1. 什么是腹壁疝？腹壁疝是腹膜壁層經(jīng)腹壁薄弱點或孔隙，向體表突出而致，有時連同腹腔內(nèi)臟器一并突向外面。根據(jù)疝突向體表的部位，分為腹股溝疝、股疝、臍疝、切口疝等。疝內(nèi)容物最多見為小腸，其次是大網(wǎng)膜。形成疝的原因為腹壁強度降低或腹內(nèi)壓力增高。若疝內(nèi)容物容易回納，為易復(fù)性疝；若疝內(nèi)容物不能回納或只能部分回納，為難復(fù)性疝；若疝囊被卡住，不能回納，稱為嵌頓性疝，會導(dǎo)致腸壁淤血水腫；若腸管嵌頓不及時解除，最終動脈阻斷，成為絞窄性疝，疝內(nèi)的腸壁將發(fā)黑壞死，容易繼發(fā)感染。2. 腹壁疝會遺傳嗎？一般不會遺傳。形成腹壁疝的原因有：第一是腹壁強度降低，比如解剖結(jié)構(gòu)中某些組織穿過腹壁，腹膜容易從這些薄弱孔隙處一并突出；比如腹白線發(fā)育不良、嬰兒腹壁組織薄弱；比如手術(shù)切口愈合不良、腹壁外傷、肌萎縮等因素。第二是腹內(nèi)壓力增高，如咳嗽、用力排便、排尿困難、搬運重物、腹水、妊娠、嬰兒啼哭等原因，造成腹內(nèi)壓力持續(xù)或瞬時增高，容易形成疝。若人體內(nèi)腱膜中膠原代謝異常、氨基酸中羥脯氨酸含量減少，可能會降低腹壁強度，導(dǎo)致腹壁疝，這與先天與后天均有關(guān)。3. 腹壁疝的危害易復(fù)性疝僅引起腹股溝區(qū)輕微墜脹感，腫塊突出有外觀改變。難復(fù)性疝若內(nèi)容物為腸管，會出現(xiàn)消化不良與便秘。嵌頓性疝若內(nèi)容物為腸管及系膜，由于疝囊頸受壓，靜脈回流受阻，導(dǎo)致腸壁淤血水腫，疝囊內(nèi)可有淡黃色液體滲出。疝囊內(nèi)腸管壓力進一步增加，嵌頓更加難以解除，患者疼痛明顯，還可伴有痛、吐、脹、閉等急性腸梗阻表現(xiàn)。若發(fā)展成為較窄性疝，疝內(nèi)容物供血阻斷，嵌入的腸段逐漸發(fā)黑壞死，易繼發(fā)感染、穿孔、腹膜炎，嚴重者可發(fā)生膿毒癥，危及生命。4. 腹壁疝的癥狀易復(fù)性疝僅有腹股溝區(qū)域腫塊與輕微脹痛，疝塊常在強體力活動、用力排便、咳嗽時出現(xiàn)，平臥或用手推，腫塊可以回到腹腔。難復(fù)性疝除了疝塊不能完全回納外，若盲腸與乙狀結(jié)腸滑入疝囊，可有消化不良和便秘的癥狀。嵌頓性疝無法回納進腹腔，腫塊緊張發(fā)硬，觸之疼痛，若疝囊內(nèi)含有腸管，會有絞痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便等腸梗阻表現(xiàn)。若嵌頓疝未及時解除，會發(fā)展成絞窄性疝，由于動脈閉塞、腸管壞死，造成腸穿孔、腹膜炎、腹腔感染、膿毒癥，出現(xiàn)板狀腹、寒戰(zhàn)高熱、甚至休克。5. 腹壁疝能藥物治愈嗎？腹壁疝是腹腔內(nèi)容物從腹壁薄弱部分突出，無藥物可治療。嬰兒可用繃帶壓迫突出部位，待腹壁發(fā)育強壯，疝可消失；年老體弱或有手術(shù)禁忌癥者，可用疝氣帶壓迫，防止疝再次突出。除此之外，腹壁疝均需手術(shù)，是有效治療的唯一方法。醫(yī)生根據(jù)疝的部位、缺損大小、疝內(nèi)容物等因素，制定相應(yīng)修補計劃，采取有張力或無張力的疝修補術(shù)，采取開放式或腹腔鏡的方式。有些手術(shù)采用人工高分子材料制成的網(wǎng)片進行修補，有效預(yù)防疝從該薄弱部位再次突出。腹壁疝的成因有便秘、用力排便、手術(shù)切口愈合不良、腹水等，可預(yù)防以上風(fēng)險因素，降低疝發(fā)生的可能。6. 腹股溝疝手術(shù)怎么做？腹股溝疝最有效的治療方法是手術(shù)修補。傳統(tǒng)的疝修補術(shù)，手術(shù)基本原則為疝囊高位結(jié)扎并切去疝囊，加強或修補腹股溝管管壁預(yù)防復(fù)發(fā)。嬰幼兒腹股溝疝僅需要單純疝囊高位結(jié)扎。無張力疝修補術(shù)是在無張力的情況下，利用人工高分子材料網(wǎng)片進行修補，但修補材料有造成排異與感染的風(fēng)險。還有經(jīng)腔鏡疝修補術(shù)，目前臨床應(yīng)用越來越多。嵌頓性疝若嵌頓3-4小時且無壓痛者，可先嘗試輕輕地手法回納。若失敗，需要緊急手術(shù)治療，術(shù)前糾正水與電解質(zhì)紊亂，術(shù)中判斷疝內(nèi)容物有無活性，若腸管壞死，應(yīng)切除腸管行一期吻合，高位結(jié)扎疝囊，不做疝修補術(shù)。7. 腹壁疝修補術(shù)怎么做？腹股溝疝以下三種修補方法：傳統(tǒng)疝修補術(shù)，為高位結(jié)扎疝囊、加強或修補腹股溝管壁；無張力疝修補術(shù)，為無張力的情況下，利用人工高分子材料網(wǎng)片進行修補；還有經(jīng)腔鏡疝修補術(shù)。但若存在嵌頓或絞窄，則行單純疝囊高位結(jié)扎，不行疝修補術(shù)，避免感染。股疝最常用的手術(shù)方式為McVay修補法，不僅加強腹股溝管后壁還能堵住股環(huán)。另外還有縫合韌帶筋膜關(guān)閉股環(huán)，以及其他修補術(shù)。切口疝目前最常用腹腔鏡修補，可直觀地放置補片，預(yù)后最好。臍疝手術(shù)需切除疝囊，縫合疝環(huán)；白線疝手術(shù)應(yīng)結(jié)扎疝囊頸，切除疝囊，并縫合腹白線的缺損。目前仁濟醫(yī)院腹腔鏡微創(chuàng)疝無張力修補術(shù)廣泛開展。8. 腹壁疝修補手術(shù)大概需要多久？腹部疝手術(shù)需要約1小時左右。9. 腹壁疝修補手術(shù)的適應(yīng)癥腹壁疝若未及時處理，疝塊體積增大，最終加重腹壁損傷；尤其斜疝最常發(fā)生嵌頓與絞窄，最為兇險。因此，腹壁疝一般情況下一旦發(fā)現(xiàn)盡早手術(shù)。嬰兒由于腹壁結(jié)構(gòu)發(fā)育薄弱，容易出現(xiàn)腹壁疝。因為嬰兒疝環(huán)組織質(zhì)地柔軟、嵌頓后較少絞窄，嬰兒腹壁也可后天生長強壯，使疝自行消失，因此1歲以下的腹股溝疝患兒、2歲以下的臍疝患兒，可用繃帶壓迫方法非手術(shù)治療，待腹壁生長健全。腹股溝疝患者中，年老體弱或禁忌手術(shù)者，可使用疝氣帶壓迫防止突出，但可能導(dǎo)致疝囊頸增厚而更易嵌頓，也可導(dǎo)致疝囊與內(nèi)容物粘連。10. 微創(chuàng)腹壁疝無張力修補手術(shù)的優(yōu)勢腹腔鏡腹壁疝修補術(shù)是在無張力疝修補術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種微創(chuàng)外科技術(shù)，包括腹腔鏡腹膜前補片修補術(shù)和完全腹膜外補片修補術(shù)。術(shù)中可更清晰地看見手術(shù)過程，比傳統(tǒng)腹壁疝修補術(shù)具有疼痛輕、并發(fā)癥少、疤痕小、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢。11. 哪些患者不適合腹壁疝修補手術(shù)？嬰兒由于腹壁發(fā)育薄弱而導(dǎo)致腹壁疝，隨軀體生長、腹壁強度增加，疝可能長大后消失，因此可用繃帶壓迫使疝不再突出。1歲以內(nèi)腹股溝疝患兒、2歲以內(nèi)臍疝患兒，可先采用此非手術(shù)療法。年老體弱、或伴有其他嚴重疾病，醫(yī)生評估不宜手術(shù)者，可用醫(yī)用疝帶壓迫疝環(huán)，以防止疝突出。若嵌頓疝內(nèi)容物為腸管，且有絞窄壞死征象的，如解除壓迫后腸管呈紫黑色、無光澤彈性、刺激后無蠕動、飼養(yǎng)動脈搏動消失等，需行腸切除吻合術(shù)。由于術(shù)區(qū)污染，在高位結(jié)扎疝囊后不做疝修補術(shù)，避免感染。12. 腹壁疝修補后會再次破裂嗎？有可能。腹壁疝術(shù)后復(fù)發(fā)的原因有手術(shù)因素與患者自身因素，手術(shù)因素可能由于修補操作欠佳、補片位置放置不合適、術(shù)后切口感染造成愈合不良等。若患者存在導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高的因素，如有長期慢性便秘、用力排便、用力咳嗽、重體力活動、妊娠、腹水等情況，都可導(dǎo)致復(fù)發(fā)，即所謂的腹壁疝破裂。經(jīng)彩超等檢查確診復(fù)發(fā)后，需再次手術(shù)治療。13. 腹壁疝再次破裂嚴重嗎？腹壁疝再次破裂是嚴重的。若術(shù)后不注重休息、劇烈活動，腹部疝還會再次發(fā)生。腹壁疝破裂造成嚴重后果的有：腸管壞死、破裂，腸內(nèi)容物從破裂處進入腹腔，引發(fā)腹膜炎，嚴重者可危及生命。14. 怎么避免腹壁疝的發(fā)生？形成腹壁疝的原因有：第一是腹壁強度降低，比如解剖結(jié)構(gòu)薄弱處、腹白線發(fā)育不良、嬰兒腹壁組織未成熟、先天因素等，還有手術(shù)切口愈合不良、腹壁外傷、肌萎縮等因素。第二是腹內(nèi)壓力增高，如咳嗽、用力排便、排尿困難、搬運重物、腹水、妊娠、嬰兒啼哭等原因。腹壁疝預(yù)防方式較少。對于嬰兒腹壁疝，堅持用繃帶約束，待腹壁生長成熟即可自愈。避免用力咳嗽或排便，保持腸道通暢。如需腹部手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生縫合腹壁時應(yīng)尤為注意，防止縫合留有孔隙，日后發(fā)展為切口疝。術(shù)后腹部傷口應(yīng)勤換藥消毒，避免切口感染，對愈合不利。

切口疝在臨床上較為常見，占腹外疝的第三位。由于切口疝均是經(jīng)手術(shù)后形成，其發(fā)病率與切口的愈合程度密切相關(guān)。切口愈合良好者，發(fā)病率在1%以下；切口發(fā)生感染者，發(fā)病率可達10%；切口裂開者，發(fā)病率可高達30%。切口疝以下腹部的經(jīng)腹直肌切口最為常見。 問：為什么會發(fā)生切口疝？ 答：切口疝是腹腔內(nèi)容物經(jīng)手術(shù)后愈合不良的切口向外凸出形成的，若患者術(shù)后切口處發(fā)生感染會造成傷口愈合不良，反復(fù)劇烈咳嗽、排尿困難或便秘等使腹內(nèi)壓升高的情況，也可導(dǎo)致腹腔內(nèi)容物從切口處凸出。 問：切口疝發(fā)生后應(yīng)怎樣治療？ 答：對于切口疝目前并沒有有效的藥物治療，手術(shù)治療是目前唯一可以治愈的手段，原則上對于可以耐受手術(shù)的患者均應(yīng)進行手術(shù)治療。對于小切口疝，可采用單純縫合的方法；對于中切口疝以上級別的切口疝應(yīng)適當(dāng)?shù)氖褂醚a片以增強腹壁張力。一般經(jīng)手術(shù)治療后不易復(fù)發(fā)。 問：怎樣可以避免切口疝的發(fā)生？ 答：患者在腹部手術(shù)后應(yīng)注意傷口清潔，按時換藥，避免傷口因感染而愈合不良?；加刑悄虿　⒚庖吡Φ拖碌然A(chǔ)疾病的患者可在術(shù)后預(yù)防性的應(yīng)用抗生素。腹部手術(shù)后注意保暖，避免劇烈咳嗽，多吃新鮮的水果蔬菜，減少便秘，加強營養(yǎng)支持，促進傷口盡快愈合。

造口（旁）疝造口旁疝（Parastomal hernia）是一種特殊類型的切口疝（Incisional hernia），是以腸造口周圍皮膚漸進式膨出為主要表現(xiàn)的腹外疝。該疝也是腸造口術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率接近50%。近年來，影像技術(shù)的應(yīng)用使造口旁疝的診斷更為明確，發(fā)生率也提高至78%。術(shù)后第一年是其高發(fā)期，隨著隨訪時間延長其發(fā)生率逐漸提高。 造口旁疝的形成不僅影響造口外觀，還影響造口功能、造口袋密封性，甚至還會導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹痛、腹脹等不全性腸梗阻癥狀，進一步影響生活質(zhì)量。嚴重的造口旁疝還可能導(dǎo)致疝內(nèi)容物缺血嵌頓、絞窄等需緊急手術(shù)的嚴重并發(fā)癥。造口旁疝公認的發(fā)病因素包括：1、疾病進展，如肥胖、糖尿病、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性阻塞性氣管疾病、術(shù)后切口感染等；2、患者因素，如高齡、吸煙、營養(yǎng)不良等；3、技術(shù)因素：急診手術(shù)、造口技術(shù)、造口大小等?！卜中汀吃炜谂责薨答弈抑黧w所在腹壁層次大致可分為4型：皮下型、組織間型、造口內(nèi)型和造口周圍型（參見下圖）。歐洲造口旁疝協(xié)會在此基礎(chǔ)上又將其細分為4種：（1）真性造口旁疝：約占總數(shù)的90%，位于皮下或組織間；（2）造口間疝：常合并造口脫垂，腹內(nèi)腸管隨造口腸袢向皮下突出，此疝的筋膜缺損范圍較大；（3）皮下脫垂：腹壁筋膜完整，由于造口處腸袢賂外突出所致；（4）假性疝：較少見，由于腹壁薄弱或支配腹直肌的皮神經(jīng)損傷過多，在造口側(cè)方出現(xiàn)不因體位改變而變化的彌漫性突出?！炜谂园Y分型示意圖 另外，若按照疝環(huán)大小又可細分為4類：?。ā?cm），中（3~6cm），大（6~10cm）及巨大（≥10cm）?！仓委煛吃炜谂责薜闹委熞恢笔峭饪漆t(yī)生面臨的棘手問題，其治療過程大致可劃分成四個階段：癥狀控制階段（非手術(shù)治療，Reassurance）造口復(fù)位階段（Restoration）疝修補階段（Repair）造口重做階段（Redo/Resiting）非手術(shù)治療一般只能控制造口旁疝的進展速度，多數(shù)無法避免手術(shù)。造口旁疝的手術(shù)指征應(yīng)嚴格把控，合并有造口功能障礙、腸功能障礙或存在疝內(nèi)容物缺血、壞死風(fēng)險的疝應(yīng)積極進行手術(shù)治療。目前公認的造口旁疝急診手術(shù)指征包括：疝內(nèi)容物嵌頓、絞窄引起難治性腸梗阻（正規(guī)治療不能緩解或反復(fù)發(fā)作）而一般造口旁疝的擇期手術(shù)指征包括：患者反復(fù)出現(xiàn)腹痛、腹脹等不適癥狀疝囊漸大影響造口功能或明顯加重造口護理難度不雅外觀，心理難以接受（多見于巨大疝，疝內(nèi)容物突出腹腔形成第二個腹腔）疝內(nèi)容物回納困難、有嵌頓風(fēng)險等情況 造口旁疝的手術(shù)分式按入路主要分為兩種：1、開腹手術(shù)，2、腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。近年來，隨著腹腔鏡造口旁疝修補術(shù)的推廣，越來越多的疝外科醫(yī)生傾向于選擇這種微創(chuàng)術(shù)式進行造口旁疝的修補。目前應(yīng)用最多的腹腔鏡術(shù)式有以下4種：Keyhole法、Sugarbaker法、Sandwich法和IPST修補法（各法示意圖羅列如下）。其中，Sandwich法實質(zhì)上是Keyhole法和Sugarbaker法相關(guān)結(jié)合的改良術(shù)式。而IPST法需要切除部分原造口腸管，再置入專用的Dynamesh IPST補片重做造口，對造口功能進行了恢復(fù)。1）Keyhole法和Sugarbaker法▲經(jīng)典Keyhole和Sugarbaker術(shù)式示意a 開放keyhole法 b 開放sugarbaker法 c 腹腔鏡keyhole法 d 腹腔鏡sugarbaker法2）Sandwich法（引自International Journalof Surgery Case Reports 25 (2016): 75–78）▲ Sandwich術(shù)式操作示例第1步：先放置一個keyhole的平片（a）；第2步：平片上覆蓋帶記憶環(huán)的補片（b, sugarbaker法）并固定3）IPST法▲ IPST術(shù)式所需補片和放置位置A IPST專用補片，內(nèi)套腸管 B 腹腔鏡下將平片固定于壁層腹膜4）re-do重做造口該法即將造口疝周圍的皮膚和消失的皮下筋膜組織全部切除，在原位重新造一個大小合適的腸造口。（未完待續(xù)）----袁玉杰醫(yī)生，@廣州518

膀胱癌手術(shù)以及低位直腸癌手術(shù)以后需要做結(jié)腸永久造口，據(jù)統(tǒng)計，結(jié)腸造口病人造口旁疝發(fā)生率高達50％以上，至少一半的病人遲早將會出現(xiàn)造口旁疝。造口旁疝手術(shù)復(fù)雜、風(fēng)險大、并發(fā)癥多復(fù)發(fā)率也很高，所以，目前造口旁疝多采用保守治療。那么，哪些造口旁疝病人需要手術(shù)治療手術(shù)治療呢？目前，造口旁疝手術(shù)適應(yīng)癥如下：一、出現(xiàn)嵌頓、梗阻、缺血、穿孔等并發(fā)癥；二、合并造口脫垂，影響貼造口袋；三、合并造口疼痛，造口狹窄，皮膚糜爛，影響造口護理。四、疝塊巨大，難以復(fù)位，腹部變形，影響日常生活。第一項為手術(shù)絕對適應(yīng)癥，往往需要急診手術(shù)。其它三項為手術(shù)相對適應(yīng)癥，一般采取擇期手術(shù)。

上一期我們講了腹腔鏡腹壁疝修補術(shù)的一種方式，即腹腔內(nèi)網(wǎng)片修補術(shù)（IPOM），它特別適合年老體弱的老人。今天我介紹另外一種腹壁疝修補方法—腹直肌前鞘表面網(wǎng)片修補法，英文簡稱為ONLAY。手術(shù)中避免損傷腸管是保證腹壁（切口）疝手術(shù)成功的關(guān)鍵。對于腹腔粘連可能嚴重的病人，ONLAY手術(shù)比較適合。現(xiàn)在用一病例來說明這個手術(shù)方式是怎樣完成的。 老年男性，八個月以前在外院行臍疝修補術(shù)，手術(shù)后不久疝氣復(fù)發(fā)，還時常腹部疼痛。體檢發(fā)現(xiàn)臍部膨隆，CT發(fā)現(xiàn)巨大腹壁缺損，粘連嚴重。由于患者為復(fù)發(fā)疝粘連重加上經(jīng)濟方面的原因，經(jīng)與患者家屬商量，今天選擇并實施了費用比較低且相對比較安全的手術(shù)方式—開放ONLAY手術(shù)。 手術(shù)步驟：經(jīng)原切口切開皮膚→游離松解疝囊→找到疝環(huán)邊緣→分離腹直肌鞘前間隔→四周分離寬度超過疝環(huán)5cm→回納疝囊→分離腹直肌前鞘→重建腹白線（縫合關(guān)閉疝環(huán)）→平鋪網(wǎng)片并縫合固定→皮下放置引流管→縫合皮膚→無菌敷料覆蓋傷口→上腹帶。

一般來說，腹部手術(shù)后出現(xiàn)切口疝都要及時手術(shù)治療。手術(shù)治療主要包括開放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)以及機器人手術(shù)三種手術(shù)方式。傳統(tǒng)的開放手術(shù)創(chuàng)傷比較大，手術(shù)后容易出現(xiàn)傷口感染和傷口積液等并發(fā)癥，所以現(xiàn)在切口疝手術(shù)多采用腹腔鏡手術(shù)或者機器人手術(shù)。下面介紹2例手術(shù)病例，讓大家了解一下腹腔鏡切口疝修補術(shù)是怎樣完成的。 病例一、女性患者75歲，在外院結(jié)腸手術(shù)后形成腹部切口疝，時發(fā)腹部疼痛來就醫(yī)。 病例二、老年男性患者，因為腹主動脈瘤行手術(shù)治療，手術(shù)后傷口愈合不良形成切口疝。 這兩例患者年老體弱，還合并有心臟病、糖尿病或者動脈粥樣硬化腹主動脈瘤形成。這些病人往往傷口愈合能力比較差。因此，我們選擇一種創(chuàng)傷比較小的手術(shù)方式，叫做腹腔內(nèi)網(wǎng)片修補法，英文字母簡寫為IPOM。這個方法只要在腹部打三個五毫米到十毫米的小孔，把疝環(huán)縫合起來，然后貼上補片就可以了。該方法最大的優(yōu)點就是不需要做大切口，也不需要分離組織，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間比較短、術(shù)后傷口并發(fā)癥少等優(yōu)點，特別適合于年老體弱伴有心腦血管疾病及糖尿病等合并癥的患者。手術(shù)的難點在于分離粘連，分離粘連時，避免腸管損傷是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。