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丁麗君主任醫(yī)師 廈門市仙岳醫(yī)院 心理科 那是很多年以前的故事了，那時(shí)候我還在病房當(dāng)主治醫(yī)師。一天晚上大約十一點(diǎn)的時(shí)候，接到一線值班Y醫(yī)生的電話，說門診一個(gè)留觀的患者一定要他把Z醫(yī)生叫到門診來，而當(dāng)天不是Z醫(yī)生值班，故給我打電話（我是當(dāng)天值班的上級(jí)醫(yī)生）。我覺得這個(gè)患者的要求有點(diǎn)蹊蹺，趕緊到門診留觀室去了解情況。心醫(yī)生：“請問你想把Z醫(yī)生叫到門診來的原因是什么？”患者家人：“我們以前都是Z醫(yī)生看的，每次來門診掛瓶一下就都好了，掛完瓶就可以回家，而今天我們是下午來的，都掛了好幾瓶了，還沒有好。”心醫(yī)生：“今天是節(jié)假日，Z醫(yī)生沒有值班，也不一定在廈門。我們在這里也是一樣的，我們會(huì)幫助你的?！被颊呒胰耍骸翱墒悄銈兙褪呛蚙醫(yī)生不一樣。Z醫(yī)生每次都是掛完瓶我們就好了，可是你們就做不到!”患者家人的脾氣有點(diǎn)大。心醫(yī)生：“你看這樣行不？Y醫(yī)生確實(shí)給患者點(diǎn)滴了一下午還沒有好，所以他把我叫來了，我是他的上級(jí)醫(yī)生，我和Y醫(yī)生再一起努力，如果還不行再幫你叫Z醫(yī)生好嗎？你看，現(xiàn)在患者血壓呼吸都是平穩(wěn)的，沒有生命危險(xiǎn)，就讓我們再努力一下，并且就算我現(xiàn)在叫Z醫(yī)生，他也不一定在廈門，就算他在廈門，Z醫(yī)生家離醫(yī)院也很遠(yuǎn)，到醫(yī)院也需要一段時(shí)間。你看讓我們再努力一下，好嗎？”患者家人總算給了我這個(gè)上級(jí)醫(yī)生一個(gè)面子，答應(yīng)讓我再看一下患者。雖然我盡力很平和地向患者家屬解釋，可是我的心里確是萬馬奔騰，打了無數(shù)個(gè)問號(hào)？？？因?yàn)椋骸斑@個(gè)現(xiàn)象太不符合醫(yī)學(xué)常規(guī)了?。?！”“精神疾病是慢性病，這個(gè)患者的病歷這么厚，看起來看了好多次，還因?yàn)槭抢喜√?hào)已經(jīng)有固定的醫(yī)生了（病歷上基本上都是Z醫(yī)生的字），怎么可能每次來一掛完瓶就好了呢？”“如果Z醫(yī)生看了每次都能好，為什么今天Y醫(yī)生都掛了一下午的點(diǎn)滴了，還沒有好呢？我們都知道，醫(yī)生沒有萬能藥，也沒有魔法棒，只有急性疾病才能速來速去，這些都不符合一個(gè)反復(fù)到醫(yī)院就診的精神疾病的發(fā)展軌跡啊!”帶著這些疑問，我一邊翻看既往的門診病歷，一邊問一線班Y醫(yī)生。心醫(yī)生：“Y醫(yī)生，他來的時(shí)候什么表現(xiàn)？”Y醫(yī)生：“亂說話，說聽到有聲音和他說話，看見有很多人影，有些興奮躁動(dòng)，行為紊亂”心醫(yī)生：“那你做了一些什么檢查？”Y醫(yī)生：“體格檢查未發(fā)現(xiàn)明顯陽性體征，精神功能檢查有幻覺妄想和行為紊亂?！毙尼t(yī)生：“那你考慮是什么疾病？”Y醫(yī)生：“我覺得患者有精神病性癥狀，以前多項(xiàng)檢查都沒有發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)該是我們科的疾病吧。”心醫(yī)生：“做了哪些實(shí)驗(yàn)室檢查，目前的治療方案是什么？”Y醫(yī)生：“患者家屬不愿意抽血，說太貴了。我看見患者興奮躁動(dòng)，既往使用氯丙嗪（一種鎮(zhèn)靜藥）有效，就先給他用了氯丙嗪點(diǎn)滴。”我轉(zhuǎn)而與患者家屬溝通，說服了他們做必要的檢查。然后叫化驗(yàn)室來抽血，急查了血常規(guī)和電解質(zhì)。一會(huì)兒，檢查結(jié)果出來，發(fā)現(xiàn)患者的血糖非常低。我立即開醫(yī)囑，靜脈推注高糖。隨著治療，患者的興奮躁動(dòng)、幻覺妄想很快得到了好轉(zhuǎn)?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，家屬的情緒也平穩(wěn)下來。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和治療的有效性，我推斷患者的精神癥狀與低血糖有關(guān)?！翱墒腔颊咴?年的時(shí)間里多次到我院就診，難道每次精神癥狀都是和低血糖有關(guān)？”帶著疑問我繼續(xù)研究患者的疾病歷程。我詳細(xì)地查閱患者的病歷，發(fā)現(xiàn)患者以前每次來，都是Z醫(yī)生看的，Z醫(yī)生每次都習(xí)慣使用10%的葡萄糖配氯丙嗪50mg靜脈點(diǎn)滴。而這次Y醫(yī)生是用鹽水配氯丙嗪點(diǎn)滴的。我一下警覺起來：難道，患者每次快速好起來并不是氯丙嗪鎮(zhèn)靜的功勞，而是糖的功勞？患者的精神癥狀出現(xiàn)得如此迅速，好轉(zhuǎn)得又如此戲劇性，難道患者的精神癥狀每一次都是由于低血糖引起的？而病歷里面都沒有在發(fā)作時(shí)查過血糖，每次來醫(yī)院看過門診后好轉(zhuǎn)，Z醫(yī)生都有在病歷上注明要求患者回家后去綜合醫(yī)院做全面的身體檢查?；颊呒覍俣紱]有遵醫(yī)囑。我好奇地繼續(xù)詢問。心醫(yī)生：“為什么每次來都沒有抽血檢查呢？你看今天如果不是抽血檢查，就找不到原因，患者就沒有這么快好起來”患者家人：“我舍不得花錢，Z醫(yī)生叫我要抽血檢查我都不愿意。Z醫(yī)生就先幫我點(diǎn)滴，后來就好起來了，就沒有再抽血。以后每次來我都指名叫Z醫(yī)生看?！备鶕?jù)病歷記錄，患者之前已經(jīng)來醫(yī)院6次了，每次來醫(yī)院都點(diǎn)名叫Z醫(yī)生給他看，每次都很快都得到好轉(zhuǎn)。這次因?yàn)楣?jié)假日，Z醫(yī)生不值班，而Y醫(yī)生的用藥習(xí)慣與Z醫(yī)生略有不同，雖然同樣是點(diǎn)滴氯丙嗪，但是沒有配糖水，所以患者沒有立即好轉(zhuǎn)。這時(shí)候我已經(jīng)比較明確患者每次的精神癥狀確實(shí)都是低血糖引起的了，包括首次發(fā)作時(shí)的精神癥狀?！翱墒?，這個(gè)患者，為什么這么容易引起低血糖發(fā)作呢？”我仍然在思考，“是不是有我們未知的軀體疾病？”于是我們又請內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診。會(huì)診后患者轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科住院治療，最后該患者的診斷為：胰島細(xì)胞瘤。轉(zhuǎn)到外科做了腫瘤切除手術(shù)。隨訪這個(gè)患者發(fā)現(xiàn)，以后再也沒有出現(xiàn)精神癥狀?；颊叱霈F(xiàn)精神癥狀的原因是因?yàn)橐葝u細(xì)胞瘤而引起的發(fā)作性低血糖，低血糖導(dǎo)致精神癥狀。有時(shí)，當(dāng)患者出現(xiàn)胡言亂語，幻覺妄想，行為紊亂等精神病性癥狀時(shí)，永遠(yuǎn)不要忘了，罪魁禍?zhǔn)卓赡苁俏覀兊拇竽X和我們的軀體。會(huì)“亂”的，不僅僅是精神疾??；永遠(yuǎn)把我們的身體放在第一位。在精神科診斷標(biāo)準(zhǔn)金字塔的頂端是兩大類疾病：腦器質(zhì)性精神障礙和軀體疾病所致精神障礙，只有排除了器質(zhì)性精神障礙，排除了精神活性物質(zhì)所致的精神障礙（例如酒精、吸毒等），才能診斷功能性精神障礙。即使患者已經(jīng)有確診的功能性精神障礙，在TA漫長的一生中，也可能同時(shí)并發(fā)軀體疾病。2018年05月07日
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宋煜青副主任醫(yī)師 北醫(yī)六院 精神科 作者：宋煜青單位：北京大學(xué)第六醫(yī)院（北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所）；衛(wèi)生部精神衛(wèi)生學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京大學(xué)）；國家精神心理疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（北京大學(xué)第六醫(yī)院）本文刊于：中華全科醫(yī)師雜志, 2017,16(11) : 836-838摘要急性呼吸困難是常見的急診患者就診原因，重度呼吸困難是重癥監(jiān)護(hù)的原因之一。呼吸困難可以是精神心理疾病的癥狀，和焦慮、驚恐發(fā)作高度相關(guān)；也可以是軀體疾病伴隨的焦慮表現(xiàn)，兩者相互影響、惡性循環(huán)，積極的抗焦慮治療可以緩解軀體疾病所致的呼吸困難。對呼吸困難的病因做出準(zhǔn)確的診斷，防止誤診漏診，采取有效的治療措施，可緩解患者病痛，救助生命。呼吸困難是多種疾病的癥狀。最常見的表現(xiàn)是患者自我感覺呼吸費(fèi)力，喘不上氣，空氣不足，客觀表現(xiàn)是呼吸深度、頻率、節(jié)律的改變[1]。還有一種呼吸困難以呼吸頻率加快和呼吸深度加大的高通氣狀態(tài)為表現(xiàn)形式，患者在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸性堿中毒和大腦血管收縮，出現(xiàn)頭暈、暈厥、手腳痙攣、肌陣攣性抽搐等伴隨癥狀，經(jīng)常會(huì)到急診就診。對呼吸困難診斷需要進(jìn)行軀體疾病和精神疾病的鑒別，必須進(jìn)行詳細(xì)、深入的評估，包括詢問病史(醫(yī)學(xué)、精神病學(xué)、心理學(xué)方面，家族史)、體格檢查、列出當(dāng)前服用藥物、獲取相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、血生化、心肌酶學(xué)、血?dú)夥治?、甲狀腺功能、胸片、心電圖等)結(jié)果。極重度呼吸困難，須警惕肺梗死的可能，檢查D－二聚體，陽性者行CT肺動(dòng)脈造影檢查。本文對以呼吸困難為表現(xiàn)的常見精神疾病為重點(diǎn)，同時(shí)對呼吸困難相關(guān)軀體疾病及二者共病情況進(jìn)行闡述。一、以呼吸困難為表現(xiàn)的常見軀體疾病容易出現(xiàn)呼吸困難的軀體疾病的主要類型包括肺源性呼吸困難、心源性呼吸困難、中毒性呼吸困難、血源性呼吸困難、腹源性呼吸困難、神經(jīng)精神性與肌病性呼吸困難。也可以從是否有器質(zhì)性基礎(chǔ)的角度分為功能性呼吸困難(無器質(zhì)性病變)和病理性呼吸困難(有器質(zhì)性病變)兩大類。其中，以肺源性和心源性呼吸困難最多見[2,3]。常見的疾病有：肺炎、哮喘、心絞痛、心律失常、一氧化碳中毒、癲癇、低血糖、水楊酸攝入、美尼爾病、聲帶異常綜合征、手足抽搐、迷走神經(jīng)性暈厥、丘腦梗死、Cheyne－Stokes呼吸等。一項(xiàng)對成人急性呼吸困難722例病因分析顯示，肺源性呼吸困難占30.89%，心源性呼吸困難占19.81%，中毒性呼吸困難占15.37%，神經(jīng)、精神疾病性呼吸困難占16.20%。其中，老年人以充血性心力衰竭、肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中和心律失常常見；中年人以支氣管哮喘、肺部感染、腦卒中、焦慮癥、中毒和急性冠狀動(dòng)脈綜合征常見；青年人以中毒、肺部感染、焦慮癥、支氣管哮喘和心肌炎常見[4]。二、以呼吸困難為表現(xiàn)的常見精神障礙出現(xiàn)呼吸困難的常見精神障礙包括驚恐障礙、恐懼癥、轉(zhuǎn)化障礙、人格障礙、疑病、物質(zhì)濫用等。由這些疾病所引發(fā)的自主神經(jīng)紊亂，除了表現(xiàn)為呼吸困難外，經(jīng)常會(huì)同時(shí)存在其他自主神經(jīng)紊亂的癥狀，因此會(huì)反復(fù)在綜合醫(yī)院就診[5]。診斷精神障礙性質(zhì)的呼吸困難，一定要首先排除軀體疾病。精神障礙的呼吸困難患者經(jīng)常主觀感覺喘不上氣、空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀表現(xiàn)卻是呼吸頻率增加，嚴(yán)重者表現(xiàn)為呼吸深度加大的高通氣狀態(tài)。1．驚恐障礙：驚恐障礙的癥狀是突然發(fā)作、常在10 min之內(nèi)達(dá)到高峰、強(qiáng)烈的害怕或者不適感。表現(xiàn)為心悸、心跳加快、出汗、震顫、發(fā)抖、呼吸困難、梗阻感、胸痛、惡心、腹部不適、眩暈、無力、現(xiàn)實(shí)解體、人格解體、害怕失控、忽冷忽熱、瀕死感。這些軀體癥狀通常是植物(自主)神經(jīng)紊亂的結(jié)果。驚恐障礙大部分時(shí)候是突然的、沒有預(yù)期的發(fā)作，也有許多是在過度興奮、性活動(dòng)或者精神創(chuàng)傷后等情況下發(fā)作。呈間斷發(fā)作的特點(diǎn)，發(fā)作頻率可以從每天發(fā)作幾次到每年發(fā)作一次。在發(fā)作間期，許多患者總是擔(dān)心下一次發(fā)作的到來，處于低水平的焦慮狀態(tài)，又稱預(yù)期焦慮。經(jīng)歷過驚恐發(fā)作的患者經(jīng)常會(huì)去急診或者其他內(nèi)科就診，有時(shí)候會(huì)被誤診為軀體疾病(如心肌梗死)。人群中驚恐障礙的發(fā)生率大概為1.5%～5.0%，女性是男性的2～3倍。雖然驚恐障礙常在青壯年發(fā)病，平均發(fā)病年齡為25歲左右，但任何年齡都可以發(fā)病。驚恐障礙常伴隨有廣場恐怖癥，如患者在封閉的空間如地鐵、電梯、汽車、輪船、飛機(jī)、狹小的房間和劇院等場所，會(huì)感覺空氣不夠用，或者感到難以逃離的時(shí)候會(huì)緊張，表現(xiàn)出呼吸困難、胸悶等癥狀。廣場恐怖癥會(huì)阻斷個(gè)體在家外的工作和社交活動(dòng)，是致殘的重要因素。驚恐障礙患者會(huì)伴發(fā)抑郁障礙或者其他焦慮障礙[6]。2．焦慮障礙：驚恐發(fā)作是急性焦慮發(fā)作，其他類型的焦慮障礙如廣泛性焦慮障礙、恐懼癥等患者也會(huì)伴發(fā)不同程度的軀體癥狀，焦慮狀態(tài)可引發(fā)自主神經(jīng)激活，如呼吸困難、心悸、胸疼、窒息感或?yàn)l死感的癥狀，癥狀可以類似各種不同的內(nèi)科疾病，焦慮障礙是最容易出現(xiàn)軀體癥狀的精神類疾病，患者更容易將正常生理感覺和輕微不適擴(kuò)大化或嚴(yán)重化，導(dǎo)致患者反復(fù)去醫(yī)院就診。3．物質(zhì)濫用/成癮：物質(zhì)濫用/成癮包括物質(zhì)過量使用和戒斷，許多成癮者是多種物質(zhì)成癮，包括苯二氮類、可卡因、酒精和阿片類物質(zhì)等在內(nèi)的不同組合的混合成癮。酒精濫用者經(jīng)常會(huì)有豐富的、模棱兩可的軀體癥狀，會(huì)影響神經(jīng)系統(tǒng)而擾亂睡眠，患者可能同時(shí)使用鎮(zhèn)靜催眠藥。失眠、晨咳、肢端疼痛、感覺遲鈍、心悸、頭疼、胃腸道癥狀、乏力、擦傷都很常見。其他物質(zhì)濫用者也可有許多類似的癥狀。當(dāng)物質(zhì)成癮者出現(xiàn)戒斷癥狀時(shí)，常伴隨焦慮體驗(yàn)和自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀，可表現(xiàn)為呼吸困難等癥狀。如酒精依賴患者，在長期大量飲酒后突然停止飲酒或酒量不足時(shí)，6 h～2周內(nèi)會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀，包括緊張、焦慮、心悸、出汗、頭疼、惡心嘔吐和自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀，嚴(yán)重的可出現(xiàn)震顫譫妄、驚厥發(fā)作等。物質(zhì)過度使用/中毒時(shí)會(huì)有呼吸抑制的現(xiàn)象，如過量使用氯胺酮等。另外，同服極大量酒精和另一種藥物(如鎮(zhèn)靜催眠藥)時(shí)可發(fā)生酒精性昏迷，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生呼吸抑制，雖此種情況比較少見，但一旦發(fā)生就是內(nèi)科急癥，一旦出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象，須及時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣或者使用氟馬西尼逆轉(zhuǎn)呼吸抑制。4．人格障礙：人格障礙本身不會(huì)出現(xiàn)呼吸困難或其他功能性軀體癥狀，然而當(dāng)共病焦慮情緒或者繼發(fā)性獲益時(shí)則可出現(xiàn)功能性軀體癥狀。以表演性人格障礙為例，表演性人格障礙是一種過度情緒化的、追求他人注意的行為模式，起始于成年早期，主要表現(xiàn)為：自己不能成為他人注意的中心時(shí)，感到不舒服；與他人交往時(shí)往往帶有不恰當(dāng)?shù)男哉T惑或挑逗行為；情緒表達(dá)變換迅速而膚淺；總是利用身體外表吸引他人的注意；言語風(fēng)格給人印象深刻及缺乏細(xì)節(jié)；自我戲劇化、舞臺(tái)化或夸張的情緒表達(dá)；易受暗示；認(rèn)為與他人的關(guān)系比實(shí)際更為親密。表演性人格障礙本身不會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，但在情緒變化大、出現(xiàn)焦慮情緒或者共病焦慮障礙時(shí)則可能出現(xiàn)呼吸困難的癥狀，但是軀體檢查并沒有客觀的體征，實(shí)驗(yàn)室檢查沒有明顯的陽性結(jié)果。5．轉(zhuǎn)換障礙(功能性神經(jīng)癥狀障礙)：轉(zhuǎn)換障礙是典型的軀體化障礙。涉及感覺或運(yùn)動(dòng)功能的喪失或改變，雖然表現(xiàn)為軀體癥狀，卻是由心理因素造成的。常見癥狀和體征包括：癱瘓、失音、抽搐、共濟(jì)失調(diào)、失明、視野狹窄和麻木等。成年女性的患病率是男性的2～5倍。轉(zhuǎn)換障礙本身并不直接引起呼吸困難，只有伴隨焦慮癥狀、出現(xiàn)植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，才會(huì)出現(xiàn)呼吸困難的癥狀。三、軀體疾病與精神疾病共病許多有呼吸困難的軀體疾病患者會(huì)伴有或繼發(fā)精神心理問題，最常見的是焦慮抑郁情緒。例如，哮喘、缺氧、呼吸窘迫和引起交感神經(jīng)興奮的支氣管擴(kuò)張劑都有可能引發(fā)焦慮，使原有的呼吸困難加重，患者的不適感更強(qiáng)。精神心理因素對慢性阻塞性肺疾病(COPD)的影響逐漸受到重視[7]。COPD患者中，約有10%～40%的患者罹患抑郁或焦慮情緒，這類患者發(fā)生驚恐的頻率是一般人群的10倍以上[8]。COPD患者發(fā)生焦慮或抑郁受多因素影響，女性、高齡、低BMI、第一秒用力呼氣容積(FEV1)<50%預(yù)計(jì)值、吸氧依賴等與抑郁的發(fā)生密切相關(guān)。另有研究發(fā)現(xiàn)，與肺功能、血清學(xué)及生理學(xué)參數(shù)等客觀指標(biāo)相比，COPD患者的癥狀和生命質(zhì)量等主觀指標(biāo)是抑郁發(fā)生更有力的決定因素。焦慮抑郁可能導(dǎo)致COPD急性加重次數(shù)和住院次數(shù)增加，住院時(shí)間延長，自信心下降，社會(huì)支持和生命質(zhì)量下降，甚至增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。間質(zhì)性肺炎患者的呼吸困難越重，焦慮抑郁情緒也越重，進(jìn)而導(dǎo)致總體健康狀況下降，患者進(jìn)一步感覺呼吸困難，形成惡性循環(huán)[9]?？傊?，呼吸困難可以表現(xiàn)為功能性和器質(zhì)性呼吸困難，功能性呼吸困難以精神心理疾患為主，是焦慮情緒的常見癥狀，精神心理治療可緩解緊張焦慮。器質(zhì)性呼吸困難有軀體癥狀，可以急性發(fā)病，也可以病程緩慢，以治療軀體疾病為主。兩者可以伴發(fā)，相互影響。2017年12月21日12523
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王永龍主任醫(yī)師 山西省人民醫(yī)院 精神科 一、概述軀體疾病所致精神障礙是由于腦以外的軀體疾病，如軀體感染、內(nèi)臟器官疾病、內(nèi)分泌障礙、營養(yǎng)代謝疾病等，引起腦功能紊亂而產(chǎn)生的精神障礙。主要發(fā)病機(jī)制常為毒素作用、能量供應(yīng)不足、神經(jīng)遞質(zhì)改變、缺氧、酸堿平衡紊亂等。軀體疾病因素并非引起此類精神障礙的唯一因素，性別、年齡、遺傳因素、人格特征、應(yīng)激狀態(tài)、環(huán)境因素、缺乏社會(huì)支持以及既往神經(jīng)精神病史等均可能影響精神障礙的發(fā)生。軀體疾病所致的精神障礙的臨床表現(xiàn)主要有：意識(shí)障礙 、認(rèn)知障礙、人格改變、精神病性癥狀、情感癥狀、神經(jīng)癥樣癥狀或以上癥狀的混合狀態(tài)?；颊叱Ｓ腥粘Ｉ钅芰蛏鐣?huì)功能的受損。不同軀體疾病所致的精神障礙有一些共同的臨床特征：（1）精神障礙與原發(fā)軀體疾病的病情在程度上有平行關(guān)系，在時(shí)間上常有先后關(guān)系；（2）軀體疾病常引起意識(shí)障礙，慢性軀體疾病常引起智能障礙和人格改變，智能障礙和人格改變也可由急性期遷延而來。在急性期、慢性期、遷延期均可以疊加精神病性癥狀、情感癥狀及神經(jīng)癥癥狀等；（3）精神障礙缺少獨(dú)特癥狀，同一疾病例可以表現(xiàn)出不同的精神癥狀，不同疾病又可表現(xiàn)出類似的精神癥狀；（4）治療原發(fā)疾病及處理精神障礙，可使精神癥狀好轉(zhuǎn)。診斷軀體疾病所致精神障礙可依據(jù)以下幾點(diǎn)：（1）有軀體疾病的依據(jù)，并且已有文獻(xiàn)報(bào)道這種軀體疾病可引起精神障礙。（2）有證據(jù)顯示精神障礙系該軀體疾病導(dǎo)致，如軀體疾病與精神障礙在發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等方面有時(shí)間上和程度上密切關(guān)系。但有時(shí)精神癥狀較軀體疾病早出現(xiàn)，如抑郁癥狀可發(fā)生于診斷胰腺癌之前。（3）精神障礙的表現(xiàn)不典型，難于構(gòu)成典型精神障礙的診斷。如患者在老年時(shí)才出現(xiàn)精神分裂癥癥狀，或抑郁伴不常見的癥狀，如幻嗅或幻觸等。治療原則如下：（1）病因治療：首先必須治療原發(fā)的軀體疾病，停用可能引起精神障礙的藥物等；（2）支持治療：糾正酸堿平衡失調(diào)及水、電解質(zhì)紊亂；補(bǔ)充營養(yǎng)、維生素和水分；（3）控制精神癥狀：因年齡、軀體疾病、藥物間的相互作用等原因，對于軀體疾病例所致精神障礙的患者，使用精神藥物要慎重，起始劑量應(yīng)更低，劑量應(yīng)逐漸增加，而當(dāng)癥狀穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)考慮逐漸減少劑量。對存在攻擊行為或行為紊亂的患者，可考慮短期使用抗精神病藥物。抑郁患者可用抗抑郁藥，但須注意三環(huán)類抗抑郁藥的副作用，特別要禁用于心臟傳導(dǎo)沮滯、前列腺肥大或青光眼的患者。嚴(yán)重失眠和焦慮的病例人，可以短期、小量使用抗焦慮藥。（4）護(hù)理：寧靜與安全的環(huán)境，防止意外發(fā)生，注意預(yù)防褥瘡和其他并發(fā)癥等。二、軀體感染所致精神障礙軀體感染所致精神障礙是指由病毒、細(xì)菌、螺旋體、真菌、原蟲或其他感染病原體引起的身體感染所致的精神障礙，而感染病原體沒有直接感染顱內(nèi)。多數(shù)軀體感染患者出現(xiàn)的較輕微且短暫，如難于集中注意力，輕度意識(shí)障礙、焦慮、抑郁、失眠或嗜睡、精神疲乏等，僅少數(shù)患者出現(xiàn)較嚴(yán)重的精神障礙。及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染性疾病是正確診斷的關(guān)鍵。若患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、急性認(rèn)知功能紊亂，尤其是定向障礙和意識(shí)混濁，應(yīng)引起充分注意，并積極尋找有無原發(fā)的軀體疾病。早期診斷、早期治療非常重要，因精神癥狀可加重軀體疾病的癥狀，如激越行為可使心血管系統(tǒng)疾病惡化，并阻止水和營養(yǎng)的吸收等。所以治療要雙管齊下，同時(shí)控制原發(fā)疾病和精神癥狀。下面簡略介紹一些較常見的軀體感染所致的精神障礙。（一）肺炎最常見的精神癥狀是在高熱時(shí)出現(xiàn)譫妄狀態(tài)，不過病毒性支氣管炎患者出現(xiàn)譫妄則較少見，但可表現(xiàn)出焦慮、煩躁、嗜睡及短暫的定向障礙。（二）細(xì)菌性心內(nèi)膜炎此病最常由鏈球菌感染引起。很多患者可有輕微的精神癥狀，卻極少出現(xiàn)嚴(yán)重的精神癥狀如譫妄。但心內(nèi)膜炎并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦膜炎，常會(huì)出現(xiàn)激越、意識(shí)障礙等，亦可伴有局部神經(jīng)系統(tǒng)體征。（三）小舞蹈病小舞蹈病例又稱風(fēng)濕性舞蹈病例是由溶血性鏈球菌感染引起的自身免疫性疾病。通常在感染7至21天內(nèi)出現(xiàn)癥狀，發(fā)生于兒童與少年，也可發(fā)生于妊娠期的婦女。小舞蹈病首先出現(xiàn)的癥狀多為精神癥狀：易激惹、情緒不穩(wěn)和沖動(dòng)行為等。早期舞蹈動(dòng)作可不明顯，易被忽略，之后全身不自主的舞蹈樣活動(dòng)越趨明顯，偶可出現(xiàn)木僵和緘默。若不經(jīng)治療，舞蹈樣動(dòng)作會(huì)持續(xù)2至6個(gè)月。若病情復(fù)發(fā)，可遺留人格障礙，并可出現(xiàn)神經(jīng)衰弱樣和類抑郁癥狀。可伴有抽動(dòng)和不自主發(fā)音等殘留綜合征。三、內(nèi)分泌障礙伴發(fā)的精神障礙（一）腎上腺功能異常1、皮質(zhì)醇增多癥系糖皮質(zhì)激素分泌過多，并伴有鹽皮質(zhì)激素與雄性激素分泌過多，主要機(jī)制是ACTH分泌過多導(dǎo)致雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生和腎上腺皮質(zhì)瘤。皮質(zhì)醇增多癥半數(shù)以上的病人存在精神癥狀，以抑郁最常見。而常見的認(rèn)知功能損害有注意損害和記憶減退，可能是由于皮質(zhì)醇對海馬的損害所引起。另外，部分病人可出現(xiàn)幻覺、妄想和人格解體。因類固醇治療或腎上腺癌引起的精神癥狀則以躁狂癥或精神病性癥狀為突出表現(xiàn)。精神癥狀通常在類固醇治療兩周內(nèi)出現(xiàn)，癥狀隨著類固醇劑量的增加而加重。此外，當(dāng)突然停止使用類固醇時(shí)，可出現(xiàn)抑郁、情緒不穩(wěn)、記憶損害、譫妄等。，首先是治療原發(fā)疾病，通常精神癥狀隨著皮質(zhì)醇增多癥的治療而好轉(zhuǎn)，但認(rèn)知功能損害要較長的時(shí)間才能恢復(fù)。嚴(yán)重抑郁病可能需服用抗抑郁藥。類固醇引起的精神癥狀。常常因藥物結(jié)束而消失。對于有精神癥狀但仍需繼續(xù)使用類固醇治療的病人，抗精神病藥物和鋰鹽有助于緩解精神病性癥狀及或躁狂癥狀。2、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥是由于腎上腺的三種類固醇激素（糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素和雄性激素）分泌不足所致。以破壞腎上腺的原發(fā)性損害為最常見（如：自身免疫性疾病、敗血癥并發(fā)出血性梗死、結(jié)核感染、轉(zhuǎn)移瘤等），也可繼發(fā)于垂體或下丘腦功能不足。急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥常威脅生命，可發(fā)展為譫妄、木僵或昏迷。慢性腎上腺皮質(zhì)功能減速退的癥狀隱襲，類似于抑郁癥。典型患者可表現(xiàn)為易疲勞、肌肉痙攣、乏力、體重減輕、食欲下降、情感淡漠、易激惹和情緒低落等，注意和記憶也可受影響，幻覺、妄想則少見。替代療法可快速緩解軀體和精神癥狀。對原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，應(yīng)同時(shí)給予潑尼松和鹽皮質(zhì)激素制劑治療。（二）甲狀旁腺功能異常1、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥常由良性甲狀旁腺腺瘤引起高鈣血癥而出現(xiàn)多種臨床癥狀。1、精神癥狀常見，主要為類似抑郁的表現(xiàn)：情緒低落、乏力、缺乏主動(dòng)性和易激惹等，也可出現(xiàn)記憶減退和思維遲緩。若起病隱匿，癥狀可能被忽略而漏診。“甲狀旁腺危象”可出現(xiàn)急性器質(zhì)性精神障礙，表現(xiàn)為意識(shí)混濁、幻覺、妄想和攻擊行為等，病人可反復(fù)抽搐、出現(xiàn)昏睡和昏迷。甲狀腺腺瘤切除后，軀體和精神癥狀?？删徑?，恢復(fù)的過程與血清鈣水平的下降相平行。對嚴(yán)重抑郁的病人，應(yīng)予抗抑郁治療。2、甲狀旁腺功能減退癥該癥通常是由于在甲狀旁腺切除術(shù)時(shí)，因切除或損害甲狀旁腺而引起，偶為特發(fā)癥。甲狀旁腺繳素缺乏造成血清鈣降低、血清磷增高。而在“假性甲狀旁腺功能減退癥”中，甲狀旁腺功能屬正常，但組織卻對激素產(chǎn)生抵抗，所以出現(xiàn)血清鈣低和血清磷高的現(xiàn)象。精神癥狀常見，通常發(fā)生于甲狀腺切除手術(shù)，因血鈣下降導(dǎo)致譫妄。在特發(fā)性的病人中，起病隱匿，可表現(xiàn)為注意難于集中、智能損害和“假性神經(jīng)癥”。假性神經(jīng)癥在兒童表現(xiàn)為暴怒發(fā)作和夜驚，在成人則表現(xiàn)為抑郁和易激惹。3、甲狀腺功能障礙（1）甲狀腺功能亢進(jìn):是由于甲狀腺激素分泌過多所致。女性比男性多見，好發(fā)于20至30歲的女性。精神癥狀主要表現(xiàn)為精神運(yùn)動(dòng)性興奮、包括失眠、話多、易激惹、煩躁等。嚴(yán)重可出現(xiàn)精神病性癥狀如幻視、幻聽和被害妄想等。甲亢所致精神障礙的病人雖然缺乏典型的愉悅心境，但精神運(yùn)行水平常明顯提高，與躁狂發(fā)作的表現(xiàn)有類似之處，既往有誤診者。甲狀腺癥狀危象是一種急癥，通常發(fā)生于未經(jīng)治療的甲狀腺功能亢進(jìn)病人，因急性疾病和接受外科手術(shù)而誘發(fā)甲狀腺繳素水平驟增，表現(xiàn)為發(fā)熱、譫妄甚至昏迷。“淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)”較少見，發(fā)生于中、老年人中。表現(xiàn)為淡漠、遲滯性抑郁、體重下降、食欲降低、注意力不集中和記憶力減退，臨床癥狀類似癡呆。當(dāng)病人的甲狀腺功能正常時(shí)，抑郁和焦慮癥狀常不需要治療即可消失。精神癥狀持續(xù)者應(yīng)給予精神藥物治療。（2）甲狀腺功能減退癥:病人的甲狀腺激素濃度低于正常，伴TSH升高。臨床型甲狀腺功能減速退的病人甲狀腺激素濃度正常，但TSH水平升高。甲狀腺功能減退可繼發(fā)于垂體或下丘腦的損害，多見于女性。因手術(shù)切除引起的甲狀腺功能減退起病較急，而其他原因引起的則起病隱匿，易被漏診。病人常有抑郁表現(xiàn)：言語緩慢、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退和注意力不集中。嚴(yán)重的病人出現(xiàn)淡漠、退縮和癡呆表現(xiàn)。“粘液水腫性精神失?！本C合征可伴有幻覺和妄想。亞臨床型甲狀腺功能減退可出現(xiàn)抑郁癥狀和認(rèn)知功能損害。它與快速循環(huán)型雙相障礙有關(guān)，可使罹患抑郁癥的危險(xiǎn)增加2倍。亞臨床型甲狀腺功能減速退可發(fā)展成臨床型甲減速，尤見于女性病人。甲狀腺功能減退與難治性抑郁癥有關(guān)。軀體和精神癥狀經(jīng)甲狀腺素替代治療后均可以緩解。甲狀腺素劑量應(yīng)該逐漸增加，特別是對老年人、健康狀況差和心血管疾病病人。病人的抑郁癥狀通常要在甲狀腺激素正常后完全消失，嚴(yán)重抑郁者需要抗抑郁劑治療。極少情況下，T4補(bǔ)充初期反而出現(xiàn)精神癥狀，多為躁狂樣表現(xiàn)。有嚴(yán)重精神病性癥狀的病人，應(yīng)給予抗精神病藥，但應(yīng)注意酚噻嗪類藥物可能引起甲狀腺功能減退病人出現(xiàn)低體溫性昏迷。該病若長期得不到治療，認(rèn)知損害會(huì)持久存在。（三）嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤能產(chǎn)生過量的腎上腺素和去甲腎上腺素。根據(jù)兒茶酚胺釋放的間斷性或持續(xù)性，癥狀可分為發(fā)作性或隱匿性?？沙霈F(xiàn)自主神經(jīng)功能亢進(jìn)癥狀，表現(xiàn)為心悸、心動(dòng)過速、臉紅、出汗、頭暈、手震顫及惡心和嘔吐等，病人可有瀕死感和極度焦慮，偶爾可出現(xiàn)意識(shí)混濁。癥狀與精神障礙及其他軀體疾病所致精神障礙有許多類似之處，所以鑒別診斷應(yīng)包括廣泛性焦慮、驚恐障礙、顳葉癲癇、酒精戒斷綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)、低血糖和發(fā)作性心律失常等。四、結(jié)締組織疾病伴發(fā)的精神障礙結(jié)締組織疾病常有多系統(tǒng)、多臟器受累，癥狀復(fù)雜多變，常伴發(fā)神經(jīng)精神障礙，一些患者可以精神神經(jīng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種慢性、進(jìn)行性、炎癥性、系統(tǒng)性疾病。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)的精神癥狀可以從兩個(gè)方面理解：（1）功能障礙常使患者的工作、家庭生活和性生活等方面受限，由此可引起情緒障礙，如焦慮、抑郁和對治療的不合作等心理治療可改善精神癥狀、增加對治療的依從性、緩解疼痛和改善心理社會(huì)功能。（2）對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者者采用的藥物可導(dǎo)致精神癥狀。非甾體類抗炎藥（NSAIDS） 可引起認(rèn)知功能損害、譫妄、抑郁、躁狂和精神病性癥狀，老年人更易出現(xiàn)此類副作用。NSAID糖皮質(zhì)激素可引起情緒不穩(wěn)、睡眠障礙、譫妄和精神病例性癥狀，且癥狀與藥物的劑量相關(guān)。臨床上對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者使用精神藥物時(shí)，使用小劑量的第二代抗精神病藥物。抑郁患者可使用抗抑郁。2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種病因不明，反復(fù)發(fā)作的結(jié)締組織疾病，常有多器官受累，包括皮膚、關(guān)節(jié)、腎臟、血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。當(dāng)本病累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，可產(chǎn)生神經(jīng)精神癥狀。偶有神經(jīng)精神癥狀早于其他系統(tǒng)受累者。神經(jīng)精神癥狀常出現(xiàn)在疾病晚期，但亦可出現(xiàn)于疾病初期。由于癥狀缺乏特異性且多樣化，很易引起誤診。急性腦器質(zhì)性精神障礙較多見，表現(xiàn)為意識(shí)混濁、譫妄，伴有偏執(zhí)性妄想、幻覺、情感率亂和運(yùn)動(dòng)障礙等。慢性腦器質(zhì)性精神障礙較少見，可有認(rèn)知功能損害，甚至發(fā)展為癡呆。情感癥狀和分裂樣癥狀相對少見，通常與器質(zhì)性精神癥狀同時(shí)出現(xiàn)。還可有焦慮、抑郁、社會(huì)退縮和人格解體癥狀。應(yīng)注意鑒別精神障礙是因類固醇藥物治療所致，或是SLE本身引起。SLE伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的患者，可使用類固醇或大劑量的免疫抑制劑治療，精神癥狀可使用抗精神病例藥和心境穩(wěn)定劑，應(yīng)注意治療SLE的藥物本身可引起精神癥狀。五、內(nèi)臟器官疾病伴發(fā)的精神障礙（一）肝臟疾病1、Wilsom’s病 又稱肝豆?fàn)詈俗冃?，是一種銅代謝障礙的隱性遺傳病。主要的病例理生理變化是血漿銅藍(lán)蛋白減少，導(dǎo)致銅沉積在豆?fàn)詈恕⒏闻K、角膜和腎臟上。精神癥狀可出現(xiàn)在疾病的早期，隨著病情的發(fā)展，精神癥狀漸趨明顯。于兒童期起病者，病情發(fā)展快，可表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)，隨后出現(xiàn)假性延髓病例（假性球麻痹）和錐體外系癥狀，如肌痙攣和肌強(qiáng)直。于青少年和成人期起病者，病程多延，可出現(xiàn)震顫、強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)減少，極少數(shù)病例人可出現(xiàn)抽搐；隨后可伴隨情緒高漲，有進(jìn)可出現(xiàn)幻覺-妄想綜合癥，亦可出現(xiàn)敵對和其他反社會(huì)人格改變，不久可發(fā)展為癡呆。精神癥狀無特異性，臨床診斷可根據(jù)角膜K-F環(huán),尿和大便銅排泄量增加，以及血漿銅藍(lán)蛋白減少確診。2、肝性腦病 指由于嚴(yán)重肝病導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙。成因包括暴發(fā)性肝炎、亞急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化和肝癌后期。初期以情緒改變和行為異常為主?？捎行揽旎蚯楦械橛蟹α?、遲鈍等并有嗜睡。繼而可表現(xiàn)為意識(shí)障礙、并有定向障礙和認(rèn)知功能減退，包括記憶障礙，可出現(xiàn)譫妄和幻覺，視幻覺尤其明顯。存在撲翼樣震顫和腦電圖異常。腦電波變化在早期表現(xiàn)為慢波增多，后來出現(xiàn)三相波。后期以昏睡、神經(jīng)系統(tǒng)體征及精神癥狀為主，可出現(xiàn)幻覺。若病情不能控制，可出現(xiàn)昏迷。治療上本病無特殊療法，都采用綜合措施。由于肝功能損害，對藥物的代謝功能減弱，原則上不使用抗精神病藥物，需要使用時(shí)也當(dāng)慎重。（二）腎臟疾病1、尿毒癥是一種以多種代謝紊亂為特征的疾病，體內(nèi)含氮代謝產(chǎn)物等有毒物質(zhì)聚集?？捎杉毙曰蚵阅I功能衰竭導(dǎo)致。精神癥狀可表現(xiàn)為意識(shí)障礙、類躁狂、類抑郁、類神經(jīng)癥癥狀，慢性尿毒癥的患者可出現(xiàn)逐漸加重的智能障礙。治療上以治療原發(fā)疾病為根本，精神藥物的選擇要考慮對腎臟的毒性小的藥物。2、透析所致的精神障礙 部分患者經(jīng)透析后會(huì)產(chǎn)生透析性腦病或稱為“平衡失調(diào)”綜合征。這是由于透析時(shí)可導(dǎo)致血和腦脊液中尿素比例失調(diào)，腦脊液滲透壓升高，以致引起顱內(nèi)壓升高與腦細(xì)胞腫脹，表現(xiàn)為頭暈、頭痛、情緒波動(dòng)以至意識(shí)障礙。透析的慢性作用可造成持久的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和智能進(jìn)行性下降。亦可表現(xiàn)為癡呆，即所謂透析性癡呆。這一綜合征通常出現(xiàn)在透析兩年或以上之患者。研究顯示可能與透析液含有高鋁有關(guān)。如今將有害的鋁清除后，已明顯減少此問題。（三）呼吸系統(tǒng)疾病幾乎所有嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病都可產(chǎn)生精神癥狀。呼吸困難可引起焦慮、低氧血癥和高碳酸血癥。低氧血癥可引起認(rèn)知功能障礙與意識(shí)障礙。中度的高碳酸血癥會(huì)引起頭痛、頭暈、淡漠、健忘，而重度高碳酸血癥可導(dǎo)致木僵或昏迷。慢性阻塞性呼吸系統(tǒng)疾?。–OPD）病人的焦慮癥狀常見，發(fā)生率約為8%-24%，且多數(shù)是驚恐障礙。嚴(yán)重COPD的病人還有抑郁癥狀。治療COPD所致的精神癥狀首先要注意藥物的副作用，雖然苯二氮卓類藥物是有效的抗焦慮藥物，但其對呼吸中樞的抑制限制了它們的運(yùn)用。一般來講，抗抑郁藥比較安全，但劑量要低。肺栓塞可能表現(xiàn)為突然的驚恐發(fā)作，因此，術(shù)后或靜脈炎的病人出現(xiàn)突然的驚恐發(fā)作應(yīng)留意是否并發(fā)肺栓塞。2011年03月09日9934
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