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2020年07月07日
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蔣真副主任醫(yī)師 淮安市第一人民醫(yī)院 免疫風(fēng)濕科 風(fēng)濕病是一個(gè)大概念，包括至少300多種病，像系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎，干燥綜合征，骨關(guān)節(jié)炎，銀屑病關(guān)節(jié)炎等都屬于風(fēng)濕病范疇。不同的風(fēng)濕病治療方案不同，其中有些風(fēng)濕病是要用激素的，而有些病不能用，用與不用以及怎樣用要聽風(fēng)濕科醫(yī)生的，既不能因畏懼激素副作用而不用，這樣會(huì)導(dǎo)致病情加重，嚴(yán)重的甚至危及生命;也不能濫用激素而導(dǎo)致不該有的副作用。激素的使用關(guān)鍵是選擇合適的病人有計(jì)劃的使用。各位病友，明白了嗎？祝你們?cè)缛湛祻?fù)哦！2020年06月11日1409
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孔維萍主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)風(fēng)濕病科 目前應(yīng)用于強(qiáng)直性脊柱炎的藥物分屬中藥及西藥，西藥一般有非甾體類抗炎藥如美洛昔康、塞來昔布等，對(duì)病情有效但無證據(jù)表明哪種最佳；糖皮質(zhì)激素；傳統(tǒng)改善病情藥如柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤等，對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎有一定的療效；另外還有生物試劑，對(duì)非甾體類及傳統(tǒng)改善病情藥物無效的患者可以考慮使用生物制劑，需注意的是其有可能增加感染及腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。綜合而述，目前并無直接證據(jù)證明哪種藥最有效，藥物因人而異。2020年06月07日1079
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黃閏月主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 風(fēng)濕科 有任何痛風(fēng)類風(fēng)濕等風(fēng)濕免疫問題請(qǐng)咨詢黃閏月大夫?；颊吡粞裕褐魅沃魅?，我之前是關(guān)節(jié)痛和腰痛，吃藥之后好多了，但是最近胸部隱隱作用，感覺有點(diǎn)呼吸不上來，很不舒服......請(qǐng)問跟強(qiáng)直這個(gè)病有關(guān)嗎？強(qiáng)直性脊柱炎的患者會(huì)出現(xiàn)胸痛的癥狀，這是由于隨著病變的發(fā)展，胸段脊柱受累，背脊關(guān)節(jié)受累所導(dǎo)致。實(shí)際上，在強(qiáng)直病程中，不少病友會(huì)出現(xiàn)“前胸壁疼痛”的情況。其實(shí)這是病情活動(dòng)的預(yù)警信號(hào)。為何強(qiáng)直會(huì)引發(fā)胸痛？強(qiáng)直性脊柱炎是一種累及骶髂關(guān)節(jié)和中軸關(guān)節(jié)的慢性炎炎癥性疾病，最常見的癥狀為慢性腰痛，可以導(dǎo)致脊柱、骶髂關(guān)節(jié)和胸廓的韌帶發(fā)生纖維化和骨化。強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病早期絕大多數(shù)情況病灶局限在骶髂關(guān)節(jié)和腰椎，隨著病情發(fā)展，炎性反應(yīng)可向上蔓延至腰椎、頸椎。當(dāng)病情累及胸椎、肋骨、胸肋關(guān)節(jié)表現(xiàn)在身體上的癥狀為胸前區(qū)疼痛，胸悶氣短，側(cè)胸部疼痛。強(qiáng)直患者出現(xiàn)胸痛一般情況下是病情發(fā)展數(shù)年以上，出現(xiàn)胸痛是胸肋關(guān)節(jié)或胸鎖關(guān)節(jié)出現(xiàn)炎癥的表現(xiàn)。胸椎受累會(huì)出現(xiàn)什么危害？胸椎受累時(shí)，表現(xiàn)為背痛、前胸和側(cè)胸痛，最常見為駝背畸形。如肋椎關(guān)節(jié)、胸骨柄體關(guān)節(jié)受累時(shí)，呈束帶狀胸痛，胸廓擴(kuò)張受限，吸氣咳嗽或打噴嚏時(shí)胸痛加重。嚴(yán)重者胸廓保持在呼吸狀態(tài)，胸廓擴(kuò)張度較正常人降低50%以上，因此只能靠腹式呼吸輔助。由于胸腹腔容量縮小，造成心肺功能和消化功能障礙。由于胸腔內(nèi)有很多的重要器官，如果胸椎、胸肋關(guān)節(jié)發(fā)生病變，勢(shì)必影響到各器官正常運(yùn)作，因此，如果強(qiáng)直患者持續(xù)性出現(xiàn)胸痛的感覺應(yīng)予以高度重視。強(qiáng)直出現(xiàn)胸痛該如何治療？強(qiáng)直患者出現(xiàn)胸痛本質(zhì)是胸肋關(guān)節(jié)炎癥的表現(xiàn)癥狀，因此，治療上還是要以延緩病情發(fā)展，阻礙無菌性炎癥對(duì)患者脊柱關(guān)節(jié)破壞的進(jìn)程。出現(xiàn)胸痛，往往是強(qiáng)直到達(dá)中晚期階段，治療難道較早期大。因此，建議患者一定要去正規(guī)醫(yī)院找專業(yè)醫(yī)生看診，根據(jù)自身病情特點(diǎn)制定適合的治療方案，切忌擅自用藥。另外，對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎導(dǎo)致的胸廓活動(dòng)受限可以通過有規(guī)律的鍛煉，比如擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、游泳、康復(fù)操等來輔助治療，緩解癥狀，幫助患者達(dá)到更好的治療效果。有任何痛風(fēng)類風(fēng)濕等風(fēng)濕免疫問題請(qǐng)咨詢黃閏月大夫。2020年06月04日2495
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黃向陽(yáng)主任醫(yī)師 華西第四醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 強(qiáng)直性脊柱炎（以下簡(jiǎn)稱“強(qiáng)直”）是對(duì)人體中軸骨骼產(chǎn)生直接影響的疾病，該病具有慢性、進(jìn)展性的特點(diǎn)，如果病變持續(xù)進(jìn)展，可造成不可逆的中軸骨骼改變，造成畸形、殘疾。 臨床上，醫(yī)生常會(huì)推薦強(qiáng)直患者及早使用生物制劑進(jìn)行治療。 患者雖然知道生物制劑療效好，但由于各種因素，猶豫再三之后，大部分患者還是不敢輕易使用生物制劑?？墒遣挥糜钟悬c(diǎn)“心癢癢”，就怕自己錯(cuò)過“寶”。 及早使用生物制劑到底有何意義及優(yōu)勢(shì)？為什么臨床醫(yī)生推薦使用？讓我們一起來解開生物制劑的神秘面紗。 “牽一發(fā)而動(dòng)全身”： 強(qiáng)直會(huì)一步步摧毀你的身體 強(qiáng)直患者隨著病程的延長(zhǎng)，常會(huì)繼發(fā)/并發(fā)其他疾病。如： ▼ 骨質(zhì)疏松 骨質(zhì)疏松是強(qiáng)直患者常見的并發(fā)癥之一，既往文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率可達(dá)19%~62%，而合并脊柱骨折的發(fā)生率達(dá)1%~19%。 ▼ 炎癥性腸病 既往文獻(xiàn)報(bào)道強(qiáng)直患者炎癥性腸病發(fā)生率為6%~14%，而回腸鏡及顯微鏡下的腸道炎癥可見60%的強(qiáng)直患者。且強(qiáng)直病程每增加10 年，發(fā)生炎癥性腸病的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加 20%，合并炎癥性腸病的強(qiáng)直患者發(fā)生銀屑病和葡萄膜炎的機(jī)會(huì)也會(huì)明顯增加。 ▼ 銀屑病 既往文獻(xiàn)報(bào)道強(qiáng)直患者銀屑病發(fā)生率高達(dá)9.3％。大約有5%～30%的銀屑病患者會(huì)并發(fā)關(guān)節(jié)病變，伴有關(guān)節(jié)和周圍軟組織疼痛、腫脹、僵硬和運(yùn)動(dòng)障礙；其中20%的患者會(huì)出現(xiàn)難治性關(guān)節(jié)炎。 ▼ 葡萄膜炎 既往文獻(xiàn)報(bào)道葡萄膜炎在強(qiáng)直患者中的患病率為25.8%，且與強(qiáng)直病程長(zhǎng)呈正相關(guān)。強(qiáng)直患者發(fā)生葡萄膜炎的風(fēng)險(xiǎn)是健康人群的15.5倍 。反之，葡萄膜炎患者并發(fā)強(qiáng)直的比例也較高。 ▼ 腎臟損害 有研究指出，強(qiáng)直性脊柱炎合并腎臟損害的發(fā)病率在4.3％--21.4％，且隨年齡和病程的增長(zhǎng)而提高。 由此可見，強(qiáng)直并不是單純只有骨質(zhì)改變，而是因機(jī)體免疫異常而引起的全身性疾病。 強(qiáng)直關(guān)節(jié)外表現(xiàn)非常常見，大約42％的強(qiáng)直患者會(huì)有1個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。眼、皮膚、消化道、心血管、腎臟、 肺臟等系統(tǒng)均可累及。 生物制劑高效、精準(zhǔn) ▼ 有效：延緩骨纖維化、骨性強(qiáng)直 傳統(tǒng)口服藥雖有抗炎、緩解疼痛等作用，但是不能終止強(qiáng)直的病變發(fā)展圈。使用生物制劑后，患者除了相應(yīng)的癥狀和體征得到改善之余，還能有效延緩強(qiáng)直疾病放射學(xué)進(jìn)展。特別是早期就開始使用的患者，降低疾病活動(dòng)度更明顯。 ▼ 安全：不良反應(yīng)較小 因強(qiáng)直的“不可治愈”性，一旦患病，患者需做好長(zhǎng)期用藥的準(zhǔn)備?？诜幍牟涣挤磻?yīng)主要為胃腸道反應(yīng)，部分患者可因胃腸道反應(yīng)無法耐受口服藥治療。且長(zhǎng)期服藥也會(huì)增加腎臟的負(fù)擔(dān)，進(jìn)而導(dǎo)致腎臟受累。 有研究對(duì)接受生物制劑治療的強(qiáng)直患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，生物制劑不良反應(yīng)發(fā)生率較低。使用生物制劑藥物性肝腎損害較低，具有安全性高的優(yōu)勢(shì)。 ▼ 為何說生物制劑高效 有研究發(fā)現(xiàn)，生物制劑除了治療強(qiáng)直之外，強(qiáng)直的并發(fā)癥也在其治療范圍內(nèi)。如，研究發(fā)現(xiàn)： √ 強(qiáng)直患者骨密度提升效果最為確切的是生物制劑治療，經(jīng)生物制劑治療后，不僅炎癥反應(yīng)得到有效控制，骨密度也會(huì)發(fā)生顯著改善。 √ 生物制劑可明顯增加炎癥性腸病患者的飲食攝入量、體重及肌肉相關(guān)指數(shù)，使患者身體發(fā)生有利變化，改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。臨床上，常推廣生物制劑治療炎癥性腸病。像2016ASAS-EULARaxSpA指南推薦“單抗類TNFi”治療強(qiáng)直關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。 √ 一項(xiàng)生物制劑（阿達(dá)木單抗）治療強(qiáng)直相關(guān)性前葡萄膜炎的研究顯示，阿達(dá)木單抗治療強(qiáng)直期間，前葡萄膜炎的發(fā)生率減少了80%。生物制劑的使用，大大降低了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。 √ 每款生物制劑的適應(yīng)癥不單單只有一種，以阿達(dá)木單抗為例，在全球擁有17個(gè)以上的跨領(lǐng)域跨學(xué)科適應(yīng)癥。包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病、克羅恩病和葡萄膜炎；多關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎和兒童斑塊狀銀屑病等。 綜上所述，只能說生物制劑的優(yōu)勢(shì)還是很明顯的。 1、能解決口服藥不能緩解的骨纖維化。 2、給藥途徑大多又很方便，有些皮下注射的，在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)培訓(xùn)后可自行在家注射，靈活了患者的就醫(yī)時(shí)間。 3、生物制劑適應(yīng)癥多，一定程度上減少了并發(fā)癥的發(fā)生，其有效性和安全性凸顯。 難怪臨床醫(yī)生常推薦患者作為治療的一線選擇 近幾十年來，強(qiáng)直的發(fā)病率逐年增高，檢查、藥物治療、住院均是一筆不菲的開銷，給患者及許多國(guó)家的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 但是今年起，國(guó)家將很多生物制劑納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，極大的減輕了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。且越來越多的高品質(zhì)的生物仿制藥也為患者治療帶來新希望。2020年05月31日8072
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黃向陽(yáng)主任醫(yī)師 華西第四醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 【生物制劑】為自身免疫病患者治療帶來新希望 原創(chuàng) 阿達(dá)木單抗 阿達(dá)木單抗 4月1日 生物制劑的誕生和臨床應(yīng)用，為風(fēng)濕免疫病患者帶來了革命性的變化。大部分的風(fēng)濕免疫疾病得到有效控制、達(dá)到臨床緩解，為患者的治療帶來了新的希望。 為何推薦生物制劑 與傳統(tǒng)藥物不同，生物制劑的獨(dú)特之處與在于其精準(zhǔn)的靶向作用。比如阿達(dá)木單抗，就是精準(zhǔn)的。 阻斷腫瘤壞死因子的生物學(xué)活性、結(jié)合游離和跨膜TNF-α，從而減輕炎癥反應(yīng)并減少破骨細(xì)胞激活，達(dá)到控制或緩解臨床癥狀的目的。 傳統(tǒng)藥物治療時(shí)猶如“散彈槍”，很難實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)打擊，所謂“殺敵一千，自傷八百”。如甲氨蝶呤等，是作用于不同靶點(diǎn)的慢作用抗風(fēng)濕藥物，通過抑制二氫葉酸還原酶，從而抑制減少致炎因子的目的，但副作用就是把“好”與“壞”的細(xì)胞都抑制了，增加骨髓抑制、肝功能損害等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。 而生物制劑不同，它治療時(shí)是“狙擊步槍”，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤壞死因子的精準(zhǔn)打擊，靶向治療。因此往往起效快，有效率高，不良反應(yīng)小。 是不是物有所值 生物制劑的活性成分可分為完全人源、人源化、人鼠嵌合等幾種TNF-α單克隆抗體，雖然都能對(duì)風(fēng)濕免疫疾病達(dá)到控制和緩解臨床癥狀的目的。 但患者不解，為什么阿達(dá)木單抗是全球處方藥的“NO.1”？ 炎癥干預(yù)仍然處于風(fēng)濕免疫病治療的核心地位，故而高品質(zhì)的阿達(dá)木單抗常被國(guó)內(nèi)外眾多指南推薦為一線生物制劑治療藥物，優(yōu)點(diǎn)如下： 全人源：100%人源氨基酸序列，免疫原性較小，總體不良反應(yīng)發(fā)生率低。 選擇多：首個(gè)國(guó)產(chǎn)阿達(dá)木單抗“格樂立”已推出市場(chǎng)，與原研藥物在質(zhì)量、安全性和有效性方面高度相似。 平民價(jià)：1100多元左右/支的價(jià)格，兩周一次的藥量，極大的減輕患者負(fù)擔(dān)。 操作簡(jiǎn)單：在醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)指導(dǎo)后，可在家自行皮下注射，不需每次移步醫(yī)院。2020年05月31日3673
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闕文忠副主任醫(yī)師 福州市第一總醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 作為一名風(fēng)濕科的醫(yī)生，無論是在門診還是住院病房經(jīng)常遇到患者會(huì)問：福建省南平市第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科闕文忠福建省南平市第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科闕文忠“醫(yī)生，我的藥要吃多久？”或者“醫(yī)生，這個(gè)病不能治愈，只能藥物控制了對(duì)嗎？”這個(gè)問題的確讓無數(shù)的醫(yī)生傷透腦筋，而患者朋友得到最多的答案就是--長(zhǎng)期吃，終身吃。沒錯(cuò)！我們風(fēng)濕免疫科的疾病大多如此，很多都是慢性病，比如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等等，都可能需要長(zhǎng)期服用藥物，長(zhǎng)期在專科隨訪。其實(shí)很多患者可能早就了解疾病需要長(zhǎng)期用藥治療，或者從自身的停藥-復(fù)發(fā)的循環(huán)中深有體會(huì)，或是耳濡目染略有所聞。即使如此，仍然不死心的問醫(yī)生“這個(gè)病就只能吃藥控制了對(duì)嗎？”，無數(shù)次回答后真是讓作為醫(yī)生的我們傷心，沒有職業(yè)的成就感。近年大家生活水平提高，對(duì)醫(yī)療的期望值在增加，總覺得無法治愈，就是醫(yī)生的無能。但這種情況并非是中國(guó)醫(yī)生的無能，而是全世界目前的醫(yī)療水平就處于這種狀況。有些人一聽到醫(yī)生說“嗯，不能治愈，吃到死”，轉(zhuǎn)而尋求電線桿上張貼的、天橋上派發(fā)的、地方電視臺(tái)播放的小廣告，由此延誤了治療，導(dǎo)致嚴(yán)重后果是我們所擔(dān)心的。所以有必要對(duì)這些狀況做一科普，希望能幫到大家。1醫(yī)生，我的藥到底要吃多久？曾經(jīng)有患者到省內(nèi)某知名內(nèi)科專家門診看病，一直追問“主任，我的藥要吃多久？”，被問多了，專家有點(diǎn)煩躁地直接說“吃到死”，雖然話不好聽，但其實(shí)說的也沒毛病，要“吃到死”，表明的是服藥時(shí)間之長(zhǎng)。不僅是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，絕大多數(shù)風(fēng)濕科疾病以及眾多內(nèi)科疾病例如糖尿病、高血壓、慢性支氣管炎、甲亢等疾病都需要長(zhǎng)期用藥，這是由疾病本身的特點(diǎn)決定的。然而也不全對(duì)，并不是“吃到死”。臨床上常見到部分類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者，開完藥回去吃了感覺效果很不錯(cuò)，又覺得去醫(yī)院拿藥十分麻煩，自己繼續(xù)買專家開好的藥服用，并且堅(jiān)持“長(zhǎng)期服用”。這種做法也是不對(duì)的。舉個(gè)有代表性的案例：某個(gè)外地類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并輕度間質(zhì)性肺炎的老太太，從風(fēng)濕科開了“激素、羥氯喹、甲氨蝶呤”回去吃。輕度間質(zhì)性肺炎是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的合并癥，是以前病情沒有控制好引起的，但是病情較輕，不需要特別處理。囑咐患者1個(gè)月藥吃完了再來看，也不知道什么原因沒來復(fù)診，一直吃著上面三種藥，開始2個(gè)月還好，直到第三個(gè)月“感冒”后出現(xiàn)了咳嗽、咳痰、發(fā)熱，一直沒有好轉(zhuǎn)才來門診看。查完發(fā)現(xiàn)：肺部重度炎癥、重度貧血，幾乎命懸一線。病情是處于不斷發(fā)展變化的過程，用藥也不是一成不變的。隨著關(guān)節(jié)疼痛的好轉(zhuǎn)、病情的穩(wěn)定，醫(yī)生會(huì)適當(dāng)減少劑量或種類。如果出現(xiàn)疾病的并發(fā)癥，例如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎除了會(huì)累及關(guān)節(jié)，還會(huì)累及皮膚、肺、心血管、腎等臟器，也要根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整藥物。2長(zhǎng)期吃藥有很多副作用嗎？我的親戚中就有一些人，從很多渠道了解了些醫(yī)學(xué)知識(shí)，總是說“激素濫用”“抗生素濫用”等等，顯得很有健康素養(yǎng)。這類患者朋友在日常中并不少見，對(duì)激素是深惡痛絕，堅(jiān)決抵制。事實(shí)上，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者使用的激素劑量是非常小的，大部分也不是長(zhǎng)期使用，大可不必?fù)?dān)心。像系統(tǒng)性紅斑狼瘡之類的疾病需要激素去控制病情，醫(yī)生也會(huì)權(quán)衡利弊去使用。定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)，可以觀察是否有藥物的副作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。因此，不必過于擔(dān)心藥物的副作用，定期隨診交給?？漆t(yī)生即可。3醫(yī)生，吃中藥好還是西藥好？病急亂投醫(yī)現(xiàn)象很嚴(yán)重。舉個(gè)很有代表性的案例，算是我的一個(gè)老家親戚有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，平時(shí)經(jīng)?？措娨暸_(tái)播放的治療“風(fēng)濕骨痛，**華”的神奇藥物，便買了兩盒試試，效果果然杠杠的，關(guān)節(jié)很快就不痛了，但是停藥還會(huì)發(fā)作，于是反復(fù)購(gòu)買了多個(gè)“療程”，幾年時(shí)間反而出現(xiàn)手關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形，病情加重。這些神藥普遍在宣傳是“無毒副作用的中藥“，其實(shí)我們?？漆t(yī)生都知道，這些神藥其實(shí)就是那些已經(jīng)淘汰不用的消炎止痛藥及較大劑量激素，不是關(guān)節(jié)不痛了，病就看好了。中藥、西藥，只要是正規(guī)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科開的，我倒都贊同。相信中醫(yī)中藥的，可以到正規(guī)中醫(yī)院咨詢就診，但是那些民間聽說的“某某老中醫(yī)，老軍醫(yī)”，大家還是三思而后行，不要輕易相信。4醫(yī)生，我的風(fēng)濕病哪里看最好？風(fēng)濕免疫性疾病很多是慢性病，對(duì)于專科醫(yī)生來說也都是常見病，每天都在接觸處理這類的患者，但總是聽到患者說到處求醫(yī)治療卻不見好。我身邊也有這樣的案例，有個(gè)親戚是強(qiáng)直性脊柱炎患者，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療不滿意，又托我聯(lián)系省里最好的風(fēng)濕科醫(yī)生，看過幾次也覺得不能斷根。家里經(jīng)濟(jì)比較富裕，接著來回跑了國(guó)內(nèi)幾家頂級(jí)醫(yī)院的風(fēng)濕科就診，都是告訴他目前治療手段還無法完全治愈，我們治療的目標(biāo)是控制疾病活動(dòng)，不讓關(guān)節(jié)脊柱關(guān)節(jié)變形殘廢。仍不死心，追求所謂的“斷根”，天天網(wǎng)上搜索“強(qiáng)直性脊柱炎的神醫(yī)神藥”，網(wǎng)上醫(yī)院各種治療方法可謂是五花八門，作為正規(guī)醫(yī)院風(fēng)濕?？漆t(yī)生從沒聽說有此類的治療手段。去這些網(wǎng)上宣傳的醫(yī)院接受“放血療法、凈骨療法”，剛開始感覺癥狀有緩解了些。可好景不長(zhǎng)，不久前見到他時(shí)已經(jīng)全身腰背僵硬，腰不能彎，無法下蹲，頭不能轉(zhuǎn)，可謂是徹底殘疾了。結(jié)局令人惋惜。在此給予忠告：對(duì)于慢性疾病，正確的做法是在當(dāng)?shù)卣?guī)醫(yī)院找個(gè)靠譜的?？漆t(yī)生就診，相信他（她），并配合該專科醫(yī)生定期隨訪治療，這是極為重要的。真沒有必要去哪里追求所謂的名醫(yī)名院，更不能去追求所謂狗血的“治愈神方”，不僅會(huì)浪費(fèi)大量的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本，而且你也不可能長(zhǎng)期的遠(yuǎn)赴北京上海大醫(yī)院定期隨診治療。慢性疾病的管理特別重要，但這需要患者和醫(yī)生的共同配合。2020年05月25日2032
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黃閏月主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 風(fēng)濕科 有任何痛風(fēng)類風(fēng)濕等風(fēng)濕免疫問題請(qǐng)咨詢黃閏月大夫。雖說久病成良醫(yī)，作為患者對(duì)疾病當(dāng)然會(huì)有一定的了解。但有些確診多年的強(qiáng)直患者總以為自己對(duì)疾病了如指掌，治療上也執(zhí)意堅(jiān)持自己的想法，不相信醫(yī)生，不遵醫(yī)囑治療，更可怕的是傳播一些錯(cuò)誤的治療觀念。經(jīng)過一段時(shí)間觀察發(fā)現(xiàn)，大部分患者對(duì)強(qiáng)直治療和認(rèn)識(shí)仍然存在較多誤區(qū)。今天一起來看這些“坑”你是否踩到過！誤區(qū)一：平時(shí)不吃藥，痛了就打針真相“打幾次不痛了就可以停，下次痛了再打幾針”，這是很多強(qiáng)友自己總結(jié)的治療方案，并宣稱自己平時(shí)不用吃藥，也不知道哪來的依據(jù)。其實(shí)，強(qiáng)直性脊柱炎的疼痛大部分來源于炎癥，包括中軸關(guān)節(jié)炎/外周關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)周圍炎和附著點(diǎn)炎等等。疼痛確實(shí)可以作為判斷病情活動(dòng)情況的一項(xiàng)依據(jù)，但它并不全面。這是由于疼痛的發(fā)生和嚴(yán)重程度并非與炎癥的發(fā)生和嚴(yán)重程度完全一致，他會(huì)受到許多因素影響。因此，單純依靠疼痛的強(qiáng)度來判斷強(qiáng)直的活動(dòng)性是不夠全面的，很多時(shí)候，你覺得不疼了，但疾病仍然在持續(xù)進(jìn)展。我們建議強(qiáng)友們一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下服藥，定期復(fù)查，而不是按照自己的感覺來判斷是否需要服藥。誤區(qū)二：強(qiáng)直性脊柱炎是骨科疾病真相強(qiáng)直性脊柱炎是一種全身性免疫性的慢性進(jìn)行性炎性疾病。其早期癥狀為骶髂關(guān)節(jié)、腰背部、髖部或大關(guān)節(jié)疼痛，同時(shí)伴有腰背部僵硬。因此，很多人認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎是一種骨科疾病。實(shí)際上并非如此，研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)直性脊柱炎病人受累的組織器官是全身性的，如眼睛、心臟、肺臟、腎臟等多臟器，是一種全身性、免疫性疾病，只是其主要表現(xiàn)為骨骼病變而已。誤區(qū)三：血沉和C反應(yīng)蛋白正常就無需治療真相其實(shí)，一些患者很容易有這樣的錯(cuò)誤觀點(diǎn)，那就是，疾病活動(dòng)度評(píng)分或者炎癥指標(biāo)CRP和血沉降到正常，就說明治好了?；蛘撸J(rèn)為疾病至少靜止了，而靜止期是不需要治療的。但實(shí)際情況是，疾病更可能是相對(duì)靜止或暫時(shí)進(jìn)入靜止期，很可能正在醞釀反彈，即將再度加重。所以，即使在這個(gè)階段，也不能不采取措施。真正達(dá)到臨床治愈后病情熄滅，是需要很長(zhǎng)時(shí)間才可能實(shí)現(xiàn)的----也只有這個(gè)時(shí)候，停藥才是安全的。誤區(qū)四：生物制劑副作用很大，堅(jiān)決不用真相近年一項(xiàng)在希臘開展的研究顯示，73%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和99%的脊柱關(guān)節(jié)炎患者曾經(jīng)使用過生物制劑。從數(shù)據(jù)上可以看出，至少在希臘，對(duì)于脊柱關(guān)節(jié)炎（含強(qiáng)直性脊柱炎）患者使用生物制劑是非常普遍的。我國(guó)生物制劑上市較晚，第一個(gè)抗腫瘤壞死抑制劑于2006年上市，也已經(jīng)有十幾年的臨床經(jīng)驗(yàn)，但由于費(fèi)用較高等原因，使用量相對(duì)低。（但現(xiàn)在普遍降價(jià)了）其實(shí)，從1998年生物制劑第一次用于治療常見風(fēng)濕性疾病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎以來，近20年的聯(lián)創(chuàng)時(shí)間表明：無論是改善疾病的臨床癥狀還是控制病情進(jìn)展方面，都取得令人振奮的療效。但生物制劑不是靈丹妙藥，也可能出現(xiàn)副作用，最常見的副作用是注射部位反應(yīng)，打針后局部的紅腫是很常見的，一般可以自行消退。生物制劑最常見的嚴(yán)重副作用是感染，尤其我國(guó)是肝炎、結(jié)核大國(guó)，誘發(fā)感染是很現(xiàn)實(shí)的問題。但這種風(fēng)險(xiǎn)大嗎？國(guó)際權(quán)威的報(bào)告顯示，綜合分析了46項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究發(fā)現(xiàn)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者因使用腫瘤壞死因子抑制劑而出現(xiàn)不良反應(yīng)（包括嚴(yán)重感染和腫瘤）而停藥的風(fēng)險(xiǎn)與使用安慰劑或包括甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶等其它治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常用藥物相比較，并沒有證據(jù)證明表明腫瘤壞死因子抑制劑的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，雖然藥物副作用是客觀存在的，但通過臨床醫(yī)生的合理使用，是可以實(shí)現(xiàn)利大于弊的。誤區(qū)五：強(qiáng)直性脊柱炎是脊柱病變，無需全身治療真相有人說骨骼病變是強(qiáng)直性脊柱炎的主要表現(xiàn)，在治療上就應(yīng)該以治療骨病為主。例如，可以用牽引拉開脊椎的間隙，避免粘連融合，可以用手術(shù)的方法矯正脊柱的彎曲變形。但是，這只是治標(biāo)之法，就好比向沸水中加入冷水一樣，只能暫時(shí)緩解癥狀，沒有根本解決問題。強(qiáng)直性脊柱炎是一種具有遺傳性的免疫性疾病，具有進(jìn)行性、全身性等特點(diǎn)，而并非是一種單純的骨科疾病，因此只有進(jìn)行全身治療，才能“釜底抽薪”，使各種免疫指標(biāo)恢復(fù)正常，真正標(biāo)本兼治。疾病就像彈簧，你弱它就強(qiáng)。作為患者，積極治療之余，也要學(xué)習(xí)更多科普知識(shí)來武裝自己呀！正所謂：知己知彼，才能百戰(zhàn)百勝！參考文獻(xiàn)：[1]熊昌彪. 治療強(qiáng)直性脊柱炎要走出兩個(gè)誤區(qū)[N]. 中國(guó)醫(yī)藥報(bào),2013-07-10(008).有任何痛風(fēng)類風(fēng)濕等風(fēng)濕免疫問題請(qǐng)咨詢黃閏月大夫。2020年05月21日2079
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黃閏月主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 風(fēng)濕科 有任何痛風(fēng)類風(fēng)濕等風(fēng)濕免疫問題請(qǐng)咨詢黃閏月大夫。無論是在門診中，還是在病友群里，都經(jīng)常遇到這樣的問題："強(qiáng)直吃什么藥最好？""哪位強(qiáng)友吃了什么藥，痊愈了，醫(yī)生我能不能吃那個(gè)藥？"等等。坦白講，這是沒有標(biāo)準(zhǔn)答案的。因?yàn)闆]有哪一種“神藥”可以根治強(qiáng)直，但是可以有效控制。那么，很多患者擔(dān)心藥物的毒副作用，在這里我們就簡(jiǎn)單的科普一下有關(guān)強(qiáng)直性脊柱炎的一些藥物知識(shí)！01非甾體類抗炎藥這一類藥物可迅速改善患者腰背部疼痛和發(fā)僵，減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動(dòng)范圍，無論早期或晚期強(qiáng)直性脊柱炎患者的癥狀治療都是首選的！需要注意的是，非甾體類抗炎藥不僅為了改善癥狀，同時(shí)還可以延緩或控制病情進(jìn)展！不良反應(yīng)：抗炎藥的不良反應(yīng)中較多的是胃腸不適，少數(shù)可引起潰瘍；其他較少見的有頭痛、頭暈，肝、腎損傷，血細(xì)胞減少，水腫，高血壓及過敏反應(yīng)等。02改善病情抗風(fēng)濕藥種類：甲氨蝶呤，柳氮磺吡啶，沙利度胺，雷公藤多苷，考慮到目前還是有很多強(qiáng)直性脊柱炎患者使用上述藥物，因此在這里簡(jiǎn)單介紹一下。2.1柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶主要用于外周型脊柱關(guān)節(jié)炎，本品可改善強(qiáng)直性脊柱炎的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和發(fā)僵，并可降低血清IgA水平及其他實(shí)驗(yàn)室活動(dòng)性指標(biāo)，特別適用于改善強(qiáng)直性脊柱炎患者的外周關(guān)節(jié)炎，并對(duì)本病并發(fā)的前色素膜炎有預(yù)防復(fù)發(fā)和減輕病變的作用。但是中軸關(guān)節(jié)病變的強(qiáng)直性脊柱炎患者并不主張使用。不良反應(yīng)：包括消化系癥狀，皮疹，血細(xì)胞減少，頭痛，頭暈以及男性精子減少及形態(tài)異常（停藥可恢復(fù)）?；前愤^敏者禁用。為了減少不良反應(yīng)，國(guó)內(nèi)外均采用逐漸增加劑量的方法。2.2 甲氨蝶呤甲氨蝶呤是活動(dòng)性強(qiáng)直性脊柱炎患者經(jīng)柳氮磺吡啶和非甾類抗炎藥治療無效時(shí)，可考慮采用甲氨蝶呤。但經(jīng)對(duì)比觀察發(fā)現(xiàn)，本品僅僅對(duì)外周關(guān)節(jié)炎、腰背痛和發(fā)僵及虹膜炎等表現(xiàn)，以及血沉和C反應(yīng)蛋白水平有改善作用，而對(duì)中軸關(guān)節(jié)的放射線病變無改善證據(jù)。甲氨蝶呤是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要藥物，在治療強(qiáng)直性脊柱炎 中通常也需要聯(lián)合其他藥物方可取得療效。盡管小劑量甲氨蝶呤有不良反應(yīng)較少的優(yōu)點(diǎn)，但其不良反應(yīng)仍是治療中必須注意的問題。這些包括胃腸不適，肝損傷，肺間質(zhì)炎癥和纖維化，血細(xì)胞減少，脫發(fā)，頭痛及頭暈等，故在用藥前后應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)，肝功能及其他有關(guān)項(xiàng)目。臨床上醫(yī)生會(huì)加服葉酸，減少甲氨蝶呤副作用。2.3 沙利度胺沙利度胺是上世紀(jì)50年代推出的一種谷氨酸衍生物藥品，具有免疫抑制、免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用。有國(guó)內(nèi)研究報(bào)道顯示該藥可抑制TNF介導(dǎo)的NF-KB表達(dá)，它還作為T細(xì)胞共刺激物起到免疫調(diào)節(jié)作用，可治療難治性強(qiáng)直性脊柱炎，多數(shù)患者具有良好的耐受性。不良反應(yīng)有嗜睡，口渴，血細(xì)胞下降，肝酶增高，鏡下血尿及指端麻刺感等。因此對(duì)選用此種治療者應(yīng)做嚴(yán)密觀察，在用藥初期應(yīng)每周查血和尿常規(guī)，每2~4周查肝腎功能。對(duì)長(zhǎng)期用藥者應(yīng)定期做神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的外周神經(jīng)炎。2.4 雷公藤多苷雷公藤多苷具有一定的抗炎、免疫抑制作用，因其影響生殖功能，引起胃腸道不適、肝功異常等不良事件，所以臨床中應(yīng)謹(jǐn)慎使用。03糖皮質(zhì)激素一般不主張口服或靜脈全身應(yīng)用皮質(zhì)激素治療強(qiáng)直性脊柱炎，因長(zhǎng)期使用后不良反應(yīng)大，且不能阻止強(qiáng)直性脊柱炎的病程。頑固性肌腱端病和持續(xù)性滑膜炎可能對(duì)局部皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好。04生物制劑風(fēng)濕免疫科常用的生物制劑包括腫瘤壞死因子抑制劑、白介素-1拮抗劑、白介素-6拮抗劑、CD20單克隆抗體等等。然而，目前應(yīng)用最為廣泛的，也是在治療強(qiáng)直性脊柱炎療效最為確切的生物制劑是腫瘤壞死因子抑制劑，而國(guó)內(nèi)常用的有恩利、益賽普、強(qiáng)克、安伯諾、以及修美樂、格樂立等等。作用原理：腫瘤壞死因子是一種能使多種腫瘤出血壞死的物質(zhì)。在正常情況下，人體組織和體液中的腫瘤壞死因子含量很低。然而，在創(chuàng)傷、感染、腫瘤和自身免疫性疾病的患者體內(nèi)，這種因子的含量有不同程度的升高。這提示了腫瘤壞死因子可能參與了強(qiáng)直性脊柱炎的急性炎癥反應(yīng)，因此，抑制腫瘤壞死因子可以實(shí)現(xiàn)病情緩解。生物制劑起效迅速，療效顯著，對(duì)于緩解 AS 患者的急性炎癥，降低急性時(shí)相反應(yīng)物，改善關(guān)節(jié)功能具有明顯的療效；尤其對(duì)于癥狀嚴(yán)重、高水平 C 反應(yīng)蛋白 (CRP) 和紅細(xì)胞沉降率(ESR)、核磁共振顯示炎癥性或侵蝕性病灶的患者，腫瘤壞死因子抑制劑的治療效果更好。多數(shù)活動(dòng)期患者足量治療 12 周內(nèi)可獲得明顯緩解。對(duì)于停藥后復(fù)發(fā)的患者，再次使用或者加大劑量仍然有效。在用生物制劑治療前需評(píng)估AS患者有無肺結(jié)核及肝炎病史，在排除結(jié)核及肝炎后方可采用生物制劑治療。但由于生物制劑的確有引起感染的風(fēng)險(xiǎn)，所以強(qiáng)直的治療應(yīng)該是綜合方案，包括積極的中醫(yī)藥干預(yù)。有任何痛風(fēng)類風(fēng)濕等風(fēng)濕免疫問題請(qǐng)咨詢黃閏月大夫。2020年05月14日4007
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薛勤主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科 作者：謝雅 楊克虎 呂青 鄭毅 黃慈波 李振彬 劉升云 方霖楷 王小琴 周宇麒 梁碧 查振剛 江波 周頡 Zhivko Yankov 古潔若 選自：中華內(nèi)科雜志 近年來,強(qiáng)直性脊柱炎(AS)/脊柱關(guān)節(jié)炎（SpA）臨床專家共識(shí)或指南不斷更新，但如何更好地理解與執(zhí)行，患者自我參與管理是提高診療水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。通過成立多學(xué)科專家和患者共同參與的AS/SpA患者實(shí)踐指南工作組，開展AS/SpA病友會(huì)患者與專家共同參與的AS/SpA患者關(guān)注問題的調(diào)查，篩選出問題，采用《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊(cè)》相關(guān)原則，按照國(guó)際規(guī)范流程，提出AS/SpA患者實(shí)踐指南意見15條。 指南發(fā)起機(jī)構(gòu)與專家組成員：本指南由廣東省免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心和ASIF發(fā)起，指南首席專家古潔若和Zhivko Yankov，首席方法學(xué)家楊克虎。啟動(dòng)時(shí)間為2019年1月20日，定稿時(shí)間為2020年3月21日。 指南使用者與應(yīng)用的目標(biāo)人群：本指南供AS/SpA患者、AS/SpA患者的家人、朋友或照顧者、與AS/SpA診療和管理相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員使用。指南推薦意見的應(yīng)用目標(biāo)人群為AS/SpA患者。下面是該指南的節(jié)選，刪除了少許難以理解的專業(yè)知識(shí)。問題1：何為AS/SpA？答：AS是SpA的臨床表型之一，屬慢性炎癥性全身性疾病，主要累及中軸關(guān)節(jié)。好發(fā)于青壯年，患病率約0.1%~1.6%。其主要表現(xiàn)為腰背痛和晨僵，中晚期可伴有脊柱強(qiáng)直、畸形及嚴(yán)重活動(dòng)受限。部分患者可在髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等部位出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)炎，還可累及其他器官如眼、皮膚、腸道、心臟、肺等。約25%~30%的AS/SpA患者可出現(xiàn)眼部病變，以葡萄膜炎最常見。勞累、消瘦和低熱亦是AS/SpA患者常見的全身表現(xiàn)。問題2：人類白細(xì)胞表面抗原(HLA)-B27陽(yáng)性能否確診AS/SpA?意見: HLA-B27陽(yáng)性不能確診AS/SpA。AS/SpA是與遺傳密切相關(guān)的疾病，已發(fā)現(xiàn)疾病易感基因之一是HLA-B27。健康人群也有一定比例HLA-B27陽(yáng)性率，且存在人種差異，世界范圍內(nèi)健康人群HLA-B27陽(yáng)性率在1%~25%，但AS/SpA患者HLA-B27陽(yáng)性率顯著高于健康人群。HLA-B27基因亞型有200多種，與AS/SpA相關(guān)的分為3種類型，疾病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)亞型、疾病保護(hù)亞型和疾病發(fā)生無關(guān)型。根據(jù)AS/SpA分類標(biāo)準(zhǔn)，AS/SpA的診斷還需要除HLA-B27外的其他臨床和影像學(xué)證據(jù)綜合評(píng)估。因此，僅HLA-B27陽(yáng)性不能作為分類診斷AS/SpA的唯一證據(jù)，但其陽(yáng)性對(duì)鑒別其他脊柱關(guān)節(jié)疾病亦有較大參考價(jià)值。問題3：HLA-B27陽(yáng)性的AS/SpA，會(huì)遺傳下一代嗎?意見：HLA-B27陽(yáng)性的AS/SpA患者，需高度關(guān)注子代遺傳AS/SpA。AS/SpA屬多基因遺傳病，且在致病過程中內(nèi)在易感基因與外因(環(huán)境因素等)共同作用才能發(fā)病。盡管HLA-B27在AS/SpA發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮作用，但其在分子水平上的確切作用尚未闡明。既往遺傳學(xué)研究顯示，如果父母中有一位HLA-B27陽(yáng)性，那么子代遺傳該基因的可能性至少50％，但實(shí)際上發(fā)展為AS/SpA的幾率較小。在決定子代對(duì)AS/SpA的易感性方面，女性患者的影響大于男性患者，特別是發(fā)病年齡較小的女性。也就是說，如果母親有AS/SpA，與患有AS/SpA的父親相比，子代遺傳和發(fā)展為AS/SpA的機(jī)會(huì)更大。雖然遺傳因素在AS/SpA中發(fā)揮重要作用，但多基因病的發(fā)病需要內(nèi)因和外因的共同作用才能致病，故不建議該基因陽(yáng)性即做出有關(guān)生育問題的決策。問題4：為何AS/SpA患者要定期檢查C反應(yīng)蛋白（CRP）？意見：AS/SpA患者需定期檢測(cè)C反應(yīng)蛋白。據(jù)報(bào)道，約60％的活動(dòng)性AS/SpA患者可出現(xiàn)CRP升高。監(jiān)測(cè)CRP有助于：(1)監(jiān)測(cè)炎癥狀況；(2)預(yù)測(cè)放射學(xué)進(jìn)展；(3)預(yù)測(cè)腫瘤壞死因子α (TNFα)抑制劑的治療反應(yīng)。值得注意的是，有一部分CRP正常的患者，亦有可能處于疾病活動(dòng)，可選擇CRP聯(lián)合其他方法如磁共振成像（MRI）綜合評(píng)估。問題5：AS/SpA患者為何復(fù)查MRI？意見：AS/SpA患者需定期復(fù)查磁共振成像。MRI在AS/SpA中廣泛應(yīng)用：(1)輔助診斷；(2)監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)度；(3)監(jiān)測(cè)骨結(jié)構(gòu)破壞；(4)輔助預(yù)測(cè)預(yù)后及疾病嚴(yán)重度；(5)評(píng)估藥物治療效果。臨床研究顯示，TNFα抑制劑治療AS/SpA 12周時(shí)即可出現(xiàn)MRI的明顯改變，因此AS/SpA患者可根據(jù)自身情況及醫(yī)生建議定期復(fù)查MRI，以了解炎癥病變改善程度。問題6：吸煙是否影響AS/SpA患者疾病活動(dòng)度及功能?意見：AS/SpA患者應(yīng)戒煙。已確定，吸煙是多種風(fēng)濕性疾病的主要環(huán)境危險(xiǎn)因素之一，吸煙與AS/SpA疾病活動(dòng)和影像學(xué)嚴(yán)重程度增加有關(guān)，故國(guó)際多項(xiàng)AS/SpA專家診治指南明確推薦AS/SpA患者戒煙。 與不吸煙AS/SpA者比，吸煙AS/SpA者活動(dòng)性指數(shù) (BASDAI)明顯更高，正在吸煙者和既往吸煙者BASDAI亦明顯高于不吸煙者。與曾吸煙者比，正在吸煙者BASDAI更高。與不吸煙者比，吸煙者(包括正在吸煙者和既往吸煙者)Bath強(qiáng)直性脊柱炎/脊柱關(guān)節(jié)炎功能指數(shù) (BASFI)明顯更高(數(shù)值越高，活動(dòng)能力越差)。值得注意的是，吸煙對(duì)AS/SpA風(fēng)險(xiǎn)還包括對(duì)非甾體抗炎藥（NSAIDs）和生物制劑等藥物的藥效的影響。問題7：AS/SpA患者運(yùn)動(dòng)鍛煉有何益處？意見：AS/SpA患者應(yīng)堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉。運(yùn)動(dòng)鍛煉是AS/SpA的治療基礎(chǔ)，無論是何種類型的運(yùn)動(dòng)，適度運(yùn)動(dòng)均可有效減輕疼痛、提高運(yùn)動(dòng)功能、增強(qiáng)心肺功能和改善生活質(zhì)量，其中游泳對(duì)疼痛、社會(huì)功能和精神健康方面的改善優(yōu)于陸地運(yùn)動(dòng)。至于水上運(yùn)動(dòng)是否有助病情緩解還需進(jìn)一步研究。問題8：治療AS/SpA的首選藥物？意見：AS/SpA患者若無使用NSAIDs禁忌證，治療時(shí)首選NSAIDs。根據(jù)多項(xiàng)國(guó)際AS/SpA指南推薦，AS/SpA患者如無使用 NSAIDs的禁忌證，治療時(shí)首選NSAIDs。NSAIDs對(duì)AS/SpA有以下作用：(1)緩解疼痛、晨僵和改善脊柱活動(dòng)度。(2)長(zhǎng)期使用NSAIDs可降低CRP、紅細(xì)胞沉降率(ESR)。(3)長(zhǎng)期使用NSAIDs可延緩脊柱關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)破壞的進(jìn)展。問題9：AS/SpA患者口服NSAIDs治療對(duì)心血管系統(tǒng)的影響？意見：AS/SpA患者服用NSAIDs應(yīng)定期監(jiān)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。NSAIDs可能具有潛在的心血管風(fēng)險(xiǎn)，包括心律不齊、血壓升高等。AS/SpA患者臨床應(yīng)用NSAIDs的研究提示，選擇昔布類、非選擇性NSAIDs治療2~12周與安慰劑比，安全性無明顯差異?？梢夾S/SpA患者短期服用NSAIDs無顯著心血管風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用NSAIDs的AS/SpA患者應(yīng)定期評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。問題10：AS/SpA患者口服NSAIDs對(duì)胃腸道有何影響？意見：AS/SpA患者服用NSAIDs應(yīng)注意消化道風(fēng)險(xiǎn)。NSAIDs可通過抑制胃腸道黏膜前列腺素的產(chǎn)生，減少胃腸道黏膜屏障的保護(hù)和修復(fù)能力，導(dǎo)致胃腸道副反應(yīng)，如上腹部不適、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉和潰瘍等。胃腸道出血相關(guān)危險(xiǎn)因素為老年人、NSAIDs療程(通常在治療的前3個(gè)月出血)、NSAIDs劑量較大、既往有消化性潰瘍病史、合并糖皮質(zhì)激素治療、合并抗抑郁藥治療、合并幽門螺桿菌感染等。因此AS/SpA患者應(yīng)結(jié)合自身胃腸道相關(guān)危險(xiǎn)因素及NSAIDs治療的必要性、獲益進(jìn)行權(quán)衡。建議AS/SpA患者短期或長(zhǎng)期應(yīng)用NSAIDs時(shí)聯(lián)合應(yīng)用保護(hù)胃腸道黏膜藥物如質(zhì)子泵抑制劑(PPI)等。問題11：AS/SpA患者何時(shí)接受TNFα抑制劑治療？意見：AS/SpA患者標(biāo)準(zhǔn)治療療效不佳可接受TNFα抑制劑治療；AS/SpA患者經(jīng)TNFα抑制劑治療后緩解半年，可考慮減量維持治療。1．疾病處于活動(dòng)期，標(biāo)準(zhǔn)治療包括非藥物治療和至少2種類型的NSAIDs使用至少4周。療效不佳時(shí)，建議聯(lián)用TNFα抑制劑控制病情，尤其是持續(xù)高疾病活動(dòng)度的AS/SpA患者更推薦TNFα抑制劑治療。治療過程中可能出現(xiàn)注射部位過敏反應(yīng)、輸液反應(yīng)、感染、心力衰竭和皮膚反應(yīng)等副作用。2．AS/SpA經(jīng)治療達(dá)到臨床緩解(穩(wěn)定期)半年以上，TNFα抑制劑可考慮減量維持應(yīng)用。問題12：為何AS/SpA患者要檢查乙型肝炎病毒（HBV）？意見：AS/SpA患者用藥前應(yīng)篩查乙型肝炎病毒。AS/SpA患者行HBV常規(guī)篩查非常必要，因HBV在炎癥性疾病患者，如伴乙型肝炎AS/SpA患者接受藥物治療包括NSAIDs、柳氮磺吡啶、TNFα抑制劑時(shí)易被激活。臨床研究表明，在未予抗病毒治療的伴乙型肝炎AS/SpA患者中，接受TNFα抑制劑治療后HBV激活的發(fā)生率可高達(dá)6.9%~50%。另外，AS/SpA患者的病情活動(dòng)和藥物治療會(huì)損害肝功能，當(dāng)合并病毒性肝炎時(shí)肝功能的損害會(huì)加重。有研究顯示，活動(dòng)期患者肝功能損害的發(fā)生率(32.7%)高于穩(wěn)定期患者(24.1%)。故治療前不僅要篩查，治療期間也建議根據(jù)病情及醫(yī)生建議可半年左右定期復(fù)查HBV的DNA定量。問題13：AS/SpA伴HBV攜帶者，能否使用TNFα抑制劑治療?意見：AS/SpA伴乙型肝炎慢性感染者接受TNFα抑制劑治療應(yīng)定期復(fù)查乙型肝炎病毒激活情況。HBV再激活是其表面抗原(HBsAg)陰性，隨訪期轉(zhuǎn)為陽(yáng)性；或未檢測(cè)到HBV DNA，而隨訪期檢測(cè)到HBV DNA；或基線期HBV DNA陽(yáng)性，而隨訪期HBV DNA定量增加了10倍。HBV攜帶的AS/SpA患者，可接受TNFα抑制劑治療。值得注意的是：(1)AS/SpA伴慢性HBV感染者HBsAg陽(yáng)性，乙型肝炎核心抗體(HBcAb)陰性/陽(yáng)性，無論是否檢測(cè)到HBV DNA]：若未接受預(yù)防性抗病毒治療的TNFα抑制劑使用者，其HBV激活率高于已接受預(yù)防性抗病毒治療者。建議治療期間同時(shí)抗HBV治療。(2)AS/SpA伴HBV轉(zhuǎn)陰者(HBsAg陰性和HBcAb陽(yáng)性)：根據(jù)臨床情況一般無需常規(guī)抗HBV治療。因此伴乙型肝炎慢性感染的AS/SpA患者可接受TNFα抑制劑治療，治療期間應(yīng)定期篩查HBV激活情況。綜合臨床情況決定是否需要抗病毒治療。問題14：AS/SpA患者使用用TNFα抑制劑對(duì)生育有何影響？意見：TNFα抑制劑對(duì)AS/SpA患者生育、妊娠無不良影響。根據(jù)現(xiàn)今的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)男性而言，(1)TNFα抑制劑不會(huì)損害AS/SpA患者的精子質(zhì)量或生育能力。(2)AS/SpA患者在接受TNFα抑制劑治療后精子質(zhì)量可能有所提高。因此AS/SpA患者可考慮治療后處于低疾病活動(dòng)度時(shí)再生育。對(duì)女性而言，孕期使用TNFα抑制劑對(duì)胎兒的影響，臨床研究顯示，(1)使用TNFα抑制劑的患者與健康對(duì)照者比，出生率無明顯下降，畸胎率無增加，而早產(chǎn)率、自然流產(chǎn)率及嬰兒出生低體重風(fēng)險(xiǎn)增加。(2)使用TNFα抑制劑與不使用TNFα抑制劑者比，上述妊娠不良事件發(fā)生率無明顯增加。(3)不使用TNFα抑制劑者與健康對(duì)照者比，患者的自然流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)亦有增加。綜上所述，使用TNFα抑制劑對(duì)AS/SpA患者生育、妊娠無不良影響，至于對(duì)女性中晚期妊娠的風(fēng)險(xiǎn)還需更多研究。問題15：AS/SpA患者使用TNFα抑制劑治療后會(huì)增加結(jié)核感染嗎？意見：AS/SpA患者接受TNFα抑制劑治療應(yīng)篩查結(jié)核感染情況。臨床研究發(fā)現(xiàn)，接受TNFα抑制劑治療者結(jié)核發(fā)生率為0.57%，而未接受治療者結(jié)核發(fā)生率為0.076%。其中有關(guān)AS/SpA患者的結(jié)核發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)未見明顯增加。值得注意的是，由于疾病本身及多種藥物影響，建議：(1)所有準(zhǔn)備使用TNFα抑制劑治療者均需詳細(xì)詢問結(jié)核病病史，包括接觸史、治療情況及詳細(xì)體檢。(2)用藥前需接受胸部X線檢查及結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)、干擾素釋放試驗(yàn)(IGRA)檢查如結(jié)核菌感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT）檢查，治療期間每半年可根據(jù)病情及醫(yī)生建議復(fù)查IGRA。(3)用藥期間結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)或IGRA由陰變陽(yáng)，綜合臨床情況決策是否進(jìn)行預(yù)防結(jié)核治療。問題16：參加病友會(huì)和患者教育對(duì)AS/SpA患者有何獲益？意見：AS/SpA患者建議參加病友會(huì)組織。除了藥物治療，參加患者組織/病友會(huì)及患者教育是AS/SpA治療中的重要部分，但最易被忽視。參加患者組織/病友會(huì)，可接受科普知識(shí)，更好地了解發(fā)病、診斷和治療，同時(shí)幫助患者更好地掌握應(yīng)對(duì)生理和心理問題的技巧，更為正確、規(guī)律、持續(xù)地進(jìn)行鍛煉和康復(fù)訓(xùn)練。通過患者教育可改善臨床癥狀，包括BASDAI、BASFI、生活質(zhì)量評(píng)分的改善。此外，亦可改善患者的自我管理、自我效能、生活質(zhì)量、背痛、焦慮量表?；顒?dòng)形式包括以醫(yī)學(xué)專業(yè)人士為主導(dǎo)/以患者為主導(dǎo)的群體教育項(xiàng)目、自我管理課程或結(jié)構(gòu)化教育結(jié)合運(yùn)動(dòng)課程等，患者可結(jié)合自身情況參加相應(yīng)的病友會(huì)。2020年05月05日2414
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