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2022年11月09日
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鐘蕓詩主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 內(nèi)鏡中心 什么是食管瘺？ 食管瘺是一種由各種原因?qū)е碌氖彻芘c其鄰近的其他器官的異常交通，這些鄰近器官可以有氣管、縱隔、胸腔等等。當(dāng)消化道分泌物或食物經(jīng)過瘺口進(jìn)入這些鄰近器官時，常導(dǎo)致嚴(yán)重感染，需要及時診治。 食管瘺的病因有哪些？ 先天性食管瘺：是胚胎前原腸發(fā)育異常所導(dǎo)致的。 后天性食管瘺： 1 外傷、異物； 2 化學(xué)性灼傷； 3 結(jié)核； 4 自發(fā)食管破裂； 5 食管癌侵犯； 6 醫(yī)源性食管瘺。 食管瘺的癥狀有哪些？ 常表現(xiàn)為胸悶、胸痛、呼吸困難、縱隔氣腫、皮下氣腫、進(jìn)食時胸骨后疼痛或者嗆咳等等， 食管瘺如何診斷？ 主要根據(jù)臨床表現(xiàn)以及相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查明確： 1.食管造影，食管鋇餐。 2.內(nèi)鏡檢查 食管瘺的治療方式有哪些？ 治療原則主要是盡快的封閉瘺口加強(qiáng)引流，改善體質(zhì)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。 1 手術(shù)治療 對于開口較大的良性食管瘺，患者在一般情況較好時，建議早期行手術(shù)治療，并根據(jù)術(shù)中探查情況決定具體術(shù)式。 2 食管支架置入 對于已無手術(shù)指征的惡性食管瘺患者，可采取食管支架置入治療，通過物理方法遮蓋瘺口。 3 胃鏡下生物蛋白膠治療 生物蛋白膠可黏合于創(chuàng)面，起到止血封閉的作用。對于瘺口較小的食管瘺，生物蛋白膠封堵操作簡便，安全有效，創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，可在胃鏡直視下檢查治療，并且可重復(fù)封堵，且可以加快瘺口的愈合。但對于瘺口較大或者局部潰爛的患者，生物膠治療效果較差。 4 胃鏡下鈦夾治療 鈦夾可通過機(jī)械力量將瘺口緊緊夾閉，起到類似縫合的作用。該方法操作簡便，安全有效，但對于惡性食管瘺瘺口周圍組織糜爛、質(zhì)脆者則不宜使用鈦夾治療。 5 內(nèi)科保守治療 在被診斷食管瘺后應(yīng)立即停止飲水、進(jìn)食，對于一般營養(yǎng)狀況較差及瘺口較大需要長時間愈合的患者，應(yīng)注意營養(yǎng)支持治療。但單純保守對癥處理的患者，一般遠(yuǎn)期預(yù)后較差。2021年01月17日3176
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 吻合口瘺是消化道外科致死性并發(fā)癥,食管吻合口瘺是胸外科最常見、最嚴(yán)重的合并癥,既往食管吻合口瘺發(fā)生率達(dá)10%~20%,死亡率高達(dá)40%~50%。食管吻合口瘺需經(jīng)過漫長的處理,艱難的愈合,補(bǔ)不完的營養(yǎng)消耗數(shù)十年來,臨床普遍使用器械吻合器代替了手工吻合,營養(yǎng)支持理論發(fā)展和腸內(nèi)外營養(yǎng)廣泛應(yīng)用,吻合口痿發(fā)生率已從10%下降到3%以下,病死率隨之降低,盡管如此,吻合口瘺一旦發(fā)生,對患者的生命仍然造成極大威脅,也是胸外科手術(shù)后常見的死亡原因之一。 有幾種致病因素與食管吻合口瘺發(fā)生有關(guān),基本上分為3大類;解剖學(xué)和生理學(xué)、圍手術(shù)期環(huán)境以及外科操作技術(shù)。與食管吻合口痿發(fā)生有關(guān)的解剖學(xué)因素包括:①食管缺乏漿膜;②食管肌層縱行為主,質(zhì)地較脆容易撕裂。以上兩個因素致使食管吻合時缺乏承受縫線的拉力。生理學(xué)因素包括胸腔縱隔內(nèi)壓力相對于大氣壓是負(fù)壓,容易促使消化道內(nèi)容物通過縱隔內(nèi)吻合瘺口進(jìn)入胸腔,在唾液、胃內(nèi)容物、膽汁中的消化酶、膽酸和鹽酸作用下,食管吻合口漏出的物質(zhì)更具腐蝕性,對瘺口周圍組織產(chǎn)生嚴(yán)重化學(xué)刺激,加上唾液中大量口腔厭氧菌協(xié)同作用,加速、加重了炎癥和繼發(fā)感染的進(jìn)展。 術(shù)前血清白蛋白低和女性患者容易發(fā)生吻合口瘺。肝硬化、腎功能不全、糖尿病、心臟病和肺功能不全等,可能影響傷口愈合。另外，與吻合口瘺發(fā)生有關(guān)的術(shù)中因素是失血過量。術(shù)后胃排空障礙也可能與發(fā)生吻合口瘺有關(guān)。 決定吻合口瘺是否發(fā)生,技術(shù)因素更為重要。連續(xù)縫合比間斷縫合、手工縫合比器械吻合、雙層縫合比單層縫合技術(shù),均增加發(fā)生瘺的危險性。用結(jié)腸替代食管比用胃代食管重建,更容易發(fā)生吻合口瘺。食管頸部吻合比胸內(nèi)吻合,發(fā)生瘺的可能更大。 吻合口發(fā)病率高,合并癥多,常常難以診斷。臨床高度懷疑發(fā)生瘺時,應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)體格檢查,有時細(xì)微的臨床征象可能預(yù)示嚴(yán)重合并癥發(fā)生。多數(shù)胸外科醫(yī)師常規(guī)在術(shù)后第5~7天進(jìn)行食管造影,判斷吻合口愈合情況。胸內(nèi)吻合口瘺常表現(xiàn)有心動過速、發(fā)熱和早期敗血癥表現(xiàn),包括神志障礙等。胸內(nèi)吻合口瘺很少從胸管引流出漏出物,引流管引流出漿液性液體并不能證明沒有瘺存在。測定胸水中淀粉酶,偶可幫助判斷引流液是否含有唾液。結(jié)腸替代食管術(shù)后口腔惡臭,應(yīng)懷疑移植腸袢壞死,這是吻合口瘺早期重要表現(xiàn)。若臨床高度懷疑胸內(nèi)瘺存在,而食管造影正常,需做胸部CT或內(nèi)鏡檢查,進(jìn)一步明確診斷。 頸部吻合口瘺多數(shù)表現(xiàn)為傷口感染征象,如切口皮色變紅,局部腫脹或隨咳嗽膨起,分泌物或引流液增多。臨床懷疑發(fā)生瘺,可以拆除1~2根縫線,敞開切口,并置放紗條引流。切忌用血管鉗無目的探查,以免人為產(chǎn)生吻合口瘺。懷疑吻合口瘺時,胸外科醫(yī)生一般不建議行內(nèi)鏡檢查,特別是在瘺發(fā)生早期。若食管部分切除術(shù)后,患者術(shù)后4-5天體溫持續(xù)升高不降,胸片發(fā)現(xiàn)患側(cè)胸膜反應(yīng),應(yīng)高度懷疑合口瘺。數(shù)日后縱隔內(nèi)出現(xiàn)氣液平面,或胸腔內(nèi)多量積液,后縱隔氣液面穿刺抽出有臭味膿液,即可確定吻合口瘺存在。 確診食管吻合口瘺后,首先要對瘺口和患者全身狀況做出初步評估。尋找產(chǎn)生瘺的可能原因,估計瘺口大小及縱隔、胸腔污染程度。對患者評估包括①是否存在血流動力學(xué)紊亂或敗血癥,如果患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定,應(yīng)予靜脈補(bǔ)液,必要時用升壓藥。靜脈給予大劑量廣譜抗生素,包括抑制需氧菌及厭氧菌抗生素。完善營養(yǎng)支持。②局部缺血造成重建器官部分壞死而致吻合口瘺,或者重建臟器穿孔的患者,其瘺口較大再次手術(shù)閉合瘺口很少獲得成功。病情也比那些與手術(shù)操作直接有關(guān)造成的瘺(吻合不全、張力過大導(dǎo)致吻合口部分撕裂)更重。局部缺血所致吻合口瘺或穿孔引流量很大,癥狀出現(xiàn)也早,有時可經(jīng)內(nèi)鏡確診,或手術(shù)探查確診。③通過物理檢查及放射學(xué)檢查可以估計瘺對周圍組織污染程度。瘺已被包裹的患者很少有敗血癥表現(xiàn)。大的、未引流的、直接與周圍組織接觸的瘺,如瘺與胸膜腔交通,常致重要臟器功能迅速失代償。臨床檢查可能發(fā)現(xiàn)切口破潰并通向胸腔形成傷口竇道,胸膜嚴(yán)重反應(yīng)有大量滲出,甚或有縱隔氣腫或皮下氣腫。食管造影可以證實(shí)瘺是否存在,準(zhǔn)確地顯示瘺是否已被局限。對于大的或未包裹的胸內(nèi)吻合口瘺,以及向縱隔擴(kuò)散的頸部瘺,CT檢查則有很大幫助。目前胸部CT掃描是臨床最有效、無創(chuàng)的檢查手段,它能為臨床醫(yī)生提供追切需要明確的資料,從而做出判斷,制定進(jìn)一步處理方案。2020年07月12日5642
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 食管氣管瘺是由于氣管膜部及附近的食管破潰形成病理性交通所致。以往常見病因是縱隔肉芽腫性炎癥或外傷。目前良性食管氣管瘺的常見病因為氣管外傷或氣管切開后的氣管插管套囊過度充氣所致。惡性食管氣管瘺多見于食管癌,少數(shù)情況下,氣管原發(fā)或繼發(fā)性惡性腫瘤也可以產(chǎn)生食管氣管瘺。瘺可以位于喉以下沿氣管直至左主支氣管的任何部位。此外,對氣管或食管腫瘤放射性治療可以在腫瘤壞死時繼發(fā)產(chǎn)生食管氣管瘺。食管氣管瘺可因食管惡性腫瘤侵犯氣管或支氣管造成,這屬于食管癌晚期表現(xiàn)之一。后天性食管氣管瘺還可因外傷、醫(yī)源性損傷、鄰近臟器病變累及食管和氣管,以及其他不明原因原因造成。 臨床中常見的食管氣管瘺有以下幾種： 1.外傷性食管氣管瘺：外傷可以造成后天性食管氣管瘺,例如食管銳器傷,如刀、子彈、彈片和頸胸部貫通傷。食管鈍性傷,如交通傷、擠壓傷、打擊傷、墜落傷等,外傷可同時傷及食管和氣管,容易發(fā)生食管氣管瘺。 2.醫(yī)源性食管氣管瘺：最常見于長時期氣管內(nèi)插管機(jī)械輔助通氣患者,主要因為氣囊壓力過大,未能定期開放松解氣囊,致氣管黏膜和軟骨長期受壓,產(chǎn)生局部壓迫性壞死，最終形成食管氣管瘺。 3.非特異性食管氣管瘺：此種食管氣管瘺術(shù)前無外傷史,也無先天性畸形病史,未曾接受氣管插管麻醉或輔助通氣治療。在行氣管或支氣管瘺以及食管瘺修補(bǔ)后,檢查手術(shù)切除標(biāo)本,未能發(fā)現(xiàn)畸形、腫瘤、結(jié)核或其他霉菌感染,也即是不明原因的食管氣管瘺。此種類型食管氣管瘺發(fā)病率很低。 不同原因造成的氣管食管瘺會有不同的表現(xiàn)： 1.外傷性食管氣管瘺多因為復(fù)合傷,或病情嚴(yán)重,傷后早期很少出現(xiàn)癥狀,也未能引起傷者和醫(yī)護(hù)人員的注意。多數(shù)在傷后3~5天出現(xiàn)癥狀,主要是吞咽后咳嗽,特別是飲水時嗆咳明顯,有時可以咳出食物殘渣。 2.醫(yī)源性食管氣管瘺患者在應(yīng)用機(jī)械輔助呼吸時,突然發(fā)生胃腸道充氣,或經(jīng)氣管切開輔助呼吸時,飲水出現(xiàn)劇烈咳嗽,或隨呼吸胃管內(nèi)有氣泡逸出。 3.非特異性食管氣管瘺患者,多以呼吸道癥狀就醫(yī),臨床表現(xiàn)為相同部位呼吸道感染反復(fù)發(fā)作。特征性的癥狀為昋咽后陣發(fā)性嗆咳。偶爾可以詢間出以前曾患縱隔感染、縱隔淋巴結(jié)核或放射治療等病史。 食管氣管瘺病史往往較長、診斷不易明確?；颊哂虚L期慢性咳嗽病史,可伴有反復(fù)肺部感染;有時咳出食物顆粒,偶爾合并支氣管擴(kuò)張。這些是食管氣管瘺常見的表現(xiàn)。臨床癥狀不典型患者,可能長期誤診,臨床醫(yī)生對此應(yīng)有足夠警惕性。任何原因所致的食管氣管瘺的診斷除了臨床癥狀外,主要的輔助檢查為上消化道造影和纖維內(nèi)鏡。造影時可見造影劑自食管溢入到呼吸道內(nèi),內(nèi)鏡下可直接窺及瘺口存在、瘺口大小和部位。為了更清楚地顯示細(xì)小食管氣管癌,可選用水溶性造影劑,采用不同體位,術(shù)者與放射科醫(yī)師同時觀察造影過程,有助于判斷和確定瘺口位置,計劃制定手術(shù)治療方案。 食管氣管患者病程往往較長,病人長期進(jìn)食困難、嗆咳,反復(fù)肺部感染,營養(yǎng)狀況較差,因而,臨床醫(yī)生在確診后不能急于手術(shù)。術(shù)前需要進(jìn)行必要的準(zhǔn)備,包括禁食禁水,放置十二指腸營養(yǎng)管或深靜脈置管,經(jīng)胃腸或經(jīng)靜脈按體重給予足夠熱量,充分營養(yǎng)支持治療。此外,還要有效控制肺部感染,直至病人一般狀況穩(wěn)定、體質(zhì)明顯改善,方可施行手術(shù)治療。 食管氣管的治療原則為消除瘺管,分別修補(bǔ)食管痿口和氣管瘺口,恢復(fù)消化道和呼吸道完整性。若為食管支氣管瘺,支氣管瘺口遠(yuǎn)側(cè)肺組織發(fā)生毀損喪失功能,則需要切除毀損的肺組織。手術(shù)適應(yīng)證主要有:1.非特異性食管氣管瘺,一經(jīng)明確診斷,條件允許,即行手術(shù)處理。2.外傷性食管氣管瘺多有合并癥,早期診斷困難,一般不宜行急診手術(shù)?？山?jīng)胃腸營養(yǎng)、抗生素控制感染,病情穩(wěn)定后,再行外科手術(shù)處理。3.醫(yī)源性食管氣管瘺,因患者需持續(xù)機(jī)械通氣,為避免誤吸,可用寬袖帶氣囊的氣管內(nèi)插管暫時堵塞瘺口,胃管吸引減壓,胃腸道營養(yǎng)支持。再選擇合適時機(jī)施行外科修補(bǔ)。手術(shù)禁忌證主要是診斷不明確的食管氣管瘺,不能以探查名義行開胸手術(shù)處理。全身條件差,嚴(yán)重心、肺功能不全,不能耐受全麻開胸手術(shù)的食管氣管患者,也不應(yīng)行手術(shù)治療。2020年07月10日8439
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 近年來，食管癌逐漸成為消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，外科手術(shù)是其治療的主要方法。而食管吻合口瘺是食管癌根治術(shù)最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，不僅造成患者住院時間延長，而且容易引起胸腔嚴(yán)重感染、多器官功能衰竭甚至導(dǎo)致臨床死亡。如何降低食管吻合口瘺的發(fā)生率及死亡率一直是胸外科醫(yī)師研究的熱點(diǎn)。今天我們就食管吻合口瘺的原因、預(yù)防以及治療為大家?guī)硐嚓P(guān)解讀。 關(guān)于吻合口瘺的原因，目前國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為與吻合口血供不良、吻合口周圍組織感染以及術(shù)者吻合技術(shù)的熟練程度有關(guān)。因此，吻合口瘺是綜合因素作用的結(jié)果。術(shù)前營養(yǎng)不良，貧血狀態(tài)未得到糾正，術(shù)后營養(yǎng)供應(yīng)未得到充分保障，吻合口的生長必然受到影響。術(shù)后過早進(jìn)食也在一定程度上增加了吻合口瘺的發(fā)生率。 吻合口瘺的預(yù)防重在改善手術(shù)方式和提高手術(shù)技能。保護(hù)吻合口血供，降低吻合口張力是十分必要的。食管吻合器的使用簡化了手術(shù)操作的難度，且效果可靠，對降低吻合口瘺很有幫助。吻合完畢常規(guī)將胃漿肌層和食管纖維基層間斷縫合，使吻合口包埋，降低吻合口張力。吻合器置入時對操作段食管進(jìn)行消毒、沖洗非常重要，如果引起感染將導(dǎo)致繼發(fā)瘺，同時可能繼發(fā)吻合口狹窄和胸腔感染。手術(shù)前后的營養(yǎng)支持及術(shù)后保持胸腔閉式引流通暢，抗感染、保持良好通氣功能對于預(yù)防吻合口瘺很有幫助。術(shù)后一周行食管造影檢查，如無造影劑外泄，才能恢復(fù)流質(zhì)飲食。 吻合口瘺的早期診斷非常重要。大多數(shù)食管吻合口瘺患者最初被觀察到的是胸腔閉式引流液性狀的改變，并伴有發(fā)熱、氣促、心動過速、胸痛等癥狀。術(shù)后出現(xiàn)這種情況應(yīng)警惕食管吻合口裂開的可能。吻合口瘺一旦發(fā)生，對于患者來說風(fēng)險極大，并且治療費(fèi)用也會相應(yīng)提高。應(yīng)進(jìn)行充分的胸腔引流，及時有效的換藥沖洗，必要的抗菌藥物，長時禁食，有效足夠的全身營養(yǎng)支持等保守治療。 使用吻合器吻合前需檢查吻合器釘有無缺損，選取的吻合部分血供較好，胃粘膜完整。吻合器激發(fā)前確認(rèn)與周圍組織沒有誤夾，激發(fā)過程迅速，激發(fā)后需持續(xù)加壓約10-15秒，保證成釘效果。激發(fā)完畢后需檢查切割是否完整。2020年03月30日4151
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