??氣管食管瘺由于涉及到氣管和食管兩個器官，本身就屬于疑難病癥。小的氣管食管瘺，尚可以通過內(nèi)鏡放置支架的方法使其自然愈合，巨大氣管食管瘺只能通過手術(shù)治療，而且瘺口越大，手術(shù)難度也越大，越難保證手術(shù)是否成功，或者成功解決瘺的問題以后是否會并發(fā)二次損傷，就像患者上次氣管插管后出現(xiàn)瘺一樣。再加上患者先前有過氣管切開的經(jīng)歷，手術(shù)當(dāng)中處理氣管時還要兼顧氣管食管瘺和氣管切開處瘢痕兩個問題，對于外科醫(yī)生來講具有十足的挑戰(zhàn)。病例1.??68歲老年女性患者，2年前有蛛網(wǎng)膜下腔出血，后經(jīng)口氣管插管1月，并發(fā)氣管狹窄，行甲狀腺大部分切除和氣管切開術(shù)?；颊?月前于外院行氣管成形術(shù)，術(shù)后仍有狹窄，故重新開放氣切竇道。2021年10月25日于我院行氣管鏡檢查示：聲門下約2cm處氣管狹窄。術(shù)后壞死物形成了氣管狹窄，通過纖支鏡清理壞死物，并行冷凍球囊擴張后病情好轉(zhuǎn)。病例2.32歲男性患者，氣管插管后并發(fā)氣管食管瘺（TEF）一年，體重從90kg下降到40kg。氣管鏡檢查示：氣管鏡經(jīng)鼻進(jìn)入順利，聲門閉合可，聲門下見疤痕狹窄，距聲門約4.5cm處氣管膜部見瘺口，瘺口直徑約0.5cm。遠(yuǎn)端氣管環(huán)清晰，隆突銳利；雙側(cè)各葉段管腔通暢，黏膜光整，見少許粘痰，予以吸除，未見新生物，未見出血。病例3.??47歲男性，1年前行梗阻型肥厚型心肌病手術(shù)后并發(fā)腦梗，氣管切開插管1月，出現(xiàn)進(jìn)食嗆咳的癥狀。氣管鏡檢查示聲門下4.5cm氣管狹窄+氣管食管瘺，瘺口直徑約0.8cm。先后予氣管支架、食管支架、食管鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）+瘺口封堵均失敗。??后于我院全麻下經(jīng)頸領(lǐng)狀切口，行氣管節(jié)段切除重建術(shù)+食管瘺修補術(shù)，切除約2個軟骨環(huán)，氣管端端連續(xù)吻合，手術(shù)順利。術(shù)后3天復(fù)查氣管鏡示：氣管管腔通暢，吻合口環(huán)周少量壞死物覆蓋。術(shù)后2周拆懸吊線，拔引流管，恢復(fù)進(jìn)食。病例4.??58歲男性患者，7月前因建筑工地火災(zāi)導(dǎo)致全身65％燒傷，并發(fā)呼吸困難2月。后行氣管切開術(shù)通氣2個月，后造口愈合。纖支鏡檢查示：氣管插管后狹窄，長2cm，粘膜正常。??2022年3月18日于我院行頸部領(lǐng)狀切口聯(lián)合正中切口胸骨半劈氣管節(jié)段切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好。

九個月前，甲亢患者小劉突發(fā)甲亢危象，送至監(jiān)護(hù)室搶救，并施行氣管插管和呼吸機支持治療。持續(xù)的氣管插管致使氣管壁缺血壞死并造成氣管黏膜潰爛，并進(jìn)一步腐蝕食管黏膜造成氣管食管瘺。隨后瘺口腐蝕食管壁的動脈出血，引發(fā)大出血和出血性休克。經(jīng)過ICU長達(dá)四個月的漫長救治，小劉的生命雖然保住了，但是氣管食管瘺并未得到修復(fù)，氣管支架沒能封堵瘺口，反而造成氣管內(nèi)肉芽增生阻塞氣管。為了維持呼吸，小劉需要反復(fù)做氣管鏡清理肉芽，非常痛苦。 為了徹底治療氣管食管瘺，小劉輾轉(zhuǎn)來到上海。在同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科，經(jīng)過氣管團(tuán)隊多學(xué)科討論，確定小劉的最佳治療方案為手術(shù)治療：切除有病變狹窄并缺損的一段氣管，把上下兩端重新連接，并修補食管破口。但是手術(shù)難度較大，術(shù)前有較多準(zhǔn)備工作。比如，患者本身腫大的甲狀腺在手術(shù)時必須切開留出操作空間，因此需要預(yù)先用藥處理，避免術(shù)中出血，避免再次誘發(fā)甲亢危象；為了使患者術(shù)后有足夠的能量儲備修復(fù)組織，要根據(jù)目標(biāo)體重量身定制營養(yǎng)支持方案作為補充；還需提前取出氣管支架等。 近一個月的準(zhǔn)備后，胸外科段亮教授團(tuán)隊按照手術(shù)預(yù)案為小劉實施了全麻下氣管節(jié)段切除重建手術(shù)。通過嫻熟的手術(shù)技藝和高超的術(shù)后管理，段亮教授團(tuán)隊成功治愈了氣管食管瘺。小劉終于不用借助管子“吃飯”，肺部感染也煙消云散。經(jīng)過術(shù)后康復(fù)，小劉順利出院，出院后1個月，小劉體重恢復(fù)了20斤，除了還要按時服用治療甲亢的藥物外，小劉已經(jīng)過上了和健康人一樣的生活。 段亮教授指出，氣管食管瘺雖然臨床上并不常見，但是疾病對患者身體和生活質(zhì)量的傷害非常大，治療難度也很大。氣管食管瘺是指本來不相通的氣管和食管之間由于黏膜的潰爛出現(xiàn)了連接口。吞下的食物或反流的胃酸會不斷經(jīng)過這個破口涌入氣管，最終到達(dá)肺內(nèi)，引發(fā)長期的吸入性肺炎，可危及生命。氣管食管瘺可以是先天性發(fā)病，也可以后天獲得，獲得性氣管食管瘺又分為惡性和良性。惡性氣管食管瘺主要由食管癌侵犯引起的。良性氣管食管瘺最常見原因為長期呼吸機支持插管后損傷（75%以上）。 一旦發(fā)生氣管食管瘺，應(yīng)當(dāng)及時放置鼻飼管或空腸管，避免經(jīng)口攝食。由于反復(fù)的炎癥刺激，壞死的黏膜和瘺口很難自行修復(fù)。對于較小的瘺口，可以嘗試胃鏡或氣管鏡介入治療；對于較大的瘺口，首選的治療方式是外科手術(shù)，需要行食管瘺口修補和氣管節(jié)段切除術(shù)等。手術(shù)成功救治后的患者一般恢復(fù)良好，可以和正常人一樣生活工作。需強調(diào)的是，患者應(yīng)到正規(guī)醫(yī)院的胸外科就診和治療。

一位中年男患，因為只要吃飯喝水都會嗆到氣管里去，所以不能用嘴吃喝，只能每天把營養(yǎng)液從插在鼻子里的胃管打到胃里當(dāng)飯吃。俗話說民以食為天，不能吃飯的痛苦可想而知，而這位患者已有足足半年多的時間只能通過這個方式進(jìn)食。當(dāng)他千里迢迢來找上海市肺科醫(yī)院段亮主任看病的時候，顯得明顯的憔悴和消瘦。他所患的疾病在醫(yī)學(xué)上稱作氣管食管瘺，而這個病大有來頭。原來，半年多前，該患者因為突發(fā)破傷風(fēng)被緊急送往了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的急診科實施搶救。急診醫(yī)生為了搶救生命，立即將患者的氣管切開插管，接上呼吸機通氣。雖然搶救成功，患者也因此起死回生，逐漸恢復(fù)了自主呼吸，但搶救的結(jié)果并非圓滿。因為患者維持氣管插管的狀態(tài)先后長達(dá)1月，他的氣管在經(jīng)歷長期的擠壓后出現(xiàn)了局部的缺血壞死，最后長成了一個和鄰近的食管相通的“大窟窿”。當(dāng)他被確診為氣管食管瘺的并發(fā)癥時，他被告知，如果不接受治療，他只能終生依賴胃管進(jìn)食。不幸的是，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院沒有治療的條件。這句話讓這位正值壯年的男性陷入了沉思。不是他不感謝讓他重獲新生的醫(yī)院，而是終生殘疾的代價，對一位需要供養(yǎng)全家老小的男人來說實在太大。氣管食管瘺由于涉及到氣管和食管兩個器官，本身就屬于疑難病癥。小的氣管食管瘺，尚可以通過內(nèi)鏡放置支架的方法使其自然愈合，但正如本例所患的巨大氣管食管瘺（圖1）只能通過手術(shù)治療，而且瘺口越大，手術(shù)難度也越大，越難保證手術(shù)是否成功，或者成功解決瘺的問題以后是否會并發(fā)二次損傷，就像患者上次氣管插管后出現(xiàn)瘺一樣。再加上患者先前有過氣管切開的經(jīng)歷，手術(shù)當(dāng)中處理氣管時還要兼顧氣管食管瘺和氣管切開處瘢痕兩個問題，對于外科醫(yī)生來講具有十足的挑戰(zhàn)?；颊唠S后求助于多家醫(yī)院,都被告知手術(shù)難度太大而拒之門外,患者和家屬抱著最后的希望來到上海市肺科醫(yī)院.然而這一切并沒有難倒具有多年氣管外科診療經(jīng)驗的肺科醫(yī)院胸外科團(tuán)隊。充分的多學(xué)科討論為患者制定了精心周密的診療方案，最后由段亮主任親自主刀為患者實施手術(shù)。手術(shù)中，段主任先是把病變的整段氣管切除，再把食管的瘺口縫上，之后將剩余的兩端氣管用縫線吻合，完成氣管的重建。最后，為了避免瘺的復(fù)發(fā)，還要在原來的瘺的位置上墊襯一塊肌肉（圖2）。這些看似簡單的步驟，在嫻熟的手術(shù)技巧下完成，也足足消耗了4個小時。手術(shù)后1月，患者復(fù)查氣管鏡顯示原來的瘺口已經(jīng)消失不見，取而代之的是由于肉芽增生導(dǎo)致輕微狹窄的氣管吻合口。通過氣管鏡下燒灼和球囊擴張，狹窄的氣管就完全恢復(fù)了通暢（圖3）。自此，治療過程基本宣告結(jié)束，患者終于可以和留置半年的胃管說再見，重新開始有飯吃的生活。而這整個治療期間自付的費用，甚至不到5萬元。正是肺科醫(yī)院氣管外科的專業(yè)技術(shù)，讓患者的人生重燃了希望；也正是患者對肺科醫(yī)院的信賴，促進(jìn)了肺科醫(yī)院氣管外科的快速成長。

什么是食管瘺？ 食管瘺是一種由各種原因?qū)е碌氖彻芘c其鄰近的其他器官的異常交通，這些鄰近器官可以有氣管、縱隔、胸腔等等。當(dāng)消化道分泌物或食物經(jīng)過瘺口進(jìn)入這些鄰近器官時，常導(dǎo)致嚴(yán)重感染，需要及時診治。 食管瘺的病因有哪些？ 先天性食管瘺：是胚胎前原腸發(fā)育異常所導(dǎo)致的。 后天性食管瘺： 1 外傷、異物； 2 化學(xué)性灼傷； 3 結(jié)核； 4 自發(fā)食管破裂； 5 食管癌侵犯； 6 醫(yī)源性食管瘺。 食管瘺的癥狀有哪些？ 常表現(xiàn)為胸悶、胸痛、呼吸困難、縱隔氣腫、皮下氣腫、進(jìn)食時胸骨后疼痛或者嗆咳等等， 食管瘺如何診斷？ 主要根據(jù)臨床表現(xiàn)以及相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查明確： 1.食管造影，食管鋇餐。 2.內(nèi)鏡檢查 食管瘺的治療方式有哪些？ 治療原則主要是盡快的封閉瘺口加強引流，改善體質(zhì)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。 1 手術(shù)治療 對于開口較大的良性食管瘺，患者在一般情況較好時，建議早期行手術(shù)治療，并根據(jù)術(shù)中探查情況決定具體術(shù)式。 2 食管支架置入 對于已無手術(shù)指征的惡性食管瘺患者，可采取食管支架置入治療，通過物理方法遮蓋瘺口。 3 胃鏡下生物蛋白膠治療 生物蛋白膠可黏合于創(chuàng)面，起到止血封閉的作用。對于瘺口較小的食管瘺，生物蛋白膠封堵操作簡便，安全有效，創(chuàng)傷小，費用低，可在胃鏡直視下檢查治療，并且可重復(fù)封堵，且可以加快瘺口的愈合。但對于瘺口較大或者局部潰爛的患者，生物膠治療效果較差。 4 胃鏡下鈦夾治療 鈦夾可通過機械力量將瘺口緊緊夾閉，起到類似縫合的作用。該方法操作簡便，安全有效，但對于惡性食管瘺瘺口周圍組織糜爛、質(zhì)脆者則不宜使用鈦夾治療。 5 內(nèi)科保守治療 在被診斷食管瘺后應(yīng)立即停止飲水、進(jìn)食，對于一般營養(yǎng)狀況較差及瘺口較大需要長時間愈合的患者，應(yīng)注意營養(yǎng)支持治療。但單純保守對癥處理的患者，一般遠(yuǎn)期預(yù)后較差。

1.頸部瘺 (1)局限性:許多頸部局限性吻合口瘺無癥狀,不需要特殊處理。在術(shù)后常規(guī)食管造影時,如果發(fā)現(xiàn)吻合口處有小竇道或稍大的盲袋積存造影劑,患者一般情況良好,可囑開始進(jìn)清流飲食,清流飲食時間比無合并癥患者延長數(shù)日。除非臨床表現(xiàn)病情較重,不需要用抗生素,也不需要反復(fù)造影檢查。經(jīng)1~2周流質(zhì)飲食后可進(jìn)固體食物。注意可能因吻合口愈合后產(chǎn)生狹窄引起吞咽困難。如果出現(xiàn)吻合口狹窄,則需進(jìn)一步處理。 較大的局限性瘺可用以下兩種方法中之一進(jìn)行處理。瘺完全包裹,漏出的積液自動反流回消化道腔內(nèi),且無癥狀,可密切觀察,除繼續(xù)禁食外,不需特殊處理，3~5天后重復(fù)造影,若發(fā)現(xiàn)瘺口減小,這時可開始進(jìn)清流飲食。如果患者出現(xiàn)臨床癥狀,或影像學(xué)重復(fù)檢查發(fā)現(xiàn)病情惡化,需行局部引流。瘺未能有效局限,或漏出物未能自行反流回消化道腔內(nèi)需要行開放引流。如果漏出物未能有效引流,這樣的瘺有可能侵蝕鄰近器官,特別危險的是侵蝕頸動脈或氣管。每天觀察傷口交換敷料,判斷傷口引流量。引流量逐漸減少,可試行進(jìn)清流飲食。傷口干凈無引流液流出,患者可改為進(jìn)普通飲食。 (2)非局限性瘺:頸部吻合口若未能局限，對病人威脅很大,多數(shù)需要立即手術(shù)處理,同時靜脈輸注有效抗生素。病人臨床情況穩(wěn)定,可在全麻下施行手術(shù),如果病情危重，心肺功能不穩(wěn)定,只能在局麻下完成。頸部非局限性瘺常合并肺部并發(fā)癥,如呼吸困難嗽、聲嘶及吸入性肺炎,這些可能影響麻醉管理。手術(shù)中觀察吻合口情況,如果破口局限,組織有活力,需反復(fù)徹底沖洗傷口,縱隔內(nèi)放置引流管。維持到瘺口閉合,或維持到瘺口局限,此時可經(jīng)口進(jìn)清流飲食。 如果探查時發(fā)現(xiàn)吻合口完全撕裂或近乎完全斷裂,簡單的引流不能有效處理吻合口瘺,有條件時可將重建器官充分游離,試行再次吻合。但是多數(shù)情況下,再次吻合很少成功。因為吻合口斷裂產(chǎn)生許多嚴(yán)重問題,大多數(shù)需要拆除重建器官吻合口。 2.胸內(nèi)瘺 (1)局限性瘺:局限性瘺的患者臨床狀態(tài)良好,一般不需要特殊治療,處理方法類似于頸部小的局限性瘺?；颊哌M(jìn)清流飲食的時間稍長于正常恢復(fù)的病人,進(jìn)固體食物更要稍晚些,也不需要特殊使用抗生素。胸腔內(nèi)大的局限性瘺可能侵蝕周圍臟器,如氣道或主動脈。醫(yī)生需要根據(jù)瘺口大小及積液能否自行引流到胃腸道內(nèi)來估計吻合口瘺的轉(zhuǎn)歸,制定處理方案?？梢宰孕幸鞯男’浂覠o臨床癥狀者,只要CT顯示其未鄰近致命臟器,即可觀察不需特殊處理。瘺口較大,不能自行引流,或鄰近致命臟器,需要引流。最后,如果各種保守處理方法均不能達(dá)到充分引流,則需行開胸引流。 (2)非局限性瘺:縱隔或胸膜腔嚴(yán)重污染的胸內(nèi)可引起重要系統(tǒng)病變,組織健康且瘺口較小的胸內(nèi)瘺,可經(jīng)皮放置胸管進(jìn)行引流。早期獲得診斷的吻合口瘺,CT片顯示胸膜腔內(nèi)無嚴(yán)重感染性反應(yīng),則可保證胸膜腔充分引流。經(jīng)放射學(xué)證實瘺口已經(jīng)胸管充分引流,以后造影檢查確認(rèn)引流通暢和吻合口瘺在逐漸縮小。因吻合口張力過高、重建器官缺血壞死或吻合的技術(shù)問題,造成吻合口撕裂形成的胸內(nèi)瘺,瘺口較大,漏出液量多,對周圍組織污染程度較重,這些因素妨礙了吻食口修復(fù),此時需切除重建器官,食管外置造口。

吻合口瘺是消化道外科致死性并發(fā)癥,食管吻合口瘺是胸外科最常見、最嚴(yán)重的合并癥,既往食管吻合口瘺發(fā)生率達(dá)10%~20%,死亡率高達(dá)40%~50%。食管吻合口瘺需經(jīng)過漫長的處理,艱難的愈合,補不完的營養(yǎng)消耗數(shù)十年來,臨床普遍使用器械吻合器代替了手工吻合,營養(yǎng)支持理論發(fā)展和腸內(nèi)外營養(yǎng)廣泛應(yīng)用,吻合口痿發(fā)生率已從10%下降到3%以下,病死率隨之降低,盡管如此,吻合口瘺一旦發(fā)生,對患者的生命仍然造成極大威脅,也是胸外科手術(shù)后常見的死亡原因之一。 有幾種致病因素與食管吻合口瘺發(fā)生有關(guān),基本上分為3大類;解剖學(xué)和生理學(xué)、圍手術(shù)期環(huán)境以及外科操作技術(shù)。與食管吻合口痿發(fā)生有關(guān)的解剖學(xué)因素包括:①食管缺乏漿膜;②食管肌層縱行為主,質(zhì)地較脆容易撕裂。以上兩個因素致使食管吻合時缺乏承受縫線的拉力。生理學(xué)因素包括胸腔縱隔內(nèi)壓力相對于大氣壓是負(fù)壓,容易促使消化道內(nèi)容物通過縱隔內(nèi)吻合瘺口進(jìn)入胸腔,在唾液、胃內(nèi)容物、膽汁中的消化酶、膽酸和鹽酸作用下,食管吻合口漏出的物質(zhì)更具腐蝕性,對瘺口周圍組織產(chǎn)生嚴(yán)重化學(xué)刺激,加上唾液中大量口腔厭氧菌協(xié)同作用,加速、加重了炎癥和繼發(fā)感染的進(jìn)展。 術(shù)前血清白蛋白低和女性患者容易發(fā)生吻合口瘺。肝硬化、腎功能不全、糖尿病、心臟病和肺功能不全等,可能影響傷口愈合。另外，與吻合口瘺發(fā)生有關(guān)的術(shù)中因素是失血過量。術(shù)后胃排空障礙也可能與發(fā)生吻合口瘺有關(guān)。 決定吻合口瘺是否發(fā)生,技術(shù)因素更為重要。連續(xù)縫合比間斷縫合、手工縫合比器械吻合、雙層縫合比單層縫合技術(shù),均增加發(fā)生瘺的危險性。用結(jié)腸替代食管比用胃代食管重建,更容易發(fā)生吻合口瘺。食管頸部吻合比胸內(nèi)吻合,發(fā)生瘺的可能更大。 吻合口發(fā)病率高,合并癥多,常常難以診斷。臨床高度懷疑發(fā)生瘺時,應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)體格檢查,有時細(xì)微的臨床征象可能預(yù)示嚴(yán)重合并癥發(fā)生。多數(shù)胸外科醫(yī)師常規(guī)在術(shù)后第5~7天進(jìn)行食管造影,判斷吻合口愈合情況。胸內(nèi)吻合口瘺常表現(xiàn)有心動過速、發(fā)熱和早期敗血癥表現(xiàn),包括神志障礙等。胸內(nèi)吻合口瘺很少從胸管引流出漏出物,引流管引流出漿液性液體并不能證明沒有瘺存在。測定胸水中淀粉酶,偶可幫助判斷引流液是否含有唾液。結(jié)腸替代食管術(shù)后口腔惡臭,應(yīng)懷疑移植腸袢壞死,這是吻合口瘺早期重要表現(xiàn)。若臨床高度懷疑胸內(nèi)瘺存在,而食管造影正常,需做胸部CT或內(nèi)鏡檢查,進(jìn)一步明確診斷。 頸部吻合口瘺多數(shù)表現(xiàn)為傷口感染征象,如切口皮色變紅,局部腫脹或隨咳嗽膨起,分泌物或引流液增多。臨床懷疑發(fā)生瘺,可以拆除1~2根縫線,敞開切口,并置放紗條引流。切忌用血管鉗無目的探查,以免人為產(chǎn)生吻合口瘺。懷疑吻合口瘺時,胸外科醫(yī)生一般不建議行內(nèi)鏡檢查,特別是在瘺發(fā)生早期。若食管部分切除術(shù)后,患者術(shù)后4-5天體溫持續(xù)升高不降,胸片發(fā)現(xiàn)患側(cè)胸膜反應(yīng),應(yīng)高度懷疑合口瘺。數(shù)日后縱隔內(nèi)出現(xiàn)氣液平面,或胸腔內(nèi)多量積液,后縱隔氣液面穿刺抽出有臭味膿液,即可確定吻合口瘺存在。 確診食管吻合口瘺后,首先要對瘺口和患者全身狀況做出初步評估。尋找產(chǎn)生瘺的可能原因,估計瘺口大小及縱隔、胸腔污染程度。對患者評估包括①是否存在血流動力學(xué)紊亂或敗血癥,如果患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定,應(yīng)予靜脈補液,必要時用升壓藥。靜脈給予大劑量廣譜抗生素,包括抑制需氧菌及厭氧菌抗生素。完善營養(yǎng)支持。②局部缺血造成重建器官部分壞死而致吻合口瘺,或者重建臟器穿孔的患者,其瘺口較大再次手術(shù)閉合瘺口很少獲得成功。病情也比那些與手術(shù)操作直接有關(guān)造成的瘺(吻合不全、張力過大導(dǎo)致吻合口部分撕裂)更重。局部缺血所致吻合口瘺或穿孔引流量很大,癥狀出現(xiàn)也早,有時可經(jīng)內(nèi)鏡確診,或手術(shù)探查確診。③通過物理檢查及放射學(xué)檢查可以估計瘺對周圍組織污染程度。瘺已被包裹的患者很少有敗血癥表現(xiàn)。大的、未引流的、直接與周圍組織接觸的瘺,如瘺與胸膜腔交通,常致重要臟器功能迅速失代償。臨床檢查可能發(fā)現(xiàn)切口破潰并通向胸腔形成傷口竇道,胸膜嚴(yán)重反應(yīng)有大量滲出,甚或有縱隔氣腫或皮下氣腫。食管造影可以證實瘺是否存在,準(zhǔn)確地顯示瘺是否已被局限。對于大的或未包裹的胸內(nèi)吻合口瘺,以及向縱隔擴散的頸部瘺,CT檢查則有很大幫助。目前胸部CT掃描是臨床最有效、無創(chuàng)的檢查手段,它能為臨床醫(yī)生提供追切需要明確的資料,從而做出判斷,制定進(jìn)一步處理方案。

食管氣管瘺是由于氣管膜部及附近的食管破潰形成病理性交通所致。以往常見病因是縱隔肉芽腫性炎癥或外傷。目前良性食管氣管瘺的常見病因為氣管外傷或氣管切開后的氣管插管套囊過度充氣所致。惡性食管氣管瘺多見于食管癌,少數(shù)情況下,氣管原發(fā)或繼發(fā)性惡性腫瘤也可以產(chǎn)生食管氣管瘺。瘺可以位于喉以下沿氣管直至左主支氣管的任何部位。此外,對氣管或食管腫瘤放射性治療可以在腫瘤壞死時繼發(fā)產(chǎn)生食管氣管瘺。食管氣管瘺可因食管惡性腫瘤侵犯氣管或支氣管造成,這屬于食管癌晚期表現(xiàn)之一。后天性食管氣管瘺還可因外傷、醫(yī)源性損傷、鄰近臟器病變累及食管和氣管,以及其他不明原因原因造成。 臨床中常見的食管氣管瘺有以下幾種： 1.外傷性食管氣管瘺：外傷可以造成后天性食管氣管瘺,例如食管銳器傷,如刀、子彈、彈片和頸胸部貫通傷。食管鈍性傷,如交通傷、擠壓傷、打擊傷、墜落傷等,外傷可同時傷及食管和氣管,容易發(fā)生食管氣管瘺。 2.醫(yī)源性食管氣管瘺：最常見于長時期氣管內(nèi)插管機械輔助通氣患者,主要因為氣囊壓力過大,未能定期開放松解氣囊,致氣管黏膜和軟骨長期受壓,產(chǎn)生局部壓迫性壞死，最終形成食管氣管瘺。 3.非特異性食管氣管瘺：此種食管氣管瘺術(shù)前無外傷史,也無先天性畸形病史,未曾接受氣管插管麻醉或輔助通氣治療。在行氣管或支氣管瘺以及食管瘺修補后,檢查手術(shù)切除標(biāo)本,未能發(fā)現(xiàn)畸形、腫瘤、結(jié)核或其他霉菌感染,也即是不明原因的食管氣管瘺。此種類型食管氣管瘺發(fā)病率很低。 不同原因造成的氣管食管瘺會有不同的表現(xiàn)： 1.外傷性食管氣管瘺多因為復(fù)合傷,或病情嚴(yán)重,傷后早期很少出現(xiàn)癥狀,也未能引起傷者和醫(yī)護(hù)人員的注意。多數(shù)在傷后3~5天出現(xiàn)癥狀,主要是吞咽后咳嗽,特別是飲水時嗆咳明顯,有時可以咳出食物殘渣。 2.醫(yī)源性食管氣管瘺患者在應(yīng)用機械輔助呼吸時,突然發(fā)生胃腸道充氣,或經(jīng)氣管切開輔助呼吸時,飲水出現(xiàn)劇烈咳嗽,或隨呼吸胃管內(nèi)有氣泡逸出。 3.非特異性食管氣管瘺患者,多以呼吸道癥狀就醫(yī),臨床表現(xiàn)為相同部位呼吸道感染反復(fù)發(fā)作。特征性的癥狀為昋咽后陣發(fā)性嗆咳。偶爾可以詢間出以前曾患縱隔感染、縱隔淋巴結(jié)核或放射治療等病史。 食管氣管瘺病史往往較長、診斷不易明確。患者有長期慢性咳嗽病史,可伴有反復(fù)肺部感染;有時咳出食物顆粒,偶爾合并支氣管擴張。這些是食管氣管瘺常見的表現(xiàn)。臨床癥狀不典型患者,可能長期誤診,臨床醫(yī)生對此應(yīng)有足夠警惕性。任何原因所致的食管氣管瘺的診斷除了臨床癥狀外,主要的輔助檢查為上消化道造影和纖維內(nèi)鏡。造影時可見造影劑自食管溢入到呼吸道內(nèi),內(nèi)鏡下可直接窺及瘺口存在、瘺口大小和部位。為了更清楚地顯示細(xì)小食管氣管癌,可選用水溶性造影劑,采用不同體位,術(shù)者與放射科醫(yī)師同時觀察造影過程,有助于判斷和確定瘺口位置,計劃制定手術(shù)治療方案。 食管氣管患者病程往往較長,病人長期進(jìn)食困難、嗆咳,反復(fù)肺部感染,營養(yǎng)狀況較差,因而,臨床醫(yī)生在確診后不能急于手術(shù)。術(shù)前需要進(jìn)行必要的準(zhǔn)備,包括禁食禁水,放置十二指腸營養(yǎng)管或深靜脈置管,經(jīng)胃腸或經(jīng)靜脈按體重給予足夠熱量,充分營養(yǎng)支持治療。此外,還要有效控制肺部感染,直至病人一般狀況穩(wěn)定、體質(zhì)明顯改善,方可施行手術(shù)治療。 食管氣管的治療原則為消除瘺管,分別修補食管痿口和氣管瘺口,恢復(fù)消化道和呼吸道完整性。若為食管支氣管瘺,支氣管瘺口遠(yuǎn)側(cè)肺組織發(fā)生毀損喪失功能,則需要切除毀損的肺組織。手術(shù)適應(yīng)證主要有:1.非特異性食管氣管瘺,一經(jīng)明確診斷,條件允許,即行手術(shù)處理。2.外傷性食管氣管瘺多有合并癥,早期診斷困難,一般不宜行急診手術(shù)?？山?jīng)胃腸營養(yǎng)、抗生素控制感染,病情穩(wěn)定后,再行外科手術(shù)處理。3.醫(yī)源性食管氣管瘺,因患者需持續(xù)機械通氣,為避免誤吸,可用寬袖帶氣囊的氣管內(nèi)插管暫時堵塞瘺口,胃管吸引減壓,胃腸道營養(yǎng)支持。再選擇合適時機施行外科修補。手術(shù)禁忌證主要是診斷不明確的食管氣管瘺,不能以探查名義行開胸手術(shù)處理。全身條件差,嚴(yán)重心、肺功能不全,不能耐受全麻開胸手術(shù)的食管氣管患者,也不應(yīng)行手術(shù)治療。

呼吸機相關(guān)性氣管食管瘺（Tracheoesophageal fistula，TEF）是長期呼吸機應(yīng)用所引起的一種嚴(yán)重合并癥，其治療難度大，死亡率高，是胸外科治療的難點。在20世紀(jì)50年代末和60年代初，TEF主要病因為惡性腫瘤、創(chuàng)傷和縱隔肉芽腫性感染。60年代以后，隨著呼吸機支持應(yīng)用的普及，氣管插管球囊壓迫所致的TEF逐漸增多。據(jù)報道，75%的良性TEF是由長期氣管插管球囊壓迫管壁缺血壞死造成的。呼吸機相關(guān)性TEF主要原因為氣管粘膜、軟骨長期受球囊壓迫，發(fā)生缺血壞死,開始為潰瘍，隨后潰瘍穿過氣管膜部和食管壁形成瘺。此外激素應(yīng)用、糖尿病以及經(jīng)鼻胃管的插入也都是TEF形成的高危因素。氣管切開長期機械通氣的患者，進(jìn)食后嗆咳、氣管內(nèi)吸出胃內(nèi)容物以及出現(xiàn)不明原因胃腸脹氣要高度懷疑TEF的發(fā)生，如果呼吸機持續(xù)漏氣，即使加大球囊的壓力也不見效也要考慮TEF的可能。胃管內(nèi)注入亞甲藍(lán)溶液，經(jīng)氣管內(nèi)吸出藍(lán)色液體可以確診，經(jīng)纖維支氣管鏡或纖維胃鏡、食管鏡檢查可見氣管食管間的瘺口并明確瘺口的大小和位置。呼吸機相關(guān)性TEF的處理較為復(fù)雜，呼吸機相關(guān)性TEF患者仍需呼吸機支持是手術(shù)修補瘺口的禁忌癥。對于這類患者需要通過保守治療，爭取脫機，從而有機會手術(shù)治療。在此期間，要將插管套囊要位于瘺口以下以阻止胃內(nèi)容物進(jìn)入肺部，撤除經(jīng)鼻胃管，采用胃造瘺減輕胃內(nèi)容物的返流，并行空腸造瘺術(shù)加強腸內(nèi)營養(yǎng)呼吸機插管相關(guān)性TEF多伴有氣管狹窄，因此氣管節(jié)段切除重建+食管瘺口縫合術(shù)是治療插管后TEF最為常用的術(shù)式。國外學(xué)者采用該方法治療10例呼吸機相關(guān)性TEF,術(shù)后死亡1例，其余9例修補成功，隨訪5年無復(fù)發(fā)。1篇關(guān)于呼吸機相關(guān)性TEF的綜述總結(jié)了41篇論文143例患者的手術(shù)術(shù)式和療效。采用氣管切除重建術(shù)的患者占63.6%，成功率為98.9%，采用頸側(cè)切口瘺口修補術(shù)占31.5%，成功率為88.6%。作者建議呼吸機相關(guān)性TEF手術(shù)治療，氣管切除重建術(shù)是首選。對于氣管瘺口太大，切除瘺口后氣管膜部張力過高無法端端吻合的TEF患者，可采用肌瓣或肌皮瓣修補氣管膜部缺損。上海市肺科醫(yī)院胸外科近期采用胸鎖乳突肌帶皮肌瓣替代部分氣管膜部修復(fù)巨大呼吸機相關(guān)性氣管瘺口，取得了很好的效果。

氣管食管瘺（Tracheoesophageal fistula，TEF）是一種臨床少見疾病?？梢允窍忍煨园l(fā)病,也可以是后天獲得,但以后者居多。獲得性TEF是由于后天各種原因等引起的氣管食管異常相通的一種疾病。TEF發(fā)病原因復(fù)雜,治療困難,死亡率高,屬胸外科治療難點?，F(xiàn)就后天性獲得性TEF治療進(jìn)展總結(jié)如下： 獲得性TEF又分為惡性TEF和良性TEF。惡性TEF主要由食管癌侵犯引起的，較少起源于甲狀腺癌、淋巴瘤和肺癌。良性TEF常見原因為長期呼吸機支持插管后損傷、創(chuàng)傷性以及縱隔肉芽腫性感染和縱隔淋巴結(jié)炎等非特異性感染。 在20世紀(jì)60年代以前，TEF主要病因為食管惡性腫瘤，60年代以后，隨著呼吸機支持應(yīng)用的普及，氣管插管球囊壓迫所致的TEF逐漸增多。TEF的臨床表現(xiàn)與TEF的病因以及患者的呼吸狀況有關(guān)。對于可以自主吞咽的患者常見癥狀為進(jìn)食嗆咳、咳嗽時痰帶有食物殘渣以及反復(fù)肺部感染，機械通氣的患者如出現(xiàn)不明原因胃腸脹氣以及氣管內(nèi)可以吸出胃內(nèi)容物要高度懷疑TEF的發(fā)生。TEF的診斷主要通過臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查以及內(nèi)鏡和氣管鏡檢查來完成。 對于良性氣管食管瘺,能耐受手術(shù)者,盡量手術(shù)治療。手術(shù)的目標(biāo)是修補瘺口以及降低復(fù)發(fā)。早期多位學(xué)者采用多種手術(shù)方法試圖閉合瘺口，但都失敗了，直到1976年Grillo首次對一例呼吸機脫機后的TEF患者一期修補成功。 手術(shù)方案的制定要考慮以下幾個因素：瘺口的位置、病因、肺部感染狀況、是否需要呼吸機支持以及患者的全身狀況。良性TEF手術(shù)的目標(biāo)是修補瘺口以及降低復(fù)發(fā)，大多數(shù)可以一期完成。手術(shù)方案的制定要根據(jù)瘺口的位置，大小和是否伴隨氣管狹窄進(jìn)行。手術(shù)方式的選擇：（一）直接修補 對于較小瘺口，如局部血運良好，感染較輕可以只行局部縫合瘺口。很多TEF患者伴有氣管切開或既往手術(shù)史，瘺口周圍瘢痕組織致密，游離瘺口周圍的氣管食管管容易損傷喉返神經(jīng)，因此需要仔細(xì)操作，最好多選擇銳性解剖。當(dāng)解剖暴露出瘺口后，切斷瘺口，分別縫閉氣管端和食管端缺損，氣管缺損常規(guī)采用可吸收縫線間斷縫合，而食管缺損建議雙層縫合（圖1-2）。頸部以及頸胸連接部的TEF切口一般選擇左頸胸鎖乳突肌前的側(cè)切口，如需進(jìn)一步暴露低位氣管，切口可以向胸部延長輔以胸骨劈開切口。對于縫閉較小的頸部TEF瘺口的另一種選擇是采用頸部低領(lǐng)橫切口，在瘺口的部位橫斷氣管，斷開氣管和食管，并分別環(huán)周游離氣管近端和遠(yuǎn)端，食管缺損采用常規(guī)的雙層縫合，而氣管斷端采用端端吻合。對于累及隆突的TEF，常規(guī)取右側(cè)后外切口,經(jīng)第4肋間進(jìn)胸，瘺口小仍可行瘺切除修補術(shù)。當(dāng)瘺口范圍較廣,累及一側(cè)主支氣管時,手術(shù)則較為復(fù)雜,有可能需要選擇隆突切除重建術(shù)或一側(cè)全肺及隆突切除術(shù)。如果瘺口較大，直接修補氣管缺損困難，可以采用其他改進(jìn)方法治療TEF?？刹捎玫姆椒òㄊ彻芎蟊诎晷扪a氣管缺損、食管雙瓣法修補氣管食管瘺,以及采用可吸收補片修補TEF。（二）氣管節(jié)段切除術(shù) 相當(dāng)多的TEF伴有氣管狹窄，對這種類型的TEF往往需要氣管節(jié)段性切除和重建。橫斷氣管后可以很好地暴露瘺口和食管（圖3），食管缺損采用常規(guī)的雙層縫合，并用帶蒂肌瓣加固修補，氣管的吻合一般在后壁膜部采用可吸收縫線連續(xù)縫合，而前壁采用間斷縫合。切除氣管段長度要盡可能短以降低吻合口張力，如果氣管狹窄太長無法切除，需要在瘺口的部位切開氣管前壁，在氣管內(nèi)放置硅膠T管，T管需要長期放置，建議術(shù)后6到12個月才取出。氣管和食管缺損修補或切除重建后后常規(guī)用帶蒂肌瓣分隔開氣管和食管（圖4），以降低復(fù)發(fā)率。常用肌瓣為頸部帶狀肌群、前鋸肌、背闊肌、胸大肌、肋間肌、胸膜、心包及大網(wǎng)膜等。并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率 TEF的手術(shù)治療非常具有挑戰(zhàn)性，并發(fā)癥和死亡率不容忽視，由于TEF發(fā)病率低，治療難度大，因此數(shù)據(jù)主要來源于治療氣管疾病的醫(yī)學(xué)中心少量回顧性報道。并發(fā)癥發(fā)生率為22%～56%，死亡率為2.8%～10%，TEF復(fù)發(fā)率為0～11%。 對于TEF術(shù)后復(fù)發(fā)，再次治療非常棘手，對于初次TEF修補失敗的病人仍應(yīng)可考慮外科手術(shù)。再次手術(shù)距離第一次手術(shù)時間最好間隔3個月以上，此時瘺口周圍的組織水腫消退。 總之，對于良性TEF，如有條件盡量爭取手術(shù)修補，應(yīng)根據(jù)TEF的位置、大小、病因和身體狀況采用不同的手術(shù)方案。