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勞偉華主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 小兒泌尿外科 一、概述在胚胎發(fā)育的早期，下腹部腹膜形成一突起進(jìn)入腹股溝并伸延至陰囊底部，稱為鞘狀突管，鞘狀突管閉塞過(guò)程可能出現(xiàn)異常，使睪丸鞘膜腔與腹腔之間有不同程度的溝通，腹腔液經(jīng)閉合異常的鞘狀突管在某一水平上積聚，即為臨床所見(jiàn)的鞘膜積液（hydrocele）。鞘膜積液的類型與鞘狀突管的閉塞有密切關(guān)系，依鞘膜積液所在部位分為：睪丸鞘膜積液、精索鞘膜積液、睪丸精索鞘膜積液、交通性鞘膜積液。足月男嬰睪丸鞘膜積液的發(fā)病率為6%。二、病因胎兒早期睪丸在腹膜后，在妊娠7～9月時(shí)，睪丸引帶延伸入陰囊，引導(dǎo)睪丸以及鞘狀突到達(dá)它們的最終位置．這一過(guò)程同雄激素的刺激、足夠的終末受體以及生殖股神經(jīng)有關(guān)。其經(jīng)腹股溝管下降進(jìn)入陰囊，附著于睪丸的腹膜也隨之下降形成腹膜鞘突。出生后從內(nèi)環(huán)至睪丸方整段精索部分的鞘突逐漸萎縮閉合。在大約90%的嬰兒中，鞘狀突會(huì)自然閉塞退化，殘留的同睪丸相連的一小部分，即鞘膜。鞘狀突的閉合情況，會(huì)導(dǎo)致各種腹股溝管的異常。鞘突在不同部位閉合不全，又可形成各種類型四鞘膜積液。鞘膜積液分為四個(gè)類型：睪丸鞘膜積液，精索鞘膜積液，睪丸精索鞘膜積液和交通性鞘膜積液。其中睪丸鞘膜積液最為常見(jiàn)。三、病理及分型鞘膜積液的基本改變是鞘膜的分泌增多或吸收障礙。鞘突管直徑一般在2mm左右，位于精索前內(nèi)側(cè)。原發(fā)性鞘膜積液的病因不清楚。Allen和Rinker發(fā)現(xiàn)某些原發(fā)性鞘膜積液的鞘膜漿膜下淋巴叢缺如，僅有少許殘余的深淋巴叢，認(rèn)為是先天性鞘膜組織發(fā)育異常所致。鞘膜的淋巴系統(tǒng)發(fā)育較晚，在鞘膜的淋巴組織尚未發(fā)育完善前腹膜鞘狀突過(guò)早閉合，則鞘膜囊分泌的液體不能吸收，即積聚于鞘膜囊內(nèi)，形成先天性鞘膜積液。待淋巴系統(tǒng)發(fā)育完善后多能自行吸收。病理檢查常顯示部分鞘膜增厚，有慢性炎性反應(yīng)，故多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與慢性炎癥有關(guān)。原發(fā)性非感染性鞘膜積液為滲出液，其色呈淡黃色，清亮透明，似血清。四、臨床表現(xiàn)（一）見(jiàn)于小兒各年齡組，以新生兒和嬰幼兒為多，絕大多數(shù)為男孩。（二）一般無(wú)全身情況。陰囊或腹股溝部可見(jiàn)梨形或橢圓形腫塊，邊界清楚，無(wú)明顯柄蒂進(jìn)入腹腔。如為交通性鞘膜積液，則腫塊大小可隨體位的改變而改變。少量積液可無(wú)癥狀；若積液巨大，則有陰囊下墜不適，或排尿障礙（三） 腫塊呈囊性，透光試驗(yàn)陽(yáng)性。五、圍產(chǎn)胎兒的超聲診斷產(chǎn)前B超有可能發(fā)現(xiàn)陰囊一囊性包塊。Pretorius DH等對(duì)123例胎兒進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)有19例胎兒有鞘膜積液，14例在出生后隨訪均自然恢復(fù)正常，1例為持續(xù)的鞘膜積液，另外有4例失訪。根據(jù)結(jié)果認(rèn)為，鞘膜積液相對(duì)來(lái)說(shuō)是一個(gè)在孕晚期胎兒的常見(jiàn)問(wèn)題，給準(zhǔn)父母的意見(jiàn)是在排除其他異常出生后的再確認(rèn)，鞘膜積液本身是一個(gè)可以自然緩解的生理現(xiàn)象。但需要與胎兒疝和其它囊腫性疾病相鑒別。六、臨床診斷和鑒別診斷（一）陰囊內(nèi)有囊性腫塊。（二）體檢可見(jiàn)一側(cè)睪丸鞘膜積液呈球形或卵圓形，表面光滑，有彈性和囊樣感、無(wú)壓痛，觸不到睪丸和附睪。（三）精索囊腫常位于腹股溝或睪丸上方，積液的鞘膜囊與睪丸有明顯分界，牽拉精索隨之下移。（四）睪丸、精索鞘膜積液時(shí)陰囊有梨形腫物，睪丸亦觸不清。（五）交通性鞘膜積液，站立位時(shí)陰囊腫大，臥位時(shí)積液流入腹腔，鞘膜囊縮小或消失，睪丸可觸及。（六）腫塊透光試驗(yàn)陽(yáng)性。（七）B超檢查可見(jiàn)腫塊呈液性暗區(qū)。鑒別診斷（一） 睪丸腫瘤 睪丸腫瘤為實(shí)質(zhì)性腫塊、質(zhì)地堅(jiān)硬?；紓?cè)睪丸有沉重感，透光試驗(yàn)陰性。B超有助于診斷。（二） 腹股溝斜疝 腹股溝斜疝的腫大包塊上極邊緣不清，在臥位時(shí)腫塊可回納，咳嗽時(shí)內(nèi)環(huán)處有沖擊感，透光試驗(yàn)陰性。B超有助于診斷。七、治療（一）手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)年齡：部分鞘膜積液在1歲前可自行吸收，因此鞘膜積液如體積不大，張力不高，特別是一歲以內(nèi)小兒，一般不急于手術(shù)治療。一般1歲后手術(shù)治療。其中，非交通性睪丸鞘膜積液不會(huì)因活動(dòng)而出現(xiàn)改變形狀，并可在出生后12個(gè)月內(nèi)自發(fā)逐漸退化。而超過(guò)12個(gè)月的持續(xù)性鞘膜積液可伴發(fā)腹股溝疝或開放性鞘狀突，需要手術(shù)治療。而年長(zhǎng)兒的鞘膜積液偶爾可在創(chuàng)傷、感染或出現(xiàn)影響睪丸的腫瘤后發(fā)生。所以手術(shù)的必須的。對(duì)于張力較高的，可能會(huì)對(duì)睪丸的血液循環(huán)造成影響，對(duì)睪丸實(shí)質(zhì)造成壓力，增加陰囊內(nèi)溫度，從而影響睪丸的形態(tài)和功能，導(dǎo)致睪丸萎縮，故應(yīng)適當(dāng)提前手術(shù)。（二）手術(shù)方法鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)。不主張針刺抽液、局部注藥，也不主張行睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)或鞘膜切除術(shù)。小兒鞘膜積液幾乎都能找到未閉的鞘狀突管。閉合程度差者鞘突管呈白色疝囊樣改變, 剪開白色囊樣組織, 見(jiàn)一明顯空腔與腹腔相通，類似腹股溝斜疝。另有部分鞘突管較透亮, 內(nèi)有液體, 與囊腫不相通, 擠壓后鞘突管內(nèi)液體減少, 考慮液體流入腹腔, 為鞘狀管未閉所致。一部分呈現(xiàn)白色細(xì)小的纖維索改變。八、并發(fā)癥及預(yù)后（一）術(shù)中損傷周圍組織，包括：輸精管、精索。（二）睪丸組織疏松，故手術(shù)后可能出現(xiàn)陰囊血腫、感染、疼痛。必要時(shí)于陰囊底部置引流條。（三）鞘狀突結(jié)扎欠牢固，術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。（四）注射療法：文獻(xiàn)有提出多種注射療法，盡管臨床上有一定的效果，但因?yàn)橹委煵划?dāng)導(dǎo)致的并發(fā)癥可使輸精管及精索組織廣泛粘連，因此作者認(rèn)為應(yīng)該棄用這類方法。如平陽(yáng)霉素是一種抗生素類廣譜抗腫瘤藥物, 可使增生迅速的血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞繼而發(fā)生血管栓塞, 較硬化劑溫和不致發(fā)生廣泛壞死, 同時(shí)還可以抑制內(nèi)皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞增生并通過(guò)化學(xué)刺激作用而促進(jìn)纖維化，如此必然造成廣泛粘連、硬結(jié)形成等并發(fā)癥，導(dǎo)致后續(xù)處理困難，因此，注射治療弊大于利。2010年10月06日
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郭濤副主任醫(yī)師 西安市兒童醫(yī)院 泌尿外科 由睪丸下降時(shí)鞘狀突的腹膜衍生來(lái)的鞘膜具有分泌功能，鞘膜的漿膜面可分泌液體，其可通過(guò)精索內(nèi)靜脈和淋巴系統(tǒng)以恒定的速度吸收，當(dāng)分泌增加或吸收減少時(shí)，鞘膜囊內(nèi)積聚的液體超過(guò)正常量而形成囊腫者，則稱之為鞘膜積液。先天性鞘膜積液系鞘狀突未閉而引起，鞘狀突在不同部位的閉合不全，可形成各種類型的鞘膜積液。有時(shí)可伴有可們及的腹股溝疝，不論疝是否存在，均有疝形成的潛在因素。 綜述 1.睪丸鞘膜積液 睪丸固有鞘膜內(nèi)有積液形成，此為最為常見(jiàn)的一種。 鞘膜積液2.精索鞘膜積液 鞘膜的兩端閉合，而中間的部分未閉合且有積液，囊內(nèi)積液與腹腔和睪丸鞘膜腔都不相通，又稱精索囊腫，發(fā)生在女孩的囊腫稱之為Nuck囊腫或圓韌帶囊腫。 3.睪丸、精索鞘膜積液(嬰兒型) 鞘突僅在內(nèi)環(huán)處閉合，精索部未閉合，積液與睪丸鞘膜腔相通。 4.交通性鞘膜積液 由于鞘突末閉合、睪丸鞘膜腔的積液可經(jīng)一小管道與腹腔相通，又稱先天性鞘膜積掖。如鞘突與腹腔間的通道較大，腸管和網(wǎng)膜亦可進(jìn)入鞘膜腔，即為先天性腹股溝疝。 除上述先天性因素以外，另在某些巨大腹股溝疝或疝修補(bǔ)術(shù)后腹股溝管纖維化，可使精索靜脈和局部淋巴系統(tǒng)回流受阻、亦可形成鞘膜積液。 正常睪丸鞘膜囊內(nèi)有少量液體（2～3ml），供滑潤(rùn)、保護(hù)睪丸用，如果液體過(guò)多即為鞘膜積水。而鞘膜 鞘膜積液積液的概念應(yīng)包括鞘膜積水、鞘膜積血、鞘膜積膿和鞘膜乳糜腫。它的病因較多，炎癥、外傷、腫瘤等陰囊和睪丸病變均可引起鞘膜積液。鞘膜積液中以睪丸鞘膜積液最為常見(jiàn)，各個(gè)年齡組均可發(fā)病。鞘膜積液的手術(shù)療法效果良好。近年來(lái)也有單純行鞘膜囊腫穿刺抽液后注藥治療，不用手術(shù)，但術(shù)后并發(fā)癥問(wèn)題尚有爭(zhēng)論。 少量積液可無(wú)癥狀。若積液巨大，則有陰囊下墜不適，或排尿及性功能障礙，陰囊部可見(jiàn)梨形或橢圓形腫塊，囊性，如為交通性鞘膜積液，則腫塊大小可隨體位的改變而改變。 嬰幼兒鞘膜積液多能在發(fā)育過(guò)程中自行吸收，故除非積液巨大一般不予治療。手術(shù)治療適用于較大的鞘膜積液，一般需行睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)，精索鞘膜積液行囊腫剝除術(shù)，交通性鞘膜積液則于鞘突處高位結(jié)扎術(shù)加鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)。小的鞘膜積液可行囊腫穿刺抽液注藥術(shù)。 鞘膜積液診斷較易，不需特殊檢查。但如需要排除睪丸腫瘤，則可進(jìn)行前列腺、精囊腺、陰囊和陰莖的超聲檢查 鞘膜積液在熱帶地區(qū)發(fā)病率高，與血絲蟲感染有關(guān)系，故平時(shí)防蚊措施是重要的。在農(nóng)村中，由于各種原因，鞘膜積液的治療重視不夠，往往因嚴(yán)重的鞘膜積液而損害雙側(cè)睪丸功能。故應(yīng)呼吁早期求醫(yī)治療。嬰幼兒的鞘膜積液是先天性的，隨著年齡生長(zhǎng)發(fā)育，淋巴系統(tǒng)功能健全，多可自行吸收，不需急于治療，可動(dòng)態(tài)觀察、定期復(fù)診。 原因 睪丸由腹膜后下降至陰囊時(shí)腹膜隨之下降，成為睪丸鞘膜。包繞睪丸副睪的鞘膜為鞘膜臟層其外尚有一層為鞘膜壁層。兩層之間僅有很少量液體。隨睪丸下降的鞘突則在出生后完全閉合成為條索狀物。若鞘突完全未閉合，腹腔內(nèi)液體（腹水）可沿其未閉合的管腔流至睪丸周圍或停留于精索某一段上形成鞘膜積液稱為先天性或交通性鞘膜積液。睪丸固有鞘膜兩層間積有過(guò)多液體，則為睪丸鞘膜積液。 診斷 各類鞘膜積液做透光試驗(yàn)時(shí)均為陽(yáng)性（透光）有一種睪丸鞘膜積液因時(shí)間較長(zhǎng)，鞘膜壁層特厚。透光試驗(yàn)可以為陰性（不透光）對(duì)鞘膜積液不能肯定診斷，只要時(shí)間較久，鞘膜壁層特厚透光試驗(yàn)可以為陰性（不透光）。對(duì)鞘膜積液不能肯定診斷，只要能排除疝的可能時(shí)可進(jìn)行試驗(yàn)性穿刺。鞘膜積液抽出的液體為淡黃色透明液體。 檢查基本檢查 睪丸鞘膜積液質(zhì)軟，有彈性和囊性感，觸不到睪丸和附睪，透光試驗(yàn)陽(yáng)性。精索鞘膜積液位于腹股溝或睪丸上方，與睪丸有明顯分界。睪丸精索鞘膜積液時(shí) 陰囊 有梨形腫物， 睪丸 亦捫不清。交通性鞘膜積液時(shí)，臥位積液囊可縮小或消失。 進(jìn)一步檢查 B超檢查可進(jìn)一步明確診斷，對(duì)疑為睪丸腫瘤引起的繼發(fā)性睪丸鞘膜積液有重要意義、 鞘膜積液應(yīng)該如何預(yù)防？ 鞘膜積液在熱帶地區(qū)發(fā)病率高與血絲蟲感染有關(guān)系，故平時(shí)防蚊措施是重要的。 繼發(fā)性鞘膜積液 繼發(fā)性鞘膜積液由于陰囊的外傷，睪丸和副睪的炎癥或腫瘤以及絲蟲病所引起的鞘膜積液，稱為繼發(fā)性鞘膜積液。如急性睪丸炎、附睪炎、精索炎等，刺激鞘膜滲出增加，造成積液。陰囊手術(shù)損傷淋巴管造成回流障礙，以及高熱、心衰、腹水等，表現(xiàn)為急性鞘膜積液;慢性繼發(fā)性積液常見(jiàn)于慢性睪丸炎、附睪炎、梅毒、結(jié)核病、睪丸腫瘤等，造成鞘膜分泌增加而積液 臨床表現(xiàn) 1.少量積液可無(wú)癥狀。若積液巨大，則有陰囊下墜不適，或排尿及性功能障礙。 鞘膜積液2.陰囊部可見(jiàn)梨形或橢圓形腫塊，囊性，透光試驗(yàn)（＋），如合并感染則透光試驗(yàn)（－）。 3.如為交通性鞘膜積液，則腫塊大小可隨體位的改變而改變。 診斷依據(jù)： 1.陰囊部囊性腫塊，透光試驗(yàn)（＋），如鞘膜增厚，則透光試驗(yàn)（－）。 2.精索鞘膜積液，一般體積較小，位于睪丸上方。 3.睪丸鞘膜積液，如積液較多，則往往摸不到睪丸。 4.交通性鞘膜積液，囊腫的大小可隨體位變化而變化。 并發(fā)癥 積液如果很嚴(yán)重的話，可能會(huì)妨礙睪丸的發(fā)育。[1] 睪丸鞘膜積液合并感染，在原來(lái)睪丸鞘膜積液的基礎(chǔ)上，陰囊腫塊腫脹加重，灼熱疼痛，或伴發(fā)熱惡寒等，此為濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)、釀毒而成，治當(dāng)清瀉肝膽之火、利濕解毒，以龍膽瀉肝湯加蒲公英、土茯苓等治療，并配合四黃散、金黃散外敷陰囊。腫脹明顯者可穿刺抽液適當(dāng)減壓，并作細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，配合相應(yīng)抗生素治療。膿腫已成則須 切開引流。[2] 睪丸鞘膜積液的治療 (1)初生嬰兒在睪丸鞘膜積液常在兩歲前自行消失，故不急于進(jìn)行治療。若兩歲后尚不消失。則行穿刺抽 鞘膜積液液。多數(shù)經(jīng)抽吸后，不再?gòu)?fù)發(fā)。此法不適用于成年人。成年人抽液后均在短期又長(zhǎng)大如初。 (2)注射治療 在抽液后向鞘膜腔內(nèi)注射具有刺激性藥物如硅寧、魚肝油酸鈉等，使發(fā)生炎性粘連。以消滅鞘膜腔。此法反應(yīng)較大，粘連不完全，形成多房性鞘膜積液。給手術(shù)治療帶來(lái)更多的困難。目前使用較少。 (3)手術(shù)治療 先天性鞘膜積液不能用上兩法治療。以手術(shù)治療為主。手術(shù)的目的是在內(nèi)環(huán)處將疝頸做高位結(jié)扎，阻斷腹水下流。以下的疝囊可不處理。 精索鞘膜積液可將積液的包囊完整剝除。如剝除困難，亦可剪開囊壁，做翻轉(zhuǎn)縫合術(shù)。睪丸鞘膜積液的有效手術(shù)方法是鞘膜切除翻轉(zhuǎn)縫合術(shù)。 危害 鞘膜積液對(duì)生育的影響 正常睪丸鞘膜囊內(nèi)有少量漿液存在，性質(zhì)與腹腔內(nèi)漿液相似，有滑潤(rùn)作用，能使睪丸在其中自由滑動(dòng)。在正常情況下鞘膜囊壁有分泌和吸收漿液的功能，并使其容量保持穩(wěn)定。若鞘膜本身及周圍器官或組織發(fā)生病變，使鞘膜的分泌、吸收功能失衡時(shí)，則形成各種不同類型的鞘膜積液。本癥經(jīng)治療后一般預(yù)后良好。臨床的重要性在于鞘膜內(nèi)長(zhǎng)期積液，內(nèi)壓增高，而使睪丸缺血，睪丸生精功能不良，導(dǎo)致不育。同時(shí)成人巨大鞘膜積液影響正常性生活，也可導(dǎo)致不育。 類型 鞘膜積液表現(xiàn)為陰囊或精索部位囊性腫物，一般無(wú)不適感，大小可有很大差異，多數(shù)為卵圓形。先天性鞘膜積液在平臥時(shí)，擠壓積液可以使之逐漸縮小甚至完全消失，鞘膜積液多數(shù)為單側(cè)性。原發(fā)性睪丸鞘膜積液的陰囊皮膚正常，張力較大，可透光。如鞘膜張力不大，比較柔軟，應(yīng)想到可能為繼發(fā)性鞘膜積液，應(yīng)警惕睪丸、附睪存在病變，如結(jié)核、梅毒、炎性病變、腫瘤及絲蟲病等。 睪丸鞘膜積液對(duì)男性生育有一定的影響，主要原因有： 1）睪丸周圍的鞘膜積液壓迫睪丸，影響血液循環(huán)，影響生精功能。 2）鞘膜積液過(guò)大，影響夫妻生活。 3）繼發(fā)于結(jié)核、睪丸炎等疾病者，不利于生育。 微型腹腔鏡小兒鞘膜積液手術(shù) 國(guó)濟(jì)從2001年在開展微型腹腔鏡小兒疝手術(shù)的基礎(chǔ)上，研究開發(fā)了微型腹腔鏡小兒鞘膜積液手術(shù)，至目前已達(dá)到200余例，收到了良好效果，現(xiàn)將此新技術(shù)介紹如下。 臨床表現(xiàn) 小兒鞘膜積液是小兒外科疾患的一種常見(jiàn)病。發(fā)病可在任何年齡，以學(xué)齡前兒童常見(jiàn)。一般無(wú)全身癥 中醫(yī)治療狀，多由家人發(fā)現(xiàn)一側(cè)腹股溝或陰囊腫塊，或兩側(cè)的局部腫塊，生長(zhǎng)較慢，不引起疼痛。當(dāng)腫塊較大者時(shí)，可有墜脹感。由于鞘突管比較細(xì)小，流注未閉鞘膜腔內(nèi)的液體不容易倒流回腹腔，因此腫塊沒(méi)有明顯大小變化。如未閉鞘突管口較粗時(shí)，一夜平臥后，晨起可見(jiàn)腫塊縮小。 診斷 通過(guò)臨床檢查在側(cè)腹股溝或陰囊有邊界清楚的囊性包塊，無(wú)明顯蒂柄與腹腔相連，透光試驗(yàn)陽(yáng)性即可診斷。根據(jù)部位的不同又分為精索和睪丸兩種鞘膜積液。 1．精索鞘膜積液 腫塊局限于精索部位，其體積一般較小，呈卵圓形，于腫塊之下方可清楚捫及睪丸，牽拉睪丸，腫塊可隨之移動(dòng)。 2．睪丸鞘膜積液 腫塊懸垂于陰囊底部，呈橢圓形或圓形。如腫塊張力較大，一般觸不到睪丸。透光試驗(yàn)陽(yáng)性。 適應(yīng)證及禁忌證 (一)適應(yīng)證 1歲以上的任何年齡病兒。 (二)禁忌證 1．1歲以內(nèi)嬰兒有自行消退的機(jī)會(huì)。 2．嚴(yán)重心肺功能不全。 3．急性上呼吸道感染。 術(shù)前準(zhǔn)備 1．臨床檢查 包括血尿常規(guī)及出凝血功能檢驗(yàn)等。 2．胸透 了解心肺情況，排除肺部感染。 3．備皮。 4．禁食水 術(shù)前8h禁食、4h禁水。 5．術(shù)前用藥 常規(guī)應(yīng)用苯巴比妥、東莨菪堿或阿托品，達(dá)到鎮(zhèn)靜、減少唾液和呼吸道分泌物的目的。 手術(shù)步驟 (一)麻醉及體位 1．麻醉 為氯胺酮復(fù)合麻醉。 2．體位 為頭低腳高l50平臥位。 (二)手術(shù)操作 1．切口及人工氣腹 臍皺上切開0．4cm小口，插入氣腹針充氣后，戳孔置人微型腹腔鏡。另在左臍旁3cm切開0．3cm小口，戳孔置人操作鉗。 2．探查 鏡下所見(jiàn)鞘膜積液內(nèi)環(huán)口有3種形態(tài)。 (1)57％內(nèi)環(huán)口￠0．3～0．7cm(相當(dāng)于小斜疝的內(nèi)環(huán)口)：擠壓陰囊及精索腫塊，可見(jiàn)積液全部由內(nèi)環(huán)口 鞘膜積液返流回腹腔。陰囊及精索腫塊可全部消失。 (2)38％內(nèi)環(huán)口￠0．2～0．4cm 呈魚嘴形狀，擠壓陰囊及精索腫塊，可見(jiàn)積液由魚嘴處呈滴水狀返流回腹腔，陰囊及精索腫塊可全部或部分消失。 (3)4％內(nèi)環(huán)口呈一小凹陷：擠壓陰囊及精索腫塊，可見(jiàn)一囊狀物突出至凹陷處，但不見(jiàn)積液流回腹腔，陰囊及精索腫塊不縮小、不消失。 3．縫合內(nèi)環(huán)口 在患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處，將皮膚切開0．15cm小口，從此處刺入帶線針，縫合內(nèi)環(huán)口內(nèi)半圈，線帶進(jìn)腹腔，退帶線針出腹腔，再由此切口刺入鉤針，縫合內(nèi)環(huán)口外半圈，將腹腔縫線鉤住帶出腹腔。這時(shí)內(nèi)環(huán)口成一荷包縫合，將線拉緊打結(jié)，縛在皮下，內(nèi)環(huán)口被關(guān)閉，解除氣腹，結(jié)束手術(shù)。切口不需縫合。 4．穿刺抽液 對(duì)于陰囊及精索仍有積液者，可采取穿刺抽出液體，再注入醋酸潑尼松龍20mg。 手術(shù)注意事項(xiàng) 1．同麻醉科醫(yī)師密切合作，只要保持一定麻醉深度，使病兒腹肌松弛，腹腔空間暴露良好，可清晰地顯示內(nèi)環(huán)口。 2．完整地行內(nèi)環(huán)口縫合，注意勿損傷精索血管、輸精管。 3．在囊腫無(wú)血管區(qū)穿刺抽液注藥。 術(shù)后處理 術(shù)后送入麻醉恢復(fù)室，待病兒清醒后，送回病房。當(dāng)日不下地及不進(jìn)食半流，次日可下地活動(dòng)，恢復(fù)正常飲食。 并發(fā)癥原因及預(yù)防 (一)一般并發(fā)癥 同小兒腹股溝斜疝。 (二)復(fù)發(fā) 1．原因 常見(jiàn)鞘膜積液復(fù)發(fā)的原因有以下方面。 (1)年齡小麻醉效果差，腹肌不松弛等，氣腹空間小，操作困難，造成縫合內(nèi)環(huán)口時(shí)不能完整縫合；縫針太疏，內(nèi)環(huán)不能完全關(guān)閉。 (2)操作不熟練，縫合不夠嚴(yán)密，有遺漏。 (3)縫線不牢固或術(shù)中操作時(shí)已造成對(duì)縫線的損壞，術(shù)后腹壓增高時(shí)易折斷縫線而復(fù)發(fā)。 2．預(yù)防 (1)提高麻醉水平和效果，使麻醉滿意，腹肌松弛。 (2)提高腹腔鏡手術(shù)操作水平，仔細(xì)操作，盡量完整縫合內(nèi)環(huán)口。 (3)提供可使用韌性較好的縫線，術(shù)中發(fā)現(xiàn)縫線有受損或存在質(zhì)量問(wèn)題時(shí)，及時(shí)更換縫線。 睪丸鞘膜積液的危害 睪丸鞘膜積液對(duì)男性生育和健康有一定的影響： 1，睪丸周圍的鞘膜積液壓迫睪丸，影響血液循環(huán)，影響生精功能。 2，睪丸鞘膜積液過(guò)大，陰莖被陰囊皮膚包繞，不利于正常性交。 3，可引發(fā)睪丸炎、結(jié)核、梅毒、腫瘤及絲蟲病等。 鞘膜積液康復(fù)保健 1．按鞘膜積液的解剖部位分類 (1)睪丸鞘膜積液 ：為最常見(jiàn)的一種類型。腹膜鞘狀突在胚胎發(fā)育過(guò)程中正常的應(yīng)閉合，如果腹膜鞘狀突在出生以后未閉或睪丸部鞘膜囊內(nèi)液體超過(guò)正常量，即可形成各種類型的鞘膜積液 。圍繞睪丸的鞘膜囊內(nèi)液體增多，形成圓形或梨形囊腫。睪丸和附睪被積液所包繞，多不易捫及。若睪丸下降不全或異位發(fā)生積液者，則表現(xiàn)睪丸所在位置的囊性腫物，如腹股溝區(qū)，恥骨旁區(qū)等。 (2)精索 鞘膜積液 ：腹膜鞘狀突在睪丸上方和腹股溝內(nèi)環(huán)處閉合，精索部鞘膜未閉合積液而形成。不與腹腔及睪丸鞘膜囊相通?？砂l(fā)生于精索部或腹股溝管內(nèi)，呈圓形、橢圓形。 (3)睪丸精索 鞘膜積液 ：腹膜鞘狀突閉合位于內(nèi)環(huán)處或內(nèi)環(huán)至精索部。呈梨形囊腫，梨柄朝向腹股溝區(qū)，可延伸至內(nèi)環(huán)。不與腹腔相通，不能壓縮，囊腫大小不隨體位改變而變化。液體多、張力大時(shí)睪丸、附睪和精索不易捫及。 (4)交通性 鞘膜積液 ：腹膜鞘狀突完全未閉合，鞘膜囊與腹腔相通。囊內(nèi)積液可經(jīng)精索部鞘膜腔自由出入，故可壓縮，其大小隨體位改變而變化。實(shí)際上與先天性腹股溝斜疝相同，唯鞘膜管腔較疝頸腔窄小，僅容液體流經(jīng)，腸管和網(wǎng)膜等不能降入鞘膜囊內(nèi)。 2．按病程和起病情況分類 (1)急性 鞘膜積液 ：有明顯的病因，如陰囊外傷或陰囊內(nèi)炎癥，致使鞘膜囊迅速積液而增大，局部癥狀加重，可伴有全身癥狀。睪丸腫瘤在發(fā)展過(guò)程中，亦可突然發(fā)生鞘膜積液 。急性積聚的液體量不多，一般只30—40ml，在急性病變?nèi)蠖嗄茏孕形?，但也有一部分不能吸收者則轉(zhuǎn)為慢性。 (2)慢性 鞘膜積液 ：多無(wú)明顯誘因，有時(shí)可見(jiàn)于陰囊慢性損傷局部手術(shù)以后，此亦可并發(fā)于陰囊內(nèi)某些疾病，如腫瘤、結(jié)核、梅毒等，其鞘膜囊在不知不覺(jué)中增大，而無(wú)明顯癥狀。積液量很不一致，多者可超過(guò)1000ml。 鞘膜積液概述 正常睪丸鞘膜囊內(nèi)有少量液體(2～3ml)，供滑潤(rùn)、保護(hù)睪丸用，如果液體過(guò)多即為鞘膜積水。而鞘膜積液的概念應(yīng)包括鞘膜積水、鞘膜積血、鞘膜積膿和鞘膜乳糜腫。它的病因較多，炎癥、外傷、腫瘤等陰囊和睪丸病變均可引起鞘膜積液。鞘膜積液中以睪丸鞘膜積液最為常見(jiàn)，各個(gè)年齡組均可發(fā)病。鞘膜積液的手術(shù)療法效果良好。近年來(lái)也有單純行鞘膜囊腫穿刺抽液后注藥治療，不用手術(shù)，但術(shù)后并發(fā)癥問(wèn)題尚有爭(zhēng)論。 少量積液可無(wú)癥狀。若積液巨大，則有陰囊下墜不適，或排尿及性功能障礙，陰囊部可見(jiàn)梨形或橢圓形腫塊，囊性，如為交通性鞘膜積液，則腫塊大小可隨體位的改變而改變。 嬰幼兒鞘膜積液多能在發(fā)育過(guò)程中自行吸收，故除非積液巨大一般不予治療。手術(shù)治療適用于較大的鞘膜積液，一般需行睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)，精索鞘膜積液行囊腫剝除術(shù)，交通性鞘膜積液則于鞘突處高位結(jié)扎術(shù)加鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)。小的鞘膜積液可行囊腫穿刺抽液注藥術(shù)。 鞘膜積液診斷較易，不需特殊檢查。但如需要排除睪丸腫瘤，則可進(jìn)行前列腺、精囊腺、陰囊和陰莖的超聲檢查 鞘膜積液在熱帶地區(qū)發(fā)病率高，與血絲蟲感染有關(guān)系，故平時(shí)防蚊措施是重要的。在農(nóng)村中，由于各種原因，鞘膜積液的治療重視不夠，往往因嚴(yán)重的鞘膜積液而損害雙側(cè)睪丸功能。故應(yīng)呼吁早期求醫(yī)治療。嬰幼兒的鞘膜積液是先天性的，隨著年齡生長(zhǎng)發(fā)育，淋巴系統(tǒng)功能健全，多可自行吸收，不需急于治療，可動(dòng)態(tài)觀察、定期復(fù)診。 鞘膜積液是由什么原因引起的? 睪丸由腹膜后下降至陰囊時(shí)腹膜隨之下降，成為睪丸鞘膜。包繞睪丸副睪的鞘膜為鞘膜臟層其外尚有一層為鞘膜壁層。兩層之間僅有很少量液體。隨睪丸下降的鞘突則在出生后完全閉合成為條索狀物。若鞘突完全未閉合，腹腔內(nèi)液體(腹水)可沿其未閉合的管腔流至睪丸周圍或停留于精索某一段上形成鞘膜積液稱為先天性或交通性鞘膜積液。睪丸固有鞘膜兩層間積有過(guò)多液體，則為睪丸鞘膜積液。 鞘膜積液有哪些表現(xiàn)及如何診斷? 各類鞘膜積液做透光試驗(yàn)時(shí)均為陽(yáng)性(透光)有一種睪丸鞘膜積液因時(shí)間較長(zhǎng)，鞘膜壁層特厚。透光試驗(yàn)可以為陰性(不透光)對(duì)鞘膜積液不能肯定診斷，只要時(shí)間較久，鞘膜壁層特厚透光試驗(yàn)可以為陰性(不透光)。對(duì)鞘膜積液不能肯定診斷，只要能排除疝的可能時(shí)可進(jìn)行試驗(yàn)性穿刺。鞘膜積液抽出的液體為淡黃色透明液體。 鞘膜積液應(yīng)該做哪些檢查? 鞘膜積液診斷較易，不需特殊檢查。但如需要排除睪丸腫瘤結(jié)核者則需做相應(yīng)的前列腺、精囊腺、陰囊和陰莖的B超檢查但如果陰囊腫塊為實(shí)質(zhì)性，則不宜行穿刺檢查。 鞘膜積液應(yīng)該如何預(yù)防? 鞘膜積液在熱帶地區(qū)發(fā)病率高與血絲蟲感染有關(guān)系，故平時(shí)防蚊措施是重要的。 鞘膜積液診斷要點(diǎn) 1.患側(cè)陰囊可有圓形或橢圓形柔軟的鞘膜水囊腫物。 2.臨床癥狀不顯著，偶有墜脹及牽拉不適感，明顯腫大時(shí)或可影響排尿。 3.腫物透光試驗(yàn)陽(yáng)性。 4.B 超檢查可明確診斷。2010年08月24日22317
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麻曉鵬主任醫(yī)師 深圳市兒童醫(yī)院 普外病區(qū) 睪丸從腹膜后間隙下降時(shí)，有兩層腹膜構(gòu)成的鞘狀突亦經(jīng)腹股溝管進(jìn)入陰囊。正常情況下，在胎兒出生前后，上2／3的鞘狀突完全閉合，睪丸部鞘狀突形成一盲袋，包繞睪丸，被稱為睪丸鞘膜。睪丸鞘膜內(nèi)積聚少量液體，可起潤(rùn)滑劑的作用，供睪丸活動(dòng)。如果先天性鞘膜囊內(nèi)液量異常增多或鞘狀突閉合反常，造成囊內(nèi)液體積聚，就形成積液。另外，在鞘狀突閉合正常時(shí)，由于睪丸、附睪感染，腫瘤、絲蟲病或外傷等后天性因素引起鞘膜內(nèi)液體量增多，也可出現(xiàn)鞘膜積液。 小兒鞘膜積液與成人不同。對(duì)鞘膜積液的病理進(jìn)行仔細(xì)的解剖研究，發(fā)現(xiàn)小兒的鞘膜積液幾乎都有未閉的鞘突管與腹腔相通。鞘突管直徑一般為2mm左右，位于精索前內(nèi)側(cè)，菲薄、半透明。有些鞘突管較粗，直徑可達(dá)0.5cm。如鞘突管較粗，可容腸管進(jìn)入，則形成疝。有些鞘突管細(xì)如頭發(fā)絲，經(jīng)仔細(xì)解剖才能辨認(rèn)。女性胎兒的鞘突管稱為NüCK管，沿圓韌帶下降，未閉的NüCK管也可形成鞘膜積液又稱NüCK管囊腫?！九R床表現(xiàn)】 鞘膜積液可見(jiàn)于小兒各年齡組。絕大多數(shù)為男孩，表現(xiàn)為腹股溝或陰囊一側(cè)或兩側(cè)出現(xiàn)腫塊。大小變化不明顯，如果未閉鞘突管口徑較粗，晨起可見(jiàn)腫塊縮小，天熱時(shí)陰囊下垂故包塊明顯，天冷時(shí)陰囊收縮故包塊不明顯。女孩偶有鞘膜積液，稱為Nuck囊腫。新生兒鞘膜積液相當(dāng)常見(jiàn)，可能由于出生后鞘突管繼續(xù)發(fā)生閉塞，部分病例可逐漸自行消退。 根據(jù)鞘突管閉合異常的部位，鞘膜積液基本上分為四型：（1）精索鞘膜積液：近睪丸部的鞘突管閉塞，而精索部鞘突管未閉，腹腔內(nèi)液體經(jīng)內(nèi)環(huán)流注精索部鞘突管，又稱精索囊腫；（2）睪丸鞘膜積液：睪丸鞘膜腔內(nèi)積液，可有細(xì)的鞘狀突與腹腔相通，但有時(shí)形成活瓣樣結(jié)構(gòu)積液不能回流，致張力過(guò)高；（3）精索、睪丸鞘膜積液：積液位于精索睪丸部，腔與腹腔之間有細(xì)小鞘突管相通；（4）交通性鞘膜積液：整個(gè)鞘突管未閉，腹腔內(nèi)液體經(jīng)鞘突管流注，由于鞘突管較粗，積液在平臥或擠壓時(shí)變小，有時(shí)與腹股溝斜疝難以鑒別。【診斷】 陰囊或腹股溝部腫塊，邊界清楚，與腹腔無(wú)明顯連續(xù)；腫塊呈囊性，透光試驗(yàn)陽(yáng)性。部分病例經(jīng)反復(fù)擠壓后，其張力可以降低，但無(wú)明顯體積縮小。如腫塊只限于精索部位，一般較小，約如指頭大小，呈卵圓形，于腫塊下方可清楚地捫及睪丸，牽拉睪丸腫塊可隨之移動(dòng)。睪丸鞘膜積液懸垂于陰囊底部，呈橢圓形或圓形。如腫塊張力較高，一般觸不到睪丸，如腫塊張力不高，可在囊性腫塊內(nèi)觸及睪丸。少數(shù)病例鞘膜積液腫塊向腹膜后突起，可在下腹部觸及囊性腫塊?！局委煛? 鞘膜積液若體積不大，張力不高，可不急于手術(shù)，特別是1歲以內(nèi)嬰兒，尚有自行消退的機(jī)會(huì)。如果張力較高，可能影響睪丸血液循環(huán)，導(dǎo)致睪丸萎縮，應(yīng)行鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)治療。手術(shù)注意結(jié)扎部位位于內(nèi)環(huán)口上方，遠(yuǎn)端鞘膜囊可不予處理，一般在術(shù)后2～3月自行消退，也可采用鞘膜囊開窗放出積液使家長(zhǎng)更以接受。以往采用治療成人鞘膜積液的術(shù)式，如鞘膜翻轉(zhuǎn)縫合或鞘膜切除，對(duì)于小兒鞘膜積液已摒棄不用。 盡管尚有其他方法用于治療小兒鞘膜積液，但以手術(shù)治療最安全可靠，復(fù)發(fā)率極低。單純穿刺排液，因未處理未閉鞘突管，難以達(dá)到治愈的目的。穿刺排液后，向鞘膜腔內(nèi)注入某些藥物如烏拉旦、氫化可的松、尿素、酒素、四環(huán)素、石炭酸等，也有部分療效，但這些藥物有可能經(jīng)未完全閉塞的鞘突管流入腹腔引起化學(xué)性腹膜炎，而且藥物引起的組織學(xué)反應(yīng)對(duì)尚在發(fā)育中的小兒睪丸是否會(huì)造成遠(yuǎn)期損傷尚不清楚故不宜采用。2009年07月12日39280
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