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曹志強(qiáng)副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 男科 嗯，大夫你好，我的。 呃，大夫你好，我的大什么白尿白細(xì)胞高，中醫(yī)大夫說(shuō)是前列腺炎，往炎癥說(shuō)排，有這種種說(shuō)法嗎？怎么覺(jué)得不靠譜呢？我的尿白細(xì)胞高，中醫(yī)大夫說(shuō)前列腺炎癥排出來(lái)，呃，尿系感染，男性完全排除前列腺炎還是尿道炎很難啊，因?yàn)樗_(kāi)口都在尿道里面，只能通過(guò)尿酸杯，通過(guò)尿的三杯，前段中段后段，還按摩前列腺的前中后這樣的能分開(kāi)，你到底是尿道來(lái)的為主還前列腺來(lái)的為主，這個(gè)沒(méi)有必要非得把它區(qū)分開(kāi)，從西醫(yī)解釋來(lái)講，你就吃消炎藥就行了，對(duì)吧，抗生素從中醫(yī)解上，你吃點(diǎn)清熱利濕的藥就行了，你不要糾結(jié)于我到底啥分的，治療沒(méi)啥太大區(qū)別啊。 男性睪丸素11.85。2022年09月13日71
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 (一)診斷原則推薦按照NIH分型診斷前列腺炎。以患者臨床表現(xiàn)為診斷的起點(diǎn)，I型為急性病程，多具有典型臨床表現(xiàn)；Ⅱ型和Ⅲ型為慢性病程，臨床表現(xiàn)類(lèi)似。I型：診斷主要依靠病史、體格檢查和血、尿的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行直腸指檢，但禁忌進(jìn)行前列腺按摩。在應(yīng)用抗生素治療前，應(yīng)進(jìn)行中段尿培養(yǎng)或血培養(yǎng)。經(jīng)36小時(shí)規(guī)范處理，患者病情未改善時(shí)，建議進(jìn)行經(jīng)直腸B超等檢查，全面評(píng)估下尿路病變，CT可用于明確有無(wú)前列腺膿腫。Ⅱ型和Ⅲ型(慢性前列腺炎)：須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史(尤其是反復(fù)下泌尿道感染史)、全面體格檢查(包括直腸指檢)、尿液和前列腺按摩液常規(guī)檢查。推薦應(yīng)用NIH慢性前列腺炎癥狀評(píng)分(NIHchronicprostatitissymptomindex，NIH-CPSI，見(jiàn)附錄1)進(jìn)行癥狀評(píng)分。臨床表現(xiàn)的UPOINT(S)分型有助于進(jìn)行以癥狀為導(dǎo)向的個(gè)體化綜合治療。推薦“兩杯法”或“四杯法”進(jìn)行病原體定位試驗(yàn)。為明確診斷需對(duì)類(lèi)似癥狀的疾病進(jìn)行鑒別。V型：無(wú)臨床癥狀，在前列腺按摩液(EPS)精液、前列腺按摩后尿液、前列腺組織活檢及前列腺切除標(biāo)本的病理檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。(二)診斷方法前列腺炎具體診斷方法包括：1.臨床癥狀診斷前列腺炎時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，了解發(fā)病原因或誘因；詢(xún)問(wèn)疼痛性質(zhì)、特點(diǎn)、部位、程度和排尿異常等癥狀；了解治療經(jīng)過(guò)和復(fù)發(fā)情況：評(píng)價(jià)疾病對(duì)生活質(zhì)量的影響；了解既往史、個(gè)人史和性生活情況。I型：特征是局部疼痛急性發(fā)作，伴不同程度的下尿路刺激征及全身癥狀。患者的臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重程度因人而異，典型癥狀為尿頻、尿急、尿痛；而梗阻癥狀重者可出現(xiàn)排尿猶豫、排尿等待、排尿中斷，甚至急性尿潴留和前列腺膿腫。會(huì)陰、恥骨上區(qū)、外生殖器疼痛，射精痛及血精等也是急性前列腺炎的常見(jiàn)癥。此外，患者還可能出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、精神不振、惡心、嘔吐甚至低血壓及敗血癥等全身癥狀。盡管相對(duì)少見(jiàn)，但該病是重要的下尿路感染性疾病，容易漏診和誤診。因此臨床上成人男性以尿路刺激征為主要表現(xiàn)、同時(shí)伴隨發(fā)熱等全身癥狀，應(yīng)該首先考慮急性前列腺炎的可能。此外，約10%的患者會(huì)進(jìn)展成慢性細(xì)菌性前列腺炎或CPPS。Ⅱ型和Ⅲ型：患者病程長(zhǎng)(3~6個(gè)月以上)，癥狀差異明顯。Ⅱ型和Ⅲ型的臨床癥狀難以根據(jù)分型來(lái)進(jìn)行區(qū)分。首先，疼痛是慢性前列腺炎最主要的臨床表現(xiàn)。會(huì)陰區(qū)是疼痛不適最常見(jiàn)的部位(63%)，其次是睪丸(58%)、恥骨區(qū)(42%)及陰莖(32%)；疼痛還見(jiàn)于尿道、肛周、腹股溝、腰骶部及下背部。疼痛癥狀對(duì)患者生活質(zhì)量的影響高于排尿癥狀，而疼痛的嚴(yán)重程度和頻率比疼痛的部位和類(lèi)型影響更大：當(dāng)疼痛發(fā)生于盆腔外時(shí)，癥狀往往廣泛，其心理健康及生活質(zhì)量也較盆腔內(nèi)者差。射精時(shí)或射精后的疼痛不適也是慢性前列腺炎重要的非特異性臨床表現(xiàn)，約45%的患者會(huì)出現(xiàn)射精痛。此外，約62%的患者還可伴性功能障礙，40%的患者出現(xiàn)早泄[]，且患者疼痛程度與性功能障礙密切相關(guān)。慢性前列腺炎還可表現(xiàn)為尿頻、尿急、夜尿增務(wù)、排尿等待、排尿中斷等儲(chǔ)尿和排尿癥狀。此外，約70%CPPS患者的癥狀不局限于盆腔，還伴有全身其他部位的疼痛或不適，如腸易激綜合征、纖維肌痛癥、偏頭痛等。慢性前列腺炎極大地降低了患者的生活質(zhì)量，患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、失眠、記憶力下降的可能性也更高。研究顯示，CPPS患者最常見(jiàn)的精神障礙類(lèi)型是軀體形式障礙(92%)，而后是情緒障礙(51%)和焦慮(32%)；同時(shí)，隨著疼痛和泌尿系統(tǒng)癥狀程度的加重，抑郁癥的評(píng)分也增加。Ⅳ型：無(wú)臨床癥狀。慢性前列腺炎癥狀評(píng)分：由于診斷慢性前列腺炎的客觀指標(biāo)相對(duì)缺乏并存在諸多爭(zhēng)議，因此，推薦應(yīng)用NIH-CPSI進(jìn)行癥狀評(píng)估。NIH-CPSI主要包括三部分內(nèi)容，有9個(gè)問(wèn)題(0~43分)。第一部分評(píng)估疼痛部位、頻率和嚴(yán)重程度，由問(wèn)題1~4組成(0~21分)；第二部分為排尿癥狀，評(píng)估排尿不盡感和尿頻的嚴(yán)重程度，由問(wèn)題5~6組成(0~10分)；第三部分評(píng)估對(duì)生活質(zhì)量的影響，由問(wèn)題7~9組成(0~12分)。目前已被翻譯成多種語(yǔ)言，廣泛應(yīng)用于慢性前列腺炎的癥狀和療效評(píng)估。2.體格檢診斷前列腺炎，應(yīng)進(jìn)行全面體格檢查，重點(diǎn)是泌尿生殖系統(tǒng)。檢查患者下腹部、腰骶部、會(huì)陰部、陰莖、尿道外口、睪丸、附睪和精索等有無(wú)異常，有助于進(jìn)行診斷和鑒別診斷。直腸指檢對(duì)前列腺炎的診斷非常重要，且有助于鑒別會(huì)陰、直腸、神經(jīng)病變或前列腺其他疾病，同時(shí)通過(guò)前列腺按摩獲得EPS。I型：體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)恥骨上壓痛、不適感，有尿潴留者可觸及恥骨上膨隆的膀胱。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)前列腺腫大、觸痛、局部溫度升高和外形不規(guī)則等。禁忌進(jìn)行前列腺按摩。Ⅱ型和Ⅲ型：直腸指檢可了解前列腺大小、質(zhì)地、有無(wú)結(jié)節(jié)、有無(wú)壓痛及其范圍與程度，盆底肌肉的緊張度，盆壁有無(wú)壓痛，按摩前列腺獲得EPS。直腸指檢前，建議留取尿液進(jìn)行常規(guī)分析和尿液細(xì)菌培養(yǎng)。3.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)EPS常規(guī)檢查：通常采用濕涂片法和血細(xì)胞計(jì)數(shù)板法鏡檢，后者具有更好的精確度。正常的EPS中白細(xì)胞<10個(gè)/HP，卵磷脂小體均勻分布于整個(gè)視野，pH6.3~6.5，紅細(xì)胞和上皮細(xì)胞不存在或偶見(jiàn)。當(dāng)白細(xì)胞>10個(gè)/HP，卵磷脂小體數(shù)量減少，有診斷意義。白細(xì)胞的多少與癥狀的嚴(yán)重程度不相關(guān)。胞質(zhì)內(nèi)含有吞噬的卵磷脂小體或細(xì)胞碎片等成分的巨噬細(xì)胞，也是前列腺炎的特有表現(xiàn)。當(dāng)前列腺有細(xì)菌、真菌及滴蟲(chóng)等病原體感染時(shí)，可在EPS中檢測(cè)出這些病原體。此外，為了明確區(qū)分EPS中白細(xì)胞等成分，可對(duì)EPS采用革蘭染色等方法進(jìn)行鑒別。如前列腺按摩后收集不到EPS，不宜多次重復(fù)按摩，可讓患者留取前列腺按摩后尿液進(jìn)行分析。(2)尿常規(guī)分析及尿沉渣檢查：尿常規(guī)分析及尿沉渣檢查是排除尿路感染、診斷前列腺炎的輔助方法。(3)細(xì)菌學(xué)檢查1)I型：應(yīng)進(jìn)行中段尿的染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，以及血培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，2)Ⅱ型和Ⅲ型：推薦“兩杯法”或“四杯法’病原體定位試驗(yàn)。①“四杯法”：1968年，Meares和Stamey提出采用依次收集患者的分段尿液和EPS分別進(jìn)行分離培養(yǎng)的方法(簡(jiǎn)稱(chēng)“四杯法”)，區(qū)分男性尿道、膀胱和前列腺感染。②“兩杯法”：“四杯法”操作復(fù)雜、耗時(shí)、費(fèi)用高，在實(shí)際臨床工作中推薦“兩杯法”[36?！皟杀ā笔峭ㄟ^(guò)獲取前列腺按摩前、后的尿液，進(jìn)行顯微鏡檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。Ⅱ型和Ⅲ型患者如有淋病感染史，可選擇進(jìn)行EPS淋球菌檢測(cè)。(4)其他病原體檢查1)沙眼衣原體：沙眼衣原體(chlamydiatrachomatis，Ct)，檢測(cè)方法有培養(yǎng)法、免疫熒光法、斑點(diǎn)金免疫滲濾法、聚合酶鏈反應(yīng)(polymerasechainreaction，PCR)和連接酶鏈反應(yīng)(ligasechainreaction，LCR)等。培養(yǎng)法僅檢測(cè)活的Ct，且因費(fèi)用、時(shí)間及技術(shù)水平等原因，不推薦臨床應(yīng)用[41]目前主要采用靈敏度高、特異性強(qiáng)的PCR和LCR技術(shù)檢測(cè)Ct的核酸成分。環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增技術(shù)(LAMP)作為一種新型的檢測(cè)衣原體感染的簡(jiǎn)便方法，有望用于衣原體相關(guān)前列腺炎的診斷。2)支原體：可能引起前列腺感染的支原體主要為溶脲脲原體(Ureaplasmaurealyticum，Uu)和人型支原體(mycoplasmahominis，Mh)。培養(yǎng)法是Uu和Mh檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合藥敏試驗(yàn)可為臨床診斷與治療提供幫助；免疫學(xué)檢測(cè)和核酸擴(kuò)增技術(shù)等也應(yīng)用于支原體檢測(cè)。由于以上病原體也可能存在于男性尿道中，建議先取尿道拭子檢測(cè)，在排除尿道感染后，再進(jìn)行EPS檢測(cè)，以進(jìn)一步明確是否為前列腺感染。此外，對(duì)于EPS中其他病原體，如真菌的檢測(cè)方法主要為直接涂片染色鏡檢和分離培養(yǎng)；病毒檢測(cè)通常采用前列腺組織培養(yǎng)或PCR技術(shù)。(5)其他實(shí)驗(yàn)室檢查：前列腺炎患者可能出現(xiàn)精液質(zhì)量異常，如抗精子抗體陽(yáng)性率增加、白細(xì)胞增多、精液不液化、血精和精子活力下降等改變]，相當(dāng)比例的慢性前列腺炎患者同時(shí)患有慢性精囊炎。有生育要求的前列腺炎患者可進(jìn)行精液檢查。在部分慢性前列腺炎患者中也會(huì)出現(xiàn)PSA升高的情況，建議年齡>50歲的患者常規(guī)進(jìn)行血清PSA檢測(cè)。前列腺按摩后尿細(xì)胞學(xué)檢查在與腫瘤、前列腺結(jié)石等鑒別方面具有一定價(jià)值。研究發(fā)現(xiàn)，血白細(xì)胞CD64、IL-8、IL-1β、ICAM-1及SOD3、CA1等及尿前列腺蛋白的N-糖基化譜、尿前列腺外泌體蛋白(PSEP)等作為新型前列腺炎診斷標(biāo)志物還需要更多的臨床研究予以證實(shí)。4.器械檢查(1)尿流率：可以大致了解患者排尿狀況，有助于前列腺炎與排尿障礙相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別。(2)尿動(dòng)力學(xué)檢查：研究表明，前列腺炎患者尿動(dòng)力學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)膀胱出口梗阻、尿道功能性梗阻、膀胱逼尿肌收縮力減退或逼尿肌無(wú)反射和逼尿肌不穩(wěn)定等膀胱尿道功能障礙。在臨床懷疑有上述排尿功能障礙，或尿流率及殘余尿有明顯異常時(shí)，可選擇尿動(dòng)力學(xué)檢查以明確診斷。(3)膀胱尿道鏡：為有創(chuàng)性檢查，不推薦前列腺炎患者常規(guī)進(jìn)行此項(xiàng)檢查。在某些情況下，如患者有血尿，尿液分析明顯異常，其他檢查提示有膀胱尿道病變時(shí)可選擇膀胱尿道鏡檢查以明確診斷。5.影像學(xué)檢查(1)B超：前列腺炎患者的前列腺超聲表現(xiàn)易出現(xiàn)前列腺結(jié)石或鈣化，且其大小與癥狀呈正相關(guān)。且B超檢查還可以發(fā)現(xiàn)前列腺回聲不均、前列腺周?chē)o脈叢擴(kuò)張等表現(xiàn)，但各型之間無(wú)特異性表現(xiàn)，仍無(wú)法利用B超對(duì)前列腺炎進(jìn)行分型。此外，B超可以較準(zhǔn)確地了解前列腺炎患者腎臟、膀胱以及殘余尿等情況，對(duì)于除外尿路器質(zhì)性病變有一定幫助。經(jīng)直腸B超對(duì)于鑒別前列腺、精囊和射精管病變以及診斷和引流前列腺膿腫有價(jià)值。(2)CT和MRI：對(duì)除外泌尿系統(tǒng)其他器質(zhì)性病變，鑒別精囊、射精管等盆腔器官病變有潛在應(yīng)用價(jià)值，對(duì)于持續(xù)發(fā)熱或藥物治療效果不佳的前列腺炎患者，CT或MRI有助于診斷前列腺膿腫，但對(duì)于臨床前列腺炎本身的診斷價(jià)值仍不清楚。多參數(shù)MRI對(duì)鑒別前列腺癌和前列腺組織學(xué)炎癥有價(jià)值。(三)鑒別診斷疼痛不適、排尿異常、性功能異常等癥狀并非慢性前列腺炎所特有。如膀胱充盈期疼痛是間質(zhì)性膀胱炎(IC)的典型特征，高達(dá)45%的CP/CPPS患者也有類(lèi)似癥狀良性前列腺增生、膀胱過(guò)度活動(dòng)癥、IC/膀胱疼痛綜合征、膀胱原位癌、尿路感染、原發(fā)性膀胱頸梗阻、尿路結(jié)石等所表現(xiàn)的下尿路刺激征也可與慢性前列腺炎的排尿癥狀相似。因此，需要鑒別的疾病包括良性前列腺增生、睪丸、附睪和精索疾病、膀胱過(guò)度活動(dòng)癥、神經(jīng)源性膀胱。間質(zhì)性膀胱炎、腺性膀胱炎、性傳播疾病、原位痛等膀胱腫瘤、前列腺痛、泌尿男生殖系結(jié)核、肛門(mén)直腸疾病、腰椎疾病、中樞和外周神經(jīng)病變等。主要依靠詳細(xì)病史、體格檢查及選擇相應(yīng)輔助檢查明確鑒別診斷。隨著經(jīng)尿道前列腺增生手術(shù)、前列腺穿刺活檢及卡介苗膀胱灌注的增加，肉芽腫性前列腺炎發(fā)病呈增加趨勢(shì)。近期發(fā)生急性尿路感染，繼而下尿路梗阻，同時(shí)前列腺迅速增大、變硬、出現(xiàn)硬結(jié)，血PSA可能升高，B超發(fā)現(xiàn)前列腺內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)或前列腺增大、密度不均，應(yīng)考慮到肉芽腫性前列腺炎的可能。本病影像學(xué)表現(xiàn)類(lèi)似前列腺癌，其鑒別有賴(lài)于MRI、PET/CT和穿刺活檢。Ⅲ型前列腺炎(尤其是ⅢB型)缺乏客觀的、特異性的診斷依據(jù)，臨床診斷時(shí)應(yīng)與可能導(dǎo)致骨盆區(qū)域疼痛和排尿異常的疾病進(jìn)行鑒別診斷。2022年09月11日306
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曹志強(qiáng)副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 男科 大夫們都不給取前列腺，說(shuō)不準(zhǔn)確，前列腺液有點(diǎn)難受，這現(xiàn)在都取的叫外前列腺外泄小體，前列腺腺炎取的，這是醫(yī)生也難受，患者也難受，所以說(shuō)我也覺(jué)得這個(gè)這個(gè)檢查應(yīng)該取掉，反正我到圣經(jīng)醫(yī)院一年了，一個(gè)也沒(méi)做，因?yàn)槲以O(shè)醫(yī)院，你像我在B座六樓，出門(mén)診完了，我們檢查科室在a座四樓，基本上我這邊取完前列腺炎，你走到那都干的一塌糊涂了，小醫(yī)院有可能就專(zhuān)門(mén)給你定窗口了，還有可能這大醫(yī)院一走，我就肯定干了，所以說(shuō)這個(gè)意義真是不大了，現(xiàn)在有個(gè)叫前列腺外泄小小體，專(zhuān)門(mén)測(cè)前列腺液的，呃，前尿尿道口的那個(gè)分泌物，查前列腺液的炎的，你覺(jué)得更準(zhǔn)確一點(diǎn)，只要一個(gè)小時(shí)不排尿就行，雖無(wú)怨。2022年09月09日89
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2022年09月09日65
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