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江志鵬副主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 胃腸外科 切口疝是腹部手術(shù)后常見的并發(fā)癥，有關(guān)文獻報道切口疝的發(fā)病率為4%～10%【1】。換句話講，只要今后仍有手術(shù)或仍存在著腹壁切口，切口疝可能就不會銷聲匿跡。總體來說，切口疝的發(fā)生有兩個方面的因素。一方面與病人的自身因素有關(guān)，如年齡、體重、吸煙、營養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)疾病等【2-4】。另一方面，外科醫(yī)生對于各種細節(jié)的把控也起到至關(guān)重要的影響，包括切口部位、類型的選擇、術(shù)中對切口的保護、切口的縫合關(guān)閉技術(shù)等【5,6】。今天外科進入了腹腔鏡時代，選擇切口的不再是以簡單、直接的術(shù)野顯露為目的，需要而是重新設(shè)計與考量。這里我們就切口疝、腹壁力學的基礎(chǔ)以及外科醫(yī)生應采用的技術(shù)方法進行如下探討。一、關(guān)于切口疝1、切口疝的本質(zhì)是什么？切口疝的本質(zhì)就是切口表面的皮膚愈合了，但切口部位的腹壁肌肉或筋膜未愈合或未完全愈合，從而繼發(fā)產(chǎn)生的一系列病理生理學變化與改變。2、切口部位肌肉或筋膜是如何愈合的？切口部位的肌肉或筋膜愈合，說到底是一種疤痕化或稱“腱劃化”的過程。（在腹直肌上我們可見有四條與肌肉纖維垂直的腱劃，外科學告訴我們，腹壁肌肉的愈合就是多了道腱劃）愈合過程的疤痕組織，能否達到“腱劃”樣的性質(zhì)，其實，受多種因素影響。疤痕組織其生化本質(zhì)也是一種膠原，就其理化性質(zhì)而言，多數(shù)并不是抗拉強度理想的Ⅰ型膠原【7】。最終愈合能否承受切口處腹壁的牽拉，關(guān)乎到切口疝的發(fā)生與否。3、對機體而言，腹壁有什么樣的作用？現(xiàn)代的觀念認為，腹壁是一具有多種功能的復雜器官（complexorgan），一旦出現(xiàn)了切口疝，治療及療效與病人的生活質(zhì)量息息相關(guān)，意義非同一般【8】。【詳見SeerasK,QasawaRN,JuR,?etal.Anatomy,AbdomenandPelvis,AnterolateralAbdominalWall.2022.In:StatPearls[Internet]】.4、什么是腹壁功能單位（functionalunitofabdominalwall）？為了更好地研究腹壁，我們多次提出了「腹壁的功能單位」這個概念。所謂的腹壁的功能單位，是指腹壁的某一肌肉和和所附屬的其筋膜組織共同構(gòu)成。當肌肉收縮緊張時，筋膜是松弛的；相反，當肌肉松弛時，筋膜是緊張的，以維持肌肉的基本形態(tài)。我們可以設(shè)想一下，在一完整的腹壁中（如下圖所示），可以用特定的肌酶將腹壁上的橫紋肌溶解、去除，這樣留下的只是筋膜和結(jié)締組織。這就是腹壁的立體框架。從這個框架中某一肌肉加筋膜就是一個功能單位。腹壁橫截面上肌肉+筋膜結(jié)構(gòu)，見上圖，腹壁由5對肌肉和后背部的肌群脊柱組成，其中前腹壁一對肌肉——錐狀肌有15%人缺如，此肌在圖1中也未表現(xiàn)這對肌肉的作用是調(diào)節(jié)腹白線的松緊。從實質(zhì)上認識切口疝可以看作切口破壞了“腹壁功能單位”對稱性的立體結(jié)構(gòu)【9】，切口疝的發(fā)生與否，從腹壁功能單位，可以像做數(shù)學題或數(shù)字模型具體的計算出來。疝發(fā)生在哪一個具體的「腹壁的功能單位」上，修補的材料會影響到哪個功能單位?；蛘哒f具體哪個「腹壁的功能單位」應該用何種材料，面積多少，都可以計算一番。二、從物理力學的角度，觀察切口疝定理：切口疝一旦形成，無法自愈。定理的形成要從物理力學上分析。以力學的角度，切口疝的變化或腹壁結(jié)構(gòu)的改變主要有以下三個方面。1、?在腹壁張力（tensionforce）作用切口，一般是在腹壁上外科醫(yī)生所做的一條線性的切開。切口部位的肌肉筋膜的愈合，最初也是一條線性的“疤痕”形成的，一旦未能完成愈合的切口，或出現(xiàn)切口疝，在肌肉線性的疤痕就會退縮，變成腹壁的“缺損”邊緣，退縮的肌肉邊緣也會變硬（缺損最初也是按線性分布，在腹壁張力的作用下，隨著時間的推移，線性“缺損”逐漸向圓形或橢圓形改變（圖2）。腹腔鏡是可以從內(nèi)觀察，換了個角度，經(jīng)腹腔內(nèi)的觀察腹壁的缺損。有人說只要存在缺損，其表面都是以園的形式表現(xiàn)。對上面圖，仔細看看在圓形缺損內(nèi)部，其內(nèi)還有“小梁”樣結(jié)構(gòu)，如圖2所示，這些“小梁”結(jié)構(gòu)是切口疝被牽拉受損后，腹壁或疤痕組織的反映。其實，“小梁”與“小梁”間又構(gòu)成了疝囊空間的另一種“穩(wěn)定結(jié)構(gòu)”。可以想象，如果增加“小梁”疝的結(jié)構(gòu)或更加穩(wěn)定2、?腹內(nèi)壓（Intra-abdominalpressureIAP）作用腹腔內(nèi)壓是一種腔室內(nèi)壓高出大氣壓，正常人腹腔內(nèi)壓1mm·Hg-5mm·Hg，腹內(nèi)壓對維持腹腔內(nèi)器官的正常生理、腸道的蠕動、血液回流特質(zhì)交換等是有十分重要的作用。腹內(nèi)壓是從腹腔內(nèi)向外部的壓力，這個力也是有方向性的力，在腹內(nèi)壓的作用下，腹壁“缺損”處，即切口疝可見向體表凸出包塊（圖3），這是由切口疝處的腹壁缺損失去了腹壁肌肉的保護。3、?地球引力（重力，Gravity）對疝囊的作用由于人是直立行走的生物，在地球引力（重力）的作用下，凸起的疝囊，在矢狀位上還會向下發(fā)展（圖3）。從矢狀位觀察，較大的切口疝（>8cm）呈“L”型，即向外凸起的部分，并不上下對稱，下方較大。隨著時間的推移，“L“型的下方失去平衡，還會再向下發(fā)展。有些病人疝囊下垂的部分甚至遠超向前凸起的部分。而這一變化常常被腹壁外科專家所忽視，在《歐洲切口疝分類》上我們也找不到描述這方面的參數(shù)【10】。上圖，病人，男，72歲，結(jié)腸癌術(shù)后腹部切口疝2年余，受腹內(nèi)壓和重力作用，疝囊向外凸起（矢狀位），呈“L”型（箭頭所指）上圖，病人，女，56歲，乙狀結(jié)腸癌術(shù)后切口疝4年余，腹部CT掃描疝的外形不但為凸起的包塊，而且還向下發(fā)展，同時容積增加，長箭頭所指處有疝容積（小腸系膜變長）增加表現(xiàn)，短箭頭間的距離在重力作用，向下發(fā)展的疝囊。其實，單純通過缺損的部位和大小去描述切口疝是不夠全面的，往往反映不了病情的真實情況，也體現(xiàn)不了在功能上存在腹壁功能不全（lossofdomain）的潛在風險。我國《腹壁切口疝診療指南》引入了疝囊容積比作為參數(shù)，尚不能完全彌補這一缺陷【11】。但疝囊容積比的計算需要專門的軟件和技術(shù)人員，在一些基層醫(yī)院普及存在困難。若增加站立位時疝囊下垂的距離（疝囊下方最低點與缺損下緣的距離）作為描述的參數(shù)（圖4），則可能更簡單、實用。三、腹壁的力學基礎(chǔ)關(guān)于腹壁的力學特性，涉及許多方面，本文選取三個為代表生物力學特征進行闡述。1、?張力（tensionforce）腹壁存在張力，張力可定義為相聯(lián)相或接觸的物體在力的相互牽拉下存在相互垂直牽拉力，因此張力是有方向的力。腹壁的掃描截面形似桶狀，其張力源于肌肉收縮，大小兩側(cè)相等，左右對稱，方向相反【12】。從“腹壁功能單位”來分析張力，十分方便，腹前壁（腹直肌及腹白線）、腹側(cè)壁、腹后壁三個單位左右受力對稱，張力的加速度為“0”。換言之，腹壁截面的周長無明顯變化。圖1所示的張力線的任何兩點間，力都是存在的。值得一提的是，側(cè)腹壁單位有三層肌肉，肌肉間運動是分層的，軀干轉(zhuǎn)體等運動，雖兩側(cè)對稱，但肌肉層面運動方向不一。從有關(guān)張力定律得知，張力的大小與球體的半徑成正比，與厚度呈反比【13】。在腹壁的截面上看（如圖3、圖4），疝囊壁與腹壁的半徑和厚度不同，因此所承受的張力也不一。這也是切口疝發(fā)展的源動力。2、?腹內(nèi)壓力（Intra-abdominalpressureIAP）腹內(nèi)壓力也是源于腹壁的肌肉收縮，腹內(nèi)壓的形成是由于腹腔是一個完整的密閉腔室，一旦開放腹腔，腹內(nèi)壓就消失。正常的腹內(nèi)壓力為1mmHg-5mmHg,腹壁的張力和腹內(nèi)壓受呼吸及膈運動的調(diào)節(jié)，也隨人的呼吸，其壓力水平變化有節(jié)奏性的起伏，換言之，腹內(nèi)壓的這種變化這也是衡量腹壁功能的一項重要指標。3、?各向異性（anisotropy）各向同性（isotripy）是指物體在不同軸向上所表現(xiàn)出的物理特性完全相同。例如人的眼睛，是一球體，各方向受力與變形基本一致。因此光線在通過房水、玻璃體等結(jié)構(gòu)時通透性一致，無變形折射現(xiàn)象【14】。與各向同性不同的是各向異性（anisotropy），它是指某一物體在不同軸向上所表現(xiàn)出的物理特性不一致。在自然界中，這種特性的也是普遍。例如人體的腹壁，在橫向（腹圍）的抗張強度遠超于縱向（腹直肌的拉伸）。其實這也是生物經(jīng)歷億萬年進化的結(jié)果。直立行走需要腹壁承受更大的壓力，同時也需要軀干完成更多彎曲和拉伸動作。腹壁橫向的抗張強度高，有利于維持腹壁張力和腹內(nèi)壓，輔助調(diào)整腹式呼吸；腹壁縱向更容易拉伸，有利于保持軀體直立平衡和輔助軀體運動【15】。總之，腹壁張力和腹內(nèi)壓是切口疝發(fā)生、發(fā)展甚至復發(fā)的源動力所在。各向異性又決定了切口疝腹壁缺損在腹壁存在的形態(tài)特征，也是疝修補材料應提供的一項重要參數(shù)【16，17】。若使用“腹壁功能單位”來認識和研究切口疝發(fā)展變化及療效可以更方便和更精準，可以成為今后數(shù)字化和精準化基礎(chǔ)，進而發(fā)展成為一項臨床醫(yī)生的實用工具。2023年06月02日
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林榮貴副主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院 基本外科（胰脾疝外科） 腹壁切口疝診斷和治療指南（2018年版）中華醫(yī)學會外科學分會疝與腹壁外科學組中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會中國實用外科雜志,2018,38(7):701-703通信作者：唐健雄，E-mail：johnxiong@china.com；陳雙，E-mail:sysusc@126.com腹壁切口疝為醫(yī)源性疾病，亦屬腹外疝。切口疝形態(tài)多樣、差異較大，分類繁雜。相關(guān)研究表明，切口疝的長期療效遠差于腹股溝疝［1-5］，特別是巨大切口疝仍是當今外科臨床具有挑戰(zhàn)性課題［6-7］。為近一步提高我國腹壁切口疝診治水平，并為本專業(yè)的從業(yè)醫(yī)師提供臨床診療綱領(lǐng)，中華醫(yī)學會外科學分會疝與腹壁外科學組和中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會組織國內(nèi)有關(guān)專家、學者對《腹壁切口疝診療指南（2014年版）》［2］加以討論和修訂，并增加部分相關(guān)內(nèi)容，編寫完成《腹壁切口疝診斷和治療指南（2018版）》。1、定義腹壁切口疝一般以“切口疝”表述，除非有特指。切口疝是由于原手術(shù)的腹壁切口筋膜和（或）肌層未能完全愈合，在腹腔內(nèi)壓力的作用下形成的腹外疝，其疝囊可有完整或不完整的腹膜上皮細胞。一般見于腹前壁切口。2、病因及病理生理學變化切口疝的病因復雜多樣，概括為病人因素和（或）原手術(shù)操作的因素。（1）無法改變或不易改變的因素，包括病人的年齡、體重、營養(yǎng)狀況及是否患有基礎(chǔ)疾病等。高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、長期使用類固醇激素、免疫功能低下及長期吸煙史等均與切口疝發(fā)病相關(guān)［4，6-8］。（2）切口縫合關(guān)閉技術(shù)應用不當和（或）縫合材料選擇不當。（3）術(shù)后切口局部并發(fā)的血腫、感染或皮下脂肪液化、無菌性壞死和繼發(fā)性感染等。（4）術(shù)后早期的腹脹和突然的腹內(nèi)壓增高，如炎性腸麻痹和劇烈的咳嗽等。切口疝是腹壁的完整性和張力平衡遭到破壞的結(jié)果，在腹腔內(nèi)壓力的作用下，腹腔內(nèi)的組織或器官從缺乏腹肌保護的缺損處向外凸出。切口疝對機體造成的危害主要取決于疝囊和疝環(huán)的大小及疝出組織或器官的多少，切口疝也會發(fā)生嵌頓、絞窄。切口疝的疝囊容積可對全身機體產(chǎn)生影響。腹壁的正常功能是由腹壁的4對肌肉（腹直肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫?。┡c膈肌共同維持。胸腔壓力和腹腔壓力相互影響，參與調(diào)節(jié)呼吸的幅度、頻率和深度，以及回心血量，排便等重要的生理過程。當腹壁出現(xiàn)缺損（切口疝）時，缺損部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和約束。如為小切口疝，腹壁功能的缺損可依靠其余的腹肌與膈肌代償。但在腹內(nèi)壓持續(xù)不斷的作用下，切口疝（疝囊容積）會隨著病程的延長而逐漸增大。如未獲得有效的治療，最終可能發(fā)生失代償情況。腹腔內(nèi)組織或器官逐步移位進入疝囊，當疝囊容積與腹腔容積比達到一定程度，將可能對機體的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)構(gòu)成威脅。這種狀態(tài)稱為巨大切口疝伴有腹腔容量喪失致腹壁功能不全（lossofabdominaldomain）［7-8］。巨大切口疝伴有腹腔容量喪失致腹壁功能不全可影響以下幾方面：（1）呼吸和循環(huán)系統(tǒng)。由于腹壁缺損巨大，呼吸時腹肌和膈肌均作用受限。腹部巨大的突起使膈肌下移，腹腔內(nèi)臟向外移位，影響胸內(nèi)壓、肺活量，造成回心血量減少，心、肺儲備功能降低。（2）腹腔器官。主要是指空腔器官，以腸道及膀胱尤為明顯，隨著腹腔組織或器官的疝出和移位，導致腹腔壓力降低，易使空腔器官擴張，并影響其血液循環(huán)和自身的蠕動，加之腹肌功能受限，常引起排便和排尿困難。（3）脊柱和胸廓的穩(wěn)定性。從整體來看，腹部的形態(tài)為桶狀，這對維持脊柱的三維結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定具有重要作用，前腹壁的肌肉對脊柱具有前支架樣的作用，當腹壁肌肉因切口疝發(fā)生缺損和薄弱時，這種前支架作用受損，可導致或加重脊柱變形，巨大切口疝病人甚至可出現(xiàn)姿態(tài)改變和脊柱疼痛。3、診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)及體格檢查，大多數(shù)切口疝即可明確診斷；對于小而隱匿的切口疝可經(jīng)B超、CT和（或）MRI等影像學檢查確診［2，4］；也有極少數(shù)在其他腹腔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)原手術(shù)切口處有腹壁缺損和疝囊結(jié)構(gòu)存在。推薦常規(guī)應用CT或MRI等影像學檢查作為術(shù)前評估。除可清楚地顯示腹壁缺損的位置、大小和疝內(nèi)容物及疝被蓋與腹腔內(nèi)器官之間的關(guān)系外，還可用于計算疝囊容積與腹腔容積比、評價腹壁的強度與彈性，有助于臨床治療決策［2，4-6］。影像學檢查時使用多個體位（如側(cè)臥位），或（和）輔助以摒氣等動作，有助于顯示及比較切口疝的實際狀態(tài)。4、分類由于疾病、切口選擇、手術(shù)方法及病人切口愈合的差異，切口疝在發(fā)生部位和缺損大小上存在明顯區(qū)別，這也造成了修補的難度和療效也存在較大的差異。因此，制定理想的切口疝分類方法對選擇修補術(shù)式和方法、評估療效具有重要的意義。然而，目前國際上尚無統(tǒng)一的分類方法。借鑒歐洲疝學會切口疝分類方法［4］，結(jié)合我國臨床實際，推薦從以下3個方面對切口疝進行分類。4.1依據(jù)腹壁缺損大小分類（1）小切口疝：腹壁缺損最大徑<4cm。（2）中切口疝：腹壁缺損最大徑為4~8cm。（3）大切口疝：腹壁缺損最大徑為>8~12cm。（4）巨大切口疝：腹壁缺損最大直徑>12cm或疝囊容積與腹腔容積比>20%（不論其腹壁缺損最大徑為多少）［4-6］。4.2依據(jù)腹壁缺損部位分類（1）前腹壁中央?yún)^(qū)域（中線或近中線處）切口疝：包括臍上、下切口疝，經(jīng)（繞）臍上下切口疝。（2）前腹壁邊緣區(qū)域切口疝：劍突下、恥骨上、肋緣下和近腹股溝區(qū)切口疝等。（3）側(cè)腹壁和背部（肋髂間和腰部）切口疝。4.3依據(jù)是否為疝的復發(fā)分類分為初發(fā)切口疝和復發(fā)性切口疝。推薦在切口疝診斷描述中包括上述3個方面特征。如：“前腹壁臍上巨大復發(fā)性切口疝（切口長度19cm，腹壁缺損15cm×6cm）”5、治療腹壁切口疝不能自愈，而且由于腹腔內(nèi)壓力的存在，切口疝有隨著病程延長和年齡增加而增大的趨勢。因此，所有切口疝病人均須采取積極的治療措施（包括手術(shù)或非手術(shù)方法）［1-4］。5.1治療原則和手術(shù)指征（1）對于診斷明確，經(jīng)過手術(shù)風險評估，適合手術(shù)治療的病人，推薦擇期手術(shù)。（2）對于診斷明確，存在手術(shù)風險者，推薦經(jīng)適當?shù)男g(shù)前準備，如肺功能鍛煉、腹腔容量擴充（人造氣腹）等，再擇期手術(shù)。（3）對術(shù)前診斷有巨大切口疝伴有腹腔容量喪失致腹壁功能不全的病人，推薦采用多學科綜合治療協(xié)作組（MDT）模式。主刀醫(yī)師應邀請整形科、心血管科、呼吸科和重癥監(jiān)護科等多個學科共同參與制訂手術(shù)方案。（4）不宜手術(shù)或暫不宜手術(shù)的病人，推薦采用適當?shù)母箮О韵拗魄锌陴薜倪M展。5.2擇期手術(shù)禁忌證（1）腹壁或腹腔內(nèi)存在感染或感染灶。（2）腹腔內(nèi)惡性疾病，或有腫瘤治療后復發(fā)、轉(zhuǎn)移，而且無法獲得控制。（3）伴有全身性基礎(chǔ)疾病尚未獲控制，或不穩(wěn)定的狀態(tài)，或存在重要器官功能障礙者。5.3切口疝手術(shù)風險評估包括：（1）從全身角度出發(fā)，考慮機體是否可以耐受手術(shù)，推薦采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）手術(shù)風險評估標準［4］。（2）從局部缺損出發(fā)，測量和評估腹壁缺損縫合關(guān)閉后，是否可能引起腹腔內(nèi)高壓。5.4手術(shù)時機（1）對無感染的初發(fā)切口疝和復發(fā)切口疝病人，建議在切口愈合后，應經(jīng)過一段時間的臨床觀察隨訪（≥3個月）；對有切口感染的病人，建議在感染徹底治愈、切口愈合后，經(jīng)過一段時間觀察（至少>3個月）。（2）對曾應用補片材料修補，出現(xiàn)過感染的復發(fā)疝病人，應在感染治愈、切口愈合后，經(jīng)過>3個月觀察再行修補手術(shù)。（3）因病情需要而行急診手術(shù)時，應遵循“個體化治療”原則，腹腔鏡手術(shù)不是急診手術(shù)禁忌，應慎重使用補片材料，需要考慮術(shù)后感染的風險。5.5切口疝修補材料（1）不被機體吸收的聚合物，如聚丙烯、聚脂和聚偏二氟乙烯等編織的網(wǎng)片。（2）可被機體吸收的生物材料，大多為其他生物體組織來源，如小腸黏膜下層組織、皮膚、心包、肌腱等。此類材料還可進一步分為交聯(lián)和非交聯(lián)。（3）部分可吸收材料，如在聚丙烯或聚脂材料表面復合有膠原蛋白或氧化再生纖維可吸收材料［5-9］。手術(shù)醫(yī)師應充分了解所使用的修補材料及其性能與特性。如修補材料使用不當，可使病情復雜化。未寫明可直接放入腹腔內(nèi)的材料，不準許放入腹腔內(nèi)［9-10］。5.6手術(shù)方法5.6.1單純縫合修補適用于小切口疝（腹壁缺損最大徑<4cm）。推薦使用不可吸收縫線，以長期維持切口的張力和強度［4，6-7］。5.6.2使用材料的加強修補推薦用于中切口疝或以上級別的切口疝病人。使用材料的加強修補（reinforcement）是指在修補過程中縫合關(guān)閉腹壁的缺損，在此基礎(chǔ)上再用修補材料加強腹壁，修補材料須超過兩側(cè)缺損邊緣（3~5cm）以產(chǎn)生維持腹壁張力的作用。在切口疝修補中強調(diào)肌肉、筋膜的縫合關(guān)閉，強調(diào)恢復腹壁的完整性。當無法關(guān)閉肌肉、筋膜時可部分使用修補材料的“橋接（bridge）”［6-7，11-13］。依據(jù)修補材料在腹壁不同層次間的放置，可分為：（1）腹壁肌肉前放置（onlay）。（2）腹壁肌肉后（腹膜前）放置（sublay）。（3）腹膜腔內(nèi)放置（IPOM或underlay）。在腹腔內(nèi)放置修補材料時，補片應緊貼腹膜放置，須注意，采用這種修補手術(shù)時，修補材料應具有防止粘連特性，腹腔鏡下放置更具優(yōu)勢［11-13］。5.6.2.1開放修補手術(shù)使用材料加強多以onlay和sublay方法修補。5.6.2.2腹腔鏡修補手術(shù)使用材料加強多以IPOM或underlay方法，也可將修補材料部分放置腹腔內(nèi)，另一部分放置在腹膜前間隙（即腹膜外，如部分放置在恥骨膀胱間隙），即TAPE方法［11-13］。5.6.3雜交修補手術(shù)以常規(guī)和腹腔鏡技術(shù)相結(jié)合進行修補［8-9］。5.6.4增加腹腔容量的修補（1）組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)（componentseparationtechnique，CST）：這一技術(shù)是針對前腹壁中央?yún)^(qū)域缺損病人，利用腹直肌鞘的釋放距離使腹壁張力降低、腹腔獲得更大的空間和容積［8，10］。（2）側(cè)方腹橫肌釋放技術(shù)（transversusabdominisrelease，TAR）：通過切斷部分腹橫肌，從而降低腹壁張力，并釋放出較大的空間和容積的方法［14］。在這些腹壁重建方法的基礎(chǔ)上，通常還須輔以材料加強修補。5.6.5肌肉筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移的腹壁重建可輔以修補材料進行加強［8］。5.7手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)和醫(yī)院的條件從事腹壁切口疝修補手術(shù)的醫(yī)師應為已取得中級以上職稱并經(jīng)過專業(yè)培訓；所在醫(yī)院應具備ICU的條件。5.8手術(shù)并發(fā)癥（1）腹腔間室綜合征（abdominalcom-partmentsyndrome，ACS）：由于腹腔內(nèi)高壓導致心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、腎臟、腹腔器官、腹壁和顱腦等功能障礙或衰竭的綜合征，是腹壁巨大切口疝術(shù)后可能出現(xiàn)的最嚴重并發(fā)癥之一，以腹內(nèi)高壓、呼吸窘迫、少尿或無尿為特征，可危及生命［8，12-13］。（2）術(shù)后腹壁切口皮下血腫、血清腫、腹壁切口感染、修補材料感染、修補材料外露、腹腔內(nèi)感染、修補材料導致的消化道及鄰近器官的侵蝕（如腸瘺）等［10-11，14］。5.9圍手術(shù)期處理5.9.1術(shù)前準備積極處理腹部手術(shù)切口疝病人伴有的全身性疾病。嚴密監(jiān)測呼吸功能，包括常規(guī)胸部X線檢查、肺功能及血氣分析。對伴有呼吸功能不全的病人須進行充分的術(shù)前準備。如肺部有感染者，術(shù)前應用抗生素治療，感染控制后1周再行手術(shù)。進行1~2周的呼吸肌煅煉。吸煙者術(shù)前2周停止吸煙。對于巨大切口疝，特別是疝囊容積與腹腔容積比>20%的巨大切口疝，為防止疝內(nèi)容物還納腹腔后發(fā)生呼吸窘迫綜合征和ACS，術(shù)前應進行相應腹腔擴容及腹肌順應性訓練（術(shù)前2~3周開始將疝內(nèi)容物還納腹腔，加用腹帶束扎腹部或用漸進性人工氣腹進行腹腔擴容）［15］。推薦經(jīng)過以上準備2~3周后，待病人的肺功能明顯改善后再行手術(shù)。對于巨大的復雜的切口疝術(shù)前還應重視腸道的準備。5.9.2術(shù)前預防性抗生素的應用預防性應用抗生素可明顯降低腹部手術(shù)切口疝感染發(fā)生率，特別是對于高齡及合并糖尿病、免疫功能低下、長期應用激素病人，以及巨大或多次復發(fā)切口疝病人［11-13］。5.9.3手術(shù)后處理（1）術(shù)后抗生素應用：根據(jù)經(jīng)驗和細菌學監(jiān)測指標進行調(diào)整，持續(xù)時間應根據(jù)病人情況而定。（2）術(shù)后應加用腹帶包扎3個月或更長時間以確保切口的完全愈合。術(shù)后早期，病人可在床上活動，2~3d后可下床活動。但術(shù)后早期禁止劇烈活動和重體力勞動。（參考文獻略）參與本指南編寫及討論成員（排名不分先后）：唐健雄、陳雙、田文、陳杰、李健文、馬頌章、田利國、陳革、李靜、陳敏、卜建紅、李曉霞、顧巖、石玉龍、熊茂明、翁山耕、劉子文、趙渝、陳思夢、克力木、嵇振嶺、張光永、楊福全、雷文章、王平、周建平、王蔭龍、梁存河、李航宇、武彪、周保軍、沈倩云、龔昆梅、蔡小勇、杜曉宏、陳健民、洪楚原、陸朝陽、閻立昆、宋自芳、侯明星、尹慕軍、姚勝、楊子昂、屈坤鵬、戴勇、黃迪宇、李基業(yè)、劉昶、孫惠軍、王小強、吳濤、鄭啟昌、許軍、董謙、焦作義、李興睿、黃耿文、任峰2023年05月31日179
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楊慧琪主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 疝和腹壁外科 這邊有患者呢，提問一個切口疝的問題啊啊，我看大家特別踴躍的去交流自己的一些提問啊，嗯，卵巢癌術(shù)后十一個月啊，發(fā)現(xiàn)了腹壁切口疝，現(xiàn)在是隨診比較好啊，還是立即手術(shù)呢？首先呢，切口疝它不會自愈啊。 那么關(guān)于這個手術(shù)時機呢，當然發(fā)現(xiàn)了切口疝呢，呃，是越早做越好，因為如果晚做的話呢，它本身，嗯，肌肉已經(jīng)形成了一定的缺損，嗯，那他們?nèi)绻蛔鍪中g(shù)，不進行修補的，這個缺損還會繼續(xù)擴大。 變大，到時候呢，就會從一個小扇變成了一個大扇啊。 那么關(guān)于您針對這個患者術(shù)后十一個月呢，還要拿捏一個時機啊，一般來說呢，我們做切口疝呢，都要前一次手術(shù)之后啊，正常愈合的傷口呢，是呃，愈合以后的六個月啊，做這個切口疝，如果是感染之后愈合的傷口呢，我們要掌握術(shù)后一年啊，再做切口疝的修補。 啊，這是因為呢，剛做完第一次手術(shù)之后呢，切口局部周圍是有瘢痕啊，水腫，如果我們馬上再做第二次手術(shù)呢，一方面第二次手術(shù)效果也不好，組織不容易愈合，而且呢，患者局部這種瘢呢，造成一定的手術(shù)難度啊。 那么對于腫瘤患者術(shù)后的切口疝呢？還要權(quán)衡，呃，另外一個非常重要的因素就是放化療。 因為在化療期間呢，患者的這個，比如說白細2023年05月11日25
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2023年02月15日41
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2023年01月06日48
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倪春華主任醫(yī)師 南京市江寧中醫(yī)院 胃腸外科、疝與腹壁外科 腹壁切口疝Sublay修補術(shù)主要適用于中線腹壁切口疝的修補，即使對于中線部位疝囊較大的切口疝也能進行修補，適應證廣泛。通過組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)（CST技術(shù)），幾乎所有患者的腹膜都能夠較為完整地關(guān)閉，折疊縫合松弛的腹直肌后鞘。術(shù)中可重建腹白線，加強功能性的解剖修補，增大補片與組織的接觸面積。由于補片位于腹膜外肌后間隙，補片不進入腹腔，避免了腹腔內(nèi)補片黏連，侵蝕內(nèi)臟器官如造成腸瘺等并發(fā)癥。但Sublay修補術(shù)分離范圍較大，對血管、神經(jīng)損傷的可能性增加，要求臨床醫(yī)生熟知腹壁解剖結(jié)構(gòu)。目前該術(shù)式被認為是開放腹壁切口疝修補的可靠術(shù)式。（1）取原手術(shù)切口逐層切開皮膚、皮下組織，并切除手術(shù)疤痕。充分游離皮下組織間隙，顯露疝囊、疝環(huán)，不打開疝囊，將疝內(nèi)容物還納入腹腔。（2）通過前組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)（ACST技術(shù)）切開腹外斜肌腱膜，游離腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌之間的間隙，對腹壁擴容以利于關(guān)閉中線缺損。（3）關(guān)閉后鞘和連同的腹膜。（4）補片置入分離的腹直肌后間隙內(nèi)充分展平、補片邊緣固定。（5）關(guān)閉肌層及前鞘。2022年08月19日999
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楊治力副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 普外科 男，40歲，因肝血管瘤術(shù)后1年，上腹切口疤痕澎出11月。在全麻下行開放腹直肌后補片修補術(shù)，術(shù)后恢復可。體會1）巨大切口疝因為局部粘連，常用的是IPOM修補，即在腹腔內(nèi)植入一側(cè)防粘連的網(wǎng)片的雜交或全腔鏡手術(shù)，由于網(wǎng)片與腹腔器官接觸容易粘連，嚴重致腸梗阻與腸瘺。2）而網(wǎng)片置于雙側(cè)腹直肌后的腹膜前修補術(shù)目前看來是修補切口疝最理想的術(shù)式。因為網(wǎng)片不與腹腔器官接觸，直接加強后壁，不易復發(fā)。3）該術(shù)式也是性價比最高的，省卻疝固定器費用，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復快。值得推廣，適合大多數(shù)巨大的腹壁切口疝。2022年08月18日289
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蔣遜副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 胃腸外科 切口疝是發(fā)生于手術(shù)切口部位的疝，一般見于腹部，尤其是腹部縱行切口區(qū)。腹部手術(shù)后，如切口愈合良好，切口疝的發(fā)生率通常在1％以下，但如果切口發(fā)生感染，則發(fā)病率可達10％；切口裂開者甚至可高達30％。根據(jù)疝環(huán)大小，腹壁切口疝一般可分3型：巨型：直徑>10厘米；中型：直徑5～10厘米；小型：直徑<5厘米。腹部切口疝的主要癥狀是腹壁切口處逐漸膨隆，有腫塊出現(xiàn)。腫塊通常在站立或用力時更為明顯，平臥休息則縮小或消失。較大的切口疝有腹部牽拉感，伴食欲減退、惡心、便秘、腹部隱痛等表現(xiàn)。多數(shù)切口疝無完整疝囊，則疝內(nèi)容物?？膳c腹膜外腹壁組織粘連而成為難復性疝，有時還伴有不完全性腸梗腹壁肌肉阻。檢查時可見切口瘢痕處腫塊，小者直徑數(shù)厘米，大者可達l0~20cmn，甚至更大。有時疝內(nèi)容物可達皮下。此時?？梢姷侥c型和腸蠕動波，捫摸則可感到腸管的咕嚕聲。腫塊復位后，多數(shù)能捫到裂開所形成的疝環(huán)邊緣。腹壁肋間神經(jīng)損傷后腹肌薄弱所致切口疝，雖有局部膨隆，但無邊緣清楚的腫塊，也無明確疝環(huán)可捫及。1、導致腹壁凹凸不平，部分切口疝較大，突出比較明顯，會影響外觀，導致生活不便；2、切口疝缺損周圍的肌肉組織非常強硬，疝出去的腹腔臟器，包括腸管，容易受到肌肉的卡壓，導致嵌頓，甚至會導致腸壞死；3、隨著切口疝越來越大，危害可能會越來越大，可能會導致整個腹壁的功能不全，影響腹腔的排便、呼吸，包括影響脊柱的穩(wěn)定性，導致整個軀干、腹壁不穩(wěn)定；4、腸管、腹腔臟器如果長期大量突到切口疝以外，長時間適應體外的狀態(tài)，手術(shù)修復將疝到外側(cè)的腹腔臟器放回腹腔內(nèi)，會導致腹腔壓力急劇升高，導致嚴重的并發(fā)癥，所以切口疝應該及早治療。（1）對無感染的初發(fā)切口疝和復發(fā)切口疝病人，建議在切口愈合后，應經(jīng)過一段時間的臨床觀察隨訪（≥3個月）；對有切口感染的病人，建議在感染徹底治愈、切口愈合后，經(jīng)過一段時間觀察（至少>3個月）。（2）對曾應用補片材料修補，出現(xiàn)過感染的復發(fā)疝病人，應在感染治愈、切口愈合后，經(jīng)過>3個月觀察再行修補手術(shù)。（3）因病情需要而行急診手術(shù)時，應遵循“個體化治療”原則，腹腔鏡手術(shù)不是急診手術(shù)禁忌，應慎重使用補片材料，需要考慮術(shù)后感染的風險。1、單純縫合修補適用于小切口疝（腹壁缺損最大徑<4cm）。推薦使用不可吸收縫線，以長期維持切口的張力和強度。2、使用材料的加強修補推薦用于中切口疝或以上級別的切口疝病人。依據(jù)修補材料在腹壁不同層次間的放置，可分為：（1）腹壁肌肉前放置（onlay）。（2）腹壁肌肉后（腹膜前）放置（sublay）。（3）腹膜腔內(nèi)放置（IPOM或underlay）。3、腹腔鏡修補手術(shù)使用材料加強多以IPOM或underlay方法，也可將修補材料部分放置腹腔內(nèi)，另一部分放置在腹膜前間隙（即腹膜外，如部分放置在恥骨膀胱間隙），即TAPE方法。4、雜交修補手術(shù)以常規(guī)和腹腔鏡技術(shù)相結(jié)合進行修補?！扒锌陴蕖钡牟∪送辽儆幸淮胃共渴中g(shù)史，有的甚至經(jīng)歷過數(shù)次腹壁修補失敗的手術(shù)經(jīng)歷，對開放術(shù)式手術(shù)產(chǎn)生一定的恐懼，所以腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是目前治療切口疝的最佳選擇，在心理上更容易接受損傷小，痛苦少，不出血，不易發(fā)生感染等并發(fā)癥少的微創(chuàng)手術(shù)。并且這一技術(shù)得到了美國疝外科學會的推薦和推廣，并且越來越多的患者也更愿意選擇做微創(chuàng)手術(shù)，更重要的是，腹腔鏡手術(shù)還可以發(fā)現(xiàn)常規(guī)開放手術(shù)難以發(fā)現(xiàn)的隱匿“切口疝”并加以修補，同時，比常規(guī)開放手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥率明顯降低。所以“切口疝”是一個復雜的疾病，治療上絕不是千篇一律，對每個病人都要根據(jù)患者的具體病情給出個體化的治療方案，只有這樣才能獲得最佳的療效。2022年08月01日347
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孫中偉副主任醫(yī)師 濟南市中心醫(yī)院 胃腸外科 目前腹壁切口疝修補方式主要分為腹腔鏡和開放式（也稱開刀）修補兩大類。里面又細分為onLay、inlay、sublay、ipom、CST等術(shù)式。今天兩個病例一個是腹腔鏡IPOM手術(shù)，一個是開刀onlay手術(shù)。開刀onlay操作相對簡單對腹腔干擾小，術(shù)后腸功能幾乎無影響。但切口大、視野受限腹腔內(nèi)粘連只能游離疝環(huán)周邊粘連、切口感染風險和復發(fā)風險相對增高。腹腔鏡IPOM術(shù)式切口小、腹腔內(nèi)觀察視野好、復發(fā)率低。但需要放置防粘連補片，補片價格高，補片對腹腔腸管有刺激，影響腸功能恢復。各種術(shù)式均有其優(yōu)缺點，根據(jù)患者病情，個體化選擇。2022年03月21日1040
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胡丹主任醫(yī)師 南通市第一人民醫(yī)院 肝膽外科 ?近20年來，腹壁切口疝的外科治療在我國的發(fā)展非?？焖伲醪焦烙嬆壳澳晔中g(shù)量已超過15萬例，腹壁重建修復手術(shù)已積累了一定的經(jīng)驗。但腹壁切口疝手術(shù)仍然存在一些問題和爭議，主要集中在以下幾個方面：（1）手術(shù)方式的選擇：包括修復材料放置于哪個層次，怎樣重建腹壁的功能，開放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)。（2）術(shù)后復發(fā)率：早期1年內(nèi)的復發(fā)率約為10％，但隨著隨訪年數(shù)的增加（＞3 年），復發(fā)率明顯升高。（3）術(shù)后并發(fā)癥：隨著術(shù)后時間增長，手術(shù)后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率也在升高。補片產(chǎn)生的不良事件，尤其是感染問題，已引起了極大的關(guān)注。（4）圍手術(shù)期死亡：這是腹壁切口疝外科治療中的一個不能回避的事實，尤其是對于巨大和復雜腹壁疝而言。如何逐步解決上述問題， 做到有效治療、減少并發(fā)癥發(fā)生率、提高患者生活質(zhì)量并為其帶來長期受益，是腹壁切口疝外科治療可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。此外，如何創(chuàng)新發(fā)展、趕上國際先進水平也是另一個困擾我國腹壁外科發(fā)展的難點。本文結(jié)合我國已有的腹壁切口疝外科治療經(jīng)驗，從以下幾個方面談?wù)劰P者對我國腹壁切口疝外科治療發(fā)展的預想。?? 一、 腹壁切口疝外科治療的目的 腹壁切口疝會導致持續(xù)發(fā)展的腹壁功能不全 （loss of abdominal domain）。腹壁受損會產(chǎn)生不適和疼痛，并會反復發(fā)作，最終可能導致難復性疝，產(chǎn)生漸進性梗阻；疝囊頸部狹窄很可能發(fā)生嵌頓。近年發(fā)現(xiàn)，一些肥胖和糖尿病患者會發(fā)生疝囊急性蜂窩組織感染，導致疝囊破裂或腸穿孔及腹膜炎。上述癥狀均提示需要進行手術(shù)干預。梗阻和絞窄則是絕對的手術(shù)適應證［2］。切口疝外科干預前，需要進行嚴格的手術(shù)風險評估，充分掌握手術(shù)的禁忌證。我們將 “l(fā)oss of abdominal domin”翻譯為“巨大切口疝伴有腹壁功能不全”，并在編寫指南時將這一觀念寫進指南，目的就是要告訴手術(shù)醫(yī)生，在這種狀況下，巨大切口疝患者的手術(shù)具有很高的風險，需要充分的術(shù)前準備。此外，極端的肥胖是手術(shù)禁忌證之一。心肺功能失代償和嚴重的糖尿病也會導致手術(shù)異常困難，并會大大增加手術(shù)風險和術(shù)后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生風險，甚至威脅生命。減少切口疝的圍手術(shù)期病死率是一個重點問題。值得強調(diào)的是，選擇手術(shù)前需充分權(quán)衡利弊，重視嚴重并發(fā)癥及外科手術(shù)死亡的風險。如僅為了改善功能、提高生活質(zhì)量和美觀而進行切口疝的外科干預，最終導致患者死亡，是非常不值得的 。 二、腹壁切口疝外科治療應當遵守的原則 與腹股溝疝不同，切口疝的手術(shù)治療不強調(diào) “無張力”的原則，因為腹壁本身始終存在著一定的張力以維持腹壁的桶狀外形。切口疝修補手術(shù)應該強調(diào)的是兩個最基本的目的：（1）通過手術(shù)重建腹壁的完整性，即通過手術(shù)消除疝的體征，消除“第二 腹腔”；（2）恢復腹壁的功能，即經(jīng)過手術(shù)后，腹壁仍能保持原有的伸展、收縮、協(xié)同調(diào)節(jié)呼吸、循環(huán)、排糞等重要生理功能。 三、腹壁切口疝修補手術(shù)方法的選擇 （一）開放修補 1. 直接縫合修補：即使是重建了正常結(jié)構(gòu)的腹 壁縫合修補，直接縫合修補的復發(fā)率仍然可達 43％～100％。因此，選擇直接縫合修補方式前，關(guān)鍵要考慮缺損的最大徑，一般認為橫徑＜3cm為妥。 2.橋接修補（direct repair with mesh）：應用假體修補材料的橋接修補手術(shù)可達較好的效果，其中補片放置的層次相當重要。腹壁肌前放置 （即 onlay）雖然手術(shù)技術(shù)較為簡單，但復發(fā)率較高，不能令人滿意；腹壁肌后腹膜前間隙放置（即 sublay）或腹腔內(nèi)修補（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）可以取得更好的治療效果和更低的復發(fā)率，也是目前我國應用最多的手術(shù)方法。此外，我們越來越多地強調(diào)，腹壁需盡可能縫合關(guān)閉；如果不能完全關(guān)閉，雙圈的固定縫合是降低復發(fā)極為重要的措施。目前我國的外科醫(yī)生都已有了這個概念。 3.組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)（direct repair with mesh reinforcement）：當今的腹壁外科更加強調(diào)，重建腹壁的正常結(jié)構(gòu)聯(lián)合應用補片修補，才能獲得更滿意 的療效。該技術(shù)今后將越來越多地應用于切口疝修補手術(shù)中，包括中線的疝 CST、腹橫肌分離技術(shù) （transversus abdominis muscle release，TAR）、 小切口中線分離技術(shù) （即 mini ／ less open sublay repair，MILOS 技術(shù)）等。 4. 減容和臨時關(guān)腹再修補技術(shù)：這個概念在復雜腹壁疝的治療中被反復強調(diào)。疝內(nèi)容物已經(jīng)失去功能（如腸壞死切除）時，被動減容是必須的。而主動減容（即切除正常的疝內(nèi)容物，如部分小腸或結(jié) 腸）目前仍存在爭議，有學者認為，臨時關(guān)腹后的擇期再修補是可以應用的方法，需進行二次手術(shù)再修補。減容后應非常慎重使用假體補片進行再修補，可考慮選擇生物材料類型的補片。 （二）腹腔鏡修補腹腔鏡切口疝修補手術(shù)（laparoscopic incisional ventral hernia repair，LIVH） 腹腔鏡修補腹腔鏡切口疝修補手術(shù)在我國的發(fā)展非常迅速。該技術(shù)目前已被證明是治療腹壁切口疝安全、有效及合理的選擇。有前瞻性的研究結(jié)果顯示，LIVH具有更低的復發(fā)率。雖然多數(shù)研究表明其 效果有待進一步隨訪證實，但沒有證據(jù)顯示LIVH的復發(fā)率高于開放手術(shù)。且 LIVH 的感染率明顯低于開放手術(shù)，能顯著縮短患者術(shù)后住院時間 以及術(shù)后返回工作崗位的時間，早期生活質(zhì)量也明顯高于開放手術(shù)。雖然很多外科醫(yī)生樂觀地認為 LIVH 將可能成為腹壁切口疝手術(shù)的首選，但應重視的是，LIVH的嚴重并發(fā)癥和術(shù)后病死率還是高于開放手術(shù)。 四、腹壁切口疝的質(zhì)量控制標準 中國已經(jīng)有了相應的《腹壁切口疝質(zhì)量控制標準》，適用于全國二級及以上的醫(yī)療機構(gòu)及其相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。腹壁切口疝的診斷和治療質(zhì)量控制標準包括：(1) 腹壁切口疝的定義；(2) 分類和分型；(3) 診斷和鑒別診斷標準； (4)治療方法； ( 5 ) 預后和隨訪； (6)療效評估標準； (7)外科醫(yī)師的?？苹嘤柡突颊叩慕】到逃?。 質(zhì)量控制工作是目前我國疝和腹壁外科領(lǐng)域比較薄弱的方面。 在今后的發(fā)展中進一步深化質(zhì)量控制工作，是提高我國疝與腹壁外科整體水平的重點。 五、優(yōu)化疝病患者的全程管理 由于疝病患者眾多，疝病外科治療已不僅是一個醫(yī)療問題，更是一個社會問題?；颊呦Ｍ谧詈线m的時間接受最安全的、最有效的手術(shù)，且術(shù)后不良反應最少、花費最小、療效最持久。為優(yōu)化疝病中臨床診療實踐，達到可持續(xù)的臨床質(zhì)量改進，目前國際上，尤其在歐美，多提供“以人為中心”的醫(yī) 療保健協(xié)調(diào)制度，發(fā)展醫(yī)療保健管理者，在患者、患者家屬和醫(yī)療保健團隊之間建立溝通，確保醫(yī)療安全和治療效果。我們可以借鑒上述做法，結(jié)合我國國情，建立疝病專科，構(gòu)建疝病治療的全程管理團隊，使腹壁切口疝的治療更加?？苹?。 隨著外科技術(shù)水平的不斷提高、材料學的進步以及各類輔助器械的快速發(fā)展，腹壁切口疝的修補治療方式正在不斷改進。目前我國一些大型醫(yī)院疝和腹壁外科的技術(shù)水平已經(jīng)達到或接近國際先進水平，但我國整體的綜合水平與歐美國家相比仍有差距。我國疝和腹壁外科領(lǐng)域亟待在數(shù)據(jù)的積累 （腹壁切口疝患者注冊體系）、質(zhì)量控制、技術(shù)創(chuàng)新、新材料的研發(fā)以及修復材料植入體內(nèi)后的不良事件監(jiān)測等方面做好工作，全面提升我國疝和腹壁外科在國際上的地位。2022年02月22日405
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