膚破損，兩者的本質(zhì)區(qū)別在于抓痕障礙的不以傷害自己為最終目的。（6）.繼發(fā)于軀體疾病皮膚疾病如青春痘可能會(huì)引起搔抓，需注意鑒別是皮膚病造成的搔抓與皮膚病共病抓痕障礙，兩者的鑒別要點(diǎn)在于患者的搔抓范圍及程度能否用所患有的皮膚病解釋。6、治療?⑴.心理治療目前認(rèn)為，針對(duì)抓痕障礙特定癥狀的認(rèn)知行為治療是較好的心理治療選擇。糾正患者的歪曲認(rèn)知，如用（我相信抓搔沖動(dòng)很快會(huì)消失）取代（我無(wú)法抵抗抓搔的沖動(dòng)），用（看或摸都會(huì)增加搔抓的可能性）取代（我只是看一眼，只是輕輕摸一下）；強(qiáng)化自我控制，如用手套來(lái)隔離手指與皮膚，采用轉(zhuǎn)移注意力的方法延緩搔抓皮膚，如打掃房間、出去散步、和朋友聚會(huì)等；學(xué)會(huì)自己識(shí)別復(fù)發(fā)的跡象。習(xí)慣逆轉(zhuǎn)療法（habitreversal）及接納承諾療法均對(duì)搔抓障礙有效。習(xí)慣逆轉(zhuǎn)是一種主要的行為療法，目前已得到最好的研究。它包括以下內(nèi)容：意識(shí)訓(xùn)練（例如自我監(jiān)測(cè)，識(shí)別行為觸發(fā)因素），刺激控制（修改情境，例如避免觸發(fā)，以減少啟動(dòng)行為的可能性），競(jìng)爭(zhēng)性反應(yīng)訓(xùn)練（指導(dǎo)患者用握緊拳頭，編織或靜坐等其他行為替代過(guò)度行為）。2011年，Schuck等采用簡(jiǎn)易CBT對(duì)抓搔障礙患者進(jìn)行治療。治療分為四個(gè)階段，患者需完成共計(jì)4次，每次45分鐘的面談及面談結(jié)束后的家庭作業(yè)。主要步驟如下。第一階段，患者接受心理健康教育。第二階段，進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，糾正患者的歪曲認(rèn)知。如用“我相信抓搔沖動(dòng)很快就會(huì)消失”取代“我無(wú)法抵抗抓搔皮膚的沖動(dòng)”的觀念，用“看或者觸摸都可能增加搔抓的可能性”取代“我只是看一眼，只是輕輕摸一下”。第三階段，行為干預(yù)，強(qiáng)化自我控制。如用手套來(lái)隔離手指與皮膚；采用轉(zhuǎn)移注意力的方法延緩搔抓皮膚，如打掃房間，出去散步，和朋友聚會(huì)。第四階段，預(yù)防復(fù)發(fā)，學(xué)會(huì)自我識(shí)別復(fù)發(fā)跡象。結(jié)果表明，與對(duì)照組患者相比，接受治療的患者皮膚搔抓的嚴(yán)重程度、搔抓所引起的心理-社會(huì)影響及認(rèn)知功能受損程度等方面均得到顯著改善。?⑵.藥物治療SSRIs類藥物是治療強(qiáng)迫癥的一線藥物，而對(duì)于抓痕障礙，其療效仍有待商榷。另外，在開放性研究中拉莫三嗪被認(rèn)為可能對(duì)治療抓痕障礙有效。在隨后的雙盲試驗(yàn)中，研究者進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)拉莫三嗪對(duì)于在定勢(shì)轉(zhuǎn)換任務(wù)中表現(xiàn)差即前額葉皮質(zhì)功能異常的患者更具治療效果，而對(duì)其他患者無(wú)效，其作用可能來(lái)源于拉莫三嗪對(duì)前額葉皮質(zhì)至伏隔核區(qū)域谷氨酸釋放的調(diào)節(jié)?？刹捎每菇M胺類藥物，另外可輔助用些降低血管壁通透性的藥物，如維生素C、鈣劑等。值得注意的是，有皮膚抓痕癥的患者患有其他感染性疾患時(shí)，不宜采用青霉素治療。7、病程和預(yù)后目前尚缺乏有關(guān)抓痕障礙的長(zhǎng)期自然隨訪研究。橫斷面研究顯示，與其他強(qiáng)迫及相關(guān)障礙類似，未經(jīng)治療的摳皮障礙也具有慢性遷延性病程，其嚴(yán)重程度隨時(shí)間而波動(dòng)，時(shí)好時(shí)壞。參考文獻(xiàn)：1.王振強(qiáng)迫癥?科普中國(guó)；樊登講書；百度百科；知乎?爭(zhēng)渡心理咨詢；知乎耳東火華2.【法】弗蘭克?拉馬捏爾著.解婷譯.走出強(qiáng)迫癥.生活?讀書?新知三聯(lián)書店生活書店出版有限公司.20173.路英智,張勤峰.強(qiáng)迫譜系障礙.無(wú)憂文檔4.師建國(guó).成癮21世紀(jì)的流行病.北京:科學(xué)出版社,2004：326-3355.師建國(guó)主編.成癮醫(yī)學(xué).北京:科學(xué)出版社,2002：222-2236.師建國(guó)主編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師建國(guó)主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 目錄1、案例介紹2、臨床評(píng)估3、臨床診斷4、強(qiáng)迫癥(OCD)臨床評(píng)估的要點(diǎn)5、強(qiáng)迫癥選用CBT需要一種新的分類6、OCD的認(rèn)知行為分析需要關(guān)注三種成分：7、治療目標(biāo)和計(jì)劃8、治療過(guò)程9、討論1、案例介紹女，20歲，經(jīng)其他醫(yī)師介紹到我處求助，據(jù)其母提供的病史稱，17歲時(shí)女孩面部出現(xiàn)青春痘，此后開始怕臟、怕灰塵、怕油漆、怕?lián)p傷自己的皮膚，新買的牙刷、牙膏掉到地上后就不肯再用。每日洗手許多遍，每次要洗十多分鐘，以致雙手皮膚發(fā)白，不能自己控制，而且每次洗手時(shí)要將雙手在水龍頭下伸進(jìn)再縮回，如此伸進(jìn)縮回八次，并大聲叫喊：“水來(lái)了，好洗手了！”用肥皂擦洗多次，再用清水洗，然后將雙手舉起，雙臂屈曲，手指向上，仿佛外科醫(yī)生手術(shù)前洗手后的屈臂姿勢(shì)，并不用毛巾揩干，就這樣舉著雙臂走來(lái)走去，等其自干。又因其兄有足癬，她怕傳染到自己身上，將自己的臥床遠(yuǎn)離其兄臥床數(shù)尺仍不能安心。外出時(shí)如見馬路一側(cè)墻上有油漆大字，便要避至馬路另一側(cè)行走?；颊邔?duì)自己洗手次數(shù)太多深感煩惱，常索性臥床不起，不做任何事情，因?yàn)橐坏┳鍪潞笙词植荒茏钥?，非要重?fù)那一套動(dòng)作不可。曾住上海市精神衛(wèi)生中心某病房七個(gè)月，醫(yī)生認(rèn)為她動(dòng)作古怪，難以理解，生活疏懶，診斷為“精神分裂癥”，用氯丙嗪、氯氮平治療無(wú)效，怕臟、反復(fù)洗手更加嚴(yán)重。2、臨床評(píng)估我與患者會(huì)談時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者接觸良好，很合作，應(yīng)答切題，覺(jué)得自己有病，迫切要求治療，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)妄想和幻覺(jué)，承認(rèn)有重復(fù)洗手、擦肥皂，并有把手在水龍頭下伸進(jìn)伸出8次、后來(lái)增至18次、38次……98次的動(dòng)作及叫喊、重復(fù)說(shuō)“水來(lái)了，可以洗手了”之類的話，洗手后雙前臂上舉等其自干的奇怪行為，自知不合理但不能自制，經(jīng)常有怕臟、怕傷害皮膚等反復(fù)闖入的想法，出現(xiàn)這類想法時(shí)就覺(jué)得要去洗手，并且要做那一套動(dòng)作，自己也很煩惱，但沒(méi)法克制，躺在床上不起來(lái)做事，是因?yàn)榕虏煌Ｏ词值穆闊?。檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腦部疾病或外傷證據(jù)。3、臨床診斷：患者的臨床表現(xiàn)具有強(qiáng)迫癥狀的特征：1重復(fù)出現(xiàn)，雖極力抵抗，卻無(wú)法控制；2自知癥狀的異常性；3沖突使病人焦慮和痛苦；4強(qiáng)迫思維和行為來(lái)源于自我。臨床判斷是否準(zhǔn)確關(guān)系治療的選擇和成敗，故先說(shuō)明可能與強(qiáng)迫癥狀混淆的幾種情況是必要的。我在門診見到過(guò)一些患者有重復(fù)出現(xiàn)的行為，曾經(jīng)被醫(yī)生誤診為強(qiáng)迫癥(OCD)，如一位男性來(lái)訪者聲稱上班后出現(xiàn)不能自控的將兩大腿夾緊摩擦的行為，以引起陰莖勃起射精，伴有興奮感覺(jué)，曾用過(guò)氯米帕明無(wú)效。顯然這是一種“自我刺激行為”而非強(qiáng)迫癥，和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中小白鼠踏杠桿刺激其腦部愉快中樞后而持續(xù)不斷踏杠桿行為相似。只有改變這種行為的自我強(qiáng)化性質(zhì)，這種行為才可能改變。又如：一位青年女教師在其高考時(shí)父母代填了師范的志愿，雖非其所愿，但心知父母是“為她好”，畢業(yè)后到一所小學(xué)當(dāng)教師，發(fā)現(xiàn)自己并不喜歡教學(xué)工作，心情煩惱，見到小學(xué)生頑皮則動(dòng)輒發(fā)怒，甚至毆打?qū)W生，又受到其他老師的批評(píng)和指責(zé)?；丶液蟪０l(fā)脾氣，數(shù)月來(lái)每天用刀、玻璃劃傷自己手臂皮膚，將家中冰箱內(nèi)剩菜摔到地上。因?yàn)樵诰歪t(yī)時(shí)患者承認(rèn)行為不對(duì)，又聲稱“控制不住”，被多位精神科醫(yī)生診斷為“強(qiáng)迫癥”，用氯米帕明治療半年無(wú)效，因而到我的門診求助。會(huì)談時(shí)醫(yī)生以神入性理解方式幫助患者疏泄不良情緒、認(rèn)識(shí)自己?jiǎn)栴}的性質(zhì)，指出其反復(fù)自傷、摔東西是為了排解內(nèi)心煩惱的行為反應(yīng)，建議她考慮選擇其他有建設(shè)性而無(wú)傷害的排解煩惱的行為方式，如記錄自己的感覺(jué)和想法，參加打球等運(yùn)動(dòng)，患者的重復(fù)行為很快改變，停止了自傷行為。繼續(xù)討論今后的生活目標(biāo)和應(yīng)對(duì)方法，患者的情緒和行為均獲得好轉(zhuǎn)，而未用任何藥物?，F(xiàn)在來(lái)我處就診的這位患強(qiáng)迫癥的女孩曾被診斷為“精神分裂癥”，長(zhǎng)達(dá)7個(gè)月抗精神病藥治療沒(méi)有改善，說(shuō)明強(qiáng)迫癥和精神分裂癥仔細(xì)鑒別也是非常重要的。審視當(dāng)時(shí)對(duì)這位患者的診斷依據(jù)為行為怪異與生活疏懶，其實(shí)患者過(guò)度洗手時(shí)伴隨的數(shù)數(shù)與叫喊是強(qiáng)迫癥的儀式行為。生活疏懶是指她整天臥床，不參加做任何事情，實(shí)際是患者對(duì)強(qiáng)迫洗手和一組儀式行為的煩惱而有意采取的回避行為。所以，行為怪異、生活疏懶看來(lái)不能用來(lái)鑒別強(qiáng)迫癥還是精神分裂癥。另外，有一種特殊類型的精神分裂癥患者出現(xiàn)假性幻覺(jué)和強(qiáng)制性思維以及被控制感、被洞悉感等一組癥狀，被稱為“Кандинский―Clérambault精神自動(dòng)綜合征”，可能十分類似強(qiáng)迫癥。這種患者的“強(qiáng)制性思維”因其“異己性”、“不自主性”可能被患者看成是病態(tài)，給醫(yī)師有“自知力”的印象（“假性自知力”），有時(shí)還出現(xiàn)抑郁情緒與自殺念頭，但對(duì)同時(shí)存在的妄想或幻覺(jué)卻堅(jiān)稱為事實(shí)，臨床上也需要注意鑒別。按照CCMD-3關(guān)于強(qiáng)迫癥的界定，強(qiáng)迫癥特點(diǎn)是有意識(shí)的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存，二者強(qiáng)烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；病人體驗(yàn)到觀念或沖突系來(lái)源于自我，但違反自己意愿，雖極力抵抗，卻無(wú)法控制；病人也意識(shí)到強(qiáng)迫癥狀的異常性，但無(wú)法擺脫。病程遷延者可能以儀式動(dòng)作為主而精神痛苦減輕，但社會(huì)功能嚴(yán)重受損。因此，這位女患者的臨床表現(xiàn)符合強(qiáng)迫癥診斷，主要依據(jù)有：（1）患者有強(qiáng)迫洗手和一系列強(qiáng)迫性儀式行為及怕?lián)p害皮膚的強(qiáng)迫想法；（2）患者接觸“臟東西”時(shí)有顯著焦慮不安；（3）患者自知其重復(fù)洗手和儀式行為是過(guò)度的、不必要的；（4）患者認(rèn)識(shí)到自己有病，迫切要求治療；（5）沒(méi)有精神分裂癥證據(jù)，把儀式行為看成精神病人的“怪異”行為是醫(yī)生判斷錯(cuò)誤。4、強(qiáng)迫癥(OCD)臨床評(píng)估的要點(diǎn)治療師要注意下列各點(diǎn)：（1）多維評(píng)估（生理、認(rèn)知、情緒、行為、情境、人際、家庭、社會(huì)），澄清患者問(wèn)題的來(lái)龍去脈。（2）識(shí)別OCD的癥狀成分，包括：激起焦慮的強(qiáng)迫思維與行為、緩和焦慮的強(qiáng)迫行為反應(yīng)或儀式行為及回避行為，特別要注意識(shí)別內(nèi)隱的“精神儀式”，并注意癥狀間的相互作用。（3）強(qiáng)迫癥狀是原發(fā)或繼發(fā)？評(píng)估患者對(duì)認(rèn)知行為治療的適應(yīng)程度。（4）強(qiáng)迫癥患者由于其內(nèi)心沖突、反復(fù)抵抗而無(wú)法擺脫，治療又非常困難，藥物治療雖部分有效，但只是癥狀有所減輕，停藥則很快復(fù)燃，故患者往往態(tài)度消極，因此，治療師要注意了解患者對(duì)認(rèn)知行為治療(CBT)的態(tài)度和疑慮，我特別重視鼓勵(lì)患者在治療師幫助下自救。5、強(qiáng)迫癥選用CBT需要一種新的分類過(guò)去臨床上習(xí)慣將強(qiáng)迫癥狀分為強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為兩類，強(qiáng)迫觀念包括強(qiáng)迫表象、想象、強(qiáng)迫沖動(dòng)等；強(qiáng)迫行為指外顯的強(qiáng)迫動(dòng)作如重復(fù)清洗或重復(fù)檢查等。但這種分類對(duì)CBT沒(méi)有幫助。1980年Foa和Tillmanns考慮了OCD與焦慮的關(guān)系后提出了另一種不同的分類：把激起焦慮的想法、表象、沖動(dòng)及動(dòng)作，稱為obsessions,通常是闖入性的，不隨意的觀念與想象，引起病人很大的不安、恐懼和不舒適，驅(qū)使患者急迫地采取行為消除其恐懼和不安；而把具有減輕焦慮的外顯行為或儀式行為包括頭內(nèi)的字句、想象等隱匿的精神儀式以及回避去想引發(fā)焦慮的事情與情境的想法或行為，稱為compulsions,通常是患者對(duì)obsessions的反應(yīng)，是患者隨自己意愿采取的，旨在抵消、防范、回避焦慮或想象的危險(xiǎn)。兩者互相加強(qiáng)形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致強(qiáng)迫癥持續(xù)發(fā)展。理解Foa的這一分類對(duì)OCD的認(rèn)知行為治療是極為有用的。如下圖所示：按照整合模型構(gòu)思強(qiáng)迫癥發(fā)病的假說(shuō)按照整合模型構(gòu)思強(qiáng)迫癥發(fā)病的假說(shuō)：①過(guò)度激活的神經(jīng)回路和②強(qiáng)迫癥的認(rèn)知行為模型的構(gòu)建及③注意認(rèn)知行為分析的三種關(guān)鍵成分聯(lián)系起來(lái)考慮，這是對(duì)強(qiáng)迫癥的心理機(jī)制的新理解，是構(gòu)思強(qiáng)迫癥認(rèn)知行為模型，找出治療目標(biāo)，思考治療策略和治療計(jì)劃，很重要的出發(fā)點(diǎn)。（1）過(guò)度活躍的神經(jīng)回路近20多年來(lái)，借助大腦成像技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，前額葉中部的眶額皮質(zhì)、前扣帶回、基底核的尾狀核及丘腦組成的神經(jīng)回路功能異常是強(qiáng)迫癥的神經(jīng)根源，其中前額葉的眶額皮質(zhì)活躍過(guò)度時(shí)能提醒我們可能犯了大錯(cuò)，于是激活臨近的前扣帶回，從而引發(fā)焦慮。前扣帶回橫跨在負(fù)責(zé)思考的前額葉皮質(zhì)與負(fù)責(zé)情感的邊緣系統(tǒng)之間，并且與情緒和軀體功能相關(guān)，它和前額葉皮質(zhì)密切協(xié)作，調(diào)節(jié)我們的內(nèi)在狀態(tài)。焦慮會(huì)影響我們的心臟和胃腸道，使我們產(chǎn)生內(nèi)在的恐懼體驗(yàn)，促使我們要去找出錯(cuò)誤，并努力糾正過(guò)來(lái)。強(qiáng)迫癥患者大腦深部的尾狀核也高度活躍，尾狀核幫助我們變換思考方向和行動(dòng)路線，好像汽車換擋，這是糾正錯(cuò)誤不可或缺的步驟。但是，如果前額葉與尾狀核之間的連接卡在了“開啟”的位置，便會(huì)形成一個(gè)沒(méi)完沒(méi)了的擔(dān)憂與焦慮的循環(huán)，接著就激活腦干深層的警報(bào)系統(tǒng)，產(chǎn)生恐懼的杏仁核覺(jué)察到這些警報(bào)，并進(jìn)行放大，反饋給大腦皮質(zhì)，促使我們搜尋危險(xiǎn)，而不管是否真有危險(xiǎn)。2專欄：強(qiáng)迫癥和行為治療的研究———————————————————————————1992年L.R.Baxter報(bào)告了對(duì)強(qiáng)迫癥(OCD)經(jīng)行為治療與藥物治療后腦部尾狀核糖代謝率變化的研究結(jié)果,正電子發(fā)射斷層掃描成像（PET）研究顯示，OCD患者前額葉的活動(dòng)高于正常人。將OCD患者分為兩組，一半接受氟西?。ㄉ唐访喊賰?yōu)解，prozac），另一半人接受行為治療，經(jīng)過(guò)幾個(gè)月的治療，兩組病人的強(qiáng)迫行為逐漸消失，行為治療與藥物治療的結(jié)果沒(méi)有差別。用PET研究發(fā)現(xiàn)，行為治療后患者腦部尾狀核的活動(dòng)有顯著降低，和百優(yōu)解治好的患者情況相同，但兩者對(duì)腦部活動(dòng)的影響也有某些區(qū)域不同。這是第一次獲得改變行為能改變腦功能的科學(xué)證據(jù)。1998年Rauch采用正電子發(fā)射斷層掃描（PET）研究顯示，強(qiáng)迫癥患者的前額葉皮質(zhì)、基底核（特別是尾狀核）和扣帶回部位的腦代謝和血流增加，表明OCD患者腦的這些部位活動(dòng)顯著增加。腦功能影像學(xué)研究獲得的數(shù)據(jù)和腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)研究結(jié)果一致，計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振成像(MRI)兩種研究都發(fā)現(xiàn)雙側(cè)尾狀核縮小，功能性和結(jié)構(gòu)性影像研究結(jié)果和對(duì)治療有效的OCD患者涉及扣帶回的觀察和神經(jīng)檢查的發(fā)現(xiàn)一致?？傊?，腦影像研究提示，前額葉皮質(zhì)（尤其是眶額皮質(zhì)）-基底核丘腦回路在OCD中起了重要作用，這些神經(jīng)回路的功能失調(diào)可通過(guò)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)和腦誘發(fā)電位檢查進(jìn)行評(píng)估，研究還顯示，OCD患者涉及前額葉皮質(zhì)系統(tǒng)的執(zhí)行功能減慢?！?）強(qiáng)迫癥的認(rèn)知行為模型強(qiáng)迫癥的認(rèn)知行為模型認(rèn)為：人們重復(fù)出現(xiàn)某些想法本應(yīng)視為正?，F(xiàn)象，在人類進(jìn)行創(chuàng)造性活動(dòng)與解決問(wèn)題時(shí)，同個(gè)體意圖有關(guān)的反復(fù)思考是適應(yīng)性的，健康的。在生活應(yīng)激事件作用下，個(gè)體對(duì)這些重復(fù)想法賦予負(fù)性認(rèn)知評(píng)價(jià)，激發(fā)了個(gè)體的焦慮、恐懼，才成為強(qiáng)迫觀念。由于這些觀念令患者如此恐懼、如此難受，迫使患者不得不采取緩和、克制或試圖回避的行為反應(yīng)與儀式行為，包括外顯的或隱匿的精神儀式。通常患者先是竭力抵制、壓制，如果抵制或克制不了，則采取儀式行為緩和焦慮，防范其想象的可能的危險(xiǎn)。所以，激起焦慮、恐懼的強(qiáng)迫觀念或想象一出現(xiàn)，患者馬上用一連串的儀式行為包括精神儀式進(jìn)行反應(yīng)，以求減輕焦慮與不確定的感覺(jué)，結(jié)果由于強(qiáng)化的作用闖入性強(qiáng)迫想法更頻繁地產(chǎn)生，儀式行為也不斷增多，兩者惡性循環(huán)，疾病也遷延不愈。6、OCD的認(rèn)知行為分析需要關(guān)注三種成分：（1）激起焦慮的強(qiáng)迫觀念與沖動(dòng)其特點(diǎn)是反復(fù)闖入性的，不隨意的，能引起患者極度的恐懼，這些癥狀其所以容易產(chǎn)生和患者早年教育形成的特殊的責(zé)任意識(shí)、完美主義和絕對(duì)化的思維模式以及負(fù)性認(rèn)知評(píng)價(jià)傾向有關(guān)。從神經(jīng)生物學(xué)角度看，這些激起焦慮的強(qiáng)迫想法與沖動(dòng)是大腦神經(jīng)回路功能過(guò)度激活而發(fā)出的虛假信息。這些神經(jīng)回路包括腦干中戰(zhàn)斗—逃跑—僵住不動(dòng)系統(tǒng)、邊緣系統(tǒng)中產(chǎn)生恐懼的杏仁核，以及前述的前額葉皮層與前扣帶回。這些經(jīng)過(guò)數(shù)百萬(wàn)年進(jìn)化形成的神經(jīng)回路能引起恐懼、焦慮情緒，促使大腦去檢測(cè)、發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)，大自然的這種設(shè)計(jì)有利于保護(hù)我們的生存。但如果個(gè)體具有易患素質(zhì)，表現(xiàn)易焦慮、怵惕不安的個(gè)性，絕對(duì)化與夸大危險(xiǎn)的思維方式，這些回路就會(huì)過(guò)度激活，即使沒(méi)有危險(xiǎn)，也會(huì)制造出危險(xiǎn)的感覺(jué)，發(fā)出虛假的信息。雖然是不真實(shí)的錯(cuò)誤信息，但患者的極度恐懼和不確定感迫使患者不經(jīng)思考立即作出行為反應(yīng)。要治療這種強(qiáng)迫癥狀，需要有計(jì)劃、有步驟地對(duì)引起焦慮的情境及線索進(jìn)行暴露，使患者認(rèn)識(shí)到其想象的危險(xiǎn)實(shí)際并不存在，這些想法和沖動(dòng)才會(huì)減少。（2）減輕焦慮的強(qiáng)迫行為與儀式其特點(diǎn)是患者對(duì)闖入性強(qiáng)迫觀念與沖動(dòng)的自發(fā)行為反應(yīng)，這種行為反應(yīng)是患者按照自己的意愿、通常是不假思索立即采取的自動(dòng)的機(jī)械式的儀式行為，目的在于防范其想象的危險(xiǎn)。如怕臟的患者主要是怕污染引起自己和家人患病，所以反復(fù)清洗旨在防止自己和家人生病，消除不確定的危險(xiǎn)。由于患者相信她采取數(shù)數(shù)和反復(fù)洗手后雙臂上舉的儀式行為能使她擔(dān)心減輕，因此患者在下次恐懼性強(qiáng)迫觀念出現(xiàn)時(shí)更容易出現(xiàn)這些儀式行為，而闖入性強(qiáng)迫觀念或沖動(dòng)也出現(xiàn)更多，形成惡性循環(huán)，如弗洛伊德所說(shuō)“強(qiáng)迫癥的實(shí)質(zhì)是一個(gè)人的自相搏斗”，直到精疲力竭。由于減輕焦慮的強(qiáng)迫性儀式行為的出現(xiàn)，阻止了對(duì)恐懼性強(qiáng)迫觀念的暴露，患者覺(jué)得反復(fù)清洗后似乎“真的消除了污染患病的危險(xiǎn)”。如果要使強(qiáng)迫癥治療有效，預(yù)防或阻止出現(xiàn)這種行為反應(yīng)，打破這一惡性循環(huán)是非常關(guān)鍵的，這就是“反應(yīng)預(yù)防”或“反應(yīng)阻止”。需要同患者一起商定反應(yīng)阻止的策略和全面細(xì)致的計(jì)劃，如：堅(jiān)持不對(duì)闖入性強(qiáng)迫想法或沖動(dòng)做出反應(yīng)，或延緩做出反應(yīng)的時(shí)間；或鼓勵(lì)患者集中全力去做其他的重要事件，最好是原先喜歡的容易做的事情。困難在于有時(shí)這種儀式行為不表現(xiàn)在外部，而是在頭內(nèi)制造“安全”的圖像（想象）或咒罵的語(yǔ)句，表現(xiàn)為一種“精神儀式”，則不易被察覺(jué)。我們發(fā)現(xiàn)，精神儀式未被識(shí)別和防止是強(qiáng)迫癥CBT失敗的一個(gè)常見而且極為重要的原因。（3）回避包括外顯的回避行為和隱匿的頭內(nèi)呈現(xiàn)的回避。如患者因?yàn)榕挛廴菊觳唤佑|任何東西，甚至整天臥床不起，以避免不停地洗手或洗澡。同樣頭內(nèi)隱匿的回避也不易被察覺(jué)，如有些患者竭力回避去想那些會(huì)引起焦慮性強(qiáng)迫觀念的事情或線索。這些回避也是患者對(duì)闖入性的、糾纏不已的、使患者極為痛苦的強(qiáng)迫觀念的一種反應(yīng)形式，同樣會(huì)阻止對(duì)焦慮性強(qiáng)迫觀念、想象或沖動(dòng)的暴露。處理這些回避包括隱匿的回避也是CBT的困難所在。參見：強(qiáng)迫癥的心理模型示意圖7、治療目標(biāo)和計(jì)劃強(qiáng)迫癥認(rèn)知行為治療的目標(biāo)是對(duì)激起患者焦慮的強(qiáng)迫觀念、想象或沖動(dòng)要達(dá)到最大程度的暴露而不發(fā)生減輕焦慮的“中性化”行為（包括儀式行為和回避）。我同患者商定經(jīng)過(guò)治療要達(dá)到的目標(biāo)是：“能平靜地做家務(wù)和料理個(gè)人衛(wèi)生，接觸日常生活用品，并且做到洗手適度，沒(méi)有儀式行為”。治療的三個(gè)關(guān)鍵是：（1）仔細(xì)考慮對(duì)患者回避的事物與情境的暴露。（2）對(duì)恐懼的刺激和想法設(shè)計(jì)暴露的步驟，根據(jù)患者年青、肯學(xué)習(xí)、求治心切、愿意配合的特點(diǎn)，擬用示范法促進(jìn)暴露。（3）對(duì)患者強(qiáng)迫洗手和儀式行為制定反應(yīng)預(yù)防的實(shí)施細(xì)則，達(dá)成一致的協(xié)議。由于仔細(xì)檢查該患者未見強(qiáng)迫性精神儀式和強(qiáng)迫詢問(wèn)（尋求保證），故其反應(yīng)阻止較易操作，家庭作業(yè)可由其母協(xié)助監(jiān)督?；颊哂袃身?xiàng)需要暴露的任務(wù)：怕灰塵泥土和怕顏料油漆，對(duì)油漆尤為恐懼，故宜先暴露對(duì)灰塵泥土的恐懼。她有洗手過(guò)度且有很多儀式行為與臥床不起的回避行為，是對(duì)怕臟怕污染強(qiáng)迫想法的反應(yīng)，需要幫助她預(yù)防或阻止這類行為反應(yīng)。反應(yīng)預(yù)防或反應(yīng)阻止是打破惡性循環(huán)的關(guān)鍵，需要和患者討論具體實(shí)施計(jì)劃。8、治療過(guò)程（1）心理健康教育：決心自救是強(qiáng)迫癥患者康復(fù)之路的起點(diǎn)在臨床工作中，我們注意到大多數(shù)OCD患者對(duì)治療持消極態(tài)度，缺乏信心。因?yàn)樗麄冇X(jué)得對(duì)闖入性的、令他們焦慮不安而又糾纏不休的強(qiáng)迫想法克制不了，他們采取的儀式行為只有一時(shí)安寧，卻使痛苦的強(qiáng)迫想法出現(xiàn)更多、更頻繁，因此患者通常覺(jué)得束手無(wú)策，只有被動(dòng)屈從。頭腦內(nèi)頻頻出現(xiàn)恐懼的強(qiáng)迫想法和怪誕的行為儀式更怕被人認(rèn)為是精神病，為他人訕笑或歧視，他們?；乇芙佑|這些可怕的想法，也不相信能通過(guò)心理治療好轉(zhuǎn)，常不愿就醫(yī)，或不執(zhí)行醫(yī)囑包括家庭作業(yè)，常過(guò)早中斷治療。因此，幫助患者改變消極態(tài)度、建立希望和信心是CBT開始時(shí)的一項(xiàng)任務(wù)。首先要幫助這位女患者消除患精神病的誤解，我向患者解釋：大腦里面有神經(jīng)回路，具有檢測(cè)危險(xiǎn)或威脅的功能，這對(duì)我們生存有好處，你想，如果危險(xiǎn)來(lái)臨我們不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)采取措施消除或避開，我們就可能受到傷害。但是，如果大腦神經(jīng)回路興奮過(guò)度，不斷發(fā)出“危險(xiǎn)”的虛假信息，腦內(nèi)不停地闖入“危險(xiǎn)”的想法，如你感到怕臟、怕污染會(huì)傷害皮膚的想法，這些想法出現(xiàn)后迫使你立即采取消除“危險(xiǎn)”的行為反應(yīng)，包括反復(fù)洗手和數(shù)數(shù)等儀式化行為。所以，你要明白，是大腦檢測(cè)“危險(xiǎn)”的系統(tǒng)過(guò)于興奮熱情引起了你的焦慮不安，不過(guò)你內(nèi)心要明白它本意是保護(hù)你的。你把這種闖入性想法和為了減輕擔(dān)憂的防范行為與儀式化行為反應(yīng)誤認(rèn)為是自己患了精神病，這是你的誤解，你并沒(méi)有精神分裂癥，你為過(guò)度洗手、數(shù)數(shù)和儀式化行為苦惱，迫切要求治療，因此這是一種“非精神病性心理障礙”，我們叫做“強(qiáng)迫癥”。這種心理疾病能夠通過(guò)適當(dāng)?shù)男睦碇委熁蛩幬镏委熀棉D(zhuǎn)，最后能重獲健康。希望她下決心在醫(yī)生的幫助下自救。（因此，我建議停用氯丙嗪和氯氮平，長(zhǎng)達(dá)數(shù)月服用已證明對(duì)你的強(qiáng)迫癥無(wú)益。）我向患者說(shuō)明通過(guò)CBT將能重新獲得自我控制的生活，幫助患者建立希望和信心。我在《讓心中的太陽(yáng)發(fā)光—心理疾病患者的自助方法》（上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1997）一書中說(shuō)過(guò)：“決心自救是強(qiáng)迫癥患者康復(fù)之路的起點(diǎn)”，而且確實(shí)有患者在決心自救、解決了自己的心理問(wèn)題后獲得了成功。因此，治療師鼓勵(lì)OCD患者樹立自救的態(tài)度作為治療的第一步，我認(rèn)為實(shí)在是非常重要的，對(duì)治療成功非常寶貴?。?）幫助患者認(rèn)識(shí)對(duì)危險(xiǎn)的過(guò)度夸大，改變絕對(duì)化、完美主義的思維方式在臨床觀察中，我們發(fā)現(xiàn)患強(qiáng)迫癥的人常有過(guò)分而夸大的“責(zé)任感”和過(guò)度而僵硬的“道德心”，他們堅(jiān)持絕對(duì)和完美主義的要求，過(guò)分地夸大可能的危險(xiǎn)，從而引發(fā)了像反復(fù)清洗、檢查、尋求保證等一系列行為反應(yīng)，旨在排除、回避可能的危險(xiǎn)。例如，這位怕污染引起自己皮膚病的強(qiáng)迫癥患者要求絕對(duì)干凈，常?？浯笫只蛏眢w弄臟后的危險(xiǎn)。為了減少這種危險(xiǎn)，于是她采取了過(guò)度洗手的行為和一套行為儀式。由于絕對(duì)和完美的要求，她失去了洗手的“度”，直到筋疲力盡。由此可見，強(qiáng)迫癥患者是有認(rèn)知障礙的，對(duì)危險(xiǎn)的過(guò)度夸大、絕對(duì)性思考、完美主義的標(biāo)準(zhǔn)是強(qiáng)迫癥認(rèn)知障礙的核心。明白了強(qiáng)迫癥的認(rèn)知問(wèn)題在哪里以后，我們?cè)趺崔k呢？首先要幫助患者辨別絕對(duì)性思考、完美主義的不合理，要記住“物極必反”的道理，選擇積極靈活的思維方式。“完美主義意味著癱瘓”，可說(shuō)是一句至理名言！我們鼓勵(lì)患者準(zhǔn)備接受新的觀點(diǎn)，嘗試自己原先不敢做的行為方式，放棄原先僵化的信念和陷入惰性的行為反應(yīng)。我以騎自行車為例，向患者說(shuō)明改變認(rèn)知和行為的重要性。假如我們?cè)诖舐飞向T著自行車高速前進(jìn)，我們興高采烈。但是，不料在前面出現(xiàn)了一個(gè)急轉(zhuǎn)彎，此時(shí)如果我們執(zhí)意要求高速度，那么將會(huì)來(lái)不及轉(zhuǎn)彎，于是從車上跌下來(lái)，跌破頭皮或發(fā)生手足骨折。所以為了騎車的穩(wěn)定，我們需要放棄原先使我們高興的高速度，改變車速以適應(yīng)轉(zhuǎn)彎的要求。這就是靈活性，不固守原先的信念和行為模式。如果強(qiáng)迫癥患者能夠勇敢地跳出思維的誤區(qū)，知道日常生活中的一切觀點(diǎn)、看法都是有條件的、相對(duì)的，人們對(duì)待同一事物、同一問(wèn)題的解決方法可以有多種不同的選擇，那么他們實(shí)際上已邁出了重要的一步。（3）向患者說(shuō)明治療原理向患者解釋治療原理時(shí)要鼓勵(lì)患者說(shuō)出其不同意見和憂慮。要講清暴露的好處，說(shuō)明能暴露于困難處境將使應(yīng)對(duì)日常情境變得更為容易，鼓勵(lì)患者逐步接觸使其恐懼的情境和刺激。為了說(shuō)明反應(yīng)阻止的意義，治療師要善于解釋直面焦慮而不采用行為儀式來(lái)減輕焦慮擔(dān)憂的重要性。在說(shuō)明治療原理之后，可詢問(wèn)患者是否理解了治療師所說(shuō)，請(qǐng)她說(shuō)說(shuō)治療包含哪些成份?；颊咦畛Ｒ姷膿?dān)憂是怕暴露時(shí)焦慮加重而不能承受，治療師要告訴患者暴露初期焦慮可能會(huì)暫時(shí)加重，但經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后焦慮將逐步減輕。可請(qǐng)患者注意，如果2小時(shí)堅(jiān)持不回避、不做強(qiáng)迫性儀式行為，看看會(huì)發(fā)生什么（實(shí)際上可能焦慮已經(jīng)顯著減輕）?；颊邔?duì)激起焦慮的強(qiáng)迫觀念和想象所做的行為反應(yīng)如強(qiáng)迫性儀式行為、精神儀式及回避行為要細(xì)心評(píng)估，要和患者討論這些強(qiáng)迫性行為反應(yīng)的作用，幫助患者認(rèn)清激起焦慮的強(qiáng)迫觀念與減輕焦慮的強(qiáng)迫性行為反應(yīng)之間的惡性循環(huán)。并且，要告訴患者：如果沒(méi)有對(duì)這些強(qiáng)迫性行為反應(yīng)的阻止，暴露將毫無(wú)作用。我對(duì)這位年輕的女患者經(jīng)過(guò)全面評(píng)估，確診為強(qiáng)迫癥之后，引入暴露與反應(yīng)阻止的原理說(shuō)明：“根據(jù)你所說(shuō)的病史和行為會(huì)談，你患了強(qiáng)迫癥，你有怕臟、怕污染后損傷皮膚和生病的想法。一般情況下接觸一些沾有灰塵的東西并不會(huì)就造成皮膚傷害或生病，但你覺(jué)得如果不采取行動(dòng)防范的話你不能排除危險(xiǎn)，所以你開始反復(fù)洗手，一天洗許多次，而且還采取了一種洗手儀式，采取像外科醫(yī)生手術(shù)前洗手的姿勢(shì)，不過(guò)這樣做只能暫時(shí)好一點(diǎn)，你對(duì)反復(fù)洗手的儀式行為感到煩惱，就竭力回避接觸任何東西，甚至整日臥床不起，同樣這也只是暫時(shí)輕松一些，怕臟、怕污染的強(qiáng)迫想法和儀式行為反而出現(xiàn)更多，這就是說(shuō)，你越想通過(guò)反復(fù)洗手的儀式行為或回避接觸物品來(lái)防范你想象的危險(xiǎn)，危險(xiǎn)就似乎越真實(shí)，你的恐懼性強(qiáng)迫想法也更多。你的情況和我說(shuō)的符合嗎？（注意患者的反饋?。?duì)付這些怕臟想法的最好方式是接受并習(xí)慣它們而不去做反復(fù)洗手、數(shù)數(shù)和刻板儀式或回避之類的行為。這樣做有幾方面的好處：你能習(xí)慣于使你焦慮的事物，逐步回到平常的生活方式，你會(huì)發(fā)現(xiàn)你害怕的事情并沒(méi)有發(fā)生。治療的主要目的是幫助你找到這樣一種方法，就是你能越來(lái)越多地同你感到焦慮煩惱的事物接觸，直到你對(duì)它們習(xí)慣為止。停止過(guò)度洗手和儀式以及回避行為是很重要的，這樣你才能發(fā)現(xiàn)你所擔(dān)心的事情并未發(fā)生。開始時(shí)你會(huì)感到焦慮，但后來(lái)你會(huì)發(fā)現(xiàn)焦慮越來(lái)越輕，通常比你預(yù)想的更快。這種形式的治療你愿意接受嗎？”（4）講清暴露的意義和方法患者在暴露初期常感到很痛苦，故治療師常覺(jué)得暴露較困難。不過(guò)，如果患者相信治療會(huì)有效的話，他們通常能忍受很大程度的痛苦。而暴露是治療的關(guān)鍵，必須幫助患者確立信心，鼓勵(lì)患者逐步完成暴露的任務(wù)。講清暴露的意義和方法可參照如下指導(dǎo)語(yǔ)：“通常，當(dāng)你開始做這種項(xiàng)目時(shí)就會(huì)有些焦慮發(fā)生，這是治療的一個(gè)重要的部分，人們通常以為焦慮會(huì)延續(xù)，變得不能忍受，而通過(guò)治療你會(huì)明白一件有價(jià)值的事，就是焦慮不會(huì)增強(qiáng)到不能忍受的程度，常常焦慮消退比你預(yù)料的快得多，有時(shí)候，焦慮在20分鐘內(nèi)就開始消退，一般而言，經(jīng)過(guò)半小時(shí)至一小時(shí)焦慮會(huì)消退。你將發(fā)現(xiàn)另一件事是，在你暴露2～3次后，你最初感到的不舒服變得越來(lái)越輕，這是治療發(fā)揮作用的最好說(shuō)明。隨著時(shí)間的推移，你發(fā)現(xiàn)你將能以這種方式繼續(xù)暴露其他項(xiàng)目而沒(méi)有任何不舒適?！苯箲]及其減輕應(yīng)采取設(shè)身處地理解（“共情”）的方式討論，但不要向患者擔(dān)保某個(gè)特定任務(wù)的安全性，如不要對(duì)怕接觸某種液體物質(zhì)的患者試圖保證液體的安全性（事實(shí)上有些液體物質(zhì)可能有害）。對(duì)激起焦慮、恐懼的刺激之暴露應(yīng)按困難的梯級(jí)去做，從容易做的項(xiàng)目開始（老子：“圖難于其易”），以增強(qiáng)患者的信心。（5）示范法促進(jìn)暴露與反應(yīng)阻止考慮這位女患者年輕，學(xué)習(xí)積極性高，我決定采用示范法促進(jìn)暴露與反應(yīng)阻止。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，示范有兩方面的幫助，一是示范顯示在暴露與反應(yīng)阻止治療期間需要什么樣的行為；二是示范增加對(duì)治療和家庭作業(yè)的依從性。治療師在患者面前演示要求患者暴露的任務(wù)，如果治療師對(duì)恐懼刺激的暴露比要求患者做的更強(qiáng)，患者的依從性會(huì)增加。反應(yīng)阻止是打破惡性循環(huán)的關(guān)鍵，需要和患者討論具體實(shí)施計(jì)劃。請(qǐng)看示范方法：醫(yī)生：洗手、講衛(wèi)生是正常的，但過(guò)度就不好，你覺(jué)得接觸東西會(huì)弄臟手、一定會(huì)損傷皮膚，你把這種想法絕對(duì)化了，好像真的有這種危險(xiǎn)，所以你拼命洗手，還有一系列刻板儀式，用來(lái)防范危險(xiǎn)，可是這樣做恰恰增強(qiáng)了對(duì)“臟”的恐懼，癥狀反而加重了。你看你雙手都洗白了，并不能讓你放心，還可能對(duì)皮膚造成真正的損傷，更容易生病，是不是？所以，洗手要適度。你看一般人一天要洗幾次手？患者：（稍想一會(huì)兒）大約5～6次吧。醫(yī)生：好，可以允許你一天洗8次。如果你做不到，下次來(lái)要說(shuō)明原因。你看，健康人每次洗手洗多長(zhǎng)時(shí)間？患者：我爸爸洗手2分鐘就好了。醫(yī)生：好，你從現(xiàn)在起每次洗手不要超過(guò)5分鐘，而且，不可以再做那一套沒(méi)有用處的儀式，可以做到嗎？患者：我努力做，讓媽媽督促我。醫(yī)生對(duì)其母說(shuō)：“請(qǐng)你幫助她執(zhí)行這個(gè)計(jì)劃，做到之后，希望她把洗手時(shí)間再縮短，做到每次不超過(guò)2分鐘，不可以再有那一套儀式?！痹跊Q定了反應(yīng)阻止的目標(biāo)和計(jì)劃后，我采取示范方式推動(dòng)對(duì)灰塵泥土的暴露：醫(yī)生：現(xiàn)在，我們一起來(lái)對(duì)付你害怕的灰塵泥土，看看接觸了以后到底會(huì)怎樣。你跟著我做，我怎樣做你也怎樣做。（醫(yī)生用手掌觸地后再摸鞋底一遍，要病人也同樣用手觸地再摸自己的鞋底一遍，一起看看手掌的污染情況，其后繼續(xù)摸鞋底共12遍，要她跟著做，做完后要她看看兩人的手，我的手掌比她臟得多。）醫(yī)生：現(xiàn)在我們不要急著洗手，等20分鐘再去，行嗎？患者：行。（等了約20分鐘）醫(yī)生：現(xiàn)在去洗手，記住我們的約定，不可以再做那一套行為儀式，注意洗手不要超過(guò)時(shí)間。（醫(yī)生和患者一起去洗手，患者沒(méi)有出現(xiàn)儀式行為，醫(yī)生與她同時(shí)洗好擦干。）你剛才做得很好，現(xiàn)在感覺(jué)怎樣？患者：開始摸鞋底有點(diǎn)怕，但有醫(yī)生在旁邊一起做，就慢慢心定了，現(xiàn)在沒(méi)有不舒服。醫(yī)生：很好，你原來(lái)不敢接觸的東西現(xiàn)在接觸了，結(jié)果什么危險(xiǎn)也沒(méi)有發(fā)生。回去以后要請(qǐng)你做家庭作業(yè)鞏固你的成績(jī)，每天摸鞋底12遍，也不要急于洗手，不可以有儀式，由你媽媽監(jiān)督你，好嗎？一周后復(fù)診，患者報(bào)告了自己的進(jìn)步，其母認(rèn)為病情有了明顯改善，不再害怕灰塵泥土，敢于掃地、揀菜、洗自己的衣物，洗手次數(shù)和洗的時(shí)間和常人無(wú)異，沒(méi)有再出現(xiàn)儀式動(dòng)作。據(jù)此我們決定進(jìn)一步暴露對(duì)油漆的恐懼，在其左前臂內(nèi)側(cè)用油彩筆畫一個(gè)錢幣大小的圓點(diǎn)，囑她一周內(nèi)不要洗去，外出時(shí)希望她從墻上有油漆大字的一側(cè)道路行走。經(jīng)過(guò)8次會(huì)談，最后她的強(qiáng)迫癥狀消除，開了一個(gè)飲食店，專程到醫(yī)院向醫(yī)務(wù)人員表示謝意。（6）延長(zhǎng)的暴露與反應(yīng)阻止此例治療完成預(yù)定目標(biāo)，在此有必要補(bǔ)充說(shuō)明幾點(diǎn)：其一，臨床研究表明，延長(zhǎng)暴露與反應(yīng)阻止的時(shí)間，治療效果更好。治療初期每周暴露與反應(yīng)阻止次數(shù)可以2-3次，暴露時(shí)間一次需要1—2小時(shí)或更長(zhǎng)。一般地說(shuō)，患者的焦慮到達(dá)高峰或焦慮還很明顯時(shí)不應(yīng)停止治療，要延長(zhǎng)暴露時(shí)間直到不舒適感覺(jué)明顯減輕。暴露時(shí)間過(guò)短，不充分，在仍有明顯焦慮時(shí)結(jié)束治療可能導(dǎo)致治療失敗。兩周后治療間隔時(shí)間可延長(zhǎng)為每周一次或更長(zhǎng)。其二，對(duì)任何回避和“中性化”行為（各種儀式行為）進(jìn)行反應(yīng)阻止是非常關(guān)鍵的。用來(lái)識(shí)別回避和中性化行為的問(wèn)題，如：假如你有使你擔(dān)心害怕的強(qiáng)迫想法，你（患者）會(huì)做哪些能使你擔(dān)心害怕減輕的反應(yīng)和行為？或者反過(guò)來(lái)問(wèn)：假如你沒(méi)有使你擔(dān)心害怕的強(qiáng)迫想法，你會(huì)做這些行為（指能減輕內(nèi)心不安的行為反應(yīng)）嗎？（對(duì)后一個(gè)問(wèn)題，如果回答是“不會(huì)做”，那么，可以確認(rèn)這些行為是回避或“中性化”行為；如果回答是“也會(huì)做”，那么這些行為不能確認(rèn)是回避或“中性化”的行為反應(yīng)。）治療師還要注意，有些強(qiáng)迫檢查、怕傷害他人的患者焦慮常較重，為了減輕出錯(cuò)的責(zé)任，這些患者常常反復(fù)向治療師“尋求保證”（此例沒(méi)有這一情形），這也是一種回避形式，需要把對(duì)責(zé)任的暴露納入治療項(xiàng)目。尋求保證也是一種回避形式、需要討論予以阻止。討論反應(yīng)阻止之后，可請(qǐng)患者自己設(shè)計(jì)作業(yè)，無(wú)須告訴治療師細(xì)節(jié)，但要患者對(duì)自己的作業(yè)負(fù)責(zé)，強(qiáng)調(diào)患者不可再做儀式化行為反應(yīng)與回避行為。其三，患者可能發(fā)生依從性問(wèn)題，特別是對(duì)家庭作業(yè)缺乏信任時(shí)可能忽略或不做家庭作業(yè)，治療師要說(shuō)明家庭作業(yè)的重要性，告訴患者暴露和反應(yīng)阻止的家庭作業(yè)有困難者并不少見，使患者對(duì)家庭作業(yè)的困難有精神準(zhǔn)備。為了幫助該患者執(zhí)行暴露和反應(yīng)阻止的家庭作業(yè)，我請(qǐng)患者母親作為“協(xié)同治療者”監(jiān)督患者執(zhí)行情況。請(qǐng)患者在完成作業(yè)出現(xiàn)困難時(shí)寫下發(fā)生的具體情況，以便在今后更好地對(duì)付這種情況。這不但對(duì)進(jìn)一步了解患者的病情有益，而且也有利于修改治療計(jì)劃。最后，我還想說(shuō)明，OCD患者的癥狀有各種不同的形式，他們對(duì)這種疾病的看法、對(duì)CBT的態(tài)度以及學(xué)習(xí)、理解的能力也各不相同，因此，盡管CBT治療OCD的原理相同，但用于不同患者時(shí)的策略、方法和進(jìn)度卻是各不相同的。9、討論（1）需要發(fā)展強(qiáng)迫癥的認(rèn)知行為治療強(qiáng)迫癥歷來(lái)被認(rèn)為是難治的疾病，藥物治療只對(duì)部分患者有效，大約近60%的患者癥狀減輕，但以后仍會(huì)出現(xiàn)癥狀反復(fù)。傳統(tǒng)心理分析的效果未能獲得證實(shí)。1971年Rachman提出了治療OCD的預(yù)設(shè)反應(yīng)阻止的暴露法（Exposurewithresponseprevention,ERP），現(xiàn)已成為治療OCD的經(jīng)典方法。1980年Marks等對(duì)40例OCD進(jìn)行氯米帕明和行為治療對(duì)照研究，結(jié)果顯示，氯米帕明改善強(qiáng)迫癥狀與情緒，行為治療能明顯改善強(qiáng)迫行為，但對(duì)心境作用不明顯。1985年Foa等報(bào)告用反應(yīng)預(yù)防暴露法(ERP)治療OCD200例，65%-75%獲得改善，隨訪時(shí)仍良好。1988年Salkovskis開始了對(duì)OCD的認(rèn)知行為治療研究，Emmelkamp和Beens（1991）比較理性情緒行為療法（REBT）和反應(yīng)預(yù)防暴露法，發(fā)現(xiàn)兩者對(duì)OCD均有效。1998年Hohagen等比較氟伏沙明+行為治療和安慰劑+行為治療對(duì)OCD療效，[60例，9周雙盲對(duì)照，氟伏沙明(蘭釋)300mg/日]，前者好轉(zhuǎn)率88%，后者60%，表明OCD行為治療改善也能達(dá)到60%，和藥物治療的療效相等，藥物聯(lián)用行為治療則增加了行為治療效果。1998年Rachman指出，ERP對(duì)大多數(shù)OCD患者至少是中等有效的，但在引入認(rèn)知分析之前，行為技術(shù)還不能認(rèn)為是充分有效的，在導(dǎo)入認(rèn)知分析和程序后取得的初步結(jié)果是令人鼓舞的（Salkovskis＆Kirk,1997），認(rèn)知行為治療(CBT)擴(kuò)大了治療OCD的范圍，增強(qiáng)了治療的力度。大部分接受并依從CBT的患者，在完成治療后90％有效。我認(rèn)為，OCD需要認(rèn)知行為治療，有下列理由：1強(qiáng)迫癥本質(zhì)上是心理障礙，表現(xiàn)為認(rèn)知和行為的障礙，藥物治療只對(duì)約60%的患者有效，約40%的患者療效不佳，且有效的患者只是癥狀減輕，其后仍易復(fù)燃。2有些患者不適應(yīng)藥物治療，或因藥物的不良反應(yīng)而中斷治療。3認(rèn)知行為治療有良好療效，已經(jīng)獲得充分的證據(jù)支持。4CBT能幫助患者加深對(duì)OCD的理解和洞察，增強(qiáng)患者應(yīng)對(duì)OCD的能力，促進(jìn)其心理發(fā)展與成長(zhǎng)。據(jù)我的臨床觀察，OCD的認(rèn)知行為治療還有改進(jìn)發(fā)展的余地：1受單純生物醫(yī)學(xué)模式影響，OCD患者和臨床醫(yī)師都看重藥物治療，對(duì)心理治療有較多忽視?；颊吆歪t(yī)師對(duì)心理治療多采取消極態(tài)度，研究顯示，OCD患者對(duì)認(rèn)知行為治療也有25%不依從，而臨床醫(yī)師“不依從”（指不做CBT者）高達(dá)85%，在我看來(lái)，改變患者與醫(yī)師的消極態(tài)度，對(duì)CBT抱有熱切的期望，增加患者對(duì)治療的依從性，相信能提高CBT的療效。因此，我強(qiáng)調(diào)患者要有自救的態(tài)度，“決心自救，你就站到了康復(fù)之路的起點(diǎn)”，這樣就造成一種態(tài)勢(shì)，醫(yī)患密切協(xié)作共同完成全程治療。2OCD患者的認(rèn)知障礙需要處理，雖然1985年Beck不推薦將CBT用于OCD患者，這可能是因?yàn)镺CD患者常有僵化的思維模式，非常固執(zhí)，不易改變。如果醫(yī)師對(duì)CBT運(yùn)用不當(dāng)，認(rèn)知方法使用膚淺或錯(cuò)誤，可能形成醫(yī)患沖突。但是，我們的臨床觀察表明，OCD患者存在明顯的認(rèn)知歪曲，對(duì)危險(xiǎn)的過(guò)度夸大、絕對(duì)性思考方式和強(qiáng)制性生活哲學(xué)是其認(rèn)知圖式的核心，所以，我認(rèn)為可以在“反應(yīng)預(yù)防暴露法”基礎(chǔ)上加入認(rèn)知治療成分，并在治療過(guò)程的前、中、后注意識(shí)別和矯正其認(rèn)知歪曲，而在同患者探討認(rèn)知問(wèn)題時(shí)，治療師則需注意避免認(rèn)知技術(shù)誤用，特別要避免說(shuō)教，切忌把自己的觀點(diǎn)強(qiáng)加于患者，那么，OCD患者的CBT獲得治療成功是可以期待的。（2）強(qiáng)迫癥認(rèn)知行為治療失敗的可能原因除了前述患者態(tài)度消極，依從性缺乏外，還有下列的可能原因：1暴露不充分?；颊邔?duì)要暴露的事物或情境有強(qiáng)烈的恐懼，不敢面對(duì)，或暴露時(shí)間過(guò)短，傾向立即回避，其家屬遷就患者的回避愿望，不了解暴露的治療意義，阻止患者接觸需要暴露的事物。2沒(méi)有事先做好周密的反應(yīng)阻止。OCD患者的儀式化強(qiáng)迫行為是患者對(duì)其焦慮性強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫想象所采取的行為反應(yīng)，患者是為了減輕其焦慮、恐懼立即采取的，可以形成復(fù)雜的行為儀式，由于減輕焦慮痛苦的“負(fù)強(qiáng)化”（相當(dāng)于撤除“懲罰”）作用會(huì)導(dǎo)致這種強(qiáng)迫癥狀增多，形成惡性循環(huán)。如果不打破這種惡性循環(huán)，對(duì)其儀式化強(qiáng)迫行為阻止暴露的認(rèn)識(shí)不足，將導(dǎo)致治療失敗。由于強(qiáng)迫行為反應(yīng)可能多樣，并且有多種回避方式，因此，治療師要深入了解患者對(duì)焦慮性強(qiáng)迫觀念、想象采取了哪些反應(yīng)，并向患者說(shuō)明反應(yīng)阻止的重要意義，同患者討論反應(yīng)阻止的方法，并且力求預(yù)設(shè)周密的反應(yīng)阻止的計(jì)劃。3沒(méi)有認(rèn)識(shí)和處理“隱匿的精神儀式”?！半[匿的精神儀式”不易識(shí)別，但它也是減輕焦慮的反應(yīng)方式，必須設(shè)法阻止，否則，也會(huì)導(dǎo)致治療失敗。還要注意患者反復(fù)尋求保證也是一種緩和焦慮的“中性化”行為，同樣要納入反應(yīng)阻止。4治療師對(duì)患者的認(rèn)知和行為進(jìn)行簡(jiǎn)單化的說(shuō)教與批評(píng)，限入“對(duì)或錯(cuò)”的爭(zhēng)論；或簡(jiǎn)單地要求“患者自己控制”，而患者覺(jué)得控制不了，反而增加了患者的焦慮，以致中斷治療。思考題1.強(qiáng)迫癥患者的臨床評(píng)估有哪些要點(diǎn)？2.對(duì)強(qiáng)迫癥患者做認(rèn)知行為分析時(shí)要注意哪三種成分？3.治療強(qiáng)迫癥患者運(yùn)用反應(yīng)預(yù)防暴露法有哪些要點(diǎn)？導(dǎo)入認(rèn)知方法有哪些理由？4.強(qiáng)迫癥患者認(rèn)知行為治療失敗的可能原因有哪些？作者徐俊冕簡(jiǎn)介徐俊冕，男，教授。1962年上海第一醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系畢業(yè)。復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院（原上海醫(yī)科大學(xué)）中山臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)心理學(xué)教研室主任。曾任中山醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科主任，精神病學(xué)和精神衛(wèi)生學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼。徐俊冕教授1987年起在國(guó)內(nèi)開展認(rèn)知心理治療實(shí)踐，在上海市綜合醫(yī)院開設(shè)第一家心理門診，是國(guó)內(nèi)最早從事認(rèn)知心理治療的學(xué)者之一，首創(chuàng)中醫(yī)藥治療兒童多動(dòng)癥，獲上海市西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)優(yōu)秀論文獎(jiǎng)，率先研究誤診為精神分裂癥的情感性疾病，獲上海精神醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎(jiǎng)，“抑郁癥的治療項(xiàng)目“獲培林臨床醫(yī)療成果獎(jiǎng)，《醫(yī)學(xué)心理學(xué)課程創(chuàng)立與培訓(xùn)》獲1993年上海市高等教育優(yōu)秀成果二等獎(jiǎng)，主編《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》獲衛(wèi)生部1996年第三屆高等優(yōu)秀教材一等獎(jiǎng)，2000年7月15日香港現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中心授予“紫荊花杰出醫(yī)學(xué)成就獎(jiǎng)“。2004年4月中國(guó)心理學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)心理學(xué)專業(yè)委員會(huì)頒發(fā)“醫(yī)學(xué)心理學(xué)科貢獻(xiàn)獎(jiǎng)“。主要專業(yè)特長(zhǎng)：擅長(zhǎng)心理治療和心理咨詢，在行為醫(yī)學(xué)和心身醫(yī)學(xué)方面也有較多研究。暴露反應(yīng)阻斷技術(shù)（上）視頻來(lái)源：www.youtube.com/c/toddgrande晚晴之云版權(quán)所屬：Dr.ToddL.Grande暴露反應(yīng)阻斷技術(shù)（上）視頻來(lái)源：www.youtube.com/c/toddgrande晚晴之云版權(quán)所屬：Dr.ToddL.Grande2022年10月29日625
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鄭會(huì)蓉主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 心理精神科 強(qiáng)迫癥通常表現(xiàn)為持續(xù)明顯的強(qiáng)迫行為或強(qiáng)迫思維，會(huì)有比較強(qiáng)烈的心理痛苦，病程至少三個(gè)月，并且明顯影響到自己的日常生活、工作或人際交往。如果我們自己判斷，通常有兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：1、這些重復(fù)行為或思維讓自己感覺(jué)到的痛苦程度；2、癥狀的出現(xiàn)對(duì)自己日常生活影響的大小。也就是說(shuō)癥狀出現(xiàn)之前，我們的學(xué)習(xí)、生活、人際交往等社會(huì)功能還是比較好的，癥狀出現(xiàn)之后才開始受到比較大的影響。其中第一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)即自己感受到的痛苦程度更為重要。如果一個(gè)人很愛干凈，每天回家后就忙著拖地、打掃衛(wèi)生，耗時(shí)一兩小時(shí)，但她在實(shí)施過(guò)程當(dāng)中自得其樂(lè)，做完很有成就感，內(nèi)心并不覺(jué)得痛苦，那這就不是強(qiáng)迫癥，這只是個(gè)人習(xí)慣，或算有點(diǎn)潔癖，潔癖也只是習(xí)慣。第二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)也就是根據(jù)癥狀對(duì)自己日常生活影響的大小來(lái)判斷，如果一個(gè)人有時(shí)會(huì)有某些重復(fù)小動(dòng)作或小糾結(jié)，但對(duì)日常生活影響不大，那也不算強(qiáng)迫癥。也就是說(shuō)雖然我們有某些強(qiáng)迫表現(xiàn)，但并不為此苦惱，對(duì)日常生活影響也不突出，那只是一種強(qiáng)迫傾向，強(qiáng)迫傾向不是強(qiáng)迫癥，達(dá)不到精神心理疾病標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，我們可以自己做出初步判斷，如果不太確定，我們可以到專業(yè)機(jī)構(gòu)明確診斷，不要隨意給自己貼標(biāo)簽。2022年10月05日378
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孫玉濤主任醫(yī)師 唐山市精神衛(wèi)生中心 精神科 這個(gè)問(wèn)題長(zhǎng)期困擾著患者和家屬，他們很關(guān)心自己的診斷，認(rèn)為僅僅根據(jù)患者的一些訴說(shuō)就下了診斷，這個(gè)做法很主觀，不可靠，一直尋求精神疾病的客觀診斷指標(biāo)。 那么到底精神疾病有沒(méi)有診斷客觀依據(jù)呢，或者換句話說(shuō)，精神疾病到底是否有腦區(qū)的可見的異常改變呢？ 答案是當(dāng)然有。 對(duì)于目前已知的精神疾病已經(jīng)有了明確的神經(jīng)生化，影像，遺傳，精神藥理等方面單一或多個(gè)病理證據(jù)，其中最客觀的證據(jù)之一是神經(jīng)解剖和神經(jīng)影像學(xué)資料，已經(jīng)確定的和精神疾病相關(guān)的5個(gè)神經(jīng)環(huán)路以及不同精神疾病多個(gè)腦區(qū)的代謝變化，已經(jīng)被功能性核磁顯示出來(lái)，例如抑郁癥相關(guān)腦區(qū)的低代謝改變，強(qiáng)迫癥眶額葉等的高代謝改變，神經(jīng)性厭食的低代謝區(qū)和神經(jīng)性貪食的高代謝區(qū)等等，通過(guò)檢查可以找到明確的證據(jù)。由于病理機(jī)制復(fù)雜，這些檢查暫不作為常規(guī)檢查和診斷依據(jù)，但并不代表精神病沒(méi)有客觀證據(jù)。 那種認(rèn)為精神疾病的發(fā)病是一種虛幻，沒(méi)有依據(jù)的說(shuō)法才是真正的沒(méi)有依據(jù)?？茖W(xué)診斷和治療，才是精神疾病的王道。2021年06月15日3473
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汪衛(wèi)東主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 心理科（睡眠醫(yī)學(xué)中心） 近年來(lái)，“強(qiáng)迫癥”這一詞匯已經(jīng)成為了網(wǎng)絡(luò)熱詞，甚至與處女座一同被牢牢綁定。在網(wǎng)絡(luò)上我們也能看到層出不窮的以“逼死強(qiáng)迫癥”等等作為標(biāo)題的圖片.....年輕人們把“強(qiáng)迫癥”看作為一個(gè)新潮的標(biāo)簽，并以此標(biāo)榜著自己的個(gè)性...然而大多數(shù)人沒(méi)有意識(shí)到的是，在這個(gè)世界上的的確確地存在著一群飽受強(qiáng)迫癥這一心理疾病折磨的患者們。很多人自詡為所謂的“強(qiáng)迫癥”，其實(shí)可能只是強(qiáng)迫型人格傾向的一種外在表現(xiàn)。強(qiáng)迫癥表現(xiàn)為患者存在著無(wú)法自制調(diào)節(jié)的強(qiáng)迫行為或是強(qiáng)迫觀念，并因此而陷入了嚴(yán)重的焦慮情緒。由于這些強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為在患者的腦中不斷地碰撞，使得他們甚至無(wú)法集中注意力來(lái)處理正常的工作和生活。而與之相對(duì)的，強(qiáng)迫型人格傾向則存在較輕微的強(qiáng)迫行為，具體表現(xiàn)為：關(guān)門后要反復(fù)檢查幾次、輕度潔癖、確保自己的東西擺放在固定的位置....事實(shí)上，包括強(qiáng)迫癥在內(nèi)的各種心理疾病都會(huì)使患者深陷于痛苦之中。希望各位能夠正確了解心理問(wèn)題，這對(duì)于正在被疾病折磨的患者也是一種尊重。2019年11月25日2446
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陸小兵主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 精神科 各位朋友，你身邊的人或者你自己，是否正在或者有過(guò)下列表現(xiàn)呢？每天回家后必須馬上洗手？每天早上必須打掃房間？房間里的物品必須擺放得整整齊齊？每天都必須洗澡？做事情一定要按照特定的步驟？別人做的事總想要檢查一遍？ 是的，結(jié)合您的第一反應(yīng)：今天我們就來(lái)聊一聊“強(qiáng)迫癥”。什么是強(qiáng)迫癥？有以上所列表現(xiàn)就一定能診斷和判定為“強(qiáng)迫癥”這一病癥嗎？其實(shí)，強(qiáng)迫癥并不僅僅是大家日常中看到的保持整潔、維持秩序、挑剔等種種表現(xiàn)。醫(yī)學(xué)定義：強(qiáng)迫癥是一種以強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為為主要特征的精神障礙。了解了強(qiáng)迫癥的定義，那么接下來(lái)我們來(lái)看看強(qiáng)迫癥的表現(xiàn)和診斷。 首先，我們了解一下什么是“強(qiáng)迫思維”？主要有4方面表現(xiàn)：（1）強(qiáng)迫擔(dān)心或懷疑：擔(dān)心事情沒(méi)有做好、說(shuō)錯(cuò)話、傳染上疾病等；（2）強(qiáng)迫回憶：反復(fù)回憶經(jīng)歷過(guò)的事件、說(shuō)過(guò)的話、看過(guò)的場(chǎng)面等，回憶時(shí)被打斷，必須重頭開始；（3）強(qiáng)迫性窮思竭慮：反復(fù)糾纏在一些無(wú)實(shí)際意義的問(wèn)題上不能擺脫，如“為什么把人叫人，而不把狗叫人”等等；（4）強(qiáng)迫性對(duì)立觀念：反復(fù)思考兩種對(duì)立的觀念，如“好與壞”、“美和丑”等等；強(qiáng)迫思維的特點(diǎn)是（1）思維往往是闖入性的，無(wú)法控制的；（2）常引起焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。我們接著了解“強(qiáng)迫行為”，主要有5方面表現(xiàn)：（1）強(qiáng)迫清洗：反復(fù)洗手、洗衣服、洗臉、洗襪子、刷牙等等；（2）強(qiáng)迫計(jì)數(shù)：見到路燈、電線桿、樹、臺(tái)階等，就控制不住反復(fù)數(shù)；（3）強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作：做一系列動(dòng)作，在動(dòng)作做完前被打斷則要重新來(lái)過(guò)，直到滿意了才停止；（4）強(qiáng)迫檢查：反復(fù)檢查書包、文具是否帶好、檢查作業(yè)是否做對(duì)、檢查門窗、煤氣是否關(guān)好、睡前檢查衣襪是否放得整整齊齊等等；（5）強(qiáng)迫表象：腦子里反復(fù)出現(xiàn)某種圖案、線條、符號(hào)，這些視覺(jué)表象比較固定、單一，不受患者控制，揮之不去。但患者并不伴有其他精神病性癥狀，不同于精神分裂癥的幻覺(jué)。強(qiáng)迫行為的特點(diǎn)是（1）可暫時(shí)緩解焦慮；（2）與強(qiáng)迫思維形成惡性循環(huán)，引發(fā)更多焦慮。以上我們了解了“強(qiáng)迫思維”、“強(qiáng)迫行為”及其特點(diǎn)，那么強(qiáng)迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么呢？我們來(lái)看看最新的美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版(DSM-5)的診斷標(biāo)準(zhǔn),即需滿足：（1）反復(fù)的、不需要的想法或動(dòng)作，或者兩者并存；（2）費(fèi)時(shí)的(如，每天超過(guò)1小時(shí))或造成明顯的痛苦或?qū)ι鐣?huì)、工作或其他重要功能領(lǐng)域的損害。通常，我們用耶魯布朗強(qiáng)迫量表（Y-BOCS）來(lái)評(píng)估強(qiáng)迫癥嚴(yán)重程度。該量表是由美國(guó)Goldman等人編制的他評(píng)量表，量表共19個(gè)評(píng)定條目（1-10項(xiàng)記分），采用5級(jí)計(jì)分，分強(qiáng)迫思維得分和強(qiáng)迫行為得分及總分。感興趣的朋友可以自測(cè)一下（問(wèn)卷星：https://www.wjx.cn/jq/13272885.aspx）。 最后，我們通過(guò)流調(diào)數(shù)據(jù)來(lái)了解一下強(qiáng)迫癥的發(fā)病情況：強(qiáng)迫癥終身患病率為1% -3%，年患病率為1% -2%；通常于19-29歲之間發(fā)病，發(fā)病早；病情一般循序漸進(jìn)發(fā)展，也有急性發(fā)展的報(bào)告；WHO排名第十位的致殘性疾病，致殘性高；常與抑郁癥、焦慮癥、恐懼癥、睡眠障礙、飲食失調(diào)、抽動(dòng)癥等共同發(fā)作。關(guān)于強(qiáng)迫癥的發(fā)病機(jī)制和治療方法，我們以后再講。今天，就為大家聊到這里。同時(shí)也溫馨建議：得了病不用怕，及時(shí)正確就醫(yī)，早發(fā)現(xiàn)早治療，才是對(duì)待疾病和自身的正確方式。 — — — — — — — — —— — — — — — — — — — — —專家介紹陸小兵，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師廣州市惠愛醫(yī)院（廣州市腦科醫(yī)院，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，廣州市精神衛(wèi)生中心）成人精神科科副主任。對(duì)抑郁癥、精神分裂癥、雙相情感障礙、強(qiáng)迫癥、焦慮癥、偏頭痛、睡眠障礙、青少年情緒行為障礙、癲癇所致精神障礙、老年癡呆等的診斷與治療，特別對(duì)難治性精神病的治療有一定心得，對(duì)各種難治性精神障礙以及妊娠期精神障礙的治療有獨(dú)到的見解，對(duì)精神科內(nèi)分泌代謝性疾病的處理有科學(xué)的見地。出診時(shí)間：周二上午芳村代謝門診周二下午 江村分院門診周四全天 芳村總院門珍周日全天 芳村總院門診如有需要，請(qǐng)致電020-81580392咨詢和預(yù)約，或關(guān)注“廣州市惠愛醫(yī)院”公眾號(hào)。2019年10月22日4277
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顧亞亮副主任醫(yī)師 河南省直第三人民醫(yī)院 臨床心理科 強(qiáng)迫癥是一種慢性、難治性心理疾病。其痛苦程度高，治療周期長(zhǎng)，在漫長(zhǎng)的治療過(guò)程中患者需要一些行之有效的自助方法。此外，一部分癥狀較輕的患者也迫切期望通過(guò)有效的自助方法幫助自己擺脫強(qiáng)迫癥狀。研究認(rèn)為“暴露反應(yīng)預(yù)防”是一種行之有效的方法?；颊邔W(xué)習(xí)在有可以導(dǎo)致強(qiáng)迫癥狀的刺激環(huán)境中暴露自己，學(xué)習(xí)了解強(qiáng)迫相關(guān)的想法、沖動(dòng)，用新的健康行為替代強(qiáng)迫癥狀。這種方法除了可以在治療中使用更為專業(yè)的方法，也可以學(xué)習(xí)比較簡(jiǎn)單的方法進(jìn)行自助。自助包括以下四個(gè)步驟：第一步，再確認(rèn)。患者每天需要全心的覺(jué)察癥狀與想法、情緒、行為之間的關(guān)系。因?yàn)槲覀儾皇侵苯幼饔糜诎Y狀而是解決產(chǎn)生癥狀的想法、情緒和行為。第二步，再歸因。當(dāng)出現(xiàn)癥狀的時(shí)候要告訴自己“這不是我想要的，這是強(qiáng)迫癥”，停止對(duì)癥狀直接作出反應(yīng)，將癥狀擺在一邊，做其他事情，有助于改善癥狀。同時(shí)更為深入了解強(qiáng)迫癥的生理因素和與之相關(guān)的心理因素，知道這是一種疾病，而不是你必須應(yīng)對(duì)的事實(shí)。第三步，轉(zhuǎn)移注意力。選擇自己喜歡的有趣的活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)、聽音樂(lè)、讀書、釣魚……來(lái)取代癥狀。這個(gè)過(guò)程并不容易，所以應(yīng)該允許自己有15分鐘的時(shí)間再確認(rèn)、再歸因。活動(dòng)如果有一點(diǎn)點(diǎn)用，就要鼓勵(lì)和獎(jiǎng)賞自己。只要不斷的練習(xí)，癥狀就會(huì)大大緩解。有時(shí)你的癥狀來(lái)的太強(qiáng)烈了，以至于你無(wú)法用其他行為替代它。你就需要不斷的重復(fù)以上步驟，同時(shí)提醒自己“不是我想，是強(qiáng)迫癥讓我做，即使它這次贏了，下次我會(huì)做的更好?！蹦阈枰?，只要你有這樣的想法，即使癥狀出現(xiàn)了，你也走在治愈的路上了。當(dāng)然，你需要每天把自己成功應(yīng)對(duì)癥狀的經(jīng)驗(yàn)記錄下來(lái)，幫助你自己不斷的用成功的經(jīng)驗(yàn)鼓勵(lì)自己繼續(xù)下去，同時(shí)這也是不斷的遠(yuǎn)離強(qiáng)迫癥的過(guò)程。第四步，再評(píng)價(jià)。這一步有兩個(gè)重點(diǎn)，一是要在強(qiáng)迫癥狀即將到來(lái)的時(shí)候準(zhǔn)備承受，二是出現(xiàn)癥狀的時(shí)候不要自責(zé)，清楚它從哪里來(lái)，知道如何應(yīng)對(duì)，拒絕讓他打敗你。當(dāng)癥狀來(lái)臨時(shí)，你已經(jīng)做好準(zhǔn)備了。除了暴露與反應(yīng)預(yù)防，以一種新的“自我催眠”代替老的想法也至關(guān)重要。如果你是強(qiáng)迫性洗滌，你可以嘗試每次洗滌達(dá)到目標(biāo)后，即反復(fù)告訴自己“已經(jīng)很干凈了，我可以去做其他事情了?！比绻憧偸欠磸?fù)檢查門窗，請(qǐng)?jiān)囍鴮Ｐ摹⒆屑?xì)、緩慢的完成這個(gè)工作，然后停一下把動(dòng)作印刻在心中，最后告訴自己“我已經(jīng)把門窗關(guān)好了，我看見我把門窗關(guān)好了”，就更能確認(rèn)自己已經(jīng)小心的關(guān)好門窗了。反復(fù)重復(fù)，持之以恒。給自己一個(gè)提示卡片，提示自己洗滌的時(shí)間、檢查的次數(shù)等，告訴自己只需要80分，而非120分。也可以讓自己能夠不被癥狀控制。作為強(qiáng)迫癥患者，每個(gè)人都需要知道享受生活工作的過(guò)程，不要過(guò)分重視結(jié)果，享受欣賞過(guò)程，體驗(yàn)自己的情緒，處理信念中的“應(yīng)該”，知道所有的強(qiáng)迫癥狀都是對(duì)自己有意義的，在深層問(wèn)題沒(méi)有解決之前，你還需要接納癥狀的存在。這些都對(duì)強(qiáng)迫癥治療至關(guān)重要。最后，要知道一點(diǎn)，你需要在整個(gè)治療的過(guò)程中給自己制定一個(gè)計(jì)劃，確定一個(gè)行之有效的目標(biāo)，逐漸的減少癥狀，不要太緊迫，慢慢來(lái)你會(huì)看到生命中更美的風(fēng)景。本文為機(jī)構(gòu)原創(chuàng)，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明作者及來(lái)源。文中所涉及案例均經(jīng)過(guò)本人同意并化名，其他人請(qǐng)勿對(duì)號(hào)入座。本文系顧亞亮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年04月14日5883
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陳曉鷗主任醫(yī)師 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心身科 強(qiáng)迫癥又稱強(qiáng)迫性神經(jīng)癥，是病人反復(fù)出現(xiàn)的明知是毫無(wú)意義的、不必要的，但主觀上又無(wú)法擺脫的觀念、意向的行為。其表現(xiàn)多種多樣，當(dāng)一個(gè)人出現(xiàn)無(wú)意義的動(dòng)作，如反復(fù)檢查門是否關(guān)好，鎖是否鎖好；常懷疑被污染，反復(fù)洗手；反復(fù)回憶或思考一些不必要的問(wèn)題；出現(xiàn)不可控制的對(duì)立思維，擔(dān)心由于自己不慎使親人遭受飛來(lái)橫禍；對(duì)已做妥的事，缺乏應(yīng)有的滿足感…… 由于強(qiáng)迫癥患者有明顯的心理沖突，存在強(qiáng)迫與反強(qiáng)迫的對(duì)立，患者深感痛苦，而正常人卻難以理解，為此，常常影響到人際關(guān)系或家庭的幸福。 那么，強(qiáng)迫癥是否能采用一種簡(jiǎn)便的方法進(jìn)行檢測(cè)呢？下面就介紹一種簡(jiǎn)單檢測(cè)方法，請(qǐng)你根據(jù)最近一周以內(nèi)的下述情況和感覺(jué)進(jìn)行評(píng)定，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為5級(jí)：沒(méi)有評(píng)為0分；很輕評(píng)為1分；中等評(píng)為2分；偏重評(píng)為3分；嚴(yán)重評(píng)為4分。 評(píng)分方法：將各條目的分值相加，根據(jù)我國(guó)的正常值標(biāo)準(zhǔn)，總分超過(guò)20分，應(yīng)考慮有強(qiáng)迫癥的可能，建議您到精神科或心理咨詢門診作進(jìn)一步檢查確診。1、頭腦中有不必要的想法或字句盤旋；2、忘性大；3、擔(dān)心自己的衣飾不整齊及儀態(tài)不端正；4、感到難以完成任務(wù)；5、做事必須做得很慢以保證做得正確；6、做事必須反復(fù)檢查；7、難以作出決定；8、反復(fù)想些無(wú)意義的事；9、注意力不能集中；10、必須反復(fù)洗手，點(diǎn)數(shù)目；11、反復(fù)做毫無(wú)意義的儀式動(dòng)作；12、常懷疑被污染；13、總擔(dān)心親人，作無(wú)意義的聯(lián)想；14、出現(xiàn)不可控制的對(duì)立思維、觀念。 （轉(zhuǎn)摘）2010年09月04日14461
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趙長(zhǎng)印主任醫(yī)師 聊城市精神衛(wèi)生中心 精神科 強(qiáng)迫癥（Obsessive-compulsive disorder，縮寫OCD）是以強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫動(dòng)作為主要表現(xiàn)的一種神經(jīng)癥。以有意識(shí)的自我強(qiáng)迫與有意識(shí)的自我反強(qiáng)迫同時(shí)存在為特征，患者明知強(qiáng)迫癥狀的持續(xù)存在毫無(wú)意義且不合理，卻不能克制的反復(fù)出現(xiàn)，愈是企圖努力抵制，反愈感到緊張和痛苦。病程遷延者可以儀式性動(dòng)作為主要表現(xiàn)，雖精神痛苦顯著緩解，但其社會(huì)功能已嚴(yán)重受損。臨床表現(xiàn) 癥狀多種多樣，既可為某一癥狀單獨(dú)出現(xiàn)，也可為數(shù)種癥狀同時(shí)存在。在一段時(shí)間內(nèi)癥狀內(nèi)容可相對(duì)的固定，隨著時(shí)間的推移，癥狀內(nèi)容可不斷改變。 一、強(qiáng)迫觀念 ：即某種聯(lián)想、觀念、回憶或疑慮等頑固地反復(fù)出現(xiàn)，難以控制。 （一）強(qiáng)迫聯(lián)想：反復(fù)聯(lián)想一系列不幸事件會(huì)發(fā)生，雖明知不可能，卻不能克制，并激起情緒緊張和恐懼。 （二）強(qiáng)迫回憶：反復(fù)回憶曾經(jīng)做過(guò)的無(wú)關(guān)緊要的事，雖明知無(wú)任何意義，卻不能克制，非反復(fù)回憶不可。 （三）強(qiáng)迫疑慮：對(duì)自己的行動(dòng)是否正確，產(chǎn)生不必要的疑慮，要反復(fù)核實(shí)。如出門后疑慮門窗是否確實(shí)關(guān)好，反復(fù)數(shù)次回去檢查。不然則感焦慮不安。 （四）強(qiáng)迫性窮思竭慮：對(duì)自然現(xiàn)象或日常生活中的事件進(jìn)行反復(fù)思考，明知毫無(wú)意義，卻不能克制，如反復(fù)思考：“房子為什么朝南而不朝北。” （五）強(qiáng)迫對(duì)立思維：兩種對(duì)立的詞句或概念反復(fù)在腦中相繼出現(xiàn)，而感到苦惱和緊張，如想到“擁護(hù)”，立即出現(xiàn)“反對(duì)”；說(shuō)到“好人”時(shí)即想到“壞蛋”等。 二、強(qiáng)迫動(dòng)作 （一）強(qiáng)迫洗滌：反復(fù)多次洗手或洗物件，心中總擺脫不了“感到臟”，明知已洗干凈，卻不能自制而非洗不可。 （二）強(qiáng)迫檢查：通常與強(qiáng)迫疑慮同時(shí)出現(xiàn)。患者對(duì)明知已做好的事情不放心，反復(fù)檢查，如反復(fù)檢查已鎖好的門窗，反復(fù)核對(duì)已寫好的賬單，信件或文稿等。 （三）強(qiáng)迫計(jì)數(shù)：不可控制地?cái)?shù)臺(tái)階、電線桿，做一定次數(shù)的某個(gè)動(dòng)作，否則感到不安若漏掉了要重新數(shù)起。 （四）強(qiáng)迫儀式動(dòng)作：在日?；顒?dòng)之前，先要做一套有一定程序的動(dòng)作，如睡前要一定程序脫衣鞋并按固定的規(guī)律放置，否則感到不安，而重新穿好衣、鞋、再按程序脫。 三、強(qiáng)迫意向 在某種場(chǎng)合下，患者出現(xiàn)一種明知與當(dāng)時(shí)情況相違背的念頭，卻不能控制這種意向的出現(xiàn)，十分苦惱。如母親抱小孩走到河邊時(shí)，突然產(chǎn)生將小孩扔到河里去的想法，雖未發(fā)生相應(yīng)的行動(dòng)，但患者卻十分緊張、恐懼。 四、強(qiáng)迫情緒（obsessive emotion） 具體表現(xiàn)主要是強(qiáng)迫性恐懼。這種恐懼是對(duì)自己的情緒會(huì)失去控制的恐懼，如害怕自己會(huì)發(fā)瘋，會(huì)做出違反法律或社會(huì)規(guī)范甚至傷天害理的事，而不是像恐怖癥患者那樣對(duì)特殊物體、處境等的恐懼。注意事項(xiàng)當(dāng)下列一條或一條以上的癥狀持續(xù)存在影響正常生活時(shí)，就應(yīng)該考慮找心理醫(yī)生進(jìn)行咨詢和治療了： 經(jīng)常對(duì)病菌和各種疾病敏感，并毫無(wú)必要的擔(dān)心； 經(jīng)常反復(fù)洗手而且洗手的時(shí)間很長(zhǎng)，超過(guò)正常所需要； 有時(shí)會(huì)毫無(wú)原因的重復(fù)相同的話語(yǔ)好幾次； 覺(jué)得自己穿衣，清洗，吃飯，走路時(shí)要遵循特殊的順序； 經(jīng)常沒(méi)有必要地反復(fù)做某些事情，例如檢查門窗，開關(guān)，煤氣，錢物，文件，表格，信件等； 對(duì)自己做的大多數(shù)事情都要產(chǎn)生懷疑； 經(jīng)常不自覺(jué)地去想一些不愉快的回憶或想法，使人不能擺脫； 經(jīng)常認(rèn)為自己的細(xì)小的差錯(cuò)就會(huì)引起災(zāi)難性的后果； 時(shí)常無(wú)原因地?fù)?dān)心自己患了某種疾病； 時(shí)常無(wú)原因地計(jì)數(shù)或多次吟唱某一段歌曲； 在某些場(chǎng)合，很害怕做出尷尬的事； 當(dāng)看到刀，匕首和其他尖銳物品時(shí)會(huì)感到心煩意亂； 為要完全記住一些不重要的事情而困擾； 有時(shí)會(huì)毫無(wú)原因的破壞某些物品，或傷害他人； 在某些場(chǎng)合，即使當(dāng)時(shí)生病了，也想暴食一頓； 當(dāng)聽到自殺，犯罪或生病這類事情時(shí)，會(huì)心煩意亂很長(zhǎng)時(shí)間，很難不去想它。 有潔癖、幻想癥、電郵綜合癥、自慰過(guò)度等表現(xiàn)。 當(dāng)腦子里出現(xiàn)聽到或看到某一觀念或某一句話，便不由自主地聯(lián)想起另一個(gè)觀念或詞句。病程和預(yù)后一般起病緩慢，病程較長(zhǎng)，癥狀可持續(xù)多年或時(shí)輕時(shí)重。病前性格特征明顯、發(fā)病年齡較早和病程較長(zhǎng)者，治愈后欠佳。隨年齡增長(zhǎng)，癥狀逐步減輕；病前有較明顯精神因素、強(qiáng)迫性性格特征不顯著、病程較短；無(wú)陽(yáng)性家族史者的癥狀也有可能自發(fā)緩解。人群特征 不是每個(gè)強(qiáng)迫癥患者都具有以下所有特征，不能以偏概全。性格表現(xiàn)只是一種表象，重點(diǎn)在于其發(fā)病原因。強(qiáng)迫癥患者也具有許多優(yōu)秀的人格特質(zhì)，這邊只是列舉了部分患者的某些性格特點(diǎn)。另外，此段內(nèi)容有待考量與判斷。不一定正確。 強(qiáng)迫癥多在30歲以前發(fā)病，以腦力勞動(dòng)者常見。某些強(qiáng)烈的精神因素作為起病誘因，強(qiáng)而不均衡型的人易患本病，其性格主觀、任性、急躁、好勝、自制能力差，少數(shù)患者具有精神薄弱性格，自幼膽小怕事、怕犯錯(cuò)誤、對(duì)自己的能力缺乏信心，遇事十分謹(jǐn)慎，反復(fù)思想，事后不斷嘀咕并多次檢查，總希望達(dá)到盡善盡美。在眾人面前十分拘謹(jǐn)，容易發(fā)窘，對(duì)自己過(guò)分克制，要求嚴(yán)格，，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)， 一般起病緩慢，病程較長(zhǎng)，癥狀可持續(xù)多年，或時(shí)輕時(shí)重。病前性格特征明顯，發(fā)病年齡較早和病程較長(zhǎng)者愈后欠佳。隨年齡增長(zhǎng)癥狀逐步減輕，病前有較明顯精神因素強(qiáng)迫性性格特征不顯著病程；較短無(wú)陽(yáng)性家族史者的癥狀也有可能自發(fā)緩解。病因及發(fā)病機(jī)制 強(qiáng)迫癥是一種病因比較復(fù)雜的心理障礙，許多研究者分別從神經(jīng)生化、遺傳學(xué)以及心理學(xué)等多種途徑探討這一現(xiàn)象的成因，但是，到目前為止，還沒(méi)有一個(gè)十分有說(shuō)服力的解釋。以下列舉幾種主要的假說(shuō)及影響因素。 一、觀察學(xué)習(xí)假設(shè) 根據(jù)學(xué)習(xí)理論，觀察是導(dǎo)致焦慮的條件性刺激。由于原初的焦慮-誘發(fā)刺激聯(lián)結(jié)（無(wú)條件反射），經(jīng)過(guò)觀察和思維的激發(fā)，而獲得了實(shí)際的焦慮。這樣，事實(shí)上，個(gè)體就已經(jīng)習(xí)得了一個(gè)新的驅(qū)力。雖然強(qiáng)迫可以基于不同的途徑習(xí)得，但是，一旦獲得之后，個(gè)體便發(fā)現(xiàn)借助于強(qiáng)迫觀念的一些活動(dòng)可以幫助減少焦慮，每當(dāng)發(fā)生焦慮的時(shí)候，采用強(qiáng)迫的方式，個(gè)體的焦慮便得到了緩解，這種結(jié)果強(qiáng)化了個(gè)人的強(qiáng)迫。并且，因?yàn)檫@種有用的方法，成功地驅(qū)除了個(gè)體的獲得性內(nèi)驅(qū)力（焦慮），因而逐漸地穩(wěn)定下來(lái)，成為習(xí)得性行為的一部分。 二、系統(tǒng)家庭假設(shè) 這種假設(shè)認(rèn)為，病癥表達(dá)了系統(tǒng)的破壞，而這個(gè)系統(tǒng)存在于人際關(guān)系當(dāng)中，成員之間的互動(dòng)結(jié)成了一定的系統(tǒng)。在這里，個(gè)體的行為是由于他人的行動(dòng)影響所致，反過(guò)來(lái)，他也會(huì)以一種循環(huán)的方式去影響他人。這是一種互為因果的關(guān)系，沒(méi)有明確的頭和尾，主要依據(jù)"彼此吸引"的原則來(lái)進(jìn)行互動(dòng)。 三、Rachman-Hodgson假設(shè) Rachman & Hodgson在分析了一些過(guò)去研究的基礎(chǔ)上，提出導(dǎo)致強(qiáng)迫癥的原因可能包括了以下四個(gè)方面的共同作用。1.遺傳因素；2.情緒失調(diào)；3.社會(huì)性學(xué)習(xí)；4.對(duì)于特殊經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)。他們假定，強(qiáng)迫癥是一個(gè)連續(xù)變化發(fā)展的行為模式，由于上述幾方面在不同情況下的相繼作用，導(dǎo)致個(gè)體最終演變成強(qiáng)迫癥。 四、精神分析學(xué)說(shuō) 弗洛伊德認(rèn)為強(qiáng)迫癥是病理的強(qiáng)迫性人格的進(jìn)一步發(fā)展，是由于防御機(jī)制不能處理 強(qiáng)迫性人格而形成的焦慮，于是產(chǎn)生了強(qiáng)迫性癥狀。以弗洛伊德為代表的精神分析學(xué)派認(rèn)為，焦慮是理解所有強(qiáng)迫癥的關(guān)鍵。當(dāng)本我的情欲與攻擊驅(qū)力和超我要控制和調(diào)節(jié)這類驅(qū)力發(fā)生沖突時(shí)，自我如果不能運(yùn)用理性機(jī)制來(lái)調(diào)節(jié)它們的沖突以及緩解沖突引起的焦慮，就不得不采用一些心理防御機(jī)制來(lái)避免焦慮，如壓抑、投射、反向形成、固著等。假如這些防御機(jī)制不足以抵御或緩解這些焦慮時(shí)，為了替代本能欲望沖動(dòng)，強(qiáng)迫癥性沖突就產(chǎn)生了。由于本我要尋求的表現(xiàn)的本能沖動(dòng)處于潛意識(shí)領(lǐng)域，自我就很難意識(shí)到其沖突的真正對(duì)象，因此就體驗(yàn)到莫名的恐懼、焦慮。所以，焦慮被精神分析理論認(rèn)為是強(qiáng)迫癥最基本的核心癥狀。當(dāng)焦慮轉(zhuǎn)換為軀體癥狀時(shí)，則表現(xiàn)為癔癥的轉(zhuǎn)換性癥狀；焦慮被分離出意識(shí)時(shí)，則表現(xiàn)為癔癥的分離性癥狀；當(dāng)焦慮被轉(zhuǎn)向外部世界的對(duì)象時(shí)，則表現(xiàn)為恐懼癥；當(dāng)焦慮被隔離開時(shí)，則表現(xiàn)為強(qiáng)迫癥；如果焦慮被直接體驗(yàn)，則表現(xiàn)為焦慮。這些癥狀可理解為"妥協(xié)形成"或自我企圖來(lái)整合自我驅(qū)力、超我與現(xiàn)實(shí)的結(jié)果。 五、條件反射 巴甫洛夫以大腦皮層孤立的病理惰性興奮灶來(lái)解釋本癥的生理機(jī)制。行為主義心理學(xué)認(rèn)為，不但人類正常的行為方式是刺激―反射的結(jié)果，病態(tài)的行為反應(yīng)已是通過(guò)條件反射而形成的 ，強(qiáng)迫癥的產(chǎn)生可能就是如此。 經(jīng)典的條件反射的模式把恐怖癥看作是學(xué)得的恐懼反應(yīng)。華生做過(guò)一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，一個(gè)名叫Albert的小男孩年僅九個(gè)月，身體健康，天不怕地不怕。他們趁Albert不注意的時(shí)候，突然敲響一面銅鑼，這聲突如其來(lái)的巨響終于把小Albert嚇哭了；不僅如此，配合銅鑼刺激，他們還使Albert學(xué)會(huì)了對(duì)先前并不害怕的小白鼠產(chǎn)生了恐懼反應(yīng)；經(jīng)過(guò)3個(gè)月的反復(fù)實(shí)驗(yàn)，這種恐懼反應(yīng)甚至進(jìn)一步泛化到狗、兔等動(dòng)物或皮毛衣物等。 操作條件作用的觀點(diǎn)是，受到強(qiáng)化的行為就容易保留下來(lái)。這在強(qiáng)迫癥中看得最清楚：強(qiáng)迫禮儀常常是一種可減輕充滿恐懼的強(qiáng)迫性思維的行為，所以不管這個(gè)行為多么愚蠢或不合理，它還是繼續(xù)下來(lái)。例如，患有強(qiáng)迫性核查癥狀的病人，會(huì)不斷地檢查他們是否把門鎖好，是否把衣服疊好，是否把燈關(guān)掉等等。他們需要以固定的、禮儀式的方式把各件事情做"好"，他們被這種需要困擾著。Roper曾做過(guò)這方面的研究，以了解被試的檢查反應(yīng)。在被試的儀式動(dòng)作前后對(duì)他們進(jìn)行估量，可以發(fā)現(xiàn)核查前焦慮有明顯的增長(zhǎng)，而在核查后焦慮有所減輕。這說(shuō)明他們的強(qiáng)迫性核查行為在得到強(qiáng)化。通過(guò)強(qiáng)化習(xí)得的強(qiáng)迫癥行為可能"有意義"，也可能是偶然的結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)，有復(fù)視等癔癥癥狀的飛行員似乎有一種與焦慮來(lái)源直接有聯(lián)系的癥狀；與此相反，許多強(qiáng)迫癥狀只不過(guò)是變化不定的意外事件的結(jié)果。 六、素質(zhì)特別是病前人格在本病病因中起重要作用 約2/3的強(qiáng)迫癥病人病前即有強(qiáng)迫性人格或精神衰弱。其主要表現(xiàn)為：力圖保持自身和環(huán)境的嚴(yán)密控制，他們注重細(xì)節(jié)，做任何事都力求準(zhǔn)確、完善，但即使如此也仍有"不完善" 、"不安全" 和"不確定"的感覺(jué)。他們或者表現(xiàn)為循規(guī)蹈矩，缺少?zèng)Q斷，猶豫不決，依賴順從；或者表現(xiàn)為固執(zhí)倔強(qiáng)，墨守成規(guī)、寧折不彎及脾氣急躁。 七、社會(huì)心理因素是強(qiáng)迫癥重要的誘發(fā)因素 諸如由于工作、生活環(huán)境的變遷，責(zé)任加重，處境困難，擔(dān)心意外，家庭不和或由于喪失親人，受到突然的驚嚇等等。有些正常人偶爾也有強(qiáng)迫觀念但不持續(xù)，但可在社會(huì)因素影響下被強(qiáng)化而持續(xù)存在，從而形成強(qiáng)迫癥。 八、遺傳在本病發(fā)生可能起一定作用 例如病人的父母中強(qiáng)迫癥的患病率為5.2%-7%，比群體的發(fā)病率要高得多?；颊叩耐?、父母及子女，屬?gòu)?qiáng)迫性人格者也較多。 九、生化研究 提示5-羥色胺（5-HT）系統(tǒng)功能增強(qiáng)與本癥發(fā)病有關(guān)，因此5-HT再攝取抑制劑如氯丙咪嗪、氟西丁及氟伏沙明等，都對(duì)強(qiáng)迫癥有較好的療效。另外一些研究提示本癥與抑郁癥的發(fā)病存在連鎖關(guān)系，如本癥患者有25%-40%對(duì)氟美松抑制實(shí)驗(yàn)（DST）不抑制，部分患者多導(dǎo)睡眠圖顯示快速動(dòng)眼睡眠（REM）潛伏期縮短等。} 十、神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)研究 2007年，國(guó)際權(quán)威科學(xué)雜志《自然》發(fā)表了中科院上海生科院神經(jīng)科學(xué)研究所客座研究員、美國(guó)杜克大學(xué)教授馮國(guó)平的研究成果，首度揭示了強(qiáng)迫、焦慮和壓抑的生理機(jī)制，指出“皮質(zhì)－紋狀體－丘腦－皮質(zhì)回路”出現(xiàn)信息傳導(dǎo)不暢是強(qiáng)迫癥的病理原因，馮國(guó)平的研究小組在做動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，敲除了Sapap3基因的小鼠，居然出現(xiàn)了類似人類強(qiáng)迫癥的行為——小鼠反復(fù)抓自己的臉（小鼠通過(guò)抓摸來(lái)“洗臉”），直到毛皮破損，甚至流血，還無(wú)法停止，同時(shí)還會(huì)焦躁不安。研究人員介紹說(shuō)，Sapap3是Sapap家族蛋白質(zhì)中，唯一在紋狀體中“任職”的一位。它缺位時(shí)，一些信息傳導(dǎo)會(huì)出現(xiàn)“一邊倒”。比如，正常情況下，小鼠感覺(jué)臉臟了，抓幾下就會(huì)感到干凈了，但沒(méi)有Sapap3時(shí)，“臉干凈”的信息怎么也傳不回大腦，于是小鼠就會(huì)不停地重復(fù)一個(gè)動(dòng)作，無(wú)法停止。在清華大學(xué)出版社的著作《心靈殺毒2.0——弗洛伊德的拼圖》中也進(jìn)一步驗(yàn)證了神經(jīng)回路學(xué)說(shuō)，指出強(qiáng)迫焦慮是心靈呼吸的哮喘癥，發(fā)明了以此原理開發(fā)的緩解強(qiáng)迫焦慮的自助方法。診斷依據(jù) 一、不可控制的反復(fù)出現(xiàn)某種觀念、動(dòng)作或意向，伴有焦慮和痛苦的情緒體驗(yàn)。 二、患者明知這些癥狀不合理、不必要、卻難以擺脫，迫切要求治療。 三、患者的工作，學(xué)習(xí)效率明顯下降，對(duì)日常生活也產(chǎn)生不良影響。 四、病前性格特征及病程可助診斷。病程可長(zhǎng)可短，研究病例的病程至少三個(gè)月。 五、排除精神分裂癥、抑郁癥及腦器質(zhì)性疾病伴發(fā)的強(qiáng)迫癥狀。鑒別診斷 妄想癥和精神分裂 有些強(qiáng)迫癥個(gè)體表現(xiàn)出來(lái)的強(qiáng)迫思維也具有妄想特征。有5%的強(qiáng)迫癥病人堅(jiān)信他們的強(qiáng)迫思維是真實(shí)的，另外20%的人也相信，但是沒(méi)有到堅(jiān)信的地步。因此，我們?cè)谠\斷的時(shí)候必須考慮用缺乏“自知力”這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)診斷那些對(duì)自己的思維堅(jiān)信不疑的病人。妄想癥與強(qiáng)迫癥的區(qū)別強(qiáng)迫癥會(huì)有強(qiáng)迫動(dòng)作。因?yàn)閺?qiáng)迫癥中，強(qiáng)迫思維往往伴有強(qiáng)迫動(dòng)作。 強(qiáng)迫思維與抑郁性沉思（DepressiveRumination） 對(duì)強(qiáng)迫思維與抑郁性沉思要做出明確區(qū)分具有一定的困難。二者的區(qū)別在于思維的內(nèi)容和對(duì)思維的抵制程度不同。與強(qiáng)迫思維不一樣，抑郁性沉思的內(nèi)容是悲觀的，最后陷入沉思。而且，抑郁性沉思的人不太會(huì)努力來(lái)壓抑這些想法，而強(qiáng)迫癥患者會(huì)努力壓制這些想法。當(dāng)病人同時(shí)患有強(qiáng)迫癥和抑郁癥是，他會(huì)表現(xiàn)出這兩種癥狀，但是在暴露聯(lián)系中，只有強(qiáng)迫癥狀得到處理。在臨床上，我們還發(fā)現(xiàn)，患有抑郁癥的病人認(rèn)為治療是無(wú)效的，這樣的觀點(diǎn)會(huì)影響患者對(duì)治療進(jìn)展的正性評(píng)價(jià)，影響患者的積極性，雖然這與強(qiáng)迫癥無(wú)關(guān)，但是，在治療中，也需要的到處理。 顳葉癲癇：偶可出現(xiàn)強(qiáng)迫觀念和行為，呈發(fā)作性，并有其它顳葉癲癇的癥狀，腦電圖、腦電地形圖等檢查可助鑒別。 廣泛性焦慮癥： 廣泛性焦慮與強(qiáng)迫癥在過(guò)度憂慮上就有很多相似之處，但是，與強(qiáng)迫思維內(nèi)容不一樣，過(guò)度性憂慮，其憂慮的具體內(nèi)容一般在現(xiàn)實(shí)生活中存在，而且病人并不認(rèn)同自己的憂慮是不合適的（自我協(xié)調(diào)ego syntonic），它們不會(huì)覺(jué)得它們不應(yīng)該擔(dān)心那些事情。而強(qiáng)迫思維的內(nèi)容一般是虛構(gòu)的，而且對(duì)這些想法病人認(rèn)為是不合適的（自我不協(xié)調(diào) ego dystonic），他們認(rèn)為不應(yīng)該出現(xiàn)這些念頭。除此之外，廣泛性焦慮障礙病人和強(qiáng)迫癥病人都會(huì)擔(dān)心他們?nèi)粘５囊恍┦虑?，比如?dān)心他們的孩子會(huì)生病，廣泛性焦慮障礙病人會(huì)擔(dān)心由于生病導(dǎo)致的長(zhǎng)遠(yuǎn)的后果（比如學(xué)習(xí)退步，身體衰弱等等），而強(qiáng)迫癥患者則會(huì)注意疾病的病菌（比如他們的孩子身上的感冒病毒會(huì)大批滋生）。對(duì)于那些沒(méi)有強(qiáng)迫動(dòng)作，只有強(qiáng)迫思維的患者，尤其要區(qū)分憂慮與強(qiáng)迫思維。 恐懼癥： 如果不考慮儀式行為，特定的恐懼癥和強(qiáng)迫癥是很相似的。比如說(shuō)，對(duì)細(xì)菌和老鼠的病人常常能夠通過(guò)成功回避老鼠來(lái)降低焦慮，但是，對(duì)于強(qiáng)迫癥病人來(lái)說(shuō)，如果他帶有“老鼠病毒”的強(qiáng)迫思維，雖然老鼠已經(jīng)走了，他仍然會(huì)感覺(jué)受到細(xì)菌的感染，即便是在知道某個(gè)地方只是在幾個(gè)小時(shí)前出現(xiàn)老鼠的情況下，也會(huì)感覺(jué)被感染。這些問(wèn)題通常會(huì)導(dǎo)致病人隨后采取回避性行為（比如大洗衣服。洗澡等）。這些行為通常在特定的恐懼癥病人身上不會(huì)發(fā)生。 疑病癥與身體變形障礙（Body Dysomorphic Disorder） 疑病癥的特點(diǎn)是對(duì)自己的健康特別關(guān)注，身體變形障礙關(guān)注的則是自己身體上有什么畸形，這兩個(gè)方面也是強(qiáng)迫癥患者強(qiáng)迫思維的內(nèi)容。將強(qiáng)迫癥與它們區(qū)分開來(lái)的最好方法是從內(nèi)容這兩個(gè)方面。大多數(shù)疑病癥和身體變形障礙關(guān)注的只是某一個(gè)方面的問(wèn)題。而且，強(qiáng)迫癥病人害怕將來(lái)會(huì)感染上疾病，而疑病癥與身體變形障礙通常關(guān)注的是現(xiàn)在已有的一些問(wèn)題，比如疑病癥害怕自己已經(jīng)生上什么病了。 抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合癥（Tourette’s Syndrome）和其他抽搐障礙（Tic Disorders）治療 (1)心理治療：解釋性心理治療為治療的手段之一。對(duì)于患者要冷靜分析本人的人格特點(diǎn)和發(fā)病原因，包括童年有無(wú)產(chǎn)生強(qiáng)迫癥的心理創(chuàng)傷。如能找出原因，應(yīng)樹立必勝信心，盡力克服心理上的誘因，以消除焦慮情緒。要以堅(jiān)強(qiáng)的意志力克服不符合常情的行為和思維。矯正強(qiáng)迫癥行為和思維要循序漸進(jìn)，并持之以恒，不斷總結(jié)成功的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)多參加集體性活動(dòng)及文體活動(dòng)，多從事有理想有興趣的工作，培養(yǎng)生活中的愛好，以建立新的興奮灶去抑制病態(tài)的興奮點(diǎn)。 生物反饋治療、系統(tǒng)脫敏療法、厭惡療法、暴露療法等，都有一定效果。 可以試用這樣的治療方法：把病人置于嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，當(dāng)病人欲進(jìn)行強(qiáng)迫動(dòng)作或思維時(shí)，家人就以談話或邀請(qǐng)參加某種活動(dòng)的方法分散轉(zhuǎn)移其注意力，以阻止強(qiáng)迫動(dòng)作和思維發(fā)生。同時(shí)請(qǐng)精神科醫(yī)生講解治療原理，給病人以鼓勵(lì)和獎(jiǎng)品。第二階段再讓病人逐步接觸能誘發(fā)強(qiáng)迫的刺激，一方面阻止癥狀的出現(xiàn)，一面使刺激逐漸升級(jí)。實(shí)踐證明，經(jīng)多種治療無(wú)效的難治病人，大多數(shù)用此法能獲得好的效果。 對(duì)于強(qiáng)迫觀念者，當(dāng)強(qiáng)迫觀念一出現(xiàn)，即用聲音干擾，效果也較滿意。 家屬對(duì)病人應(yīng)有一個(gè)正確的態(tài)度，不要過(guò)分擔(dān)心，盡量避免跟病人講大道理，尤其不能追根究底。對(duì)病人提出的問(wèn)題，最好按常識(shí)給予答復(fù)，說(shuō)一遍即可，無(wú)需重復(fù)。 (2)藥物治療：可用三環(huán)類抗抑郁劑及單胺氧化酶抑制劑治療。 ①氯丙咪嗪：對(duì)強(qiáng)迫癥狀有較好的療效，同時(shí)對(duì)伴隨的抑郁癥狀也有治療效果。氯丙咪嗪的治療劑量為150～300mg/日，分2次口服。開始用時(shí)劑量宜小，逐漸加量。 ②氟西汀(百憂解)：對(duì)強(qiáng)迫癥狀有較好療效，氟西汀的治療量為20～80mg/日。 ③氯羥安定：對(duì)強(qiáng)迫癥狀也有一定效果。氯羥安定的治療量為1～2mg/日。 (3)精神外科治療：對(duì)少數(shù)癥狀嚴(yán)重、久治不愈的強(qiáng)迫癥患者，可破壞患者腦的某些部位如額葉內(nèi)下側(cè)、扣帶回等，對(duì)減輕強(qiáng)迫癥狀和社會(huì)適應(yīng)功能均有一定幫助，但須嚴(yán)格掌握對(duì)象預(yù)防 生活中，有些人的生活被一些想法和行為所操控，比如反復(fù)想同一個(gè)問(wèn)題，或者重復(fù)做同一件事。盡管他們明知這些想法和行為沒(méi)有必要，卻無(wú)法停止。當(dāng)這些想法和行為影響到一個(gè)人的正常生活時(shí)，他就可能罹患一種嚴(yán)重但可以治療的疾病，精神醫(yī)學(xué)家稱之為強(qiáng)迫癥，或強(qiáng)迫性神經(jīng)癥，英文縮寫為OCD。 患有強(qiáng)迫癥的患者常為那些持續(xù)的、重復(fù)的想法或強(qiáng)迫動(dòng)作感到煩惱，并引起毫無(wú)根據(jù)的、過(guò)分的、不必要的焦慮或恐懼。他們對(duì)自己的行為不斷產(chǎn)生懷疑，經(jīng)常需要詢問(wèn)別人，獲得他人的證實(shí)。因此，強(qiáng)迫癥的特征是：患者明知這些強(qiáng)迫想法和儀式行為沒(méi)有必要，但不管怎樣都要去完成。強(qiáng)迫癥的預(yù)防 從小注意個(gè)性的培養(yǎng)是十分必要的。不要給予過(guò)多，過(guò)于刻板的要求，對(duì)于預(yù)防強(qiáng)迫癥的發(fā)生有很大幫助，特別是父母本人有個(gè)性不良者更應(yīng)注意。 參加集體性活動(dòng)及文體活動(dòng)，多從事有理想有興趣的工作，培養(yǎng)生活中的愛好，以建立新的興奮點(diǎn)去抑制病態(tài)的興奮點(diǎn)。 采取順應(yīng)自然的態(tài)度。有強(qiáng)迫思維時(shí)不要對(duì)抗或用相反的想法去“中和”，要帶著“不安”去做應(yīng)該做的事。 有強(qiáng)迫動(dòng)作時(shí)，要理解這是違背自然的過(guò)度反應(yīng)形式，要逐步減少這類動(dòng)作反應(yīng)直到和正常人一樣。堅(jiān)持練習(xí)，必然有益。 注意心理衛(wèi)生，努力學(xué)習(xí)對(duì)付各種壓力的積極方法和技巧，增強(qiáng)自信，不回避困難，培養(yǎng)敢于承受艱苦和挫折的心理品質(zhì)，是預(yù)防的關(guān)健。2010年08月25日19596
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陽(yáng)瓊主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 精神科 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 陽(yáng)瓊 教授 主任醫(yī)師一、定義 強(qiáng)迫癥：是以強(qiáng)迫觀念或強(qiáng)迫行為等癥狀為主要表現(xiàn)的一種神經(jīng)癥。強(qiáng)迫觀念是不由自主出現(xiàn)在患者腦內(nèi)的思想、想像和沖動(dòng)；強(qiáng)迫行為是外顯的行為或隱蔽的對(duì)抗思想，強(qiáng)迫行為是為了減少?gòu)?qiáng)迫觀念引起的焦慮而采取的各種活動(dòng)，或以某種方式解釋強(qiáng)迫觀念?；颊呱钪@些強(qiáng)迫癥狀不合理、不必要，但卻無(wú)法控制或擺脫，因而焦慮和痛苦，但在疾病慢性遷延之后，患者的焦慮與痛苦感會(huì)減輕，代之以刻板行為。另外，起病于兒童青少年的強(qiáng)迫癥其反強(qiáng)迫也不明顯。反強(qiáng)迫：患者 這有幾個(gè)問(wèn)題值得大家思考：1、強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為從理論上來(lái)講應(yīng)該是成對(duì)出現(xiàn)，但實(shí)際上臨床的缺有極少部分患者僅表現(xiàn)強(qiáng)迫觀念或強(qiáng)迫行為，原因如何?2、強(qiáng)迫觀念導(dǎo)致痛苦并引起焦慮，強(qiáng)迫行為消除或減少焦慮，儀式化動(dòng)作或刻板行為是強(qiáng)迫行為的慢性化狀態(tài)，其減少焦慮是無(wú)效的，但患者此時(shí)的焦慮感卻明顯減輕，如何解釋？3、沒(méi)有強(qiáng)迫行為的強(qiáng)迫觀念叫做強(qiáng)迫性窮思竭慮，從痛苦體驗(yàn)上來(lái)看應(yīng)該是最強(qiáng)烈的，但患者為何不啟動(dòng)其防御機(jī)制，通過(guò)強(qiáng)迫行為去消除這些痛苦感？二、診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)有對(duì)強(qiáng)迫癥的診斷主要依據(jù)以下三大診斷系統(tǒng)，下面我將一一介紹。1、美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版（DSM-IV）的標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有強(qiáng)迫觀念或強(qiáng)迫行為： 強(qiáng)迫觀念的定義如下：①反復(fù)出現(xiàn)持久的思想、沖動(dòng)、意象，在病程中的某些時(shí)間體驗(yàn)為闖入的和不適當(dāng)?shù)?，并引起顯著的焦慮或苦惱。②思想、沖動(dòng)、意象不只是對(duì)現(xiàn)實(shí)生活問(wèn)題的過(guò)度憂慮。③病人企圖不理會(huì)或抑壓這些思想、沖動(dòng)、意象，或以其他思想或行動(dòng)來(lái)中和它們。④病人認(rèn)識(shí)到這些思想、沖動(dòng)、意象是自己的頭腦的產(chǎn)物(不是象思維插人那樣被外界強(qiáng)加的)。強(qiáng)迫行為的定義如下：①病人感到作為對(duì)強(qiáng)迫觀念的反應(yīng)或按照必需嚴(yán)格遵守的規(guī)則而被迫做出的重復(fù)行為(例如，洗手、擺放物品、核對(duì))或精神運(yùn)作(例如，祈禱、計(jì)數(shù)、重復(fù)默讀)。②這些行為或精神運(yùn)作的目的在于預(yù)防或減少苦惱或預(yù)防出現(xiàn)某種可怕的事件或情境。但是這些行為或精神運(yùn)作與打算中和或預(yù)的事件或情境缺乏現(xiàn)實(shí)的聯(lián)系或顯然是過(guò)分了。（2）在病程中的某些時(shí)間病人認(rèn)識(shí)到這些強(qiáng)迫觀念或強(qiáng)迫行為是過(guò)分的和不合情理的。注：此點(diǎn)不適用于兒童。（3）這些強(qiáng)迫觀念或強(qiáng)迫行為引起了顯著的苦惱，也是費(fèi)時(shí)的(每天花1小時(shí)以上)，或者顯著地干擾了病人的日常生活、職業(yè)(學(xué)業(yè))功能、社交活動(dòng)或人際關(guān)系。（4）如果存在另一軸I的障礙，強(qiáng)迫觀念或強(qiáng)迫行為的內(nèi)容不限于該障礙所有的(例如，進(jìn)食障礙時(shí)專注于食物；拔毛發(fā)狂時(shí)專注于拔毛發(fā)；軀體變形障礙時(shí)關(guān)注自己的外貌；物質(zhì)使用障礙時(shí)沉溺于成癮藥物；疑病癥時(shí)關(guān)注患嚴(yán)重疾??；性欲倒錯(cuò)時(shí)專注于性欲或性幻想；重性抑郁障礙時(shí)反復(fù)的內(nèi)疚)。（5）障礙不是由于物質(zhì)(例如：成癮藥物、處方藥物)或軀體情況的直接生理效應(yīng)所致。標(biāo)明： 自知力不良：目前發(fā)作的大部分時(shí)間中，病人不能認(rèn)識(shí)到這些強(qiáng)迫觀念或強(qiáng)迫行為是過(guò)分的和不合情理的。2、WHO的國(guó)際疾病分類第10版（ICD-10）的標(biāo)準(zhǔn)： 本障礙的基本特征是反復(fù)出現(xiàn)的強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫動(dòng)作(為簡(jiǎn)單起見，提到癥狀時(shí)用強(qiáng)迫（obsessional）代替強(qiáng)迫-強(qiáng)制(obsessive-compulsive)。強(qiáng)迫思維是以刻板形式反復(fù)進(jìn)入患者頭腦中的觀念、表象、或沖動(dòng)，它們幾乎總是令人痛苦的(因?yàn)閮?nèi)容為暴力、猥褻方面的，或僅僅因?yàn)榛颊哒J(rèn)為其內(nèi)容毫無(wú)意義)?；颊咄噲D抵制，但不成功。然而，雖然這些思維并非自愿且令人反感，患者認(rèn)為它是屬于自己的。強(qiáng)迫動(dòng)作或儀式是一再出現(xiàn)的刻板行為。從根本上講，這些行為既不能給人以愉快，也無(wú)助于完成有意義的任務(wù)?；颊叱⑵湟暈槟芊婪赌承┛陀^上不大可能的事件，且他們認(rèn)為事件對(duì)患者有害或者是患者造成的危害事件。這種行為通常(但并非總是如此)被患者認(rèn)為是無(wú)意義的或無(wú)效的，且反復(fù)企圖加以抵抗。在病程漫長(zhǎng)的病例，抵制可能十分微弱。往往存在植物性焦慮癥狀；不過(guò)，不伴明顯植物神經(jīng)興奮的內(nèi)在緊張或心理緊張的痛苦感也很常見。強(qiáng)迫癥狀，特別是強(qiáng)迫思維，與抑郁有密切關(guān)系。有強(qiáng)迫障礙的人常存在抑郁癥狀，患復(fù)發(fā)性抑郁障礙的人在抑郁發(fā)作時(shí)也可有強(qiáng)迫思維。無(wú)論在哪種情況下，抑郁癥狀的加重或減輕一般會(huì)伴有強(qiáng)迫癥狀嚴(yán)重度的平行變化。 強(qiáng)迫障礙在兩性發(fā)生率相同，患者的人格常帶有突出強(qiáng)迫反應(yīng)性特征。發(fā)病多在童年或成年早期；病多變。若不存在明顯的抑郁癥狀，轉(zhuǎn)成慢性的可能性更大。診斷要點(diǎn)要作出肯定診斷，必須在連續(xù)兩周中的大多數(shù)日子里存在強(qiáng)迫癥狀或強(qiáng)迫動(dòng)作，或兩者并存。這些癥狀引起痛苦或妨礙活動(dòng)。強(qiáng)迫癥狀應(yīng)具備以下特點(diǎn)：（1）必須被看作是患者自己的思維或沖動(dòng)；（2）必須至少有一種思想或動(dòng)作仍在被患者徒勞地加以抵制，即使患者不再對(duì)其它癥狀加以抵制；（3）實(shí)施動(dòng)作的想法本身應(yīng)該是令人不愉快的(單純?yōu)榫徑饩o張或焦慮不視為這種意義上的愉快)；（4）想法、表象或沖動(dòng)必須是令人不快地一再出現(xiàn)。 包含：強(qiáng)迫性(anankastie)神經(jīng)癥強(qiáng)迫－強(qiáng)制神經(jīng)癥 鑒別診斷：由于抑郁障礙與強(qiáng)迫障礙經(jīng)常同時(shí)存在，兩者的鑒別可能很困難。對(duì)于急性發(fā)作的障礙，優(yōu)先考慮首先出現(xiàn)的癥狀；如果兩組癥狀都存在且都不占優(yōu)勢(shì)，一般最好將抑郁視為原發(fā)。對(duì)于慢性障礙，單獨(dú)存在的那組癥狀中出現(xiàn)最頻繁的應(yīng)作為優(yōu)先考慮的診斷。 偶爾的驚恐發(fā)作或輕微的恐怖癥狀無(wú)礙于診斷。但是，見之于精神分裂癥、Tourett氏綜合征、器質(zhì)性精神障礙的強(qiáng)迫癥狀應(yīng)視為這些障礙的一部分。 雖然強(qiáng)迫思維與強(qiáng)迫動(dòng)作經(jīng)常并存，在某些個(gè)體辨認(rèn)出究竟哪一組癥狀占優(yōu)勢(shì)是有用的，因?yàn)槎邔?duì)不同的治療方法反應(yīng)不同。以強(qiáng)迫思維或窮思竭慮為主 可表現(xiàn)為觀念、心理表象或行為的沖動(dòng)。內(nèi)容可有很大變異，但幾乎總是令患者痛苦。例如，一位婦女害怕自己最終會(huì)無(wú)法抵制要?dú)⑺雷约核鶒酆⒆拥臎_動(dòng)，因而痛苦不堪；又如，受到反復(fù)出現(xiàn)的猥褻的或褻瀆的自我不相容的心理表象的折磨。有時(shí)，涉及的觀念完全沒(méi)有意義，如沒(méi)完沒(méi)了地對(duì)不可能有定論的選擇進(jìn)行近乎哲學(xué)層次的思考。這種對(duì)選擇考慮的決斷不能，也是許多其它強(qiáng)迫儀式的一個(gè)重要特點(diǎn)，并往往伴有對(duì)日常生活中的細(xì)節(jié)無(wú)法作出必要的決定。 強(qiáng)迫性窮思竭慮與抑郁的關(guān)系尤為密切，僅當(dāng)不存在抑郁障礙時(shí)出現(xiàn)或繼續(xù)存在窮思竭慮，才傾向于作強(qiáng)迫障礙的診斷。以強(qiáng)迫動(dòng)作[強(qiáng)迫儀式]為主 大多數(shù)強(qiáng)迫動(dòng)作涉及清洗(特別是洗手)，反復(fù)檢查以防范潛在的危險(xiǎn)情境、保持有序和整潔。外在行為所隱含的是害怕，或害怕自己遇到危險(xiǎn)，或害怕由自己引起危險(xiǎn)。強(qiáng)迫儀式動(dòng)作可占去一天中的數(shù)小時(shí)，有時(shí)還伴有明顯的猶豫不決和行事遲緩?？偟恼f(shuō)來(lái)，兩性發(fā)生率相等，但洗手儀式更多見于女性，而沒(méi)有重復(fù)的行事遲緩在男性更常見。 與強(qiáng)迫思維相比，強(qiáng)迫儀式動(dòng)作與抑郁的關(guān)系不那么密切，行為治療更易于使之改善?；旌闲詮?qiáng)迫思維和動(dòng)作 多數(shù)強(qiáng)迫障礙患者同時(shí)有強(qiáng)迫思維及強(qiáng)迫行為的表現(xiàn)，如果兩組表現(xiàn)突出程度等同，則應(yīng)采用這一亞類，這是一般的情形。但是由于強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫動(dòng)作適宜用不同的治療方法，如果有明顯占優(yōu)勢(shì)的一組癥狀,單獨(dú)予以標(biāo)明是有用的。3、中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版（CCMD-3）的標(biāo)準(zhǔn)： 指一種以強(qiáng)迫癥狀為主的神經(jīng)癥，其特點(diǎn)是有意識(shí)的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存，二者強(qiáng)烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；病人體驗(yàn)到觀念或沖動(dòng)系來(lái)源于自我，但違反自己意愿，雖極力抵抗，卻無(wú)法控制；病人也意識(shí)到強(qiáng)迫癥狀的異常性，但無(wú)法擺脫。病程遷延者可以儀式動(dòng)作為主而精神痛苦減輕，但社會(huì)功能嚴(yán)重受損。【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】(1)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并以強(qiáng)迫癥狀為主，至少有下列l(wèi)項(xiàng)： ①以強(qiáng)迫思想發(fā)主，包括強(qiáng)迫觀念、回憶或表象，強(qiáng)迫性對(duì)立觀念：窮思竭慮、害怕喪失自控能力等； ②以強(qiáng)迫行為(動(dòng)作)為主，包括反復(fù)洗滌、核對(duì)、檢查，或詢問(wèn)等； ③上述的混合形式；(2)病人稱強(qiáng)迫癥狀起源于自己內(nèi)心，不是被別人或外界影響強(qiáng)加的；(3)強(qiáng)迫癥狀反復(fù)出現(xiàn)，病人認(rèn)為沒(méi)有意義，并感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效?！緡?yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會(huì)功能受損?！静〕虡?biāo)準(zhǔn)】符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個(gè)月結(jié)合以上三個(gè)診斷系統(tǒng)，我們可以理解：（1）強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫動(dòng)作是相互聯(lián)系的，強(qiáng)迫思維被定義為引起顯著焦慮或痛苦煩惱的思想、沖動(dòng)意念或想像；強(qiáng)迫動(dòng)作被定義為目的在于減少由于強(qiáng)迫思維帶來(lái)的痛苦煩惱而被迫進(jìn)行的外顯的(行為)或者內(nèi)隱的(心理)活動(dòng)。90%的強(qiáng)迫癥患者主訴，他們的強(qiáng)迫動(dòng)作就是為了預(yù)防強(qiáng)迫思維的出現(xiàn)或是減少?gòu)?qiáng)迫思維帶來(lái)的痛苦煩惱。結(jié)合臨床與既往的研究發(fā)現(xiàn)90%以上的強(qiáng)迫癥患者同時(shí)具有強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫動(dòng)作方面的癥狀。在調(diào)查強(qiáng)迫思維方面時(shí)，只有2%的病人主訴他們是純粹的強(qiáng)迫思維，沒(méi)有強(qiáng)迫動(dòng)作(Foa et a1．1995)。不管是儀式行為還是儀式精神活動(dòng)，二者功能是相同的，其目的都是為了預(yù)防或者減少?gòu)?qiáng)迫思維帶來(lái)的難以擺脫的痛苦，都是為了降低恐懼，尋求安全感。所以，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為強(qiáng)迫思維只是精神方面的活動(dòng)，強(qiáng)迫動(dòng)作只是行為方面的活動(dòng)，二者是相互區(qū)別的，這個(gè)觀點(diǎn)現(xiàn)在看來(lái)是不準(zhǔn)確的，雖然所有的強(qiáng)迫思維是精神活動(dòng)，但強(qiáng)迫動(dòng)作既包括心理活動(dòng)，也包括行為。（2）不再?gòu)?qiáng)調(diào)內(nèi)省(inight)的診斷標(biāo)準(zhǔn)了。有研究者認(rèn)為內(nèi)省和信念強(qiáng)度其實(shí)是一個(gè)連續(xù)體，更能代表臨床強(qiáng)迫癥病人的實(shí)際情況，以前的觀點(diǎn)認(rèn)為，所有的強(qiáng)迫癥病人都能夠意識(shí)到自己對(duì)自己強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫動(dòng)作認(rèn)識(shí)不清楚。目前，臨床界比較一致的觀點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)這個(gè)內(nèi)省是連續(xù)的，并不是絕對(duì)二分的。這種診斷標(biāo)準(zhǔn)能夠把那些對(duì)自己的癥狀沒(méi)有很清楚意識(shí)的病人也包括進(jìn)來(lái)。2010年08月07日16966
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強(qiáng)迫癥相關(guān)科普號(hào)
于靖醫(yī)生的科普號(hào)
于靖 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院
精神科
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鄭書傳 心理治療師
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精神科
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