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梁炎春副主任醫(yī)師 中山一院 婦科 卵巢巧克力囊腫是良性的卵巢囊腫，其惡變的概率為1%。卵巢巧囊需要管理的其中一個重要的原因就是，如果“放任自由”，很可能會進展（包括癥狀加重、囊腫增大、惡變等可能）。另外，卵巢巧克力囊腫很容易也合并深部浸潤型子宮內膜異位癥，如果沒有藥物控制，深部內異癥進展對患者的影響可能更大，因為其會進一步侵犯附近的器官組織，包括腸管、輸尿管或者膀胱等。所以，現(xiàn)在對于子宮內膜異位癥的最基本的認識就是:發(fā)現(xiàn)了，就應該做好管理。哪怕有些患者達到手術指征，但是由于個人因素拒絕手術，那么也不能不做任何的藥物治療。案例中的這位患者囊腫由3cm左右增大到了接近8cm，而且囊腫內部出現(xiàn)了囊實性的表現(xiàn)，說明很可能發(fā)生了病變（發(fā)展為交界性腫瘤？惡性腫瘤？）。這里就涉及到另外一個問題，囊腫出現(xiàn)超聲囊實性表現(xiàn)意味著什么？筆記中的圖片寫的很清楚，影像學的IOTA原則，可以通過囊腫的不同情況來預測良性或者惡性。我們擔心的是，囊腫會向惡性方向發(fā)展，病情加重。臨床上，如果發(fā)現(xiàn)癥狀有加重趨勢（如疼痛程度加重）或者是疼痛節(jié)律的改變（如既往為偶爾的間歇性的隱痛，或者疼痛的時間延長，又或者是變成了持續(xù)性的疼痛），囊腫性質發(fā)生改變（如囊實性、實性）、囊腫內壁有乳頭狀結構伴隨豐富血流信號、腫瘤標志物升高（主要是指CA125）等，均需要注意惡變的可能性。所以大家一定要重視子宮內膜異位癥的管理，嚴密隨訪和復查，警惕惡變。04月28日
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李善姬副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 婦產(chǎn)科 巧克力囊腫（巧囊）是另一種常見卵巢囊腫之一，也叫卵巢子宮內膜異位囊腫，其實就是子宮內膜異位至卵巢，每次來月經(jīng)時卵巢上的異位內膜同時脫落出血，血液聚集在卵巢內形成的囊腫，陳舊性血液經(jīng)過較長時間后成為咖啡色粘稠液體，似巧克力，俗稱“卵巢巧克力囊腫”，是子宮內膜異位癥（內異癥）累及卵巢的一種臨床病理類型。由于巧克力囊腫影像學檢查時囊液呈細密光點為特征性表現(xiàn)，所以醫(yī)生在門診通過婦科B超就可以初步診斷，診斷同時會開具血液化驗單進一步檢查腫瘤標志物?；颊卟挥媒箲]，臨床上并不是只有惡性腫瘤才會化驗腫瘤標志物，內異癥也會引起腫瘤標志物CA125輕度升高，常被認為是一種“良性癌”，雖然是良性疾病，但臨床行為學上具有類似惡性腫瘤的特點，除了長到卵巢以外，還會長到全身各個地方，如腹膜、腸道、膀胱、輸尿管、肺及胸膜等等。??醫(yī)生在患者確診巧克力囊腫達到4cm后通常建議手術治療，相較于畸胎瘤容易扭轉，巧克力囊腫則容易破裂和粘連，破裂時第一表現(xiàn)同樣也是出現(xiàn)突發(fā)下腹痛。因囊腫周期性出血，囊內壓力增大，囊壁易反復破裂，破裂后囊內容物刺激腹膜發(fā)生局部無菌性炎性反應和組織纖維化，導致卵巢與臨近器官、組織緊密粘連，造成囊腫固定、不活動，這種粘連是巧囊的臨床特征之一。因此，手術中常被醫(yī)生比喻為“不粘者非巧囊”，因粘連手術時囊壁極易破裂，這也是巧囊達到手術指征后醫(yī)生建議盡早手術的原因。??根據(jù)囊腫的形成時間長短也被賦予不同的諧稱，如“新鮮巧克力”（囊腫剛剛形成，囊內血液稀薄呈暗紅色），“牛奶巧克力”（囊腫經(jīng)過一段時間，囊內暗紅血變?yōu)樽厣昂谇煽肆Α保夷[時間較長，囊液稠厚柏油樣），“巧克力豆”（囊腫時間很長，囊液由稠厚液體變?yōu)楣腆w，酷似巧克力豆）等。當巧囊囊內出現(xiàn)實性成份時一定要注意區(qū)分是“巧克力豆”還是惡變的可能，雖然內異癥惡變率僅約為1%，但不能排除惡變的情況下仍然建議盡早手術，根據(jù)術后病理才能明確診斷。??如何預防巧囊，如何發(fā)現(xiàn)惡變，何時手術最佳，期待下一期哦！2023年10月19日959
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陳燕燕副主任醫(yī)師 山東省婦幼保健院 婦科 卵巢巧囊不同于我們說的卵巢囊腫、卵巢瘤，它是子宮內膜異位癥的一種，就是本來正常在子宮內膜的細胞跑到了卵巢上面繼續(xù)生長。那么這種疾病有感覺么？長什么樣子呢？下面來看看卵巢巧克力囊腫是子宮內膜異位癥的一種，可以沒有任何癥狀單靠彩超查出來，也可以出現(xiàn)痛經(jīng)、下腹墜痛、月經(jīng)后陰道出血等癥狀，還有的患者因為不孕才查出來，這種疾病破壞卵巢功能，還導致盆腔粘連，早發(fā)現(xiàn)早治療對患者卵巢輸卵管生育等都有好處。許多患者懼怕手術，其實疾病導致卵巢的破壞比手術更可怕，現(xiàn)在手術都是微創(chuàng)恢復快，創(chuàng)傷小，拖的時間長了有的出現(xiàn)粘連，有的把卵巢組織破壞的更多，有的又長起來其他小囊?？傊?，早治療早受益！2023年06月18日539
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陳淑琴主任醫(yī)師 中山六院 婦科 春梅今天門診來，興奮的說道：“陳教授，我終于懷孕了。6個月前想來找您做手術，您讓我自然試孕一段時間，居然自然懷孕成功了，我太開心了，專門來向您報喜?！蔽乙矠樗_心，叮囑她要注意孕期安全。春梅是雙側卵巢巧克力囊腫（簡稱卵巢巧囊），半年前，有醫(yī)生建議她先做腹腔鏡手術，她就想來我們醫(yī)院做。記得就診時給她分析：28歲，年輕，左側卵巢巧囊5cm，右側卵巢巧囊3cm，卵巢儲備功能（AMH?2.56）和男方精液正常，也沒有輸尿管梗阻等影響。所以，推薦她找生殖專家，一邊監(jiān)測排卵，一邊專業(yè)指導同房，先試孕一段時間。01信任讓我更有信心！春梅說：“您半年前給我分析了情況以后，我就特別相信您，按照您的建議，我就非常安心，沒有之前的焦慮了，我覺得這也是能懷孕的一個重要原因，因為我找到了信任，所以更有信心?！蔽艺f：“感謝你的信任！因為信任，你的心情也就非常放松，當然就更容易懷孕了。心情這個精神因素確實也是蠻重要的?！迸R床中，醫(yī)生常根據(jù)患者的情況，和她一起溝通。主要包括：痛經(jīng)癥狀嚴重程度、卵巢巧囊大小、是否單雙側、卵巢儲備功能、男方精液情況、是否有不孕情況、是否有泌尿系影響等來進行綜合評價，給出專業(yè)建議。02卵巢巧囊就不能懷孕嗎？?卵巢巧囊的女性大約有50%可能影響懷孕（詳見子宮內膜異位癥為什么導致不孕？一文），這也告訴我們，并不是所有的卵巢巧囊都不能懷孕，還是有50%的女性雖然有卵巢巧囊，也有機會自然懷孕的。所以，我們必須根據(jù)具體的情況，進行細致的評估，才能給予恰當?shù)慕ㄗh。像春梅一樣，如果是沒有不孕癥狀，卵巢儲備功能和精子質量不錯，又沒有重要臟器（如輸尿管、腸管等）影響，這樣可以先考慮試孕。當然，最好在生殖專家指導下監(jiān)測排卵并專業(yè)指導懷孕，這樣能起到事半功倍的效果。03卵巢巧囊懷孕前要不要做輸卵管檢查？卵巢巧囊者懷孕前一般不建議做輸卵管檢查，因為卵巢巧囊引起不孕是多方面的因素造成的，包括盆腔環(huán)境、卵子質量、輸卵管活動度、子宮內膜容受性等（詳見子宮內膜異位癥為什么導致不孕？一文），并不一定出現(xiàn)輸卵管堵塞。因此，這種情況下，僅僅卵巢巧囊就可以帶來很多和不孕有關系的問題了，即便是輸卵管通暢也不等于能夠懷孕，也就是說了解輸卵管通暢程度在卵巢巧囊患者中意義不大。04卵巢巧囊懷不上孕該怎么辦？對于診斷卵巢巧囊的女性，如果一年都懷不上孕，就提示存在不孕，這時，需要尋找不孕的原因，如：卵巢儲備功能、精液情況等，當然卵巢巧囊就是其中一個重要的原因。假如春梅一年沒有懷孕，卵巢儲備功能不錯，就選擇手術治療了。一方面去除病灶，另一方面改善盆腔環(huán)境，了解盆腔有沒有粘連、輸卵管通不通暢等這些和懷孕有關的因素，做好生育指數(shù)評分（EFI指數(shù)）。如果年齡較大了（比如35歲以上），或者卵巢功能不好，或合并有其他不孕因素等問題，盆腔又粘連嚴重的情況下，還是直接行輔助生殖技術（試管嬰兒）懷孕的機會就更高了。05卵巢巧囊手術后該怎樣快速懷孕？對于卵巢巧囊手術后的女性，盆腔情況進行了清理，粘連已經(jīng)松解，解剖結構得到恢復，盆腔環(huán)境也改善了，輸卵管情況也了解清楚。此時，醫(yī)生會根據(jù)EFI評分，來決定下一步如何懷孕。根據(jù)指南，EFI評分>5分，醫(yī)生會建議先試孕，當然這個試孕不是自己盲目試孕，最好在生殖專家指導下監(jiān)測排卵并專業(yè)指導懷孕，才能更有計劃地懷孕，早一點懷孕也能減少子宮內膜異位癥的復發(fā)機會。如果生育指數(shù)評分比較低，如<3分，那就直接做試管嬰兒。如果在3~5分，年齡較大了（比如35歲以上），或者卵巢功能不好，或合并有其他不孕因素，盆腔粘連嚴重時，還是直接試管嬰兒，提高懷孕的機率。因此，針對春梅的情況，她聽從專業(yè)醫(yī)生的建議，有計劃地成功自然懷孕，非常幸運。如果試孕一年不成功，可再根據(jù)情況考慮行手術治療或輔助生殖技術（如試管嬰兒）。卵巢巧囊可試孕，專業(yè)判斷何處行，不孕有時需手術，術后專家助懷孕。2023年02月19日469
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陳淑琴主任醫(yī)師 中山六院 婦科 春梅報喜后問我：“您看我好不容易懷孕成功，您跟我講講孕期該注意些什么？”我說：“雖然子宮內膜異位癥是一個良性的疾病，但是它卻引起嚴重的盆腔粘連，所以孕期確實是需要注意的?！贝好氛f：“您說我原來的卵巢巧囊還會長大嗎？會不會破裂？”我說：“一般不會長大，所以破裂的機會比非孕期的時候要低?！贝好穯枺骸拔乙黄蕦m產(chǎn)生小孩，到時候把卵巢巧囊也一起做掉了，一次解決？”我只能笑了笑：“這個問題不能一概而論，還得慢慢更你講?！币弧⒙殉睬赡覒言幸院筮€會長大嗎？卵巢巧囊懷孕以后一般不會長大的！卵巢巧囊屬于雌激素依賴性疾病，懷孕以后“十月懷胎”當然這十個月都不用來月經(jīng)了，所以，至少這段時間不會有新生的病灶。另外十個月不來月經(jīng)，卵巢巧囊的異位子宮內膜也沒有月經(jīng)期的變化，就是巧囊內也不出血，因此，理論上是不會再繼續(xù)增大的。二、卵巢巧囊孕期需高危妊娠管理卵巢巧囊者懷孕后，要當成高危產(chǎn)科來進行產(chǎn)檢。因為卵巢巧囊的患者盆腔粘連比較嚴重，有時候和腸道粘連，有時候和輸尿管粘連，還會波及到膀胱等部位。這時，如果子宮在隨著孕期長大，而粘連的部位未變，就可能形成撕裂傷，比如腸管破裂、子宮破裂，這種病例雖然文獻報道并不多，但是也應該引起高度的注意。另外，一些臨床研究證實，合并內異癥的患者流產(chǎn)、早產(chǎn)的機會要比正常的女性高，主要是因為子宮內膜異位癥的患者宮腔內的子宮內膜容受性、分子學結構等都和正常人群有所不同，這些內在原因使懷孕時有不同的孕期合并癥出現(xiàn)。三、卵巢巧囊懷孕后能順產(chǎn)嗎？卵巢巧囊不是剖宮產(chǎn)的指征。單純?yōu)榱俗龅袈殉睬赡叶x擇剖宮產(chǎn)分娩是不足取的。卵巢巧囊不大的情況下，是可以順產(chǎn)的，當然還得結合孕婦的宮頸條件、胎兒大小、羊水情況、胎心情況、孕期情況等多種因素評價后決定。但是，如果卵巢巧囊比較大的情況下，順產(chǎn)時，需要屏氣用力，這種腹壓增加的情況下是否有卵巢巧囊破裂的風險，目前尚未見到相關的報道。所以，卵巢巧囊者孕期的分娩方式?jīng)Q定，還是產(chǎn)科專家評價更為專業(yè)，必要時和婦科專家一起進行多學科合作評價。四、如果行剖宮產(chǎn)，卵巢巧囊能一起做掉嗎？常常有女性朋友詢問，剖宮產(chǎn)時，能夠將卵巢巧囊等一起做掉嗎？從理論上講，做一次手術，順便做掉巧囊，省了一次手術，似乎也是一件一舉兩得，很劃算的事情。但是，咱們都知道，妊娠期是女性最為特殊的時期，全身的血流變化、身體各個系統(tǒng)器官狀況和非孕期時都是不同的，特別是子宮較非孕期增大1000倍（詳見妊娠足月的子宮大小竟然是非孕期的1000倍？如此神奇的器官！一文），盆腔的血管充盈，血運豐富。而卵巢巧囊一定是合并有盆腔粘連的，手術是有一定的難度的。加上分娩后的子宮很大，影響手術視野，所以，此時做卵巢巧囊手術和非孕期做巧囊手術，不能一概而論，并不是一件容易的事情。因此，即便是劃算的事情，也得注意當時的情況，比如剖宮產(chǎn)時，病情危不危急？子宮收縮好不好？出血多不多？盆腔粘連重不重？做手術的醫(yī)生經(jīng)驗怎樣？因為這些情況，關系到能不能有機會做卵巢巧囊的手術，做不做得了卵巢巧囊的手術。比如：子宮收縮不好，出血多的情況下，醫(yī)生要以止血、保證生命安全為主要任務，不能增加更多更大的創(chuàng)面。所以，卵巢巧囊時，即便是剖宮產(chǎn)分娩，也沒有必要一味要求手術醫(yī)生必須同時剝離掉卵巢巧囊，而是在保證安全的情況下，讓醫(yī)生根據(jù)手術中的情況來決定。醫(yī)生一定是那個最希望你生命安安全全的人！因此，針對春梅剛才的問題，卵巢巧囊者懷孕后需要進行高危妊娠管理，是否需要剖宮產(chǎn)需要產(chǎn)科專家根據(jù)產(chǎn)檢情況來決定。卵巢巧囊妊娠期，高危監(jiān)測要警惕，聽從專業(yè)的建議，一切安全著想起。2023年02月19日257
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陳淑琴主任醫(yī)師 中山六院 婦科 春梅懷孕后又考慮生完孩子后的問題了，以為可以不需要再用藥了。她問我：“我是不是生了寶寶后就不用管卵巢巧囊了？”我說：“那還是要管！子宮內膜異位癥需要一生長期管理。不過，你這樣提前制定計劃挺好的！我們都知道，子宮內膜異位癥是雌激素依賴性的疾病，和月經(jīng)來潮有著很密切的關系，也就是和卵巢功能有關，你年輕，卵巢功能好，容易復發(fā)和進展，所以生完孩子后還是有很多注意的事情?！贝好氛f：“您看我該怎樣減少復發(fā)呢？我怎樣避孕？后面還能再懷孕嗎？”我說：“我們從哺乳開始聊聊?！辈溉榭蓽p少卵巢巧囊復發(fā)？子宮內膜異位癥是雌激素依賴性的疾病，和月經(jīng)來潮有著很密切的關系，如果生完小孩以后恢復月經(jīng)來潮，就意味著有經(jīng)血倒流再次出現(xiàn)，當然就會出現(xiàn)新生的病灶，引起復發(fā)。原有的病灶也會出現(xiàn)反復的出血、吸收等病理過程（詳見卵巢里怎么長出巧克力囊腫？一文），粘連增加，破壞加大，也就是子宮內膜異位癥這種疾病又開始進展了。我們知道女性在哺乳期，哺乳這種生理過程本身會增加體內泌乳素（PRL）的分泌，而通過卵巢調控機制抑制卵巢排卵。所以，如果有些哺乳期的女性月經(jīng)還沒有恢復，就可以減少經(jīng)血倒流的產(chǎn)生，從而減少新生病灶的形成，當然就抑制了病灶復發(fā)和進展，這種情況下，可以不需要藥物治療。由此可見，卵巢巧囊（子宮內膜異位癥）的女性可以盡量延長哺乳期，減少內異癥的復發(fā)和疾病進展。卵巢巧囊分娩后還需要繼續(xù)用藥嗎？如果是哺乳期，本身卵巢排卵受到抑制，有的女性月經(jīng)也還沒有恢復，此時，可以不需要藥物治療。有些女性雖然哺乳期有月經(jīng)來潮，但是哺乳的生理反射依然會使卵巢的排卵受到限制，也是可以暫時不用藥物的。如果是停止哺乳后，就需要在分娩后繼續(xù)用藥，減少內異癥的復發(fā)。用藥主要包括：孕激素，如地諾孕素；短效口服避孕藥等。當然，對于這種情況，也可以選擇上置曼月樂來進行管理，順產(chǎn)者3個月可放置，剖宮產(chǎn)者6個月可放置。但是，需要注意的是，曼月樂只能減少經(jīng)血倒流引起的新生病灶，緩解痛經(jīng)等癥狀，但不能使已經(jīng)存在的卵巢巧囊受到抑制或消失。卵巢巧囊者分娩后如何選擇避孕？雖然哺乳期可以抑制排卵，有的女性月經(jīng)也還沒有恢復，但并不代表就沒有機會排卵，也就是也存在懷孕的風險。因此，在哺乳期可以用避孕套避孕，而停止哺乳后，就可以進行口服避孕藥或曼月樂避孕了。如果計劃下次妊娠的時間超過一年以上，可以考慮放置曼月樂，性價比高，而且減少月經(jīng)量和減輕痛經(jīng)。卵巢巧囊者分娩后何時再次妊娠？春梅此次懷孕，說明后續(xù)她還是有自然懷孕的機會，經(jīng)過這次十月懷胎，十個月沒有月經(jīng)來潮，還能抑制病灶，她的盆腔環(huán)境應該比這次妊娠期前更好，所以，還是可以再次懷孕。但何時懷孕更好呢？這主要需要根據(jù)她的分娩方式和計劃懷孕的時間來決定，如果剖宮產(chǎn)，需要一年后再懷孕更安全；如果是順產(chǎn)，待身體恢復后，一般半年左右就可以懷孕。如果比較長時間無計劃懷孕，則需要進行藥物管理，減少內異癥復發(fā)或進展的機會，減少對于盆腔環(huán)境的破壞。因此，針對春梅剛才的問題，卵巢巧囊者懷孕后需要進行高危妊娠管理，分娩后盡量哺乳，減少內異癥的復發(fā)。如無需哺乳，則行短效避孕藥或曼月樂避孕，也就是同時進行藥物管理，防止內異癥的復發(fā)。卵巢巧囊分娩后，哺乳期間避孕套，不哺乳者避孕藥，曼月樂防復發(fā)好。2023年02月19日283
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