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李雪主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 【什么是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎？】 血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎是一組互相關(guān)聯(lián)的侵犯脊柱、外周關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的多系統(tǒng)性疾病，包括強直性脊柱炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、賴特綜合征、銀屑病性關(guān)節(jié)炎、炎性腸病關(guān)節(jié)炎等。存在以下共同特點：（1）有家族聚集傾向；（2）與HLA-B27有不同程度的關(guān)聯(lián)；（3）類風(fēng)濕因子陰性。 【強直性脊柱炎遺傳嗎？】 強直性脊柱炎的發(fā)病與HLA-B27基因密切相關(guān)，并有家族發(fā)病傾向，但它不是一種遺傳病。攜帶HLA-B27基因的人群與HLA-B27陰性的人群相比，發(fā)生強直性脊柱炎的比率明顯增高，同樣，強直性脊柱炎患者HLA-B27基因的陽性率高達91%，而正常中國人群中，HLA-B27基因的陽性率僅為4-5%。但是，絕大多數(shù)HLA-B27陽性患者并不發(fā)生強直性脊柱炎，而少部分的強直性脊柱炎患者為HLA-B27陰性。因此，不能認(rèn)為HLA-B27陽性者必定會發(fā)生強直性脊柱炎，而HLA-B27陰性者必定不會發(fā)生強直性脊柱炎。但是HLA-B27是診斷強直性脊柱炎的重要指標(biāo)。 【什么樣的臨床表現(xiàn)應(yīng)懷疑為強直性脊柱炎？】 過去認(rèn)為強直性脊柱炎在男性多發(fā)，近期研究提示男、女之比為2:1~3:1。但女性患者常常起病隱匿，癥狀不典型，病情較輕。臨床上出現(xiàn)以下表現(xiàn)時，應(yīng)懷疑強直性脊柱炎的可能： （1） 間斷的腰背部或下腰部疼痛和（或）發(fā)僵，晨起時僵硬明顯，活動后好轉(zhuǎn)；隨病情的發(fā)展常伴有夜間疼痛加重和翻身困難，影響睡眠，以后發(fā)展為持續(xù)性。（2） 不對稱的下肢大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎。發(fā)病以膝、踝和肩關(guān)節(jié)為常見部位。（3） 肌腱末端炎較常見，如跖底筋膜炎和跟腱炎、表現(xiàn)為足跟痛或足底刺痛。（4） 臀部或腹股溝區(qū)痛。 （5） 眼的色素膜炎、結(jié)膜炎。 （6） 骶髂關(guān)節(jié)和椎旁肌肉壓痛陽性，脊柱各方向運動受限。 （7） 胸廓擴張范圍縮小及頸椎后突。 【強直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)有哪些？】 強直性脊柱炎受累的關(guān)節(jié)包括中軸關(guān)節(jié)（骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及脊柱關(guān)節(jié)）和外周關(guān)節(jié)。 （1） 骶髂關(guān)節(jié) 位于臀部上方，表現(xiàn)為間斷的或持續(xù)的腰骶部或臀部疼痛和發(fā)僵，常伴有夜間疼痛加重或翻身困難，影響睡眠。晨起時僵硬癥狀明顯，活動后可以緩解，查體可以發(fā)現(xiàn)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)區(qū)壓痛明顯。 （2） 脊柱 累及脊柱，包括腰椎、胸椎和頸椎，患者常主訴有腰背部疼痛及腰部的活動受限，體檢可以發(fā)現(xiàn)腰部各方向活動均有不同程度的受限；腰椎脊突壓痛陽性，椎旁肌肉痙攣，壓痛明顯，晚期肌肉萎縮，脊柱完全強直，僵硬如弓，給患者生活和工作帶來極大困難。 （3） 外周關(guān)節(jié) 30~40%脊柱炎以外周關(guān)節(jié)受累為首發(fā)癥狀，女性及青少年較常見。以膝、髖、踝和肩關(guān)節(jié)受累居多，肘、手及足的小關(guān)節(jié)偶有受累，呈非對稱性，單關(guān)節(jié)或下肢大關(guān)節(jié)受累者居多，除髖關(guān)節(jié)外，外周關(guān)節(jié)炎常為一過性的，幾乎不引起骨質(zhì)破壞，很少發(fā)展為關(guān)節(jié)變形。髖關(guān)節(jié)受累者表現(xiàn)為局部疼痛，活動受限，屈曲痙攣，可發(fā)展關(guān)節(jié)強直，是本病致殘的主要原因。【為什么需要關(guān)注強直性脊柱炎的全身（關(guān)節(jié)外）表現(xiàn)】 強直性脊柱炎是一種全身性疾病，年輕人發(fā)病，致殘率高，給患者和家庭帶來極大的負(fù)擔(dān)。值得關(guān)注的是，強直除了導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨骼病變以外，還常常累及全身多個臟器系統(tǒng)。最容易受累的系統(tǒng)包括胃腸道和眼部，這些部位的病變往往起病隱匿或容易誤診，常常不容易跟強直性脊柱炎聯(lián)系起來，導(dǎo)致很多患者錯過了最佳治療時機，使得疾病加重，控制起來尤其困難。實際上，這些關(guān)節(jié)之外的表現(xiàn)對人體的損害甚至超過了骨與關(guān)節(jié)病變，造成患者生活質(zhì)量降低?！緩娭毙约怪椎娜恚P(guān)節(jié)外）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)有哪些】 強直性脊柱炎最主要的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)包括：炎性腸病，急性虹膜炎以及銀屑病。國外的大樣本臨床觀察結(jié)果顯示：隨著病程的延長，隨著患病時間的延長，將會有越來越多的患者出現(xiàn)炎性腸病和急性虹膜炎發(fā)作。但出現(xiàn)銀屑病的患者似乎并沒有太大的變化。對患者的生活、工作及身體健康影響最大的也是急性虹膜炎及炎性腸病。其他不多見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)包括：肺尖纖維化、心臟瓣膜病變及主動脈根部病變、腎臟病變等。 【如何早期關(guān)注關(guān)節(jié)外表現(xiàn)】 炎性腸病指的是一種慢性腸道炎癥，患者可能會出現(xiàn)腹痛、腹瀉、膿血粘液便，因此出現(xiàn)這些癥狀的患者應(yīng)該去消化科進行系統(tǒng)篩查。強直性脊柱炎合并炎性腸病的患者有以下高危因素：年輕男性，病程較長，病情較為活躍，出現(xiàn)脊柱活動受限。因此，符合上述特點的患者更應(yīng)該關(guān)注消化道癥狀。該文獻的數(shù)據(jù)顯示，46%的患者會出現(xiàn)內(nèi)鏡（腸鏡）下病變，其中相當(dāng)比例的患者并沒有臨床癥狀。因此，即使沒有明顯的臨床癥狀，患者也應(yīng)該注意胃腸道保護，并關(guān)注自己的相關(guān)表現(xiàn)，及時到醫(yī)院進行檢查。 在臨床工作中，相當(dāng)多的患者會出現(xiàn)眼部干澀，眼睛不舒服，甚至一過性的視物不清，但是這些并不是急性虹膜炎的表現(xiàn)。急性虹膜炎一般是單眼發(fā)病，突然出現(xiàn)眼睛疼痛、怕光、不敢睜眼，甚至有些患者會出現(xiàn)視力下降。經(jīng)過積極的眼藥水的治療或者局部治療，絕大多數(shù)患者可以恢復(fù)，但容易反復(fù)發(fā)作。 因此，我們的病人需要關(guān)注以上表現(xiàn)，需要時可以到醫(yī)院咨詢醫(yī)生，有相關(guān)癥狀要及時就診。 【小知識——炎性腸病】 炎癥性腸?。↖BD）是一種病因不明的慢性非特異性腸道炎性疾病。它并不是單一的一種疾病，而是一組疾病的總稱，主要包括潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和克羅恩?。–D）。IBD并發(fā)癥多，它們會使腸道的黏膜表面變得粗糙和糜爛，且需要終身治療?；颊叱雇?、腹瀉、便血、體重下降甚至腸梗阻。近年來，其發(fā)病率在我國和亞洲呈上升的趨勢。 【強直性脊柱炎的主要病因有哪些？】 強直性脊柱炎的發(fā)病與遺傳因素有關(guān)。研究證明，HLA-B*2702、HLA-B*2704和HLA-B*2705等是本病的易感基因。環(huán)境因素中，感染和強直性脊柱炎的發(fā)病最為密切，特別是腸道及泌尿系統(tǒng)的克雷白桿菌和衣原體感染。 【哪些檢查可提示有骶髂關(guān)節(jié)炎？】 骶髂關(guān)節(jié)炎是強直性脊柱炎的主要臨床表現(xiàn)之一，以下檢查可提示骶髂關(guān)節(jié)炎的可能： 查體： （1） 直接壓迫骶髂關(guān)節(jié)時，患者感到有局部的疼痛； （2） “4”字試驗時，患者臀部出現(xiàn)疼痛； （3） 骨盆侵壓試驗時，患者感到臀部疼痛。 影像學(xué)檢查是幫助診斷骶髂關(guān)節(jié)炎的主要方法： （1） X線攝片是最實用而可靠的方法。正位片和雙斜位片上，典型的骶髂關(guān)節(jié)炎可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面模糊、軟骨下骨密度增高、骨質(zhì)糜爛、囊狀改變、關(guān)節(jié)邊緣呈鋸齒狀等。晚期可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄甚至消失、融合。 （2） CT、核磁（MRI）對早期的骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷較X線敏感，且假陽性率低。 （3） 放射性核素骨掃描可見雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)的核素濃聚，對診斷有幫助。（4） 超聲檢查有助于發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)及外周關(guān)節(jié)的炎癥，是方便易行的檢查方法。 【如何診斷強直性脊柱炎？】 當(dāng)患者有腰背痛病史，并出現(xiàn)活動后疼痛緩解、休息不能減輕；腰椎在前后和側(cè)屈方向活動受限、胸廓擴張范圍縮小時，應(yīng)高度懷疑強直性脊柱炎。X線或CT提示骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞支持強直性脊柱炎的診斷, 核磁提示的骶髂關(guān)節(jié)炎是早期診斷該病的重要方法。血液檢查，包括HLA-B27也是重要的手段。目前該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有修訂的1984年紐約標(biāo)準(zhǔn)和2009年ASAS標(biāo)準(zhǔn)。 【影響強直性脊柱炎預(yù)后的因素有哪些？】 輕型強直性脊柱炎患者的存活期和一般人無差別。然而骨折、心血管系統(tǒng)受累、腎淀粉樣變性等嚴(yán)重的并發(fā)癥狀會使某些患者的生存期縮短。 影響預(yù)后的因素有： （1） 受教育水平低，對疾病認(rèn)識不足； （2） 沒有及時正規(guī)治療； （3） 合并色素膜炎及內(nèi)臟受累者； （4） 脊柱受累較早者； （5） 髖關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重者。 【藥物治療】 （一） 非甾體抗炎藥：這些藥物可減輕疼痛、晨僵及增加關(guān)節(jié)活動范圍。應(yīng)結(jié)合病情選用，用藥2周效果不明顯時，可換用其它品種。這類藥物的不良反應(yīng)包括胃腸道不適、潰瘍、皮疹及肝腎損害，注意飯后服用，服藥時戒煙戒酒。 （二） 改變病情的抗風(fēng)濕藥：此類藥物有可能延緩或停止本病的進程。常用藥物有柳氮磺吡啶、甲氨喋呤、沙利度胺等。柳氮磺吡啶主要用以治療外周關(guān)節(jié)炎為主的強直性脊柱炎，現(xiàn)認(rèn)為對以中軸關(guān)節(jié)炎為主的強直性脊柱炎也有治療作用。甲氨喋呤是一種葉酸拮抗劑，近年來國內(nèi)外均有報道提示本品治療強直性脊柱炎可能有效。治療期間需嚴(yán)密觀察藥物對血細(xì)胞、肝、腎及肺的影響。 （三） 糖皮質(zhì)激素：用于伴有虹膜睫狀體炎者，需要局部甚至全身應(yīng)用皮質(zhì)激素治療。頑固性肌腱端病和持續(xù)性滑膜炎對局部皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好。但不提倡全身使用糖皮質(zhì)激素。 （四） 生物制劑：此類藥物可迅速緩解關(guān)節(jié)腫痛、腰痛及晨僵，并可能延緩或停止本病進程。常用藥物有依那西普、英夫利昔單抗、阿達木單抗、戈利木單抗等腫瘤壞死因子拮抗劑。對外周關(guān)節(jié)和中軸關(guān)節(jié)均有效。目前白介素-17及白介素-23的拮抗劑正在臨床試驗過程中。2020年02月14日
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黃閏月主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 風(fēng)濕科 大部分強直患者都出現(xiàn)過足跟痛的情況，起初不以為然，更沒想到跟強直這個病有關(guān)。很多強直患者都會出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)足跟痛，可以出現(xiàn)在腰背痛之前的疾病早期，甚至以足跟痛為首發(fā)癥狀，也可以出現(xiàn)在腰背痛之后。足跟痛或輕或重，輕則表現(xiàn)為腳跟不舒服，尤其是長時間走路時會覺得很不舒服，酸痛、脹痛。而重的患者表現(xiàn)為腳跟劇烈疼痛，甚至無法走路。足跟痛癥狀反反復(fù)復(fù)發(fā)作，時輕時重，簡直讓人無可奈何。實際上，足跟痛是常見的強直性脊柱炎并發(fā)癥一種。強直患者為何出現(xiàn)足跟痛？出現(xiàn)足跟痛又該怎么辦？什么是足跟痛？足跟痛也是強直性脊柱炎患者的一種常見疼痛表現(xiàn)，由強直性脊柱炎導(dǎo)致的足跟痛和一般的足跟痛是有所不同的。由強直性脊柱炎引起的足跟痛是無原因的出現(xiàn)足跟部位疼痛，伴或不伴腫脹，可以單側(cè)，也可以雙側(cè)發(fā)病，表面無紅腫，皮溫、皮色多為正常，常有多次反復(fù)發(fā)作或較長時間不緩解地情況。反復(fù)發(fā)作后足跟部增大，觸之較硬，有觸"筋包"感，常表現(xiàn)為在肌腱附著點處疼痛、腫脹。足跟為小腿后側(cè)腓腸肌肌腱(即跟腱)附著點，腓腸肌為身體承重地主要肌肉，跟腱也是人體最堅韌粗大地肌腱，而強直性脊柱炎地病理改變是在肌腱端周圍出現(xiàn)炎癥，那么粗大地跟腱也就很容易受累了。強直患者為何會出現(xiàn)足跟痛？強直患者出現(xiàn)足跟痛，罪魁禍?zhǔn)资羌‰於搜?，因為它正是強直性脊柱炎的特征性表現(xiàn)。肌腱端炎又稱為肌腱附著點炎，是指強直性脊柱炎疾病進程中，肌腱端（韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)囊附著上的終端）受累發(fā)生炎癥、變性、新骨形成及纖維化骨化。出現(xiàn)足跟痛該怎么辦？當(dāng)強直性脊柱炎患者患者發(fā)生足跟痛的現(xiàn)象，應(yīng)該去醫(yī)院進行檢查，讓醫(yī)生開出適合的藥物進行服用。切勿自己盲目用藥，以造成病情的加重，同時產(chǎn)生很多的強直性脊柱炎并發(fā)癥的產(chǎn)生。除此之外，日常生活中還需要注意這些：1、多休息、減少負(fù)重運動盡量不要長時間、長距離的步行，如果實在路途遙遠(yuǎn)，可以走一小段休息一會。2、換雙合適的鞋或鞋墊不穿高跟鞋，也不適合穿平跟鞋。高跟鞋很好理解，但為什么平底鞋也不建議？因為平底鞋無法給腳底提供足夠的支撐，尤其是足窩部分，這會將重量全部都集中在腳尖和腳后跟。建議穿運動鞋或購買專門的足跟墊，告別恨天高、平底鞋吧，它們真的不適合你。需要預(yù)約黃教授的患者，可以點擊好大夫鏈接進行預(yù)約：https://jiahao.haodf.com/guahao/info_huangrunyue_6964416579.html2020年02月14日2581
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牛杰杰主治醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 疼痛科 是一種慢性、進行性疾病，主要累及骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，本病多見于青少年。 本病病因尚不明確，一般歸納以下因素有關(guān)系：基因、感染（泌尿生殖系）、內(nèi)分泌失調(diào)、生活環(huán)境等。 臨床表現(xiàn)： 1.常有下背痛和晨起僵硬，活動后減輕，并伴有低熱、乏力、食欲減退、消瘦等癥狀。 2.腰痛、雙側(cè)臀部疼痛、可放射至大腿。 3.腰背痛后，病情逐漸發(fā)展可逐漸累積胸椎、頸椎，脊柱活動度明顯受限，嚴(yán)重者僅能看到自己足尖前方的小塊地面，不能抬頭平視。 4.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，主動脈瓣病變較常見，結(jié)膜炎、虹膜炎，肺部感染，腎功能受損。 治療原則 1.一般治療包括：先從心理上消除恐懼，戒煙，保持樂觀精神。 2.藥物治療：非甾體類藥物、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、糖皮質(zhì)激素。 3.微創(chuàng)治療：早期CT引導(dǎo)骶髂關(guān)節(jié)注射，必不可少，可迅速緩解疼痛癥狀，提高生活質(zhì)量。2020年02月11日1020
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郭強主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 早期癥狀常為腰骶痛或不適、晨僵等。也可表現(xiàn)為臀部、腹股溝酸痛或不適，癥狀可向下肢放射而類似“坐骨神經(jīng)痛”。少數(shù)患者可以頸、胸痛為首發(fā)表現(xiàn)。癥狀在靜止、休息時反而加重，活動后可以緩解。夜間腰痛可影響睡眠，嚴(yán)重者可在睡眠中痛醒，需要下床活動后方能重新入睡。 約半數(shù)患者以下肢大關(guān)節(jié)，如髖、膝、踝關(guān)節(jié)炎癥為首發(fā)癥狀。常為非對稱性、反復(fù)發(fā)作與緩解，較少表現(xiàn)為持續(xù)性和破壞性，這是區(qū)別于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特點。 其他癥狀，如附著點炎所致胸肋連接、脊椎骨突、髂嵴、大轉(zhuǎn)子、坐骨結(jié)節(jié)及足跟、足掌等部位疼痛。 典型臨床表現(xiàn)為腰背痛、晨僵、腰椎各方向活動受限和胸廓活動度減少。腰椎和胸廓活動度降低早期多為附著點炎引起，對非甾體抗炎藥反應(yīng)良好。后期為脊柱強直所致，對治療反應(yīng)不大。隨著病情進展，整個脊柱可自下而上發(fā)生強直。先是腰椎前凸消失，進而呈駝背畸形、頸椎活動受限，胸肋連接融合，胸廓硬變，呼吸靠膈肌運動。 關(guān)節(jié)外癥狀包括眼葡萄膜炎、結(jié)膜炎、肺上葉纖維化、升主動脈根和主動脈瓣病變及心傳導(dǎo)系統(tǒng)失常等。神經(jīng)、肌肉癥狀，如下肢麻木、感覺異常及肌肉萎縮等也不少見。晚期病例通常伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，易發(fā)生骨折。頸椎骨折常可致死。 如出現(xiàn)下述癥狀，則應(yīng)特別警惕有無強直性脊柱炎可能：①腰痛、腰僵3個月以上，經(jīng)休息不能緩解；②單側(cè)或雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛，無明顯外傷史、扭傷史；③反復(fù)發(fā)作的膝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)腫痛，關(guān)節(jié)積液，無明顯外傷史、感染史；④反復(fù)發(fā)作的跟骨結(jié)節(jié)腫痛或足跟痛；⑤反復(fù)發(fā)作的虹膜炎；⑥無咳嗽等呼吸道癥狀，無外傷史的胸部疼痛及束帶感，胸廓活動受限；⑦脊柱疼痛、僵硬感，甚至活動功能受限，無明顯外傷史、扭傷史；⑧雙側(cè)臀部及髖關(guān)節(jié)疼痛，無明顯外傷史及勞損史；⑨突然發(fā)生的脊柱及四肢大關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動功能障礙。 強直性脊柱炎的典型癥狀包括以下幾點。 （1） 腰背痛：因該病起病緩慢，故發(fā)病早期癥狀多不明顯，疼痛常為隱痛，難以定位，常常被患者所忽視，多在夜間和休息時癥狀加重，而活動后癥狀可減輕，以后隨著病情的發(fā)展，癥狀逐漸加重，出現(xiàn)夜間痛醒和翻身困難，并可發(fā)展為雙側(cè)及持續(xù)性，上行至胸椎和頸椎。如胸椎受累，可出現(xiàn)胸痛和胸部擴張受限；如頸椎受累，可出現(xiàn)不能低頭、后仰和左右轉(zhuǎn)頸困難。 （2） 晨僵：患者在清晨或久坐起立時出現(xiàn)腰背部發(fā)僵，輕微活動后癥狀可減輕。晨僵常為患者的早期癥狀，也是監(jiān)測患者疾病活動性的一個指標(biāo)。 （3） 晚期由于整個脊柱自下而上發(fā)生強直，患者的脊柱活動明顯受限，不能彎腰，甚至駝背畸形涉及整個脊柱強直，但大部分患者只限于部分脊柱受累，甚至僅局限于骶髂關(guān)節(jié)病變。 （4） 其他癥狀：疾病早期常有體重減輕?；顒悠诔Ｓ衅７o力、發(fā)熱及夜間出汗等。2020年01月13日1711
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姚海紅主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 1.女性強直性脊柱炎的發(fā)病率被低估 人們常常認(rèn)為，強直性脊柱炎幾乎只見于男性，其實并非如此。較早的數(shù)據(jù)表明，強直性脊柱炎男女比例為9：1，但新的數(shù)據(jù)提示女性比例高于此。一項針對安大略省加拿大人的人口調(diào)查研究了1995年至2010年間的強直性脊柱炎患病率，強直性脊柱炎男女比例從1995年的1.70下降到2010年的1.21 。換句話說，強直性脊柱炎在男性中比在女性中更為普遍，但是卻沒有以前想象的差別那么大。但是，如果患有強直性脊柱炎癥狀的醫(yī)生和女性都不知道強直性脊柱炎或懷疑它是導(dǎo)致女性腰痛的原因，則可能會導(dǎo)致延誤診斷及治療。2.女性強直性脊柱炎的診斷常常被延誤 研究顯示最終被診斷為強直性脊柱炎的人群中，有96％的人至少有一次誤診。這不僅會延遲診斷，還會延誤治療。1970年代的一項研究發(fā)現(xiàn)，對于男性而言，診斷延遲的平均時間為三至四年；對于女性，診斷延遲平均為10年[1]。2017年的最新研究（一項大型薈萃分析結(jié)合了42個不同研究的結(jié)果，總計23,889名患者，其中女性占32.3％）顯示，男性平均診斷延遲6.5年，而女性為8.8年[2]。強直性脊柱炎引起的疼痛和僵硬不僅可以出現(xiàn)腰部，還可以累及骨盆和臀部，表現(xiàn)為臀部疼痛，還可以侵害其他關(guān)節(jié)表現(xiàn)為足跟痛、膝關(guān)節(jié)痛、胸痛等。女性強直性脊柱炎一般起病比較隱匿，早期可無任何臨床癥狀，相對癥狀較輕，有時候緩解期有時達數(shù)年。而男性起病急、癥狀重、進展快，伴有發(fā)熱、乏力、消瘦等全身癥狀，早期發(fā)病后無任何癥狀的緩解期較短。有廣泛疼痛的女性延遲強直性脊柱炎診斷的可能性是沒有疼痛的女性的兩倍。尤其是強直性脊柱炎的癥狀不典型，如酷似纖維肌痛時[3]，或者表現(xiàn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀時，女性更容易被誤診。3.女性強直性脊柱炎的關(guān)節(jié)癥狀與男性不同一些研究發(fā)現(xiàn)，女性比男性更容易出現(xiàn)頸椎（頸部）和周圍關(guān)節(jié)（例如腳踝和膝蓋）、恥骨聯(lián)合的疼痛，而胸椎、腰椎等受累較男性減少。但是，有其他研究尚未發(fā)現(xiàn)男女性在關(guān)節(jié)受累方面的差異。4 .女性強直性脊柱炎關(guān)節(jié)外癥狀更明顯 除了引起下背部和關(guān)節(jié)疼痛外，強直性脊柱炎還伴有許多“關(guān)節(jié)外”癥狀。女性可能比男性更容易出現(xiàn)這些癥狀，這也可能引起強直性脊柱炎診斷延遲。多項研究發(fā)現(xiàn)，女性強直性脊柱炎炎癥性腸病多于男性，常被診斷為消化科疾病。女性牛皮癬的患病率高于男性。女性強直性脊柱炎貧血的發(fā)生率較男性高，心臟受累女性患者比男性多見，虹膜睫狀體炎的發(fā)生率高于男性。5.女性強直性脊柱炎的放射學(xué)損傷比男性更少見放射學(xué)檢查[X線]是診斷和監(jiān)測強直性脊柱炎的重要手段。醫(yī)生診斷強直性脊柱炎基于患者的病史，體格檢查，血液檢查以及影像學(xué)檢查，其中X光片非常重要。但研究表明，這種放射學(xué)損害更常見于男性，這可能是造成女性延誤診斷的重要原因。女性患者在發(fā)病數(shù)年內(nèi)不出現(xiàn)X線異常，女性骶髂關(guān)節(jié)解剖、性激素特點，使骶髂關(guān)節(jié)病變多停留在炎癥階段，少見強直。當(dāng)有強直性脊柱炎癥狀但沒有放射線損傷，可能診斷為放射學(xué)陰性的脊柱關(guān)節(jié)炎（nr-AxSpA）。按照目前的醫(yī)保政策，生物制劑的報銷適應(yīng)證并不報銷費放射學(xué)陰性的脊柱關(guān)節(jié)炎，這使得女性即使診斷后，治療用藥的選擇尤其是生物制劑也會受到很大的限制。 6.女性強直性脊柱炎對藥物治療反應(yīng)可能和男性不同 用于強直性脊柱炎的藥物治療的兩類主要藥物非甾體類抗炎藥（NSAID）可幫助減輕炎癥和緩解疼痛；生物制劑其靶向免疫系統(tǒng)的特定部位以減少炎癥，甚至可能阻止疾病進展。 研究表明，抗腫瘤壞死因子抑制劑（此類藥物包括阿達木單抗，依那西普，賽妥珠單抗等）在女性中的作用不如男性。一項研究發(fā)現(xiàn)，在使用抗腫瘤壞死因子抑制劑治療強直性脊柱炎的女性中，只有52％的女性在一年后的癥狀改善了20％，而男性為63％。根據(jù)強直性脊柱炎疾病活動評分，只有18％的女性患病率較低，而男性為26％。 其他研究發(fā)現(xiàn)，以下因素可能預(yù)測治療反應(yīng)更好： 7.女性強直性脊柱炎的生活質(zhì)量可能更差 如果沒有適當(dāng)?shù)脑\斷和治療，延長治療時間會影響女性的生活質(zhì)量。來自美國風(fēng)濕病學(xué)會2018年年會的ArthritisPower研究注冊中心進行的研究發(fā)現(xiàn)，強直性脊柱炎影響患者生活質(zhì)量的方式上存在很大的性別差異。在許多情況下，女性強直性脊柱炎患者提示疾病對工作能力的影響比男性明顯。29％的女性表示，她們經(jīng)常上班遲到，而男性為12％。24％的女性提到由于強直性脊柱炎，她們甚至不得不換工作，而只有15％的男性出現(xiàn)上述情況。其他研究表明，某些強直性脊柱炎副作用（例如疲勞，夜間疼痛和睡眠障礙）對女性的影響可能大于男性（4）。女性強直性脊柱炎患者還可導(dǎo)致分娩困難。強直性脊柱炎累及骶髂關(guān)節(jié)可引起骶髂關(guān)節(jié)融合，累及恥骨聯(lián)合可能引起恥骨聯(lián)合融合。在分娩時會造成產(chǎn)婦骨盆骨縫無法打開，致使分娩困難，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。主要參考文獻1. Hill HF, Hill AG, Bodmer JG (1976) Clinical diagnosis of ankylosing spondylitis in women and relation to presence of HLA-B27. Ann Rheum Dis 35 (3):267-270. doi:10.1136/ard.35.3.2672. Jovani V, Blasco-Blasco M, Ruiz-Cantero MT, Pascual E (2017) Understanding How the Diagnostic Delay of Spondyloarthritis Differs Between Women and Men: A Systematic Review and Metaanalysis. J Rheumatol 44 (2):174-183. doi:10.3899/jrheum.1608253. Aloush V, Ablin JN, Reitblat T, Caspi D, Elkayam O (2007) Fibromyalgia in women with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int 27 (9):865-868. doi:10.1007/s00296-007-0344-34. Ankylosing Spondylitis Is Probably Hurting Your Relationships and Ability to Work, But Too Few Patients Tell Their Doctors About It.ACR20182019年12月26日3432
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張民主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 關(guān)節(jié)科 關(guān)節(jié)是每個人身體中重要的組成部分之一，每個人的身體中都存在大大小小的關(guān)節(jié)，如：膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等。關(guān)節(jié)是骨與骨之間的一種間接連接的形式，一般由關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)腔三部分構(gòu)成。如果關(guān)節(jié)的功能不好，比如關(guān)節(jié)強直的話，那么便會對我們的生活造成很大的不便。今天便為大家講解會導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)強直的一種疾病——強直性脊柱炎。 什么是關(guān)節(jié)強直？ 關(guān)節(jié)強直（ankylosis）指人體關(guān)節(jié)因炎癥、骨折、出血、長期制動及滑膜切除等原因均可引起內(nèi)部粘連等病理狀態(tài)，關(guān)節(jié)失去主動及被動活動導(dǎo)致關(guān)節(jié)屈伸不利，僵硬、發(fā)挺的一種狀態(tài)。 導(dǎo)致關(guān)節(jié)強直的原因有哪些？ 1.細(xì)菌性 如化膿性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)結(jié)核等所致的關(guān)節(jié)強直； 2.無菌性 如長期的石膏固定、不正確的鋼針內(nèi)固定、鋼板內(nèi)固定、受傷后得不到及時的治療、腫脹不消、骨折愈合后不及時鍛煉等都會導(dǎo)致關(guān)節(jié)強直。 常見疾病有：風(fēng)濕骨病、小兒黏多糖貯積癥、顳下頜關(guān)節(jié)強直、強直性脊柱炎等。 強直性脊柱炎又是如何導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)強直的呢？ 強直性脊柱炎 ( ankylosing spondylitis，AS) 是一種主要累及骶髂關(guān)節(jié)、中軸骨關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)的慢性全身性結(jié)締組織病，多見于青年男性。隨著病情進展，約有25% ～50%的 AS 患者會出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)受累，而且其中 47%～90%會出現(xiàn)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)病變。受累的髖關(guān)節(jié)主要表現(xiàn)為疼痛、強直或固定屈曲畸形，致殘率極高。早期髖關(guān)節(jié)的炎癥性改變會造成骨質(zhì)破壞，繼而發(fā)展為關(guān)節(jié)周圍軟組織及關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)粘連、攣縮、瘢痕并伴有韌帶骨化，逐漸進展為纖維性強直，最終導(dǎo)致骨性強直。 為什么我們要重視髖關(guān)節(jié)強直這一癥狀？ 雖然強直性脊柱炎最主要的臨床表現(xiàn)為脊柱病變，但是單純的脊柱強直主要影響患者體型，引起一定的活動障礙，并不會使患者喪失生活自理能力。然而髖關(guān)節(jié)強直在晚期則會導(dǎo)致患者的嚴(yán)重殘疾，可使患者部分或完全喪失生活自理能力，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。如果說脊柱受累是強直性脊柱炎最普遍的癥狀，髖關(guān)節(jié)強直則是其致殘最為關(guān)鍵的病變，且AS合并髖關(guān)節(jié)受累起病多隱匿，早期癥狀極不典型，可表現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)髖關(guān)節(jié)間歇性疼痛，常難以引起重視。當(dāng)出現(xiàn)明顯髖關(guān)節(jié)疼痛甚至活動受限時，多已發(fā)生器質(zhì)性損傷，如關(guān)節(jié)軟骨受損、關(guān)節(jié)間隙狹窄等。 強直性脊柱導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)強直有何影像學(xué)表現(xiàn)？ X線： （A）1級，可疑病變：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄（黑箭頭） （B）2級，輕度異常：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄，雙側(cè)髖臼可見囊變伴硬化（黑箭頭） （C）3級，中度異常：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)面模糊，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，可見明確的骨質(zhì)囊變 、硬化，孟唇骨化和滑膜骨化（黑箭頭），骨盆骨炎（白箭頭） ； （D）4級，重度異常：髖關(guān)節(jié)正常骨小梁消失，雙側(cè)髓關(guān)節(jié)融合或強直，股骨頭和髖臼變形（黑箭頭） CT： （A）1級，可疑病變：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)后部關(guān)節(jié)間隙變窄（黑箭頭），骨小梁分布異常（白箭頭）； （B）2級，輕度異常：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)后部關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨小梁增粗、稀疏（黑箭頭），可見硬結(jié)征（白箭頭）； （C）3級，中度異常：雙側(cè)髓關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄（黑箭頭），可見明確的骨質(zhì)侵蝕、硬化，孟唇骨化和滑膜骨化（白箭頭）； （D）4級，重度異常：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)融合或強直，股骨頭和髖臼變形（黑箭頭）。 當(dāng)髖關(guān)節(jié)強直時應(yīng)該如何治療呢？ 強直性脊柱炎極易引起患者髖關(guān)節(jié)發(fā)生病變，患者一旦出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)受累現(xiàn)象，就會導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)疼痛及非功能位強直等，嚴(yán)重影響患者生活以及工作。以往雖然有多種方式的手術(shù)治療，但均無法取得滿意效果。目前來看，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)強直較好的方法之一。 病例分享 患者李某16年前無明顯原因感到自己腰背部開始出現(xiàn)疼痛、僵硬。剛開始他沒有重視，在適當(dāng)?shù)幕顒雍蟀Y狀可以消失，但是隨著時間的推移，疼痛、僵硬越來越嚴(yán)重。10年就診于山西醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，確診自己患了“強直性脊柱炎”。 隨著病情的進展，他的髖關(guān)節(jié)活動性越來越差，直到6年前，他的雙側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋及外旋功能完全喪失。生活中一些很簡單的動作，對他來說都是十分艱巨的任務(wù)：睡覺不能翻身、上廁所無法下蹲、走路更是困難，只能靠小腿一步一步的挪動......這使得他的生活無法自理，沒有生活質(zhì)量。 2018年的11月份，李某為求進一步治療來到了山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，并進行了術(shù)前檢查： 查體：脊柱側(cè)彎畸形，頸椎活動受限，胸椎及腰椎活動度無，雙髖關(guān)節(jié)呈屈曲攣縮強直狀態(tài)，活動度：后伸0°，前屈0°，內(nèi)收0°，外展0°，內(nèi)旋0°，外旋0°。 輔助檢查：X線示：腰椎生理曲度變直，略向右側(cè)彎曲，腰椎呈竹節(jié)樣改變；雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙融合，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)正常，間隙狹窄，關(guān)節(jié)面毛糙，骨盆周圍軟組織正常。 完善了術(shù)前化驗及相關(guān)檢查后，李某接受了雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后2個多月復(fù)查時，他雙側(cè)的髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋及外旋等功能較術(shù)前有了明顯好轉(zhuǎn)，改變了術(shù)前髖關(guān)節(jié)無法活動的情況。 還有哪些關(guān)于強直性脊柱炎的知識？ 強直性脊柱炎（AS）是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點炎癥為主要癥狀的疾病。與HLA-B27呈強關(guān)聯(lián)。強直性脊柱炎病因尚不明確，是以脊柱為主要病變部位的慢性病，累及骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等處，引起脊柱與關(guān)節(jié)的強直和纖維化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病變，是一種自身免疫性疾病。 除了髖關(guān)節(jié)強直，強直性脊柱炎還有何癥狀？ 癥狀主要分兩類： 1.關(guān)節(jié)病變表現(xiàn) 關(guān)節(jié)病變絕大多數(shù)首先侵犯骶髂關(guān)節(jié)，然后上行發(fā)展至頸椎。早期病變處關(guān)節(jié)有炎性疼痛，伴有關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣，有僵硬感，晨起明顯。也可表現(xiàn)為夜間疼，經(jīng)活動或服止痛藥緩解。隨著病情發(fā)展，關(guān)節(jié)疼痛減輕，而各脊柱段及關(guān)節(jié)活動受限和畸形，晚期整個脊柱和下肢則會完全僵硬。 2.關(guān)節(jié)外病變表現(xiàn) 關(guān)節(jié)外病變大多出現(xiàn)在脊柱炎后，偶有骨骼肌肉癥狀之前數(shù)月或數(shù)年發(fā)生關(guān)節(jié)外癥狀。強直性脊柱炎可侵犯全身多個系統(tǒng)，并伴發(fā)多種疾病如心臟病變、眼部病變、耳部病變、肺部病變、神經(jīng)系統(tǒng)病變。 強直性脊柱炎應(yīng)該如何治療？ 強直性脊柱炎尚無根治方法。但是患者如能及時診斷及合理治療，可以達到控制癥狀并改善預(yù)后。 主要有藥物治療，非藥物治療以及手術(shù)治療。 藥物治療：如非甾體抗炎藥、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、糖皮質(zhì)激素、生物制劑等。 非藥物治療： 1.對疾病要有充分的認(rèn)識。 2.患者要謹(jǐn)慎而不間斷地進行體育鍛煉，以取得和維持脊柱關(guān)節(jié)的最好位置，增強椎旁肌肉和增加肺活量。 3.站立時應(yīng)盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢。坐位也應(yīng)保持胸部直立。應(yīng)睡硬板床，多取仰臥位，避免促進屈曲畸形的體位。 4.定期測量身高。保持身高記錄是防止不易發(fā)現(xiàn)的早期脊柱彎曲的一個好措施。 手術(shù)治療： 對有髖關(guān)節(jié)不適的強直性脊柱炎患者，應(yīng)及早進行檢查以達到早診斷并積極治療的目的。早期關(guān)節(jié)腔積液和滑膜增生，中晚期則軟骨、骨破壞及關(guān)節(jié)間隙消失。臨床上通過影像學(xué)表現(xiàn)對強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)受累進行分期，以明確其嚴(yán)重程度，制定合理治療方案。對于髖關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)明顯狹窄或股骨頭壞死變形的患者，為了改善患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，可考慮行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，置換術(shù)后絕大多數(shù)患者的關(guān)節(jié)痛得到控制，部分患者的功能恢復(fù)正常或接近正常。當(dāng)病變累及膝關(guān)節(jié)引起膝關(guān)節(jié)病變時，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)也是治療的方法之一。 專家簡介：張民 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院關(guān)節(jié)科副主任醫(yī)師，副教授，骨科博士，碩士研究生導(dǎo)師，特診科主任。山西省醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)委員會保膝學(xué)組組長，中國研究型醫(yī)院膝關(guān)節(jié)保護與矯形學(xué)組副組長，中國研究型醫(yī)院膝關(guān)節(jié)部分置換學(xué)組委員。 擅長髖膝肩踝等關(guān)節(jié)疼痛、骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、骨折等骨關(guān)節(jié)常見病及疑難病的診斷治療。擅長微創(chuàng)截骨矯形術(shù)和單髁置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)炎、保髖手術(shù)、膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及翻修、關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療半月板及韌帶損傷、腘窩囊腫、髕骨脫位等關(guān)節(jié)損傷。 門診時間：周二上午、周四上午2019年12月25日3961
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2019年12月13日4851
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孔維萍主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)風(fēng)濕病科 AS患者中有25%～50%合并髖關(guān)節(jié)受累，少年起病的AS髖關(guān)節(jié)受累率顯著高于成年起病者，90%的嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)受累患者的發(fā)病年齡小于23歲。且AS合并髖關(guān)節(jié)受累起病多隱匿，早期癥狀極不典型，可表現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)髖關(guān)節(jié)間歇性疼痛，常難以引起重視。當(dāng)出現(xiàn)明顯髖關(guān)節(jié)疼痛甚至活動受限時，大多已經(jīng)發(fā)生器質(zhì)性損傷 。2019年11月20日1080
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