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06月15日
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楊歡副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 泌尿外科 世界衛(wèi)生組織2020年統(tǒng)計(jì)在世界范圍內(nèi)，前列腺癌年齡標(biāo)化發(fā)病率30.7/10萬(wàn)，在男性所有惡性腫瘤中位仍居第二，死亡率為7.7/10萬(wàn)。其中，骨轉(zhuǎn)移是常見(jiàn)且危害嚴(yán)重的并發(fā)癥，可使患者致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加高達(dá)6.6倍，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量近年來(lái)，前列腺癌在全球的發(fā)病率和死亡率逐年升高，嚴(yán)重威脅男性健康。骨是前列腺癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，我國(guó)初診前列腺癌約2/3為轉(zhuǎn)移性或局部晚期前列腺癌，在轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者中，骨轉(zhuǎn)移發(fā)生比例超過(guò)90%。由于前列腺血管與椎靜脈叢有廣泛的交通，前列腺癌細(xì)胞通過(guò)血道轉(zhuǎn)移至骨，因此，脊椎、骨盆、肋骨和長(zhǎng)骨近端等部位是骨轉(zhuǎn)移好發(fā)部位，以中軸骨轉(zhuǎn)移為主，常為多發(fā)轉(zhuǎn)移[4]。骨轉(zhuǎn)移一旦發(fā)生，可導(dǎo)致骨相關(guān)事件（SREs），包括病理性骨折、脊髓壓迫、骨外科手術(shù)、骨放射治療（包括放射性同位素的使用）[5]。由于前列腺癌骨轉(zhuǎn)移早期通常沒(méi)有明顯不適，很多人是在骨痛、骨折或手腳活動(dòng)不靈時(shí)才就診。這些情況伴隨而來(lái)的SREs，及病情進(jìn)展引發(fā)的骨質(zhì)疏松性骨折等會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加了死亡率，加重了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，對(duì)整個(gè)家庭都會(huì)造成很大的痛苦。此外，由于前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者骨質(zhì)代謝紊亂，可能出現(xiàn)高鈣血癥、堿性磷酸酶升高等血液學(xué)指標(biāo)改變，若不積極處理，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)全身器官功能衰竭。因此，臨床應(yīng)重視前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的治療，早期發(fā)現(xiàn)、早期識(shí)別骨轉(zhuǎn)移并采取有效干預(yù)措施，以減少或延緩SREs發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量的同時(shí)降低其對(duì)抗腫瘤治療的影響，延長(zhǎng)患者總生存期。臨床上，盡早診斷前列腺癌患者是否發(fā)生骨轉(zhuǎn)移可及時(shí)預(yù)防和治療SREs，可減少SREs對(duì)患者的不利影響。當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)懷疑是否出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移：（1）骨痛或骨折；（2）脊髓或神經(jīng)受壓癥狀；（3）血堿性磷酸酶升高；（4）高鈣血癥。若初診的前列腺癌患者Gleason評(píng)分≥8分或臨床分期≥T3期，也可將其視為骨轉(zhuǎn)移高危人群。前列腺癌骨轉(zhuǎn)移需要結(jié)合病史、癥狀、體征、影像學(xué)檢查共同判斷，當(dāng)臨床診斷有疑問(wèn)時(shí)可進(jìn)行活檢SPECT全身骨掃描是前列腺癌骨轉(zhuǎn)移首選的篩查方法，但該檢查手段存在假陽(yáng)性的可能，一些單純通過(guò)SPECT無(wú)法明確診斷的，需結(jié)合其他影像學(xué)檢查綜合判斷。此外，X線、CT、MRI及PET-CT等均是診斷骨轉(zhuǎn)移的主要方法，臨床實(shí)踐中，醫(yī)師可結(jié)合患者情況采取有效的檢測(cè)手段予以進(jìn)一步確認(rèn)。另需強(qiáng)調(diào)的是，病理學(xué)是診斷腫瘤骨轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)，骨穿刺活檢是主要診斷方法，但當(dāng)影像學(xué)檢查已經(jīng)明確提示存在骨質(zhì)破壞的患者不必常規(guī)穿刺活檢。骨代謝標(biāo)志物可反映骨的代謝狀況，但特異度和敏感度較低，目前其僅作為輔助診斷。對(duì)于前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者，綜合治療十分關(guān)鍵。需以“控腫瘤”和“護(hù)骨骼”為核心，結(jié)合全身治療與局部干預(yù)。其中，全身性抗腫瘤治療是基礎(chǔ)，包括貫穿全程的雄激素剝奪治療（ADT）、新型內(nèi)分泌藥物、化療以及針對(duì)特定基因突變（如同源重組修復(fù)HRR缺陷）的PARP抑制劑，旨在縮小腫瘤、延緩進(jìn)展。同時(shí)，對(duì)承重骨或高危轉(zhuǎn)移灶需聯(lián)合放療或手術(shù)，預(yù)防病理性骨折或脊髓壓迫，例如通過(guò)精準(zhǔn)放療快速止痛或通過(guò)骨水泥填充、內(nèi)固定術(shù)加固骨骼。此外，骨保護(hù)劑的使用對(duì)延緩SREs的發(fā)生具有積極意義，可在很大程度上減少前列腺癌患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)針對(duì)1199例高危轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）的LATITUDE研究事后分析顯示:應(yīng)用骨保護(hù)劑的患者均較未使用骨保護(hù)劑者延長(zhǎng)了SERs的發(fā)生時(shí)間，無(wú)論是在醋酸阿比特龍聯(lián)合潑尼松組（差值7.8[95%CI，4.2-11.3]個(gè)月）還是ADT組（差值9.3[95%CI，5.2-13.3]個(gè)月）。目前，臨床上應(yīng)用的骨保護(hù)劑主要為雙膦酸鹽和RANKL抑制劑。既往有研究顯示，雙膦酸鹽可以顯著減少骨轉(zhuǎn)移患者的SREs，特別是病理性骨折，但雙膦酸鹽可能引發(fā)腎功能損傷等較嚴(yán)重不良事件，因而前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的藥物治療仍存在未被滿足的臨床需求。隨著藥物的發(fā)展，地舒單抗的問(wèn)世為此類(lèi)人群帶來(lái)新的希望與選擇。在一項(xiàng)對(duì)比地舒單抗和唑來(lái)膦酸治療轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗性前列腺癌（mCRPC）的III期隨機(jī)對(duì)照臨床研究中，地舒單抗顯著延長(zhǎng)了首次SERs的發(fā)生時(shí)間（20.7個(gè)月vs17.1個(gè)月，HR0.82[95%CI0.71-0.95]，p=0.008）。而且，顯著降低骨相關(guān)事件首發(fā)或再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)18%。地舒單抗還能顯著延遲疼痛惡化時(shí)間達(dá)到8.3月。對(duì)于接受雙膦酸鹽治療過(guò)程中出現(xiàn)骨相關(guān)事件的患者，更換地舒單抗能夠顯著降低再次出現(xiàn)SERs發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（HR0.47[95%CI0.25-0.88]，p=0.019）。目前地舒單抗已經(jīng)成為國(guó)外指南推薦的首選骨保護(hù)治療藥物。另外在骨保護(hù)藥物使用時(shí)機(jī)的選擇上，有研究表明，骨保護(hù)藥物的使用時(shí)機(jī)與SREs的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。一項(xiàng)真實(shí)世界多中心觀察性隊(duì)列研究表明，早期接受骨保護(hù)劑治療的患者出現(xiàn)癥狀性骨相關(guān)事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著減低（13.2個(gè)月vs.11.0個(gè)月，p=0.001）。因此，臨床實(shí)踐中對(duì)于前列腺癌骨轉(zhuǎn)移人群，在其確診骨轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)骨保護(hù)治療。鐳-223（223Ra）適應(yīng)癥：適用于癥狀性骨轉(zhuǎn)移且無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的CRPC患者，可延長(zhǎng)總生存期（中位OS約18.1個(gè)月）并延緩骨相關(guān)事件79。療效預(yù)測(cè)：治療期間堿性磷酸酶（ALP）下降及疼痛緩解可作為生存獲益的預(yù)測(cè)標(biāo)志物。新型放射性配體療法:Pluvicto（177Lu-PSMA-617）：靶向前列腺特異性膜抗原（PSMA），對(duì)PSMA陽(yáng)性轉(zhuǎn)移灶顯示高選擇性殺傷，已在美國(guó)和歐盟獲批骨健康是晚期癌癥患者尊嚴(yán)生存的基石，隨著臨床對(duì)前列腺癌骨轉(zhuǎn)移機(jī)制的研究不斷加深，相信未來(lái)骨轉(zhuǎn)移的臨床診療必將取得較大進(jìn)展。它們終將為前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者托起生命的重量。05月19日86
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許華副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 很多男性朋友在家中有前列癌患者時(shí)，都會(huì)擔(dān)心這個(gè)病會(huì)不會(huì)遺傳給我。大家好，我是泌尿外科徐華醫(yī)生，今天和大家聊聊前列腺癌是否會(huì)遺傳。首先我告訴大家，答案是前列腺癌確實(shí)具有一定的遺傳傾向。如果你的一級(jí)親屬，比如父親、親兄弟曾患前列腺癌，那么你患病的風(fēng)險(xiǎn)將是普通人的兩到三倍，尤其是在他們較年輕時(shí)就患病的情況下，遺傳可能性更高。 此外，通過(guò)基因檢測(cè)技術(shù)，攜帶貝瑞克萬(wàn)或貝瑞卡兔等基因突變的男性，不僅前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)更高，還可能和乳腺癌、卵巢癌有家族聚集趨勢(shì)。如果家族中多位親屬曾罹患上述癌癥，建議進(jìn)行遺傳咨詢或基因檢測(cè)，那是不是有遺傳時(shí)就一定會(huì)得呢？當(dāng)然不是，即便有家族史，保持良好生活方式，定期體檢，很多人依然可以健康到老。建議有家族史的男同胞可以從45歲開(kāi)始做PSA篩查，別等有癥狀再查。 早知道、早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)，是對(duì)自己和家人最負(fù)責(zé)任的態(tài)度。05月15日77
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陳銳副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 前列腺癌是老年男性常見(jiàn)腫瘤，但多數(shù)進(jìn)展緩慢、預(yù)后良好。確診后不必過(guò)度焦慮，應(yīng)科學(xué)認(rèn)識(shí)疾病特點(diǎn)：早期患者5年生存率超95%，部分低危患者甚至無(wú)需立即治療，可通過(guò)"觀察等待"定期監(jiān)測(cè)。高齡患者需綜合評(píng)估身體狀況，若腫瘤未轉(zhuǎn)移且生長(zhǎng)緩慢，可選擇內(nèi)分泌治療、放療等副作用較小的方案；若病情進(jìn)展，手術(shù)或聯(lián)合治療仍可有效控制。日常需保持均衡飲食（少紅肉多蔬果）、適度活動(dòng)，戒煙限酒。定期復(fù)查是關(guān)鍵，建議與家屬共同參與診療決策，避免因過(guò)度治療影響生活質(zhì)量。保持樂(lè)觀心態(tài)，多數(shù)患者可實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期帶瘤生存。04月10日112
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朱清靜主任醫(yī)師 武漢市金銀潭醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合肝病科 如果有一天，醫(yī)生面色沉重地告訴你：很不幸,你患上了癌癥。你肯定會(huì)感到震驚不已。就在你不知所措的時(shí)候，醫(yī)生接著又說(shuō)了一句話：但是也許我們不需要進(jìn)行治療。估計(jì)多數(shù)人又會(huì)認(rèn)為醫(yī)生是在開(kāi)不合適的玩笑。1不再備受爭(zhēng)議2011年12月，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院（NIH）召集全球泌尿科腫瘤專(zhuān)家舉行了一個(gè)關(guān)于前列腺癌治療中如何進(jìn)行有效合理的“積極觀察”的專(zhuān)家討論會(huì)。所謂的積極觀察是指對(duì)于前列腺癌患者不采取或者延遲積極治療，比如手術(shù)放化療等等侵入性的治療，而是只采取保守的密切觀察，直到病情發(fā)展到必須治療不可才考慮積極治療。這個(gè)觀察可以持續(xù)幾個(gè)月、幾年，甚至直到病人因其他疾病死亡都不做治療。那這個(gè)專(zhuān)家會(huì)議得出什么結(jié)論了呢？會(huì)議的結(jié)論是：對(duì)于美國(guó)每年高達(dá)24萬(wàn)例新診斷的前列腺癌患者來(lái)說(shuō)，盡管仍然需要進(jìn)一步收集數(shù)據(jù)分析利弊，但一度曾備受爭(zhēng)議的積極觀察的處置方法得到了越來(lái)越多的臨床數(shù)據(jù)的支持。這一峰會(huì)結(jié)束4年后的2015年7月7日，在著名的《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）上發(fā)表了一篇來(lái)自加州大學(xué)舊金山校泌尿科的臨床報(bào)告，題目為“1990年至2013年間，局限性前列腺癌患者的治療趨勢(shì)”。文章整理分析了來(lái)自美國(guó)各地總共10472名前列腺癌患者的臨床數(shù)據(jù)，平均年齡65.7歲，其中1015名為黑人，9111名為白人，其余為其他人種。這些患者的癌癥風(fēng)險(xiǎn)通過(guò)常用的前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指數(shù)(CAPRA)做出評(píng)估。具體來(lái)說(shuō)就是從前列腺特異抗原PSA數(shù)值、活檢病理指數(shù)Gleasonscore、年齡、臨床腫瘤分期，以及活檢陽(yáng)性組織比例幾個(gè)方面做出評(píng)估，最高分?jǐn)?shù)為10分，得分0到2為低風(fēng)險(xiǎn)，3到5為中度風(fēng)險(xiǎn)，6到10分為高度風(fēng)險(xiǎn)。作為研究對(duì)象的患者平均得分為2，也就是低風(fēng)險(xiǎn)人群。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全美范圍內(nèi)，對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的前列腺癌患者，醫(yī)生選擇只密切觀察而不做其他治療的患者比例在1990年到2009年期間還很低，大約只占6.7%到14.3%，但是從2010年起到2013年間，這個(gè)比例急速上升，升至40.4%左右。分年齡段看這個(gè)數(shù)據(jù)，75歲以上的患者，只密切觀察的比例在1991年到1994年為54.1%，2000年到2004年下滑到21.9%，而在2010年后，由于美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)推出的新的臨床指導(dǎo)第一次明確將積極觀察列為首選，而不是可選項(xiàng)，這個(gè)比例急劇上升至76.2%。顯示經(jīng)過(guò)多年的對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌患者過(guò)度治療后，這一趨勢(shì)得到了遏制，采取更合理的積極觀察的比例急速上升。盡管具體到個(gè)別醫(yī)生和醫(yī)院，這些措施的選擇仍然有很大的差別。這是很值得欣喜的變化趨勢(shì)。轉(zhuǎn)變的力度和速度都顯示，美國(guó)在總體上對(duì)于前列腺癌的治療更加趨于合理。可以預(yù)見(jiàn)，隨著更多醫(yī)生和患者開(kāi)始認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，這個(gè)趨勢(shì)還會(huì)加速和擴(kuò)大。其實(shí)，在這方面，歐洲有些國(guó)家做得更好。比如瑞典2013年的數(shù)據(jù)顯示，極低風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌患者在該國(guó)有78%選擇了積極觀察，而低風(fēng)險(xiǎn)的患者有59%做出了這個(gè)選擇。2為何任其發(fā)展？那為什么低風(fēng)險(xiǎn)的前列腺癌不需要治療呢？普通的讀者可能很難理解這一點(diǎn)。因?yàn)榘┌Y對(duì)于大多數(shù)人來(lái)說(shuō)，都是“不治之癥”，跟死亡畫(huà)上等號(hào)的字眼。不是說(shuō)癌癥的治療的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)早期治療嗎？怎么能發(fā)現(xiàn)了居然放手不管，任其發(fā)展呢？那不是等于放棄等死嗎？要理解這一點(diǎn)，先得理解不同的前列腺癌是不一樣的。有很大一部分的前列腺癌可以被劃歸為增長(zhǎng)緩慢，致命風(fēng)險(xiǎn)非常小的那一類(lèi)。這就是上面說(shuō)的CAPRA評(píng)估指數(shù)很低的一部分。通過(guò)評(píng)估一個(gè)人的前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)，就能預(yù)估患者死于前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)有多大。絕大多數(shù)低風(fēng)險(xiǎn)的前列腺癌病人都不會(huì)是死于前列腺癌，而是死于其他的疾病，只有極少數(shù)這類(lèi)患者會(huì)因?yàn)榍傲邢侔┯绊懙綁勖?。?shí)際上，如果不是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精密的檢查手段，大多數(shù)低風(fēng)險(xiǎn)的前列腺癌根本就不會(huì)被發(fā)現(xiàn)。2013年發(fā)表在《美國(guó)國(guó)立癌癥研究所雜志》上的一項(xiàng)研究指出，在因前列腺癌之外的其他原因而死亡（即生前未發(fā)現(xiàn)有前列腺癌）的男性中，通過(guò)尸檢，發(fā)現(xiàn)亞裔男性有35%患有前列腺癌，而白人中此比例為37.3%。在80歲以上的老人中，生前未發(fā)現(xiàn)而通過(guò)尸檢發(fā)現(xiàn)有前列腺癌的高達(dá)60%以上。也就是說(shuō)，普通老年人群中大約1/3-2/3的人雖然患有前列腺癌，卻根本沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，也根本沒(méi)有影響到生存。同時(shí)的研究也發(fā)現(xiàn)，歐美國(guó)家即便是在生前診斷為前列腺癌的患者中，有近一半的為低風(fēng)險(xiǎn)的癌。當(dāng)然，低風(fēng)險(xiǎn)和癌癥這兩個(gè)詞放在一塊，對(duì)于普通讀者來(lái)說(shuō)似乎很不可思議，因?yàn)橥ǔＨ藗円徽f(shuō)到癌癥，肯定是跟可怕、致命等等聯(lián)系在一起的。實(shí)際上，近些年在很多醫(yī)學(xué)會(huì)議上，有很多腫瘤專(zhuān)家們提出是不是應(yīng)該對(duì)這些低風(fēng)險(xiǎn)的前列腺癌取個(gè)別的名字，不用“癌癥”這個(gè)字眼，而是用一個(gè)不太讓普通人害怕的詞來(lái)描述它，免得對(duì)患者或家屬帶來(lái)不必要的驚恐害怕。還是有讀者不能理解，即便是進(jìn)展緩慢，或者低風(fēng)險(xiǎn)，但癌癥還是癌癥，低風(fēng)險(xiǎn)也還是風(fēng)險(xiǎn)啊，早期治療，切掉腫瘤，不是應(yīng)該更好嗎？實(shí)際上，一項(xiàng)調(diào)查顯示，被診斷出前列腺癌的患者中，接近90%的人同意并希望迅速接受手術(shù)切除或者放療等“根治性”措施。這是完全可以理解的。普通人一旦知道了自己有癌，都希望盡快擺脫它。但問(wèn)題是，任何醫(yī)療的選擇，都得遵循一個(gè)基本原則：利大于弊。低風(fēng)險(xiǎn)的前列腺癌本身進(jìn)展緩慢，惡性程度低，不治療也通常不會(huì)影響生存質(zhì)量，不會(huì)導(dǎo)致死亡。而對(duì)這些病人進(jìn)行積極的治療，比如手術(shù)、放療等，通常不可避免地會(huì)帶來(lái)諸如膀胱直腸功能受損，性功能受損等一系列的副作用。最新的美國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組（USPST）的數(shù)據(jù)估計(jì)，每100個(gè)接受前列腺癌治療的病人中就有約30個(gè)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)并發(fā)癥，而接受手術(shù)切除的前列腺癌患者中，每200個(gè)就有一個(gè)人術(shù)后30天死亡。這兩個(gè)數(shù)字很好地說(shuō)明了為何前列腺癌的治療需要仔細(xì)平衡利弊。3治療的利與弊近年來(lái)很多研究機(jī)構(gòu)就這個(gè)利弊的衡量做了很多大型的研究。一個(gè)大型的稱為“前列腺癌干預(yù)&觀察”的臨床試驗(yàn)將前列腺癌患者分為兩組，一組單純的跟蹤觀察，只有在出現(xiàn)了癥狀或者患者要求治療才給予治療；另一組則選擇積極手術(shù)治療。這些病人一共跟蹤了10年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不管哪一組，診斷10年后，死于前列腺癌的人只有不到10%，而這兩組間沒(méi)有出現(xiàn)有意義的差別。兩組人死于任何其他原因的風(fēng)險(xiǎn)也相同。顯示積極手術(shù)并未能提高生存率，也未能提高生存質(zhì)量。另外的多項(xiàng)研究比較了積極治療和積極觀察的區(qū)別。積極觀察不同于單純觀察，而是在觀察病情的基礎(chǔ)上，加上定期比如監(jiān)測(cè)前列腺特異抗原的濃度，前列腺定期活檢等等措施，以便發(fā)現(xiàn)前列腺癌是否擴(kuò)散或者惡化。追蹤15年的研究發(fā)現(xiàn)只有極少數(shù)低風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌患者的腫瘤出現(xiàn)了顯著進(jìn)展，顯示低風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌進(jìn)展非常緩慢。另一方面，前列腺癌主要見(jiàn)于老年人，大多數(shù)診斷為前列腺癌的老人或多或少都患有其他疾病，少部分老人在發(fā)現(xiàn)前列腺癌時(shí)都已經(jīng)瀕臨生命的晚期了。所以，前列腺癌的治療就需要綜合考慮這些利弊，對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的病人選擇在診斷后不急著治療，而是等待觀察，只有在病情發(fā)生顯著惡化的情況下才進(jìn)行治療，這就稱為積極觀察。正是基于這些研究，美國(guó)NIH專(zhuān)家組得出結(jié)論：對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的前列腺癌患者，積極觀察是一個(gè)合適的選擇，應(yīng)該作為必要的臨床處置措施提供給病人。4不盡如意的現(xiàn)實(shí)實(shí)際上，還是有很多低風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌患者選擇了積極的手術(shù)治療。這是為什么呢？研究發(fā)現(xiàn)這主要因?yàn)閮蓚€(gè)原因，一個(gè)是大多數(shù)患者根本就沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)前列腺癌可以選擇積極觀察，或者醫(yī)生根本就沒(méi)有提及這是一個(gè)合理的選擇；二是有些醫(yī)生雖然討論到積極觀察這個(gè)選項(xiàng)，卻是以一種很負(fù)面的方式提出來(lái)的，比如說(shuō)“我們可以立刻開(kāi)始治療了，或者先不治療只觀察”。顯然，這樣的談?wù)摲绞胶茈y讓患者意識(shí)到積極觀察的好處。另外一個(gè)背景原因就是家屬和社會(huì)環(huán)境的影響了。大多數(shù)人談癌色變，電視報(bào)紙等媒體的宣傳也加深了大家對(duì)癌癥的恐懼心理，導(dǎo)致大多數(shù)人一旦知道自己得了癌癥，都會(huì)要求立即開(kāi)始積極的治療，放任不管簡(jiǎn)直想都不敢想。所以，筆者希望讀到這篇文章的讀者，如果你的家人或者自己不幸患上了前列腺癌，先別沮喪，也別急著尋求積極的手術(shù)治療。先冷靜下來(lái)，跟醫(yī)生好好商量，清楚了解自己患的是不是低風(fēng)險(xiǎn)的前列腺癌，仔細(xì)討論和評(píng)估各種選擇的利弊，如果是可以選擇觀察的低風(fēng)險(xiǎn)癌，采取積極的觀察，而不是侵入性的治療，也許是更好的選擇。對(duì)于老年患者，同時(shí)合并有其他疾病的，則更應(yīng)要慎之又慎，在選擇積極的治療，比如手術(shù)放療前仔細(xì)考慮。一項(xiàng)多個(gè)中心進(jìn)行的大型研究，追蹤3000名前列腺癌患者長(zhǎng)達(dá)14年，發(fā)現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)的老年前列腺癌患者如果同時(shí)合并有其他三種以上疾病，比如心血管病，就更可能死于其他疾病，而不是前列腺癌。換句話說(shuō)，就是在前列腺癌發(fā)展到能影響生命之前就因?yàn)槠渌膊∪ナ懒?。提示低風(fēng)險(xiǎn)的前列腺癌對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，是對(duì)生存沒(méi)有影響的低風(fēng)險(xiǎn)疾病。另一方面，前列腺癌的積極的侵入性的治療對(duì)于生存的影響通常出現(xiàn)在8到10年后，短期之內(nèi)反而有可能加速死亡。當(dāng)然，注意我一再?gòu)?qiáng)調(diào)這是對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的前列腺癌說(shuō)的，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的前列腺癌患者，積極及時(shí)的治療很多情況下是利大于弊的，能延長(zhǎng)生存，提高生存質(zhì)量。同一個(gè)研究發(fā)現(xiàn)，在追蹤的14年間，高風(fēng)險(xiǎn)患者死于前列腺癌的比率為18%。所以，在被診斷為前列腺癌后，記住積極觀察對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的患者是一個(gè)合理的選擇。不是所有的癌癥都需要治療的。03月20日252
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羅云主任醫(yī)師 中山三院 泌尿外科 前列腺癌是中老年男性常見(jiàn)的惡性腫瘤，歐美國(guó)家男性的發(fā)病率居所有惡性腫瘤第一位。隨著我國(guó)人口老年化的加劇，我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率呈顯著上升趨勢(shì)。目前網(wǎng)上關(guān)于前列腺癌的文章比較多，有些并無(wú)科學(xué)根據(jù)，我們就網(wǎng)上一些常見(jiàn)的說(shuō)法以予澄清，粉碎那些坑爹的謠言。畢竟，科學(xué)面前，任何謠言都是紙老虎！以下是常見(jiàn)的關(guān)于前列腺癌的謠言，這些坑你踩過(guò)幾個(gè)？1.只有老男人才會(huì)得前列腺癌？—錯(cuò)！??年輕人雖然概率低，但高危基因、不良習(xí)慣等照樣讓你“中獎(jiǎng)”。比如非洲裔男性風(fēng)險(xiǎn)天生高，和年齡無(wú)關(guān)。目前，40多歲發(fā)現(xiàn)前列腺癌的患者，在臨床上也可以見(jiàn)到。2.前列腺特異性抗原（PSA）升高=得癌？—?jiǎng)e自己嚇自己！??PSA升高可能是因?yàn)榍傲邢傺住⑶傲邢僭錾?、性生活、?dǎo)尿，甚至騎車(chē)太猛都會(huì)讓它“虛高”。醫(yī)生還要結(jié)合直腸指檢、影像學(xué)以及前列腺穿刺才能判斷，別自己上網(wǎng)查完就瞎緊張！?3.“多吃番茄防癌？——那還不如少吃炸雞！??研究表明番茄紅素確實(shí)對(duì)于預(yù)防前列腺癌有益處，但靠它抗癌就像用牙簽斗惡龍—力量太??！科學(xué)家表示，均衡飲食才是王道，別指望某種食物“單挑”癌癥。?4.得了前列腺癌等于判死刑？——?jiǎng)e慌！??大多數(shù)前列腺癌進(jìn)展緩慢，隨著治療手段的進(jìn)步，早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌患者的10年生存率超90%。甚至有患者經(jīng)過(guò)積極治療，帶癌生存十幾年，最后去世原因還是因?yàn)槠渌膊。热绻谛牟?、腦血管疾病等，并非因?yàn)榍傲邢侔?dǎo)致死亡。?但是，提醒大家的是，得了前列腺癌，一定要及時(shí)的找專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生就診，不要諱疾忌醫(yī)，因?yàn)榍傲邢侔┑漠愘|(zhì)性很強(qiáng)，部分患者的前列腺癌進(jìn)展還是比較快。5.前列腺手術(shù)后會(huì)變‘太監(jiān)’？——技術(shù)早升級(jí)了！??目前針對(duì)早期前列腺癌的“保神經(jīng)手術(shù)”能最大限度留住性功能，配合康復(fù)訓(xùn)練，一年后大部分患者能重振雄風(fēng)。對(duì)于前列腺癌術(shù)后的尿失禁？八成是暫時(shí)的，練好盆底肌才是關(guān)鍵，大部分患者均可以獲得完全控尿！??02月14日107
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許清泉主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 前列腺癌轉(zhuǎn)移是指腫瘤從前列腺局部擴(kuò)散到身體其他部位，是疾病發(fā)展的重要階段，提示病情嚴(yán)重，預(yù)后差，但通過(guò)積極治療可延長(zhǎng)生存期并改善生活質(zhì)量。前列腺癌初期腫瘤局限于前列腺內(nèi)部，但隨著疾病進(jìn)展，癌細(xì)胞突破前列腺直接擴(kuò)散到鄰近器官，或通過(guò)淋巴系統(tǒng)、血液循環(huán)擴(kuò)散到其他部位。骨轉(zhuǎn)移是前列腺癌最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位，癥狀主要包括骨痛、病理性骨折，甚至壓迫脊髓導(dǎo)致癱瘓。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也很常見(jiàn)，最常累及盆腔淋巴結(jié)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，早期無(wú)明顯癥狀，晚期可能因淋巴管阻塞導(dǎo)致下肢水腫。內(nèi)臟轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)，包括肺、肝、腦等器官，表現(xiàn)與腫瘤累及器官有關(guān)，肝轉(zhuǎn)移可能出現(xiàn)黃疸、腹水；肺轉(zhuǎn)移可能引起咳嗽、氣短；腦轉(zhuǎn)移則可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛或癲癇。判斷前列腺癌是否轉(zhuǎn)移需要結(jié)合影像學(xué)檢查，如CT、MRI、骨掃描及PSMA-PETCT掃描等，有時(shí)需要對(duì)可疑轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行穿刺活檢來(lái)確診。前列腺癌轉(zhuǎn)移治療以雄激素剝奪治療為基礎(chǔ)，聯(lián)合新型內(nèi)分泌治療藥物(如阿比特龍、恩扎魯胺等)、化療及對(duì)癥治療等。01月11日107
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沃奇軍副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 泌尿外科 “不痛不癢”也要查：前列腺癌的早期識(shí)別指南浙江省人民醫(yī)院泌尿外科沃奇軍認(rèn)識(shí)前列腺癌前列腺癌是男性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。它像一個(gè)“潛伏者”，早期往往沒(méi)有明顯癥狀。但要記住：無(wú)癥狀≠無(wú)風(fēng)險(xiǎn)。高危人群畫(huà)像（記住“ABCDE”法則）-Age（年齡）：50歲以上男性-Blood（血緣）：有家族史者-Color（種族）：非裔人群風(fēng)險(xiǎn)更高-Diet（飲食）：高脂、高蛋白飲食者-Environment（環(huán)境）：工業(yè)區(qū)、接觸某些化學(xué)物質(zhì)者專(zhuān)業(yè)篩查指標(biāo)1.PSA檢測(cè)（前列腺特異性抗原）正常值參考范圍【實(shí)際臨床工作中，通常將PSA>4.0ng/ml視為異?！浚?50歲以下：<2.5ng/ml-50-60歲：<3.5ng/ml-60-70歲：<4.5ng/ml-70歲以上：<6.5ng/ml需要注意的是：-PSA升高不一定是癌癥-以下情況可導(dǎo)致PSA假性升高：??-前列腺炎??-前列腺增生??-劇烈運(yùn)動(dòng)后??-性生活后24小時(shí)內(nèi)??-導(dǎo)尿或膀胱鏡檢查后2.直腸指診（DRE）醫(yī)生通過(guò)指診可以評(píng)估：-前列腺大小-質(zhì)地（正常應(yīng)柔軟有彈性）-表面（正常應(yīng)光滑）-有無(wú)結(jié)節(jié)-有無(wú)壓痛3.影像學(xué)檢查-經(jīng)直腸超聲（TRUS）??-可測(cè)量前列腺體積??-觀察回聲改變??-指導(dǎo)活檢??-核磁共振（mpMRI）??-PI-RADS評(píng)分系統(tǒng)??-可發(fā)現(xiàn)普通超聲難以發(fā)現(xiàn)的病灶??-可指導(dǎo)靶向活檢預(yù)警信號(hào)雖然早期可能無(wú)癥狀，但出現(xiàn)以下情況需及時(shí)就醫(yī)：1.排尿異常??-尿頻??-排尿困難??-尿線變細(xì)2.血尿?3.骨痛（特別是腰背部）4.不明原因的體重下降科學(xué)預(yù)防1.飲食調(diào)節(jié)-增加：??-番茄（富含番茄紅素）??-十字花科蔬菜??-富含Omega-3的魚(yú)類(lèi)??-南瓜子（富含鋅）-減少：??-紅肉??-動(dòng)物脂肪?2.生活方式-保持BMI在正常范圍-每周150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)-戒煙限酒-規(guī)律作息篩查建議基礎(chǔ)篩查方案：-50-70歲：每年進(jìn)行PSA檢測(cè)+指診-高危人群：45歲開(kāi)始篩查-PSA>4ng/ml：需進(jìn)一步檢查進(jìn)階檢查：-mpMRI(多參數(shù)磁共振可以量化前列腺癌風(fēng)險(xiǎn))-PSMA-PETCT(評(píng)價(jià)前列腺癌患病及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的全身檢查)-前列腺穿刺活檢（確診金標(biāo)準(zhǔn)）就醫(yī)指南應(yīng)該去看哪些科室？：?泌尿外科需要準(zhǔn)備什么？1.既往檢查資料2.家族史記錄3.癥狀記錄本溫馨提示1.保持平和心態(tài)，篩查≠確診2.早期發(fā)現(xiàn)生存率可達(dá)100%3.定期篩查是最經(jīng)濟(jì)的健康投資記?。簩幙?白查"一次，不可"漏查"一生。您的健康，值得這份重視！知識(shí)自查-[]我是否屬于高危人群？-[]我最近一次PSA檢查是什么時(shí)候？-[]我是否了解自己的家族史？-[]我的生活方式是否需要調(diào)整？讓我們行動(dòng)起來(lái)，主動(dòng)預(yù)防，科學(xué)篩查，守護(hù)健康！01月05日147
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鐘山副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 前列腺癌是指發(fā)生在前列腺的上皮性惡性腫瘤。2004年WHO《泌尿系統(tǒng)及男性生殖器官腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)》中前列腺癌病理類(lèi)型上包括腺癌（腺泡腺癌）、導(dǎo)管腺癌、尿路上皮癌、鱗狀細(xì)胞癌、腺鱗癌。其中前列腺腺癌占95%以上，因此我們所說(shuō)的前列腺癌就是指前列腺腺癌。在門(mén)診看病時(shí)，常有患者朋友咨詢我：鐘博士，什么是前列腺腺泡腺癌，它惡性程度高嗎？前列腺的腺體主要是腺泡，前列腺癌是來(lái)自前列腺腺泡或?qū)Ч苌掀さ膼盒阅[瘤。前列腺腺泡腺癌是一種起源于前列腺腺泡分泌上皮的浸潤(rùn)性癌，癌細(xì)胞形成多種組織結(jié)構(gòu)，一般缺乏基底細(xì)胞。他也是是前列腺癌的一種分型，也是臨床中的病理表述，是指前列腺癌起源于前列腺腺泡部位，屬于腺癌，還包括導(dǎo)管癌及其他類(lèi)型，可能與老年期男性體內(nèi)雄性激素下降、前列腺萎縮等原因有關(guān)，患者早期常無(wú)明顯癥狀，隨著病情發(fā)展可能會(huì)出現(xiàn)尿頻、尿急、夜尿增多等癥狀。它主要位于前列腺外周帶，多灶性生長(zhǎng)，也可形成單個(gè)較大腫瘤結(jié)節(jié)，切面灰白灰黃實(shí)性質(zhì)硬。它鏡下特征是：???①組織結(jié)構(gòu)異型a.腺體大小、形態(tài)異常：以小腺泡結(jié)構(gòu)為主，缺乏正常的小葉結(jié)構(gòu)，腺體腔緣僵直。增生的小腺泡背靠背、共壁、搭橋形成篩狀、乳頭狀、腎小球樣、大片融合性腺泡群、實(shí)性巢狀、片狀、條索狀或單細(xì)胞性結(jié)構(gòu)。b.浸潤(rùn)性生長(zhǎng)：各種結(jié)構(gòu)異常的腫瘤性腺體或細(xì)胞、細(xì)胞巢在正常腺泡間的纖維平滑肌間質(zhì)內(nèi)浸潤(rùn)?？山?rùn)前列腺外脂肪及橫紋肌組織、膀胱、精囊腺、血管、淋巴管和神經(jīng)。c.其他結(jié)構(gòu)異常：包括膠原小結(jié)、腎小球樣結(jié)構(gòu)、腺腔內(nèi)物質(zhì)（如嗜酸性類(lèi)結(jié)晶體、嗜堿性黏液、粉染的顆粒狀分泌物)。②細(xì)胞異型a.腫瘤細(xì)胞單一：由單一腫瘤細(xì)胞構(gòu)成，正常基底細(xì)胞消失。若細(xì)胞缺乏異型性，在細(xì)胞學(xué)上腺泡不懷疑為癌，則僅憑1-2個(gè)腺泡缺乏基底層不能診斷為癌，因?yàn)檫@種現(xiàn)象也可出現(xiàn)在良性病變中。b.細(xì)胞核異常：細(xì)胞核增大，不規(guī)則，核漿比增高，深染/染色質(zhì)細(xì)膩，大多核仁明顯。也可見(jiàn)到無(wú)核仁，核大，染色質(zhì)增多，結(jié)構(gòu)模糊，核深染，呈煤球樣的核。c.細(xì)胞質(zhì)異常：低倍鏡下見(jiàn)到胞質(zhì)染色較深、嗜雙色性，提示腺癌可能。有些癌細(xì)胞胞質(zhì)呈透明或顆粒狀、泡沫狀（無(wú)明顯核仁）。③免疫組化基底細(xì)胞：34βE12、CK5/6、P40及P63-。腔面細(xì)胞：AMACR/P504S+和ERG+。前列腺來(lái)源：PSA、PAP。④Gleason分級(jí)根據(jù)腺體分化程度劃分為5級(jí)，包括主要（占優(yōu)勢(shì)的生長(zhǎng)方式）+次要（不是主要成分、但至少占5%以上）兩種生長(zhǎng)方式。Gleason評(píng)分以兩種評(píng)分相加，以此作為判斷預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)。前列腺癌的惡性程度可通過(guò)組織學(xué)分級(jí)進(jìn)行評(píng)估，最常用的是Gleason評(píng)分系統(tǒng)，依據(jù)前列腺癌組織中主要結(jié)構(gòu)區(qū)和次要結(jié)構(gòu)區(qū)的評(píng)分之和將前列腺癌的惡性程度劃分為2～10分，分化最好的是1+1=2分，最差的是5+5=10分。?2024年11月27日349
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周術(shù)奎主治醫(yī)師 四川省腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 前列腺癌（PCa）是近年來(lái)中國(guó)快速上升的惡性腫瘤之一，發(fā)病率居男性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤首位，其中90-95%屬于腺泡腺癌，其管腔表型是雄激素依賴，因此初始內(nèi)分泌治療有效。神經(jīng)內(nèi)分泌前列腺癌（Neuroendocrineprostatecancer，NEPC）是一種罕見(jiàn)的侵襲性前列腺癌，起源于前列腺內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞。與最常見(jiàn)的前列腺腺泡腺癌不同，神經(jīng)內(nèi)分泌前列腺癌臨床病程侵襲性強(qiáng)，容易出現(xiàn)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、溶骨性骨轉(zhuǎn)移、高鈣血癥和腦轉(zhuǎn)移，對(duì)激素治療缺乏反應(yīng)性，總體預(yù)后差。NEPC的癥狀可能與其他前列腺癌類(lèi)似，如排尿困難、骨盆疼痛和體重減輕，但它們的進(jìn)展可能更快。NEPC診斷金標(biāo)準(zhǔn)仍是病理診斷。2016版WHO將NEPC分為5種類(lèi)型形式：普通腺泡腺癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化、腺癌伴潘氏細(xì)胞樣（Panethcell-like）神經(jīng)內(nèi)分泌分化、類(lèi)癌、小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌和大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。臨床上按對(duì)內(nèi)分泌治療反應(yīng)，NEPC可分為新發(fā)（dn-NEPC）和治療相關(guān)型（t-NEPC）兩類(lèi)，前者是指腫瘤發(fā)生時(shí)即存在的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，臨床上較為罕見(jiàn)，不到初診前列腺癌的2%；而后者是指神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤成分是經(jīng)過(guò)雄激素剝奪療法誘導(dǎo)轉(zhuǎn)化而來(lái)，也是2022年第5版WHO泌尿及男性生殖器官腫瘤分類(lèi)中新增的一種前列腺癌亞型，其在CRPC中的發(fā)生率可高達(dá)10%~15%。NEPC作為高侵襲性前列腺癌亞型，目前國(guó)內(nèi)外指南均無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案推薦，由于NEPC的病理特征與小細(xì)胞肺相似，NEPC治療常遵循小細(xì)胞肺癌的治療策略，包括依托泊苷聯(lián)合鉑類(lèi)化療和PD-L1免疫治療。轉(zhuǎn)移性NEPC一線鉑類(lèi)藥物治療的客觀有效率（ORR）為66.7%，中位無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）為7.5個(gè)月，中位生存期（0S）為20.3個(gè)月。由于聯(lián)合用藥的毒性反應(yīng)較大,臨床上對(duì)患者的選擇可能受限混合型NEPC和t-NEPC常選用多西他賽+卡鉑(DC)方案。需要明確指出的是，對(duì)于未經(jīng)治療的具有典型前列腺腺癌形態(tài)學(xué)特征的病例，目前并不推薦常規(guī)行神經(jīng)內(nèi)分泌免疫組織化學(xué)(如突觸素CgA、CD56)檢測(cè)，鑒于其臨床意義顯著，神經(jīng)內(nèi)分泌分化術(shù)語(yǔ)更推薦用于高級(jí)別前列腺腺癌，而在普通型前列腺腺癌及分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(類(lèi)癌)中則不推薦。2024年11月10日847
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前列腺癌相關(guān)科普號(hào)
張墨醫(yī)生的科普號(hào)
張墨 主任醫(yī)師
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