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張民主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院 關(guān)節(jié)科 關(guān)節(jié)是每個人身體中重要的組成部分之一，每個人的身體中都存在大大小小的關(guān)節(jié)，如：膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等。關(guān)節(jié)是骨與骨之間的一種間接連接的形式，一般由關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)腔三部分構(gòu)成。如果關(guān)節(jié)的功能不好，比如關(guān)節(jié)強直的話，那么便會對我們的生活造成很大的不便。今天便為大家講解會導致髖關(guān)節(jié)強直的一種疾病——強直性脊柱炎。 什么是關(guān)節(jié)強直？ 關(guān)節(jié)強直（ankylosis）指人體關(guān)節(jié)因炎癥、骨折、出血、長期制動及滑膜切除等原因均可引起內(nèi)部粘連等病理狀態(tài)，關(guān)節(jié)失去主動及被動活動導致關(guān)節(jié)屈伸不利，僵硬、發(fā)挺的一種狀態(tài)。 導致關(guān)節(jié)強直的原因有哪些？ 1.細菌性 如化膿性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)結(jié)核等所致的關(guān)節(jié)強直； 2.無菌性 如長期的石膏固定、不正確的鋼針內(nèi)固定、鋼板內(nèi)固定、受傷后得不到及時的治療、腫脹不消、骨折愈合后不及時鍛煉等都會導致關(guān)節(jié)強直。 常見疾病有：風濕骨病、小兒黏多糖貯積癥、顳下頜關(guān)節(jié)強直、強直性脊柱炎等。 強直性脊柱炎又是如何導致髖關(guān)節(jié)強直的呢？ 強直性脊柱炎 ( ankylosing spondylitis，AS) 是一種主要累及骶髂關(guān)節(jié)、中軸骨關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)的慢性全身性結(jié)締組織病，多見于青年男性。隨著病情進展，約有25% ～50%的 AS 患者會出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)受累，而且其中 47%～90%會出現(xiàn)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)病變。受累的髖關(guān)節(jié)主要表現(xiàn)為疼痛、強直或固定屈曲畸形，致殘率極高。早期髖關(guān)節(jié)的炎癥性改變會造成骨質(zhì)破壞，繼而發(fā)展為關(guān)節(jié)周圍軟組織及關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)粘連、攣縮、瘢痕并伴有韌帶骨化，逐漸進展為纖維性強直，最終導致骨性強直。 為什么我們要重視髖關(guān)節(jié)強直這一癥狀？ 雖然強直性脊柱炎最主要的臨床表現(xiàn)為脊柱病變，但是單純的脊柱強直主要影響患者體型，引起一定的活動障礙，并不會使患者喪失生活自理能力。然而髖關(guān)節(jié)強直在晚期則會導致患者的嚴重殘疾，可使患者部分或完全喪失生活自理能力，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。如果說脊柱受累是強直性脊柱炎最普遍的癥狀，髖關(guān)節(jié)強直則是其致殘最為關(guān)鍵的病變，且AS合并髖關(guān)節(jié)受累起病多隱匿，早期癥狀極不典型，可表現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)髖關(guān)節(jié)間歇性疼痛，常難以引起重視。當出現(xiàn)明顯髖關(guān)節(jié)疼痛甚至活動受限時，多已發(fā)生器質(zhì)性損傷，如關(guān)節(jié)軟骨受損、關(guān)節(jié)間隙狹窄等。 強直性脊柱導致的髖關(guān)節(jié)強直有何影像學表現(xiàn)？ X線： （A）1級，可疑病變：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄（黑箭頭） （B）2級，輕度異常：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄，雙側(cè)髖臼可見囊變伴硬化（黑箭頭） （C）3級，中度異常：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)面模糊，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，可見明確的骨質(zhì)囊變 、硬化，孟唇骨化和滑膜骨化（黑箭頭），骨盆骨炎（白箭頭） ； （D）4級，重度異常：髖關(guān)節(jié)正常骨小梁消失，雙側(cè)髓關(guān)節(jié)融合或強直，股骨頭和髖臼變形（黑箭頭） CT： （A）1級，可疑病變：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)后部關(guān)節(jié)間隙變窄（黑箭頭），骨小梁分布異常（白箭頭）； （B）2級，輕度異常：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)后部關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨小梁增粗、稀疏（黑箭頭），可見硬結(jié)征（白箭頭）； （C）3級，中度異常：雙側(cè)髓關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄（黑箭頭），可見明確的骨質(zhì)侵蝕、硬化，孟唇骨化和滑膜骨化（白箭頭）； （D）4級，重度異常：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)融合或強直，股骨頭和髖臼變形（黑箭頭）。 當髖關(guān)節(jié)強直時應該如何治療呢？ 強直性脊柱炎極易引起患者髖關(guān)節(jié)發(fā)生病變，患者一旦出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)受累現(xiàn)象，就會導致關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)疼痛及非功能位強直等，嚴重影響患者生活以及工作。以往雖然有多種方式的手術(shù)治療，但均無法取得滿意效果。目前來看，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)強直較好的方法之一。 病例分享 患者李某16年前無明顯原因感到自己腰背部開始出現(xiàn)疼痛、僵硬。剛開始他沒有重視，在適當?shù)幕顒雍蟀Y狀可以消失，但是隨著時間的推移，疼痛、僵硬越來越嚴重。10年就診于山西醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，確診自己患了“強直性脊柱炎”。 隨著病情的進展，他的髖關(guān)節(jié)活動性越來越差，直到6年前，他的雙側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋及外旋功能完全喪失。生活中一些很簡單的動作，對他來說都是十分艱巨的任務：睡覺不能翻身、上廁所無法下蹲、走路更是困難，只能靠小腿一步一步的挪動......這使得他的生活無法自理，沒有生活質(zhì)量。 2018年的11月份，李某為求進一步治療來到了山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院，并進行了術(shù)前檢查： 查體：脊柱側(cè)彎畸形，頸椎活動受限，胸椎及腰椎活動度無，雙髖關(guān)節(jié)呈屈曲攣縮強直狀態(tài)，活動度：后伸0°，前屈0°，內(nèi)收0°，外展0°，內(nèi)旋0°，外旋0°。 輔助檢查：X線示：腰椎生理曲度變直，略向右側(cè)彎曲，腰椎呈竹節(jié)樣改變；雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙融合，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)正常，間隙狹窄，關(guān)節(jié)面毛糙，骨盆周圍軟組織正常。 完善了術(shù)前化驗及相關(guān)檢查后，李某接受了雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后2個多月復查時，他雙側(cè)的髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋及外旋等功能較術(shù)前有了明顯好轉(zhuǎn)，改變了術(shù)前髖關(guān)節(jié)無法活動的情況。 還有哪些關(guān)于強直性脊柱炎的知識？ 強直性脊柱炎（AS）是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點炎癥為主要癥狀的疾病。與HLA-B27呈強關(guān)聯(lián)。強直性脊柱炎病因尚不明確，是以脊柱為主要病變部位的慢性病，累及骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等處，引起脊柱與關(guān)節(jié)的強直和纖維化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病變，是一種自身免疫性疾病。 除了髖關(guān)節(jié)強直，強直性脊柱炎還有何癥狀？ 癥狀主要分兩類： 1.關(guān)節(jié)病變表現(xiàn) 關(guān)節(jié)病變絕大多數(shù)首先侵犯骶髂關(guān)節(jié)，然后上行發(fā)展至頸椎。早期病變處關(guān)節(jié)有炎性疼痛，伴有關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣，有僵硬感，晨起明顯。也可表現(xiàn)為夜間疼，經(jīng)活動或服止痛藥緩解。隨著病情發(fā)展，關(guān)節(jié)疼痛減輕，而各脊柱段及關(guān)節(jié)活動受限和畸形，晚期整個脊柱和下肢則會完全僵硬。 2.關(guān)節(jié)外病變表現(xiàn) 關(guān)節(jié)外病變大多出現(xiàn)在脊柱炎后，偶有骨骼肌肉癥狀之前數(shù)月或數(shù)年發(fā)生關(guān)節(jié)外癥狀。強直性脊柱炎可侵犯全身多個系統(tǒng)，并伴發(fā)多種疾病如心臟病變、眼部病變、耳部病變、肺部病變、神經(jīng)系統(tǒng)病變。 強直性脊柱炎應該如何治療？ 強直性脊柱炎尚無根治方法。但是患者如能及時診斷及合理治療，可以達到控制癥狀并改善預后。 主要有藥物治療，非藥物治療以及手術(shù)治療。 藥物治療：如非甾體抗炎藥、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、糖皮質(zhì)激素、生物制劑等。 非藥物治療： 1.對疾病要有充分的認識。 2.患者要謹慎而不間斷地進行體育鍛煉，以取得和維持脊柱關(guān)節(jié)的最好位置，增強椎旁肌肉和增加肺活量。 3.站立時應盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢。坐位也應保持胸部直立。應睡硬板床，多取仰臥位，避免促進屈曲畸形的體位。 4.定期測量身高。保持身高記錄是防止不易發(fā)現(xiàn)的早期脊柱彎曲的一個好措施。 手術(shù)治療： 對有髖關(guān)節(jié)不適的強直性脊柱炎患者，應及早進行檢查以達到早診斷并積極治療的目的。早期關(guān)節(jié)腔積液和滑膜增生，中晚期則軟骨、骨破壞及關(guān)節(jié)間隙消失。臨床上通過影像學表現(xiàn)對強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)受累進行分期，以明確其嚴重程度，制定合理治療方案。對于髖關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)明顯狹窄或股骨頭壞死變形的患者，為了改善患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，可考慮行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，置換術(shù)后絕大多數(shù)患者的關(guān)節(jié)痛得到控制，部分患者的功能恢復正?；蚪咏！．敳∽兝奂跋リP(guān)節(jié)引起膝關(guān)節(jié)病變時，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)也是治療的方法之一。 專家簡介：張民 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院關(guān)節(jié)科副主任醫(yī)師，副教授，骨科博士，碩士研究生導師，特診科主任。山西省醫(yī)學會骨科學委員會保膝學組組長，中國研究型醫(yī)院膝關(guān)節(jié)保護與矯形學組副組長，中國研究型醫(yī)院膝關(guān)節(jié)部分置換學組委員。 擅長髖膝肩踝等關(guān)節(jié)疼痛、骨關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、骨折等骨關(guān)節(jié)常見病及疑難病的診斷治療。擅長微創(chuàng)截骨矯形術(shù)和單髁置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)炎、保髖手術(shù)、膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及翻修、關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療半月板及韌帶損傷、腘窩囊腫、髕骨脫位等關(guān)節(jié)損傷。 門診時間：周二上午、周四上午2019年12月25日
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姚海紅主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 風濕免疫科 生物制劑是近幾十年在風濕免疫領(lǐng)域逐漸被廣泛應用的一種治療方法。 盡管在醫(yī)學專業(yè)領(lǐng)域已有不少大規(guī)模臨床研究，但對于廣大的病患群體而言，生物制劑還是處于神秘又高冷的地位。 許多患者對“生物制劑”這個詞的認識也許僅僅局限于其見效快、價格較高這一層面上，有部分朋友甚至當它是止痛藥來使用，痛的時候才用，不痛就不同，并未對其有一個全面正確的認識。 在病患交流中，大家往往對這種價格不菲的藥物存在不同程度的疑惑，特別對于成癮性這一塊，所以大部分患者都糾結(jié)萬分。 下面我們從各個角度系統(tǒng)認識一下生物制劑。 1.生物制劑會有成癮性嗎？是不是打上就不能停了？門診中，經(jīng)常遇到一些患者問：生物制劑打久了是不是會上癮？聽說用了就停不下來了？ 事實上真的是這樣嗎？ 首先，很明確地告訴大家，生物制劑是不存在成癮性的。由于生物制劑對于強直性脊柱炎的療效非常之顯著，有的患者可能用了一兩次生物制劑之后就感覺全身完全不痛。出于節(jié)省費用的原因就自行停止用藥，但此時體內(nèi)的炎癥反應尚未被完全控制住，因此停藥之后病情迅速復發(fā)。這時就不得不再次使用生物制劑，稍有緩解之后再停藥，再復發(fā)。如此幾個循環(huán)下來，“成癮性”的帽子就被牢牢地扣在生物制劑的頭上了。因此，部分強友們所謂的“成癮性”，描述了生物制劑使用后停不下來的情況，是對于強直性脊柱炎疾病特點認識不清或?qū)ι镏苿┦褂貌徽_導致的。其實，使用生物制劑的患者絕大部分在病情穩(wěn)定后是可以減量甚至停用生物制劑的。 2.什么情況下可以考慮打生物制劑？非甾類抗炎藥治療失?。褐辽偈褂脙煞N不同種類的非甾類抗炎藥治療超過4周無應答，或不耐受，可考慮生物制劑治療。 髖關(guān)節(jié)受累：髖關(guān)節(jié)炎癥明顯的患者致殘率特別高，藥物的代價要遠遠小于換關(guān)節(jié)的代價，一般所有的風濕醫(yī)生都會建議你使用生物制劑。 如果經(jīng)濟不是很困難建議不要猶豫，如果承受起來有點吃力僅僅造成短期的生活困難也應該創(chuàng)造條件去應用（并且現(xiàn)在好幾個生物制劑進入了醫(yī)保），不然等到需要換關(guān)節(jié)的時候代價就更大了。 合并牛皮廯、虹膜炎和炎癥性腸?。簩τ谶@些患者，有較好的證據(jù)證明生物制劑有良好的效果，也可以爭取用。 超早期的患者炎癥表現(xiàn)較重：這個時候應用有可能把疾病扼殺在萌芽階段，積極一點還是有必要的。 3.使用生物制劑需要做好哪些準備？使用前應該排除腫瘤、活動性感染、結(jié)核、肝炎。 需要提供血常規(guī)、血沉、CRP、肝腎功能、病毒性肝炎系列、TSPOT（或PPD試驗）、胸片（或肺部CT）等結(jié)果。 綜上所述，生物制劑的出現(xiàn)為風濕病患者們帶來了新希望。 在整體評估病情和風險的前提下，盡量早期、謹慎、規(guī)律地使用生物制劑，能夠快速控制病情進展，讓患者們贏在戰(zhàn)勝病痛的起跑線。 本文來源：強直AS之家2019年12月17日3753
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胡春華副主任醫(yī)師 常德市第一中醫(yī)醫(yī)院 疼痛康復科 強直性脊柱炎的藥物選擇及注意事項，臨床必備篇！強直性脊柱炎（AS）是一種與人類白細胞抗原（HLA-B27）相關(guān)、主要影響中軸骨骼、病因不明的慢性炎癥性結(jié)締組織疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，可伴眼炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴重者可出現(xiàn)脊柱畸形和關(guān)節(jié)強直，其病因與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)。AS病變特點從骶髂關(guān)節(jié)開始，沿脊椎緩慢向上進展，或同時向下蔓延，累及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，累及上肢關(guān)節(jié)少見。AS早期病理性標志為骶髂關(guān)節(jié)炎，脊柱受累晚期的典型表現(xiàn)為“竹節(jié)樣改變”，肌腱端病為特征之一。臨床表現(xiàn)有背部或骶髂部疼痛和/或晨僵，咳嗽、打噴嚏、突然扭動腰部疼痛可加重，及出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)和外周關(guān)節(jié)病變，全身表現(xiàn)輕微，少數(shù)重癥者有發(fā)熱、疲倦、消瘦、貧血或其他器官受累，常見跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱端病，其他有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、肺上葉纖維化、主動脈瓣閉鎖不全及傳導障礙，可并發(fā)IgA腎病和淀粉樣變性。AS男女之比約為2-3：1，女性發(fā)病較緩慢且病情較輕，其發(fā)病年齡通常在13-31歲，高峰為20-30歲，40歲后及8歲前發(fā)病者少見。強直性脊柱炎（AS）治療藥物主要有非甾類抗炎藥物（NSAIDs）、腫瘤壞死因子（TNF-α）拮抗劑、慢作用抗風濕藥物、糖皮質(zhì)激素和抗風濕植物藥物，其中AS治療的主要用藥是NSAIDs與TNF-α拮抗劑。非甾類抗炎藥物（NSAIDs）藥物：布洛芬、雙氯芬酸、吲哚美辛、萘普生、吡羅昔康、美洛昔康、塞來昔布、萘丁美酮等注意事項：①NSAIDs可迅速改善腰背痛和晨僵，減輕關(guān)節(jié)腫痛及增加活動范圍。另外，NSAIDs通過抑制成骨細胞分化的重要介質(zhì)PGE2的合成，而抑制強直性脊柱炎病理性新骨形成，此并非其抗炎作用的結(jié)果。與按需使用相比，長期持續(xù)使用NSAIDs可預防和阻止AS新骨形成，尤其是選擇性COX-2抑制劑不僅有較強的抗炎作用，還可預防和阻止AS影像學進展。②可選用一種NSAIDs，同用≥2種NSAIDs不僅不增加療效，反而會增加藥物不良反應。若1種NSAIDs治療2-4周療效不明顯，應改用其他不同NSAIDs。③NSAIDs不良反應常見胃腸不適，少數(shù)可引起潰瘍，并增加消化道出血風險，其他較少見的有心血管疾病如高血壓等，可伴頭痛、頭暈，肝、腎損傷，血細胞減少、水腫及過敏反應等。相比非選擇性NSAIDs，選擇性COX-2抑制劑對胃腸道損傷較小。腫瘤壞死因子（TNF-α）拮抗劑藥物：依那西普、英夫利西單抗、阿達木單抗、賽妥珠單抗、戈利木單抗、TNF受體-抗體融合蛋白（注射用重組人II型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白）等。注意事項：①TNF-α拮抗劑有抗炎和阻止疾病進展的作用。其特點是起效快，抑制骨破壞的作用明顯．對中軸及外周癥狀均有顯著療效，也可減少葡萄膜炎的復發(fā)頻率。適于1個月內(nèi)對至少2種NSAIDs無反應或2個月內(nèi)對至少2種NSAIDs無完全的反應時；對活動性放射學陰性中軸型SpA者，若對NSAIDs治療無效可有條件推薦使用TNF-α抑制劑，但同時建議限于核磁共振顯示骶髂關(guān)節(jié)炎或CRP升高者；已使用NSAIDs但仍有中重度的活動性脊柱病變；已使用NSAIDs和1種其他病情控制藥物仍有中重度的活動性外周關(guān)節(jié)炎。②常見不良反應為輸液反應或注射部位反應，有惡心、頭痛、瘙癢、眩暈、低血壓、呼吸困難、胸痛等，其他有感染機會增加（呼吸道感染及機會感染如結(jié)核）、肝炎病毒激活、脫髓鞘病、狼瘡樣綜合征、充血性心力衰竭的加重及腫瘤風險增加等。慢作用抗風濕藥物藥物1：柳氮磺吡啶注意事項：①可改善AS外周關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、晨僵，并可降低血清lgA水平和其他活動性指標，并對AS并發(fā)的前色素膜炎有預防復發(fā)和減輕病變的作用，但對中軸癥狀療效欠佳，特別適于改善AS者的外周關(guān)節(jié)炎。柳氮磺吡啶可考慮用于TNF-α拮抗劑有禁忌證或TNF-α拮抗劑減量治療者，還可考慮用于明顯外周關(guān)節(jié)炎者。其起效較慢，最大藥效通常出現(xiàn)在用藥4-6周。為彌補柳氮磺吡啶起效較慢及抗炎作用較弱的缺點，通常選用1種起效快的NSAIDs聯(lián)用。②不良反應有消化系統(tǒng)癥狀、皮疹、血細胞減少、頭痛、頭暈及男性精子減少及形態(tài)異常?；前愤^敏者禁用。藥物2：沙利度胺注意事項：①沙利度胺為相對較弱的TNF-α抑制劑，可能通過選擇性促進TNF-α信使RNA降解、減少TNF-α的合成而對AS有一定的療效。其可改善部分男性難治性AS者的臨床癥狀、血沉和C反應蛋白。但推薦級別低。②不良反應有嗜睡、頭暈、口干、口渴、便秘、皮疹、血尿、肝酶增高、白細胞減少等。注意嚴重致先天缺陷及潛在的不可逆外周神經(jīng)病變（指端麻刺感等）。藥物3：甲氨蝶呤（MTX）注意事項：①活動性AS者經(jīng)柳氮磺吡啶和非甾類抗炎藥物（NSAIDs）治療無效時，可使用MTX；常規(guī)治療缺乏療效的外周關(guān)節(jié)受累的AS者可使用MTX。其僅對外周關(guān)節(jié)炎、腰背痛和發(fā)僵及虹膜炎等表現(xiàn)，及血沉和C反應蛋白有改善作用，而對中軸關(guān)節(jié)的影像學改變無改善證據(jù)。②不良反應有胃腸不適、口腔黏膜糜爛、肝損傷、肺間質(zhì)炎癥和纖維化、骨髓抑制、脫發(fā)、頭痛、頭暈等。葉酸對預防胃腸道癥狀和皮膚黏膜不良反應有明顯作用。糖皮質(zhì)激素藥物：全身用：潑尼松、甲潑尼龍等；局部用：曲安奈德、復方倍他米松等注意事項：①一般不主張口服或靜脈用糖皮質(zhì)激素治療AS，因其不能阻止AS進展，且不良反應大。外周關(guān)節(jié)炎的多關(guān)節(jié)復發(fā)、妊娠期間復發(fā)或伴隨炎癥性腸病復發(fā)，可考慮短期全身用糖皮質(zhì)激素，且快速減量。此外，難治性虹膜炎可能需全身用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療。②對NSAIDs治療后病情仍活動的成人AS者有孤立骶髂關(guān)節(jié)炎活動；對NSAIDs治療后病情仍活動的成人AS者中軸病變穩(wěn)定但肌腱端炎活動；對NSAIDs治療后病情仍活動的成人AS者中軸病變穩(wěn)定但外周關(guān)節(jié)炎活動，有條件的推薦局部使用糖皮質(zhì)激素。頑固性肌腱端病和持續(xù)性滑膜炎可能對局部糖皮質(zhì)激素反應好。③對全身用藥效果不佳的頑固性外周關(guān)節(jié)炎（如膝關(guān)節(jié)）可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射，重復注射應間隔3-4周，一般每年不超過2-3次。頑固性的骶髂關(guān)節(jié)痛者，可選擇CT引導下的骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素?？癸L濕植物藥物藥物：白芍總苷、雷公藤多苷、青藤堿注意事項：①建議常規(guī)治療缺乏療效的外周關(guān)節(jié)受累的AS者可使用抗風濕植物藥物，但其對中軸關(guān)節(jié)病變的療效尚不確定，對緩解關(guān)節(jié)腫痛可能有效。②白芍總苷不良反應有腹痛、腹瀉和納差等。雷公藤多苷不良反應為性腺抑制，其他包括皮疹、色素沉著、指甲變軟、脫發(fā)、頭痛、胃腸道不適、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。青藤堿不良反應是皮膚瘙癢、皮疹和白細胞減少等。參考文獻：1風濕免疫疾病超藥品說明書用藥專家共識(之三)-強直性脊柱炎（廣東省藥學會2016年12月12日）2王志強等.強直性脊柱炎病理性新骨形成機制研究進展[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2019,27(6):83-863強直性脊柱炎診斷及治療指南[J].中華風濕病學雜志,2010,14(8):557-5592019年12月16日2485
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王鵬飛主治醫(yī)師 禹城市人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科 非甾體抗炎藥（NSAIDs）作為治療風濕性疾病的一線藥物，本身是一大類不含皮質(zhì)激素且具有抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛作用的藥物。NSAIDs在強直性脊柱炎的治療中一直占有重要位置，但大家對于其合理使用還存在諸多疑問。今天就來和大家好好說說。 用藥原則 臨床上治療風濕免疫病常用的NSAIDs包括：阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、雙氯芬酸、洛索洛芬鈉、尼美舒利、美洛昔康、氯諾昔康、塞來昔布、艾瑞昔布、依托考昔等。由于每個患者對不同藥物的耐受性和療效都不一樣，個體差異比較大，因此必須根據(jù)患者的年齡、病情、并發(fā)癥、體重、治療反應等選擇合適NSAIDs的種類、劑型和劑量。 ★ 基本用藥原則 ①老年人常選用半衰期較短的藥物，劑量要偏小一些，以保證安全； ②病情活動、疼痛較重的患者通常選擇作用較強的阿西美辛、吲哚美辛等； ③如果患者伴有2-3種胃腸道危險因素，應加用預防胃潰瘍的藥物，或使用選擇性環(huán)氧合酶-2（COX-2）抑制劑（如塞來昔布、依托考昔等）； ④如果有一種腎臟危險因素，應慎重選擇NSAIDs。有兩種以上腎臟危險因素時，應避免使用NSAIDs； ⑤通常只選用一種NSAIDs，若在足量使用2-4周后效果不佳，則考慮更換另一種NSAIDs（每個人的敏感藥物不同，不存在包治百病的藥物）； ⑥一般不同時使用兩種NSAIDs，因為副作用會增加，而療效卻不增加（這一原則不包括不同給藥途徑的兩種藥物，如為了減小胃腸副作用，選擇一種口服NSAIDs和NSAIDs納肛交替使用）。 用藥時間 當患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)、軟組織等部位的紅腫熱痛及功能障礙時，可服用NSAIDs，一般于飯后服用。 各種NSAIDs的半衰期不同，半衰期短的NSAIDs一般用3次足量給藥，風濕病患者的疼痛多發(fā)生在午夜12點至凌晨2點，合理用藥可減少早晨用藥劑量，晚上加服1次即可。如：洛索洛芬鈉片，每次1片，每天3次；布洛芬膠囊，每次1粒，每隔12小時服用1次；塞來昔布，每次1粒，每天兩次等。 NSAIDs的副作用 使用NSAIDs最常見的不良反應為胃腸道不適（包括納差、厭食、腹痛等），其次為肝腎功能異常?；颊咧委熐昂髴ㄆ跈z查血和尿常規(guī)、肝和腎功能，如出現(xiàn)明顯胃腸道不適或大便顏色變黑等表現(xiàn)，應及時到醫(yī)院檢查。 ◆胃腸損傷，發(fā)生率高，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹部疼痛、反流性食管炎等； ◆腎損害，主要有腎炎、水腫，與利尿劑、激素合用時可能使腎損害發(fā)生率增高； ◆肝損害，NSAIDs均可引起不同程度的肝損害，但很少發(fā)生嚴重的肝損害和黃疸。合理應用，一般不會發(fā)生此類情況。建議飯后服用（一般為飯后半小時），適當飲水； ◆過敏反應，阿司匹林較常引起，哮喘者禁用。應盡量選擇構(gòu)造簡單的藥物或不含氮的藥物，建議選擇半衰期短的藥物，如萘普生、洛索洛芬鈉等；可使用栓劑、霜劑、氟比洛芬巴布膏等。 如何應對胃腸道損傷？ NSAIDs最常見的不良反應就是胃腸道反應，但這完全是可以避免的，作為治療風濕性疾病的一線藥物，應權(quán)衡利弊。 ①使用對胃腸刺激小的藥劑，如腸溶劑、緩釋劑、栓劑、霜劑、氯比洛芬巴布膏等外用藥； ②前體藥物，其作為非活性的藥物經(jīng)胃腸吸收后，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為有活性的藥物而發(fā)揮作用，嚴重胃腸障礙者可作為首選藥劑（如布洛芬、洛索洛芬鈉等）； ③選擇性前列腺素類（致痛物質(zhì)）合成抑制劑，在炎癥部位抑制前列腺素合成作用強，而對胃腸道和腎臟損害?。ú悸宸?、萘普生等）； ④采用COX-2抑制劑，對胃腸道刺激很小（如塞來昔布、依托考昔等）。 NSAIDs是止痛藥物還是治療藥？ 很多強直性脊柱炎患者只有腰痛時才會吃藥，尤其對阿西美辛、雙氯芬酸鈉、布洛芬等NSAIDs有一種錯誤的認識，認為它們是一種“止痛藥”，只能緩解疼痛，對疾病本身的改善無益，而且長期服用還會“上癮”。 這是因為很多患者對抗炎藥和止痛藥還是傻傻分不清。首先要明確兩點： 1.NSAIDs沒有成癮性。 2.止痛藥有著不同程度的成癮性。 生活中，我們常常提及的止痛藥/鎮(zhèn)痛藥是指作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、緩解各種疼痛的藥物，包括麻醉鎮(zhèn)痛藥和非麻醉鎮(zhèn)痛藥（前者的代表藥物是嗎啡）。由于長期使用止痛藥/鎮(zhèn)痛藥容易產(chǎn)生依賴性（通常所說的成癮），因此這類藥物屬于國家管制藥品，在臨床使用非常嚴格。 而我們所說的NSAIDs絕不是單純止痛藥。當人體內(nèi)有炎癥時可產(chǎn)生許多致炎因子，可導致關(guān)節(jié)及周圍軟組織的紅、腫、熱、痛、功能障礙等。 通俗地講，此類藥可阻斷致痛因子的產(chǎn)生，從而達到抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛的作用。NSAIDs適用于各種急慢性關(guān)節(jié)炎、各種軟組織風濕病，也可用于各種疾病所致的疼痛、運動型損傷及退熱。2019年12月14日1506
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郭強主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 風濕病科 在風濕免疫病治療中，醫(yī)生常常會用到一類藥，名字叫做“免疫抑制劑”。顧名思義，免疫抑制劑可以降低人體免疫力，那究竟什么情況下我們需要降低免疫力？免疫力不是高才好嗎？免疫抑制劑會不會對人體造成很大傷害？常用的免疫抑制劑有哪些？它們都有什么副作用？以上種種的疑問，現(xiàn)在就讓我來一一為大家解答。 什么是免疫抑制劑？ 正常情況下，身體的免疫功能是維持在平衡狀態(tài)。免疫力不是越高越好，免疫力過強會造成機體損傷，免疫力太弱則容易受到外界有害物質(zhì)的侵害。而風濕免疫病患者機體的免疫功能往往是被異常激活，就是免疫力過強。免疫功能激活后如果沒有得到及時的控制，就會產(chǎn)生免疫炎癥反應，使到身體的組織、器官發(fā)炎受損。最常受損傷的器官是關(guān)節(jié)、皮膚、腎臟等，所以很多風濕免疫病病人都會表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛、皮疹紅斑、小便異常等癥狀。為了控制過激的免疫反應，減少炎癥，減輕器官損傷，我們需要用到免疫抑制劑。 當看到免疫抑制劑的藥物說明書時，我們會發(fā)現(xiàn)很多免疫抑制劑是適用于腫瘤治療的。病人就會產(chǎn)生很多疑慮，免疫抑制劑就等于抗腫瘤藥物嗎？我又不是腫瘤，為什么要用抗腫瘤藥物？使用這些藥物會對身體造成很大傷害嗎？的確，腫瘤的病人也需要用到免疫抑制劑。因為腫瘤病人身體里面有腫瘤細胞，這些細胞和風濕免疫病病人身體里面的免疫細胞有著共同的特點，它們都是不受控制的胡亂生長。 腫瘤病人需要用到免疫抑制劑來控制腫瘤細胞生長。但是腫瘤細胞與免疫細胞相比更加難被清除，因此在抗腫瘤治療時使用的免疫抑制劑的劑量往往會很大。而在風濕免疫病中使用的免疫抑制劑用量偏小，所以副作用的發(fā)生率也偏低，不會對身體造成很大影響。由此可見，免疫抑制劑不等同于抗腫瘤藥物。免疫抑制劑劑量小的時候是抗風濕藥，劑量大的時候才是抗腫瘤藥。2019年11月25日5336
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2019年11月21日23631
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胡春華副主任醫(yī)師 常德市第一中醫(yī)醫(yī)院 疼痛康復科 蜂毒具有較強的鎮(zhèn)痛作用， 臨床鎮(zhèn)痛效果比安替比林要好。（1）增加下丘腦的去甲腎上腺素、多巴胺和5－羥色胺的含量，5－羥色胺在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，可提高痛閾，降低疼痛敏感性；（2）抑制前列腺素合成酶， 減少前列腺素E的產(chǎn)生， 達到鎮(zhèn)痛的作用；（3）與腦內(nèi)阿片受體結(jié)合發(fā)揮其鎮(zhèn)痛作用。許多類風濕關(guān)節(jié)炎病人長期用鎮(zhèn)痛劑和激素，但經(jīng)幾次蜂蜇后即可停服止痛劑，說明蜂毒鎮(zhèn)痛不但有近期效果，還有遠期療效。蜂毒有明顯的降低血沉的作用，其具有高度藥理學和生物學活性，尤其是多肽類，多肽成分具有直接抑制炎癥的作用，又可興奮垂體－腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，使ACTH分泌增多，同時抑制毛細血管通透性，阻止白細胞游走及抑制前列腺素E2的合成，繼而發(fā)揮抗炎作用，在改善微循環(huán)的基礎(chǔ)上起到緩解關(guān)節(jié)癥狀的作用。蜂毒有調(diào)節(jié)免疫水平的作用。蜂毒對免疫水平具有雙向調(diào)節(jié)作用，在一定劑量和時間內(nèi)可增強免疫作用，而在另外情況下，又顯示抑制免疫的功效。研究表明蜂毒具有免疫抑制作用，有效成分為低分子化合物（分子量＜12000～15000）。蜂毒及其組份蜂毒肽、蜂毒明肽和MCD一肽的免疫抑制作用，是由于刺激腎上腺皮質(zhì)增加分泌皮質(zhì)激素的緣故。通過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)蜂療對類風濕性關(guān)節(jié)炎確實有一定的優(yōu)勢，可較快地緩解癥狀，使疼痛腫脹減輕，消除晨僵，幫助患者關(guān)節(jié)活動及功能的恢復，雖然蜂針有類似皮質(zhì)激素樣的作用，但是無激素類藥物產(chǎn)生的“水牛背”、“滿月臉”等不良反應及戒斷癥狀，避免了耐藥性及對激素類藥物的依賴性。目前多數(shù)來求治的類風濕性關(guān)節(jié)炎的病人屬緩解期，有的病人關(guān)節(jié)已出現(xiàn)變形，并伴有類風濕結(jié)節(jié)、晨僵明顯、疼痛腫脹等，蜂針都有良好的效果。處于緩解期的病人大多數(shù)需接受治療1～3個月，待病情穩(wěn)定，癥狀緩解后方可停止蜂療，或延長蜂療的間歇期。而處于急性（發(fā)作）期的患者，若從未服用激素類藥物，則療效一般較好且快。但是有的患者長期服用地塞米松、強的松等激素類藥物史，這類患者與未服藥的患者相比療效較差。原因可能是激素與蜂毒之間存在一定的拮抗關(guān)系，目前尚不清楚其機理。當然療程的長短與諸多因素相關(guān)，如: 疾病的嚴重程度、患病時間的長短、個體差異性、工作生活環(huán)境、氣候狀況等。故在針對每一個具體病人作治療方案時，需結(jié)合上述因素綜合考慮。連續(xù)接受蜂療的患者在病情控制后可停止蜂療，每年在感覺不適時復診即可。2019年11月20日2204
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黃閏月主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 風濕科 生物制劑，是近幾十年在風濕免疫領(lǐng)域逐漸被廣泛應用的一種治療方法。盡管在醫(yī)學專業(yè)領(lǐng)域已有不少大規(guī)模臨床研究，但對于廣大的病患群體而言，生物制劑還是處于神秘又高冷的地位。許多患者對“生物制劑”這個詞的認識也許僅僅局限于其見效快、價格較高這一層面上，有部分朋友甚至當它是止痛藥來使用，痛的時候才用，不痛就不同，并未對其有一個全面正確的認識。在病患交流中，大家往往對這種價格不菲的藥物存在不同程度的疑惑，特別對于成癮性這一塊，所以大部分患者都糾結(jié)萬分。下面我們從各個角度系統(tǒng)認識一下生物制劑。1.生物制劑會有成癮性嗎？是不是打上就不能停了？門診中，經(jīng)常遇到一些患者問：生物制劑打久了是不是會上癮？聽說用了就停不下來了？事實上真的是這樣嗎？首先，很明確地告訴大家，生物制劑是不存在成癮性的。由于生物制劑對于強直性脊柱炎的療效非常之顯著，有的強友可能用了一兩次生物制劑之后就感覺全身完全不痛。出于節(jié)省費用的原因就自行停止用藥，但此時體內(nèi)的炎癥反應尚未被完全控制住，因此停藥之后病情迅速復發(fā)。這時就不得不再次使用生物制劑，稍有緩解之后再停藥，再復發(fā)。如此幾個循環(huán)下來，“成癮性”的帽子就被牢牢地扣在生物制劑的頭上了。因此，部分強友們所謂的“成癮性”，描述了生物制劑使用后停不下來的情況，是對于強直性脊柱炎疾病特點認識不清或?qū)ι镏苿┦褂貌徽_導致的。其實，使用生物制劑的患者絕大部分在病情穩(wěn)定后是可以減量甚至停用生物制劑的。2. 什么情況下可以考慮打生物制劑？非甾類抗炎藥（如扶他林、戴芬、西樂葆、諾福丁、安康信等）治療失?。褐辽偈褂脙煞N不同種類的非甾類抗炎藥治療超過4周無應答，或不耐受，可考慮生物制劑治療。髖關(guān)節(jié)受累：髖關(guān)節(jié)炎癥明顯的病人致殘率特別高，藥物的代價要遠遠小于換關(guān)節(jié)的代價，一般所有的風濕醫(yī)生都會建議你使用生物制劑。如果經(jīng)濟不是很困難建議不要猶豫，如果承受起來有點吃力僅僅造成短期的生活困難也應該創(chuàng)造條件去應用，不然等到需要換關(guān)節(jié)的時候代價就更大了。合并牛皮廯、虹膜炎和炎癥性腸?。簩τ谶@些患者，有較好的證據(jù)證明生物制劑良好的效果，也可以爭取用。超早期的病人炎癥表現(xiàn)較重：這個時候應用有可能把疾病扼殺在萌芽階段，積極一點還是有必要的。3. 使用生物制劑需要做好哪些準備？使用前應該排除腫瘤、活動性感染、結(jié)核、肝炎；需要提供血常規(guī)、血沉、CRP、肝腎功能、病毒性肝炎系列、TSPOT（或PPD試驗）、胸片（或肺部CT）等結(jié)果。綜上所屬，生物制劑的出現(xiàn)為風濕患者們帶來了新希望。在整體評估病情和風險的前提下，盡量早期、謹慎、規(guī)律的使用生物制劑，能夠快速控制病情進展，讓患者們贏在戰(zhàn)勝病痛的起跑線。2019年11月15日77844
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2019年11月14日2038
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