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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位來自西南省份的年輕女士前段時間在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做的肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)，手術(shù)后的病理是非常早期的肺癌。她現(xiàn)在為一件事情而煩惱著，在咨詢了幾位醫(yī)生之后，她在線上問診平臺聯(lián)系到我，把自己的擔(dān)心事對我說出來，想聽聽我的看法。她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑不大，在手術(shù)之前一天做的定位，用的定位針。第二天早上進(jìn)行的手術(shù)，醫(yī)生沒有對她講定位之后出現(xiàn)氣胸的事，是她自己從片子上看到的。她想知道是不是定位之后出現(xiàn)了氣胸，氣胸把肺擠在了一起，定位針會不會把腫瘤擠破，到處是癌細(xì)胞。我在回答她問題之前，仔細(xì)看了她遞交過來的電子圖像，以及術(shù)前定位的圖像。她的定位針和肺磨玻璃結(jié)節(jié)有一定的距離，并沒有直接穿到這個結(jié)節(jié)上。確實(shí)發(fā)生了氣胸，但氣胸量并不大。這種情況不會出現(xiàn)定位針把腫瘤擠破，造成到處是癌細(xì)胞的情況。我安慰她不要擔(dān)心這樣的事，這樣的事不會發(fā)生。2024年10月01日
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鄭遠(yuǎn)副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 胸外科 以夢為馬，不負(fù)韶華又是一年高考季來臨高考對于學(xué)生來說至關(guān)重要但越是臨近高考時間考生的日常學(xué)習(xí)壓力就越大而自發(fā)性氣胸在此時更易發(fā)生那么什么是氣胸？又是什么引發(fā)的氣胸呢？自發(fā)性氣胸是一種比較常見的良性疾病，是于肺表面隱匿形成的大皰性病灶突然破裂或者肺組織發(fā)育不良，人正常呼吸吸入肺里的空氣從破裂肺大皰或發(fā)育不良的肺組織進(jìn)入胸腔所致。進(jìn)入胸腔的氣體占據(jù)了肺正常呼吸的活動空間，從而讓病人感到胸痛、“上不來氣”，還有一些人因?yàn)闅怏w持續(xù)增加造成胸腔內(nèi)壓力持續(xù)增高或者原來的胸腔黏連帶因牽拉斷裂后引起出血造成血胸、失血性休克，嚴(yán)重的甚至威脅生命。氣胸雖然是一種突發(fā)疾病，普遍好發(fā)于瘦高體型的人群，這類人在發(fā)病前都有劇烈運(yùn)動或受涼感冒的癥狀。其中，中老年人或女性患者，因?yàn)槟褪苄圆?，可能會出現(xiàn)胸悶、氣促或者活動力下降的癥狀。但并非所有病人發(fā)病都有明確誘因和典型呼吸困難的癥狀，一些人可能是在安靜睡覺或讀書看報(bào)時突然發(fā)生氣胸。青年人，尤其高中生出現(xiàn)氣胸后，往往沒有明顯癥狀，精力充沛的學(xué)生們往往繼續(xù)在學(xué)習(xí)、運(yùn)動，以至于到醫(yī)院的時候患側(cè)肺組織被大片壓縮。那么如果考試前不幸遭遇氣胸該如何正確處理呢?考生要及時準(zhǔn)備入院接受檢查和治療，高考固然重要，但在高考和生命之間權(quán)衡，我們固然要選擇后者。氣胸并不可怕，肺壓縮不超過30%的情況下是有自愈可能的，但保守治療可能會引起復(fù)發(fā)。當(dāng)肺壓縮大于30%，有呼吸困難者，要胸腔穿刺排氣及胸腔閉式引流治療。而實(shí)際上手術(shù)治療也沒有大家想象的那么恐怖，隨著科技的進(jìn)步，胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)已普遍開展，手術(shù)切口也由以往的三個“洞”簡化至只需一個一元硬幣大小的“洞”了，患者在術(shù)后2天左右即可可出院；有些中心甚至可以在清醒狀態(tài)自主呼吸結(jié)合局部麻醉下實(shí)施手術(shù)，手術(shù)結(jié)束后患者就可以自己走出手術(shù)室。肺大皰腔鏡器械切除肺大皰最后提醒大家，氣胸不是吃藥就可以解決的，一旦發(fā)生就不要逃避。請記住：小小氣胸非大病，處理不當(dāng)仍要命。一旦確診應(yīng)及時到正規(guī)醫(yī)院胸外科就診！廣東省中醫(yī)院心胸外科鄭遠(yuǎn)醫(yī)生簡介廣東省中醫(yī)院總院心胸外科主任社會任職中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)分會心胸外科專業(yè)委員會委員廣東省醫(yī)學(xué)會微創(chuàng)外科分會委員廣東省胸部疾病學(xué)會心臟外科專業(yè)委員會委員廣東省醫(yī)療行業(yè)協(xié)會胸外科管理分會委員廣東省生物工程學(xué)會心胸外科專業(yè)委員會委員廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心胸外科專業(yè)委員會委員廣東省醫(yī)師協(xié)會腫瘤外科分會食管學(xué)組成員個人榮譽(yù)中華醫(yī)學(xué)會胸心外科分會胸外科青年醫(yī)師手術(shù)大賽全國總決賽高年資組三等獎中華醫(yī)學(xué)會胸心外科分會中國胸外科手術(shù)巔峰展示會肺葉切除組南中國區(qū)亞軍大中華胸腔鏡手術(shù)菁英賽肺葉切除組華南省區(qū)賽第三名、肺段切除組三等獎廣東省中醫(yī)院最佳醫(yī)生醫(yī)聯(lián)媒體“金牌科普專家”專業(yè)擅長冠心病、先天性心臟病、心臟瓣膜病及肺癌、肺結(jié)節(jié)、氣胸、膿胸、胸外傷、氣管腫瘤、支氣管擴(kuò)張、食管癌、食道良性腫瘤、賁門失遲緩癥、食管裂孔疝、胸腺瘤等縱隔腫瘤、手汗癥、漏斗胸、胸壁腫瘤、膈疝的外科治療及微創(chuàng)治療，尤其擅長胸部疾病的微創(chuàng)外科治療及機(jī)器人輔助手術(shù)治療、肺結(jié)節(jié)消融手術(shù)、胸部腫瘤圍術(shù)期綜合治療。出診時間周二下午：大學(xué)城醫(yī)院外科門診肺結(jié)節(jié)?？崎T診周四下午：總院西區(qū)外科門診胸外科?？崎T診-End-【特別聲明】部分圖片素材來源于網(wǎng)絡(luò)版權(quán)歸原作者所有如有侵權(quán)，請及時聯(lián)系我們予以刪除2024年06月04日80
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徐長琪主治醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 小兒胸外科 這里首先要區(qū)分的概念是胸腔與胸膜腔不同。胸膜腔由胸膜壁層和臟層構(gòu)成，是不含空氣的密閉的潛在性腔隙。任何原因?qū)е職怏w進(jìn)入胸膜腔，引起肺壓縮統(tǒng)稱為氣胸，其發(fā)病率男性人群約為18-28/100000，女性約為1.2-6/100000。氣體可有不同的來源，由氣管、支氣管和肺部臟層胸膜破裂導(dǎo)致肺內(nèi)氣體漏出最為常見，亦可來自食管破口或胸壁裂口，極少數(shù)情況可由胸膜腔內(nèi)存在的產(chǎn)氣菌感染引起?！練庑氐呐R床表現(xiàn)】（一）癥狀：起病大多急驟，典型癥狀為突發(fā)胸痛、繼而胸悶或呼吸困難，并可有刺激性干咳。亦有發(fā)病緩慢，呈間斷反復(fù)病程，甚至無自覺癥狀。部分病人發(fā)病前有用力咳嗽、持重物、屏氣或劇烈活動等誘因，也有不少患者在正?；顒踊虬察o休息時發(fā)病。癥狀輕重取決于起病急緩、肺萎縮程度、肺原發(fā)疾病以及原有心肺功能狀況等。許多患者（特別是原發(fā)性氣胸的患者）在癥狀出現(xiàn)前幾天既已存在氣胸，在咳嗽或變換體位時能感到胸腔異常響動或波動；有研究稱間隔時間越長，越易發(fā)生復(fù)張性肺水腫。一般來講，繼發(fā)性氣胸患者的癥狀要比原發(fā)性氣胸患者嚴(yán)重，并且，患者呼吸困難的程度并非與氣胸的程度呈正比。當(dāng)患者出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙時，應(yīng)考慮張力性氣胸的存在。（二）體征：氣胸體征視積氣多少而定。少量氣胸可無明顯體征，氣體量多時患側(cè)胸部飽滿，呼吸運(yùn)動減弱，觸覺語顫減弱或消失，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。大量氣胸時縱隔向健側(cè)移位。右側(cè)大量氣胸時肝濁音界下移，左側(cè)氣胸或縱隔氣腫時在左胸骨緣處聽到與心跳一致的咔嗒音或高調(diào)金屬音（Ham-man征）。當(dāng)患者出現(xiàn)紫紺、大汗、嚴(yán)重氣促、心動過速和低血壓時應(yīng)考慮存在張力性氣胸可能。一）X線檢查是診斷氣胸的重要方法。胸片DR作為氣胸診斷的常規(guī)手段，氣胸胸片上大多有明確的氣胸線，為萎縮肺組織與胸膜腔內(nèi)氣體交界線，氣胸線外為無肺紋理的透光區(qū)，線內(nèi)為壓縮的肺組織。大量氣胸時可見縱隔、心臟向健側(cè)移位。合并胸腔積液時可見氣液面。（二）胸部CT對于小量氣胸、局限性氣胸以及肺大皰與氣胸的鑒別比X線胸片敏感和準(zhǔn)確。氣胸的基本CT表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度的氣體影，伴有肺組織不同程度的壓縮萎陷改變。（三）動脈血?dú)猱惓＃杭s75%患者出現(xiàn)出現(xiàn)低氧血癥和/或二氧化碳蓄積。（四）心電圖：左側(cè)氣胸的患者可表現(xiàn)為電軸右偏，心前區(qū)R波低電壓，QRS波幅減低，心前區(qū)T波倒置，肺復(fù)張后上述改變可消失。氣胸有時酷似其他心、肺疾患，應(yīng)予鑒別。一、支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫有氣急和呼吸困難，體征亦與自發(fā)性氣胸相似，但肺氣腫呼吸困難是長期緩慢加重的，支氣管哮喘病人有多年哮喘反復(fù)發(fā)作史。當(dāng)哮喘和肺氣腫病人呼吸困難突然加重且有胸痛，應(yīng)考慮并發(fā)氣胸的可能，X線檢查可以作出鑒別。二、心肌炎氣胸病人亦有急起胸痛、胸悶、甚至呼吸困難、休克等臨床表現(xiàn)，但病毒感染、心肌缺血也會有類似癥狀。心肌酶、心電圖和X線胸透有助于診斷。三、肋軟骨炎有胸痛、呼吸困難和紫紺等類似氣胸的臨床表現(xiàn)，但病人往往有局部紅腫和低熱，并常有其他部位感染，胸外科醫(yī)生體檢和X線檢查有助于鑒別。其他如消化道穿孔，膈疝、胸膜炎等，有時因急起的胸痛，上腹痛和氣急等，亦應(yīng)注意與氣胸鑒別。一、對于平素健康、沒有癥狀的氣胸患者，肺壓縮比例小于20%，且胸片沒有證據(jù)表明積氣逐漸增多時，可觀察24-48小時，以后每周復(fù)診并復(fù)查胸片直至氣胸完全消失，出院前必須告知患者及家屬潛在的危險性，如張力性氣胸甚至休克可能。二、有基礎(chǔ)肺疾病的患者對氣胸的耐受性較差，應(yīng)及時干預(yù)性治療。發(fā)生張力性氣胸或雙側(cè)氣胸的患者需要即刻解除張力并行胸腔閉式引流術(shù)。三、急性張力性氣胸或伴隨其他感染、腫瘤、自身免疫缺陷等患者應(yīng)在24小時內(nèi)收住入院，并使用氧療。大部分患者可置入小號胸腔閉式引流管排氣。持續(xù)漏氣患者在48小時內(nèi)可行外科手術(shù)治療。四、胸外科手術(shù)治療氣胸的原則是切除肺大皰，閉鎖胸膜腔以防止復(fù)發(fā)。多數(shù)患者單純楔形切除肺尖部即可，若有多處病變，皆可行楔形切除。多數(shù)學(xué)者在切除肺大皰同時行胸膜腔閉鎖，且外科治療后復(fù)發(fā)率小于1%。多項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究顯示微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)治療氣胸安全、有效，對肺功能的影響較小，更適合于兒童及基礎(chǔ)狀況較差而不能耐受開胸手術(shù)的患者，有文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)率約為5%。但對于各種微創(chuàng)手術(shù)的中轉(zhuǎn)開胸、粘連較重的病例、彌漫性大皰病例、部分繼發(fā)性自發(fā)性氣胸等傳統(tǒng)開胸手術(shù)仍有不可替代的作用。1.在確診氣胸后的2-4周內(nèi)，針對性治療肺部感染，輔以氣道霧化、化痰止咳平喘，氧療有助于氣胸殘余氣體吸收；2.休息2-4周，避免劇運(yùn)動及重體力活動，如打籃球、背重物等。嚴(yán)格戒煙及二手煙，預(yù)防上呼吸道感染，避免劇烈咳嗽，避免用力和屏氣。推薦每天輕量活動與散步、慢跑等有助于肺功能恢復(fù)。3.在復(fù)查氣胸吸收后推薦每天輕量活動與散步、慢跑等有助于肺功能恢復(fù)。三個月后無復(fù)發(fā)可逐步恢復(fù)正常運(yùn)動。4.如果在劇烈咳嗽或用力過猛之后出現(xiàn)胸痛和呼吸困難，要警惕氣胸復(fù)發(fā)的可能，及時到醫(yī)院復(fù)診。2024年03月26日203
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付圣靈副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 胸外科 最近一年多，接診了5例氣胸術(shù)后又發(fā)生氣胸的患者，而且是氣胸反復(fù)發(fā)作。其中有些患者氣胸復(fù)發(fā)十幾次，每次都是放胸腔閉式引流管處理，之后再次復(fù)發(fā)。在網(wǎng)上也碰到患者咨詢，氣胸術(shù)后再次發(fā)作氣胸，該怎么辦？患者和家屬都很焦慮，身心俱疲。我自己做過的氣胸手術(shù)，幾乎沒有見過復(fù)發(fā)。根本原因在于切除了肺大皰，解除了肺漏氣的根源；另外就是胸膜摩擦，消滅了胸膜腔，氣體無處可漏。對于氣胸術(shù)后再發(fā)氣胸，我們的經(jīng)驗(yàn)是還是需要再次手術(shù)治療。我們對這些患者進(jìn)行再次手術(shù)，發(fā)現(xiàn)第一次氣胸手術(shù)沒有把肺大皰切除干凈，另外就是肺和胸壁沒有充分粘連，第二次手術(shù)需要解決這兩個問題。手術(shù)需要解決這兩個問題，而且術(shù)后管理非常重要，需要讓肺充分?jǐn)U張，有獨(dú)特的技巧。2023年09月13日211
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胥豐愷主治醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胸外科 氣胸，即胸腔里積氣，如下圖。關(guān)于氣胸的分類如：閉合性、開放性、張力性；癥狀如：胸痛、胸悶、呼吸困難等；以及非手術(shù)治療諸如：胸穿、閉式引流等，已有大量推文介紹，在此不贅述。這里，我們針對性討論哪些情況需要手術(shù)治療？（復(fù)雜的疑難雜癥或特殊創(chuàng)傷引發(fā)的氣胸不在本次討論范圍內(nèi)）切盡肺部病變（肺大皰等），縫補(bǔ)肺部創(chuàng)面，促進(jìn)胸腔粘連閉合，防止氣胸復(fù)發(fā)。（有點(diǎn)參考膽管結(jié)石的經(jīng)典手術(shù)原則12字：取盡結(jié)石，通暢引流，控制感染）根據(jù)2023年最新發(fā)英國胸科學(xué)會（BritishThoracicSociety,BTS）發(fā)布的胸膜疾病指南，結(jié)合我們的臨床診治經(jīng)驗(yàn)，整理如下：（1）同側(cè)發(fā)生兩次以上氣胸的患者，應(yīng)考慮擇期手術(shù)。（2）需要非常重視預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)的患者，如：高危職業(yè)人員（潛水員、飛行員、運(yùn)動員、軍人等）或首發(fā)氣胸為張力性氣胸的患者，可考慮擇期手術(shù)。（3）既往一側(cè)發(fā)生過氣胸，對側(cè)第一次發(fā)生氣胸者，可考慮擇期手術(shù)。（指南推薦級別更高，我們更傾向于“可考慮”，給就診者一個自愈的機(jī)會）。（4）氣胸雖經(jīng)胸腔閉式引流卻長期無法痊愈的患者。特殊肺部疾病合并氣胸，如：肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（PLCH）、淋巴管肌瘤?。↙AM）等，以及部分疑難雜癥造成的反復(fù)氣胸。積極控制原發(fā)病是治療的根本。根據(jù)指南推薦，優(yōu)先采用胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。至于打孔數(shù)量，由主刀醫(yī)師團(tuán)隊(duì)根據(jù)病人肺部病變位置及胸腔內(nèi)粘連情況綜合評估后制定。手術(shù)并非一勞永逸，少數(shù)病人可能會再發(fā)氣胸，術(shù)后積極康復(fù)與自我保護(hù)對于預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)而言尤為重要。（1）手術(shù)當(dāng)天臥床休息，第二天開始主動咳嗽，每間隔1-2小時持續(xù)咳嗽1分鐘，(咳嗽時疼痛會稍加重，請堅(jiān)持）。睡著時不用特地喚醒咳嗽。直到拔除胸管后，不再主動咳嗽。（主動咳嗽的益處：A、促進(jìn)肺擴(kuò)張，利于創(chuàng)面愈合，促進(jìn)胸腔粘連閉合；B、促進(jìn)排痰，避免肺部感染；C、促進(jìn)胸水排出，為肺與胸壁貼合閉合胸腔創(chuàng)造條件）。（2）出院后日常生活中，避免屏氣動作（如：抬腫物、劇烈咳嗽等），避免肺活量需求量較高的運(yùn)動（如：游泳、長跑、登山等），保持排便通腸（避免過度用力）。（3）戒煙。（4）注意保暖與御寒，盡可能減少上呼吸道感染（感冒）的發(fā)生次數(shù)。單純氣胸不是惡性疾病，不必過度焦慮，但是部分就診者反復(fù)發(fā)作，影響生活質(zhì)量，不得不選擇手術(shù)治療。氣胸手術(shù)的成功，需要胸外科醫(yī)師的用心手術(shù)，更離不開就診者的積極配合與康復(fù)。希望胸外科醫(yī)師與就診者一起，互相配合，攜手打贏這場戰(zhàn)役。參考文獻(xiàn)：RobertsME,RahmanNM,MaskellNA,etal.BTSPleuralGuidelineDevelopmentGroup.BritishThoracicSocietyGuidelineforpleuraldisease.Thorax.2023Jul;78(Suppl3):s1-s42.2023年08月27日524
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王雪京主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)肺病一部 氣胸是一種由于肺部破裂或呼吸系統(tǒng)問題導(dǎo)致的病癥。在手術(shù)切除之后，有一些患者仍然存在復(fù)發(fā)的可能性。這是因?yàn)闅庑赝ǔＪ怯捎诜谓M織表面上的薄弱區(qū)域或肺小泡破裂造成的，手術(shù)切除就是為了去除存在的病灶。但是，并沒有處理引起這些病變的根本原因。因此，即使手術(shù)切除了現(xiàn)存的病變，正常肺部仍然會繼續(xù)產(chǎn)生新的肺小泡，如果這些病灶破裂，仍然會引起氣胸。要預(yù)防氣胸的復(fù)發(fā)，除了手術(shù)切除病變外，還需要注意生活中的一些措施。首先，應(yīng)該避免劇烈運(yùn)動或重負(fù)荷的工作，因?yàn)檫@些活動可能會導(dǎo)致肺部破裂。其次，保持良好的姿勢，正確的呼吸方式和深呼吸可以幫助肺部保持健康。最后，避免吸煙和接觸有害氣體，這些因素可以增加氣胸的風(fēng)險?？傊瑲庑厥中g(shù)切除了存在的病變，但并不能完全預(yù)防氣胸的復(fù)發(fā)。要預(yù)防復(fù)發(fā)，除了手術(shù)外，還需要注意生活中的保健措施。希望大家保持健康的肺部，遠(yuǎn)離氣胸的困擾。2023年06月29日203
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崔永主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 胸外科 引流管放置的位置？1.氣胸患者常放于鎖骨中線第2-3肋間2.胸腔積液常放于腋中線第6-7肋間部分患者視情況而定數(shù)字胸腔閉式引流的主要目的是什么？1.引流胸腔內(nèi)積氣，積血和積液。2.提供恢復(fù)胸腔內(nèi)的負(fù)壓以使肺能夠再次擴(kuò)張。3.防止空氣和液體回流至胸腔4.可以評估薄壁組織的泄漏情況數(shù)字胸腔引流系統(tǒng)的引流原理？數(shù)字胸引瓶的特點(diǎn)是什么？普通胸引瓶（左）使用比較廣泛，多數(shù)肺部手術(shù)都使用它。數(shù)字胸引瓶功能和它相同，但數(shù)字胸腔引流系統(tǒng)有主動負(fù)壓裝置提供所需的負(fù)壓，有數(shù)字化的顯示屏，記錄負(fù)壓和漏氣速度，還能回溯24小時的漏氣速度曲線。數(shù)字胸腔引流系統(tǒng)自我護(hù)理（一）患者需頭部抬高30-45°，有利于呼吸。臥床時防止床檔壓住引流管，躺在床上的時候應(yīng)該為引流管提前留出距離，以免脫管。（二）保持引流桶處于直立狀態(tài)，不可傾倒。防止液體接觸感應(yīng)裝置，導(dǎo)致機(jī)器報(bào)警。尤其是外出檢查時，搬運(yùn)病人時一定不能傾斜瓶身，患者攜帶胸引桶時要注意防止脫管，引流桶應(yīng)隨身攜帶。（三）胸引桶應(yīng)及時充電，當(dāng)您睡覺或臥床休息時，可以給機(jī)器充電，以免脫離電路時機(jī)器沒電（當(dāng)機(jī)器沒電自動關(guān)機(jī)時，機(jī)器就變成普通的胸引瓶了，不必?fù)?dān)心，可以找醫(yī)護(hù)人員處理。）當(dāng)胸引瓶顯示屏的電量顯示（如上圖）只剩下一格或報(bào)警提示“電量不足”時，應(yīng)在充電口連接充電器充電。（四）當(dāng)機(jī)器報(bào)警提示“管路阻塞”時，及時告知醫(yī)生和大夫。不必驚慌，很有可能是管內(nèi)組織堵住了引流管，請醫(yī)護(hù)人員疏通管路即可。（五）如果管路真的不小心脫出，請用手捏緊傷口處皮膚，防止進(jìn)入空氣形成氣胸，迅速找醫(yī)護(hù)人員處理。不要自行調(diào)試胸引瓶上的按鍵。不要自行夾閉胸引管上的夾子。其他術(shù)后注意事項(xiàng)1.術(shù)后應(yīng)多加練習(xí)深呼吸和咳嗽，以便胸腔內(nèi)體液排出，促進(jìn)肺部擴(kuò)張?？人詴r手可以捂住傷口，減少疼痛防止脫管。2.多進(jìn)行肢體功能鍛煉，橋式運(yùn)動，繃腳，防止胸引管部位進(jìn)行手部鍛煉。3.清淡飲食，忌辛辣刺激的食物。2022年11月23日975
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 氣胸的概念氣胸：胸膜腔內(nèi)積氣。本病屬胸科急癥之一，若未及時處理往往影響工作和日常生活，尤其是持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸患者診療不及時或不恰當(dāng)，常損害肺功能，甚至威脅生命。胸部的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能1、胸廓的解剖結(jié)構(gòu)?：組成胸廓的骨骼包括12對肋骨、1個胸骨和12個胸椎。?胸廓是前后較扁的圓錐形的骨籠，是胸腔壁的骨性基礎(chǔ)和支架。肋骨，左右對稱，后端與胸椎相關(guān)節(jié)，前端僅第1-7肋借軟骨與胸骨相連接，稱為真肋；第8-12肋稱假肋，其中第8-10肋借肋軟骨與上一肋的軟骨相連，形成肋弓，第11、12肋前端游離，稱浮肋。?胸骨是位于胸前壁正中的扁骨，形似短劍，分柄、體、劍突三部。第1肋軟骨和胸骨柄之間為直接連結(jié)，第2-7肋軟骨與胸骨之間則形成微動的胸肋關(guān)節(jié)，第8-10肋軟骨不與胸骨相連，而分別與其上方和肋軟骨形成軟骨關(guān)節(jié)，在胸廓前下緣組成左、右肋弓。2、胸廓的生理功能：①胸廓參與呼吸運(yùn)動，吸氣時胸廓各徑增大；呼氣時做相反方向的運(yùn)動，胸腔容積減少。②肋骨和胸骨運(yùn)動可影響胸廓的前后徑和橫徑；膈肌收縮、膈肌下降可影響胸廓垂直徑。3、肺部的解剖結(jié)構(gòu)：肺上端鈍圓叫肺尖，向上經(jīng)胸廓上口入頸根部，底位于膈上面，對向肋和肋間隙的面叫肋面，朝向縱隔的面叫內(nèi)側(cè)面，該面中央的支氣管、血管、淋巴管和神經(jīng)出入處叫肺門，這些出入肺門的結(jié)構(gòu)，被結(jié)締組織包裹在一起叫肺根。左肺由斜裂分為上、下二個肺葉，右肺除斜裂外，還有一水平裂將其分為上、中、下三葉。4、肺部的生理功能①肺通氣：肺通氣指的是氣體流動進(jìn)出肺的過程。肺的通氣發(fā)生于氣道中，肺通氣相關(guān)因素有動力因素和阻力因素。呼吸運(yùn)動為其原動力，而肺泡氣和大氣壓的差值則是它的直接動力。平靜呼吸時，主要為吸氣肌做功，而呼氣肌不做功，成年人多呈胸式以及腹式混合呼吸。除此之外，我們的肺外面有一個密閉的空腔，這個空腔就是胸膜內(nèi)壓，胸膜內(nèi)壓的壓力值為負(fù)值，即永遠(yuǎn)小于大氣壓，這不僅能保持肺的擴(kuò)張，使肺泡不塌陷，還能保持胸腔內(nèi)血管和淋巴回流的順暢。肺通氣的阻力因素包括彈性阻力（肺彈性阻力和胸廓彈性阻力）和非彈性阻力（氣道阻力、慣性阻力和粘滯阻力）。②肺換氣：肺換氣指的是氣體在肺泡和血管之間進(jìn)行擴(kuò)散的過程。該過程除了和氣體自身的性質(zhì)有關(guān)外，還和呼吸膜厚度、面積以及肺的通氣/血流比相關(guān)。氣胸的常見病因1、胸部外傷：可能因肋骨骨折、胸內(nèi)壓升高所致?？赡芤鹬夤芷屏?。具有“肺墜落征”（垂肺征）。2、肺部疾病：例如慢性阻塞性肺病、哮喘?、囊性纖維化和肺炎導(dǎo)致的肺損傷。3、肺大皰破裂：肺大皰是肺泡互相融合，在肺部形成的含氣囊腔，平時無癥狀，破裂后空氣泄漏可造成氣胸。4、醫(yī)源性原因：①氣管切開術(shù)、②嘗試或插入中心靜脈導(dǎo)管、③機(jī)械通氣（維持PEEP的患者中多達(dá)25％可能發(fā)生、可能是雙側(cè)或處于張力狀態(tài)）、④胸腔放射。5、自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸是最常見的病因。好發(fā)年齡為20~40歲，男女比例為8：1，吸煙者、瘦高體型的人容易發(fā)生。氣胸的分型及病生理機(jī)制按病因分類：外傷性氣胸和自發(fā)性氣胸。按臨床特征分類：閉合性氣胸、張力性氣胸、開放性氣胸。1、閉合性氣胸又稱單純性氣胸，多見于閉合性損傷，胸內(nèi)壓低于大氣壓；空氣經(jīng)肺的破裂口進(jìn)入，也可經(jīng)胸壁的小傷口進(jìn)入胸膜腔，隨之傷口迅速閉合，胸膜腔與外界大氣不通,空氣不再進(jìn)入胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓力仍低于大氣壓。胸膜腔積氣量決定傷側(cè)肺萎陷的度。隨著胸腔內(nèi)積氣與肺萎陷程度增加，肺表面裂口縮小，直至吸氣時也不開放，氣胸則趨于穩(wěn)定并可緩慢吸收。傷側(cè)肺萎陷使肺呼吸面積減少，通氣血流比失衡，影響肺通氣和換氣功能。傷側(cè)胸內(nèi)壓增加引起縱隔向健側(cè)移位。2、張力性氣胸張力性氣胸就是胸膜腔的破裂進(jìn)氣口只能進(jìn)氣不能出氣，有一個單向活塞或者叫單向瓣，只能進(jìn)去氣體，不能出氣，出氣的時候瓣就關(guān)起來了，很通俗的比喻就跟打氣筒吹氣球一樣的，往氣球里面打氣，氣只進(jìn)不出，氣球越來越大。胸腔里面的壓力不斷增高，會超過大氣的壓力，也就是胸膜腔的壓力會比外界的壓力要高，受傷側(cè)胸部的肺組織往往被壓縮，由于氣體的大量占位，將縱隔推向沒有氣胸的一側(cè)。3、開放性氣胸外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進(jìn)出胸腔。開放性損傷后使得胸膜腔與外界大氣相通，以致呼吸時空氣可以自由出入胸膜腔，傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失，肺萎陷，縱隔移位，健側(cè)肺擴(kuò)張受限縱隔撲動能影響靜脈回流，引起循環(huán)障礙。反常呼吸:?含氧低氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換將造成嚴(yán)重缺氧由火器傷或銳器傷造成胸壁缺損創(chuàng)口,胸膜腔與外界大氣直接相交通，空氣可隨呼吸自由進(jìn)行胸膜腔，形成開放性氣胸。4、自發(fā)性氣胸胸腔就像個封閉的盒子，而胸腔中左右兩肺就像盒子中的兩個氣球。氣胸就是肺像氣球一樣破了，胸腔內(nèi)就會充氣，嚴(yán)重時氣胸會使人難以呼吸，甚至壓迫大血管，或使心臟及血管移位，導(dǎo)致循環(huán)衰竭，有致命的風(fēng)險。而自發(fā)性氣胸是沒有任何外力導(dǎo)致的氣胸，也就是說會無緣無故地就氣胸了。常見氣胸的臨床表現(xiàn)及處置1、閉合性氣胸臨床表現(xiàn)：根據(jù)胸膜腔內(nèi)積氣的量與速度，輕者病人可無癥狀，重者有明顯呼吸困難。體檢可能發(fā)現(xiàn)傷側(cè)胸廓飽滿，呼吸活動度降低，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈音，呼吸音降低。胸部X線檢查可顯示不同程度的肺萎陷和胸膜腔積氣，有時可伴有少量胸腔積液。處理措施（1）小量閉合性氣胸可自行吸收，不需特別處理；（2）大量氣胸或者復(fù)發(fā)性氣胸需做胸腔穿刺抽氣，氣胸可先行胸腔穿刺，合并血胸需行全身麻醉或需用機(jī)械通氣等，均應(yīng)放置胸腔閉式引流并使用抗生素預(yù)防感染。2、張力性氣胸臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：呼吸嚴(yán)重或極度困難、進(jìn)行性加重、煩燥不安、紫紺、意識障礙、大汗淋漓、昏迷、紫紺甚至休克。（2）體征：頸靜脈怒張，氣管明顯向健側(cè)移位、傷側(cè)胸部飽滿，肋間增寬，呼吸運(yùn)動減弱，可有皮下氣腫。氣管、心濁音界向健側(cè)明顯移位。傷側(cè)胸部叩診高度鼓音，呼吸音消失。（3）X線檢查：胸腔嚴(yán)重積氣、肺部完全萎陷、縱膈移位、有縱膈和皮下氣腫。處理要點(diǎn)：（1）張力性氣胸是可以迅速致死的急危重癥。（2）應(yīng)緊急處理，立即減壓，在傷側(cè)鎖骨中線第二肋間引流。（3）在院前急救中可以選用較大針頭穿刺胸膜腔進(jìn)行減壓。并外接單向活瓣裝置。（4）如果特殊情況可以選用乳膠手套（氣球、塑料袋、安全套等）連接在針柄部位，剪一個小口，使胸腔內(nèi)高壓氣體排出，而外界空氣不能進(jìn)入胸腔內(nèi)，（5）院內(nèi)可以盡快使用胸腔閉式引流，引流位置為傷側(cè)鎖骨中線第二肋間進(jìn)行引流。（6）進(jìn)一步處理應(yīng)安置閉式胸腔引流，使用抗生素預(yù)防感染。閉式引流裝置與外界相通的排氣孔外接可適當(dāng)調(diào)節(jié)恒定負(fù)壓的吸引裝置，以利加快氣體排除，促使肺膨脹。（7）漏氣停止24小時后，x線檢查證實(shí)肺已膨脹，方可拔除插管。持續(xù)漏氣而肺難以膨脹時需考慮開胸探查手術(shù)。3、開放性氣胸臨床表現(xiàn):（1）胸部外傷史;常見于開放性傷口，隨呼吸氣體由傷口溢出。（2）癥狀:顯著的呼吸困難、發(fā)紺、部分血壓降低。（3）體征:檢查除有氣胸體征外，氣管、縱隔常向健側(cè)移位。特征性的體征是胸壁上有開放性創(chuàng)口，呼吸時空氣經(jīng)創(chuàng)口進(jìn)出胸膜腔，發(fā)出特殊的吸吮樣響聲。(4)X線檢查:在病情允許時可攝X線胸片、胸部CT，除氣胸征象外，常見胸腔積血的液平面和氣管、縱隔、心影的明顯移位。處理要點(diǎn)：（1）急救處理：將開放性氣胸立即變?yōu)殚]合性氣胸，贏得時間，并迅速轉(zhuǎn)送。使用無菌敷料或清潔器材制作不透氣敷料和壓迫物，在傷員用力呼氣末封蓋吸吮傷口，并加壓包扎。轉(zhuǎn)運(yùn)途中如傷員呼吸困難加重，應(yīng)在呼氣時開放密閉敷料，排出高壓氣體后再封閉傷口。（2）急診處理：給氧，補(bǔ)充血容量，糾正休克；清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，并作閉式胸腔引流；給予抗生素，鼓勵病人咳嗽排痰，預(yù)防感染；如疑有胸腔內(nèi)臟器嚴(yán)重?fù)p傷或進(jìn)行性出血，應(yīng)開胸探查。（3）閉式胸腔引流術(shù)的適應(yīng)證：中、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸；胸腔穿刺術(shù)治療肺無法復(fù)張者；需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血?dú)庑卣撸话纬厍灰鞴芎髿庑鼗蜓貜?fù)發(fā)者；剖胸手術(shù)。4、自發(fā)性氣胸臨床表現(xiàn)（1）呼吸困難：氣胸發(fā)作時患者均有呼吸困難，其嚴(yán)重程度與發(fā)作的過程、肺被壓縮的程度和原有的肺功能狀態(tài)有關(guān)。（2）胸痛：氣胸發(fā)生時常突然出現(xiàn)尖銳性刺痛和刀割痛，與肺大皰突然破裂和肺被壓縮的程度無關(guān)，可能與胸膜腔內(nèi)壓力增高、壁層胸膜受牽張有關(guān)。（3）刺激性咳嗽：自發(fā)性氣胸時偶有刺激性咳嗽。（4）其他癥狀：氣胸合并血?dú)庑貢r，如出血量多，患者會心悸、血壓低、四肢發(fā)涼等。（5）體征：患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動減弱，叩診鼓音，語顫及呼吸音均減低或消失，氣管移向健側(cè)，皮下氣腫時有捻發(fā)音。（6）并發(fā)癥：縱膈氣腫、皮下氣腫、血?dú)庑?、膿氣胸處理原則：（1）閉合性氣胸積氣量少于該側(cè)胸腔容積的20%時，不一定需抽氣，一般在2周內(nèi)可自行吸收。（2）大量氣胸須進(jìn)行胸膜腔穿刺，抽盡積氣，或行閉式胸腔引流術(shù)，以減輕積氣對肺和縱隔的壓迫，促進(jìn)肺盡早膨脹，同時應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。胸腔閉式引流術(shù)適應(yīng)癥1、各種類型氣胸：氣胸時胸外科常見急癥，多數(shù)需要及時處理，尤其是中到大量閉合性氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸、雙側(cè)氣胸，以及經(jīng)胸穿刺抽氣后的進(jìn)展性氣胸、合并COPD或肺間質(zhì)病變或需使用機(jī)械通氣的氣胸；對于少量（通常認(rèn)為＜30%）、初次發(fā)作、無重大合并癥的自發(fā)性氣胸，可以采取保守觀察或胸穿抽氣的方法，但復(fù)發(fā)率較高，需要嚴(yán)密觀察氣胸發(fā)展情況。?2、中等量以上的胸腔積液?：?各種原因?qū)е碌闹械鹊酱罅康男厍环e液可壓迫肺、大靜脈、縱膈，引起呼吸困難、心悸、端坐位呼吸等癥狀，通常需反復(fù)抽水并做相關(guān)胸水檢查明確病因，但是經(jīng)反復(fù)穿刺無法緩解或預(yù)期有增多趨勢的胸腔積液，需要考慮胸腔閉式引流，這種情況多見于腫瘤性胸水（如惡性間皮瘤、肺或胸膜轉(zhuǎn)移或種植性腫瘤），常需要在治療原發(fā)病的同時行胸腔內(nèi)注射抗腫瘤藥物、粘連劑等；也可見于結(jié)核性胸水、低蛋白血癥、膈下感染（多繼發(fā)于脾切除后脾窩膿腫、肝膿腫、腹腔感染性手術(shù)等），經(jīng)過胸腔閉式引流，在原發(fā)病得到控制后多可以緩解。?5、血胸、血?dú)庑兀???血胸來源包括：a肺裂傷出血：繼發(fā)于外傷、腫瘤破潰等；b胸壁出血：創(chuàng)傷或粘連帶撕裂；c心臟或縱膈大血管出血；若胸腔穿刺抽出血液，可以確診血胸。治療以早期閉式胸膜腔引流為宜，因胸腔穿刺不易排凈積血，反復(fù)穿刺還可能導(dǎo)致感染。一旦確診血胸或血?dú)庑?，如果出現(xiàn)休克、難以糾正的低血壓等急性大量失血表現(xiàn)，應(yīng)及時開胸止血。下列征象可供判斷胸腔內(nèi)有無進(jìn)行性出血：a臨床癥狀經(jīng)治療后未見明顯好轉(zhuǎn)甚至加重者；b輸血后血壓不回升或升高后又迅速下降；c胸腔引流血量＞200ml/h，連續(xù)3h以上；d胸腔引流出的血液很快凝固，均說明有活動性出血。應(yīng)盡快行開胸手術(shù)止血。操作方法1、術(shù)前用利多卡因局部麻醉。2、患者取半臥位（生命體征未穩(wěn)定者，取平臥位）。積液（或積血）引流選腋中線第6～7肋間進(jìn)針，氣胸引流選鎖骨中線第2～3肋間。4、消毒手術(shù)部位。5、局部浸潤麻醉切口區(qū)胸壁備層，直至胸膜并可見積液或積氣抽出；沿肋間走行切開皮膚1.5-2cm，沿肋骨上緣伸入血管鉗，分開肋間肌肉各層直至胸腔；見有液體或氣體涌出時立即置入引流管。引流管伸入胸腔深度3-4cm，以絲線縫合胸壁皮膚切口，并結(jié)扎固定引流管，敷蓋無菌紗布。引流管末端連接至水封瓶，引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方。4、胸膜腔大量積氣、積液者，開放引流時應(yīng)緩慢。引流液體首次勿超過1000ml，防止發(fā)生縱隔的快速擺動移位或復(fù)張性肺水腫的發(fā)生。待病情穩(wěn)定后，再逐步開放止血鉗。胸腔閉式引流的護(hù)理1，保持胸閉引流的密閉性：由于胸腔內(nèi)是負(fù)壓，為了防止引流液倒流而發(fā)生逆行感染，要確?；颊叩男亻]引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60cm，囑患者活動時不要將引流瓶提的太高。引流管不要過長，以防折疊。為防止胸腔管與外界相通，更換引流瓶時，必須用雙鉗雙向夾管；為防止患者外出做檢查時，管路連接不緊密或引流瓶傾斜至水封管露出水面等情況發(fā)生，應(yīng)用兩把鉗子不同方相進(jìn)行夾管。若為有齒鉗，其齒端需包裹紗布或膠套，防止夾管時導(dǎo)致引流管破裂、漏氣。2，保持胸閉引流的通暢性：（1）觀察引流管的水柱波動情況：水柱波動不僅可以觀察胸閉引流的通暢性，還可反映肺膨脹的程度。正常平靜呼吸時水柱波動為3-10cmH2O，而咳嗽時及深呼吸波動幅度可增至12—16cmH2O。胸腔內(nèi)殘腔大的患者，水柱波動較大，有的高達(dá)500px，甚至水封瓶內(nèi)的液體會吸人到儲液瓶中。隨著余肺膨脹，殘腔變小，負(fù)壓逐漸變小，水柱波動僅為2～4cm或有輕微波動時可以考慮拔管。水柱波動的范圍愈大，提示胸腔內(nèi)殘腔較大，肺膨脹不好。水柱波動逐漸消失是引流管拔除的重要指征之一；而當(dāng)水柱波動突然消失，則考慮可能是管路不通暢或阻塞。?（2）定時擠壓引流管，保證引流管通暢：當(dāng)引流液為血性液時，需每1—2小時擠壓管路1次。操作時雙手握住引流管l0-15cm處，雙手前后相接，一手手心向上，貼近胸壁，將引流管置于指腹與大魚際之間，另一手在距前面一只手的下端4—5cm處阻斷引流管，前面的手高頻快速用力地?cái)D壓引流管，隨后兩只手同時松開，利用引流管內(nèi)液體或空氣沖擊將堵塞引流管的血凝塊或組織塊沖出，如此反復(fù)。或用滑石粉捋管：將滑石粉涂抹胸管表面，右手卡住上端胸管，左手自上而下卡住胸管向下滑行，致胸管下段后右手松開。此方法可加大胸管負(fù)壓，引流出不太堅(jiān)固的血凝塊或凝固的纖維素。?3，觀察引流管氣體排出情況漏氣可分為3度：患者用力咳嗽、屏氣時，引流管內(nèi)有氣泡排出者為Ⅰ度；深呼吸、咳嗽時有氣泡排出為Ⅱ度；平靜呼吸時有氣泡排出為Ⅲ度。Ⅰ-Ⅱ度漏氣在2-5天后即可自愈；Ⅲ度可逐漸轉(zhuǎn)為Ⅱ度、Ⅰ度，于5-7天后自愈，若有大的支氣管瘺或殘端瘺會出現(xiàn)持續(xù)有Ⅲ度漏氣及出血或感染征象，需另行處理。?4，預(yù)防感染：一切均應(yīng)堅(jiān)持無菌操作，換瓶拔出接管時要用消毒紗布包好，保持引流管、接管及引流瓶清潔，定時用無菌蒸餾水沖洗；水封瓶應(yīng)位于胸部以下，不可倒轉(zhuǎn)，維持引流系統(tǒng)密閉，接頭牢固固定，以預(yù)防胸腔內(nèi)感染。?5，拔管指征：（1）胸管內(nèi)沒有氣體逸出；（2）在沒有胸腔內(nèi)感染、出血，并且引流通暢的前提下，24h引流量＜100mL；（3）查體雙側(cè)呼吸音清晰、對稱；（4）拔管前胸片提示患側(cè)肺膨脹良好，無明顯液、氣胸。6、拔管方法：（1）拔管時，一般先拆縫線，在深吸氣后屏住呼吸，醫(yī)生會迅速拔出導(dǎo)管，并立刻用凡士林紗布覆蓋，寬膠帶密封，并加壓包扎1天。（2）剪斷固定引流管的縫線，用多層無菌敷料和油紗覆蓋管口皮膚處，囑患者用力深吸氣后屏氣，然后快速拔出胸管，壓緊引流口敷料，胸帶加壓包扎。（3）對于較瘦且置管時間（＞1周）者，拔管前最好縫好引流管的預(yù)置線，拔管的同時系緊縫線，避免漏氣。（4）拔管時指導(dǎo)患者深吸一口氣，吸氣末迅速拔管，用凡士林紗布封住傷口，包扎固定。（5）拔管后注意觀察患者有無胸悶、呼吸困難癥狀，切口漏氣、滲液、出血和皮下血腫等。?2022年11月16日476
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