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高旭峰主治醫(yī)師 山西省兒童醫(yī)院 普外科 什么是臍疝？因臍部筋膜缺損，臍環(huán)呈開放狀態(tài)，形成臍疝。什么原因引起臍疝？1.遺傳因素2.解剖因素：臍環(huán)在孕期有臍動靜脈和臍尿管，屬于開放狀態(tài)，出生后隨即關(guān)閉。當(dāng)筋膜缺損或者薄弱時(shí)容易發(fā)生。3.各種引起腹腔壓力增高的原因，如咳嗽、便秘/腹瀉、劇烈哭鬧等。臨床表現(xiàn)是什么？臍部可回納性腫塊，當(dāng)患兒安靜或臥位時(shí)，腫塊消失；腹壓增高時(shí)，腫塊又出現(xiàn)。如下圖所示：?家長最關(guān)心如何治療？嬰兒臍疝（臍環(huán)直徑＜2cm）絕大部分在1-2歲可自愈，個別患兒在3-4歲。臨床上建議2歲以下觀察。對于2歲以上患兒如果出現(xiàn)臍環(huán)直徑未縮小或者增大者，可考慮手術(shù)。手術(shù)是微創(chuàng)么？手術(shù)名稱叫臍疝修補(bǔ)術(shù)，在臍部沿著皮紋做弧形切口（1-2cm左右）。住院幾天？正常情況下住院時(shí)間2-3天。高醫(yī)生特別提醒：臍疝很少發(fā)生腫物突出后不能回納的情況，若出現(xiàn)需要及時(shí)就醫(yī)，避免更嚴(yán)重的情況發(fā)生。02月05日
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江志鵬副主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 胃腸外科 今天的故事從肚臍開始。臍，位于前腹壁上居中的一個結(jié)構(gòu)，是人類在胎兒時(shí)期與母親連接的唯一門戶（臍帶，或稱臍索），在出生后臍索會“瓜熟蒂落“，脫落后留下的疤痕遺跡就是你腹壁上的臍。換句話說，人類有“臍”結(jié)構(gòu)，這是胎生的證明，說明你有母親，是有媽的孩子！不像孫吾空，是從石頭逢里蹦出來的。所以，從“臍”這個結(jié)構(gòu)的角度來看，無論如何贊美我們母親之偉大，都不為過。（圖胎兒、臍索和胎盤）臍疝在嬰兒中是常見的，在嬰兒中，當(dāng)嬰兒哭泣時(shí)，臍疝可能特別明顯，導(dǎo)致肚臍突起。這是臍疝的典型癥狀。到了兒童時(shí)期，臍疝通常在出生后的頭兩年隨著生長發(fā)育自行閉合，盡管有些在第五年或更長時(shí)間內(nèi)仍然有疝囊，有開放的潛能，但不能為手術(shù)指征。成年期出現(xiàn)的臍疝才更可能需要手術(shù)治療。這是為什么？這里面可能又藏著好些個值得好好研究的問題。回到今天的主題，我們講的是外科歷史和人文，講的英國的歷史。打開外科學(xué)的歷史，里面腥風(fēng)血雨，特別是外科剛剛開始的時(shí)候，很黑暗，很多事情讓當(dāng)今的世人感覺不可思議。這里我們簡要回顧一下英國的歷史，說宗教對英國還是非常重要的。??在15世紀(jì)到16世紀(jì)歐洲各國之間混戰(zhàn)，有人說歐洲的前三場戰(zhàn)爭，是法國路易十四建立了霸權(quán)，于1680年開始，成為歐洲至高無上的霸主。但接下來的后兩場大戰(zhàn)，歐洲各國團(tuán)結(jié)起來，抗擊路易十四霸權(quán)。與路易十四對陣荷蘭、英國、西班牙、羅馬帝國等國的組成了反法大同盟軍，最終將法國被打到破產(chǎn)。西班牙國王位繼承戰(zhàn)爭，爆發(fā)于1701年，一直打到1714年。反法大同盟軍的統(tǒng)帥成了英國威廉三世，英格蘭國王、蘇格蘭國王、愛爾蘭國王等在英國威廉三世的率領(lǐng)下。繼續(xù)戰(zhàn)爭。威廉三世在位末期，身體狀況不佳，（威廉是基督教徒，但此時(shí)皇親國戚與歐洲各國聯(lián)姻大多是天主教徒）1701年，英國政府為避免天主教徒繼位為王，頒布了《王位繼承法（1701版）》，規(guī)定，天主教徒不得繼承英國王位，因此，格奧格的母親蘇菲婭，作為基督教，成為英國王位繼承人。英國女王安妮駕崩無嗣，所以向下，排在今天主人公之一的喬治?（George）之前的，還有五十位血緣關(guān)系，但他們都是天主教徒，依據(jù)法律不能繼承英國王位。所以喬治母親蘇菲婭去世后，喬治（George）基督教就是血緣和安妮女王最接近的基督教徒了，這樣理所當(dāng)然，安妮女王去世，喬治得以繼承英國王位，稱喬治一世（George?I）。這里要說，喬治一世他是以德語為母語的英國君主，換言之他根本不懂英語，也不會說，聽不懂，也不看英文，于是，他下令以輝格黨領(lǐng)袖斡博爾爵士為內(nèi)閣首相，主持各種事務(wù)，他作為國王則不出席內(nèi)閣會議了。從此英國開創(chuàng)了先例，國王不再出席內(nèi)閣會議，改由一名國王的親信大臣（首相）參加，這便成了英國首相制的開端。英國的漢諾威朝（1714到1901）延續(xù)近兩百年。漢諾威朝是英國歷史上最偉大的朝代，漢諾威朝時(shí)期，建立了大英帝國即英格蘭、蘇格蘭、愛爾蘭統(tǒng)一。漢諾威朝，六代帝王。王朝前期，就稱為喬治王時(shí)代，有喬治一世、喬治二世、喬治三世、喬治四世，連續(xù)五代。其實(shí)，喬治一世、喬治二世其實(shí)都是德國人，都不會說英語，以后的各王，才是在英國出生長大的英國人。今天故事的開頭要從1683年始，英國老國王喬治一世和王后索菲亞在這一年兩人終于生出了他們的獨(dú)生子取名GeorgeAugustus,，但他的出生地也不在英國，而是生于德國漢諾威（1683年10月30日）。這年是中國的農(nóng)歷癸亥年(豬年)已經(jīng)是清代康熙二十二年），直到1705年，他為了繼承王位，才入籍英國，1705年，他與勃蘭登堡的卡羅琳公主（Caroline）結(jié)婚?；楹笏麄冇兴膫€兒子和五個女兒，但多數(shù)都英年早逝。喬治二世頭像的英鎊喬治二世畫像故事的主人公是喬治二世的夫人，卡洛琳（Caroline），卡洛琳出身貴族。當(dāng)1705年喬治二世與卡洛琳到達(dá)時(shí)英國時(shí)，這個原在德國家庭，發(fā)現(xiàn)他們在英國生活的氛圍才非常時(shí)髦。當(dāng)時(shí)有階層的人多帶假發(fā)，人們將這個時(shí)代命名為“格魯吉亞時(shí)代”。剛?cè)胗?，王室成員間互相用法語交談，在公共場合用帶有濃重德國口音、他們聽不懂的英語。英國的兩個喬治王，治理國家都是一般般，是出了名的“推遲綜合癥患者”，對他們的評價(jià)都是粗野、遲鈍、喜怒無常?？辶斩?dāng)時(shí)的國王完與公主卡洛琳則完全相反。她有趣、迷人、機(jī)智、美麗，卡洛琳還斡旋于政治，對于喬治二世的王位繼承非常重要。成為王后和她的侍女們成為英國王室魅力和風(fēng)格的頂點(diǎn)。當(dāng)時(shí)上流社會流行曼圖亞裙，曼圖亞裙這是一種奇形怪狀的裙子，兩側(cè)臀部有巨大的延伸部分，由鯨魚須加強(qiáng)筋作為支撐的，它的寬度如此之大，以至于女士們在穿過敞開的門時(shí)必須側(cè)著身（下圖所示）。這主要是為了顯示她們的腰很細(xì)。她們還會在頭上戴一個很高的帽子，在脖子和臉上涂上一層很厚的有毒鉛顏料，在嘴角上方畫上一個黑色的美人痣。然后，她們會被塞進(jìn)由兩個走卒扛著的只能容納一個人的轎子里——連同假發(fā)、衣服等等，她們在倫敦的各個舞會和社交舞臺上跑來跑去。1727年夏天，老喬治一世在前往Osnabrück的馬車上死于中風(fēng)。同時(shí)，新國王喬治二世和他的妻子卡洛琳王后等了13年才登上王位。在13年的奢侈和無所事事中，曾經(jīng)那么美麗的卡洛琳已經(jīng)變得肥胖得無可救藥。轎子根本坐不上了，甚至穿裙子也困難。雖然她的真實(shí)尺寸從未在肖像畫中出現(xiàn)過，她巨大的胸，名聲最終比她在現(xiàn)實(shí)中更大，但當(dāng)卡洛琳最終成為王后時(shí)，她是如此巨大的王后，據(jù)計(jì)截她的太胖了以至于要幾個仆人的幫助她在床上翻身。而她的丈夫，國王喬治二世，卻找了個情婦（就是妻子的侍女首領(lǐng)）。在那個年代，王后卡洛琳可能并不為自己的暴飲暴食或由此而橫向發(fā)展的身材感到羞恥。甚至普通市民可以在周日買票觀看這對皇室夫婦用餐。人們可以看到女王，她的巨大肥胖的身體，自顧自的吃東西。她還有一個只有她丈夫知道的秘密。由于超重和多次懷孕，在生下小女兒露易絲公主后，她的腹部中部開始隆起，即臍疝。她巧妙地把這個凸起藏在衣服下面。這是一個臍疝，最終增長到一個“巨大的尺寸”。沒有人知道它到底有多大，但是，特別是對于超重的人來說，臍疝可以是巨大的，比如像西瓜那么大。臍疝病人，當(dāng)腸子或內(nèi)臟通過臍部的缺損在腹壁肌肉中從腹腔中突出時(shí)，臍疝的表現(xiàn)就明顯。臍是在出生后留下的，通常不到半厘米，臍環(huán)也小到足以承受腹部的壓力。然而，如果腹部內(nèi)容物長時(shí)間膨脹，例如由于過多的脂肪組織或多次懷孕，臍環(huán)強(qiáng)度會減弱，被拉伸過大時(shí)腹腔的內(nèi)容物可以通過擴(kuò)大的開口被推入;隨著時(shí)間的推移，腹內(nèi)內(nèi)容物可以推出的越來越多。如果臍口繼續(xù)變寬，突出的腸子在疝中保留足夠的空間不被卡壓。隆起只會造成不方便的觀感不佳，但當(dāng)腹部壓力突然上升時(shí)，比如咳嗽、打噴嚏、大笑或緊張時(shí)，疝環(huán)卡壓住疝內(nèi)容物才會感到疼痛。若此時(shí)患者仰臥時(shí)，因重力影響作用會降低疝內(nèi)的壓力，使疝內(nèi)容物腸子回到腹部原來的位置，腫脹消失，直至患者再次站起來。這種自行或位體性的還納復(fù)位對病人的生活影響不大。但如果有更多的腹部組織進(jìn)入疝囊。癥狀會加重，直到患者仰臥時(shí)腫塊也不會消失的程度，換言之，臍疝不能再復(fù)位了，疝的病程走入了死胡同，如果更多的腹部內(nèi)容物被迫進(jìn)入疝，它會變得嵌頓，會引起突然劇烈的疼痛和嘔吐。此外，如果不采取措施減少臍口的壓力，疝囊中的組織就會壞死、絞窄。絞窄性臍疝的結(jié)果取決于被絞窄的是哪種組織，哪位外科醫(yī)生處理這種問題，尤其是他在什么時(shí)候這樣做。1737年的夏天，王后卡洛琳的腹部曾有兩次劇烈疼痛，但兩次都自行好轉(zhuǎn)并消失了。秋天后，11月9日星期三上午，她再次經(jīng)歷了極度的疼痛，這些情況在約翰·赫維勛爵、溫斯·張伯倫，皇室夫婦的私人朋友的回憶錄中有詳細(xì)的記錄。王后的疼痛劇烈，難以忍受，并伴有嘔吐。然而，那天晚上她還是堅(jiān)持要像往常一樣出現(xiàn)在客廳里。晚上，她繼續(xù)干嘔，甚至不能靜靜地躺著，仆人給她喝的薄荷水和草藥苦味劑癥狀沒有減輕，腹痛也沒有消停。最后沒有辦法，傳喚了將英國皇家外科，前來出診的醫(yī)生是約翰·蘭比（RANBY,JOHN(1703–1773)皇家外科協(xié)會的主任，他采取了激進(jìn)的措施：醫(yī)囑是給王后卡洛琳喝威士忌，并立即給她放血12盎司（約等于351.2毫升）。第二天對外科醫(yī)生蘭比(Ranby)來說是忙碌的一天。他開始給王后放更多的血，因?yàn)橥鹾笏匀粵]有感覺好一點(diǎn)。記載此時(shí)他還得照顧卡洛琳的女兒卡洛琳，因?yàn)榕畠涸谀赣H王后的床邊哭了很久，哭到流了鼻血。蘭比對如何治療這位痛苦的年輕女士胸有成竹。他也給王后的女兒也放了血兩次。與此同時(shí)，各種各樣的醫(yī)生對王后進(jìn)行各種各樣的治療。他們讓王后將她腿上一整出水泡，讓她喝長生不老藥，又給王后灌腸，盡管沒有人知道她到底出了什么問題。這群醫(yī)生們的診斷是“胃痛風(fēng)”。有治療組的其中一名醫(yī)生因?yàn)檎f王后可能無法康復(fù)，而被國王喬治二世扇了一耳光。周五早上，王后的下面又排血了便，但腹痛還在繼續(xù)，她把吃的喝的都吐了出來。直到第二天，國王喬治二世感覺再也掩飾不住了，才向醫(yī)生們說出了王后的秘密。他說：我違背她意愿，并告訴蘭比醫(yī)生，說，王后她隱瞞了超過13年的臍疝。直到那時(shí)——她生病的第四天——病人才被醫(yī)生檢查出問題所在，蘭比感覺到她腹部的腫脹，立即又叫來了兩位外科醫(yī)生同行，一位叫布西耶。有經(jīng)驗(yàn)的80多歲老宮廷外科醫(yī)生，和一位年輕的城市外科醫(yī)生約翰·希普頓。在這三個醫(yī)生照顧女王時(shí)，喬治二世開始接手管理妻子的財(cái)產(chǎn)，情況發(fā)展致此，終于得到了皇室重視。醫(yī)生組里的老布西耶醫(yī)生建議做一個大范圍的手術(shù)，在疝深處切開臍部開口，這樣被絞窄的腸子就能被推回腹部。這表明這位上了年紀(jì)的外科醫(yī)生仍然擁有敏銳的外科思維，但這位老醫(yī)生，在當(dāng)時(shí)的考量顯然走在了那個時(shí)代的前面，治療組里蘭比醫(yī)生反對這個建議，而希普頓醫(yī)生同意蘭比醫(yī)生的建議，所以結(jié)論是觀察等待（wachtingandwaiting)。然而，隨著時(shí)間的推移，病人的疼痛加劇了。到了傍晚時(shí)分，蘭比醫(yī)生提出了一個難以理解，妥協(xié)方案，即在疝的上方開一個切口，切口不能深過腹腔。晚6點(diǎn)左右，三位英國1737年的專家們圍著王后的床，在燭光下勇敢的為她做起了手術(shù)。王后習(xí)慣于睡在五張床墊上。這對三位外科醫(yī)生來說，一定是一項(xiàng)非常繁重的工作，他們不僅要在那堆床墊上彎下腰來，還要在病人的身體上彎下腰來。蘭比醫(yī)生的夾克被汗水濕透了。按原版書籍記載的那樣：就像三個外科醫(yī)生像在解剖室里處理一具尸體上一樣，他們切開隆起的肚臍的皮膚，（那個時(shí)間還沒有消毒和麻醉的觀念）試圖把現(xiàn)在可見的東西推回到女王的腹部。這一定是王后一生中最痛苦的時(shí)刻，沒有麻醉、沒有肌松劑醫(yī)生們?nèi)绾文茏龅?？他們的努力都白費(fèi)了。手術(shù)后接下來的更悲慘：這個國家至高無尚的，最著名的王后現(xiàn)在不僅有一個絞窄的臍疝，而且還有一個巨大的傷口。沒有無菌和抗生素的年代感染是無法避免的。盡管做手術(shù)的三位外科醫(yī)生很擔(dān)心——而且有很好的理由這種可怕的情況最終會如何結(jié)束，但他們忽略了王后的病情好轉(zhuǎn)的明顯跡象。據(jù)記載：如果腸子真的被嵌頓壞死了，卡洛琳肯定不能再活過那漫長的五天。死亡的腸壁會讓壞死細(xì)胞的有毒腸內(nèi)容物、消化液在幾個小時(shí)內(nèi)進(jìn)入腹腔，而后吸收入血液。那會導(dǎo)致災(zāi)難性的機(jī)體內(nèi)生物化學(xué)連鎖反應(yīng)和炎癥風(fēng)暴，會立刻破壞她體內(nèi)的所有系統(tǒng)。她會在兩天內(nèi)死去。但在11月13日的星期天，術(shù)后她仍然很有活力，非常清醒，對她床邊的人做出了回應(yīng)?？赡苁乔虚_了腹壁，腹壁上嵌頓被減壓了，當(dāng)時(shí)嵌頓壞死的是碩大而肥厚的大網(wǎng)膜組織。不一定是小腸，兩者不同之處在于，盡管被嵌頓卡死的大網(wǎng)膜很痛苦，但卻沒有那么危險(xiǎn)，因?yàn)榕c將要死亡腐爛的腸道相比，卡死的脂肪細(xì)胞液化后使受害者的疾病減輕了。周日，也就是手術(shù)后的第二天，外科醫(yī)生對疼痛的傷口進(jìn)行了處理。因?yàn)樗麄儸F(xiàn)在白天看得比前一天晚上在燭光下看得更清楚了，他們突然注意到疝深處的受損脂肪組織。在那些日子里，傷口上的任何痛苦通常被認(rèn)為是病人很快會死于壞疽的確切信號。因此，盡管王后殿下并不比前一天感覺更糟，也沒有其他跡象表明她即將死亡，但當(dāng)場的三位外科醫(yī)生還是經(jīng)驗(yàn)不夠，認(rèn)為她只能活幾個小時(shí)了。國王喬治二世被叫去向她告別。國王傷心欲絕。他承諾永遠(yuǎn)忠于他心愛的妻子，即使在她死后。而王后殿下卻勸告他再婚。國王喬治二世抽泣著，說了一句具有歷史意義的話：“Non,j'auraidesmaftresses”(不，我還擁有情婦！)王后卡洛琳大呼：“我的天哪，那又有什么區(qū)別!”。之后，外科醫(yī)生們又開始緊張的工作了。當(dāng)清理傷口他們切除壞死組織時(shí)，他們再次沒有注意到傷口沒有排泄物流出的好跡象，這意味著他們上次手術(shù)切除的不是腸道。王后卡洛琳的好友，勛爵張伯倫·赫維對外科醫(yī)生處理病人及其親人情緒的冷漠態(tài)度越來越感到不安。就在幾個小時(shí)前，外科醫(yī)生們還宣布王后命不久矣，而事實(shí)上事情并沒有發(fā)生，那三個醫(yī)生表現(xiàn)得好像什么事也沒有發(fā)生。王后殿下臍部傷口痛苦對她的生命好像沒有直接影響，在接下來的幾天里，王后殿下又接見了政府首相和大主教。然而，她越來越虛弱。她仍然咽不下任何食物，還不斷地嘔吐。外科醫(yī)生每天都在給她做手術(shù)，處理傷口，切除壞死組織，后來又把手指伸進(jìn)去，用探針探測，當(dāng)然，所有這些都不需要任何形式的麻醉。在一次手術(shù)中，年邁的布西耶把蠟燭舉得離頭太近，導(dǎo)致醫(yī)生的假發(fā)起火。英國的報(bào)紙公布了這些一個個可怕的細(xì)節(jié)，導(dǎo)致后來王后卡洛琳的案件被公開辯論，用Hervey的話說，“就好像她在(皇宮)里面被解剖了一樣”。直到11月17日（星期四），情況才真正變得更糟，當(dāng)時(shí)她的腸子在換藥處理時(shí)肯定被戳破了。嘔吐加劇，傷口突然開始流出大量糞便樣物。當(dāng)糞便從王后的肚子里噴涌而出，浸透了王后殿下的床單，流趟在她臥室的地板上時(shí)，東西大多，沒有辦法，王后殿下寢室的窗戶因?yàn)閻撼舯淮蜷_了。然而，依然堅(jiān)強(qiáng)的王后殿下又堅(jiān)持了漫長的三天，于1737年11月20日星期天晚上10點(diǎn)卡洛琳王后殿下在骯臟、最悲慘的環(huán)境中死去。享年54歲。無論如何，這位卡洛琳王后殿下給英國的后人上了深刻的一課，在那個年代外科手術(shù)弊大于利的時(shí)代，唯一正確的治療方法是不做手術(shù)，觀察和等待”（wachtingandwaiting)，所以，wachtingandwaiting的理念被刻入了英國外科醫(yī)生的骨子里，和基因里，若不信，你看看《歐洲的疝指南》里面一定會有“wachtingandwaiting”。除了王后之死，14年后，175I年12月19日，歷史在丹麥重演。卡洛琳的女兒之一露易絲公主，，嫁給了丹麥國王，也成了王后。和她目前一樣，她很肥胖。在她二十七歲的時(shí)候，她懷著孕，和她母親一樣出現(xiàn)了嵌頓臍疝。一名外科醫(yī)生再次試圖挽救她，但卻徒勞無功。在和她母親同樣可怕的情況下，她失去了年輕的生命和孩子。外科醫(yī)生盡管在他的職業(yè)生涯開始時(shí)遭遇了這樣的慘敗，約翰·蘭比對自己的評價(jià)非常高。在1744年他出版的《槍傷治療方法》一書中，描述了自己在英國軍隊(duì)中擔(dān)任軍醫(yī)的最輝煌時(shí)刻。他的英雄事跡之一是對待威廉王子，國王喬治二世和已故女王卡洛琳的小兒子，也被稱為“屠夫”。1743年，在奧地利王位繼承戰(zhàn)爭期間，威廉和他的父親一起在德廷根戰(zhàn)役中對抗法國人。這是英國歷史上最后一次國王親自率領(lǐng)軍隊(duì)上戰(zhàn)場。威廉被一顆火槍子彈擊中，子彈直接穿過他的小腿，造成了一個“雞蛋那么大”的傷口。蘭比立刻沖過去幫助流血不止的王子，拔出了他的刀。今天，一個明智的外科醫(yī)生會切開士兵的褲腿來評估傷口，用褲腿做一個結(jié)實(shí)的加壓繃帶來阻止血液的流動，并盡快把受害者從混亂的戰(zhàn)斗中帶走。但蘭比用他的刀做了別的事。他在倒下的王子手臂上開個口子讓他流血，就在那里，在戰(zhàn)場的中央，火槍子彈在他們耳邊飛舞。他吸了超過半升的血，好像受害者的腿失血還不夠。在戰(zhàn)地醫(yī)院里，他用面包和牛奶包扎傷口，又讓王子流了兩次血。盡管如此，這個年輕人還是活了下來，這讓外科醫(yī)生感到非常榮幸和欣慰。后來，蘭比就不那么幸運(yùn)了，因?yàn)樗闹委煼绞胶芑闹?。他用放血療法幫羅伯特·沃波爾這個英國首相從尿道取出膀胱結(jié)石。在這里，他也想不出更好的辦法，就是再給病人放點(diǎn)血，盡管病人已經(jīng)失血過多以致快要死了。今天的故事告訴各位，作為外科醫(yī)生的你，也許對哲學(xué)不興趣，但哲學(xué)一定會深深地影響你。哲學(xué)教你如何思考方式，如何處理病人符合邏輯性。外科醫(yī)生一定要對其手術(shù)的下一步，或之后疾病的發(fā)展和應(yīng)對的方法心中有數(shù)，想清楚才能去做，不能無知而無畏去犯錯。英國媒體對卡洛琳王后之死的討論認(rèn)為：在外科治療中，“觀察等待”（wachtingandwaiting)也是一種寶貴的工具，無論是在作出診斷還是在改善病人的健康狀況方面。這反映在外科醫(yī)生治療病人時(shí)可以采用的三種不同的方法上:1）保守治療(不進(jìn)行手術(shù)干預(yù))、2）預(yù)期治療(觀察等待而不進(jìn)行治療)3）侵入性治療(通過手術(shù)干預(yù)事件的流程)。你看今天的歐洲疝指南一定寫了對無癥狀的疝可以“觀察和等待”（wachtingandwaiting)。換言之，我們從今天的故事中或多或少可以看到了英國或歐洲的醫(yī)生思維中還留下了300年前歷史的痕跡。2023年03月05日108
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2022年03月08日651
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 臍疝是腹腔內(nèi)容物經(jīng)由臍部薄弱區(qū)突出引起的。突出部位按下去有咕咕的聲音，小嬰兒發(fā)生臍疝并不罕見，家長不必過于擔(dān)心。臍疝通常會在孩子1歲或2歲左右自行關(guān)閉。如果孩子的臍疝持續(xù)到4歲還沒有消失，要考慮接受外科手術(shù)修補(bǔ)，因?yàn)檫@種情況一般不會自愈，往往會持續(xù)到成年。臍疝極少發(fā)生嵌頓（包塊無法按下，一碰就疼)，但也得小心。如果孩子出現(xiàn)頻繁嘔吐、劇烈哭鬧，家長就要查看臍部的包塊是否質(zhì)地堅(jiān)硬、顏色暗紫、觸摸疼痛，這種情況需要及時(shí)外科就診（即使沒有臍部的異常，頻繁嘔吐和劇烈哭鬧也要就醫(yī)排查)。平時(shí)沒必要給孩子戴什么臍疝帶，不會加速臍疝的愈合，長時(shí)間的束縛還會導(dǎo)致孩子的不適。2022年02月17日253
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李延安主治醫(yī)師 鄭大一附院 小兒外科 臍疝是比較常見的疾病，早產(chǎn)兒多見。主要是因?yàn)樯竽毉h(huán)處筋膜未閉，留有空隙，當(dāng)哭鬧、用力、便秘、腹脹、腹水等引起腹壓增加時(shí)，導(dǎo)致腹腔內(nèi)的小腸、網(wǎng)膜通過臍部突向體表，形成臍疝。臍疝很少引起崁頓，一般沒有癥狀。多數(shù)在生后1年半內(nèi)逐漸縮小，最終愈合，因此有臍疝者不必急于手術(shù)，可以觀察，等待自愈，也可以門診上固定加壓包扎，促進(jìn)其愈合。當(dāng)臍疝發(fā)生崁頓或者絞窄，引起腸梗阻者，應(yīng)手術(shù)治療；年齡超過2歲，臍環(huán)直徑仍大于2cm者需要手術(shù)治療。2022年02月06日468
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儲誠兵主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 疝和腹壁外科 疝囊通過臍環(huán)突出的疝稱臍疝。臍疝有小兒臍疝和成人臍疝之分。 一、小兒臍疝 小兒臍疝的發(fā)病原因是臍環(huán)閉鎖不全或臍部瘢痕組織不夠堅(jiān)強(qiáng)，在腹內(nèi)壓增高的情況下發(fā)生。小兒腹內(nèi)壓增高的主要原因有經(jīng)常啼哭、便秘或咳嗽等。疝囊為突出的腹膜，疝內(nèi)容物多為大網(wǎng)膜或小腸。 小兒臍疝多屬易復(fù)性，主要表現(xiàn)為啼哭時(shí)臍部有腫塊脫出，安靜時(shí)腫塊消失。疝內(nèi)容物回納后可觸及疝環(huán)邊緣。疝環(huán)大小多在1cm左右，很少超過2cm，但極少發(fā)生嵌頓和絞窄。 沒有閉鎖的臍環(huán)延遲至2歲時(shí)多能自行閉鎖。因此，除嵌頓或潰破等緊急情況外，在小兒2歲之前可采取非手術(shù)療法。非手術(shù)療法是在回納疝塊后，用一大于臍環(huán)、外包紗布的硬幣或衣扣抵住臍環(huán)，然后用膠布或繃帶加以固定勿使移動。6個月以內(nèi)的嬰兒采用此法治療，療效較好。原則上，5歲以上兒童的臍疝均應(yīng)采取手術(shù)治療。 二、成人臍疝 成人臍疝為后天性疝，較為少見。腹內(nèi)壓增高是其主要原因，如多次妊娠、過度肥胖或肝硬化腹水等。由于成人臍環(huán)一般狹小，周圍瘢痕組織較堅(jiān)韌，故疝內(nèi)容物易發(fā)生嵌頓或絞窄。 成人臍疝多發(fā)生于肥胖的中年經(jīng)產(chǎn)婦。主要癥狀是臍部出現(xiàn)半球形腫塊，有咳嗽沖擊感。常伴有消化不良，腹部隱痛不適。 成人臍疝無自愈可能，且易發(fā)生嵌頓或絞窄，所以宜盡早手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)?術(shù)及疝修補(bǔ)材料的發(fā)展，可選擇微創(chuàng)手術(shù)方法修補(bǔ)臍疝，從側(cè)腹部打孔進(jìn)行手術(shù)，保留肚臍，臍部無切口疤痕，不影響美觀，手術(shù)創(chuàng)傷?、術(shù)后恢復(fù)快。2021年11月04日1269
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袁玉杰副主任醫(yī)師 中山一院 胃腸外科中心 ▲臍疝臍疝，英文名稱為umbilical hernia，為一種自肚臍突向外的腹壁疝，約占原發(fā)性腹外疝的10%（最多見的是腹股溝疝），好發(fā)于臍上下緣。在美國，每年大約有27萬臍疝病人接受手術(shù)治療。歐洲疝學(xué)會（European Hernia Society，EHS）將肚臍上、下3cm以內(nèi)發(fā)生的疝統(tǒng)稱為臍疝。一、一般性認(rèn)識臍疝按發(fā)病年齡可分為嬰幼兒臍疝和成人臍疝，各有其鮮明特點(diǎn)：嬰幼兒臍疝：較成人多見，好發(fā)于1~3歲，男女兼可（女孩略多），多可自愈；成人臍疝：多見于40歲以上女性（男女比約為1:3）、肥胖患者、重體力勞動者、肝硬化腹水和糖尿病患者，須手術(shù)方可治愈；臍疝的發(fā)病率較低，約為1~2%，不同人種略有差異，有色人種（相對于白色人種）相對更高（18%）。此外，男性臍疝易發(fā)生嵌頓，而女性臍疝多無癥狀，兩者治療積極性截然不同（門診看到的病人多數(shù)是男病人就是這個原因♂）。▲各式肚臍外觀二、臍疝的病因和病理臍為人胚胎體壁發(fā)育的（去母體）遺跡。人出生后，隨著臍帶的結(jié)扎，臍部的發(fā)育才真正開始。隨著殘留臍動、靜脈不斷栓塞和纖維化，臍下方的腹白線纖維環(huán)將逐漸閉鎖，形成致密的臍筋膜，閉合不全的臍筋膜則可能進(jìn)展成臍疝?！毜碾x體發(fā)育解剖示意解剖學(xué)上，臍部的皮膚較薄，皮下幾無脂肪組織，皮膚直接與纖維筋膜、腹膜相連，因而構(gòu)成了腹壁天生的薄弱區(qū)。1、嬰幼兒臍疝多為先天發(fā)育不足，在臍帶殘端脫落后數(shù)天或數(shù)周后出現(xiàn)，多與嬰幼兒劇烈哭鬧或慢性咳嗽有關(guān)（導(dǎo)致腹腔升高，而此時(shí)臍部纖維環(huán)尚未發(fā)育定形），因腹白線過度牽拉、使未閉合臍環(huán)增寬，腹腔內(nèi)容物從此處（臍環(huán)）向外突出。此外，臍炎也可導(dǎo)致繼發(fā)性臍疝。2、成人臍疝的病因尚不明確，約90%為后天性疾病的繼發(fā)表現(xiàn)。其病因除臍環(huán)閉鎖不全或臍部結(jié)締組織薄弱外，各種致腹腔高壓的因素，如肥胖癥、妊娠、慢性咳嗽、慢性便秘、中重度腹水等，均可加劇腹白線牽拉，臍環(huán)作為白線的薄弱環(huán)節(jié)自然易發(fā)現(xiàn)斷裂，繼而誘發(fā)臍疝。三、臍疝的臨床表現(xiàn)▲嬰幼兒臍疝典型外觀1、嬰幼兒臍疝，多為可復(fù)性疝，發(fā)生嵌頓的機(jī)率較小，臨床表現(xiàn)為臍部圓形或半圓形包塊，哭鬧、咳嗽時(shí)明顯，安靜、平臥時(shí)消失，用手按壓可輕松將其推回腹腔，放手又慢慢突出，仔細(xì)觸摸深部有時(shí)能感覺到增寬的環(huán)口。包塊多位于臍右上緣，此處因臍血管通過先天性薄弱。疝環(huán)直徑多為1cm左右，3~4cm少見，低出生體重兒（低于2500克的新生兒）易合并臍疝。嬰幼兒臍疝多無明顯癥狀，多數(shù)僅為外觀上的改變，且多數(shù)在1~3歲自愈。2、成人臍疝，多以臍旁疝為主，突起包塊多位于臍上、下緣，多呈半圓形，柔軟，咳嗽時(shí)有沖擊感，疝內(nèi)容物早期多為網(wǎng)膜、脂肪，后期小腸或結(jié)腸可通過變大的疝環(huán)口突出于皮下。與嬰幼兒臍疝不同，大多數(shù)成人臍疝伴隨有明顯的牽拉不適感、有時(shí)還出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀。此外，疝內(nèi)容物易與疝囊粘連，一旦形成卡壓引起血供不足可造成疝內(nèi)容物缺血性壞死。孕婦或肝硬化腹水者合并臍疝，可能出現(xiàn)外傷性或自發(fā)性疝穿破皮膚，導(dǎo)致外科急癥?！扇四氿匏?、臍疝的診斷▲臍疝在超聲下的典型表現(xiàn)臍疝的診斷相對簡單，主要依據(jù)病史和體格檢查即可確診約90%的臍疝。少部分臍疝可與臍周脂肪瘤、臍尿管囊腫、臍部淋巴結(jié)炎、臍部膿腫、臍轉(zhuǎn)移癌混淆，需要輔助檢查方可明確診斷。臨床上，臍疝的診斷包含如下特征：外觀：肚臍周圍向外突起的包塊，圓形或半圓形，站立或咳嗽時(shí)明顯；質(zhì)感：觸摸包塊多無不適，質(zhì)軟，多可以輕松推回腹腔，但是過會兒又會自行突出；伴隨癥狀：多無不適癥狀，可伴有牽拉感、疼痛、惡心，甚至合并嘔吐、發(fā)熱等；輔助檢查：臨床常用的檢查包括腹部超聲、腹部CT，可以探查到臍部向外突出的包塊和明顯的臍環(huán)缺損；▲臍疝CT掃描下的典型表現(xiàn)五、臍疝的治療1、嬰幼兒臍疝的治療多數(shù)可自行愈合，不需要特殊處理；2歲后，疝環(huán)直徑超過2cm可考慮手術(shù)治療；手術(shù)治療：（不可吸收線）單純縫合超過4歲，直接手術(shù)治療；手術(shù)治療：（不可吸收線）單純縫合非手術(shù)治療措施：小膠布粘硬物（玻璃彈珠）封堵臍，定期清潔臍部；臍疝帶或腹帶（皮帶）捆綁等。▲臍疝的單純修補(bǔ) （Mayo術(shù)式，引自《Hernia Surgery》, Chapter 19）▲臍疝的補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)（引自《Hernia Surgery》, Chapter 19）2、成人臍疝的（手術(shù)）治療成人臍疝不能自愈，須采取手術(shù)治療，也是目前治愈臍疝的唯一措施；單純修補(bǔ)手術(shù)：（不可吸收線）重疊縫合（Mayo術(shù)式），20世紀(jì)初以前流行，復(fù)發(fā)率高達(dá)10~15%，此后漸漸被無張力修補(bǔ)術(shù)替代；補(bǔ)片修補(bǔ)手術(shù)：通過在腹壁放置補(bǔ)片（又稱為“網(wǎng)片”，Mesh）封堵疝環(huán)口，隔絕腹腔臟器與疝環(huán)通道，依照補(bǔ)片放置的腹壁層次又可細(xì)分為腹腔（underlay）、腹膜前（pre-peritoneum）、肌鞘后方（sublay）、皮下（onlay）等。該術(shù)式的技術(shù)要點(diǎn)包括：還納疝內(nèi)容物后，應(yīng)切除多余的疝囊組織，縮窄疝環(huán)口至正常大小1~1.5cm（完全閉合可能失去臍外觀）；充分游離夠補(bǔ)片放置的空間，疝環(huán)口周圍3~5cm；補(bǔ)片放置在同一個層面，特殊情況可錯層卡壓固定縫合；分離層面可放置24小時(shí)引流管以減少術(shù)區(qū)積液（血清腫、漿液腫）；開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)均可以完成，術(shù)后早期可恢復(fù)日常生活、工作。微創(chuàng)臍疝修補(bǔ)術(shù)：通過內(nèi)鏡或腹腔鏡完成臍疝修補(bǔ)或補(bǔ)片修補(bǔ)，通常在腹壁外側(cè)放置2~3個套管完成上述操作，臍部沒有手術(shù)切口；補(bǔ)片因放置在不同的腹壁層次略有不同，腹腔內(nèi)補(bǔ)片一定要滿足防粘連，腹腔外補(bǔ)片則以輕量、大網(wǎng)孔為基本要求；術(shù)中優(yōu)先還納疝內(nèi)容物，接著縮窄臍疝疝環(huán)，最后在腹腔鏡直視下展平、放好補(bǔ)片；各Trocar孔須有效閉合，杜絕Trocar孔疝形成；與開放無張力修補(bǔ)術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、最大程度的保留臍外觀、術(shù)后快速康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，被各級醫(yī)院廣泛推廣?！氿薜母骨荤R補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)六、結(jié)語如其他腹外疝一樣，臍疝也是一類腹壁缺損引發(fā)的腹壁功能異常疾病，多為良性病理改變。臍疝雖小，卻會影響病人的生活質(zhì)量，盡早手術(shù)治療是治愈成人臍疝的唯一有效措施，因此疝外科醫(yī)生建議明確臍疝診斷的成人選擇手術(shù)治療。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)材料的不斷進(jìn)步，臍疝手術(shù)治療的療效越來越好，總體術(shù)后復(fù)發(fā)率低于3%，平均住院時(shí)間縮短至2~3天，手術(shù)對病人的日常生活或工作影響越來越小。臍疝也成為，僅次于腹股溝疝，最多被手術(shù)修補(bǔ)的腹外疝（排第二位）。作為一名資深疝專業(yè)外科醫(yī)生，我強(qiáng)烈建議那些正在或可能遭受臍疝困擾的病友盡早到疝專科門診或有疝與腹壁外科的綜合醫(yī)院診治。如果您在閱讀此篇科普文章后，仍對臍疝的診治心存疑惑，可與我網(wǎng)上聯(lián)系（隨時(shí)）或至我的專科門診（周四下午，疝與腹壁外科）進(jìn)一步咨詢。參考文獻(xiàn)[1]張維東,秦偉,戴勇,楊生虎,韓云,楊立平,董晉.成人臍疝的外科治療進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志,2018,6(33):17-18+22.[2] N. Aslani,C. J. Brown. Does mesh offer an advantage over tissue in the open repair of umbilical hernias? A systematic review and meta-analysis[J] . Hernia . 2010 (5) .[3]賽甫丁,克力木,張成,艾克拜爾,牛偉亞,阿里木,凱塞爾.腹腔鏡聯(lián)合臍疝修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2011,5(03):359-360.[4]李光興,申英末.腹腔鏡下生物補(bǔ)片修補(bǔ)成人臍疝的臨床療效分析[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2021,15(01):8-11.[5]Coste AH, Jaafar S, Parmely JD. Umbilical Hernia. [Updated 2021 Jul 21]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459312/（部分圖片來自網(wǎng)絡(luò)）袁玉杰醫(yī)生，@珠江新城XX2901二〇二一年八月二十九日2021年10月08日37728
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江南主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 兒科 寶寶有臍疝怎么辦？大家好，我是江醫(yī)生。臍疝是由于臍環(huán)持續(xù)開放導(dǎo)致的，當(dāng)腹內(nèi)壓增高的時(shí)候，腹部內(nèi)臟器主要是小腸，可能通過切環(huán)筋膜開口突出于腹壁，形成包塊。當(dāng)嬰兒安靜入睡時(shí)，腹內(nèi)壓恢復(fù)正常，包塊縮小或者消失。絕大多數(shù)臍象患兒都無自覺癥狀，不影響喂養(yǎng)，五歲前大都可以自然愈合，發(fā)生嵌頓的機(jī)會非常小，通常無需特殊處理。在護(hù)理這部分小孩的時(shí)候，護(hù)理者連在小孩肚臍周圍可以摸到筋膜缺損邊緣，這是確診臍疝與不能自然閉合的臍上疝最重要的體征。民間流傳肚臍繃帶捆綁腹部，其實(shí)對于臍疝消失無幫助，捆綁過緊影響寶寶吃奶，容易導(dǎo)致嘔吐，捆綁過松肚臍照樣會突出，護(hù)理者發(fā)現(xiàn)心上。 而前部有膨突時(shí)，先摸一下肚臍周圍邊緣，如果這時(shí)候?qū)⑴虺霾糠汁h(huán)納腹腔里，就能摸到肚臍周圍筋膜缺損。考慮臍疝的時(shí)候，可以告訴家長不必緊張，絕大多數(shù)都會自愈消失，喂養(yǎng)照常進(jìn)行即可?，F(xiàn)在我總結(jié)一下今天的內(nèi)容。臍疝是嬰兒期比較常見的臍部發(fā)育異常，除了哭鬧時(shí)臍部會外凸之外，絕大多數(shù)都無特殊表現(xiàn)，午睡前大都能自愈。不推薦使用捆綁或者粘貼起步的方法治療臍疝。更多育兒干貨，請關(guān)注江醫(yī)生育兒知識寶和短視頻。2021年09月29日496
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李俊生主任醫(yī)師 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 普通外科 什么是疝氣呢？疝氣是一類疾病，也就是說在我們的，呃，人體可以發(fā)生各種各樣的疝氣，比如說發(fā)生在腹股溝區(qū)的，我們把它叫腹股溝疝，這是最常見的。 那么發(fā)生在臍部的呢，叫臍疝，發(fā)生在你以前做過手術(shù)部位的切口上面的呢，叫切口疝。 如果以前做過腸道手術(shù)，比如說直腸手術(shù)，直腸腫瘤切除，那么可能有一個腹壁的造口，那么這個疝呢叫造口疝，這是比較難度比較大的一類疝，那么這些疝氣呢，一個共同的特點(diǎn)就是腹壁產(chǎn)生了一個缺損。 那么這個缺損的話呢，也就是肌肉和筋膜裂開了，但是皮膚沒有裂開，為什么呢？因?yàn)槲覀兊钠つw有彈性。 那么肌肉筋膜裂開了，大家可以想一下，不進(jìn)行再次的修補(bǔ)和縫合。 是不可能長上的，也就是說打針和吃藥對這類患者的話是沒有效果的。 因此對于疝氣唯一的治療方式就是再次手術(shù)，而且越早手術(shù)效果越好。我們現(xiàn)在有很多種方法手術(shù)，包括開放的腹腔鏡的手術(shù)，因此大家可以積極的就醫(yī)就診。2021年05月24日1072
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臍疝相關(guān)科普號
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