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2022年09月19日
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張旻中副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒外科 微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝斜疝及鞘膜積液具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的特點(diǎn)，目前對于術(shù)后康復(fù)護(hù)理，我們采取加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）理念，盡可能的加快患兒術(shù)后康復(fù)速度，減少對于正常生活的影響。在我們目前的術(shù)后護(hù)理康復(fù)策略下，患兒術(shù)后當(dāng)日即可完全恢復(fù)自主活動，現(xiàn)在術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)做一簡單整理。以往觀念要求全麻術(shù)后4小時恢復(fù)飲水，6小時恢復(fù)正常飲食。近年來國內(nèi)外兒童麻醉相關(guān)專家共識及指南表明，這種“術(shù)后4小時飲水6小時飲食”的措施是不必要的！目前我們建議家長在患兒返回病房后即可恢復(fù)飲食，何時開始進(jìn)食主要以患兒主觀的進(jìn)食意愿為標(biāo)準(zhǔn)。簡單的說就是什么時候孩子餓了想吃東西了，即可開始恢復(fù)進(jìn)食。一開始可以先喂少量的水或者奶，50-100ml即可，如患兒無嘔吐等表現(xiàn)，根據(jù)進(jìn)食欲望即可逐步增加飲食喂養(yǎng)的量，只要孩子想吃就可以吃。如果過程中出現(xiàn)嘔吐惡心的表現(xiàn)，可以暫停進(jìn)食1-2小時后恢復(fù)，手術(shù)當(dāng)天因臥床時間增加，建議術(shù)后飲食8分飽。吃什么上沒有忌口，平時怎么吃，術(shù)后還是怎么吃！以往我們經(jīng)常聽到全麻手術(shù)后需要不墊枕頭平臥在床上6個小時，其實(shí)這種觀念是對于腰麻的病人做出的要求?，F(xiàn)代復(fù)合麻醉技術(shù)下，術(shù)后完全沒有必要臥床6小時。小年齡患兒需要家長的撫觸和懷抱，讓其平臥6小時更是極其困難的。而大年齡小孩術(shù)后采取平臥，如有上廁所等需求，在病床上完成更是困難（正常人都難以做到）。因此我們手術(shù)結(jié)束回到病房的時候，對于抱孩子和下地不做限制性要求，具體如下：患兒手術(shù)結(jié)束后會在麻醉蘇醒室蘇醒一小時，在出手術(shù)室時已經(jīng)基本處于一個較為清醒的狀態(tài)。術(shù)后回到病房后如果小孩哭鬧即可抱小孩，采取平時抱的姿勢（橫抱或者豎抱均可），目的是讓患兒減少哭鬧處于一個安定舒適的環(huán)境。大小孩則無明顯下地活動限制，可以起身上廁所及下地走動。目前微創(chuàng)手術(shù)治療，手術(shù)傷口采取組織膠水粘合，達(dá)到閉合傷口及隔絕外界病菌目的。我們建議術(shù)后2-3日經(jīng)網(wǎng)絡(luò)提供傷口照片，確認(rèn)傷口外觀愈合無異常后，即可正常洗澡，也可以使用沐浴露，避免長期浸泡水中即可。洗澡后傷口可以用干凈棉簽或者紙巾擦拭干凈，傷口本身因采取組織膠水粘合，術(shù)后無需額外使用碘伏等消毒劑消毒，外用消毒劑反復(fù)擦拭消毒反而容易導(dǎo)致粘合傷口的膠水提前脫落。因傷口表皮需要7天完成愈合過程，因此術(shù)后7天內(nèi)建議傷口采取創(chuàng)可貼保護(hù)。術(shù)后7天后傷口即可不需要再使用創(chuàng)可貼。傷口完全達(dá)到愈合通常需要21天，因此術(shù)后3周內(nèi)洗澡時仍需要避免刻意去揉搓傷口。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)后，第二天即可自行行走回家，如患兒自己無任何不適，即可恢復(fù)日常生活，上學(xué)亦不收任何影響。術(shù)后3個月內(nèi)需要避免參加體育活動及劇烈運(yùn)動，因?yàn)轶w育活動往往需要大量的跑跳，這些動作會增加腹腔內(nèi)壓力，可能會輕微增加術(shù)后復(fù)發(fā)的概率。術(shù)后3個月后即可完全恢復(fù)所有活動。目前我們腹腔鏡治療腹股溝斜疝及鞘膜積液的快速康復(fù)策略，術(shù)后患兒即可恢復(fù)正常飲食，免受禁食對于小孩的影響，并且第二天即可恢復(fù)正常的日常生活，傷口創(chuàng)傷微小，也不影響日常的個人衛(wèi)生清潔工作，力求做到最小的創(chuàng)傷及對生活最小的影響以完成整個治療過程。其他腹股溝斜疝及鞘膜積液治療系列文章如下：微創(chuàng)“無痕“治療兒童腹股溝斜疝及鞘膜積液“傳統(tǒng)開放手術(shù)vs微創(chuàng)手術(shù)“治療腹股溝斜疝及鞘膜積液外觀效果比較如有就診需求，可在線直接問診，或線下就診檢查，線下就診預(yù)約途徑如下：門診就診及復(fù)診隨訪如何進(jìn)行網(wǎng)上預(yù)約2022年09月03日984
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張旻中副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒外科 目前腹腔鏡手術(shù)是治療治療兒童腹股溝斜疝及鞘膜積液，其一大優(yōu)點(diǎn)就是創(chuàng)傷小，手術(shù)切口小美觀。大多數(shù)傳統(tǒng)腹腔鏡治療兒童腹股溝斜疝及鞘膜積液在臍部做一5mm隱藏切口，并需要在右側(cè)腹部做一切口置入輔助鉗，同時于腹股溝處做相應(yīng)的2mm切口，共需要3個手術(shù)切口完成，由于輔助鉗的切口位于中腹部，盡管疤痕很小，但仍無法做到接近無痕。近年來采取單孔腹腔鏡技術(shù)治療兒童腹股溝斜疝及鞘膜積液，手術(shù)僅需要臍部正中5mm隱藏切口，并于下腹部對應(yīng)腹股溝區(qū)做一2mm切口。由于臍部切口小且天然凹陷的特點(diǎn)，而下腹部腹股溝區(qū)由于切口極小僅2mm，且位于腹橫紋，可以做到術(shù)后無明顯疤痕，達(dá)到近似無痕的外觀效果。以下分享一組單孔腹腔鏡治療腹股溝斜疝及鞘膜積液術(shù)后不同時間點(diǎn)隨訪的外觀照片。個人經(jīng)驗(yàn)通常術(shù)后2-3月后基本皮膚瘢痕基本無法觀察到，達(dá)到近似無痕的手術(shù)效果。兒童腹股溝斜疝及鞘膜積液治療系列問題：“傳統(tǒng)開放手術(shù)vs微創(chuàng)手術(shù)“治療腹股溝斜疝及鞘膜積液外觀效果比較如有就診需求，可在線直接問診，或線下就診檢查，線下就診預(yù)約途徑如下：門診就診及復(fù)診隨訪如何進(jìn)行網(wǎng)上預(yù)約2022年09月02日711
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張旻中副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒外科 近年來微創(chuàng)手術(shù)已逐漸成為治療兒童腹股溝斜疝及鞘膜積液的主要手術(shù)方式。微創(chuàng)手術(shù)除了能夠同時檢查雙側(cè)是否同時存在疝的優(yōu)勢外，另一大優(yōu)勢就是術(shù)后傷口小，疼痛感輕，且美觀度極高。尤其目前采取單孔腹腔鏡治療腹股溝斜疝及鞘膜積液，更是對術(shù)后傷口外觀有更大的提升。及本人近年來千例單孔兒童腹股溝斜疝及鞘膜積液的手術(shù)治療及術(shù)后隨訪效果來看，通常術(shù)后可以達(dá)到近似無痕的外觀效果。以下分享三例既往曾接受開放腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)的病例，因?qū)?cè)發(fā)生腹股溝斜疝及腹股溝斜疝復(fù)發(fā)，行單孔腹腔鏡下腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)后即刻外觀的照片，借此可更好的對比開放手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)的外觀差別?；純?，男，4歲，2年前因“右側(cè)腹股溝斜疝”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行右側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后3月出現(xiàn)復(fù)發(fā)，未予以重視。本次因腹股溝斜疝嵌頓就診，手法復(fù)位成功后第2天行單孔腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)。圖中為術(shù)后即刻外觀照片，右下腹見3cm陳舊性手術(shù)疤痕，單孔腹腔鏡手術(shù)經(jīng)臍部5mm隱藏切口進(jìn)入，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)均存在腹股溝斜疝，雙側(cè)腹股溝區(qū)2mm微小切口完成手術(shù)修補(bǔ)。（術(shù)中皮膚粉紅色為紫色組織膠水粘合傷口）患兒，男，2歲，1年前因“右側(cè)腹股溝斜疝”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行右側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后1月出現(xiàn)復(fù)發(fā)。術(shù)后1年至我院就診，行單孔腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)。圖中為術(shù)后1月外觀照片，右下腹為原開放手術(shù)2cm陳舊性手術(shù)疤痕，線結(jié)所產(chǎn)生的疤痕較為明顯,現(xiàn)單孔腹腔鏡手術(shù)切口已幾乎不可見?；純耗?，11歲，5年前因“右側(cè)腹股溝斜疝”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行右側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)，2月前發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝區(qū)腫物就診，確診左側(cè)腹股溝斜疝。圖中為術(shù)后即刻外觀照片，右下腹見4cm陳舊性手術(shù)疤痕疙瘩，單孔腹腔鏡手術(shù)經(jīng)臍部5mm隱藏切口進(jìn)入，左側(cè)腹股溝區(qū)2mm微小切口完成手術(shù)修補(bǔ)。（術(shù)中皮膚粉紅色為紫色組織膠水粘合傷口）上述4例病例很好的展現(xiàn)了單孔腹腔鏡微創(chuàng)治療腹股溝斜疝及鞘膜積液的優(yōu)勢：1.手術(shù)創(chuàng)傷極小，外觀美觀，傷口愈合后近似無痕；2.術(shù)中可檢查雙側(cè)腹股溝內(nèi)環(huán)口，避免遺漏臨床尚無癥狀及B超未發(fā)現(xiàn)遺漏的腹股溝斜疝，避免后期再次手術(shù)的必要；3.腹腔鏡手術(shù)結(jié)扎內(nèi)環(huán)口位置顯著高于開放手術(shù)，復(fù)發(fā)率理論上更低，本人經(jīng)驗(yàn)腹腔鏡手術(shù)復(fù)發(fā)率在千分之一左右。如有就診需求，可在線直接問診，或線下就診檢查，線下就診預(yù)約途徑如下：門診就診及復(fù)診隨訪如何進(jìn)行網(wǎng)上預(yù)約2022年09月02日927
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李驥主任醫(yī)師 鄭大一附院 小兒外科 病歷摘要：鞘膜積液問診處置建議：繼續(xù)觀察即可，2歲之內(nèi)有自愈可能。否則，需要手術(shù)治療，腹腔鏡鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)，微創(chuàng)，效果好！醫(yī)生：他這個屬于精索鞘膜積液，目前年齡比較小，有自動吸收的可能性，所以觀察就可以了，暫時不需要手術(shù)治療患者：不是疝氣吧？我們怕耽誤治療醫(yī)生：不是疝氣，疝氣的特點(diǎn)是局部出現(xiàn)可復(fù)性腫物，就是說他的腹股溝區(qū)域有的時候會鼓起來1個疙瘩，但安靜的時候會消回去醫(yī)生：疝氣也叫腹股溝斜疝，農(nóng)村說叫氣蛋，而鞘膜積液它屬于水蛋，它里面是水。這兩個病，都是由于鞘狀突未閉引起，鞘狀突比較寬大的話，腸管可以下來，就形成腹股溝斜疝。而鞘膜積液則屬于鞘狀突比較細(xì)，腸子是下不來的，但水可以下來，就形成了鞘膜積液患者：哦，主要今天看見蛋蛋稀的時候，比那幾天更明顯，蛋蛋收縮回去看上去就正常了，醫(yī)生：兩歲以內(nèi)，這個鞘膜積液存在治愈的可能，所以暫時不用管，不用處理好的?；颊撸褐x謝大夫，需要喝藥嗎？或者是吃點(diǎn)啥有利于這個積液吸收，醫(yī)生：吃藥沒用，平時少哭鬧患者：哦，好吧，謝謝大夫2022年09月01日1632
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柳樹凱副主任醫(yī)師 河北省臨漳縣人民醫(yī)院 泌尿外科 小兒疝氣及小兒鞘膜積液是小兒外科最常見疾病，小兒疝氣幾乎都是斜疝，鞘膜積液則包括精索鞘膜積液、交通性鞘膜積液和睪丸鞘膜積液。這些疾病的發(fā)病原因都是因?yàn)榍薁钔晃撮]。2歲以后鞘狀突仍未閉合則需考慮手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)是開放手術(shù)，于腹股溝區(qū)切口，在內(nèi)環(huán)口處結(jié)扎鞘狀突，手術(shù)創(chuàng)傷較大，切口大，最重要的是傳統(tǒng)手術(shù)往往做不到高位結(jié)扎，術(shù)后復(fù)發(fā)率增高。我們科室開展的單孔腹腔鏡下鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)，腹腔鏡直視下觀察內(nèi)環(huán)，專門“疝氣鉤針”以環(huán)線結(jié)扎，真正做到高位結(jié)扎，手術(shù)時間短。術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，術(shù)中還可以觀察對側(cè)鞘狀突。如果發(fā)現(xiàn)隱匿性疝，可一期同步完成手術(shù)。避免患兒二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。自2017年開展第一臺單孔腹腔鏡鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)，我們一開展了一百多臺手術(shù)。術(shù)后回訪未見復(fù)發(fā)患兒，傳統(tǒng)手術(shù)可見患兒復(fù)發(fā)者。比較發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率更低。我們手術(shù)采用氣管插管全身麻醉，在肚臍切一0.5cm切口，0.5cm戳卡建立觀察孔，0.5cm細(xì)鏡觀察，觀察雙側(cè)內(nèi)環(huán)，可看到增大內(nèi)環(huán)，如為鞘膜積液，擠壓陰囊可見積液流出。用專用“疝氣鉤針”帶線，經(jīng)內(nèi)環(huán)口處進(jìn)針，于腹膜外沿內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)做一半環(huán)并并將線頭留在腹腔，抽出鉤針再從內(nèi)環(huán)口外側(cè)做一半環(huán)并勾住線頭帶出體外，這樣就行成一個環(huán)線，收緊環(huán)線內(nèi)環(huán)閉合。術(shù)中注意保護(hù)輸精管，在腹腔鏡直視下可清楚看到輸精管走形，并很好的避開輸精管。手術(shù)在直視下看到閉合內(nèi)環(huán)，術(shù)后患兒多疼痛輕微，術(shù)后第二日即可出院。基本做到日間手術(shù)。總結(jié)：單孔腹腔鏡下鞘狀突高位閉合術(shù)，是治療小兒疝氣、交通性鞘膜積液、睪丸鞘膜積液、精索鞘膜積液的有效治療手段，具有安全、微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。是小兒疝氣和鞘膜積液的首選手術(shù)方案。臨漳縣微創(chuàng)外科以微創(chuàng)手術(shù)為主，開展泌尿系統(tǒng)疾病和普外科常見病的微創(chuàng)治療。開展經(jīng)皮腎鏡碎石、輸尿管軟鏡碎石術(shù)、腹腔鏡腎囊腫開窗、腹腔鏡腎切除出、腎部分切除術(shù)、前列腺電切術(shù)、壓力性尿失禁微創(chuàng)治療、包皮過長、包莖、隱匿性陰莖、疝氣、鞘膜積液等治療，以及膽囊結(jié)石、靜脈曲張、甲狀腫瘤的治療。聯(lián)系電話：15231022087微信同號2022年07月19日2486
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劉明坤主治醫(yī)師 福建省婦幼保健院 小兒外科 鞘膜積液是小兒外科最常見的疾病之一，由于積液位于陰囊，小雞雞邊上敏感部位，也有的寶爸寶媽以為是長腫瘤了，所以很緊張。鞘膜積液是什么問題？形成原理是什么？會遺傳嗎？簡單說，鞘膜積液就是鞘膜腔（腹腔和陰囊之間的通道）有積水，這個積水是腹腔里的水下來的（鞘膜腔本來是要閉合的，可是沒有閉合）。從這個角度來說，鞘膜積液也是先天的，但是，這個并不是遺傳病。總結(jié)一下，鞘膜積液就是不該有水的地方，有積水了（跟腫瘤是兩碼事）。鞘膜積液有什么表現(xiàn)？鞘膜積液是在陰囊或是腹股溝區(qū)有一個或是多個（大部分情況下只有一個）腫塊，腫塊摸起來有囊性感，如果里面水很多，摸起來會比較硬。用手電筒對著那個腫塊照射，可以看到腫塊是透亮的，我們稱之為透光實(shí)驗(yàn)陽性（下圖）。這個是鞘膜積液的典型表現(xiàn)，也可以用來鑒別是疝氣還是鞘膜積液。鞘膜積液一般不痛不癢，早晚大小變化不明顯，大部分的鞘膜積液不能完全消失（連通性鞘膜積液除外可以完全消失）。絕大部分的鞘膜積液只有一邊，少部分鞘膜積液有兩邊，所以，鞘膜積液一般左右兩邊陰囊不對稱。鞘膜積液有哪幾種類型？1.睪丸鞘膜積液:液體積蓄在睪丸固有的鞘膜腔里（睪丸泡在水里）。2.精索鞘膜積液:囊內(nèi)積水和腹腔及睪丸鞘膜腔不相同，積水位于睪丸外。在積水的下方可以摸到睪丸。3.睪丸、精索鞘膜積液:就是睪丸鞘膜積液和精索鞘膜積液同時存在。4.交通性鞘膜積液:腹腔和陰囊的管道是完全通暢的，而且還比較大，積水可以在陰囊和腹腔之間來回跑動，如果那個通道再大些，腸子就可以從腹腔跑到陰囊，形成疝氣。不管哪種鞘膜積液，本質(zhì)上都是一樣的。鞘膜積液要怎么治療？一定要手術(shù)嗎？鞘膜積液怎么辦，一定要手術(shù)嗎？寶爸寶媽最關(guān)心的是這個問題了。鞘膜積液不一定需要手術(shù)治療，一歲以內(nèi)，寶寶有自愈的可能，但是一歲以后，自愈的可能性就很小了，有的寶寶一歲后突然出現(xiàn)的鞘膜積液，自愈的可能性就更小了。所以，一歲后的寶寶鞘膜積液，建議擇期手術(shù)治療。有的寶爸寶媽會問，不做手術(shù)可以嗎？有沒有吃藥或是涂藥能好？答案是否定的，目前還沒有發(fā)現(xiàn)有吃或是涂哪種藥可以治愈鞘膜積液。如果不做手術(shù)會怎樣？可以觀察嗎？可以觀察，但是有一定的風(fēng)險(xiǎn)，比如說鞘膜腔的積液有炎癥感染的危險(xiǎn)，鞘膜積液會擠壓睪丸生長發(fā)育的空間，有可能會引起睪丸發(fā)育不良。如何手術(shù)？1、陰囊入路腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)/鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)從出現(xiàn)疝氣或鞘膜積液的一側(cè)陰囊做一個手術(shù)切口，進(jìn)入鞘膜腔內(nèi)，小心剝離鞘膜囊，然后在鞘膜囊的高位進(jìn)行結(jié)扎，結(jié)扎完再縫合切口，在切口表面涂上生物膠，貼上切口敷貼保護(hù)傷口。這種方法因?yàn)閯冸x鞘膜囊可能會損傷精索血管甚至輸精管，目前并不是我科常做的術(shù)式。2、腹腔鏡腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)/鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)很多爸媽們很關(guān)心能不能做微創(chuàng)手術(shù)，答案是肯定的，上述手術(shù)過程全部在腹腔鏡下下完成，肚子上只有1-2個小洞，而且在肚臍的那個還幾乎看不見，術(shù)中出血也少，另外的兩個洞就是打針的針尖扎的大小。這種微創(chuàng)方式也是目前我科普遍采用的術(shù)式。從肚臍打一個洞，插入腹腔鏡，直視下可以觀察兩側(cè)的鞘狀突是否閉合進(jìn)一步明確診斷，從腹股溝管內(nèi)環(huán)口上方區(qū)域用打針的針尖扎一下皮膚，然后插入筋膜閉合器帶著雙股絲線沿著腹膜下層繞著腹股溝內(nèi)環(huán)口繞一圈再穿出皮膚，確認(rèn)沒有包含輸精管、精索血管后把絲線打兩個結(jié)，就可以完全閉合腹股溝內(nèi)環(huán)口完成疝囊/鞘狀突的高位結(jié)扎了。手術(shù)后需要如何護(hù)理？需要注意什么？鞘膜積液手術(shù)不是很大的手術(shù)，但對寶寶來說，畢竟是一個打擊，手術(shù)后部分寶寶抵抗力較低，容易感冒，發(fā)燒等，要特別注意。術(shù)后盡量避免較長時間的咳嗽、便秘等增加腹腔壓力。前七天盡量在床鋪上玩，3個月內(nèi)盡量避免劇烈活動。2022年07月18日1419
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