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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 前列腺痛是美國國立衛(wèi)生研究院前列腺炎分型中的Ⅲ型，即慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征，該型約占所有前列腺炎分型的90%以上。臨床表現(xiàn)以纏綿反復(fù)的前列腺骨盆區(qū)域疼痛不適為主，持續(xù)時間超過3個月，另外，或可伴有不同程度的排尿異常癥狀、性功能障礙、精神障礙等癥狀，嚴重影響患者的身心健康。他們無不談“前列腺炎”色變（好像歷來只有“癌”享受過如此待遇）。??前列腺痛的臨床治療比較棘手，患者對治療效果滿意度低，醫(yī)生在治療中常常遭遇挫折。頑固的前列腺痛可能伴有神經(jīng)卡壓、肌肉萎縮、韌帶和筋膜僵硬等器質(zhì)性改變。藥物和物理治療往往改善不佳。這時不妨試試骶管阻滯療法。一．骶管在哪里??骶管是椎管的延續(xù)，上起自第五腰椎，下至于尾骨，其位于骶骨中間的骨性管道中。骶管以骶管裂孔終止，裂孔兩側(cè)向下突出的角為骶角，而骶管由骶椎的椎孔連接而成，椎骨由椎體和椎弓組成。骶管主要作用是容納馬尾神經(jīng)和蛛網(wǎng)膜下隙。?二．什么是骶管阻滯??骶管阻滯（caudalblock）是將麻醉藥、激素、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物中一種或兩種混合后，經(jīng)骶管注入硬膜外腔，直接作用于神經(jīng)根及脊髓的注射治療方法。是美國最新腰突癥指南中A級（最高級別）推薦的方法，可快速緩解患者疼痛癥狀，安全高效，應(yīng)用廣泛。主要過程是突破骶尾韌帶、通過骶裂孔注射藥物來完成。??三．骶管阻滯的作用機理?1、抗炎作用:交感神經(jīng)節(jié)阻滯后區(qū)域血流量增加---內(nèi)因性抗生素增加---發(fā)揮抗炎。（內(nèi)因性抗生素由白細胞內(nèi)的微小蛋白，它在循環(huán)不好時不能發(fā)揮作用）。?2、阻斷疼痛的傳導(dǎo)通路:阻滯感覺、交感神經(jīng)，直接阻斷軀體疼痛和內(nèi)臟血管性疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，達到緩解疼痛的作用。?3、改善血液循環(huán):通過阻滯交感神經(jīng)，使其支配區(qū)的血管擴張，血流增加，水腫減輕，緩解內(nèi)臟和血管性疼痛，緩解交感神經(jīng)緊張狀態(tài)。?4、阻斷疼痛的惡性循環(huán):神經(jīng)阻滯不僅在作用時間內(nèi)阻斷了疼痛刺激，解除障礙部位的肌肉痙攣和血管收縮，取得及時止痛的效果，而且通過改善機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)，因而能有效地阻斷疼痛的惡性循環(huán)而得到更長時間的鎮(zhèn)痛效果。5、【激素類藥物】:抑制前列腺素、組胺、緩激肽等炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生與激活，抑制局部的自身免疫反應(yīng)，降低毛細血管的通透性，減輕神經(jīng)根的充血水腫和炎性粘連，改善局部血液循環(huán)，同時使突出的組織萎縮，改變突出的組織與神經(jīng)根的“緊密”關(guān)系?！揪S生素B1、B12】:能改善神經(jīng)細胞的代謝，具有營養(yǎng)神經(jīng)，維持神經(jīng)系統(tǒng)功能，抗神經(jīng)炎和修復(fù)髓鞘促進神經(jīng)纖維再生和鎮(zhèn)痛的功效。四．骶管阻滯療法1.體位??患者取側(cè)臥位或俯臥位，俯臥時病人體位固定，易于操作。俯臥位時下腹部墊薄枕，下肢略外展，患者放松臀部肌肉。在尾骨尖下部塞一團紗布，防止消毒時碘伏流入肛門或會陰部?2.體表定位????先摸到尾骨尖，從尾骨沿中線向上摸，可觸到骶骨末端呈V形或U形的凹陷，即骶裂孔。骶裂孔中心與髂后上棘連線呈一等邊三角形。髂后上棘連線相當(dāng)于第2骶椎，即硬脊膜囊終止部位?3.穿刺方法當(dāng)穿透骶尾韌帶時可有典型的落空感（再稍進針常抵骶管前壁），此時應(yīng)將針體放平，幾乎與骶骨軸線一致，繼續(xù)進針1～2cm即可。??4.注射藥物??5.注藥劑量硬脊膜外腔容積約100ml，其中骶腔占25～30ml（因人而異）。大多數(shù)病人在治療后即可感腰部和下肢輕松，癥狀減輕。另外，可在骶管內(nèi)滴注給藥，藥液隨著滴注而在硬膜外腔中不斷的彌散、吸收。一般滴注速度為20～50滴/min。滴速快會引起硬膜外腔壓力升高，可致頸項頭痛?穿刺位置在皮下組織：左手置于骶管裂孔上，快速推注10ml生理鹽水，如左手感到注射引起的皮下組織膨脹感，表面穿刺針錯誤位于皮下組織?6.穿刺成功的標(biāo)志及注意事項有落空感，回抽無血、無腦脊液，皮下無明顯隆起，患者自述脹痛感、或有臀部放射感。固定針尖位置，不要移動；推藥不可過快，推藥無明顯阻力，針芯壓縮無回彈（緩慢推注）；注意反復(fù)回抽，有回血即停止注藥；詢問患者有無頭暈、心慌、口周發(fā)麻等不適；若患者意識消失或抽搐，立即停止給藥，按局麻藥中毒反應(yīng)處理。7.骶管注射治療的副作用4小時內(nèi)您可能會經(jīng)歷以下副作用：①腿部肌肉乏力或感覺麻木，行走時可能跌到，因此只能在別人扶持下走路。②臀部，腿或腳可能有麻木或麻刺感。③頭暈，往往是由于血壓下降的緣故，躺下休息會減輕頭暈的感覺。起身時，應(yīng)先慢慢坐起來，至少坐10分鐘后才能慢慢站起來。④輕度頭疼，可以喝些飲料，服用止痛片。若頭疼持續(xù)，或越來越嚴重，應(yīng)及時告訴您的主治醫(yī)師。⑤當(dāng)局麻藥的效果漸漸消除后可能會有輕度不適。如果發(fā)生一般會持續(xù)2～3個小時。若不適持續(xù)，手術(shù)當(dāng)天可用冰敷注射區(qū)域，次日用濕毛巾熱敷。8.注意事項骶管穿刺時，針尖不得超過第2骶椎即髂后上棘聯(lián)線，以防誤入蛛網(wǎng)膜下隙。?一般不會損及硬膜囊，但由于硬膜囊終端位置常因人而異，加之操作疏忽，故刺破硬膜誤入蛛網(wǎng)膜下腔的情況仍不少見，應(yīng)引起警惕！?因為解剖不清楚或定位不準確，麻醉藥品直接注入第4骶后孔，如下圖示，藥液根本未進入到骶裂孔，當(dāng)然效果不佳。??????????????????????????????????????骶管的解剖結(jié)構(gòu)變異：有約5%的人群存在骶裂孔閉鎖、10%的人群存在骶裂孔狹小、畸形。正常骶裂孔的大小：一般寬度為4mm～16mm、高度為3mm～20mm，由于個體差異、骶裂孔的狹窄加上前后徑的狹小都會使穿刺難度加大而導(dǎo)致失敗。另外：骶裂孔的背面可呈三角形、方形、馬蹄形、不規(guī)則形等，變異頗大，由于骶裂孔的畸形常使兩側(cè)骶角不對稱，導(dǎo)致骶裂孔的開口偏向一側(cè)，或者骶管處不規(guī)則形異常骨片，也會導(dǎo)致術(shù)者的穿刺失敗。術(shù)前可常規(guī)拍攝X線骶尾側(cè)位片，排除骶裂孔閉鎖和畸形，做到心中有數(shù)。?硬脊膜外腔內(nèi)有疏松的脂肪結(jié)締組織填充其間，限制藥液在硬脊膜外的分布，使藥液能較集中地聚集在病變節(jié)段而發(fā)揮最大的治療效果。利用骶管注射治療L5/S1水平以上的腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥的療效，遠不及病變節(jié)段的腰硬脊膜外腔注射?交感神經(jīng)阻滯導(dǎo)致低血壓，考慮給予靜脈補液、麻黃堿。??硬脊膜囊終止于S1下1/4，因此，S1以下的椎管又稱為骶管。只要注意穿刺成功后，穿刺針沿著骶管縱軸不要穿入過深就不會有穿入蛛網(wǎng)膜下腔而流出腦脊液之憂。所以，操作較硬脊膜外穿刺簡便，技術(shù)要求也不是很高，有利于在基層醫(yī)療單位推廣應(yīng)用。S1椎下1/4處，相當(dāng)于髂后上棘連線水平，做骶管注射時，不應(yīng)超過此一平面，否則仍有穿破硬脊膜的可能。但是，事實上只有45%病人與此符合，其余人則是不同程度的高于或低于這一水平。骶管穿刺時要注意這些解剖變化。五．骶管阻滯的優(yōu)勢a.與手術(shù)相比創(chuàng)傷小，風(fēng)險低；b.不改變腰椎力學(xué)穩(wěn)定，不影響后續(xù)的功能鍛煉；c.快速起效，對物理治療效果欠佳的患者能有效減輕疼痛癥狀。六．超聲引導(dǎo)讓骶管阻滯更安全??超聲是一種直觀、可視化的影像學(xué)手段。在超聲引導(dǎo)下能清晰看到骶管大小及變異情況，能準確定位穿刺針位置，觀察藥液擴散的情況，從而提高操作的精準性和安全性，準確率較高，不良反應(yīng)少，全程可視化操作，讓患者更安心。?短軸定位：使用超聲高頻探頭,探頭長軸與骶骨垂直由尾骨向頭側(cè)滑行尋找解剖標(biāo)志雙側(cè)骶角。??由于骨質(zhì)在超聲顯像中呈高回聲表現(xiàn)雙側(cè)骶角在超聲圖像中顯示為高亮線性山脊樣凸起,雙側(cè)骶角之間為韌帶,超聲圖像顯示兩骶骨角之間存在上下兩條高信號亮帶（上：骶尾背側(cè)韌帶，下：骶骨），骶裂孔即為兩亮帶之間的暗區(qū)（青蛙征），在椎體和韌帶之間的黑色區(qū)域為骶管腔。??長軸定位：在兩側(cè)骶角之間選擇骶管腔最厚部位為穿刺點做標(biāo)記，并測量皮膚距離骶管腔及骶骨的深度。在標(biāo)記點處移動探頭長軸與骶骨正中線一致，在超聲圖像中顯示為高亮線性凸起即骶岬和深部的骶骨椎體面呈臺階樣形態(tài)（臺階征），在椎體上方的黑色區(qū)域為骶管腔隙，其上方的帶狀高回聲為骶尾韌帶。??七．骶管阻滯適應(yīng)癥1、用于治療各種慢性疼痛綜合征，包括前列腺痛、睪丸痛、肛門痛、腰神經(jīng)根痛、椎管狹窄、椎板切除術(shù)后綜合征、椎管壓縮性骨折、糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病變、皰疹后遺痛、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良和患肢痛；2、用于緩解癌痛相關(guān)的盆腔、會陰部和直腸疼痛；3、盆腔、膀胱、會陰部、直腸、肛門與下肢疼痛的診斷性治療。?八．骶管阻滯療法的禁忌癥???1、全身情況不佳，身體極度衰弱，患有嚴重心、腦、肝、腎疾病者；??2、合并有活動性消化性潰瘍、重度高血壓、妊娠早期、糖尿病等患者應(yīng)慎用骶管注射，如需采用要慎用激素；??3、全身化膿性或膿毒性感染、活動性結(jié)核以及穿刺部位有細菌感染者；???4、凝血功能障礙或應(yīng)用抗凝藥者、骶管注射容易造成硬膜外血腫者；??5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，如脊髓腫瘤、炎癥、脊髓膿腫等壓迫所致者；??6、腰椎間盤突出癥中央型合并馬尾神經(jīng)壓迫癥狀者；??7、陳舊性心肌梗死、病態(tài)竇房結(jié)綜合征伴有早搏者，Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯并有室性早搏者。九．走出“止痛不是治病”的誤區(qū)??超過3個月以上的持續(xù)或間歇性疼痛稱為慢性疼痛。很多人對慢性疼痛都不太重視，認為忍忍就過去了。事實上慢性疼痛會對身體和心理造成極大的危害。有研究發(fā)現(xiàn)，慢性疼痛會破壞大腦功能，引起睡眠不安、抑郁、焦慮等問題，造成智力下降；慢性疼痛還可使人體對疼痛的敏感性增加，變得“不痛也痛”。積極治療疼痛，在止痛的同時加強對原發(fā)疾病的康復(fù)干預(yù)，走出“止痛不是治病”的誤區(qū)，頑固前列腺痛，不妨試試骶管阻滯治療吧。??2023年10月07日
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 關(guān)乎男人一生“性?！钡年P(guān)鍵部位——前列腺，也被稱作“生命腺”，近年來因為越來越常見的前列腺炎等疾病，也漸漸被大眾認知和討論，我國前列腺炎發(fā)病率高達8.4%，也就是說，每12個男性中，就有1個正遭受著前列腺炎的困擾；其中，18-50歲是最多發(fā)的年齡段。數(shù)據(jù)顯示，50%的男性都會在一生中某個時段里受到前列腺炎的影響。前列腺液中所含有的酶、卵磷脂和微量元素，是精子的能量來源和養(yǎng)分。精子營養(yǎng)充足，就能正常發(fā)育，充滿活力。得了前列腺炎，這些營養(yǎng)物質(zhì)分泌減少，會導(dǎo)致精子營養(yǎng)不足，活力降低，影響生育。前列腺炎會導(dǎo)致少精、精子畸形、精子活力差，從而造成不育癥，所以得了前列腺炎，一定要積極治療。前列腺炎導(dǎo)致不育是能治好的，應(yīng)到正規(guī)醫(yī)院就診，不可盲目服藥或聽信虛假廣告，同時生活中需注意避免復(fù)發(fā)。一．行為治療1.最好每坐1-2個小時，就起身活動5-10分鐘。前列腺長期受壓迫，容易造成血流不暢，酸性物質(zhì)增多，血管通透性增加，白細胞穿過血管進入前列腺的組織里，就會引起前列腺炎。2.避免長期憋尿。充盈膨大的膀胱就會壓迫到前列腺，造成血流不暢，最終引起前列腺炎。另外，尿道中的細菌得不到及時沖洗，就會進入前列腺中，誘發(fā)炎癥。所以一定不要憋尿。3.律性生活不規(guī)律性生活，比如縱欲會導(dǎo)致過度分泌前列腺液，禁欲會導(dǎo)致分泌的前列腺液得不到釋放。前列腺液正常的生產(chǎn)和排泄出現(xiàn)紊亂，就容易誘發(fā)前列腺炎。性生活要規(guī)律，既不要縱欲，也不要禁欲，記得做好安全措施。二．藥物治療細菌性前列腺炎引起的不育癥患者，應(yīng)采取病因治療，解除患者存在的感染因素，使其恢復(fù)正常的生育能力。對于有明確病原體感染的慢性前列腺炎，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇前列腺腺體內(nèi)藥物濃度較高的敏感抗生素，常用的有氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類和磺胺類?？股刂委煹寞煶桃话銥?～6周，期間應(yīng)對患者進行階段性的療效評價。療效不滿意者，可改用其他敏感抗生素。在沒有藥敏結(jié)果前可經(jīng)驗性用藥，首選復(fù)方磺胺甲惡唑、喹諾酮類藥物，此類藥物對前列腺腺泡有較強的穿透力，可以有效作用于前列腺中的致病菌。其次，紅霉素、多西環(huán)素等也有較好療效。部分存在沙眼衣原體、支原體等病原體感染的病例，可采用四環(huán)素或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療。非炎癥型慢性前列腺炎不建議使用抗生素，可口服解痙、止痛、鎮(zhèn)靜催眠等藥物。由于患者存在盆底部疼痛、排尿異常、焦慮等精神癥狀，可以通過應(yīng)用解痙、止痛、鎮(zhèn)靜催眠等藥物對癥治療，緩解癥狀，改善生活質(zhì)量。近年了解到前列腺炎的盆底部疼痛癥狀與盆腔平滑肌痙攣有關(guān)，同時也認識到前列腺平滑肌內(nèi)存在大量α-受體，因此臨床上最近開始廣泛應(yīng)用α-受體阻滯劑治療慢性前列腺炎。三．前列腺按摩前列腺按摩是傳統(tǒng)的前列腺炎治療方法之一，根據(jù)國際前列腺炎協(xié)作組織提出的非細菌性前列腺治療優(yōu)選順序，推薦對慢性非細菌性前列腺炎患者進行前列腺按摩，適當(dāng)?shù)那傲邢侔茨墒柰ㄏ俟堋⒋龠M炎癥物質(zhì)排出。四．前列腺局部灌注沖洗慢性非細菌性前列腺炎引起的不育癥患者，其病因多為尿液反流所致腺管梗阻、腺泡水腫，進行定期的前列腺按摩可促進前列腺的腺腔、腺管排空并起到改善精漿的作用，對提高精子活力及活率有積極作用，如配合前列腺局部灌注沖洗不但能緩解前列腺炎的癥狀，還可改善精漿質(zhì)量，達到精漿優(yōu)化的目的，對提高精子活力及活率有積極作用。前列腺按摩后（或者排精后）進行經(jīng)尿道前列腺局部灌注，就好比是趕土匪（細菌、炎性物質(zhì)、瘀堵在腺管口的鈣化灶、結(jié)石）出深山，然后聚而殲之（抗炎藥物在前列腺局部沖洗，灌注，殺菌消炎），在祛除病菌，改善炎癥的同時也在疏通腺管，就像修家里的下水道，最后達到炎癥消退，前列腺功能恢復(fù)?！扒傲邢侔茨?經(jīng)尿道前列腺灌注療法”的主要優(yōu)點是通過前列腺按摩（或者排精后）可以更好的將藥物直接注入前列腺，很容易擴散并達到有效的抗菌濃度，不但可以殺滅注藥部位的細菌，還可以消滅其周圍組織的細菌，藥物部分被吸收入血還可以協(xié)同消除尿道及其它部位的感染，對前列腺炎合并不育是一種有價值的治療方法。五．低能量沖擊波近些年，新型的微能量醫(yī)學(xué)治療手段在ED治療領(lǐng)域興起，逐漸占據(jù)了主導(dǎo)的地位，是男科物理治療領(lǐng)域的新貴。微能量醫(yī)學(xué)最核心的作用機制是機械效應(yīng)、熱效應(yīng)和電磁效應(yīng)，其中最成熟應(yīng)用于臨床的產(chǎn)品包括低能量沖擊波（lowenergyshockwave，LESW）和低強度脈沖式超聲波(low-intensitypulsedultrasound，LIPUS)。沖擊波治療慢性前列腺炎的原理近年，體外沖擊波治療也開始被應(yīng)用于治療如慢性前列腺炎，臨床研究明確其作用機制有如下幾點：a）通過沖擊波機械應(yīng)力作用可使病灶組織細胞發(fā)生物理變化，毛細血管循環(huán)加速，從而加速炎性物質(zhì)的吸收，前列腺間質(zhì)水腫減輕；b）它還可以引起細胞周圍自由基的改變，而釋放抑制疼痛物質(zhì)；封閉痛覺神經(jīng)感受器，使神經(jīng)元的敏感性下降；c）體外沖擊波的空化作用可以使前列腺管內(nèi)栓子粉碎，會陰脹痛減輕或消失；沖擊波的以上作用，使前列腺腺管通暢，前列腺腺管內(nèi)壓力降低，前列腺微循環(huán)加速，前列腺間質(zhì)水腫減輕，尿道前列腺部受壓減輕，排尿癥狀改善。Lipus對慢性前列腺炎的物理機制當(dāng)LIPUS被用于治療用途時，超聲波能量以不同的速率被吸收，這取決于超聲波通過的組織的密度。超聲潛在的生物作用是通過兩種主要的物理機制產(chǎn)生的:熱效應(yīng)和非熱效應(yīng)，其中包括聲空化和傳質(zhì)強化。1.熱效應(yīng)在使用LIPUS的過程中，超聲波在體內(nèi)傳播，超聲能量根據(jù)所經(jīng)過的組織的密度和目標(biāo)組織的密度被吸收。一般來說，超聲信號的吸收會導(dǎo)致目標(biāo)組織的溫度升高。雖然LIPUS的這種熱效應(yīng)相當(dāng)?shù)男?，但是一些酶（如MMP-1和膠原酶），是及其敏感的，即使是非常微小的溫度變化，功能也將受到影響。熱失活是Lipus引起酶變性的重要機制之一。2.空化超聲能量對靶組織的非熱效應(yīng)主要表現(xiàn)為空化現(xiàn)象。聲空化有兩種不同的類型:穩(wěn)定空化和瞬態(tài)空化。穩(wěn)定的空化會產(chǎn)生氣泡，這些氣泡會出現(xiàn)大量的聲學(xué)循環(huán)，并且每個氣泡的半徑都接近平衡值。另一方面，瞬態(tài)空化形成氣泡，氣泡以不穩(wěn)定的方式振蕩，膨脹到共振大小的兩到三倍，然后劇烈地坍塌。這兩種空化作用都被認為是對靶組織產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)的主要機制，而瞬時空化作用則是對完整細胞的損傷。3.傳質(zhì)強化眾所周知，超聲增強了液體介質(zhì)的運動，促進了傳質(zhì)和反應(yīng)速度，這也出現(xiàn)在經(jīng)過LIPUS治療后的目標(biāo)組織和細胞中。一般來說，這發(fā)生在三個主要區(qū)域，包括細胞膜、細胞質(zhì)和邊界層。振動氣泡產(chǎn)生一個圍繞聲場的微流，將試劑引向酶的活性位點或細胞。同時，生物制品被釋放到介質(zhì)中，產(chǎn)生生物效應(yīng)。Lipus對慢性前列腺炎的生物和分子機制廣泛的研究表明，LIPUS在靶組織里導(dǎo)致小熱量和其他生物信號。因此，LIPUS可能在前列腺組織愈合區(qū)重建或使有效代謝溫度正常化。雖然這種影響是微妙的，但它的生物學(xué)影響可能是深遠的。此外，在不同密度的界面，LIPUS的能量被反映出來，并通過組織產(chǎn)生復(fù)雜的漸變聲壓和生物反應(yīng)。LIPUS可刺激許多生物事件，這可能在慢性前列腺炎治療中獲益，包括基因表達、細胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)、酶活性、細胞增殖和分化、細胞因子分泌、血管生成、抗炎和止痛效果以及干細胞分化。2023年09月18日493
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林國文副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 自我咨詢范圍。 阿帕他連續(xù)用地書單開六個月，目前pic是0.1，你用阿帕地書要用多久？地舒這個藥是一個保骨藥，那么這種情況之下呢，一般在確診有骨轉(zhuǎn)患者呢，是建議使用地舒或者是這個。 呃呃，左藍左藍磷酸，或者是這個以這個一般磷酸以及磷酸結(jié)尾的保谷針，那這種情況呢，其實都效果差不多，不要反應(yīng)呢，也是比較接近的，一般我們建議至少用兩年，兩年以后到底要不用，一個要看他的一個情況，一個他全身狀況，特別說再復(fù)查一個PC的CT，或者是說PCCT再來決定到底是停藥還是繼續(xù)用下去。 好，我們也送個愛心的問答券啊，如果有問題可以及時及時的來線下跟我再溝通。 啊，十二指腸，我們這里十二指腸。2023年08月02日18
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。注射戈舍瑞林15個月(期間去年底骨掃描.核磁等未發(fā)現(xiàn)問題)后停止注射一個半月，PSA從0.005上升到0.096，一個月后再查，Psa上升到0.212。又過半個月上升到了0.31。停止注射戈舍瑞林兩
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2023年07月12日98
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李建輝主任醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 世上有一種東西，男人有，女人卻沒有，那就是“前列腺”。前列腺如栗子，在膀胱下面，泌尿生殖膈上面，前面貼恥骨聯(lián)合，后面靠直腸。因此前列腺是男性生殖器附屬腺中最大的實質(zhì)性器官；隨著生活節(jié)奏的改變以及高壓下的工作和生活，使得很多男性年紀輕輕就患上了前列腺炎，比如在平時日常問診中會碰到這樣的患者，“我今年26歲，得前列腺炎5年了，我去了好幾家醫(yī)院都沒治好”“前列腺炎快半年了，藥吃了一大堆，錢沒少花，尿頻、尿急、尿意感一直存在，時時刻刻的尿意太折磨人了！”等等。這種看似不起眼的病，卻折磨著無數(shù)男人的日與夜。俗話說，男兒有淚不輕彈，有人卻因“前列腺炎”突破防線。★前列腺炎，男人的“痛感”地帶前列腺是男性特有的性腺器官，與男性膀胱相貼，狀似板栗，底朝上，具有外分泌、內(nèi)分泌、控制排尿、運輸?shù)裙δ埽谌梭w內(nèi)發(fā)揮著重要作用。當(dāng)前列腺發(fā)炎時，整個前列腺會因充血而腫脹，擠壓尿管，引發(fā)癥狀，如排尿不適、放射痛、性功能障礙，還可出現(xiàn)乏力、眼花、頭暈、失眠、憂郁等。不過，并不是所有前列腺患者都會出現(xiàn)癥狀，主要還得看類型。早在1995年，美國衛(wèi)生部就提出前列腺炎可分為四種獨立類型：I型：急性細菌性前列腺炎Ⅱ型：慢性細菌性前列腺炎Ⅲ型：慢性非細菌性前列腺炎IV型：無癥狀性炎癥性前列腺炎其中，IV型無主觀癥狀。據(jù)統(tǒng)計，50%的男性在一生中有可能出現(xiàn)一次前列腺炎的癥狀。具體來說，前列腺炎的常見癥狀包括：1、排尿異常，具體表現(xiàn)為排尿困難、尿頻、尿急、尿痛，排尿時尿道灼熱，清晨排尿時尿道口偶有分泌物。2、放射性疼痛，尿道、會陰、肛門處有墜脹感和疼痛感，疼痛感呈放射性，累及下腰、小腹、大腿等部位，從而出現(xiàn)腹痛、腰酸背痛等癥狀。3、出現(xiàn)性功能障礙，前列腺炎可能引起夫妻生活疼痛，還會影響精子質(zhì)量，導(dǎo)致欲望減退。如果合并精囊炎，還有可能出現(xiàn)血精。4、其他癥狀，前列腺炎還有可能合并神經(jīng)衰弱癥，引起頭暈、失眠、乏力等癥狀，影響正常的生活?！锴傲邢傺滓呀?jīng)確診了，也在藥物治療，總是看不到效果，這是為什么呢？1、腺體局部的神經(jīng)末梢和毛細血管壞死后，很難改善和治療，神經(jīng)末梢的激活和生長因人而異，并且不可預(yù)測，也不受主觀愿望的影響，就算是專門激活病灶，也需要一定的時間；藥力沒能滲透到病灶，更談不上激活病變，所以沒有效果很正常。2、前列腺包膜非常堅韌，也是常規(guī)藥物不能滲透到病灶內(nèi)部的重要原因，導(dǎo)致常規(guī)藥物治療對疾病的改善非常有限；3、病因未明確，治療沒有針對性，造成治療時機的延誤，最終導(dǎo)致前列腺遷延難愈。首次急性前列腺炎發(fā)作沒有及時正確治療，容易變成慢性前列腺炎，這個時候的細菌就更難徹底殺滅。還有一部分的前列腺炎不是因為細菌感染，臨床上稱為非細菌性前列腺炎，衣原體、支原體甚至自身免疫性疾病都有可能是病因。如果患者盲目使用抗生素治療，也會導(dǎo)致前列腺炎久治不愈。4、性伴侶未同時治療，有很多前列腺炎可以通過性傳播誘發(fā)，容易造成感染-治療-再感染-再治療的不良循環(huán)。此類的患者一般是通過性生活感染了支原體、衣原體等特殊細菌。（目前絕大部分的前列腺炎患者都是慢性無菌，沒有傳染性）。5、過度依賴藥物治療。實際上，這里需要說明的一點是，很多人會覺得按時按量吃了藥，前列腺炎就能好了，這其實是一個不太合適的想法，因為前列腺炎不僅需要藥物上的治療，還需要從患者的自身出發(fā)，臨床上大部分的前列腺炎的發(fā)病與細菌感染無關(guān)，慢性前列腺患者總數(shù)中，只有5%左右是由細菌感染引起的，更多的患者是由于自身不良的生活習(xí)慣而誘發(fā)的前列腺炎。所以平時在給前列腺炎患者看病時，除了根據(jù)患者的情況開藥外，還會囑咐患者按時吃藥、不要久坐、要多喝水、要規(guī)律好房事生活，不要太過頻繁、有時間有條件的話可以溫坐浴、均衡飲食，避免辛辣和煙酒刺激等等。結(jié)果很多患者往往只會記得按時吃藥這一點，其他方面都給忘了，這樣對于疾病的預(yù)后是有很大的影響的。或者還有一種情況就是，患者自己覺得癥狀好像好多了，就自己停藥了，實際上，前列腺炎即使癥狀有所好轉(zhuǎn)，也是需要繼續(xù)服用藥物一段時間的，有時癥狀好轉(zhuǎn)可能是疾病得到了緩解，并不是說已經(jīng)治愈了，這也是需要注意的一點?！锂?dāng)你的前列腺炎反反復(fù)復(fù)，治療無效時，不妨試試男女同治1、?什么是男女同治：男女同治的概念是由美國著名性學(xué)權(quán)威大師馬斯特和約翰遜夫婦在20世紀70年代初提出的，之后流行于歐美等國，是目前國際上流行且有效率較高的治療方法。最常見的“夫妻病”，莫過于泌尿生殖系統(tǒng)疾病。這類病大部分是由病菌感染引起的，病菌又可以通過性生活傳播。若發(fā)病一方經(jīng)過治療痊愈后，還會被另一方重復(fù)感染，如此一來二往，兩人都成了醫(yī)院的“回頭客”。2、男女同治的現(xiàn)狀：在談到男女同治現(xiàn)狀時，很多時候男性會對“男女同治”保持觀望的態(tài)度，有些人甚至去看男科病都畏縮不前，而種情況之所以會存在，很大程度跟目前醫(yī)療就診環(huán)境存在關(guān)系。在不少人的認知中，男科病僅僅是男人的問題，其實不然。據(jù)醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，很多男科疾病直接或間接與女性有關(guān)，丈夫去醫(yī)院看男科病讓妻子陪同、妻子從配偶角度向醫(yī)生反饋信息并參與丈夫的男科疾病治療過程不但非常有必要，而且只有這樣才能確保療效。如果單獨分開治療，就算把丈夫的前列腺炎治好了，但只要一進行夫妻性生活，不管是妻子被丈夫傳染的，還是自身感染的，用不了多久，妻子就會把婦科的致病菌通過夫妻性生活再“回傳”給丈夫的尿道，而致病菌可順利進入前列腺內(nèi)，從而開始新一輪炎癥。3、?前列腺炎為什么要男女同治：男性患者最關(guān)心的是疾病會不會傳染給妻子，前列腺在發(fā)生炎癥后，腺體分泌液中含有不同數(shù)量的細菌。在性生活時精液隨著高潮而進入陰道，前列腺液是精液的一種組成部分，其中的細菌也隨之進入了陰道，這些細菌就可以在女性生殖道內(nèi)引起炎癥，導(dǎo)致感染的發(fā)生。同樣，女性生殖道炎癥也可以傳給丈夫。性傳播疾病像淋病、梅毒，以及滴蟲、霉菌、細菌等病原體都可以通過性傳播。由此，夫妻任何一人患了生殖道炎癥應(yīng)中止性生活，同時，配偶也應(yīng)去醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)感染應(yīng)夫妻同治，以防后患。4、什么類型的前列腺炎，需要男女同治：對于這個問題，我們應(yīng)該一分為二地看待：首先絕大多數(shù)前列腺炎，都是無菌性的慢性炎癥。這類前列腺炎，一般多由久坐、頻繁手淫、性生活過頻等因素引起，完全沒有通過性交途徑傳播的可能。因此，對于無菌性的前列腺炎，通常只需要患者本人接受治療即可，并不需要夫妻同治。其次，與無菌性前列腺炎不同，一些比較特殊的細菌性炎癥，比如陰道滴蟲、霉菌，或者感染了支原體、衣原體引起的細菌性前列腺炎，因為在同房時精液隨著高潮而進入陰道，前列腺液是精液的一種組成部分，其中的病原菌也隨之進入了陰道，這樣很可能就會使伴侶患病，患上一些婦科疾病，并且會因為男女間相互傳染而反復(fù)發(fā)作。因此，對于部分細菌性前列腺炎，通常是非常有必要進行男女同治的。5、男女同治中，如何掌控伴侶的“性需求”。在性欲方面，30歲之前的成年男性，通常要明顯強于成年女性。這一點，正是年富力強的成年男性，經(jīng)常被戲稱為“用下半身思考的動物”的重要原因之一。高頻率的性生活，很容易引起前列腺的慢性充血，從而造成前列腺的血液循環(huán)障礙，進而致使前列腺的抗病力和免疫力下降，一方面，容易增加前列腺炎的發(fā)生機率;另一方面，容易加重前列腺炎的病情，或者導(dǎo)致前列腺炎的反復(fù)發(fā)作。為了幫助丈夫早日擺脫前列腺炎的困擾、為了實現(xiàn)和維持男女之間長遠的“性?！?，作為前列腺炎患者的女性，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)收斂自己的“柔情”，合理而果斷地拒絕男性伴侶毫無休止的“性需求”。6、男女同治的好處：“男女同治”作為一種健康的理念，不僅僅有助于疾病的更好控制和治愈，更能在一定意義上促進夫妻雙方的感情，從而減少一些不必要的家庭矛盾。7、治療過后要定期鞏固：前列腺疾病反復(fù)發(fā)作是一大特點，所以，定期地帶妻子去醫(yī)院檢查和保養(yǎng)不容忽視。不少患者的妻子，或自身帶有泌尿系統(tǒng)炎癥，或因為夫妻生活而引起交叉感染，所以“夫妻同治”時的同檢查是保證前列腺炎不再復(fù)發(fā)的重要措施。而通過醫(yī)生的指導(dǎo)能夠讓你康復(fù)后也能及時了解自己的生理狀況，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。屏幕前的你，如果出現(xiàn)以上的那些癥狀，通過各種方法治療后，又反復(fù)、無效時，?不妨試試男女同治，或許會有意想不到的效果。2023年06月20日1189
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李建輝主任醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 隨著人們的生活水平的逐步提高，常規(guī)體檢已經(jīng)越來越普及，而有一部分人因為體檢發(fā)現(xiàn)“前列腺鈣化灶”而疑惑，常常會問，前列腺鈣化是癌癥么？需要如何治療呢？什么是前列腺鈣化灶？前列腺鈣化（ProstaticCalcification）是男性常見的前列腺病變之一，多發(fā)生在40～60歲。所謂鈣化，在病理學(xué)上指局部組織中有鈣鹽沉積，可以是正常生理過程，也可以見于某些病理情況。因缺乏典型的臨床癥狀和體征，前列腺鈣化多在檢查前列腺疾病及泌尿系統(tǒng)其他疾病時，經(jīng)影像學(xué)檢查被發(fā)現(xiàn)。在影像學(xué)檢查中，前列腺鈣化表現(xiàn)為前列腺內(nèi)強回聲灶或高密度灶，隨著超聲技術(shù)的普及與提高，前列腺鈣化的檢出率顯著增加。前列腺鈣化灶是前列腺結(jié)石嗎？首先明確一點，前列腺結(jié)石和前列腺鈣化并不是一種病癥，前列腺鈣化是前列腺組織上出現(xiàn)了鈣化斑，主要是局部炎癥和組織硬化。而前列腺結(jié)石是確切的有結(jié)石產(chǎn)生，可能是因為前列腺增生導(dǎo)致的腺管的擠壓，進而導(dǎo)致出現(xiàn)結(jié)石，小顆粒的結(jié)石一般可以隨尿排出，不會有什么感覺，較大的結(jié)石就需要進行醫(yī)院進行治療。不過兩種病癥一般都不會對身體產(chǎn)生什么影響，也并不需要治療。什么原因引起的前列腺鈣化灶？當(dāng)多種原因引起前列腺管和腺泡發(fā)生擴張或前列腺液淤積時，可以造成脫落的上皮細胞與囊腔內(nèi)的淀粉樣小體（前列腺凝集體）及分泌物聚集在一起，如果逐漸有鈣鹽沉積就會形成鈣化。尿液反流所致的化學(xué)性前列腺炎更易造成鈣化形成。前列腺鈣化的病因目前仍不明確，可能與前列腺組織退行性變、慢性前列腺炎、前列腺液潴留、前列腺經(jīng)常處于充血狀態(tài)、前列腺管狹窄、鈣磷代謝紊亂和社會心理等因素有關(guān)。一般認為，年齡40歲者與前列腺增生密切相關(guān)?，F(xiàn)有研究表明，前列腺內(nèi)存在的納米細菌感染可能導(dǎo)致前列腺鈣化的發(fā)生，而前列腺鈣化可能造成前列腺炎的治療困難和易復(fù)發(fā)。但是三者間確切的關(guān)系需要進一步的相關(guān)研究證實。我們需要如何治療對于無明顯臨床癥狀的前列腺鈣化，一般無需進行治療。如果有其他前列腺病變，根據(jù)具體情況進行治療。1.抗生素治療是目前進行前列腺鈣化的治療基本常用方法。但是治療慢性前列腺炎，療效則不滿意，原因是：①細菌、病原體、微生物的耐藥性。②藥物在腺泡內(nèi)很難達到有效治療濃度。③而大劑量和超時限用藥，非但不能治愈前列腺炎，還可能造成肝腎功能異常。2.腺體注射療法：此治療方法是抗生素治療前列腺增生鈣化的一個補充手段。但多年臨床實踐發(fā)現(xiàn)此療法存在著無法克服的弊端。3.物理療法：借助電、熱、光、聲、水等各種物理因素，對前列腺腺體發(fā)生作用，改善局部血液循環(huán)，有助炎癥的消散，但無法從根本上殺滅細菌、病原體及致病微生物等，臨床上只做為一種輔助治療。如何預(yù)防前列腺鈣化呢？雖說前列腺鈣化并不可怕，但是鈣化往往意味著組織的病變，所以我們還是要采取手段積極預(yù)防。而且只要找準方法，是完全可以達到效果的，這其中保持前列腺的功能正常和身體整體的代謝健康是關(guān)鍵。1、保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣勤洗手勤洗澡，內(nèi)衣褲做到勤換洗，在通風(fēng)處晾曬，保持前列腺的干燥，盡量選擇純棉透氣的材質(zhì)，避免過敏、瘙癢等情況引起炎癥。2、提高身體的免疫力補充必要的氨基酸、維生素，營養(yǎng)均衡，少食高油高鹽高糖食物，戒煙戒酒，飲食以清淡易消化為主，多食用蔬菜水果及粗糧。3、保持身體各項激素內(nèi)分泌平衡主要是作息要規(guī)律，不要出現(xiàn)經(jīng)常熬夜，暴飲暴食，節(jié)食減肥，或者長期久坐不動，憋尿的情況，每天保持飲水量，正常排尿。4、定期體檢關(guān)注身體各項指標(biāo)，一旦發(fā)現(xiàn)前列腺各類理化指標(biāo)發(fā)生改變時，第一時間至?？崎T診檢查治療，遵醫(yī)囑。最后，提醒廣大男性朋友，前列腺鈣化不管是通過B超，還是CT、核磁共振，只是前列腺腺體的局部改變，臨床上，它不是一種病，也沒有對應(yīng)的不適病癥，是可以完全不用管它的。更不要在網(wǎng)上自己查查，自己嚇自己，去一些私人醫(yī)院，沒病給治出來病。2023年05月31日97
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曾建峰主任醫(yī)師 中山市中醫(yī)院 泌尿外科·男科 的問題哈，嗯，做了前列腺液細菌藥物培養(yǎng)，茶出有金黃色葡萄球菌跟粉糞腸球菌哦，這個一般都可以，呃，你既然做了藥敏嘛，就說你做了培養(yǎng)，那肯定會有藥敏嘛，它就會提示拿到藥物對他是敏感的，那你可以按照藥敏的結(jié)果來食用抗生素。 那么我建議你呢，不要一味的單純的使用抗生素，其實可以結(jié)合中醫(yī)中藥，還有一些外治的方法，這樣是效果是很好的，如果是單純的使用抗生素呢，有時候效果是會受到一些影響的，而且還經(jīng)常出現(xiàn)什么樣的，就是出現(xiàn)二重感染，你這也是個很重要的問題。 那么這個朋友啊，TCM啊，如果你在聽我的，我希望對你有幫助，如果你對我的解釋獲得認可，那你也幫我點個贊好不好？ 呃，醫(yī)生，大。2023年05月22日102
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楊勇主治醫(yī)師 東直門醫(yī)院 男科 慢性前列腺炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南(2023版)中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會男科專業(yè)委員會?一、背景、目的與意義慢性前列腺炎(Chronicprostatitis，CP)是指前列腺在病原體和／或某些非感染因素作用下，患者出現(xiàn)以盆腔區(qū)域疼痛或不適、排尿異常等癥狀為特征的疾病[1]。慢性前列腺炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜、病情纏綿難愈。本病患者常表現(xiàn)為疼痛和下尿路癥狀，部分患者還伴有焦慮、抑郁、恐懼等精神心理障礙以及勃起功能障礙、早泄等性功能障礙，嚴重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量，并加重社會經(jīng)濟負擔(dān)。如何充分運用中醫(yī)、西醫(yī)現(xiàn)有的研究成果，進一步規(guī)范診療，提高臨床療效，改善預(yù)后，減輕社會負擔(dān)，是亟待解決的難題。本病屬于中醫(yī)學(xué)“精濁”、“淋證”、“白濁”等范疇。中醫(yī)藥治療慢性前列腺炎獨具優(yōu)勢和特色，可改善患者疼痛癥狀、排尿癥狀和生活質(zhì)量評分，并且藥物不良反應(yīng)少。西醫(yī)治療慢性前列腺炎的方法包括藥物治療、心理治療、物理治療、手術(shù)治療等，其主要方法是藥物治療。近年來，由于慢性前列腺炎的診斷和治療方面的新理念、新方法、新技術(shù)、新藥物不斷涌現(xiàn)，在學(xué)科深度和廣度上都有長足的發(fā)展和進步，在臨床實踐中，《慢性前列腺炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》(2007年試行版)、《慢性前列腺炎中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》(2015年版)也逐漸顯現(xiàn)出一些不足之處，有必要進行及時地更新和修訂，以契合當(dāng)前的臨床診療實際，進一步促進慢性前列腺炎診療的規(guī)范化，提高臨床療效。特別是近年來循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展、中西醫(yī)結(jié)合治療慢性前列腺炎研究的開展以及高質(zhì)量研究證據(jù)的產(chǎn)生，為中西醫(yī)結(jié)合診療慢性前列腺炎臨床指南的制定提供了循證依據(jù)。為此，指南制定工作組邀請中醫(yī)、西醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)專家和方法學(xué)專家共同參與，遵循醫(yī)學(xué)指南制定的循證方法，通過廣泛地搜集國內(nèi)外中西醫(yī)結(jié)合防治慢性前列腺炎的研究成果，在進行文獻評價及GRADE(GradingofRecommendationsAssessment，Devel?opmentandEvaluation)系統(tǒng)評價當(dāng)前最佳證據(jù)后，再通過專家論證匯集集體經(jīng)驗和智慧，制定了有證據(jù)級別及推薦意見的《慢性前列腺炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》(以下簡稱：本指南)。本指南適用的疾病范圍為慢性前列腺炎(Chronicprostatitis，CP)，包括其分類、流行病學(xué)、發(fā)病機制、診斷、治療、健康教育與隨訪等內(nèi)容。本指南適用于各級中醫(yī)醫(yī)院、綜合性醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心等醫(yī)療機構(gòu)。本指南適用人群范圍為執(zhí)業(yè)醫(yī)師(包括從事中醫(yī)、西醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合工作的醫(yī)師)、護理人員和醫(yī)學(xué)院校中從事中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合等相關(guān)專業(yè)的教學(xué)、科研人員。以上人員可在臨床及科研、教學(xué)實踐中參考使用本指南。二、前列腺炎分類慢性前列腺炎主要包括慢性細菌性前列腺炎(Chronicbacterialprostatitis，CBP)、慢性前列腺炎／慢性盆腔疼痛綜合征(Chronicprostatitis／chronicpelvicpainsyndromes，CP／CPPS)。歐洲泌尿外科學(xué)會(Euro?peanAssociationofUrology，EAU)將前列腺疼痛綜合征(Prostatepainsyndrome，PPS)重新定義為原發(fā)性前列腺疼痛綜合征(Primaryprostatepainsyndrome，PPPS)[2]。該定義突出強調(diào)了該綜合征的“原發(fā)性”?！奥郧傲邢傺住币辉~仍然與PPS等同。前列腺炎的具體分類參照學(xué)術(shù)界比較公認的1995年美國國立衛(wèi)生研究院(NationalInstitutesofHealth，NIH)制定的前列腺炎分類方法(表1)。前列腺炎常見的類型主要是Ⅱ型、Ⅲ型。Ⅳ型前列腺炎由于缺乏癥狀而少有主動就診者。本指南主要論述Ⅲ型前列腺炎，即慢性前列腺炎／慢性盆腔疼痛綜合征(CP／CPPS)。三、流行病學(xué)慢性前列腺炎是泌尿男科常見病、多發(fā)病，部分慢性前列腺炎對患者的身心健康造成嚴重影響。由于國內(nèi)的各項調(diào)查研究所應(yīng)用的流行病學(xué)方法及所選擇調(diào)查人群結(jié)構(gòu)的不同，統(tǒng)計的一般人群發(fā)病率差異較大，目前國內(nèi)報道的慢性前列腺炎發(fā)病率為6．0％~32．9％，高于國外的文獻報道[3]。有研究表明組織學(xué)炎癥檢出率更高[4]，但前列腺炎癥狀與組織學(xué)前列腺炎嚴重程度之間，缺乏有臨床意義的相關(guān)性[5]。一般認為，慢性前列腺炎主要影響50歲以下的中青年男性[6]。關(guān)于慢性前列腺炎在人群中的真實患病率的信息非常有限。在國外文獻中，以人群為基礎(chǔ)的前列腺炎癥狀患病率為1％~14．2％[7?9]。國內(nèi)學(xué)者對來自北京、安徽、西安、廣州、甘肅等省市的15000名符合條件的男性志愿者進行調(diào)查，共收集到12743名(占84．95％)男性志愿者的信息，其中有1071人(占8．4％)報告了類似前列腺炎的癥狀，進一步根據(jù)病史和前列腺液檢查結(jié)果顯示符合慢性前列腺炎的百分比為4．48％(571／12743)[10]。由于本病癥狀與其他疾病(如良性前列腺增生癥、膀胱疼痛綜合征等)癥狀存在較多重疊，單純基于癥狀的病例定義，不能完全反映慢性前列腺炎的真實患病率。四、發(fā)病機制(一)西醫(yī)病因病理1、Ⅱ型前列腺炎致病因素主要為病原體感染，以逆行感染為主，常見致病菌有糞腸球菌、大腸桿菌等[11]。前列腺結(jié)石或鈣化、生物膜的存在與前列腺感染持續(xù)存在相關(guān)[12]。2、Ⅲ型前列腺炎發(fā)病機制十分復(fù)雜，而且存在諸多爭議。疼痛是其主要癥狀，而作為慢性疼痛綜合征的共同特征，尚未發(fā)現(xiàn)單一的病因可以解釋。這種情況可能發(fā)生在暴露于一種或多種起始因素的易感男性中，這些因素可能是單一的、重復(fù)的或連續(xù)的。一些疾病因素，包括感染、遺傳、神經(jīng)內(nèi)分泌、氧化應(yīng)激、盆腔相關(guān)疾病因素、免疫(包括自身免疫)或心理機制參與了本病的發(fā)生。這些因素可能導(dǎo)致外周自我延續(xù)的炎癥狀態(tài)和／或神經(jīng)源性損傷，產(chǎn)生急性或慢性疼痛。前列腺的慢性組織學(xué)炎癥與癥狀進展顯著相關(guān)[13]。涉及神經(jīng)可塑性的敏感化可能導(dǎo)致集中性、神經(jīng)性疼痛狀態(tài)[14]，這也可以解釋為什么在CP／CPPS中通常未發(fā)現(xiàn)組織損傷。越來越多的證據(jù)表明CP／CPPS的神經(jīng)病變起源與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疼痛閾值變化有關(guān)，而焦慮似乎是其發(fā)展成為CP／CPPS的一個危險因素[15]。國內(nèi)有學(xué)者研究還發(fā)現(xiàn)年齡[OR：2．828，95％CI(1．239?6．648)，P＝0．004]、憋尿[OR：2．413，95％CI(1．213?4．915)，P＝0．005]、焦慮或易怒[OR：3．511，95％CI(2．034?6．186)，P＜0．001]、禁欲[OR：2．136，95％CI(1．161?3．014)，P＝0．029]和吸煙狀況[OR：1．453，95％CI(1．313?5．127)，P＝0．013]是與CP／CPPS患者疼痛嚴重程度密切相關(guān)的危險因素[16]；另一項研究發(fā)現(xiàn)，飲酒、吸煙、性交頻繁，以及疲勞、壓力和睡眠過少也是CP／CPPS的危險因素[10]。腸道微生物在相鄰器官中的遷移可能共同參與形成CP／CPPS。研究表明，CP／CPPS患者的腸道微生物多樣性顯著減少，因此推測腸道微生物異?？赡苁荂P／CPPS的疾病生物標(biāo)志物和潛在的治療靶點[17]。另有研究表明[18]，CP／CPPS患者的尿液微生物有顯著的多樣性，梭狀芽胞桿菌的數(shù)量相對較高，不同臨床表型之間微生物組差異顯著。國內(nèi)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，80％以上不明原因的CP／CPPS患者存在中央型腰椎間盤突出癥，突出的椎間盤壓迫硬膜囊造成馬尾神經(jīng)功能損傷，形成炎性反應(yīng)，從而可能導(dǎo)致CP／CPPS[19]。最近，國內(nèi)學(xué)者采用遺傳流行病學(xué)方法研究發(fā)現(xiàn)干擾素基因(Interferongene，IFNG)、干擾素γ受體1(InterferonGammaReceptor1，IFNGR1)和雄激素受體(Androgenreceptor，AR)的遺傳多態(tài)性，可能是CP／CPPS易感性的遺傳因素，其進一步的研究可能有助于確定CP／CPPS的遺傳易感性和遺傳模型[20]。(二)中醫(yī)病因病機中醫(yī)學(xué)認為，本病多由于飲食不節(jié)，嗜食醇酒肥甘，釀生濕熱，或因外感濕熱之邪，或因房事不潔，濕熱從精道內(nèi)侵，壅聚于下焦而成；或由于相火妄動，所愿不遂；或忍精不射，相火郁而不散，離位之精化為白濁；或因情志不暢等影響肝氣正常疏泄，肝郁不舒而致氣滯血瘀，最終精室失藏過泄、瘀濁不散而成。其病機演變初期往往以濕熱為主；日久纏綿不愈多表現(xiàn)為氣滯血瘀之象；病久則損耗腎氣，可致“腎虛則小便數(shù)，膀胱熱則水下澀”之虛實夾雜證候；或腎陰暗耗，可出現(xiàn)陰虛火旺證候；亦有火勢衰微，易見腎陽不足之象。總之，濕、熱、瘀、滯、虛出現(xiàn)在慢性前列腺炎的不同階段[21?25]。久病入絡(luò)，精室脈絡(luò)瘀阻，敗精瘀濁與濕熱互結(jié)，是慢性前列腺炎反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的主要原因[26]。五、診斷(一)西醫(yī)診斷1、臨床癥狀國內(nèi)學(xué)者針對慢性前列腺炎癥狀分布進行研究后發(fā)現(xiàn)，尿頻占65．8％，盆腔疼痛和不適占52．3％，尿痛占23．0％，性功能相關(guān)不適占21．8％[6]。(1)疼痛作為CP／CPPS最主要的臨床表現(xiàn)，疼痛最常見于會陰部，其次是睪丸、恥骨區(qū)及陰莖；還見于尿道、肛周、腹股溝、腰骶部等。疼痛癥狀對患者生活質(zhì)量的影響高于排尿癥狀[27?28]；發(fā)生于盆腔外的疼痛對患者的社會心理健康及生活質(zhì)量的影響更大[29]。射精痛或射精后疼痛不適也是本病常見的臨床表現(xiàn)[30]。肌痛是一種經(jīng)常被忽視的慢性盆腔疼痛形式，51％的CP／CPPS患者存在肌痛[31]。當(dāng)觸診到盆底肌肉時，CP／CPPS患者常出現(xiàn)肌肉痙攣和肌肉張力增加以及疼痛[32]。(2)下尿路癥狀表現(xiàn)為不同程度的下尿路癥狀(Lowerurinarytractsymptoms，LUTS)，如尿頻、尿急、尿痛，尿不盡感，尿道灼熱；于晨起、尿末或用力排大便時，尿道有白色分泌物流出(即“尿道滴白”現(xiàn)象，但須除外非本病的因素，如淋菌性尿道炎等)；還可有排尿等待、排尿無力、尿線變細、排尿中斷及排尿時間延長等。(3)精神心理障礙CP／CPPS患者中普遍存在焦慮、抑郁、失眠、記憶力下降等精神心理障礙。研究顯示，軀體形式障礙(So?matoformdisorders，SD)是本病患者最常見的精神障礙類型(91．7％)，其次是情緒障礙(Mooddisorders，MD)(50．6％)和焦慮(32．1％)，疼痛與尿路癥狀評分和抑郁評分之間呈正相關(guān)[33]。(4)性功能障礙CP／CPPS患者中常伴發(fā)性功能障礙，最常見的是勃起功能障礙(Erectiledysfunction，ED)和早泄(Prema?tureejaculation，PE)。國內(nèi)學(xué)者研究顯示IIIA型前列腺炎患者中，勃起功能障礙、早泄和射精疼痛的患病率分別為19％、30％和30％[34]，而通過自我報告和國際勃起功能指數(shù)?5(InternationalIndexofErectileFunction，IIEF?5)評估的ED患病率分別為40．5％和35．1％，均與年齡顯著相關(guān)[35]。另一項研究則顯示，慢性前列腺炎患者的早泄患病率為36．9％[36]，而且早泄和美國國立衛(wèi)生研究院慢性前列腺炎癥狀指數(shù)(NationalInstitutesofHealth?ChronicProstatitisSymptomIndex，NIH?CPSI)總分之間，存在顯著相關(guān)[37]。國內(nèi)一項大型橫斷面研究顯示，陰道內(nèi)射精潛伏期(IntravaginalEjaculationLatencyTime，IELT)、國際勃起功能指數(shù)?5(IIEF?5)與焦慮和抑郁自評量表得分呈負相關(guān)[38]。因此，必須重視CP／CPPS患者中普遍存在的心理負擔(dān)及其引發(fā)的性功能障礙問題[33，38?40]。綜上所述，CP／CPPS可明顯地降低患者的生活質(zhì)量。在診斷CP／CPPS時，推薦使用NIH?CPSI進行基礎(chǔ)評估和治療監(jiān)測。社會心理癥狀和疼痛災(zāi)難化在CP／CPPS患者中的發(fā)生率高[41]，心理狀況的評估可以通過患者健康問卷(PatientHealthQuestionnaire，PHQ)及疼痛災(zāi)難化評分(Paincatastrophizingscale，PCS)等測量工具來實現(xiàn)[42]。2、體格檢查包括直腸肛門指診在內(nèi)的泌尿生殖系統(tǒng)檢查和局部神經(jīng)肌肉系統(tǒng)檢查。(1)局部體檢檢查下腹部、腰骶部、腹股溝、會陰部、陰莖、陰囊、尿道、睪丸、附睪、精索等有無異常，同時有助于進行鑒別診斷。(2)直腸指檢評估前列腺的大小、邊界、質(zhì)地、中央溝、局部溫度、壓痛等情況。同時評估盆底肌肉的壓痛及其觸發(fā)點、緊張度，以及肛門直腸本身的病變。3、實驗室檢查(1)前列腺按摩液檢查Ⅱ型、ⅢA型前列腺炎患者前列腺按摩液(Expressedprostaticsecretion，EPS)中WBC數(shù)量增多，而ⅢB型前列腺炎WBC數(shù)量在正常范圍。研究顯示，WBC數(shù)量與癥狀嚴重程度之間無線性相關(guān)[43?46]。EPS中巨噬細胞的胞質(zhì)內(nèi)含有被吞噬的卵磷脂小體或細胞碎片等成分，為前列腺炎的特有表現(xiàn)。當(dāng)前列腺有細菌、真菌、滴蟲等病原體感染時，也可通過EPS高倍鏡檢發(fā)現(xiàn)。若EPS提取困難，不宜短期內(nèi)反復(fù)多次按摩，可留取前列腺按摩后尿液進行尿液分析。(2)病原學(xué)定位檢查“四杯法”為經(jīng)典方法，但試驗繁雜，不推薦應(yīng)用于日常診療工作。推薦使用“兩杯法”(前列腺按摩前、后尿液)或按摩前后試驗(PreandPostMassageTest，PPMT)[47]，后者診斷準確率大于96％[48]。由于僅有8％的CP／CPPS患者前列腺細菌定位培養(yǎng)呈陽性，這一比例與無癥狀者相似[49]，因此，病原學(xué)定位檢查對于CP／CPPS的診斷價值有限，并非必需。精液微生物培養(yǎng)也有助于前列腺炎的診斷[50]，采用尿前列腺液精液試驗(U?EPS?S試驗)，可準確鑒定分離物中的病原體和污染物，有助于診斷和鑒別診斷以及評估不同生殖器官感染的治療效果[51]。(3)尿常規(guī)分析及尿沉渣檢查在前列腺按摩前留取尿液進行尿液分析，是排除尿路感染和診斷前列腺炎的輔助方法。(4)其他實驗室檢查新近研究證實，使用尿液標(biāo)本檢測的前列腺小體外泄蛋白(Prostaticexosomalprotein，PSEP)，可以作為輔助診斷前列腺炎的特異性生物標(biāo)志物[52]。前列腺按摩前、后尿樣PSEP含量的敏感性分別為86．93％和61．06％，但液體攝入量的差異可能導(dǎo)致尿液濃縮或稀釋而影響其結(jié)果[53]。血白細胞CD64[54]、IL?8、IL?1β、ICAM?1[55]及SOD3、CA1[56]等以及尿前列腺蛋白的N?糖基化譜[57]等也可作為新型的前列腺炎診斷標(biāo)志物，但其臨床意義還需要更多的臨床研究予以證實。4、輔助檢查主要有泌尿生殖系統(tǒng)彩超、尿流率、尿動力學(xué)、尿道膀胱鏡、血清前列腺特異性抗原(ProstateSpecificAn?tigen，PSA)、CT和MRI檢查、前列腺穿刺等。彩超檢查可發(fā)現(xiàn)前列腺回聲不均勻或欠均勻、鈣化、結(jié)石、腺管擴張、精囊增大、盆腔靜脈充血等改變，但不推薦單一使用彩超檢查結(jié)果作為診斷依據(jù)。前列腺鈣化一般被認為與前列腺慢性炎癥和／或感染有關(guān)，雖然臨床意義不大，但有研究顯示前列腺鈣化的存在影響抗生素治療前列腺感染的療效[58?59]。上述輔助檢查有助于排除泌尿生殖系統(tǒng)以及盆腔臟器可能存在的其他疾病。(二)中醫(yī)辨證本病的辨證分型，主要分為基本證型與復(fù)合證型(2種或2種以上基本證型同時存在)。本病常見中醫(yī)證型包括濕熱下注證、氣滯血瘀證、肝氣郁結(jié)證、腎陰虧虛證、腎陽不足證和濕熱瘀滯證；實證因素為濕熱、氣滯、血瘀，虛證因素則主要是腎虛和脾虛。其中，濕熱下注證、氣滯血瘀證、肝氣郁結(jié)證、濕熱瘀滯證的出現(xiàn)頻率較多，其次是腎陽不足證、腎陰虧虛證，且多為兼夾證，濕熱、血瘀、肝郁多交互為患[1，21?22，25，60?64]。證候變化與病程、年齡等因素有關(guān)：早期以濕熱為主，實證多見，且多有夾瘀兼證；后期則在濕熱、瘀血基礎(chǔ)上，多伴虛證，以腎虛為主，或伴脾虛、氣虛等。綜上，本病主要的基本證型為濕熱下注證、氣滯血瘀證、肝氣郁結(jié)證、腎陽不足證、腎陰虧虛證，主要的復(fù)合證型為濕熱瘀滯證(即濕熱下注證＋氣滯血瘀證)。各證型具體表現(xiàn)(表2)。在臨床工作中應(yīng)四診合參，參考上述證型標(biāo)準進行辨證。(三)CP／CPPS臨床表型分類系統(tǒng)(UPOINT)NIH分類法和NIH?CPSI評分體系的建立，以改善癥狀、提高生活質(zhì)量作為前列腺炎的治療目的，已基本達成共識。但多項基于此的多中心臨床試驗結(jié)果并不十分令人滿意。Nickel等學(xué)者于2009年提出用于指導(dǎo)CP／CPPS診療的UPOINT表型分類系統(tǒng)和建議的治療方法[65?69]。該系統(tǒng)將CP／CPPS的臨床表現(xiàn)(表型)分為六類，即排尿癥狀(Urinarysymptoms)、社會心理障礙(Psycho?socialdysfunction)、器官特異性表現(xiàn)(Organ?specificfindings)、感染(Infection)、神經(jīng)系統(tǒng)／全身性狀況(Neurological／systemicconditions)和盆底肌肉觸痛(Tendernessofpelvicfloorskeletalmuscles)，簡稱UPOINT。這一分類方法倡導(dǎo)對于造成本病的幾個因素進行綜合干預(yù)，可有效緩解癥狀，達到臨床治愈的目標(biāo)。UPOINT表型分類系統(tǒng)對于CP／CPPS診斷、治療和臨床研究的指導(dǎo)價值已獲得較廣泛肯定，表型定向治療可以提高治療的成功率[2]。這是繼NIH分類系統(tǒng)之后，臨床分型的重大進展，與中醫(yī)辨證論治不謀而合，將兩者結(jié)合，可增強中西醫(yī)結(jié)合治療的精準性，改善患者的疼痛癥狀、排尿癥狀、生活質(zhì)量及NIH?CPSI總評分，提高臨床療效[70?72]。(四)基于UPOINT與“病證”結(jié)合為導(dǎo)向的中西醫(yī)協(xié)同分類思路UPOINT表型分類和中醫(yī)“病?證”關(guān)系(表3)。?(五)鑒別診斷上述疼痛不適、排尿異常、性功能障礙等癥狀并非慢性前列腺炎所特有。本病需與良性前列腺增生、精囊腺炎、尿路感染、膀胱過度活動癥、神經(jīng)源性膀胱、間質(zhì)性膀胱炎、腺性膀胱炎、泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核、肉芽腫性前列腺炎、原發(fā)性膀胱頸梗阻、泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)石、性傳播疾病、膀胱腫瘤、前列腺癌、睪丸附睪和精索疾病、肛門直腸相關(guān)疾病、腰椎疾病、中樞和外周神經(jīng)病變等可能導(dǎo)致盆腔區(qū)域疼痛和排尿異常、性功能障礙的疾病進行鑒別。六、治療中西醫(yī)結(jié)合綜合治療CP／CPPS主要以改善癥狀、提高生活質(zhì)量和促進相關(guān)功能恢復(fù)為目的[69，73]。在強調(diào)辨病辨證、個體化治療的同時，需要關(guān)注患者的生活質(zhì)量和糾正不良生活方式。CP／CPPS治療方法繁多，采用單一治療措施的研究結(jié)果常常令人失望，其原因可能與CP／CPPS是一種具有多種病因、不同進展途徑、癥狀多樣和對治療反應(yīng)不一的異質(zhì)性臨床綜合征有關(guān)，單一治療措施難以使得所有患者獲益[2]。因此，目前尚無特定有顯著臨床療效的單一療法被推薦用于治療CP／CPPS[74?75]。(一)基礎(chǔ)治療CP／CPPS的發(fā)生與患者對疾病認知缺乏以及不良的飲食和生活行為習(xí)慣相關(guān)。對患者進行健康宣教，普及相關(guān)知識，指導(dǎo)改變其不良行為習(xí)慣是治療的基礎(chǔ)。(二)西藥治療最常用的3種藥物是α?受體阻滯劑、抗生素、非甾體抗炎藥(Non?steroidalAnti?inflammatoryDrugs，NSAIDs)，其他藥物(如M?受體阻滯劑、β3受體激動劑、抗抑郁藥、抗焦慮藥等)對緩解癥狀也有不同程度的療效。Nickel等[68]為UPOINT系統(tǒng)的每一類表型提出了針對性的治療建議和方法。研究顯示，使用UPOINT系統(tǒng)進行表型定向治療，可顯著降低患者NIH?CPSI評分及提高生活質(zhì)量[58，70，76?77]。1、α?受體阻滯劑(推薦強度：強；證據(jù)級別：中)α?受體阻滯劑通過抑制位于前列腺、膀胱頸部平滑肌上的腎上腺素能受體，松弛平滑肌而改善排尿癥狀。在CP／CPPS中使用α?受體阻滯劑，主要基于該類藥物在LUTS中的療效，抗炎作用也是α?受體阻滯劑發(fā)揮治療作用的可能機制之一[78]。常用的α?受體阻滯劑有坦索羅辛、特拉唑嗪、多沙唑嗪、阿夫唑嗪和賽洛多辛。多項研究已證實，α?受體阻滯劑能改善NIH?CPSI總分[MD(平均差)＝5．01；95％CI(7．41，2．61)]，包括其子評分(疼痛、排尿癥狀和生活質(zhì)量)[79]?？偟膩碚f，α?受體阻滯劑對CP／CPPS的疼痛、排尿和生活質(zhì)量評分有中等的治療效果[80?81]。推薦使用α?受體阻滯劑治療病程＜1年的CP／CPPS患者，可與其他藥物聯(lián)合使用，療程不應(yīng)少于6周[82?83]。應(yīng)注意該類藥物可能導(dǎo)致的眩暈和體位性低血壓、逆行射精等不良反應(yīng)，推薦睡前服用。2、抗生素(推薦強度：強；證據(jù)級別：中)抗生素治療對CP／CPPS的疼痛、排尿和生活質(zhì)量評分有中等的治療效果[2]?？咕幬镏委烠P／CPPS可改善NIH?CPSI評分[MD＝2．43；95％CI(4．72，0．15)][79]。盡管在前列腺液或其他樣本中未分離出致病菌的情況下，氟喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類藥物的應(yīng)用已被證明對治療疼痛有效[84]，這說明抗生素的治療效果超出了其抗菌作用，也可能是從抗生素治療中獲益的患者存在未被識別的尿路病原體感染?？股芈?lián)合α?受體阻滯劑可獲得更理想的療效[80，85]。ⅢA型CP／CPPS可經(jīng)驗性使用抗生素2周~4周，再根據(jù)療效反饋決定是否繼續(xù)使用抗生素治療。只有在證實患者獲益大于風(fēng)險時，才建議繼續(xù)應(yīng)用抗生素，總療程4周~6周。推薦使用單一抗生素(喹諾酮類或四環(huán)素類)治療病程＜1年，且治療經(jīng)歷簡單的ⅢA型CP／CPPS患者。若超過6周無效，應(yīng)選擇其他治療方法。不推薦使用抗生素治療ⅢB型CP／CPPS。對于明確存在沙眼衣原體、解脲支原體和／或人型支原體等感染，可口服大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類等抗生素治療[86]。對于II型前列腺炎，應(yīng)根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素，常用氟喹諾酮類藥物，療程4周~6周，并進行階段性療效評價。療效不佳時，可改用其他敏感抗生素。3、非甾體抗炎藥(推薦強度：弱；證據(jù)級別：中)NSAIDs是針對CP／CPPS相關(guān)癥狀的經(jīng)驗性用藥，其主要目的是緩解疼痛和不適。研究顯示NSAIDs可改善NIH?CPSI評分[MD＝2．50；95％CI(3．74，1．26)][87]。非甾體抗炎藥對本病有中等的整體治療效果，如塞來昔布[2]。使用該類藥物必須考慮其長期使用帶來的不良反應(yīng)，可以聯(lián)合α?受體阻滯劑使用[88]。4、M受體阻滯劑和β3受體激動劑(推薦強度：弱；證據(jù)級別：中)對伴有膀胱過度活動癥(Overactivebladder，OAB)表現(xiàn)如尿急、尿頻和夜尿增多，但無尿路梗阻的前列腺炎患者，推薦使用M受體阻滯劑(如索利那新、托特羅定等)或β3受體激動劑(如米拉貝隆)治療[89]，后者可以顯著改善患者24h排尿次數(shù)和每次排尿量。5、抗抑郁、抗焦慮藥(推薦強度：弱；證據(jù)級別：中)對合并抑郁、焦慮等心理障礙的患者，可選擇使用抗抑郁藥及抗焦慮藥治療以改善心理障礙癥狀，還可緩解排尿癥狀與疼痛等軀體癥狀。必須嚴格掌握這些藥物的適應(yīng)證、禁忌證和不良反應(yīng)。常用的有三環(huán)類／苯二氮卓類抗抑郁藥、選擇性5?羥色胺再攝取抑制劑，如舍曲林、氟西汀等[90?91]。(三)中醫(yī)辨證論治辨證論治是中醫(yī)的優(yōu)勢和特色治療方法，也是醫(yī)生臨床經(jīng)驗與患者個體化治療方案結(jié)合的最佳體現(xiàn)。本指南所列處方均來源于國家中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十四五”規(guī)劃教材的《方劑學(xué)》[92]。在臨床應(yīng)用中，可結(jié)合具體病情和醫(yī)生個人經(jīng)驗加減化裁，本指南不承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。1、濕熱下注證治法：清熱利濕，導(dǎo)濁通淋推薦處方：八正散(《太平惠民和劑局方》)加減推薦備選方：龍膽瀉肝湯(《醫(yī)方集解》)加減、程氏萆薢分清飲(《醫(yī)學(xué)心悟》)加減推薦中成藥：寧泌泰膠囊(推薦強度：強；證據(jù)級別：中)用法用量：口服，每次3粒~4粒，每日3次由四季紅、芙蓉葉、仙鶴草、大風(fēng)藤、白茅根、連翹、三棵針組成的寧泌泰膠囊，能顯著改善濕熱下注證CP／CPPS患者疼痛評分、排尿評分、生活質(zhì)量評分[93?95]，并且不增加不良反應(yīng)率[95]。與安慰劑比較[93]，寧泌泰膠囊可改善NIH?CPSI總分[MD＝－5．12；95％CI(－6．11，－4．13)]；排尿癥狀評分[MD＝－1．52；95％CI(－2．03，－1．01)]。與喹諾酮類抗生素單用比較[96]，寧泌泰膠囊單用即可改善NIH?CPSI總分[MD＝－4．89；95％CI(－6．72，－3．06)]，亦可改善NIH?CPSI排尿癥狀評分[MD＝－1．80；95％CI(－2．48，－1．12)]。一項Meta分析[97](11篇RCT，總樣本量2079例)顯示，寧泌泰膠囊聯(lián)合抗生素治療CP與單用抗生素治療比較，可顯著降低NIH?CPSI總分[MD＝－8．14；95％CI(－9．39，－6．90)]。2、氣滯血瘀證治法：行氣活血，化瘀止痛推薦處方：復(fù)元活血湯(《醫(yī)學(xué)發(fā)明》)加減推薦備選方：少腹逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)加減推薦中成藥：少腹逐瘀丸(推薦強度：弱；證據(jù)級別：低)用法用量：口服，大蜜丸，每次9g，每日2次少腹逐瘀丸用于CP／CPPS氣滯血瘀證，臨床較為常用，患者接受度高。經(jīng)專家論證認為，該藥可以改善氣滯血瘀證CP／CPPS患者的臨床癥狀，可以進入指南推薦。3、肝氣郁結(jié)證治法：疏肝解郁，行氣止痛推薦處方：柴胡疏肝散(《景岳全書》)加減推薦備選方：逍遙散(《太平惠民和劑局方》)合金鈴子散(《太平圣惠方》)加減推薦中成藥：①逍遙丸(推薦強度：弱；證據(jù)級別：低)用法用量：口服，濃縮丸，每次6g~9g，每日2次逍遙丸用于CP／CPPS肝氣郁結(jié)證，臨床較為常用，患者接受度高。經(jīng)專家論證認為，該藥可以改善肝氣郁結(jié)證CP／CPPS患者的臨床癥狀，可以進入指南推薦。②疏肝益陽膠囊(推薦強度：強；證據(jù)級別：中)用法用量：口服，每次4粒，每日3次由蒺藜、柴胡、蜂房、地龍、水蛭、九香蟲、紫梢花、蛇床子、遠志、肉蓯蓉、菟絲子、五味子、巴戟天、蜈蚣、石菖蒲組成的疏肝益陽膠囊，適用于肝氣郁結(jié)證CP／CPPS合并ED的患者，聯(lián)合常規(guī)西藥方案(鹽酸坦洛新緩釋片＋普適泰片)可顯著改善CP／CPPS合并ED患者NIH?CPSI、IIEF?5、醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)評分[98?101]。4、腎陽不足證治法：溫腎化氣，利水通淋推薦處方：濟生腎氣丸(《濟生方》)加減推薦備選方：金匱腎氣丸(《金匱要略》)加減推薦中成藥：金匱腎氣丸(《金匱要略》)(推薦強度：弱；證據(jù)級別：低)用法用量：口服，每次小蜜丸9g或大蜜丸1丸，每日3次金匱腎氣丸用于CP／CPPS腎陽不足證，臨床較為常用，患者接受度高。經(jīng)專家論證認為，該藥可以改善腎陽不足證CP／CPPS患者的臨床癥狀，可以進入指南推薦。5、腎陰虧虛證治法：滋腎填精，養(yǎng)陰清熱推薦處方：知柏地黃湯(《醫(yī)宗金鑒》)加減推薦備選方藥：六味地黃丸(《小兒藥證直訣》)加減推薦中成藥：知柏地黃丸(《醫(yī)宗金鑒》)(推薦強度：弱；證據(jù)級別：低)用法用量：口服，每次小蜜丸9g或大蜜丸1丸，每日3次知柏地黃丸用于CP／CPPS腎陰虧虛證，臨床較為常用，患者接受度高。經(jīng)專家論證認為，該藥可以改善腎陰虧虛證CP／CPPS患者的臨床癥狀，可以進入指南推薦。6、濕熱瘀滯證治法：清熱利濕，行氣活血推薦方藥：龍膽瀉肝湯(《醫(yī)方集解》)合桃紅四物湯(《醫(yī)宗金鑒》)加減推薦備選方：四妙丸(《成方便讀》)合失笑散(《太平惠民合劑局方》)加減推薦中成藥：龍膽瀉肝丸合桂枝茯苓丸(《金匱要略》)(推薦強度：弱；證據(jù)級別：低)用法用量：口服，兩種濃縮丸均每次各6g~9g，每日2次龍膽瀉肝丸聯(lián)合桂枝茯苓丸用于CP／CPPS濕熱瘀滯證，臨床較為常用，患者接受度高。經(jīng)專家論證認為，該聯(lián)合用藥可改善濕熱瘀滯證CP／CPPS患者臨床癥狀，可以進入指南推薦。(四)基于UPOINT與“病證”結(jié)合為導(dǎo)向的中西醫(yī)協(xié)同治療思路(表4)。(五)合并性功能障礙的治療對于合并性功能障礙的CP／CPPS患者，更詳細的診療方法建議參照本學(xué)會的相關(guān)指南。(六)外治法1、針灸治療(推薦強度：強；證據(jù)級別：中)針灸治療CP／CPPS以臟腑辨證為基礎(chǔ)進行辨證選穴，調(diào)和陰陽，調(diào)暢氣血，以及遠近取穴的選穴循經(jīng)規(guī)律為主[102?103]?？杀孀C選?。褐冗?、中極、曲骨、會陰、關(guān)元、足三里、三陰交、膀胱俞、上髎、下髎、次髎、中髎、腎俞、氣海、陰陵泉、太溪等穴。針刺對CP／CPPS的治療可從多個層面發(fā)揮作用，譬如調(diào)節(jié)炎性因子的水平，調(diào)節(jié)免疫；提高機體的抗氧化能力；調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和自主神經(jīng)的活動來減輕組織損傷和改善神經(jīng)功能；調(diào)節(jié)盆底肌肉收縮，改善尿動力學(xué)；改善盆腔瘀血[102]，還可調(diào)節(jié)慢性疼痛疾病相關(guān)的腦區(qū)功能和結(jié)構(gòu)[104]。多項隨機對照研究[105?108]顯示針刺療法可緩解盆腔疼痛和改善排尿癥狀，降低NIH?CPSI評分，隨訪后發(fā)現(xiàn)長期療效穩(wěn)定，在改善癥狀和生活質(zhì)量方面優(yōu)于假針灸。2、栓劑／凝膠塞肛(推薦強度：強；證據(jù)級別：低)對于以會陰部、腰骶部墜脹痛不適為主要表現(xiàn)，伴有或無LUTS癥狀的患者，或不能耐受口服藥物治療、口服藥物依從性差的患者，推薦使用栓劑或凝膠，睡前排便后塞肛。多項研究證實栓劑(前列安栓、前列泌尿栓)／凝膠(含納米銀成分)對CP／CPPS具有較好療效，能顯著改善慢性前列腺炎患者NIH?CPSI評分、中醫(yī)證候評分，可與其他治療措施聯(lián)合應(yīng)用[109?116]。3、中藥貼敷、臍療(推薦強度：弱；證據(jù)級別：低)研究證實中藥貼敷、臍療也可取得一定療效[117?119]。其中一項系統(tǒng)評價[117]納入22項RCT共涉及1087例患者，結(jié)果顯示，穴位貼敷療法可顯著提高慢性前列腺炎患者的有效率[OR＝0．30；95％CI(0．22，0．40)]，改善患者NIH?CPSI評分[OR＝－2．28；95％CI(－2．84，－1．72)]及中醫(yī)證候評分[OR＝2．70；95％CI(0．38，5．02)]。4、中藥保留灌腸(推薦強度：弱；證據(jù)級別：低)中藥保留灌腸使藥物直接從直腸黏膜吸收，有效成分迅速到達病變的前列腺組織，避免了消化酶、酸堿環(huán)境對藥物的影響和破壞作用，可提高藥物的生物利用度[120]。中藥灌腸可顯著改善NIH?CPSI評分、中醫(yī)癥狀評分、前列腺液中白細胞數(shù)量和卵磷脂小體數(shù)量[121]。(七)物理治療1、磁振磁電治療、生物反饋和電刺激治療(推薦強度：弱；證據(jù)級別：低)磁振磁電治療通過磁場、機械波、磁振波、低頻聲波及脈沖電刺激，具有增強前列腺生物膜通透性，改善局部微循環(huán)和組織代謝，減輕間質(zhì)水腫的作用。磁振磁電聯(lián)合藥物、生物反饋和電刺激聯(lián)合治療CP／CPPS有協(xié)同作用，能明顯改善CP／CPPS患者排尿癥狀，緩解疼痛與不適癥狀，提高生活質(zhì)量[122?123]。2、前列腺按摩(推薦強度：弱；證據(jù)級別：低)前列腺按摩可促進前列腺血液循環(huán)、腺體排空，促進引流，并增加局部的藥物濃度。按摩手法如經(jīng)直腸盆骶經(jīng)絡(luò)揉推治療還具有刺激神經(jīng)末梢，放松盆底痙攣的肌肉，提高局部疼痛感受器閾值，降低中樞傳遞疼痛感覺的神經(jīng)元興奮性，促進各種鎮(zhèn)痛物質(zhì)的自身分泌，緩解CP／CPPS患者的疼痛等癥狀[124]，聯(lián)合其他治療可有效縮短病程[122]。3、熱療(推薦強度：弱；證據(jù)級別：低)主要利用多種物理方法所產(chǎn)生的熱力作用，促進前列腺腺體內(nèi)溫度均勻升高、血管擴張、血流加快、血液循環(huán)改善，加快局部代謝產(chǎn)物排出，促進炎癥消退，降低結(jié)締組織張力和增強免疫力[125?126]，有效緩解前列腺炎癥狀，但需慎用于未生育男性。(八)心理治療(推薦強度：強；證據(jù)級別：中)針對CP／CPPS設(shè)計的認知行為療法可以改善疼痛和生活質(zhì)量，對于有明顯心理困擾的CP／CPPS患者，建議進行心理治療[2]。心理干預(yù)能夠改善患者的疼痛癥狀、災(zāi)難化心理和生活質(zhì)量[127?128]。(九)CP／CPPS主要治療方法、證據(jù)和推薦意見匯總(表5)七、健康教育與隨訪慢性前列腺炎具有病程長、治療周期長、易反復(fù)發(fā)作等特點，容易給患者造成不同程度的精神心理壓力，影響正常工作生活?；颊邔Ρ静∪狈φ_認識、存在不良習(xí)慣、治療依從性差等因素嚴重影響治療效果。因此，實施慢病管理，對慢性前列腺炎患者的健康教育和隨訪，顯得十分重要。實施個體化健康教育，普及相關(guān)知識，有助于緩解患者的緊張、焦慮，改善由此引發(fā)的軀體癥狀；隨訪有利于及時獲得治療及康復(fù)反饋信息，用于指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。有效的健康教育和隨訪有助于提高療效，有利于治療的連續(xù)性，同時提高患者滿意度，提高患者依從性，有利于疾病的康復(fù)。在日常診療中，醫(yī)生應(yīng)耐心傾聽，并擇機進行細致的診間口頭宣教，也可以充分利用現(xiàn)代多媒體，采取多元化的宣教方式實現(xiàn)診間、診后宣教。(一)健康教育1、科普疾病知識向患者普及慢性前列腺炎相關(guān)知識，緩解、消除焦慮恐慌，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。如前列腺的解剖、病理生理，前列腺炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和效果、易復(fù)發(fā)的原因、用藥指導(dǎo)、生活健康指導(dǎo)、心理指導(dǎo)等。明確告知患者前列腺炎是一種常見病、多發(fā)病，不威脅生命，并非所有的前列腺炎都需要治療。前列腺液白細胞檢查主要用于指導(dǎo)診斷分類，與病情嚴重程度、癥狀的嚴重程度無必然聯(lián)系，減少或消除白細胞數(shù)量并不是治療的目的，改善癥狀、提高生活質(zhì)量、促進相關(guān)功能恢復(fù)，才是最重要的。2、糾正不良習(xí)慣應(yīng)糾正過量飲酒、嗜食辛辣、久坐、頻繁自慰、忍精不射、縱欲等不良習(xí)慣。應(yīng)杜絕不潔性行為、預(yù)防尿路感染。保持心情愉悅，緩解緊張焦慮情緒，加強體育鍛煉，注意防寒保暖。3、適時心理干預(yù)抑郁和／或焦慮狀態(tài)可能是慢性前列腺炎易感或致病因素，還會影響本病的預(yù)后。對于慢性前列腺炎患者普遍關(guān)注的癌變、性功能障礙、不育等問題，應(yīng)耐心細致地解釋。鼓勵患者保持積極向上的生活工作態(tài)度，勿過度關(guān)注某些癥狀。必要時請心理科、疼痛科等多學(xué)科參與診療。4、堅持規(guī)范診療強調(diào)遵從醫(yī)囑的重要性和必要性。癥狀的緩解和消除，是評價慢性前列腺炎治療效果的主要依據(jù)。治療的重點不應(yīng)僅僅放在藥物上，并非所有患者都需要藥物治療。心理支持、改變不良習(xí)慣等非藥物干預(yù)方法，同樣重要。5、中醫(yī)養(yǎng)生保健在辨證的前提下，慢性前列腺炎患者的飲食，以清淡、清補之品為主。炙煿、辛辣燥熱之物宜忌食或少食。通過不同的中醫(yī)保健方法(如收腹、提肛、摩腹等)，調(diào)息、調(diào)心、調(diào)身，調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)氣血可改善癥狀。(二)隨訪定期隨訪，及時獲取患者治療效果、心理狀態(tài)等反饋信息，并進行針對性調(diào)整，給予必要的健康指導(dǎo)及復(fù)診信息?？擅?周~4周隨訪一次。建議采用NIH?CPSI階段性隨訪評估慢性前列腺炎的治療效果。?利益沖突聲明指南制定專家組及工作組成員均不存在本指南相關(guān)的利益沖突。所有參與的專家及工作人員均聲明其本人沒有和本指南主題相關(guān)的任何商業(yè)的、專業(yè)的或其他方面的利益，以及所有可能被本指南成果影響的利益。本指南主要執(zhí)筆者：中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會男科專業(yè)委員會、張敏建(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院)、常德貴(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)、賓彬(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、郭軍(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院)、金保方(東南大學(xué)中大醫(yī)院)、李彥鋒(陸軍特色醫(yī)學(xué)中心)、孫自學(xué)(河南省中醫(yī)院)、戴繼燦(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院)、杜亮(四川大學(xué)華西醫(yī)院)、周少虎(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、楊文濤(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院)、王家輝(海南省人民醫(yī)院)、張春和(云南省中醫(yī)醫(yī)院)2023年05月18日1882
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