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尹衛(wèi)民主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 普通外科 疝的發(fā)生主要有兩個原因：1.腹壁強度降低，某些組織穿過腹壁形成潛在薄弱區(qū)或腔隙，該部位的強度降低，如腹股溝管、臍環(huán)、手術(shù)切口愈合不良、外傷等，以及感染、老年、肥胖等所致的肌萎縮導(dǎo)致腹壁強度降低。2.腹內(nèi)壓增高的因素，慢性咳嗽、慢性便秘、腹水、長期排尿困難、搬運重物、懷孕、嬰兒經(jīng)常啼哭等。腹壓的增高，導(dǎo)致疝氣由腹腔內(nèi)通過薄弱區(qū)突出到體表，因此腹壁的薄弱區(qū)和腹內(nèi)壓的增高，是疝氣形成的兩個最重要的原因。因此，疝病人在未手術(shù)或在等待手術(shù)期間，要注意不要增加腹腔壓力，避免體力勞動，不宜體育活動（多數(shù)體育運動都可能導(dǎo)致腹壓增高），不要過度咳嗽、用力解大便。必要時可以用疝氣帶疝氣托輔助治療，增加外部壓力，控制疝的癥狀。如果有疝氣突出伴疼痛，要及時躺平，通過按摩的方式將其還納，仍不能還納，要及時去醫(yī)院就診。平時注意保暖，不要受涼，預(yù)防感冒，避免咳嗽，這些都會使腹壓增加，從而導(dǎo)致疝氣加重，增加嵌頓的風(fēng)險。治療原發(fā)病（腹水、前列腺增生、便秘等）?？傊痪湓?，避免或減少可能增加腹壓到一切因素！作者：尹衛(wèi)民，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師???????南京鼓樓醫(yī)院疝與腹壁外科專家門診時間：周二上午、周四上午（鼓樓本部）??????????????周三上午（江北院區(qū)）2023年09月06日
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林榮貴副主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 基本外科（胰脾疝外科） 腹壁切口疝診斷和治療指南（2018年版）中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝與腹壁外科學(xué)組中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會中國實用外科雜志,2018,38(7):701-703通信作者：唐健雄，E-mail：johnxiong@china.com；陳雙，E-mail:sysusc@126.com腹壁切口疝為醫(yī)源性疾病，亦屬腹外疝。切口疝形態(tài)多樣、差異較大，分類繁雜。相關(guān)研究表明，切口疝的長期療效遠差于腹股溝疝［1-5］，特別是巨大切口疝仍是當(dāng)今外科臨床具有挑戰(zhàn)性課題［6-7］。為近一步提高我國腹壁切口疝診治水平，并為本專業(yè)的從業(yè)醫(yī)師提供臨床診療綱領(lǐng)，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝與腹壁外科學(xué)組和中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會組織國內(nèi)有關(guān)專家、學(xué)者對《腹壁切口疝診療指南（2014年版）》［2］加以討論和修訂，并增加部分相關(guān)內(nèi)容，編寫完成《腹壁切口疝診斷和治療指南（2018版）》。1、定義腹壁切口疝一般以“切口疝”表述，除非有特指。切口疝是由于原手術(shù)的腹壁切口筋膜和（或）肌層未能完全愈合，在腹腔內(nèi)壓力的作用下形成的腹外疝，其疝囊可有完整或不完整的腹膜上皮細胞。一般見于腹前壁切口。2、病因及病理生理學(xué)變化切口疝的病因復(fù)雜多樣，概括為病人因素和（或）原手術(shù)操作的因素。（1）無法改變或不易改變的因素，包括病人的年齡、體重、營養(yǎng)狀況及是否患有基礎(chǔ)疾病等。高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、長期使用類固醇激素、免疫功能低下及長期吸煙史等均與切口疝發(fā)病相關(guān)［4，6-8］。（2）切口縫合關(guān)閉技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)和（或）縫合材料選擇不當(dāng)。（3）術(shù)后切口局部并發(fā)的血腫、感染或皮下脂肪液化、無菌性壞死和繼發(fā)性感染等。（4）術(shù)后早期的腹脹和突然的腹內(nèi)壓增高，如炎性腸麻痹和劇烈的咳嗽等。切口疝是腹壁的完整性和張力平衡遭到破壞的結(jié)果，在腹腔內(nèi)壓力的作用下，腹腔內(nèi)的組織或器官從缺乏腹肌保護的缺損處向外凸出。切口疝對機體造成的危害主要取決于疝囊和疝環(huán)的大小及疝出組織或器官的多少，切口疝也會發(fā)生嵌頓、絞窄。切口疝的疝囊容積可對全身機體產(chǎn)生影響。腹壁的正常功能是由腹壁的4對肌肉（腹直肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫?。┡c膈肌共同維持。胸腔壓力和腹腔壓力相互影響，參與調(diào)節(jié)呼吸的幅度、頻率和深度，以及回心血量，排便等重要的生理過程。當(dāng)腹壁出現(xiàn)缺損（切口疝）時，缺損部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和約束。如為小切口疝，腹壁功能的缺損可依靠其余的腹肌與膈肌代償。但在腹內(nèi)壓持續(xù)不斷的作用下，切口疝（疝囊容積）會隨著病程的延長而逐漸增大。如未獲得有效的治療，最終可能發(fā)生失代償情況。腹腔內(nèi)組織或器官逐步移位進入疝囊，當(dāng)疝囊容積與腹腔容積比達到一定程度，將可能對機體的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)構(gòu)成威脅。這種狀態(tài)稱為巨大切口疝伴有腹腔容量喪失致腹壁功能不全（lossofabdominaldomain）［7-8］。巨大切口疝伴有腹腔容量喪失致腹壁功能不全可影響以下幾方面：（1）呼吸和循環(huán)系統(tǒng)。由于腹壁缺損巨大，呼吸時腹肌和膈肌均作用受限。腹部巨大的突起使膈肌下移，腹腔內(nèi)臟向外移位，影響胸內(nèi)壓、肺活量，造成回心血量減少，心、肺儲備功能降低。（2）腹腔器官。主要是指空腔器官，以腸道及膀胱尤為明顯，隨著腹腔組織或器官的疝出和移位，導(dǎo)致腹腔壓力降低，易使空腔器官擴張，并影響其血液循環(huán)和自身的蠕動，加之腹肌功能受限，常引起排便和排尿困難。（3）脊柱和胸廓的穩(wěn)定性。從整體來看，腹部的形態(tài)為桶狀，這對維持脊柱的三維結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定具有重要作用，前腹壁的肌肉對脊柱具有前支架樣的作用，當(dāng)腹壁肌肉因切口疝發(fā)生缺損和薄弱時，這種前支架作用受損，可導(dǎo)致或加重脊柱變形，巨大切口疝病人甚至可出現(xiàn)姿態(tài)改變和脊柱疼痛。3、診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)及體格檢查，大多數(shù)切口疝即可明確診斷；對于小而隱匿的切口疝可經(jīng)B超、CT和（或）MRI等影像學(xué)檢查確診［2，4］；也有極少數(shù)在其他腹腔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)原手術(shù)切口處有腹壁缺損和疝囊結(jié)構(gòu)存在。推薦常規(guī)應(yīng)用CT或MRI等影像學(xué)檢查作為術(shù)前評估。除可清楚地顯示腹壁缺損的位置、大小和疝內(nèi)容物及疝被蓋與腹腔內(nèi)器官之間的關(guān)系外，還可用于計算疝囊容積與腹腔容積比、評價腹壁的強度與彈性，有助于臨床治療決策［2，4-6］。影像學(xué)檢查時使用多個體位（如側(cè)臥位），或（和）輔助以摒氣等動作，有助于顯示及比較切口疝的實際狀態(tài)。4、分類由于疾病、切口選擇、手術(shù)方法及病人切口愈合的差異，切口疝在發(fā)生部位和缺損大小上存在明顯區(qū)別，這也造成了修補的難度和療效也存在較大的差異。因此，制定理想的切口疝分類方法對選擇修補術(shù)式和方法、評估療效具有重要的意義。然而，目前國際上尚無統(tǒng)一的分類方法。借鑒歐洲疝學(xué)會切口疝分類方法［4］，結(jié)合我國臨床實際，推薦從以下3個方面對切口疝進行分類。4.1依據(jù)腹壁缺損大小分類（1）小切口疝：腹壁缺損最大徑<4cm。（2）中切口疝：腹壁缺損最大徑為4~8cm。（3）大切口疝：腹壁缺損最大徑為>8~12cm。（4）巨大切口疝：腹壁缺損最大直徑>12cm或疝囊容積與腹腔容積比>20%（不論其腹壁缺損最大徑為多少）［4-6］。4.2依據(jù)腹壁缺損部位分類（1）前腹壁中央?yún)^(qū)域（中線或近中線處）切口疝：包括臍上、下切口疝，經(jīng)（繞）臍上下切口疝。（2）前腹壁邊緣區(qū)域切口疝：劍突下、恥骨上、肋緣下和近腹股溝區(qū)切口疝等。（3）側(cè)腹壁和背部（肋髂間和腰部）切口疝。4.3依據(jù)是否為疝的復(fù)發(fā)分類分為初發(fā)切口疝和復(fù)發(fā)性切口疝。推薦在切口疝診斷描述中包括上述3個方面特征。如：“前腹壁臍上巨大復(fù)發(fā)性切口疝（切口長度19cm，腹壁缺損15cm×6cm）”5、治療腹壁切口疝不能自愈，而且由于腹腔內(nèi)壓力的存在，切口疝有隨著病程延長和年齡增加而增大的趨勢。因此，所有切口疝病人均須采取積極的治療措施（包括手術(shù)或非手術(shù)方法）［1-4］。5.1治療原則和手術(shù)指征（1）對于診斷明確，經(jīng)過手術(shù)風(fēng)險評估，適合手術(shù)治療的病人，推薦擇期手術(shù)。（2）對于診斷明確，存在手術(shù)風(fēng)險者，推薦經(jīng)適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備，如肺功能鍛煉、腹腔容量擴充（人造氣腹）等，再擇期手術(shù)。（3）對術(shù)前診斷有巨大切口疝伴有腹腔容量喪失致腹壁功能不全的病人，推薦采用多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（MDT）模式。主刀醫(yī)師應(yīng)邀請整形科、心血管科、呼吸科和重癥監(jiān)護科等多個學(xué)科共同參與制訂手術(shù)方案。（4）不宜手術(shù)或暫不宜手術(shù)的病人，推薦采用適當(dāng)?shù)母箮О韵拗魄锌陴薜倪M展。5.2擇期手術(shù)禁忌證（1）腹壁或腹腔內(nèi)存在感染或感染灶。（2）腹腔內(nèi)惡性疾病，或有腫瘤治療后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，而且無法獲得控制。（3）伴有全身性基礎(chǔ)疾病尚未獲控制，或不穩(wěn)定的狀態(tài)，或存在重要器官功能障礙者。5.3切口疝手術(shù)風(fēng)險評估包括：（1）從全身角度出發(fā)，考慮機體是否可以耐受手術(shù)，推薦采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）手術(shù)風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)［4］。（2）從局部缺損出發(fā)，測量和評估腹壁缺損縫合關(guān)閉后，是否可能引起腹腔內(nèi)高壓。5.4手術(shù)時機（1）對無感染的初發(fā)切口疝和復(fù)發(fā)切口疝病人，建議在切口愈合后，應(yīng)經(jīng)過一段時間的臨床觀察隨訪（≥3個月）；對有切口感染的病人，建議在感染徹底治愈、切口愈合后，經(jīng)過一段時間觀察（至少>3個月）。（2）對曾應(yīng)用補片材料修補，出現(xiàn)過感染的復(fù)發(fā)疝病人，應(yīng)在感染治愈、切口愈合后，經(jīng)過>3個月觀察再行修補手術(shù)。（3）因病情需要而行急診手術(shù)時，應(yīng)遵循“個體化治療”原則，腹腔鏡手術(shù)不是急診手術(shù)禁忌，應(yīng)慎重使用補片材料，需要考慮術(shù)后感染的風(fēng)險。5.5切口疝修補材料（1）不被機體吸收的聚合物，如聚丙烯、聚脂和聚偏二氟乙烯等編織的網(wǎng)片。（2）可被機體吸收的生物材料，大多為其他生物體組織來源，如小腸黏膜下層組織、皮膚、心包、肌腱等。此類材料還可進一步分為交聯(lián)和非交聯(lián)。（3）部分可吸收材料，如在聚丙烯或聚脂材料表面復(fù)合有膠原蛋白或氧化再生纖維可吸收材料［5-9］。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)充分了解所使用的修補材料及其性能與特性。如修補材料使用不當(dāng)，可使病情復(fù)雜化。未寫明可直接放入腹腔內(nèi)的材料，不準(zhǔn)許放入腹腔內(nèi)［9-10］。5.6手術(shù)方法5.6.1單純縫合修補適用于小切口疝（腹壁缺損最大徑<4cm）。推薦使用不可吸收縫線，以長期維持切口的張力和強度［4，6-7］。5.6.2使用材料的加強修補推薦用于中切口疝或以上級別的切口疝病人。使用材料的加強修補（reinforcement）是指在修補過程中縫合關(guān)閉腹壁的缺損，在此基礎(chǔ)上再用修補材料加強腹壁，修補材料須超過兩側(cè)缺損邊緣（3~5cm）以產(chǎn)生維持腹壁張力的作用。在切口疝修補中強調(diào)肌肉、筋膜的縫合關(guān)閉，強調(diào)恢復(fù)腹壁的完整性。當(dāng)無法關(guān)閉肌肉、筋膜時可部分使用修補材料的“橋接（bridge）”［6-7，11-13］。依據(jù)修補材料在腹壁不同層次間的放置，可分為：（1）腹壁肌肉前放置（onlay）。（2）腹壁肌肉后（腹膜前）放置（sublay）。（3）腹膜腔內(nèi)放置（IPOM或underlay）。在腹腔內(nèi)放置修補材料時，補片應(yīng)緊貼腹膜放置，須注意，采用這種修補手術(shù)時，修補材料應(yīng)具有防止粘連特性，腹腔鏡下放置更具優(yōu)勢［11-13］。5.6.2.1開放修補手術(shù)使用材料加強多以onlay和sublay方法修補。5.6.2.2腹腔鏡修補手術(shù)使用材料加強多以IPOM或underlay方法，也可將修補材料部分放置腹腔內(nèi)，另一部分放置在腹膜前間隙（即腹膜外，如部分放置在恥骨膀胱間隙），即TAPE方法［11-13］。5.6.3雜交修補手術(shù)以常規(guī)和腹腔鏡技術(shù)相結(jié)合進行修補［8-9］。5.6.4增加腹腔容量的修補（1）組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)（componentseparationtechnique，CST）：這一技術(shù)是針對前腹壁中央?yún)^(qū)域缺損病人，利用腹直肌鞘的釋放距離使腹壁張力降低、腹腔獲得更大的空間和容積［8，10］。（2）側(cè)方腹橫肌釋放技術(shù)（transversusabdominisrelease，TAR）：通過切斷部分腹橫肌，從而降低腹壁張力，并釋放出較大的空間和容積的方法［14］。在這些腹壁重建方法的基礎(chǔ)上，通常還須輔以材料加強修補。5.6.5肌肉筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移的腹壁重建可輔以修補材料進行加強［8］。5.7手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)和醫(yī)院的條件從事腹壁切口疝修補手術(shù)的醫(yī)師應(yīng)為已取得中級以上職稱并經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)；所在醫(yī)院應(yīng)具備ICU的條件。5.8手術(shù)并發(fā)癥（1）腹腔間室綜合征（abdominalcom-partmentsyndrome，ACS）：由于腹腔內(nèi)高壓導(dǎo)致心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、腎臟、腹腔器官、腹壁和顱腦等功能障礙或衰竭的綜合征，是腹壁巨大切口疝術(shù)后可能出現(xiàn)的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，以腹內(nèi)高壓、呼吸窘迫、少尿或無尿為特征，可危及生命［8，12-13］。（2）術(shù)后腹壁切口皮下血腫、血清腫、腹壁切口感染、修補材料感染、修補材料外露、腹腔內(nèi)感染、修補材料導(dǎo)致的消化道及鄰近器官的侵蝕（如腸瘺）等［10-11，14］。5.9圍手術(shù)期處理5.9.1術(shù)前準(zhǔn)備積極處理腹部手術(shù)切口疝病人伴有的全身性疾病。嚴(yán)密監(jiān)測呼吸功能，包括常規(guī)胸部X線檢查、肺功能及血氣分析。對伴有呼吸功能不全的病人須進行充分的術(shù)前準(zhǔn)備。如肺部有感染者，術(shù)前應(yīng)用抗生素治療，感染控制后1周再行手術(shù)。進行1~2周的呼吸肌煅煉。吸煙者術(shù)前2周停止吸煙。對于巨大切口疝，特別是疝囊容積與腹腔容積比>20%的巨大切口疝，為防止疝內(nèi)容物還納腹腔后發(fā)生呼吸窘迫綜合征和ACS，術(shù)前應(yīng)進行相應(yīng)腹腔擴容及腹肌順應(yīng)性訓(xùn)練（術(shù)前2~3周開始將疝內(nèi)容物還納腹腔，加用腹帶束扎腹部或用漸進性人工氣腹進行腹腔擴容）［15］。推薦經(jīng)過以上準(zhǔn)備2~3周后，待病人的肺功能明顯改善后再行手術(shù)。對于巨大的復(fù)雜的切口疝術(shù)前還應(yīng)重視腸道的準(zhǔn)備。5.9.2術(shù)前預(yù)防性抗生素的應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用抗生素可明顯降低腹部手術(shù)切口疝感染發(fā)生率，特別是對于高齡及合并糖尿病、免疫功能低下、長期應(yīng)用激素病人，以及巨大或多次復(fù)發(fā)切口疝病人［11-13］。5.9.3手術(shù)后處理（1）術(shù)后抗生素應(yīng)用：根據(jù)經(jīng)驗和細菌學(xué)監(jiān)測指標(biāo)進行調(diào)整，持續(xù)時間應(yīng)根據(jù)病人情況而定。（2）術(shù)后應(yīng)加用腹帶包扎3個月或更長時間以確保切口的完全愈合。術(shù)后早期，病人可在床上活動，2~3d后可下床活動。但術(shù)后早期禁止劇烈活動和重體力勞動。（參考文獻略）參與本指南編寫及討論成員（排名不分先后）：唐健雄、陳雙、田文、陳杰、李健文、馬頌章、田利國、陳革、李靜、陳敏、卜建紅、李曉霞、顧巖、石玉龍、熊茂明、翁山耕、劉子文、趙渝、陳思夢、克力木、嵇振嶺、張光永、楊福全、雷文章、王平、周建平、王蔭龍、梁存河、李航宇、武彪、周保軍、沈倩云、龔昆梅、蔡小勇、杜曉宏、陳健民、洪楚原、陸朝陽、閻立昆、宋自芳、侯明星、尹慕軍、姚勝、楊子昂、屈坤鵬、戴勇、黃迪宇、李基業(yè)、劉昶、孫惠軍、王小強、吳濤、鄭啟昌、許軍、董謙、焦作義、李興睿、黃耿文、任峰2023年05月31日179
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楊慧琪主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 疝和腹壁外科 啊，問這個疝的問題啊，我給大家解答一下，腹壁疝手術(shù)以后出院。 嗯。 腹壁疝手術(shù)后出院大致的恢復(fù)期需要多長時間，有什么注意事項?。吭蹅兓謴?fù)期呢，是分幾個階段啊，所以呢，恢復(fù)期它是一個比較籠統(tǒng)的詞，恢復(fù)期啊，比如說腹壁疝那傷口啊，傷口的長好呢，一般是在兩周之內(nèi)就長好了啊。 那所以兩周以后呢，一般來說沒有感染的患者呀，都可以開始洗澡了啊，那有的經(jīng)常有我門診的患者呢，哎呀，一個月都沒敢洗澡啊，是就是各種各樣的擔(dān)心，實際上沒關(guān)系，只要傷口沒感染，兩周就可以洗澡啊。 那么，呃，對于這個，呃。 活動啊，日?；顒?億周有兩周啊，沒問題，打好腹帶就行了啊，咱們一般腹壁疝，我都會建議患者打那個大寬腹帶啊，把這個腹壁呢保護好。 那么對于這個劇烈運動，比如說有些患者喜歡跑步，喜歡游泳啊，還有呢，工作中呢，難免這個提重物十公斤20公斤，也就是說腹壁需要用勁的，那呢，就需要這個術(shù)后三個月啊，三個月的時候呢，咱們的腹壁組織呢，都長實了啊，這個時候呢，啊，你就可以做一些特別劇烈的運動。 那關(guān)于腹壁疝手術(shù)以后的飲食呢，很快你也就過渡到正常飲食了啊，飲食上呢，沒有特殊的一個啊，注意的事項啊，不2022年12月02日51
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胡丹主任醫(yī)師 南通市第一人民醫(yī)院 肝膽外科 ?近20年來，腹壁切口疝的外科治療在我國的發(fā)展非?？焖?，初步估計目前年手術(shù)量已超過15萬例，腹壁重建修復(fù)手術(shù)已積累了一定的經(jīng)驗。但腹壁切口疝手術(shù)仍然存在一些問題和爭議，主要集中在以下幾個方面：（1）手術(shù)方式的選擇：包括修復(fù)材料放置于哪個層次，怎樣重建腹壁的功能，開放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)。（2）術(shù)后復(fù)發(fā)率：早期1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率約為10％，但隨著隨訪年數(shù)的增加（＞3 年），復(fù)發(fā)率明顯升高。（3）術(shù)后并發(fā)癥：隨著術(shù)后時間增長，手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率也在升高。補片產(chǎn)生的不良事件，尤其是感染問題，已引起了極大的關(guān)注。（4）圍手術(shù)期死亡：這是腹壁切口疝外科治療中的一個不能回避的事實，尤其是對于巨大和復(fù)雜腹壁疝而言。如何逐步解決上述問題， 做到有效治療、減少并發(fā)癥發(fā)生率、提高患者生活質(zhì)量并為其帶來長期受益，是腹壁切口疝外科治療可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。此外，如何創(chuàng)新發(fā)展、趕上國際先進水平也是另一個困擾我國腹壁外科發(fā)展的難點。本文結(jié)合我國已有的腹壁切口疝外科治療經(jīng)驗，從以下幾個方面談?wù)劰P者對我國腹壁切口疝外科治療發(fā)展的預(yù)想。?? 一、 腹壁切口疝外科治療的目的 腹壁切口疝會導(dǎo)致持續(xù)發(fā)展的腹壁功能不全 （loss of abdominal domain）。腹壁受損會產(chǎn)生不適和疼痛，并會反復(fù)發(fā)作，最終可能導(dǎo)致難復(fù)性疝，產(chǎn)生漸進性梗阻；疝囊頸部狹窄很可能發(fā)生嵌頓。近年發(fā)現(xiàn)，一些肥胖和糖尿病患者會發(fā)生疝囊急性蜂窩組織感染，導(dǎo)致疝囊破裂或腸穿孔及腹膜炎。上述癥狀均提示需要進行手術(shù)干預(yù)。梗阻和絞窄則是絕對的手術(shù)適應(yīng)證［2］。切口疝外科干預(yù)前，需要進行嚴(yán)格的手術(shù)風(fēng)險評估，充分掌握手術(shù)的禁忌證。我們將 “l(fā)oss of abdominal domin”翻譯為“巨大切口疝伴有腹壁功能不全”，并在編寫指南時將這一觀念寫進指南，目的就是要告訴手術(shù)醫(yī)生，在這種狀況下，巨大切口疝患者的手術(shù)具有很高的風(fēng)險，需要充分的術(shù)前準(zhǔn)備。此外，極端的肥胖是手術(shù)禁忌證之一。心肺功能失代償和嚴(yán)重的糖尿病也會導(dǎo)致手術(shù)異常困難，并會大大增加手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，甚至威脅生命。減少切口疝的圍手術(shù)期病死率是一個重點問題。值得強調(diào)的是，選擇手術(shù)前需充分權(quán)衡利弊，重視嚴(yán)重并發(fā)癥及外科手術(shù)死亡的風(fēng)險。如僅為了改善功能、提高生活質(zhì)量和美觀而進行切口疝的外科干預(yù)，最終導(dǎo)致患者死亡，是非常不值得的 。 二、腹壁切口疝外科治療應(yīng)當(dāng)遵守的原則 與腹股溝疝不同，切口疝的手術(shù)治療不強調(diào) “無張力”的原則，因為腹壁本身始終存在著一定的張力以維持腹壁的桶狀外形。切口疝修補手術(shù)應(yīng)該強調(diào)的是兩個最基本的目的：（1）通過手術(shù)重建腹壁的完整性，即通過手術(shù)消除疝的體征，消除“第二 腹腔”；（2）恢復(fù)腹壁的功能，即經(jīng)過手術(shù)后，腹壁仍能保持原有的伸展、收縮、協(xié)同調(diào)節(jié)呼吸、循環(huán)、排糞等重要生理功能。 三、腹壁切口疝修補手術(shù)方法的選擇 （一）開放修補 1. 直接縫合修補：即使是重建了正常結(jié)構(gòu)的腹 壁縫合修補，直接縫合修補的復(fù)發(fā)率仍然可達 43％～100％。因此，選擇直接縫合修補方式前，關(guān)鍵要考慮缺損的最大徑，一般認為橫徑＜3cm為妥。 2.橋接修補（direct repair with mesh）：應(yīng)用假體修補材料的橋接修補手術(shù)可達較好的效果，其中補片放置的層次相當(dāng)重要。腹壁肌前放置 （即 onlay）雖然手術(shù)技術(shù)較為簡單，但復(fù)發(fā)率較高，不能令人滿意；腹壁肌后腹膜前間隙放置（即 sublay）或腹腔內(nèi)修補（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）可以取得更好的治療效果和更低的復(fù)發(fā)率，也是目前我國應(yīng)用最多的手術(shù)方法。此外，我們越來越多地強調(diào)，腹壁需盡可能縫合關(guān)閉；如果不能完全關(guān)閉，雙圈的固定縫合是降低復(fù)發(fā)極為重要的措施。目前我國的外科醫(yī)生都已有了這個概念。 3.組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)（direct repair with mesh reinforcement）：當(dāng)今的腹壁外科更加強調(diào)，重建腹壁的正常結(jié)構(gòu)聯(lián)合應(yīng)用補片修補，才能獲得更滿意 的療效。該技術(shù)今后將越來越多地應(yīng)用于切口疝修補手術(shù)中，包括中線的疝 CST、腹橫肌分離技術(shù) （transversus abdominis muscle release，TAR）、 小切口中線分離技術(shù) （即 mini ／ less open sublay repair，MILOS 技術(shù)）等。 4. 減容和臨時關(guān)腹再修補技術(shù)：這個概念在復(fù)雜腹壁疝的治療中被反復(fù)強調(diào)。疝內(nèi)容物已經(jīng)失去功能（如腸壞死切除）時，被動減容是必須的。而主動減容（即切除正常的疝內(nèi)容物，如部分小腸或結(jié) 腸）目前仍存在爭議，有學(xué)者認為，臨時關(guān)腹后的擇期再修補是可以應(yīng)用的方法，需進行二次手術(shù)再修補。減容后應(yīng)非常慎重使用假體補片進行再修補，可考慮選擇生物材料類型的補片。 （二）腹腔鏡修補腹腔鏡切口疝修補手術(shù)（laparoscopic incisional ventral hernia repair，LIVH） 腹腔鏡修補腹腔鏡切口疝修補手術(shù)在我國的發(fā)展非常迅速。該技術(shù)目前已被證明是治療腹壁切口疝安全、有效及合理的選擇。有前瞻性的研究結(jié)果顯示，LIVH具有更低的復(fù)發(fā)率。雖然多數(shù)研究表明其 效果有待進一步隨訪證實，但沒有證據(jù)顯示LIVH的復(fù)發(fā)率高于開放手術(shù)。且 LIVH 的感染率明顯低于開放手術(shù)，能顯著縮短患者術(shù)后住院時間 以及術(shù)后返回工作崗位的時間，早期生活質(zhì)量也明顯高于開放手術(shù)。雖然很多外科醫(yī)生樂觀地認為 LIVH 將可能成為腹壁切口疝手術(shù)的首選，但應(yīng)重視的是，LIVH的嚴(yán)重并發(fā)癥和術(shù)后病死率還是高于開放手術(shù)。 四、腹壁切口疝的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 中國已經(jīng)有了相應(yīng)的《腹壁切口疝質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》，適用于全國二級及以上的醫(yī)療機構(gòu)及其相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。腹壁切口疝的診斷和治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)包括：(1) 腹壁切口疝的定義；(2) 分類和分型；(3) 診斷和鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)； (4)治療方法； ( 5 ) 預(yù)后和隨訪； (6)療效評估標(biāo)準(zhǔn)； (7)外科醫(yī)師的?？苹嘤?xùn)和患者的健康教育。 質(zhì)量控制工作是目前我國疝和腹壁外科領(lǐng)域比較薄弱的方面。 在今后的發(fā)展中進一步深化質(zhì)量控制工作，是提高我國疝與腹壁外科整體水平的重點。 五、優(yōu)化疝病患者的全程管理 由于疝病患者眾多，疝病外科治療已不僅是一個醫(yī)療問題，更是一個社會問題?；颊呦Ｍ谧詈线m的時間接受最安全的、最有效的手術(shù)，且術(shù)后不良反應(yīng)最少、花費最小、療效最持久。為優(yōu)化疝病中臨床診療實踐，達到可持續(xù)的臨床質(zhì)量改進，目前國際上，尤其在歐美，多提供“以人為中心”的醫(yī) 療保健協(xié)調(diào)制度，發(fā)展醫(yī)療保健管理者，在患者、患者家屬和醫(yī)療保健團隊之間建立溝通，確保醫(yī)療安全和治療效果。我們可以借鑒上述做法，結(jié)合我國國情，建立疝病?？?，構(gòu)建疝病治療的全程管理團隊，使腹壁切口疝的治療更加?？苹?。 隨著外科技術(shù)水平的不斷提高、材料學(xué)的進步以及各類輔助器械的快速發(fā)展，腹壁切口疝的修補治療方式正在不斷改進。目前我國一些大型醫(yī)院疝和腹壁外科的技術(shù)水平已經(jīng)達到或接近國際先進水平，但我國整體的綜合水平與歐美國家相比仍有差距。我國疝和腹壁外科領(lǐng)域亟待在數(shù)據(jù)的積累 （腹壁切口疝患者注冊體系）、質(zhì)量控制、技術(shù)創(chuàng)新、新材料的研發(fā)以及修復(fù)材料植入體內(nèi)后的不良事件監(jiān)測等方面做好工作，全面提升我國疝和腹壁外科在國際上的地位。2022年02月22日405
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宋致成副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 普外科 1.飲食：切口疝出院后即可恢復(fù)術(shù)前正常飲食； 2.傷口護理：如行微創(chuàng)手術(shù)，一般情況下，3天更換輔料一次，不需要拆線；如有縫線，術(shù)后7天拆除縫線；如行開放手術(shù)，術(shù)后10天-14天門診隨訪拆除縫線； 3.術(shù)后1周可洗澡，切口處不需要用力搓，洗澡后切口處擦干即可； 4.運動：出院后即可恢復(fù)正?；顒?，如進行拎重物或抱小孩，建議1月之后；如進行劇烈的體育鍛煉，至少術(shù)后半年，根據(jù)活動后身體情況再次決定加大或減輕活動強度，最后門診隨訪后進行； 5.腹帶包扎半年； 6.門診隨訪：1年內(nèi)術(shù)后1月，6月，12月3次門診隨訪； 華東醫(yī)院7號樓3樓，周三下午和周六上午 疝與腹壁?？崎T診（延安西路221號）。2021年11月18日630
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宋致成副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 普外科 1、出院后即可恢復(fù)飲食，如進食補品之類，建議術(shù)后2周開始； 2、出院后建議休息1周；建議腹帶包扎半年；切口疝術(shù)后可能因氣管插管出現(xiàn)咳嗽，建議咳嗽時，捂住腹部切口處，降低疼痛程度； 3、術(shù)后1周基本可恢復(fù)日常生活，術(shù)后3月可開始體育運動，如運動時出現(xiàn)切口疼痛，建議休息至術(shù)后半年再嘗試； 4、出院后換藥2次即可拿掉敷貼，如無引流管，術(shù)后1周可洗澡，傷口不能搓，洗澡后小心擦干即可； 5、切口疝術(shù)后隨訪時間：術(shù)后1月、術(shù)后6月、術(shù)后1年、術(shù)后2年、術(shù)后3年。如出現(xiàn)并發(fā)癥等情況，需根據(jù)就診結(jié)果更改時間； 6、如出現(xiàn)切口感染或其他情況，及時門診或急診隨訪（周三下午、周六上午 疝與腹壁?？崎T診）。2021年11月01日658
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江志鵬副主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 胃腸外科 江志鵬 陳雙 通訊作者 ：陳雙 本文來源：中國實用外科雜志2021 第41卷 第2期 P160-163頁 作者單位：中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院胃腸疝與腹壁外科，廣州 摘要：普通的縫合可視作以進針點和出針點作為著力點,使傷口對合的一種"平面"縫合。這種縫合方法一直應(yīng)用在切口疝的縫合中,但存在諸多問題。縫合材料的形態(tài)學(xué)進展促進了縫合技術(shù)和縫合方法的創(chuàng)新。通過魚骨線上的突起,可改變縫合的受力點,如"齒輪"的齒一樣,通過連續(xù)縫合,可形成"齒輪"的組合,如"變速箱"樣的結(jié)構(gòu),收緊縫線即可收縮空間,稱為"立體"縫合。將"立體"縫合應(yīng)用至切口疝的縫合中,可有效消除疝囊空間,確切關(guān)閉筋膜缺損,同時恢復(fù)腹壁厚度,在臨床實踐中取得滿意效果。"立體"縫合技術(shù)將有可能為切口疝的外科治療提供一種更安全、更有效的方法。 【關(guān)鍵詞】 切口疝； 縫合方法； 縫合材料 1 縫合與組織愈合外科縫合的根本作用是使組織對合，并在一定時間內(nèi)維持一定張力，為組織愈合提供所需條件。損傷的愈合過程可分為炎癥期、增生期、成熟期3個階段，但事實上各個階段是彼此重疊、序貫進行的［2］。對于腹壁切口，無論是分層縫合還是全層縫合，其愈合的實質(zhì)都是一種組織瘢痕愈合［3］。對于良性組織之間的愈合，包括同類上皮之間（如間皮對間皮、漿膜對漿膜）和不同類上皮之間（如黏膜對漿膜），其機制是上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelialmesenchymal transition, EMT）［4］和良性組織的接觸抑制（density dependent inhibition）［5］。 2 常規(guī)縫合只是一種“平面”的對合常規(guī)的縫合技術(shù)以組織兩側(cè)緣的進針點和出針點作為主要著力點，拉緊縫線后使切口的兩側(cè)形成一種“平面” 對合，作用力在針距的兩點之間，可將這種常規(guī)縫合理解為一種“平面”縫合。其張力大小主要取決于針距和收緊縫線的力度，當(dāng)然也要依據(jù)組織愈合所需的時間選擇縫線材料（可吸收或不可吸收，快吸收或慢吸收等）［6］。值得一提的是，腹壁切口疝使用腹壁穿刺器經(jīng)皮穿刺縫合，可貫穿縫合關(guān)閉腹壁缺損，也是屬于上述“平面”縫合的范疇。 3 切口疝縫合中存在的問題對于修復(fù)疝囊容積較小、缺損面積不大的腹壁切口疝，通過常規(guī)縫合可以解決缺損的問題。但對于張力較大的缺損，如大或巨大切口疝，以兩個點作為主要著力點的 “平面”縫合會面臨許多問題或挑戰(zhàn)：（1）難以直接拉攏關(guān)閉肌肉筋膜間缺損。（2）兩個著力點承受的張力可能很大，容易造成組織和筋膜的切割。（3）由于縫線松脫或組織切割導(dǎo)致的組織間對合無法維持其張力，可對組織的愈合造成影響，容易產(chǎn)生疝復(fù)發(fā)或修補的失敗。（4）難以解決疝囊及疝外被蓋的問題。若切除多余的疝囊和皮膚，會增加切口感染發(fā)生機率；若不予處理，容易造成存有死腔問題，同樣有引起感染的風(fēng)險。一旦感染累及補片，可能使整個修補手術(shù)問題更加復(fù)雜［7-8］。 4 解決縫合問題的方法——技術(shù)創(chuàng)新 4.1 縫合材料的形態(tài)學(xué)進展 近年，在縫線的形態(tài)和功能方面取得了重要進展，相繼出現(xiàn)了倒刺線和魚骨線。 這種縫合材料形態(tài)學(xué)的變化為新縫合技術(shù)的出現(xiàn)帶來可能。由于倒刺線在其線身上被進行有角度和一定深度的切割，產(chǎn)生“倒刺”，“倒刺”的密度和深度會影響縫線的強度。而魚骨線，是采用壓制成型技術(shù)，魚骨密度和大小不影響縫線的張力與強度，且對組織有良好的錨定作用，收緊縫線后不容易出現(xiàn)松脫和回縮。此外，魚骨線的材質(zhì)為聚對二氧環(huán)己酮（PPDO），屬于慢吸收化學(xué)合成的單股縫線。張力維持時間達210 d，符合相關(guān)指南與共識推薦的標(biāo)準(zhǔn)，可用于肌肉、筋膜層縫合［9-10］。因此，本文所述創(chuàng)新技術(shù)未予采用倒刺線，而采用魚骨線。 4.2 縫線材料形態(tài)學(xué)改變帶來結(jié)構(gòu)改變——“立體”縫合魚骨線的線身兩側(cè)有成對排列（5 對/cm）的鈍緣魚骨樣突起（45°角）。線長度有23 cm和45 cm兩種規(guī)格，在一條線上分別有100余對突起。若將此線縫合成一圈，在形態(tài)上即形成一個類似“齒輪”的結(jié)構(gòu)（圖2a），可以發(fā)揮齒輪樣作用?！褒X輪”的大小取決于線圈直徑大小，受控于操作者收緊縫線的拉力。利用這一原理可使縫合產(chǎn)生以下幾方面的根本變化：（1）若將魚骨線縫合一圈，在線上突起的刺，即形成“齒輪” 上的齒，這種結(jié)構(gòu)變化，將改變縫合的受力點，由前文所描述“平面”縫合中的針距（兩點）受力，改變?yōu)轸~骨線上每對 “齒”的多點受力。（2）由于“齒輪”的大小取決于收緊縫線的拉力，收緊縫線即可縮小“齒輪”的直徑，這種縫合還可以有效地收縮被縫合組織（疝囊）的“空間”。（3）當(dāng)連續(xù)縫合疝囊時，縫線可形成多個“齒輪”，齒輪與齒輪的組合構(gòu)成類似汽車“變速箱”（Transmission）的組合齒輪結(jié)構(gòu)（圖 2b）。這樣的“齒輪”組合，可以有效、均勻、地減少疝囊空間，被縫合組織的受力也是多維方向的，其效果在外科學(xué)上又稱為消滅“死腔”。相對于常規(guī)的“平面”縫合，筆者把上述縫合的效應(yīng)稱為“立體”縫合。所謂創(chuàng)新就是重新構(gòu)建了縫線對組織的作用力，改變了以往常規(guī)縫合在“兩個平面上”的對合（力），使作用力成為多個維度上均勻受力，“變速箱”的每個“齒”都有作用，“立體”縫合正是這種體現(xiàn)［11］。 4.3 “立體”縫合在切口疝修復(fù)中的效果及力學(xué)依據(jù) 在切口疝的修復(fù)中，尤其是大的切口疝甚至巨大切口疝，縫合時可以從疝囊入手，通過“立體”縫合形成的Transmission 組合，可對疝囊壁反復(fù)折疊，以消滅疝囊空間，同時兼具增加了腹壁厚度、降低缺損張力的作用。在此基礎(chǔ)上，最后再對肌肉或筋膜缺損進行關(guān)閉。筆者將此方法概括為“由頂及基”。這也是實現(xiàn)全腹腔鏡下切口疝修補的核心技術(shù)之一。由此可見，“立體”縫合技術(shù)在切口疝的修復(fù)中實現(xiàn)了 3個目標(biāo)：（1）解決了切口疝的疝囊空間問題。（2）實現(xiàn)肌肉或筋膜缺損的均勻有效、徹底關(guān)閉。（3）改變了腹壁切口疝的原有形態(tài)，增加了腹壁的厚度，即腹壁塑形效果。從腹腔的腹壁厚度考慮，腹壁上承受的張力還需要參考物理學(xué)上的拉普拉斯定律（Laplace law）：在特定壓力下，球壁內(nèi)張力大小與球面半徑成正比，與“厚度”成反比［12］（圖4）。因此，恢復(fù)腹壁厚度，可增加局部所承受的張力，有助于減輕術(shù)后疼痛并降低復(fù)發(fā)率。這也是“立體”縫合修補疝的力學(xué)理論依據(jù)。 4.4 EMT和良性組織接觸抑制是“立體”縫合技術(shù)的生物學(xué)理論基礎(chǔ) “立體”縫合實現(xiàn)了消滅疝囊空間，增加腹壁的厚度，提升了腹壁對張力的承受能力。這種“立體”的對疝囊縫合，是一種間皮對間皮的縫合。臨床實踐證明，只要組織之間對合，并維持張力達到愈合所需時間，它們之間是可以相互融合的。其機制涉及到EMT過程和良性組織接觸抑制。EMT 是指上皮細胞通過特定程序轉(zhuǎn)化為具有間質(zhì)表型細胞的生物學(xué)過程，有3種類型：Ⅰ型與胚胎發(fā)育、器官形成相關(guān)，Ⅱ型與損傷修復(fù)、組織再生和器官纖維化相關(guān)，Ⅲ型與惡性腫瘤浸犯、轉(zhuǎn)移有相關(guān)［4］。間皮組織間的融合，是Ⅱ型EMT的結(jié)果，屬于纖維瘢痕愈合［13］。接觸抑制是指細胞增殖到一定程度，即互相接觸時，就會停止繼續(xù)增殖。此機制避免了組織的過度生長，也是良性組織愈合和惡性腫瘤生長的重要差別之一［5］。 結(jié)語：綜上所述，作為一種創(chuàng)新縫合技術(shù)，“立體”縫合技術(shù)通過魚骨線的連續(xù)環(huán)繞多層的縫合，形成的 Transmission “齒輪組”效應(yīng)，改變了常規(guī)縫線的作用力，形成了疝囊和腹壁缺損的立體縫合關(guān)閉，同時消滅死腔。在形態(tài)學(xué)上，通過力學(xué)原理，增加腹壁的厚度，可以提高腹壁張力的承受能力。所以，切口疝的“立體縫合”可以增加腹壁厚度，與力學(xué)原理相一致。該技術(shù)通過使用新的形態(tài)的縫線，演生了新的縫合技術(shù)，其療效與益處還依賴于臨床的長期隨訪跟蹤，以及對生物學(xué)基礎(chǔ)理論的進一步研究。2021年09月05日1128
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劉濤主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 消化腫瘤外科 切口疝在臨床上較為常見，占腹外疝的第三位。由于切口疝均是經(jīng)手術(shù)后形成，其發(fā)病率與切口的愈合程度密切相關(guān)。切口愈合良好者，發(fā)病率在1%以下；切口發(fā)生感染者，發(fā)病率可達10%；切口裂開者，發(fā)病率可高達30%。切口疝以下腹部的經(jīng)腹直肌切口最為常見。 問：為什么會發(fā)生切口疝？ 答：切口疝是腹腔內(nèi)容物經(jīng)手術(shù)后愈合不良的切口向外凸出形成的，若患者術(shù)后切口處發(fā)生感染會造成傷口愈合不良，反復(fù)劇烈咳嗽、排尿困難或便秘等使腹內(nèi)壓升高的情況，也可導(dǎo)致腹腔內(nèi)容物從切口處凸出。 問：切口疝發(fā)生后應(yīng)怎樣治療？ 答：對于切口疝目前并沒有有效的藥物治療，手術(shù)治療是目前唯一可以治愈的手段，原則上對于可以耐受手術(shù)的患者均應(yīng)進行手術(shù)治療。對于小切口疝，可采用單純縫合的方法；對于中切口疝以上級別的切口疝應(yīng)適當(dāng)?shù)氖褂醚a片以增強腹壁張力。一般經(jīng)手術(shù)治療后不易復(fù)發(fā)。 問：怎樣可以避免切口疝的發(fā)生？ 答：患者在腹部手術(shù)后應(yīng)注意傷口清潔，按時換藥，避免傷口因感染而愈合不良?；加刑悄虿?、免疫力低下等基礎(chǔ)疾病的患者可在術(shù)后預(yù)防性的應(yīng)用抗生素。腹部手術(shù)后注意保暖，避免劇烈咳嗽，多吃新鮮的水果蔬菜，減少便秘，加強營養(yǎng)支持，促進傷口盡快愈合。2021年07月15日943
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姚云峰主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心三病區(qū) 姚主任的科普時間，關(guān)于灶口疝氣，做大腸癌的手術(shù)呢，有的時候我們會牽扯到灶口的問題，那么呢，有的時候那個灶口周圍呢，患者一站起來呢，就會鼓起一個包，多數(shù)情況下呢，這是由于灶口疝造成的，那么灶口疝氣呢，其實只要叫疝氣呢，它跟我們平常碰到的什么腹股溝疝呢，斜疝呢，這些都是差不多的，就是說我們這個灶口出來的這一部分的腹膜呢，有缺損，肚子里的小腸呢，或者其他的組織呢，可能這個進入到這個周圍的間隙里來，造口疝呢，一般來說呢，還是需要通過手術(shù)去進行一個修補，目前呢，有開放手術(shù)的修補方式，也有腹腔鏡的修補的方式，各個原理呢，其實略有不同，但是總的來說，造火山自己呢，是不能自已恢復(fù)的，那么一般來說，我們要注意下地的時候呢，不要提重物，做完灶口以后呢，呃，這個短時間內(nèi)呢，還是要避免進行一個比較嚴(yán)重的下地的體力活動，灶疝的修補呢。 我鼓勵大家還是應(yīng)該積極做。2021年07月12日823
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切口疝相關(guān)科普號
段樹全醫(yī)生的科普號
段樹全 主任醫(yī)師
包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院
胃腸腫瘤外科
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常仁安醫(yī)生的科普號
常仁安 主任醫(yī)師
南通大學(xué)附屬醫(yī)院
肝膽外科
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宋致成醫(yī)生的科普號
宋致成 副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院
普外科
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