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2020年03月02日
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陳建主治醫(yī)師 廣醫(yī)三院 風(fēng)濕免疫科 育齡期女性和男性是系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等免疫性病的主要發(fā)病人群，且活動(dòng)性風(fēng)濕免疫病與不良妊娠結(jié)局相關(guān)。隨著我國(guó)計(jì)劃生育政策的轉(zhuǎn)變，越來(lái)越多的風(fēng)濕病患者面臨著藥物治療與安全妊娠的雙重困惑。部分患者由于害怕免疫藥物副作用而在懷孕后停藥，引起孕期病情復(fù)發(fā)或加重，出現(xiàn)系統(tǒng)損害，并導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。因此免疫性疾病患者正確認(rèn)識(shí)自己所用藥物，有助于安全、輕松度過(guò)孕期。下面我們就來(lái)盤點(diǎn)一下哪些免疫藥物是孕期可用的。來(lái)自于《妊娠期及哺乳期使用抗風(fēng)濕病藥物的最新英國(guó)推薦指南》推薦。01甲潑尼龍/潑尼松“資深患者”都知道這兩個(gè)藥是激素藥，聽(tīng)到激素是否有點(diǎn)害怕？是否經(jīng)常聽(tīng)別人或別的醫(yī)生說(shuō)孕期不可以用？然而，激素幾乎是孕期最安全的用藥，不僅孕期安全，備孕期和哺乳期也是安全的，備孕期男性可用。02羥氯喹說(shuō)明書寫的妊娠期禁用，看上去很可怕有沒(méi)有？不少患者咨詢婦產(chǎn)科醫(yī)生后認(rèn)為需要停用，其實(shí)羥氯喹多年前就已被證實(shí)孕期用藥是安全的，而且羥氯喹對(duì)于孕期系統(tǒng)性紅斑狼瘡的控制和預(yù)防新生兒狼瘡的發(fā)生具有一定的作用。2016年EULAR（歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟）及ACR（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)）指南推薦系統(tǒng)性紅斑狼瘡或抗磷脂綜合征患者孕前及孕期均應(yīng)使用羥氯喹（意思是不僅可以用，而且需要用）。哺乳期可用，男性可用。03柳氮磺吡啶強(qiáng)直性脊柱炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者使用較多，孕期可用，但應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充葉酸(5mg/d)；足月健康新生兒的母親可在哺乳期使用柳氮磺吡啶；男性使用柳氮磺吡啶可能降低生殖能力，但尚無(wú)證據(jù)表明備孕前3個(gè)月停用柳氮磺吡啶可提高妊娠概率，也就是說(shuō)，如果能正常懷孕，該用還是得用。04硫唑嘌呤妊娠期可使用每天每千克體重≤2mg硫唑嘌呤，比如50Kg的窈窕淑女，每天使用100mg的硫唑嘌呤是安全的。當(dāng)然，硫唑嘌呤的毒副作用不在于其生殖損害，可怕的是骨髓抑制等嚴(yán)重的副作用，雖然是小概率事件，但為了安全起見(jiàn)，使用前應(yīng)做藥物基因代謝檢測(cè)。哺乳期可用，男性可用。05環(huán)孢素環(huán)孢素對(duì)妊娠期狼瘡病情活動(dòng)、狼瘡性腎炎、狼瘡性血液系統(tǒng)損害均有良好的治療作用。在反復(fù)胚胎移植失敗的患者中能發(fā)揮抗排斥的作用，提高移植成功率，是一款孕期用藥性價(jià)比高的免疫抑制劑。哺乳期可用，男性可用。06他克莫司他克莫司可以說(shuō)是被冤枉最多的免疫抑制劑，它和環(huán)孢素一樣屬于鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，效價(jià)約為環(huán)孢素的50倍。環(huán)孢素說(shuō)明書標(biāo)注為妊娠期可用，但他克莫司說(shuō)明書為妊娠期禁用。因此，不能被說(shuō)明書誤導(dǎo)哦，當(dāng)環(huán)孢素療效欠佳時(shí)可使用他克莫司替代。妊娠期可用，哺乳期可用，男性可用。07靜注人免疫球蛋白（丙球）在妊娠合并嚴(yán)重結(jié)締組織病，結(jié)締組織病合并不良妊娠的患者中均具有良好的效果。功能強(qiáng)大、用途廣泛，治療費(fèi)用偏高，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)什么副作用。妊娠期可用，哺乳期可用，男性可用。08腫瘤壞死因子抑制劑對(duì)于頑固性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎患者孕期仍需使用腫瘤壞死因子抑制劑治療，大多數(shù)腫瘤壞死因子抑制劑孕早期和中期可用，如依那西普、阿達(dá)木單抗等。哺乳期可用，男性可用。無(wú)論患有何種風(fēng)濕免疫病，在備孕期及妊娠期都應(yīng)對(duì)自身情況和所用藥物有全面的了解和認(rèn)識(shí)。知己知彼，方能百戰(zhàn)不殆！切不可自行停藥，以免加重病情。陳建簡(jiǎn)介：陳建，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主治醫(yī)師。擅長(zhǎng)：抗磷脂綜合征、免疫性不良妊娠（包括復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、反復(fù)胚胎移植失敗、免疫性不孕等）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治，以及免疫性疾病患者孕期用藥指導(dǎo)。2020年03月01日3066
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鄭擁軍主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 疼痛科 大家好，我是彤彤鄭醫(yī)生有朋友們患了強(qiáng)直性脊柱炎，腰部很疼，該怎么辦，我們知道強(qiáng)直性脊柱炎呢，是一種風(fēng)濕的具有遺傳背景的疾病往往表現(xiàn)為腰骶部的夜間或者晨起的一種頑固性的疼痛，那么伴有一些骨質(zhì)破壞，那么通過(guò)化驗(yàn)血風(fēng)濕的指標(biāo)以及呢，核磁共振呢，可以幫助我們明確診斷，那么在治療方面呢，除了我們常規(guī)的口服藥物，或者用一些免疫抑制劑之外呢，我們還可以有什么治療的方式呢，因?yàn)橛行┡笥涯兀鋵?shí)呢，不太愿意長(zhǎng)時(shí)間的吃藥或者呢，使用一些免疫的抑制劑，那么我們可以嘗試針對(duì)疼痛局部的肌肉或者神經(jīng)呢，做一些微創(chuàng)的治療，這樣可以明顯的減輕疼痛，減少藥物的容量。 抖音。2020年02月22日1401
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黃閏月主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 風(fēng)濕科 持續(xù)眼紅、畏光、眼干、疼痛、充血、視力減退、視物模糊......相信大部分強(qiáng)友都出現(xiàn)過(guò)以上癥狀，但卻不知道這是強(qiáng)直引起的，以為只是單純的眼部問(wèn)題。眾所周知，強(qiáng)直性脊柱炎會(huì)導(dǎo)致殘疾，可累及中軸關(guān)節(jié)和外周關(guān)節(jié)。除此之外，還會(huì)伴發(fā)多種關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，其中虹膜炎最為常見(jiàn)。那么，出現(xiàn)哪些情況需要警惕虹膜炎？強(qiáng)直患者合并虹膜炎又該如何應(yīng)對(duì)？什么是虹膜炎？強(qiáng)直性脊柱炎最常見(jiàn)可致眼部葡萄膜炎的發(fā)生，是致盲的主要原因之一，其致盲率為1.1%-9.2%。葡萄膜炎根據(jù)炎癥累及的部位可以分為前葡萄膜炎，中間葡萄膜炎和后葡萄管炎以及全葡萄膜炎。前葡萄膜炎包括虹膜炎，虹膜睫狀體炎。虹膜炎主要是指炎癥累及患者的虹膜。虹膜炎也是臨床上一個(gè)最常見(jiàn)的葡萄膜炎的類型，一般來(lái)說(shuō)患者出現(xiàn)虹膜炎最典型的癥狀就是眼痛，畏光流淚，視物模糊。眼部檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)膜充血、眼內(nèi)炎癥明顯，甚至出現(xiàn)眼內(nèi)積膿，反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致虹膜后粘連，瞳孔變形不圓。強(qiáng)直患者出現(xiàn)哪些癥狀需警惕虹膜炎?強(qiáng)直性脊柱炎引起的虹膜炎臨床表現(xiàn)為急性發(fā)作，常單側(cè)發(fā)病，也可雙側(cè)交替發(fā)作，主要癥狀有疼痛難忍、充血、畏光、流淚及視物模糊等，多為自限性。但有復(fù)發(fā)傾向，多不遺留殘疾，具體有以下特點(diǎn)：1. 一般先累及單眼，單眼反復(fù)發(fā)作后常累及對(duì)側(cè)。絕大多數(shù)患者雙眼都有受累，但往往雙眼交替發(fā)作，很少同時(shí)發(fā)作。2. 絕大多數(shù)患者具有復(fù)發(fā)史，80%患者復(fù)發(fā)的間隔時(shí)間為半年以上。3. 絕大多數(shù)虹膜炎發(fā)生于關(guān)節(jié)炎之后，但大多數(shù)患者出現(xiàn)虹膜炎時(shí)并不知道自己此時(shí)已患有強(qiáng)直性脊柱炎。4. 虹膜炎的發(fā)生和強(qiáng)直性脊柱炎病情活動(dòng)并沒(méi)有相關(guān)性，關(guān)節(jié)癥狀加重不一定會(huì)伴有眼炎的發(fā)作。5. 一般持續(xù)時(shí)間為4~8周，多數(shù)患者視力預(yù)后良好，但反復(fù)發(fā)作治療不及時(shí)可致視力障礙。6. 一般男性患者發(fā)病較多。、為什么強(qiáng)直會(huì)引發(fā)虹膜炎？前面提到，強(qiáng)直性脊柱炎程中除了出現(xiàn)廣為人知的脊柱和關(guān)節(jié)受累外，還會(huì)出現(xiàn)內(nèi)臟受累，如眼、心臟、肺和腎臟等。其中眼部為AS常見(jiàn)的關(guān)節(jié)外受累部位，而葡萄膜炎是眼部受累中最常見(jiàn)的，這可能和葡萄膜的組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有關(guān)——葡萄膜富含黑色素相關(guān)抗原，血流豐富且緩慢，這些特點(diǎn)使葡萄膜易受到自身免疫、感染等相關(guān)因素的影響。強(qiáng)直患者出現(xiàn)虹膜炎該怎么辦？眼部疾病通常會(huì)比其他器官的炎癥發(fā)生的早，且強(qiáng)直性脊柱炎的復(fù)發(fā)密切相關(guān)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，眼部損害以HLA-B27陽(yáng)性且屬于外周關(guān)節(jié)型的患者多見(jiàn)，病情相對(duì)較重。強(qiáng)直性脊柱炎伴發(fā)的虹膜炎多為急性，但對(duì)于復(fù)發(fā)傾向嚴(yán)重的眼炎患者，在局部治療的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎病情的控制，才能避免炎性引起的并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)，英夫利西單抗、阿達(dá)木單抗治療可顯著降低AS患者的虹膜炎復(fù)發(fā)率。另外，臨床上也有部分患者因急性炎癥期處理不及時(shí)，不恰當(dāng)或個(gè)別積極治療的重癥患者仍會(huì)出現(xiàn)視力下降甚至失明的不良預(yù)后。因此專家建議，有強(qiáng)直性脊柱炎的患者，出現(xiàn)相關(guān)眼部癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，到專業(yè)醫(yī)院接受規(guī)范治療，避免延誤病情造成不必要的損失。需要預(yù)約黃教授的患者，可以點(diǎn)擊好大夫鏈接進(jìn)行預(yù)約：https://jiahao.haodf.com/guahao/info_huangrunyue_6964416579.html2020年02月20日4318
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李雪主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 【什么是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎？】 血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎是一組互相關(guān)聯(lián)的侵犯脊柱、外周關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的多系統(tǒng)性疾病，包括強(qiáng)直性脊柱炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、賴特綜合征、銀屑病性關(guān)節(jié)炎、炎性腸病關(guān)節(jié)炎等。存在以下共同特點(diǎn)：（1）有家族聚集傾向；（2）與HLA-B27有不同程度的關(guān)聯(lián)；（3）類風(fēng)濕因子陰性。 【強(qiáng)直性脊柱炎遺傳嗎？】 強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病與HLA-B27基因密切相關(guān)，并有家族發(fā)病傾向，但它不是一種遺傳病。攜帶HLA-B27基因的人群與HLA-B27陰性的人群相比，發(fā)生強(qiáng)直性脊柱炎的比率明顯增高，同樣，強(qiáng)直性脊柱炎患者HLA-B27基因的陽(yáng)性率高達(dá)91%，而正常中國(guó)人群中，HLA-B27基因的陽(yáng)性率僅為4-5%。但是，絕大多數(shù)HLA-B27陽(yáng)性患者并不發(fā)生強(qiáng)直性脊柱炎，而少部分的強(qiáng)直性脊柱炎患者為HLA-B27陰性。因此，不能認(rèn)為HLA-B27陽(yáng)性者必定會(huì)發(fā)生強(qiáng)直性脊柱炎，而HLA-B27陰性者必定不會(huì)發(fā)生強(qiáng)直性脊柱炎。但是HLA-B27是診斷強(qiáng)直性脊柱炎的重要指標(biāo)。 【什么樣的臨床表現(xiàn)應(yīng)懷疑為強(qiáng)直性脊柱炎？】 過(guò)去認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎在男性多發(fā)，近期研究提示男、女之比為2:1~3:1。但女性患者常常起病隱匿，癥狀不典型，病情較輕。臨床上出現(xiàn)以下表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)懷疑強(qiáng)直性脊柱炎的可能： （1） 間斷的腰背部或下腰部疼痛和（或）發(fā)僵，晨起時(shí)僵硬明顯，活動(dòng)后好轉(zhuǎn)；隨病情的發(fā)展常伴有夜間疼痛加重和翻身困難，影響睡眠，以后發(fā)展為持續(xù)性。（2） 不對(duì)稱的下肢大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎。發(fā)病以膝、踝和肩關(guān)節(jié)為常見(jiàn)部位。（3） 肌腱末端炎較常見(jiàn)，如跖底筋膜炎和跟腱炎、表現(xiàn)為足跟痛或足底刺痛。（4） 臀部或腹股溝區(qū)痛。 （5） 眼的色素膜炎、結(jié)膜炎。 （6） 骶髂關(guān)節(jié)和椎旁肌肉壓痛陽(yáng)性，脊柱各方向運(yùn)動(dòng)受限。 （7） 胸廓擴(kuò)張范圍縮小及頸椎后突。 【強(qiáng)直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)有哪些？】 強(qiáng)直性脊柱炎受累的關(guān)節(jié)包括中軸關(guān)節(jié)（骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及脊柱關(guān)節(jié)）和外周關(guān)節(jié)。 （1） 骶髂關(guān)節(jié) 位于臀部上方，表現(xiàn)為間斷的或持續(xù)的腰骶部或臀部疼痛和發(fā)僵，常伴有夜間疼痛加重或翻身困難，影響睡眠。晨起時(shí)僵硬癥狀明顯，活動(dòng)后可以緩解，查體可以發(fā)現(xiàn)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)區(qū)壓痛明顯。 （2） 脊柱 累及脊柱，包括腰椎、胸椎和頸椎，患者常主訴有腰背部疼痛及腰部的活動(dòng)受限，體檢可以發(fā)現(xiàn)腰部各方向活動(dòng)均有不同程度的受限；腰椎脊突壓痛陽(yáng)性，椎旁肌肉痙攣，壓痛明顯，晚期肌肉萎縮，脊柱完全強(qiáng)直，僵硬如弓，給患者生活和工作帶來(lái)極大困難。 （3） 外周關(guān)節(jié) 30~40%脊柱炎以外周關(guān)節(jié)受累為首發(fā)癥狀，女性及青少年較常見(jiàn)。以膝、髖、踝和肩關(guān)節(jié)受累居多，肘、手及足的小關(guān)節(jié)偶有受累，呈非對(duì)稱性，單關(guān)節(jié)或下肢大關(guān)節(jié)受累者居多，除髖關(guān)節(jié)外，外周關(guān)節(jié)炎常為一過(guò)性的，幾乎不引起骨質(zhì)破壞，很少發(fā)展為關(guān)節(jié)變形。髖關(guān)節(jié)受累者表現(xiàn)為局部疼痛，活動(dòng)受限，屈曲痙攣，可發(fā)展關(guān)節(jié)強(qiáng)直，是本病致殘的主要原因?！緸槭裁葱枰P(guān)注強(qiáng)直性脊柱炎的全身（關(guān)節(jié)外）表現(xiàn)】 強(qiáng)直性脊柱炎是一種全身性疾病，年輕人發(fā)病，致殘率高，給患者和家庭帶來(lái)極大的負(fù)擔(dān)。值得關(guān)注的是，強(qiáng)直除了導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨骼病變以外，還常常累及全身多個(gè)臟器系統(tǒng)。最容易受累的系統(tǒng)包括胃腸道和眼部，這些部位的病變往往起病隱匿或容易誤診，常常不容易跟強(qiáng)直性脊柱炎聯(lián)系起來(lái)，導(dǎo)致很多患者錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)，使得疾病加重，控制起來(lái)尤其困難。實(shí)際上，這些關(guān)節(jié)之外的表現(xiàn)對(duì)人體的損害甚至超過(guò)了骨與關(guān)節(jié)病變，造成患者生活質(zhì)量降低?！緩?qiáng)直性脊柱炎的全身（關(guān)節(jié)外）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)有哪些】 強(qiáng)直性脊柱炎最主要的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)包括：炎性腸病，急性虹膜炎以及銀屑病。國(guó)外的大樣本臨床觀察結(jié)果顯示：隨著病程的延長(zhǎng)，隨著患病時(shí)間的延長(zhǎng)，將會(huì)有越來(lái)越多的患者出現(xiàn)炎性腸病和急性虹膜炎發(fā)作。但出現(xiàn)銀屑病的患者似乎并沒(méi)有太大的變化。對(duì)患者的生活、工作及身體健康影響最大的也是急性虹膜炎及炎性腸病。其他不多見(jiàn)的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)包括：肺尖纖維化、心臟瓣膜病變及主動(dòng)脈根部病變、腎臟病變等。 【如何早期關(guān)注關(guān)節(jié)外表現(xiàn)】 炎性腸病指的是一種慢性腸道炎癥，患者可能會(huì)出現(xiàn)腹痛、腹瀉、膿血粘液便，因此出現(xiàn)這些癥狀的患者應(yīng)該去消化科進(jìn)行系統(tǒng)篩查。強(qiáng)直性脊柱炎合并炎性腸病的患者有以下高危因素：年輕男性，病程較長(zhǎng)，病情較為活躍，出現(xiàn)脊柱活動(dòng)受限。因此，符合上述特點(diǎn)的患者更應(yīng)該關(guān)注消化道癥狀。該文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)顯示，46%的患者會(huì)出現(xiàn)內(nèi)鏡（腸鏡）下病變，其中相當(dāng)比例的患者并沒(méi)有臨床癥狀。因此，即使沒(méi)有明顯的臨床癥狀，患者也應(yīng)該注意胃腸道保護(hù)，并關(guān)注自己的相關(guān)表現(xiàn)，及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行檢查。 在臨床工作中，相當(dāng)多的患者會(huì)出現(xiàn)眼部干澀，眼睛不舒服，甚至一過(guò)性的視物不清，但是這些并不是急性虹膜炎的表現(xiàn)。急性虹膜炎一般是單眼發(fā)病，突然出現(xiàn)眼睛疼痛、怕光、不敢睜眼，甚至有些患者會(huì)出現(xiàn)視力下降。經(jīng)過(guò)積極的眼藥水的治療或者局部治療，絕大多數(shù)患者可以恢復(fù)，但容易反復(fù)發(fā)作。 因此，我們的病人需要關(guān)注以上表現(xiàn)，需要時(shí)可以到醫(yī)院咨詢醫(yī)生，有相關(guān)癥狀要及時(shí)就診。 【小知識(shí)——炎性腸病】 炎癥性腸?。↖BD）是一種病因不明的慢性非特異性腸道炎性疾病。它并不是單一的一種疾病，而是一組疾病的總稱，主要包括潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和克羅恩病（CD）。IBD并發(fā)癥多，它們會(huì)使腸道的黏膜表面變得粗糙和糜爛，且需要終身治療?；颊叱?huì)腹痛、腹瀉、便血、體重下降甚至腸梗阻。近年來(lái)，其發(fā)病率在我國(guó)和亞洲呈上升的趨勢(shì)。 【強(qiáng)直性脊柱炎的主要病因有哪些？】 強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病與遺傳因素有關(guān)。研究證明，HLA-B*2702、HLA-B*2704和HLA-B*2705等是本病的易感基因。環(huán)境因素中，感染和強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病最為密切，特別是腸道及泌尿系統(tǒng)的克雷白桿菌和衣原體感染。 【哪些檢查可提示有骶髂關(guān)節(jié)炎？】 骶髂關(guān)節(jié)炎是強(qiáng)直性脊柱炎的主要臨床表現(xiàn)之一，以下檢查可提示骶髂關(guān)節(jié)炎的可能： 查體： （1） 直接壓迫骶髂關(guān)節(jié)時(shí)，患者感到有局部的疼痛； （2） “4”字試驗(yàn)時(shí)，患者臀部出現(xiàn)疼痛； （3） 骨盆侵壓試驗(yàn)時(shí)，患者感到臀部疼痛。 影像學(xué)檢查是幫助診斷骶髂關(guān)節(jié)炎的主要方法： （1） X線攝片是最實(shí)用而可靠的方法。正位片和雙斜位片上，典型的骶髂關(guān)節(jié)炎可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面模糊、軟骨下骨密度增高、骨質(zhì)糜爛、囊狀改變、關(guān)節(jié)邊緣呈鋸齒狀等。晚期可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄甚至消失、融合。 （2） CT、核磁（MRI）對(duì)早期的骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷較X線敏感，且假陽(yáng)性率低。 （3） 放射性核素骨掃描可見(jiàn)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)的核素濃聚，對(duì)診斷有幫助。（4） 超聲檢查有助于發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)及外周關(guān)節(jié)的炎癥，是方便易行的檢查方法。 【如何診斷強(qiáng)直性脊柱炎？】 當(dāng)患者有腰背痛病史，并出現(xiàn)活動(dòng)后疼痛緩解、休息不能減輕；腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限、胸廓擴(kuò)張范圍縮小時(shí)，應(yīng)高度懷疑強(qiáng)直性脊柱炎。X線或CT提示骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞支持強(qiáng)直性脊柱炎的診斷, 核磁提示的骶髂關(guān)節(jié)炎是早期診斷該病的重要方法。血液檢查，包括HLA-B27也是重要的手段。目前該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有修訂的1984年紐約標(biāo)準(zhǔn)和2009年ASAS標(biāo)準(zhǔn)。 【影響強(qiáng)直性脊柱炎預(yù)后的因素有哪些？】 輕型強(qiáng)直性脊柱炎患者的存活期和一般人無(wú)差別。然而骨折、心血管系統(tǒng)受累、腎淀粉樣變性等嚴(yán)重的并發(fā)癥狀會(huì)使某些患者的生存期縮短。 影響預(yù)后的因素有： （1） 受教育水平低，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足； （2） 沒(méi)有及時(shí)正規(guī)治療； （3） 合并色素膜炎及內(nèi)臟受累者； （4） 脊柱受累較早者； （5） 髖關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重者。 【藥物治療】 （一） 非甾體抗炎藥：這些藥物可減輕疼痛、晨僵及增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。應(yīng)結(jié)合病情選用，用藥2周效果不明顯時(shí)，可換用其它品種。這類藥物的不良反應(yīng)包括胃腸道不適、潰瘍、皮疹及肝腎損害，注意飯后服用，服藥時(shí)戒煙戒酒。 （二） 改變病情的抗風(fēng)濕藥：此類藥物有可能延緩或停止本病的進(jìn)程。常用藥物有柳氮磺吡啶、甲氨喋呤、沙利度胺等。柳氮磺吡啶主要用以治療外周關(guān)節(jié)炎為主的強(qiáng)直性脊柱炎，現(xiàn)認(rèn)為對(duì)以中軸關(guān)節(jié)炎為主的強(qiáng)直性脊柱炎也有治療作用。甲氨喋呤是一種葉酸拮抗劑，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道提示本品治療強(qiáng)直性脊柱炎可能有效。治療期間需嚴(yán)密觀察藥物對(duì)血細(xì)胞、肝、腎及肺的影響。 （三） 糖皮質(zhì)激素：用于伴有虹膜睫狀體炎者，需要局部甚至全身應(yīng)用皮質(zhì)激素治療。頑固性肌腱端病和持續(xù)性滑膜炎對(duì)局部皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好。但不提倡全身使用糖皮質(zhì)激素。 （四） 生物制劑：此類藥物可迅速緩解關(guān)節(jié)腫痛、腰痛及晨僵，并可能延緩或停止本病進(jìn)程。常用藥物有依那西普、英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗、戈利木單抗等腫瘤壞死因子拮抗劑。對(duì)外周關(guān)節(jié)和中軸關(guān)節(jié)均有效。目前白介素-17及白介素-23的拮抗劑正在臨床試驗(yàn)過(guò)程中。2020年02月14日2729
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黃閏月主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 風(fēng)濕科 大部分強(qiáng)直患者都出現(xiàn)過(guò)足跟痛的情況，起初不以為然，更沒(méi)想到跟強(qiáng)直這個(gè)病有關(guān)。很多強(qiáng)直患者都會(huì)出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)足跟痛，可以出現(xiàn)在腰背痛之前的疾病早期，甚至以足跟痛為首發(fā)癥狀，也可以出現(xiàn)在腰背痛之后。足跟痛或輕或重，輕則表現(xiàn)為腳跟不舒服，尤其是長(zhǎng)時(shí)間走路時(shí)會(huì)覺(jué)得很不舒服，酸痛、脹痛。而重的患者表現(xiàn)為腳跟劇烈疼痛，甚至無(wú)法走路。足跟痛癥狀反反復(fù)復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，簡(jiǎn)直讓人無(wú)可奈何。實(shí)際上，足跟痛是常見(jiàn)的強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)癥一種。強(qiáng)直患者為何出現(xiàn)足跟痛？出現(xiàn)足跟痛又該怎么辦？什么是足跟痛？足跟痛也是強(qiáng)直性脊柱炎患者的一種常見(jiàn)疼痛表現(xiàn)，由強(qiáng)直性脊柱炎導(dǎo)致的足跟痛和一般的足跟痛是有所不同的。由強(qiáng)直性脊柱炎引起的足跟痛是無(wú)原因的出現(xiàn)足跟部位疼痛，伴或不伴腫脹，可以單側(cè)，也可以雙側(cè)發(fā)病，表面無(wú)紅腫，皮溫、皮色多為正常，常有多次反復(fù)發(fā)作或較長(zhǎng)時(shí)間不緩解地情況。反復(fù)發(fā)作后足跟部增大，觸之較硬，有觸"筋包"感，常表現(xiàn)為在肌腱附著點(diǎn)處疼痛、腫脹。足跟為小腿后側(cè)腓腸肌肌腱(即跟腱)附著點(diǎn)，腓腸肌為身體承重地主要肌肉，跟腱也是人體最堅(jiān)韌粗大地肌腱，而強(qiáng)直性脊柱炎地病理改變是在肌腱端周圍出現(xiàn)炎癥，那么粗大地跟腱也就很容易受累了。強(qiáng)直患者為何會(huì)出現(xiàn)足跟痛？強(qiáng)直患者出現(xiàn)足跟痛，罪魁禍?zhǔn)资羌‰於搜祝驗(yàn)樗菑?qiáng)直性脊柱炎的特征性表現(xiàn)。肌腱端炎又稱為肌腱附著點(diǎn)炎，是指強(qiáng)直性脊柱炎疾病進(jìn)程中，肌腱端（韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)囊附著上的終端）受累發(fā)生炎癥、變性、新骨形成及纖維化骨化。出現(xiàn)足跟痛該怎么辦？當(dāng)強(qiáng)直性脊柱炎患者患者發(fā)生足跟痛的現(xiàn)象，應(yīng)該去醫(yī)院進(jìn)行檢查，讓醫(yī)生開(kāi)出適合的藥物進(jìn)行服用。切勿自己盲目用藥，以造成病情的加重，同時(shí)產(chǎn)生很多的強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)癥的產(chǎn)生。除此之外，日常生活中還需要注意這些：1、多休息、減少負(fù)重運(yùn)動(dòng)盡量不要長(zhǎng)時(shí)間、長(zhǎng)距離的步行，如果實(shí)在路途遙遠(yuǎn)，可以走一小段休息一會(huì)。2、換雙合適的鞋或鞋墊不穿高跟鞋，也不適合穿平跟鞋。高跟鞋很好理解，但為什么平底鞋也不建議？因?yàn)槠降仔瑹o(wú)法給腳底提供足夠的支撐，尤其是足窩部分，這會(huì)將重量全部都集中在腳尖和腳后跟。建議穿運(yùn)動(dòng)鞋或購(gòu)買專門的足跟墊，告別恨天高、平底鞋吧，它們真的不適合你。需要預(yù)約黃教授的患者，可以點(diǎn)擊好大夫鏈接進(jìn)行預(yù)約：https://jiahao.haodf.com/guahao/info_huangrunyue_6964416579.html2020年02月14日2581
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牛杰杰主治醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 疼痛科 是一種慢性、進(jìn)行性疾病，主要累及骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，本病多見(jiàn)于青少年。 本病病因尚不明確，一般歸納以下因素有關(guān)系：基因、感染（泌尿生殖系）、內(nèi)分泌失調(diào)、生活環(huán)境等。 臨床表現(xiàn)： 1.常有下背痛和晨起僵硬，活動(dòng)后減輕，并伴有低熱、乏力、食欲減退、消瘦等癥狀。 2.腰痛、雙側(cè)臀部疼痛、可放射至大腿。 3.腰背痛后，病情逐漸發(fā)展可逐漸累積胸椎、頸椎，脊柱活動(dòng)度明顯受限，嚴(yán)重者僅能看到自己足尖前方的小塊地面，不能抬頭平視。 4.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，主動(dòng)脈瓣病變較常見(jiàn)，結(jié)膜炎、虹膜炎，肺部感染，腎功能受損。 治療原則 1.一般治療包括：先從心理上消除恐懼，戒煙，保持樂(lè)觀精神。 2.藥物治療：非甾體類藥物、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、糖皮質(zhì)激素。 3.微創(chuàng)治療：早期CT引導(dǎo)骶髂關(guān)節(jié)注射，必不可少，可迅速緩解疼痛癥狀，提高生活質(zhì)量。2020年02月11日1020
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王宇主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 我國(guó)普通人群強(qiáng)直性脊柱炎（簡(jiǎn)稱：AS）患病率為0.3%~0.5%,多發(fā)于10~40歲，好發(fā)于青壯年男性。在詳細(xì)介紹AS之前，我們先來(lái)了解一下患有此疾病的著名演員。常年活躍在熒幕上的老戲骨—— 張嘉譯。早年在《超級(jí)訪問(wèn)》的節(jié)目中，張嘉譯曾說(shuō)過(guò)自己強(qiáng)直性脊柱炎這個(gè)病：“疼起來(lái)時(shí)，根本直不起來(lái)腰的那種。這個(gè)真的影響拍戲，以前拍打戲都不用替身，但是現(xiàn)在的話就非常難了，馬戲完全不行?！蹦蔷烤褂卸嗵勰兀克f(shuō)道：“它是那種就像風(fēng)是一樣，隱隱作痛的那種感覺(jué)，始終牽制著你，有時(shí)候背就跟一塊鐵板一樣?！薄安凰赖慕^癥”強(qiáng)直性脊柱炎（AS），是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)炎癥為主要癥狀的疾病，為自身免疫性疾病。該病一般進(jìn)展緩慢，從骶髂關(guān)節(jié)開(kāi)始逐漸向上蔓延至脊柱的關(guān)節(jié)及鄰近的韌帶，最后導(dǎo)致骨性強(qiáng)直和畸形。目前，治療強(qiáng)直性脊柱炎的主要藥物有：非類固醇抗炎藥、類固醇、抗風(fēng)濕藥。另外，理療也可以減輕疼痛。然而，上述治療方式并不能徹底治愈患者。關(guān)節(jié)僵硬程度會(huì)慢慢加重，病情嚴(yán)重的患者需要接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)。因此，強(qiáng)直性脊柱炎又被稱為“不死的癌癥”。手術(shù)治療強(qiáng)制性脊柱炎最常見(jiàn)的強(qiáng)直性脊柱炎的手術(shù)主要集中于兩個(gè)方面，一個(gè)是脊柱的手術(shù)，一個(gè)是關(guān)節(jié)的手術(shù)。脊柱的手術(shù)：當(dāng)強(qiáng)制性脊柱炎患者的腰變硬了，并且不是伸直的時(shí)候變硬，而是變得彎曲不能伸直，伸直在彎曲的時(shí)候，看不到前面，只能低著頭天天看地，無(wú)法平視前方，更別說(shuō)抬頭看天了，這個(gè)時(shí)候我們?yōu)榱四軌蚋淖兯纳眢w形態(tài)，讓他能夠看清前面，需要做一個(gè)脊柱的矯形手術(shù)，把他的脊柱做直。關(guān)節(jié)的手術(shù)：就是大部分是髖關(guān)節(jié)的手術(shù)，髖關(guān)節(jié)主要是由于強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)生了融合，髖關(guān)節(jié)整個(gè)變硬，邁不開(kāi)步子，腿彎不了，連廁所都上不了，這個(gè)時(shí)候我們就需要給他做一個(gè)髖關(guān)節(jié)的置換手術(shù)，來(lái)解決髖關(guān)節(jié)的功能障礙。生活習(xí)慣小建議1、保持良好的坐、立、睡姿坐時(shí)調(diào)整椅子高度，保持正確姿勢(shì)，避免身體向前彎曲；站立時(shí)挺胸、收腹和雙眼平視，應(yīng)盡可能多地活動(dòng)和伸展關(guān)節(jié)；睡眠應(yīng)盡可能仰臥位，避免屈曲畸形。2、防范風(fēng)寒潮濕注意保暖，尤其是易受累部位，例如：腰、頸椎、后背等。避免長(zhǎng)時(shí)間吹空調(diào)，不可洗冷水澡。強(qiáng)直性脊柱炎作為一類自身免疫性疾病，伴隨著無(wú)菌性炎癥對(duì)機(jī)體的侵蝕，進(jìn)而引起疼痛、晨僵等不適癥狀，如果對(duì)其不加以有效控制，任由炎癥反復(fù)侵襲，造成惡性循壞，最終會(huì)造成無(wú)可挽回的嚴(yán)重后果。2020年01月15日2724
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李小峰主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 腸道免疫微生態(tài)治療是風(fēng)濕病治療的新理念，是經(jīng)過(guò)山醫(yī)大二院醫(yī)務(wù)人員三十多年臨床實(shí)踐總結(jié)出來(lái)的。四年來(lái)，我科相關(guān)方面的研究已經(jīng)在國(guó)際頂級(jí)學(xué)術(shù)會(huì)議投稿200多篇，大會(huì)發(fā)言30多次，壁報(bào)100多篇，SCI文章50多篇，獲得省政府136工程一個(gè)億的資金支持，被列為山西省的領(lǐng)軍學(xué)科，我們還創(chuàng)立了“免疫微生態(tài)學(xué)科”，撰寫了《免疫微生態(tài)學(xué)》專著，中國(guó)工程院樊代明院士為專著寫了序，全國(guó)著名風(fēng)濕病專家北大人民醫(yī)院栗占國(guó)教授也為專著寫了序，對(duì)免疫微生態(tài)學(xué)的發(fā)展給予了充分肯定并寄予很大希望。這個(gè)理念的應(yīng)用降低藥物副作用，減少了感染的機(jī)會(huì)，大大減少了死亡率。雖然起效較慢，但是相對(duì)是一個(gè)病因治療，加上免疫篩查和甲烷氫檢測(cè)項(xiàng)目保障，可以精確指導(dǎo)藥物的使用，甚至停用藥物治療，減少藥物給病友帶來(lái)的損害，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量，為廣大風(fēng)濕病患者造福。為了使廣大病友更好的理解我們的治療方案，配合醫(yī)生共同面對(duì)疾病，我們將免疫微生態(tài)調(diào)節(jié)治療各種風(fēng)濕病的方法發(fā)給大家，以便讓廣大病友更好的認(rèn)識(shí)疾病，理解我們的治療方案，從而積極配合治療，早日脫藥康復(fù)。 強(qiáng)直性脊柱炎是一種主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)和脊柱的慢性炎性疾病，嚴(yán)重者可造成脊柱強(qiáng)直，影響患者的生活質(zhì)量。病因不清楚，有一定的遺傳背景，在腸道微生態(tài)紊亂及其它環(huán)境因素的影響下導(dǎo)致免疫功能紊亂，最終發(fā)病。以青壯年多見(jiàn)，治療起來(lái)有一定難度，早期診斷和早期治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。鍛煉有一定的治療作用，在整個(gè)治療過(guò)程和維持緩解中是至關(guān)重要的。 就目前對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的最新認(rèn)識(shí)，腸道微生態(tài)的紊亂可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能失衡，是Treg細(xì)胞減少和免疫耐受缺陷的主要原因。調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡和糾正免疫耐受缺陷是治療強(qiáng)直性脊柱炎的關(guān)鍵，因此通過(guò)甲烷氫呼氣試驗(yàn)了解小腸異常細(xì)菌生長(zhǎng)、宏基因組檢測(cè)腸道菌群以及免疫篩查檢測(cè)機(jī)體的免疫功能狀況十分重要，還有未來(lái)開(kāi)展的基因檢測(cè)等是我們能夠精準(zhǔn)治療強(qiáng)直性脊柱炎的必要條件。 早期、正確、精準(zhǔn)的治療能使絕大多數(shù)病人病情得到有效控制，雖然不能治愈，但就目前的治療方法和策略完全能夠達(dá)到?jīng)]有癥狀，病情不進(jìn)展，帶病生存的目的。（即終身伴隨性疾病）治療目標(biāo)1、疾病改善 疼痛、部分改善脊柱活動(dòng)度、炎性指標(biāo)正常、腸道微生態(tài)平衡、甲烷氫呼氣試驗(yàn)值正常及免疫平衡2、疾病控制 無(wú)癥狀、脊柱病變無(wú)進(jìn)展、炎性指標(biāo)正常、腸道微生態(tài)平衡、甲烷氫呼氣試驗(yàn)值正常及免疫平衡治療特色 “免疫調(diào)節(jié)（調(diào)節(jié)Th17/Treg平衡）” “調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡”治療方案強(qiáng)化治療——是重要環(huán)節(jié)維持平衡——是根本保障一、強(qiáng)化治療（在最短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到上述目標(biāo)）1、激素 強(qiáng)的松、地塞米松、得寶松、甲強(qiáng)龍等 特點(diǎn)：是橋治療很好的手段，尤其地塞米松可以誘導(dǎo)Treg細(xì)胞的生成，有利用于免疫平衡調(diào)節(jié)，可以快速消除炎癥鎮(zhèn)痛，顯著改善癥狀，短期內(nèi)增加脊柱活動(dòng)度，延緩殘疾的步伐，改善患者的生活質(zhì)量。價(jià)格便宜但要承擔(dān)較多藥物的副作用，大劑量強(qiáng)化小劑量維持，盡早停藥。2、生物制劑 益賽普、強(qiáng)克、恩利、類克、修美樂(lè)和雅美羅等； 特點(diǎn)：迅速緩解病情，副作用小，是目前治療中最好的選擇，但價(jià)格較貴，部分患者可能無(wú)效，如果經(jīng)濟(jì)條件允許，可長(zhǎng)期應(yīng)用。3、靜脈丙種球蛋白 特點(diǎn)：免疫抑制起效快，可以誘導(dǎo)Treg細(xì)胞的生成，有利用于免疫平衡的調(diào)節(jié)，同時(shí)增加患者抗病毒能力。常用于危重患者，如重要臟器損害、機(jī)體體液免疫功能低下和血小板顯著減少者。4、免疫吸附和血漿置換 特點(diǎn)：起效快，短期內(nèi)可清除血液中的自身抗體及其它致病因子，是誘導(dǎo)緩解中的重要措施，是危重患者如重要臟器損害、機(jī)體免疫功能低下和血小板顯著減少等的有效措施，往往起到至關(guān)重要的作用，可用于妊娠前和妊娠期的疾病控制，不影響妊娠。二、維持平衡（在治療達(dá)標(biāo)后維持長(zhǎng)期臨床緩解）主要的治療策略和步驟（一）改變生活方式是治療基礎(chǔ)健康飲食持久鍛煉充足睡眠飲食調(diào)節(jié)是治療的根本正常情況下機(jī)體的的腸道菌群處于平衡狀態(tài)，當(dāng)過(guò)多食入碳水化合物可導(dǎo)致有害菌過(guò)度生長(zhǎng)，而攝入膳食纖維可以促進(jìn)益生菌生長(zhǎng)，因此減少主食、甜食和含淀粉較高的食物如土豆、紅薯、粉條攝入量，同時(shí)增加各種蔬菜攝入量，是維持腸道微生態(tài)平衡的重要措施。功能食品的補(bǔ)充也相當(dāng)重要，可以更精準(zhǔn)補(bǔ)充維持免疫微生態(tài)平衡所需的物質(zhì)。（二）調(diào)節(jié)腸道菌群平衡是必要環(huán)節(jié) 補(bǔ)充益生菌是必要的手段， 腸道益生菌可發(fā)酵膳食纖維而生成短鏈脂肪酸（SCFA），主要是醋酸、丙酸和丁酸，促進(jìn)Treg細(xì)胞的增殖及活性，有助于調(diào)節(jié)Th17/Treg細(xì)胞平衡。 補(bǔ)充益生元可有效提高益生菌的數(shù)量和質(zhì)量，從而調(diào)節(jié)腸道菌群，影響機(jī)體免疫功能狀態(tài)，誘導(dǎo)和恢復(fù)免疫耐受，達(dá)到控制疾病的目的。由于益生菌和益生元屬于食品級(jí)，沒(méi)有太多副作用。1、益生菌活菌王、金雙歧、御熱丸、酪酸梭菌和凝結(jié)芽孢桿菌等。2、益生元（1）益清元含有膳食纖維和低聚果糖，可促進(jìn)腸道益生菌的生長(zhǎng)。（2）輕燃MCT咖啡 含有豐富的膳食纖維有利于腸道益生菌的生長(zhǎng)。3、抑制菌腸道細(xì)菌生長(zhǎng)的藥物（1）利福昔明腸道不吸收抗生素，在小腸內(nèi)消滅過(guò)度生長(zhǎng)的細(xì)菌。（2）洛伐他汀除了降血脂外還可以消滅腸道中過(guò)度生長(zhǎng)的細(xì)菌。（三）調(diào)節(jié)免疫平衡是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)促進(jìn)Treg細(xì)胞生長(zhǎng)和抑制Th17生長(zhǎng)的藥物主要有：白細(xì)胞介素-2、西羅莫司、維Ａ酸、洛伐他汀、二甲雙胍、骨化三醇、輔酶Q10、硫辛酸和胸腺肽等。 特點(diǎn)：可以體內(nèi)誘導(dǎo)Treg細(xì)胞的生成，調(diào)節(jié)Th17/Treg細(xì)胞平衡，恢復(fù)免疫耐受達(dá)到控制疾病的目的，副作用小，有可能使疾病長(zhǎng)期緩解，是目前國(guó)內(nèi)外最好的治療理念。（1）雷帕霉素主要是抑制mTOR受體的活性，抑制Th17生長(zhǎng)的同時(shí)促進(jìn)Treg細(xì)胞生長(zhǎng)，是一個(gè)雙向免疫調(diào)節(jié)劑，二甲雙胍有和雷帕霉素類似的作用機(jī)制，也在臨床應(yīng)用上取得了很好的療效，比起免疫抑制劑副作用不大，有抗衰老的作用。（2）維Ａ酸是從樹突狀細(xì)胞（DC）水平發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，抑制Th17細(xì)胞生長(zhǎng)，促進(jìn)Treg細(xì)胞生長(zhǎng)，糾正免疫耐受缺陷。（3）骨化三醇可以調(diào)節(jié)Th17/Treg細(xì)胞平衡，同時(shí)具有協(xié)助鈣吸收，防止骨質(zhì)疏松的作用。（4）硫辛酸和輔酶Ｑ10具有抗氧化作用，通過(guò)改變氧化壓力來(lái)調(diào)節(jié)Th17和Treg細(xì)胞的平衡。（5）胸腺肽具有非特異的促進(jìn)淋巴細(xì)胞生長(zhǎng)的作用，對(duì)淋巴細(xì)胞普遍減少，或Th17細(xì)胞和Treg細(xì)胞均減少的情況下配合上述免疫調(diào)節(jié)藥物起作用。（6）白介素-2是淋巴細(xì)胞生長(zhǎng)因子，可以促進(jìn)淋巴細(xì)胞的生長(zhǎng)，尤其是促進(jìn)Treg細(xì)胞的生長(zhǎng)，常用于急性期，但維持時(shí)間不長(zhǎng)。（7）輕燃MCT咖啡MCT（中鏈甘油三酯）是通過(guò)專利技術(shù)制備的，還有左旋肉堿等成分均可加速皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪的分解代謝。在脂肪分解代謝過(guò)程中間接抑制炎性細(xì)胞生長(zhǎng)，促進(jìn)Treg細(xì)胞生長(zhǎng)，控制慢性炎癥過(guò)程。（8）益清元含有花青素、倒捻子素和維生素C等具有較強(qiáng)的抗氧化能力，同樣可以通過(guò)改變機(jī)體氧化應(yīng)激通路調(diào)節(jié)T17和Treg細(xì)胞平衡。（9）御熱丸含有天然的淀粉酶阻斷劑，可以延緩和減少糖的吸收，通過(guò)影響淋巴細(xì)胞糖酵解代謝途徑，抑制T17細(xì)胞生長(zhǎng)，促進(jìn)Treg細(xì)胞生長(zhǎng)，獲得國(guó)家專利認(rèn)證。（10）洛伐他汀有抑制Th17細(xì)胞生長(zhǎng)，促進(jìn)Treg細(xì)胞生長(zhǎng)的作用。（四）對(duì)癥治療是重要環(huán)節(jié) 這些對(duì)癥治療藥物能快速緩解癥狀， 改善患者的生活質(zhì)量， 在治療過(guò)程中是必不可少的。但這些藥物不是從病因上治療疾病，長(zhǎng)期使用會(huì)出現(xiàn)平臺(tái)期，很難達(dá)到疾病持續(xù)緩解，同時(shí)考慮到副作用和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問(wèn)題，因此只能作為過(guò)渡治療，不宜長(zhǎng)期使用。 1、消炎止痛藥物萘普生、洛索洛芬、氯諾昔康、美洛昔康、塞來(lái)昔布、依托考昔、艾瑞昔布 2、生物制劑 阿巴西普、托法替布、腫瘤壞死因子拮抗劑、白介素-6拮抗劑、IL-17拮抗劑等盡可能短期使用。隨診計(jì)劃 嚴(yán)密隨訪是治療AS是否成功的關(guān)鍵，腸道微生態(tài)和免疫學(xué)評(píng)估是必要的，可以減少感染和其它意外的發(fā)生，保障長(zhǎng)期緩解?；颊邞?yīng)2-3月隨診一次，每次就診需進(jìn)行必要的化驗(yàn)檢查，病情控制后最長(zhǎng)半年應(yīng)當(dāng)隨診一次。每次應(yīng)當(dāng)檢查的項(xiàng)目見(jiàn)表。注意事項(xiàng)：一、功能鍛煉 強(qiáng)調(diào)鍛煉就是治療，是維持長(zhǎng)期緩解，減少用藥甚至停藥，延長(zhǎng)生命的必要措施。二、減肥 肥胖可以使機(jī)體瘦素水平升高，抑制和減少Treg細(xì)胞的功能和數(shù)量，最終導(dǎo)致免疫功能異常和免疫耐受缺陷，是疾病加重不易控制的一個(gè)重要原因，因此減肥就是治療。三、要有充足的睡眠，避免長(zhǎng)期熬夜。四、本病與 “風(fēng)”和 “濕”并無(wú)直接關(guān)系，患者亦不必?fù)?dān)心怕風(fēng)怕涼。五、睡硬板床、低枕。強(qiáng)直性脊柱炎2020年12月29日3196
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姚海紅主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 1.女性強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病率被低估 人們常常認(rèn)為，強(qiáng)直性脊柱炎幾乎只見(jiàn)于男性，其實(shí)并非如此。較早的數(shù)據(jù)表明，強(qiáng)直性脊柱炎男女比例為9：1，但新的數(shù)據(jù)提示女性比例高于此。一項(xiàng)針對(duì)安大略省加拿大人的人口調(diào)查研究了1995年至2010年間的強(qiáng)直性脊柱炎患病率，強(qiáng)直性脊柱炎男女比例從1995年的1.70下降到2010年的1.21 。換句話說(shuō)，強(qiáng)直性脊柱炎在男性中比在女性中更為普遍，但是卻沒(méi)有以前想象的差別那么大。但是，如果患有強(qiáng)直性脊柱炎癥狀的醫(yī)生和女性都不知道強(qiáng)直性脊柱炎或懷疑它是導(dǎo)致女性腰痛的原因，則可能會(huì)導(dǎo)致延誤診斷及治療。2.女性強(qiáng)直性脊柱炎的診斷常常被延誤 研究顯示最終被診斷為強(qiáng)直性脊柱炎的人群中，有96％的人至少有一次誤診。這不僅會(huì)延遲診斷，還會(huì)延誤治療。1970年代的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于男性而言，診斷延遲的平均時(shí)間為三至四年；對(duì)于女性，診斷延遲平均為10年[1]。2017年的最新研究（一項(xiàng)大型薈萃分析結(jié)合了42個(gè)不同研究的結(jié)果，總計(jì)23,889名患者，其中女性占32.3％）顯示，男性平均診斷延遲6.5年，而女性為8.8年[2]。強(qiáng)直性脊柱炎引起的疼痛和僵硬不僅可以出現(xiàn)腰部，還可以累及骨盆和臀部，表現(xiàn)為臀部疼痛，還可以侵害其他關(guān)節(jié)表現(xiàn)為足跟痛、膝關(guān)節(jié)痛、胸痛等。女性強(qiáng)直性脊柱炎一般起病比較隱匿，早期可無(wú)任何臨床癥狀，相對(duì)癥狀較輕，有時(shí)候緩解期有時(shí)達(dá)數(shù)年。而男性起病急、癥狀重、進(jìn)展快，伴有發(fā)熱、乏力、消瘦等全身癥狀，早期發(fā)病后無(wú)任何癥狀的緩解期較短。有廣泛疼痛的女性延遲強(qiáng)直性脊柱炎診斷的可能性是沒(méi)有疼痛的女性的兩倍。尤其是強(qiáng)直性脊柱炎的癥狀不典型，如酷似纖維肌痛時(shí)[3]，或者表現(xiàn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀時(shí)，女性更容易被誤診。3.女性強(qiáng)直性脊柱炎的關(guān)節(jié)癥狀與男性不同一些研究發(fā)現(xiàn)，女性比男性更容易出現(xiàn)頸椎（頸部）和周圍關(guān)節(jié)（例如腳踝和膝蓋）、恥骨聯(lián)合的疼痛，而胸椎、腰椎等受累較男性減少。但是，有其他研究尚未發(fā)現(xiàn)男女性在關(guān)節(jié)受累方面的差異。4 .女性強(qiáng)直性脊柱炎關(guān)節(jié)外癥狀更明顯 除了引起下背部和關(guān)節(jié)疼痛外，強(qiáng)直性脊柱炎還伴有許多“關(guān)節(jié)外”癥狀。女性可能比男性更容易出現(xiàn)這些癥狀，這也可能引起強(qiáng)直性脊柱炎診斷延遲。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，女性強(qiáng)直性脊柱炎炎癥性腸病多于男性，常被診斷為消化科疾病。女性牛皮癬的患病率高于男性。女性強(qiáng)直性脊柱炎貧血的發(fā)生率較男性高，心臟受累女性患者比男性多見(jiàn)，虹膜睫狀體炎的發(fā)生率高于男性。5.女性強(qiáng)直性脊柱炎的放射學(xué)損傷比男性更少見(jiàn)放射學(xué)檢查[X線]是診斷和監(jiān)測(cè)強(qiáng)直性脊柱炎的重要手段。醫(yī)生診斷強(qiáng)直性脊柱炎基于患者的病史，體格檢查，血液檢查以及影像學(xué)檢查，其中X光片非常重要。但研究表明，這種放射學(xué)損害更常見(jiàn)于男性，這可能是造成女性延誤診斷的重要原因。女性患者在發(fā)病數(shù)年內(nèi)不出現(xiàn)X線異常，女性骶髂關(guān)節(jié)解剖、性激素特點(diǎn)，使骶髂關(guān)節(jié)病變多停留在炎癥階段，少見(jiàn)強(qiáng)直。當(dāng)有強(qiáng)直性脊柱炎癥狀但沒(méi)有放射線損傷，可能診斷為放射學(xué)陰性的脊柱關(guān)節(jié)炎（nr-AxSpA）。按照目前的醫(yī)保政策，生物制劑的報(bào)銷適應(yīng)證并不報(bào)銷費(fèi)放射學(xué)陰性的脊柱關(guān)節(jié)炎，這使得女性即使診斷后，治療用藥的選擇尤其是生物制劑也會(huì)受到很大的限制。 6.女性強(qiáng)直性脊柱炎對(duì)藥物治療反應(yīng)可能和男性不同 用于強(qiáng)直性脊柱炎的藥物治療的兩類主要藥物非甾體類抗炎藥（NSAID）可幫助減輕炎癥和緩解疼痛；生物制劑其靶向免疫系統(tǒng)的特定部位以減少炎癥，甚至可能阻止疾病進(jìn)展。 研究表明，抗腫瘤壞死因子抑制劑（此類藥物包括阿達(dá)木單抗，依那西普，賽妥珠單抗等）在女性中的作用不如男性。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在使用抗腫瘤壞死因子抑制劑治療強(qiáng)直性脊柱炎的女性中，只有52％的女性在一年后的癥狀改善了20％，而男性為63％。根據(jù)強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)評(píng)分，只有18％的女性患病率較低，而男性為26％。 其他研究發(fā)現(xiàn)，以下因素可能預(yù)測(cè)治療反應(yīng)更好： 7.女性強(qiáng)直性脊柱炎的生活質(zhì)量可能更差 如果沒(méi)有適當(dāng)?shù)脑\斷和治療，延長(zhǎng)治療時(shí)間會(huì)影響女性的生活質(zhì)量。來(lái)自美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2018年年會(huì)的ArthritisPower研究注冊(cè)中心進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)直性脊柱炎影響患者生活質(zhì)量的方式上存在很大的性別差異。在許多情況下，女性強(qiáng)直性脊柱炎患者提示疾病對(duì)工作能力的影響比男性明顯。29％的女性表示，她們經(jīng)常上班遲到，而男性為12％。24％的女性提到由于強(qiáng)直性脊柱炎，她們甚至不得不換工作，而只有15％的男性出現(xiàn)上述情況。其他研究表明，某些強(qiáng)直性脊柱炎副作用（例如疲勞，夜間疼痛和睡眠障礙）對(duì)女性的影響可能大于男性（4）。女性強(qiáng)直性脊柱炎患者還可導(dǎo)致分娩困難。強(qiáng)直性脊柱炎累及骶髂關(guān)節(jié)可引起骶髂關(guān)節(jié)融合，累及恥骨聯(lián)合可能引起恥骨聯(lián)合融合。在分娩時(shí)會(huì)造成產(chǎn)婦骨盆骨縫無(wú)法打開(kāi)，致使分娩困難，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。主要參考文獻(xiàn)1. Hill HF, Hill AG, Bodmer JG (1976) Clinical diagnosis of ankylosing spondylitis in women and relation to presence of HLA-B27. Ann Rheum Dis 35 (3):267-270. doi:10.1136/ard.35.3.2672. Jovani V, Blasco-Blasco M, Ruiz-Cantero MT, Pascual E (2017) Understanding How the Diagnostic Delay of Spondyloarthritis Differs Between Women and Men: A Systematic Review and Metaanalysis. J Rheumatol 44 (2):174-183. doi:10.3899/jrheum.1608253. Aloush V, Ablin JN, Reitblat T, Caspi D, Elkayam O (2007) Fibromyalgia in women with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int 27 (9):865-868. doi:10.1007/s00296-007-0344-34. Ankylosing Spondylitis Is Probably Hurting Your Relationships and Ability to Work, But Too Few Patients Tell Their Doctors About It.ACR20182019年12月26日3432
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