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賈晉榮副主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 兒外科 各位寶爸、寶媽、寶寶們好，我是小兒外科醫(yī)生 賈晉榮： 腹股溝斜疝和鞘膜積液作為小兒外科（小兒普外科、小兒泌外科）最常見疾病之二，臨床上常常聽到寶寶家長心懷忐忑地問：“大夫，斜疝手術(shù)（鞘膜積液）手術(shù)怎么做啊？是不是要用補(bǔ)片啊？”等等…… OK，今天說書人就跟大家簡單聊聊這兩種疾病的手術(shù)操作（放心，只說說原理啦，其它血刺呼啦的東西咱們不涉及）。 首先，提前說明一下哈：在小兒外科，斜疝與鞘膜積液的手術(shù)操作步驟基本相同，只是手術(shù)名稱不同而已，所以我下面講的手術(shù)操作，適用于兩種疾病哦。 關(guān)于腹股溝斜疝、鞘膜積液的來源主要是腹膜鞘狀突未閉合而導(dǎo)致發(fā)病。說書人在之前的文章中已有簡述，感興趣的家長可移步參閱《簡單講述小兒斜疝-還有鞘膜積液-還有Nuck囊腫》，簡而言之就是因為寶寶腹腔與陰囊之間有一個“管道”存在（對于女寶來說，這個管道位于腹腔與大陰唇皮下）。而咱們手術(shù)的目的就是要“消滅”這個管道。 對于成人的腹股溝斜疝來說，除了需要消滅疝囊之外，還需要修補(bǔ)腹部缺損。但是小兒斜疝的發(fā)病機(jī)制主要是“鞘狀突”沒有閉合，腹部缺損不是主要致病因素，一般是不需要修補(bǔ)腹部缺損的，所以兒童的腹股溝斜疝手術(shù)不需要“補(bǔ)片”。極個別情況下，需要修補(bǔ)兒童腹股溝部缺損，也是通過手術(shù)縫合加強(qiáng)——因為兒童是要生長發(fā)育的，而“補(bǔ)片”卻不會長大，如果用通過補(bǔ)片來加強(qiáng)修補(bǔ)腹壁，隨著孩子體格的發(fā)育長大，就會有局部牽拉的癥狀，給孩子帶來不適）。 繼續(xù)上面的話題：怎么消滅那個“管道”？ 兩條思路：從管道中間截斷之（也就是結(jié)扎或縫扎后橫斷）；或者找到管道的“開口”關(guān)閉之（也就是把開口縫合）。 第一條思路，把鞘狀突這個管道從中間截斷，也就是小兒外科治療疝氣的傳統(tǒng)開刀手術(shù)——疝囊（鞘狀突）高位結(jié)扎術(shù)（斜疝時，稱為“疝囊高位結(jié)扎術(shù)”；鞘膜積液時，則搖身一變，稱為“鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)”。） 具體操作方法：在腹股溝區(qū)靠近腹股溝外環(huán)的位置切一個小切口（1.0~2.0cm，大概還沒有成人食指的指甲寬），找到疝囊（對于兒童來說，也就是沒有按時閉合的鞘狀突了）在疝囊中間捆上繩子，牢牢系緊，再從綁繩子打結(jié)的地方把疝囊從中剪斷，就大功告成了。 當(dāng)然，說是在“疝囊中間”捆繩子，其實是需要盡量要靠近端（也就是鞘狀突內(nèi)環(huán)口處）捆的，這樣才能盡量“消滅”疝囊； 如果綁繩子的地方太靠遠(yuǎn)端（也就是靠近陰囊的方向），會導(dǎo)致殘留的疝囊太多，等于是把原來的“大疝囊”變成“小疝囊”了，就起不到“消滅”的目的了，所以才要強(qiáng)調(diào)“高位”，手術(shù)名稱中“疝囊高位結(jié)扎術(shù)”中的“高位”一詞兒也是因此而來。 第二條思路，找到管道開口關(guān)閉。目前主要是“微創(chuàng)手術(shù)”（腹腔鏡手術(shù)）的操作方式： 因為腹腔鏡手術(shù)時，通過患兒臍部置入一個小鏡頭可以把腹腔內(nèi)未關(guān)閉的“缺損”處看得清清楚楚，這樣就好定位了！通過鏡頭的定位，醫(yī)生從相應(yīng)的腹部外置入“腹壁縫合器”（也就比一般注射器的針頭稍粗一些），把一段絲線送入腹腔內(nèi)把內(nèi)環(huán)口“捆住”。操作的實質(zhì)與思路一差不多，但是腹腔鏡操作下，可說是達(dá)到了最“高位”——直接在內(nèi)環(huán)口處把疝囊給“捆住”了。 也有的醫(yī)生是通過腹腔鏡器械，用針線在腹腔內(nèi)把“內(nèi)環(huán)口”縫住的，效果與上述操作差不多。 同時腹腔鏡還有一個好處，就是在手術(shù)操作中能夠同時探查兩側(cè)的內(nèi)環(huán)口，因為有的患兒其實是兩邊的鞘狀突都沒有閉合（也就是說腹膜上有兩個缺損開口） ，但是斜疝（或鞘膜積液）的發(fā)作一般只是一側(cè)發(fā)作（開口大的地方壓力低，所以該側(cè)就發(fā)病了。而另一側(cè)雖然有開口，但是壓力比較高，反而不會發(fā)作。但是手術(shù)后，將開口大的缺損閉合了，原來不會發(fā)作的“小開口”處，就會發(fā)病了）。 如果是通過腹腔鏡手術(shù)，我們就能同時觀察兩側(cè)的“內(nèi)環(huán)口”，如果同時存在兩側(cè)內(nèi)環(huán)口都沒有閉合的情況，就可以同時把另一側(cè)的“內(nèi)環(huán)口”也同時給閉合嘍，這樣就一勞永逸啦。 OK，今天的解說就到這吧，不知諸位客官搞明白木有？o(*￣︶￣*)o2021年10月15日
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王順民主治醫(yī)師 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九一〇醫(yī)院 骨科 流行病學(xué) 在正常情況下睪丸鞘膜內(nèi)含有少量液體，其可通過精索內(nèi)靜脈和淋巴系統(tǒng)以恒定的速度吸收，當(dāng)鞘膜本身或睪丸、附睪等發(fā)生病變時，液體的分泌增加或吸收減少，鞘膜囊內(nèi)積聚的液體超過正常量而形成囊腫者，則稱之為鞘膜積液。 鞘膜積液可發(fā)生于各年齡組。2009年歐洲泌尿外科指南報道，新生兒鞘膜積液占足月男嬰的80%--94%。隨著年齡增長，鞘膜壁層淋巴管吸收功能逐漸成熟，90%先天性鞘膜積液常在12—24個月內(nèi)被吸收；在成人1%的患有鞘膜積液。而在我國一份涉及2 782名O～7歲出生缺陷兒童調(diào)查分析中，鞘膜積液排在第三位。鞘膜積液通常為單側(cè)，雙側(cè)鞘膜積液占7%--10%。 病因 睪丸鞘膜積液分為原發(fā)和繼發(fā)兩種。原發(fā)者病因不清，病程緩慢，病理學(xué)檢查常見鞘膜慢性炎癥反應(yīng)。繼發(fā)者則伴有原發(fā)疾病,如急性者見于睪丸炎，附睪炎，創(chuàng)傷或高熱，心衰等全身疾病。慢性者多無明顯誘因，有時可見于陰囊慢性損傷或腹股溝區(qū)淋巴、靜脈切除等局部手術(shù)以后，亦可并發(fā)于陰囊內(nèi)某些疾病，如腫瘤、結(jié)核、梅毒等。在熱帶和我國南方絲蟲病、血吸蟲病也可引起鞘膜積液。嬰兒型鞘膜積液與其淋巴系統(tǒng)發(fā)育遲緩有關(guān)。 分類 1.睪丸鞘膜積液：鞘狀突閉合正常，睪丸固有鞘膜內(nèi)有積液形成，此為最為常見的一種。 2.精索鞘膜積液：鞘膜的兩端閉合，而中間的部分未閉合且有積液，囊內(nèi)積液與腹腔和睪丸鞘膜腔都不相通，又稱精索囊腫，發(fā)生在女孩的囊腫稱之為Nuck囊腫或圓韌帶囊腫。 3.閉合型：睪丸及精索鞘膜積液同時存在，但并不相通。 4交通性鞘膜積液：由于鞘突末閉合、睪丸鞘膜腔的積液可經(jīng)一小管道與腹腔相通，如鞘突與腹腔間的通道較大，腸管和網(wǎng)膜亦可進(jìn)入鞘膜腔，即為先天性腹股溝疝。 5睪丸、精索鞘膜積液(嬰兒型)：鞘突僅在內(nèi)環(huán)處閉合，精索部未閉合，積液與睪丸鞘膜腔相通。 病理 原發(fā)性鞘膜積液多為淡黃色清亮液體，屬于滲出液。繼發(fā)性急性鞘膜積液渾濁可呈乳糜樣、淡紅或棕紅色，炎癥重時可為膿性。 鞘膜壁常纖維增厚、鈣化。睪丸可因長時間壓迫而萎縮。 診斷： 1臨床表現(xiàn) 癥狀：主要表現(xiàn)為陰囊內(nèi)或腹股溝區(qū)有一囊性腫塊。少量鞘膜積液無不適癥狀，常在體檢時被偶然發(fā)現(xiàn)；積液量較多者常感到陰囊下垂、發(fā)脹、精索牽引痛等。巨大睪丸鞘膜積液時，陰莖縮入包皮內(nèi)，影響排尿與性生活，步行和勞動亦不方便。交通性鞘膜積液、站立時陰囊腫大。平臥后托起陰囊，積液逐漸流入腹腔，囊腫縮小或消失。 體征：視：睪丸鞘膜積液的腫物位于陰囊內(nèi)，呈卵圓形或梨形，皮膚可呈藍(lán)色；精索鞘膜積液位于腹股溝或睪丸上方，與睪丸有明顯分界；交通性鞘膜積液時，臥位積液囊可縮小或消失。觸：睪丸鞘膜積液質(zhì)軟，有彈性和囊性感，觸不到睪丸和附睪。精索鞘膜積液，可移動，其下方可觸到睪丸和附睪。交通性鞘膜積液擠壓積液囊可縮小或消失。 檢查：1 透光試驗陽性，但在繼發(fā)炎癥出血時可為陰性。 2 B超檢查可進(jìn)一步明確診斷，對疑為睪丸腫瘤等引起的繼發(fā)性睪丸鞘膜積液有重要意義。 治療 一非手術(shù)治療： 1隨訪觀察：適用于病程緩慢，積液少、張力小而長期不增長，且無明顯癥狀者，2歲以前兒童鞘膜積液往往能自行吸收，不需手術(shù). 2保守治療：針對原發(fā)性疾病的治療成功后，鞘膜積液往往能自行消退而無需手術(shù)。 二手術(shù)治療 1．手術(shù)指征 ①2歲以下嬰兒的鞘膜積液一般可自行吸收,但當(dāng)積液量大而無明顯自行吸收者需手術(shù)治療。 ② 2歲以上的患者有交通性鞘膜積液或較大的睪丸鞘膜積液有臨床癥狀影響生活質(zhì)量者應(yīng)予手術(shù)治療。但應(yīng)排除附睪炎及睪丸扭轉(zhuǎn)等引起的鞘膜積液。 2．睪丸鞘膜積液的主要手術(shù)方式： 手術(shù)是治療睪丸鞘膜積液最安全可靠的方法。手術(shù)方式有 ①睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù) 臨床最常用的手術(shù)方式，手術(shù)簡便，效果好。尤其是睪丸鞘膜積液量不大、鞘膜無明顯增厚的患者。 ②睪丸鞘膜折疊術(shù) 適用于鞘膜較薄、無并發(fā)癥者。優(yōu)點(diǎn)是操作簡單，并發(fā)癥少。 ③鞘膜切除術(shù) 臨床常用的手術(shù)方式，主要適用于鞘膜明顯增厚者。因幾乎切除全部鞘膜，手術(shù)復(fù)發(fā)機(jī)會少。 ④交通性鞘膜積液 常采用腹股溝斜切口在內(nèi)環(huán)處高位切斷及縫扎鞘狀突，同時將睪丸及鞘膜由切口擠出，行鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)或鞘膜切除術(shù)。 近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，采用腹腔鏡治療交通性鞘膜積液的技術(shù)越來越成熟。由于腹腔鏡的局部放大作用,能清晰辨認(rèn)內(nèi)環(huán)口血管,縫合時可避免損傷精索血管及輸精管；術(shù)后并發(fā)癥少,疼痛輕,住院時間短,無明顯疤痕。 ⑤精索鞘膜積液要將囊腫全部剝離切除。 3 手術(shù)并發(fā)癥 手術(shù)并發(fā)癥主要是出血，感染，水腫，輸精管損傷及由于損傷精索動脈所引起的睪丸萎縮、不育等。 隨診 隨診的主要目的是檢查是否復(fù)發(fā)，如伴有不育癥需檢查精子質(zhì)量，排除術(shù)中損傷精索。 術(shù)后 茴香粥：小茴香lO—15g，粳米50一100g。先用水煎小茴香，取汁去渣，加入粳米煮成稀粥食用。功能行氣止痛，適用于寒濕所致之水疝。 枳殼雞蛋湯：枳殼60g，雞蛋2枚。先煎枳殼，去渣取汁，然后將雞蛋整個放入藥汁內(nèi)煮熟，剝?nèi)サ捌ぃ舆m量食鹽，吃蛋喝湯，每日1次。功能行氣散滯，適用于肝郁氣滯而致之水疵。 注意事項：睪丸鞘膜積液患者治療期間要減少活動，積治療原發(fā)病，如絲蟲病、血吸蟲病、睪丸炎、附睪炎等。盡可能以半流食為主，吃容易消化的食物，減輕胃腸的負(fù)擔(dān)。但營養(yǎng)一定要全面，高蛋白、高維生素、低脂低鹽飲食、辛辣刺激、肥甘厚膩、燒烤、腌制等食物盡量不吃。平時進(jìn)食要定時定量，合理營養(yǎng)。2021年08月12日1147
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陳舟副主任醫(yī)師 上海市兒童醫(yī)院 普外科 1.??手術(shù)后需要保持平躺嗎？活動會造成復(fù)發(fā)嗎？由于目前微創(chuàng)手術(shù)成熟，大多數(shù)家長也會選擇傷口更小、疼痛更少的腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后孩子康復(fù)速度也比傳統(tǒng)手術(shù)更快。因此，許多孩子手術(shù)當(dāng)天就能下地活動，這并不會直接導(dǎo)致復(fù)發(fā)，不必?fù)?dān)心，而且孩子本身就好動，如果強(qiáng)行限制活動，反而會造成哭吵，腹壓增大，引起不良影響。對于預(yù)防復(fù)發(fā)方面，家長可以做的就是盡量避免孩子哭吵；吃富含纖維素的飲食預(yù)防便秘；加強(qiáng)手衛(wèi)生、少去人群擁擠的地方預(yù)防感冒咳嗽就可以了。2.孩子手術(shù)后肚子疼是怎么回事呢？手術(shù)后早期可能是傷口的疼痛，但是隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及，以及麻醉技術(shù)的發(fā)展，術(shù)后的傷口疼痛已經(jīng)得到很大程度的改善。臨床上我們會遇到一些大年齡的孩子，對疼痛更為敏感，這樣的情況下可以應(yīng)用一些止疼藥如布洛芬緩解。還有少部分病人是腹腔鏡氣腹所造成的不適，一般在次日會自行緩解。同時我們建議早下地活動，增加腸蠕動速度，開塞露輔助排便，改善其他原因造成的不適感。3.手術(shù)后傷口如何護(hù)理？目前大部分傷口我們都采用組織膠水進(jìn)行傷口粘合，本身可以不用敷貼，阻擋細(xì)菌侵入，也免去拆線的痛苦。但對于孩子而言，我們還是會用外敷貼保護(hù)傷口，主要是避免孩子用手抓撓傷口，造成膠水提前脫落。術(shù)后3天，建議來門診進(jìn)行傷口檢查，同時更換敷貼。與傳統(tǒng)縫合傷口不同的是，應(yīng)用膠水的傷口不需要消毒，也不能外涂藥膏，在3天內(nèi)嚴(yán)格避水，1周內(nèi)禁止泡澡、游泳，禁止用手剝脫膠水或牽拉傷口。如果家長發(fā)現(xiàn)傷口局部有明顯紅腫滲出或者開裂，一定要及時到醫(yī)院處理。深部組織存在可吸收縫線，有些孩子的線結(jié)會因為排異反應(yīng)外露，也不需要特殊處理，大多可自行吸收。一般術(shù)后7天傷口就愈合了，可以到醫(yī)院再檢查一次，如果醫(yī)生確認(rèn)沒有問題就可以洗澡了。4.手術(shù)后需要忌口嗎？沒有絕對不能吃的東西，所以沒有所謂“忌口”。當(dāng)然我們也不主張過度的營養(yǎng)補(bǔ)充，特別是食用大量含脂肪量高的食物如煲湯類、油炸食品，可能會影響傷口的愈合。5.什么時候可以重返幼兒園或者學(xué)校上課？在我們醫(yī)院，斜疝/鞘膜積液通常手術(shù)次日辦理出院，微創(chuàng)手術(shù)大大加快了身體恢復(fù)的速度，所以這個時候孩子們完全可以回到小伙伴中去啦。6.手術(shù)后多久能參加體育活動？術(shù)后2周兒童通?？苫謴?fù)全部活動。如果在恢復(fù)活動時出現(xiàn)任何疼痛，就適當(dāng)延長限量活動的恢復(fù)時間。對于一些可能加大腹壓的無氧運(yùn)動，建議稍延遲進(jìn)行，術(shù)后3個月是安全的。7.手術(shù)后孩子兩邊陰囊怎么還是有大??？由于斜疝或鞘膜積液的長期存在，陰囊被撐大了，手術(shù)后不對稱的情況還要持續(xù)一段時間按才能慢慢恢復(fù)，有些孩子可能存在少量積氣積液，也會在幾周內(nèi)逐漸吸收，家長不必?fù)?dān)心。8.什么情況下需要到醫(yī)院復(fù)診？出院后除來門診隨訪傷口外，如果術(shù)后3-4天出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，傷口愈合出現(xiàn)問題，或者腹股溝陰囊區(qū)再次出現(xiàn)較明顯的腫物，建議及時回到醫(yī)院就診，查明原因。???手術(shù)對于疾病治療只是其中的一個環(huán)節(jié)，術(shù)后的護(hù)理和隨訪也是很重要的部分，并且家長的配合在其中占很大比例，希望在醫(yī)生和患者家庭的共同協(xié)作努力下，能讓孩子得到更好的照顧，早日恢復(fù)健康。也希望這篇術(shù)后答疑對你有所幫助。2021年08月01日1772
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劉雪來副主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 普通外科 近日查房和病例教學(xué)探討中，針對在雙鉤套扎針腹膜外結(jié)扎治療斜疝和鞘膜積液操作注意事項，高年資醫(yī)生的表述和觀點(diǎn)至為允當(dāng)。事后反思，在認(rèn)知和理解上具有很好的警示和提示作用。記述如下，以期在今后臨床工作中更加審慎:1. 任何手術(shù)操作都沒有絕對完美的，雙鉤套扎針腹膜外結(jié)扎治療斜疝和鞘膜積液操作也是如此：線頭反應(yīng)（慢性炎癥介導(dǎo)的異物肉芽腫反應(yīng)）偶爾會見到。事實上，只要用慕斯線打結(jié)，這種情況都會存在，只是輕重差異不同而已，以及打結(jié)在深部，你無法看到而已。一般認(rèn)為：線結(jié)越深，炎癥反應(yīng)越輕。我團(tuán)隊李英超醫(yī)生曾舉例：細(xì)小的竹刺殘留于皮內(nèi)，炎癥反應(yīng)重，而戰(zhàn)爭年代士兵機(jī)體深部殘留的彈片，往往可以終生攜帶。因此，在打結(jié)時，雖說“將結(jié)打在皮下”，但主張越深越好（可將結(jié)打在“皮下與肌肉腱膜之間”），必要時可以使用推結(jié)器。理論上，若能打在腹膜外脂肪層是最理想的。在這方面，我們曾在動物腹壁上進(jìn)行過多角度研究。圖片說明：右側(cè)腹股溝斜疝術(shù)后皮下線結(jié)反應(yīng)圖片說明：將不可吸收絲線分別打結(jié)于腹壁皮下層，肌層和腹膜外間隙，免疫組織化學(xué)結(jié)果顯示后者介導(dǎo)的線結(jié)炎癥反應(yīng)最弱。圖片說明：不可吸收絲線介導(dǎo)的炎癥和異物反應(yīng)已經(jīng)分別發(fā)表在核心期刊。2. 選用7-0（或0號）的慕斯線較為合適。過粗，肉芽反應(yīng)加重；過細(xì)，無法穩(wěn)固結(jié)扎。3. 操作時注意洗手。過去的關(guān)電視只要是開腹的，進(jìn)入腹腔前都要洗手；后來是沒有進(jìn)入腹腔前，也要提前洗手。這源于我們戴的手套上有滑石粉或蘆薈粉，可導(dǎo)致粘連和炎癥性反應(yīng)。這方面，外科醫(yī)生洗手之后觀察清水的改變，便可了解手套上沾附的粉劑情況（如圖）。因此，我們手持雙鉤套扎針時，沾附于其上的粉劑同樣可以帶到皮下，肌層間，腹膜外脂肪層，甚至腹膜外。圖片說明：當(dāng)前常用的無菌手套富含蘆薈粉，盡管較之前的滑石粉刺激輕微，但依舊是異物。4.注意讓針尖走形在緊貼腹膜的腹膜外間隙內(nèi)時，注意使用水分離和專為此設(shè)計的注水裝置。注水的目的不僅僅是將輸精管和精索血管與腹膜分開，而且能將肉眼看不到的皺褶狀腹膜充分暴露出來，放置套扎的殘留，避免復(fù)發(fā)疝、異時疝，和原發(fā)疝轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)源性鞘膜積液。5. 雙鉤套扎針在操作時，最大程度做到“原路進(jìn)針和退針”，如此打結(jié)更加穩(wěn)固。此外，可以用鏡頭去觸碰打結(jié)之后閉合的內(nèi)環(huán)口來確定是否打結(jié)穩(wěn)固。若結(jié)是松弛的，觸碰之后，可見內(nèi)環(huán)口松脫或閉合口變成了一條孔或縫。2019年3月11日，草書于新西蘭基督城，2019年P(guān)APS年會期間；初稿撰寫于2016年5月28日 18：00,劉雪來隨筆于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院小兒外科病房歡迎大家關(guān)注本健康號，將為大家持續(xù)帶來科普內(nèi)容。2021年07月16日605
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李賀副主任醫(yī)師 山東大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 小兒泌尿外科 腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢：1.可以探查對側(cè)有無隱匿性的鞘狀突未閉，避免傳統(tǒng)手術(shù)遺漏對側(cè)后期需要再次手術(shù)治療2.切口位于肚臍眼兩側(cè)，創(chuàng)傷小，隱蔽美觀3.住院周期短，術(shù)后恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低，手術(shù)后第一天即可下床走路，無需臥床休息。 上面兩張圖片是個右側(cè)鞘膜積液的孩子，腹腔鏡探查右側(cè)鞘狀突未閉合，左側(cè)鞘狀突已閉合，單純行右側(cè)鞘狀突高位結(jié)扎即可。 上面兩張圖片同樣是個右側(cè)鞘膜積液的孩子，腹腔鏡探查右側(cè)鞘狀突未閉合，但左側(cè)鞘狀突也未閉合，需要行雙側(cè)鞘狀突高位結(jié)扎，避免傳統(tǒng)手術(shù)遺漏對側(cè)的不足。 以上是鞘膜積液微創(chuàng)手術(shù)的一點(diǎn)簡單介紹，如果有更多疑問可以隨時與我聯(lián)系。2021年06月30日5256
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齊燦副主任醫(yī)師 河北省兒童醫(yī)院 泌尿外科 在門診工作中，對于鞘膜積液的寶寶，家長經(jīng)常問一個問題：“我家寶寶鞘膜積液幾歲做最好？有的醫(yī)生說1歲，有的醫(yī)生說3歲，還有的醫(yī)生說5歲，真是不知所措？”在此給各位寶媽科普一下，首先不是所以疾病都是很年齡有關(guān)的，有一些醫(yī)生給你們說的年齡一般是具有一定的主觀性的。各位寶媽要是懂得了這個疾病本質(zhì)，就不會再困惑幾歲做最好的問題的。兒童鞘膜積液的發(fā)病和成人不同，兒童的鞘膜積液基本是都是交通的，積液是通過未閉合的通道，從腹腔流道陰囊里的。所以手術(shù)需要把那個通道閉合就行。鞘膜積液對寶寶的危害除了外觀不好看，主要是如果積液量大，長期壓迫睪丸和睪丸的血管，時間長了壓迫睪丸，可能會影響睪丸發(fā)育的。決定什么時候手術(shù)的本質(zhì)性不是年齡而是鞘膜積液的多少和張力大小，如果鞘膜積液張力過度，長期壓迫時間長了，可能會影響睪丸發(fā)育的，就建議近期手術(shù)的，別拖太長時間了。有些醫(yī)生可能會告訴1歲手術(shù)，里面的科學(xué)道理是1歲后寶寶站立起來了，積液受重力作用影響就會越來越大。所以一般建議1歲內(nèi)觀察，1歲后可以考慮手術(shù)治療，當(dāng)然如果積液張力特別的，1歲內(nèi)也是需要做的。愿寶寶健康成長，各位寶媽有什么不懂可留言咨詢！2021年04月23日3846
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周佳亮副主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 新生兒外科 本科普帖由周佳亮醫(yī)生原創(chuàng)，首發(fā)于“醫(yī)學(xué)界（兒科）”微信公眾號。主要是寫給對該病未完全理解的兒科醫(yī)生及患兒家長，對想節(jié)省閱讀時間，只想知道基本答案的家長看粗體部分即可。嬰幼兒腹股溝斜疝和鞘膜積液是非常常見的小兒外科疾病，但筆者發(fā)現(xiàn)，還是經(jīng)常有家長和兒科同行在問：“小孩能不能不做手術(shù)？”“能不能長大一點(diǎn)再手術(shù)？”“是開刀還是微創(chuàng)手術(shù)？”這些問題，網(wǎng)上可以搜出很多答案，但大多是基于多年前的醫(yī)療技術(shù)水平，回答的也多數(shù)是非專科醫(yī)生。今天筆者就來總結(jié)一下自己查閱的文獻(xiàn)材料，希望對家長和兒內(nèi)科同行有所幫助，再有人問就請看此文。一、什么是腹股溝斜疝？ 腹股溝是人體下腹壁靠近大腿根部的一個解剖區(qū)域，腹股溝斜疝是指該區(qū)域由于先天性或后天性的原因出現(xiàn)孔隙，腹腔內(nèi)臟器通過該孔隙（腹股溝管）進(jìn)入陰囊或凸出體表。大多數(shù)腹股溝疝僅在患兒哭鬧、咳嗽等腹壓增高情況下進(jìn)入陰囊，患兒平靜狀態(tài)下可自行回復(fù)，可擇期盡早處理。若腹腔腸管通過該管道進(jìn)入陰囊后無法自行還納入腹腔，造成腸管卡壓梗阻、腸管睪丸缺血壞死等癥狀，則稱為嵌頓性斜疝，病情危急，需緊急處理。二、為什么會發(fā)生？ 嬰幼兒腹股溝斜疝與鞘膜積液發(fā)病機(jī)制相同，主要是與先天性鞘狀突閉合不全有關(guān)，與成人斜疝或鞘膜積液發(fā)病機(jī)制不同（所以手術(shù)方式也不同）。 在胚胎發(fā)育期，胎兒睪丸位于腹膜后腎下方，隨著胎兒生長發(fā)育，睪丸逐漸下降，經(jīng)腹股溝管進(jìn)入陰囊，在內(nèi)環(huán)口處隨著睪丸下降腹膜向外突出形成一憩室樣管狀突起，稱鞘狀突。正常情況下鞘狀突遠(yuǎn)端包繞睪丸形成睪丸固有鞘膜，當(dāng)睪丸下降完全后，鞘狀突均閉鎖退化。如果鞘狀突未完全閉合，形成開放的管道較小，則腹腔液體可進(jìn)入陰囊，形成鞘膜積液。如果形成的開放管道較大，腹腔內(nèi)網(wǎng)膜、腸管、卵巢等臟器可進(jìn)入陰囊，則可形成斜疝。女性的鞘狀突稱Nück管，若Nück管未完全閉合全，形成Nück囊腫或斜疝。 簡單地說，寶寶的肚子和陰囊/陰唇之間有個通道（鞘狀突），出生后正常來說這個通道會自動閉合。但有些寶寶沒有閉合，于是腹腔內(nèi)的液體或臟器經(jīng)通道進(jìn)入腹股溝區(qū)分別形成鞘膜積液或斜疝。 根據(jù)腹膜鞘狀突的閉塞情況不同，小兒腹股溝斜疝分為睪丸疝和精索疝兩種，鞘膜積液也分為睪丸鞘膜積液和精索鞘膜積液。睪丸疝/鞘膜積液較容易被發(fā)現(xiàn)，精索疝及鞘膜積液有時因為患兒皮下脂肪厚容易延誤診斷。三、患兒會有什么表現(xiàn)？ 腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊是嬰幼兒斜疝的主要表現(xiàn)。在患兒哭鬧、咳嗽時隨著腹壓升高包塊可出現(xiàn)，患兒平靜后包塊可消失。腫塊較大時患兒有墜脹感。 若不發(fā)生嵌頓，患兒一般不會有哭鬧、痛苦表現(xiàn)。一旦發(fā)生腸管嵌頓，患兒會出現(xiàn)局部紅腫、觸痛、腹脹嘔吐等腸梗阻表現(xiàn)。由于新生兒對疼痛刺激反應(yīng)遲鈍，加上新生兒皮下脂肪較厚，腹股溝腫塊不明顯，很容易被家屬忽視。這部分患兒常因腹脹、嘔吐等腸梗阻癥狀就診，這時如果不仔細(xì)全面查體，很容易誤診為內(nèi)科因素導(dǎo)致的腹脹或其他消化道疾病。因此，臨床醫(yī)生對于存在腹脹、血便等癥狀的新生兒應(yīng)警惕。四、如何鑒別斜疝與鞘膜積液？ 鞘膜積液與先天性腹股溝斜疝的發(fā)病機(jī)制相同，均為腹膜鞘狀突未完全閉合所致。其區(qū)別是開放的腹膜鞘狀突管腔較為細(xì)小，僅容積液通過，使用手電筒照射可見陰囊透亮，即透光試驗陽性。圖注：A，新生兒斜疝（精索疝）復(fù)位前，由于患兒皮下脂肪較厚，外觀并不明顯；B，斜疝復(fù)位前，透光試驗（—）；C，斜疝復(fù)位后，由于新生兒皮下脂肪厚，與A外觀無明顯改變；D，陰囊鞘膜積液，透光試驗（+）五、能否使用疝氣帶？ 腹股溝疝極少數(shù)可能自愈，一般不建議用疝氣帶，均考慮手術(shù)治療。除非患兒有明確禁忌癥情況下，可暫時使用疝帶防止臟器脫出。也有學(xué)者認(rèn)為長期使用疝氣帶可使疝囊頸經(jīng)常受到摩擦變得肥厚堅韌而增加嵌頓發(fā)生率，并有促使疝囊與疝內(nèi)容物發(fā)生粘連可能。六、什么時候手術(shù)合適？ 鞘膜積液患兒部分是繼發(fā)于其他疾病，一般在解除病因后積液可逐漸吸收；對于先天鞘膜積液患兒，2歲之前仍有自行消退機(jī)會，一般建議觀察至1~2歲后再行手術(shù)治療[1]；如果積液引起癥狀或張力較高，可能會影響睪丸血供而導(dǎo)致睪丸萎縮，手術(shù)不受年齡限制。 而對于斜疝，由于“通道”較大，自行閉合可能性小，可導(dǎo)致腸管嵌頓甚至睪丸梗死，應(yīng)盡早手術(shù)治療。斜疝發(fā)生嵌頓的概率在14%~31%[2,3]，85%發(fā)生在1歲以內(nèi)，年齡越小，嵌頓可能性越大。對于沒癥狀的患兒，尤其是小于1歲的患兒，長時間觀察只會增加嵌頓的風(fēng)險。一項加拿大的觀察研究發(fā)現(xiàn)，1歲以內(nèi)患兒嵌頓的風(fēng)險是1~2歲患兒的2倍；在首次診斷斜疝后觀察2~5周，嵌頓的風(fēng)險是2周以內(nèi)接受手術(shù)治療患兒的2倍[4]。另外一項針對住院早產(chǎn)兒的大樣本研究顯示，早產(chǎn)兒腹股溝斜疝推遲到糾正胎齡滿40周以后再接受治療嵌頓風(fēng)險較40周前明顯升高[5]。相反，也有研究顯示，對于糾正胎齡43周以內(nèi)的患兒，由于疝囊較為脆弱，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險增加[6]。此外，早產(chǎn)兒過早手術(shù)，術(shù)后部分患兒可出現(xiàn)呼吸暫停[7]。 對新生兒斜疝最佳手術(shù)時機(jī)的選擇，取決于臨床醫(yī)生對嵌頓風(fēng)險和術(shù)后呼吸并發(fā)癥平衡，目前文獻(xiàn)并無詳細(xì)論述該如何平衡，各個臨床醫(yī)生并不完全一致。在一份2005年美國兒科協(xié)會會員的調(diào)查報告中顯示：對于住院期間診斷的患兒，63%醫(yī)生建議在出新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房前手術(shù)治療（1800g~2000g），18%會選擇在特定糾正胎齡時手術(shù)；若患兒為出院后才發(fā)病，則53%醫(yī)生會建議選一個方便的時間手術(shù)，27%會建議在糾正胎齡達(dá)36~60周之間手術(shù)[8]。 在國內(nèi)，受限于醫(yī)療技術(shù)水平，早期一些學(xué)者建議患兒滿6個月手術(shù)，但近年來出版的專著亦不再將年齡做為限制條件，認(rèn)為一經(jīng)確診，技術(shù)成熟條件下應(yīng)“盡早手術(shù)治療”，或“體重增至2kg以上再考慮手術(shù)”[9,10]。 總之，結(jié)合國內(nèi)外近年文獻(xiàn)資料，隨著醫(yī)療水平的提高與設(shè)備的不斷改進(jìn)，在大多數(shù)三甲專科醫(yī)院新生兒斜疝手術(shù)已成熟開展。對于嬰幼兒，除非合并有嚴(yán)重營養(yǎng)不良、局部皮膚感染、或其他嚴(yán)重疾病，一經(jīng)診斷均應(yīng)盡早治療。對于新生兒，全身發(fā)育相對成熟（一般體重2000g左右）后可盡早手術(shù)。如果發(fā)生嵌頓，無論年齡大小，手法復(fù)位失敗均應(yīng)急診手術(shù)。七、是傳統(tǒng)“開刀”還是“微創(chuàng)手術(shù)”？與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有切口小、對機(jī)體創(chuàng)傷小、不解剖輸精管和生殖血管而避免醫(yī)源性隱睪、縮短手術(shù)時間、疼痛輕、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少以及切口愈合美觀等優(yōu)點(diǎn)[11]。另外，5%~12%單側(cè)斜疝患兒術(shù)后可能對側(cè)也會發(fā)病，傳統(tǒng)手術(shù)無法同時在一個切口內(nèi)了解對側(cè)“通道”情況，而腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)能在不增加腹壁切口情況下同時處理兩側(cè)病變而避免異時疝再手術(shù)。因此，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療斜疝較傳統(tǒng)手術(shù)有很多優(yōu)勢，深受臨床醫(yī)生和患者歡迎。圖注：腹腔鏡下右側(cè)腹股溝嵌頓疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)。A，嵌頓疝復(fù)位前；B，嵌頓腸管松解復(fù)位，顯示鞘狀突開放；C，疝囊高位結(jié)扎后；D，手術(shù)切口隱藏于臍周及下腹部皮膚皺褶中，約3~5mm，愈合后基本無法辨認(rèn)。八、術(shù)后該如何護(hù)理?可能存在哪些并發(fā)癥？一般來說，大部分患兒手術(shù)順利，手術(shù)當(dāng)天或次日即可出院，出院后保持切口干潔即可。嵌頓疝常見并發(fā)癥包括腸壞死、睪丸壞死或萎縮。開放手術(shù)患兒易出現(xiàn)陰囊水腫、血腫。術(shù)后腹壓升高、營養(yǎng)不良、嵌頓病史等是術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素。部分早產(chǎn)低體重兒術(shù)后易出現(xiàn)呼吸暫停，可能導(dǎo)致住院時間延長。參考文獻(xiàn)1.Acer-Demir T, Ekenci BY, zer D, et al. Natural History and Conservative Treatment Outcomes for Hydroceles: A Retrospective Review of One Center's Experience. Urology 2018; 112:155.2.PURI P, GUINEY E J, O'DONNELL B. Inguinal hernia in infants: the fate of the testis following incarceration[J]. J Pediatr Surg, 1984, 19(1): 44-46.3.CLATWORTHY WH Jr, THOMPSON AG. Incarcerated and strangulated inguinal hernia in infants: a preventable risk. J Am Med Assoc 1954; 154:123.4.Zamakhshary M, To T, Guan J, Langer JC. Risk of incarceration of inguinal hernia among infants and young children awaiting elective surgery. CMAJ 2008; 179:1001.5.Lautz TB, Raval MV, Reynolds M. Does timing matter? A national perspective on the risk of incarceration in premature neonates with inguinal hernia. J Pediatr. 2011;158(4):573–5776.Baird R, Gholoum S, Laberge JM, Puligandla P. Prematurity, not age at operation or incarceration, impacts complication rates of inguinal hernia repair. J Pediatr Surg. 2011;46(5):908–9117.Coté CJ, Zaslavsky A, Downes JJ, et al. Postoperative apnea in former preterm infants after inguinal herniorrhaphy. A combined analysis. Anesthesiology.1995;82(4):809–822.8.Antonoff MB, Kreykes NS, Saltzman DA, Acton RD. American Academy of Pediatrics Section on Surgery hernia survey revisited. J Pediatr Surg. 2005;40(6):1009–10149.張金哲.張金哲小兒外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社 , 2013：1014-1032.10.蔡威.小兒外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社 , 2015：273-28511.劉琳, 李索林. 腹腔鏡技術(shù)診治小兒腹股溝疝的演化[J]. 中華小兒外科雜志, 2016, 37(10):796-800.2021年04月02日2810
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崔曉夢主治醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 小兒泌尿外科 大夫，我們孩子一個蛋蛋大一個蛋蛋小。這是泌尿外科大夫在門診經(jīng)常聽到的一句話，最后我們發(fā)現(xiàn)絕大部分孩子得了一個叫做“鞘膜積液”的病。一、鞘膜積液是什么？絕大部分兒童的鞘膜積液是先天性的，盡管有的孩子并不是一出生就發(fā)現(xiàn)了這個問題，它是由于患兒鞘突閉合不全所導(dǎo)致的。我們可以把“鞘突”簡單的想象成孩子大腿根部到睪丸位置的一個“管道”，它與腹腔是相通的。如果這個管道在孩子出生后沒有正常閉合，那肚子里的液體就不斷的在這個通道內(nèi)來回流動，就這導(dǎo)致了我們看到的蛋蛋周圍積液的情況。我們經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)孩子睡一覺，這個積液就少一些，活動了一天到了晚上，積液就比較明顯。當(dāng)然鼓包的位置也根據(jù)鞘突閉合情況有所差別，有的孩子是大腿根處鼓包明顯，有的孩子則是陰囊處鼓包更明顯。另外，也會有很小一部分孩子的鞘膜積液是因為其他原因引起。二、醫(yī)生怎么診斷？一般通過大夫的問診、查體及陰囊的超聲檢查，就可以確診。我們要求術(shù)前孩子至少做一次超聲明確診斷！我們需要通過超聲了解孩子的睪丸發(fā)育有沒有問題，有沒有長腫瘤，或者有沒有存在其他的問題需要手術(shù)的情況。三、怎么治療？臨床上最常見的問題是，我們孩子要不要做手術(shù)，著不著急手術(shù)，手術(shù)要怎么做，能不能微創(chuàng)？（1）1歲以內(nèi)的鞘突存在閉合的可能，可以繼續(xù)觀察，避免不必要手術(shù)。如果1歲之后孩子仍然存在明顯的鞘膜積液，尤其是積液量特別大的情況下，就可以考慮排隊手術(shù)了。如果沒有積液量特別大的情況下，可以在2歲左右行手術(shù)治療，繼續(xù)等待就沒有意義了。（2）可以等，不用過分焦慮。觀察期間鞘膜積液不會導(dǎo)致孩子疼痛或其他不適，目前沒有證據(jù)表明會影響患兒生長發(fā)育。另外，特別注意，如果是剛剛發(fā)現(xiàn)孩子有鞘膜積液（超聲明確診斷的），可以觀察3-6個月后再行手術(shù)治療。（3）是微創(chuàng)手術(shù)。優(yōu)勢：美觀、恢復(fù)快、痛苦小，可以同時觀察兩側(cè)鞘突情況，避免遺漏。四、術(shù)后要求！ （1）保持傷口敷料干燥和潔凈，傷口一般7天愈合好，術(shù)后2周后才可以洗澡，需要淋浴，不要泡澡。（2）術(shù)后避免暴飲暴食，保證大便通暢，防止便秘，平時有便秘情況的孩子，可以通過調(diào)整飲食、服用緩瀉劑、開塞露通便等方式來防止大便干燥及用力排便。（3）術(shù)后3個月免體，避免劇烈活動，尤其不要做肚子特別用力的活動。2021年01月06日3177
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李昭鑄主任醫(yī)師 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院 小兒泌尿外科 小兒疝氣、鞘膜積液非常常見，發(fā)病原因為鞘突管沒有閉合。手術(shù)就是縫合未閉合的鞘突管內(nèi)環(huán)。 借助于腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)，利用特制的疝針縫合，可以實現(xiàn)愈合后沒有可見瘢痕。 因為放置腹腔鏡的臍部是天然的瘢痕，而縫合針眼不留瘢痕。同時，能檢查對側(cè)有無隱匿疝，如果發(fā)現(xiàn)可以同時治療，避免二次手術(shù)。 此類手術(shù)還可以采取日間手術(shù)方式，即在門診檢查后，預(yù)約時間當(dāng)日住院當(dāng)日手術(shù)，當(dāng)日出院。極大方便了患兒家長護(hù)理，也有利于疫情防控。2021年12月28日1562
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呂登坤副主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 小兒外科 小兒鞘膜積液一般都是由于先天性鞘狀突未閉引起的，腹腔內(nèi)的液體經(jīng)未閉的鞘狀突流至腹股溝管、陰囊的鞘膜囊內(nèi)，并在局部積聚形成的囊性腫物。按位置可分為睪丸鞘膜積液與精索鞘膜積液，前者位于睪丸鞘膜囊內(nèi)，后者位于睪丸上方的精索位置；按癥狀可分為交通性鞘膜積液與非交通性鞘膜積液，前者積液時大時小，劇烈活動時增大，休息后縮小，與小兒疝氣癥狀類似，后者表現(xiàn)為積液持續(xù)存在，平時無明顯縮小增大的變化。 新生兒鞘膜積液暫時無需特殊治療，有自行吸收、消失的可能性；1-2歲兒童鞘膜積液仍不消失的，需要手術(shù)治療。對于大齡兒童在生長發(fā)育過程中出現(xiàn)的鞘膜積液，同樣需要手術(shù)治療。手術(shù)時應(yīng)將未閉的鞘狀突結(jié)扎，同時放出鞘膜囊內(nèi)的積液。 手術(shù)治療是治療小兒鞘膜積液的有效辦法。 注：因部分圖片涉及敏感部位，免費(fèi)版本無法通過審核，有需要者可前往收費(fèi)版本。 咨詢方式2020年12月18日2326
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