“不痛不癢”也要查：前列腺癌的早期識(shí)別指南浙江省人民醫(yī)院泌尿外科沃奇軍認(rèn)識(shí)前列腺癌前列腺癌是男性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。它像一個(gè)“潛伏者”，早期往往沒(méi)有明顯癥狀。但要記住：無(wú)癥狀≠無(wú)風(fēng)險(xiǎn)。高危人群畫(huà)像（記住“ABCDE”法則）-Age（年齡）：50歲以上男性-Blood（血緣）：有家族史者-Color（種族）：非裔人群風(fēng)險(xiǎn)更高-Diet（飲食）：高脂、高蛋白飲食者-Environment（環(huán)境）：工業(yè)區(qū)、接觸某些化學(xué)物質(zhì)者專業(yè)篩查指標(biāo)1.PSA檢測(cè)（前列腺特異性抗原）正常值參考范圍【實(shí)際臨床工作中，通常將PSA>4.0ng/ml視為異?！浚?50歲以下：<2.5ng/ml-50-60歲：<3.5ng/ml-60-70歲：<4.5ng/ml-70歲以上：<6.5ng/ml需要注意的是：-PSA升高不一定是癌癥-以下情況可導(dǎo)致PSA假性升高：??-前列腺炎??-前列腺增生??-劇烈運(yùn)動(dòng)后??-性生活后24小時(shí)內(nèi)??-導(dǎo)尿或膀胱鏡檢查后2.直腸指診（DRE）醫(yī)生通過(guò)指診可以評(píng)估：-前列腺大小-質(zhì)地（正常應(yīng)柔軟有彈性）-表面（正常應(yīng)光滑）-有無(wú)結(jié)節(jié)-有無(wú)壓痛3.影像學(xué)檢查-經(jīng)直腸超聲（TRUS）??-可測(cè)量前列腺體積??-觀察回聲改變??-指導(dǎo)活檢??-核磁共振（mpMRI）??-PI-RADS評(píng)分系統(tǒng)??-可發(fā)現(xiàn)普通超聲難以發(fā)現(xiàn)的病灶??-可指導(dǎo)靶向活檢預(yù)警信號(hào)雖然早期可能無(wú)癥狀，但出現(xiàn)以下情況需及時(shí)就醫(yī)：1.排尿異常??-尿頻??-排尿困難??-尿線變細(xì)2.血尿?3.骨痛（特別是腰背部）4.不明原因的體重下降科學(xué)預(yù)防1.飲食調(diào)節(jié)-增加：??-番茄（富含番茄紅素）??-十字花科蔬菜??-富含Omega-3的魚(yú)類??-南瓜子（富含鋅）-減少：??-紅肉??-動(dòng)物脂肪?2.生活方式-保持BMI在正常范圍-每周150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)-戒煙限酒-規(guī)律作息篩查建議基礎(chǔ)篩查方案：-50-70歲：每年進(jìn)行PSA檢測(cè)+指診-高危人群：45歲開(kāi)始篩查-PSA>4ng/ml：需進(jìn)一步檢查進(jìn)階檢查：-mpMRI(多參數(shù)磁共振可以量化前列腺癌風(fēng)險(xiǎn))-PSMA-PETCT(評(píng)價(jià)前列腺癌患病及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的全身檢查)-前列腺穿刺活檢（確診金標(biāo)準(zhǔn)）就醫(yī)指南應(yīng)該去看哪些科室？：?泌尿外科需要準(zhǔn)備什么？1.既往檢查資料2.家族史記錄3.癥狀記錄本溫馨提示1.保持平和心態(tài)，篩查≠確診2.早期發(fā)現(xiàn)生存率可達(dá)100%3.定期篩查是最經(jīng)濟(jì)的健康投資記住：寧可"白查"一次，不可"漏查"一生。您的健康，值得這份重視！知識(shí)自查-[]我是否屬于高危人群？-[]我最近一次PSA檢查是什么時(shí)候？-[]我是否了解自己的家族史？-[]我的生活方式是否需要調(diào)整？讓我們行動(dòng)起來(lái)，主動(dòng)預(yù)防，科學(xué)篩查，守護(hù)健康！

常規(guī)體檢B超或腹部CT檢查時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)是很常見(jiàn)的情況，前列腺結(jié)節(jié)并不等于前列腺癌，前列腺增強(qiáng)核磁共振檢查可以幫助準(zhǔn)確判斷前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)。影像科專科醫(yī)生根據(jù)核磁檢查的特征，將前列腺結(jié)節(jié)進(jìn)行危險(xiǎn)度評(píng)分（PI-RADS評(píng)分）。1-2分屬于低危結(jié)節(jié)，是前列腺癌的可能性低。3-5分屬于中高危結(jié)節(jié)，推薦進(jìn)行穿刺活檢明確診斷。由于核磁共振檢查各單位條件不一，推薦在專科醫(yī)生的指導(dǎo)下決定是否行穿刺活檢或定期觀察。

PSA（前列腺特異抗原）的正常范圍為<4ng/mL，發(fā)現(xiàn)PSA升高不要緊張，需要根據(jù)PSA具體數(shù)值來(lái)判斷是否需要進(jìn)一步檢查排除前列腺癌。當(dāng)PSA在4-10ng/mL時(shí)，提示有一定的前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)，有25%可能是前列腺癌。fPSA/tPSA（游離與總前列腺特異抗原比值）可協(xié)助判斷，fPSA/tPSA比值越高，前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)越低。推薦在專科醫(yī)生的指導(dǎo)下行前列腺核磁共振檢查，再?zèng)Q定是否行穿刺活檢或定期監(jiān)測(cè)PSA水平變化。當(dāng)PSA>10ng/mL時(shí)，則高度懷疑前列腺癌，應(yīng)盡快行前列腺核磁共振、穿刺活檢明確診斷，不宜繼續(xù)觀察等待。

放療僅有幾十年的歷史，但發(fā)展較快。由于超高壓治療機(jī)的使用，輔助工具的改進(jìn)和經(jīng)驗(yàn)的積累，治療效果得到顯著提高。放療幾乎可用于所有的癌癥治療，對(duì)許多癌癥患者而言，放療是唯一治療方法。眾所周知，放射治療是癌癥的常用治療方法，特別是在前列腺癌治療領(lǐng)域，一直有著無(wú)法撼動(dòng)的地位，貫穿前列腺癌整個(gè)治療過(guò)程。尤其對(duì)于一部分患者來(lái)說(shuō)，放射治療就能達(dá)到根治性的治療效果，與根治性手術(shù)相當(dāng)。同時(shí)，放射治療也是輔助治療或挽救性治療的重要手段。前列腺癌根治性跟放療療效跟根治性手術(shù)相當(dāng)；歐美發(fā)達(dá)國(guó)家根治性放療比例跟手術(shù)差不多（約占50%）。那么目前中國(guó)前列腺癌放療現(xiàn)狀如何？前列腺腺癌放射治療效果如何？鐘博士給朋友們簡(jiǎn)單介紹一下。中國(guó)大部分前列腺癌均行手術(shù)治療，根治性放療僅用于不能手術(shù)或不愿手術(shù)者；其適應(yīng)癥：預(yù)期生存期≤10年，不推薦手術(shù)者。一般前列腺癌需要放療幾次與放療模式相關(guān)。傳統(tǒng)的放療一般需要照射35-40次，即放療需要7-8周。另外，研究表明，增大每次使用的劑量(一般不超過(guò)3Gy)，減少照射次數(shù)，同樣也可以達(dá)到傳統(tǒng)放療的治療效果。此外，還有一種放療模式，每次使用的劑量超過(guò)6.5Gy，照射5次完成放療，但治療風(fēng)險(xiǎn)較大，可造成直腸的放射性損傷，患者長(zhǎng)期存在膿血便、肛門下墜感，給患者的生活帶來(lái)不便，一般僅適用于早期患者。我國(guó)的中晚期患者較多，不建議患者使用大劑量照射。放療期間副反應(yīng)及注意事項(xiàng)；1、腸道反應(yīng):治療中后期可能出現(xiàn)肛門下墜感、大便次數(shù)增多、排不凈感等，建議每日38-40℃溫水坐浴，直腸內(nèi)應(yīng)用痔瘡膏等。嚴(yán)重者需及時(shí)就診。飲食：放療期間忌辛辣、生冷、刺激性食物。建議高蛋白飲食，多食水果蔬菜，保證營(yíng)養(yǎng)。避免過(guò)多的腸內(nèi)積氣的建議：避免食用易引起脹氣的食物，如冰牛奶、大豆、白蘿卜等。2、泌尿系統(tǒng)反應(yīng):治療中后期患者可能出現(xiàn)尿頻、尿痛甚至少量尿血等放療反應(yīng)，如有不適請(qǐng)及時(shí)與放療科醫(yī)生咨詢，必要時(shí)對(duì)癥藥物治療。每次治療時(shí)保持膀胱充盈及直腸排空狀態(tài)可以降低治療副反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)間和程度，并促進(jìn)治療后副反應(yīng)減輕。3、放療期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血液指標(biāo)改變每周復(fù)查血常規(guī)，每2周復(fù)查生化，每周攜帶血結(jié)果找主管醫(yī)生處理。前列腺癌的總體生存期較長(zhǎng)，與肝癌、肺癌、胃癌等腫瘤相比較特殊。早期、中期的前列腺癌，通過(guò)手術(shù)、放療等可達(dá)到治愈或長(zhǎng)期生存；晚期前列腺癌的生存期主要跟生活方式、PSA值、患者自身的免疫狀態(tài)、年齡等密切相關(guān)，若積極治療，預(yù)后也較理想，多數(shù)患者通過(guò)積極治療可生存5年以上。前列腺癌放療臨床常用于局部晚期患者的治療。放療后需結(jié)合內(nèi)分泌治療，患者預(yù)后較佳，5年生存率可達(dá)80%。放療效果亦與Gleason評(píng)分，即前列腺癌細(xì)胞惡化程度有關(guān)。如評(píng)分為2-6分，5年生存率可達(dá)70%-80%。評(píng)分>8分，則預(yù)后不佳，5年生存率約50%。評(píng)分為8-10分，5年生存率20%-30%。前列腺癌局部放療效果較佳。如癌細(xì)胞惡性程度較高，常伴癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移或其他風(fēng)險(xiǎn)。

前列腺癌是全球男性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率在我國(guó)呈明顯上升趨勢(shì)且增長(zhǎng)迅速。在我國(guó)，約20%~35%的初診患者處于高危局部進(jìn)展期，即便接受根治性治療后仍易出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，尤其對(duì)于極高危局部進(jìn)展性前列腺癌，術(shù)后3年內(nèi)生化復(fù)發(fā)率可達(dá)到50%。因此，根治性治療聯(lián)合新輔助治療或輔助治療成為改善局部晚期前列腺癌患者預(yù)后的重要探索方向。中國(guó)高?；颊?0%進(jìn)行手術(shù)根治，主要原因決策權(quán)在外科，同等療效下醫(yī)生更傾向進(jìn)行機(jī)器人輔助前列腺根治性切除術(shù)。但是，前列腺癌切緣陽(yáng)性率是所有實(shí)體腫瘤中最高的，且隨著T分期顯著增加，切緣陽(yáng)性患者5年生化復(fù)發(fā)率也不斷升高。高?；颊吒涡g(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移約占30%，患者4年生化復(fù)發(fā)率可達(dá)67%，10年生化復(fù)發(fā)率可高達(dá)72%。新輔助內(nèi)分泌治療是一種在根治性前列腺切除術(shù)前進(jìn)行的內(nèi)分泌治療，通常持續(xù)3至6個(gè)月。這種治療可以縮小腫瘤和前列腺的體積，使后續(xù)手術(shù)更加容易進(jìn)行，提高治療的成功率。對(duì)于高危局部進(jìn)展期前列腺癌患者，術(shù)前使用系統(tǒng)化內(nèi)分泌治療方案，進(jìn)行3-6個(gè)月的新輔助治療，可以實(shí)現(xiàn)縮瘤降期，能夠?qū)崿F(xiàn)根治性手術(shù)的目的：“切的順利，切得干凈”，改善患者得圍術(shù)期以及整體結(jié)局。

局部進(jìn)展的前列腺癌患者，例如前列腺周圍脂肪有侵犯，盆腔淋巴結(jié)有侵犯，甚至直腸前壁或膀胱頸部存在侵犯，這類患者究竟是否需要手術(shù)？手術(shù)效果如何，手術(shù)是否為一勞永逸？如果不進(jìn)行手術(shù)又可以選擇哪些治療？針對(duì)局部進(jìn)展性前列腺癌患者，首先明確的是手術(shù)治療是必要的，如果周圍脂肪或組織侵犯較少，膀胱、直腸、盆底肌肉等通過(guò)術(shù)前影像學(xué)評(píng)估無(wú)明確轉(zhuǎn)移的患者，確診后可直接行腹腔鏡或達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)治療，如果周圍脂肪或組織侵犯較多，影像學(xué)評(píng)估周圍粘連嚴(yán)重則建議先行3-5個(gè)月新輔助內(nèi)分泌治療，常用的治療方案為去勢(shì)藥物聯(lián)合抗雄藥物，可選用包括恩雜魯胺、阿比特龍?jiān)趦?nèi)的二代內(nèi)分泌治療藥物，治療后可有效減少前列腺的體積，減少前列腺組織周圍的粘連減少手術(shù)難度，之后再行手術(shù)切除前列腺?；颊吲笥研枰私獾氖牵c早期低危前列腺癌治療不同，針對(duì)局部進(jìn)展性前列腺癌，手術(shù)治療很難達(dá)到根治效果，術(shù)后很多情況下會(huì)存在切緣陽(yáng)性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此手術(shù)切除并不是一勞永逸的，手術(shù)治療只是多系統(tǒng)治療的一部分，術(shù)后需根據(jù)病理情況配合放療、內(nèi)分泌治療、化療等。術(shù)后最常用的內(nèi)分泌治療藥物包括格舍瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林等，常用的抗雄藥物包括恩雜魯胺、阿比特龍、比卡魯胺等，其能夠有效降低腫瘤復(fù)發(fā)的幾率，延長(zhǎng)患者的總生存時(shí)間。因此，如果發(fā)現(xiàn)患有前列腺癌，并且局部存在腫瘤進(jìn)展，切不可放棄治療，一定要到醫(yī)院及時(shí)就診，根據(jù)醫(yī)生意見(jiàn)進(jìn)行最為有效的治療，積極與病魔進(jìn)行對(duì)抗。????

?近期，鐘博士在門診時(shí)碰到一位患者老朋友，他焦急的咨詢:鐘博士，我做過(guò)前列腺癌的根治手術(shù)，但是最近發(fā)現(xiàn)我的PSA值又有上升，這是否意味著癌癥復(fù)發(fā)了呢？我還有治愈的希望嗎？我深感惶恐，不知所措！???前列腺癌是一個(gè)較為惰性的癌癥，但患者的內(nèi)心依然充滿了擔(dān)憂。前列腺癌的根治手術(shù)后定期監(jiān)測(cè)PSA值依然很重要。如果發(fā)現(xiàn)PSA值呈進(jìn)行性升高，尤其是連續(xù)兩次都大于0.2ng/ml，這是一個(gè)非常令人擔(dān)憂的信號(hào)。如何面對(duì)這種情況？治療手段和藥物的選擇又是哪些呢？鐘博士將為您解開(kāi)困惑，簡(jiǎn)述前列腺癌根治術(shù)后PSA上升的原因，以及面臨PSA上升時(shí)三種對(duì)策。前列腺癌根治術(shù)后PSA上升，尤其是連續(xù)兩次都大于0.2ng/ml？一句話，考慮復(fù)發(fā)可能！早期的前列腺癌雖然通過(guò)根治手術(shù)，能夠達(dá)到治愈的效果。但是做完手術(shù)并不就是萬(wàn)事大吉了，這是因?yàn)橛行┡R床診斷的患者，在手術(shù)時(shí)可能血液，淋巴系統(tǒng)就已經(jīng)有轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞了，只是還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)（多見(jiàn)于PSA高、Gleason評(píng)分高）而已。有一項(xiàng)十年的臨床研究證明，患者在前列腺癌根治性手術(shù)治療后，還是有發(fā)生腫瘤局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能，所以在前列腺癌根治術(shù)后，需要定期復(fù)查PSA（3-6個(gè)月查一次）。如果復(fù)查過(guò)程中連續(xù)2次血液PSA水平大于0.2ng/ml，則定義為生化復(fù)發(fā)。（另外還有一種臨床復(fù)發(fā)就是前列腺周圍的局部淋巴細(xì)胞或者骨頭、肺等器官出現(xiàn)了復(fù)發(fā)的病灶。）如果PSA上升了要如何應(yīng)對(duì)？首先要完善檢查，明確診斷！對(duì)復(fù)查過(guò)程中連續(xù)2次血液PSA水平大于0.2ng/ml的生化復(fù)發(fā)患者應(yīng)該進(jìn)行骨掃描、CT或者核磁檢查，現(xiàn)在還有一種PSMAPETCT檢查，可以看全身轉(zhuǎn)移情況，很不錯(cuò)！必要時(shí)需要進(jìn)行前列腺腫物穿刺活檢來(lái)判斷患者是否已經(jīng)臨床復(fù)發(fā)。（臨床復(fù)發(fā)定義：前列腺周圍的局部淋巴細(xì)胞或骨頭、肺等器官出現(xiàn)了復(fù)發(fā)的病灶）。其次要根據(jù)診斷結(jié)果選擇治療方案。生化復(fù)發(fā)和臨床復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)該根據(jù)臨床全面評(píng)估的結(jié)果，選擇合適的治療對(duì)策。分三種情況：第一種情況：如果是一個(gè)前列腺癌根治術(shù)前PSA較低，PSA小于10ng/ml，并且切除的前列腺病理結(jié)果證明腫瘤很局限，腫瘤的惡性程度（Gleason評(píng)分）比較低的患者，屬于生化復(fù)發(fā)的早期，可以先給予觀察等待治療或者先打針進(jìn)行基礎(chǔ)內(nèi)分泌治療（ADT），然后監(jiān)測(cè)PSA；第二種情況：前列腺癌根治術(shù)后同時(shí)有生化復(fù)發(fā)和臨床復(fù)發(fā)，但還沒(méi)有腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，這時(shí)候可以采取局部外放射治療；第三種情況：前列腺癌根治術(shù)后已經(jīng)發(fā)生了生化復(fù)發(fā)并伴隨著臨床轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)該盡快給與內(nèi)分泌治療或加化療（打針吃藥）。?

前列腺癌的高風(fēng)險(xiǎn)患者往往需要更積極的治療，因此，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)哪些患者屬于高風(fēng)險(xiǎn)群體？對(duì)于治療至關(guān)重要。前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需要多方面的綜合判斷，單一的標(biāo)志物或方法可能不足以全面預(yù)測(cè)疾病的進(jìn)展。鐘博士向朋友們介紹有關(guān)知識(shí)，便于大家加強(qiáng)認(rèn)識(shí)。臨床上，常常結(jié)合PSA水平、Gleason評(píng)分、臨床分期、影像學(xué)檢查和基因組學(xué)分析等多項(xiàng)指標(biāo)來(lái)做出高風(fēng)險(xiǎn)患者的判斷，從而制定個(gè)體化的治療方案。臨床TNM分期，T分期（腫瘤大小和局部擴(kuò)展）：如果腫瘤侵犯到前列腺外的其他組織或器官（如膀胱或直腸），患者屬于高風(fēng)險(xiǎn)。N分期（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）：如果腫瘤已擴(kuò)散到淋巴結(jié)，風(fēng)險(xiǎn)較高。M分期（遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)移）：如果存在遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)移（如骨轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等），則為高風(fēng)險(xiǎn)。Gleason評(píng)分，Gleason評(píng)分是評(píng)估前列腺癌分化程度的重要指標(biāo)，7分（3+4或4+3）為中等風(fēng)險(xiǎn)。8-10分為高風(fēng)險(xiǎn)。前列腺特異性抗原（PSA）水平，PSA是前列腺癌的一個(gè)重要血清標(biāo)志物。較高的PSA水平可能與高風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌相關(guān)。近年基因組評(píng)估（基因突變和遺傳易感性）是一新的進(jìn)步，基因表達(dá)特征：如OncotypeDX、Prolaris等基因組評(píng)估測(cè)試可以根據(jù)癌細(xì)胞的基因表達(dá)譜評(píng)估腫瘤的侵襲性。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌患者，中華泌尿外科治療指南強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的綜合管理。同時(shí)指出高風(fēng)險(xiǎn)PCa患者在初始分期時(shí)應(yīng)考慮進(jìn)行全面的評(píng)估，包括使用PSMAPET/CT成像，這有助于識(shí)別許多患有轉(zhuǎn)移性疾病的男性。在決定是否進(jìn)行篩查、診斷和局部治療時(shí)，評(píng)估患者的生命預(yù)期和健康狀況是非常重要的。治療方式推薦：①根治性前列腺切除術(shù)（RP）。對(duì)于選定的高風(fēng)險(xiǎn)患者，RP可以作為潛在的多模式治療的一部分。在多模式治療中，RP結(jié)合其他治療方法（如放療和激素治療）可以提高癌癥特異性生存率（CSS）。②低劑量率（LDR）近距離放射治療，可以與外照射放射治療（EBRT）聯(lián)合使用，作為劑量遞增的方法，適用于不利的中高風(fēng)險(xiǎn)患者，并結(jié)合12個(gè)月的雄激素剝奪療法（ADT）。這種方法可以改善10年的PSA無(wú)進(jìn)展生存率（PFS），盡管對(duì)無(wú)轉(zhuǎn)移生存率或總生存率（OS）沒(méi)有影響。③淋巴結(jié)清掃。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌患者，擴(kuò)展的骨盆淋巴結(jié)清掃可以幫助更準(zhǔn)確地分期并可能改善預(yù)后。④術(shù)后管理推薦輔助放療。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)的患者，高風(fēng)險(xiǎn)患者在接受根治性前列腺切除術(shù)后，可能會(huì)受益于進(jìn)一步的治療，如放療和長(zhǎng)期雄激素抑制。⑤同時(shí)強(qiáng)調(diào)綜合管理，高風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌的管理通常需要一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，包括泌尿科醫(yī)生、放射科醫(yī)生、腫瘤科醫(yī)生和其他相關(guān)專家。根據(jù)患者的具體情況（如ISUP分級(jí)、cT分類、PSA水平等）制定個(gè)體化的治療方案。??