【標(biāo)準(zhǔn)與討論】軀體癥狀障礙多學(xué)科診療專家共識(shí)https://mp.weixin.qq.com/s/6l8dATePaw_L7fPK-fG95g摘要軀體癥狀障礙（somaticsymptomdisorder，SSD）為DSM-5中的疾病診斷名稱，其在綜合醫(yī)院門診檢出率較高，SSD患者日常功能顯著受損，因反復(fù)就醫(yī)導(dǎo)致社會(huì)醫(yī)療資源浪費(fèi)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)軀體癥狀及相關(guān)障礙學(xué)組組織了來自全國(guó)的臨床學(xué)科專家，經(jīng)過系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索和分析，并通過會(huì)議討論，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以及結(jié)合專家的經(jīng)驗(yàn)提出了本共識(shí)。SSD的提出在一定程度上彌補(bǔ)了既往對(duì)非器質(zhì)性軀體癥狀的診斷中過分強(qiáng)調(diào)精神-軀體二元論的不足，提示臨床各科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)關(guān)注患者的心理行為特征，全面評(píng)估生物-心理-社會(huì)因素，警惕其他精神障礙和軀體疾病的共病，將心身整合的醫(yī)療理念貫穿于接診及治療全過程，高度重視醫(yī)患治療同盟的建立，遵循多學(xué)科協(xié)作分級(jí)診療原則，并根據(jù)人格特征、文化背景因素針對(duì)性選擇適用的心理治療技術(shù)，結(jié)合軀體癥狀和合并癥選擇合適的藥物。一、背景軀體癥狀障礙（somaticsymptomdisorder，SSD）指患者存在使其感到痛苦或?qū)е氯粘Ｉ畈糠止δ苁艿斤@著損害的一個(gè)或多個(gè)軀體癥狀，同時(shí)伴有與軀體癥狀相關(guān)的過度或不相稱的異常思維、感覺、認(rèn)知或行為，或與健康相關(guān)的過度情感體驗(yàn)。SSD屬于精神障礙診斷范疇，但患者常因多種非特異性軀體癥狀首診于臨床各科，被診斷為各類功能性軀體綜合征，在綜合醫(yī)院門診SSD的檢出率達(dá)33.8%?［?1?］?。SSD患者過度關(guān)注自身軀體狀況，而難以接受自己可能存在心理問題，反復(fù)求醫(yī)、過度檢查卻無法得到滿意的療效，不僅影響個(gè)人及家庭的日常生活，也容易引發(fā)醫(yī)師的負(fù)面體驗(yàn)，從而加劇醫(yī)患矛盾，導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)?［?2?］?。為提高廣大醫(yī)療工作者對(duì)SSD的認(rèn)識(shí)，從心身整合的角度理解SSD患者軀體癥狀背后的心理社會(huì)因素，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)成立了軀體癥狀及相關(guān)障礙學(xué)組，聯(lián)合上海市醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)專科分會(huì)，組織來自精神醫(yī)學(xué)/心身醫(yī)學(xué)科、消化科、心血管科、呼吸科、兒科、腫瘤科、中醫(yī)科等領(lǐng)域的專家，經(jīng)過系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)分析、會(huì)議討論，就SSD的診斷特征、臨床特征以及多學(xué)科協(xié)作分級(jí)診療模式達(dá)成專家共識(shí)。二、方法檢索國(guó)內(nèi)外SSD相關(guān)臨床研究、指南和共識(shí)，檢索平臺(tái)包括PubMed、WebofScience、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)等，檢索詞條包括SSD、軀體形式障礙、功能性軀體綜合征（如腸易激綜合征等）、醫(yī)學(xué)上無法解釋的軀體癥狀等，檢索時(shí)間為2013年1月1日至2022年5月23日。文獻(xiàn)檢索結(jié)果經(jīng)過查重、初步篩選最終納入94篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)檢索流程見?圖1?。本共識(shí)的制訂以文獻(xiàn)分析為基礎(chǔ)，結(jié)合多學(xué)科臨床經(jīng)驗(yàn)，就SSD相關(guān)的重點(diǎn)問題制訂條目，形成初稿，采用德爾菲法達(dá)成共識(shí)，由所有專家組成員對(duì)草擬的共識(shí)意見進(jìn)行匿名投票，當(dāng)意見得到70%的“同意”或“強(qiáng)烈同意”時(shí)將其納入專家共識(shí)，不符合70%同意率的意見經(jīng)過修改，重新提交下一輪，最多進(jìn)行三輪投票，最終形成共識(shí)意見。圖1?SSD多學(xué)科診療專家共識(shí)文獻(xiàn)檢索流程圖三、診斷特征（一）診斷理念的改變對(duì)非器質(zhì)性軀體癥狀的認(rèn)識(shí)一直受器質(zhì)性與功能性、軀體與精神等二分法的影響。無論是各類功能性軀體綜合征（如腸易激綜合征、纖維肌痛），還是精神障礙中的“軀體形式障礙”，均要求鑒別身體不適并非由軀體疾病造成，證明軀體癥狀是醫(yī)學(xué)上難以解釋的?［?3?］?。這一標(biāo)準(zhǔn)在臨床實(shí)踐中操作困難且一致性差。2013年DSM-5中采用新的診斷SSD標(biāo)準(zhǔn)，擯棄了器質(zhì)性與功能性的二分法，不再排除軀體疾病，而是基于陽(yáng)性的心理行為特征——對(duì)軀體癥狀的異常想法、感覺和行為（SSD診斷B標(biāo)準(zhǔn)）進(jìn)行診斷。2018年發(fā)布的ICD-11中關(guān)于軀體不適障礙（bodydistressdisorder，BDD）的診斷也體現(xiàn)了心身整合的理念，重點(diǎn)關(guān)注痛苦的癥狀和心理行為特征。不同診斷系統(tǒng)中SSD相關(guān)診斷分類及亞型的比較見?表1?。診斷B標(biāo)準(zhǔn)的提出，明確了從心理行為層面界定精神障礙，而非單純依據(jù)排除生物學(xué)可定義的疾病。心理行為特征的納入提高了診斷的有效性，增加了預(yù)測(cè)有效性和臨床實(shí)用性，能更好地識(shí)別心理障礙、嚴(yán)重殘疾和需要心身干預(yù)的患者?［?4?］?。但另一方面，SSD診斷標(biāo)準(zhǔn)具有非特異性，更多基于主觀和難以測(cè)量的認(rèn)知，且未排除其他軀體疾病及精神疾病存在過度診斷的可能性，在臨床實(shí)踐中應(yīng)注意避免?［?5?］?。（二）SSD診斷的信度和效度在DSM-5現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)中，SSD的診斷具有良好的信度、效度和臨床效用?［?6?,?7?,?8?］?。SSD的診斷一致性在成人患者群體中位居第3（?Kappa=0.61），僅次于神經(jīng)認(rèn)知障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙?［?6?］?。有研究顯示，納入心理癥狀評(píng)估后SSD的診斷有較好的結(jié)構(gòu)效度和預(yù)測(cè)效度，對(duì)臨床診療及研究均有重要作用?［?9?］?。（三）SSD與功能性綜合征的關(guān)系心身整合理念被越來越多的學(xué)科所重視，美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)指南中直接引入SSD診斷標(biāo)準(zhǔn)，提出“軀體咳嗽綜合征”（somaticcoughdisorder），以替代“心因性咳嗽”診斷；德國(guó)腸易激綜合征指南中增加了心理行為和社會(huì)功能標(biāo)準(zhǔn)，如求醫(yī)行為/焦慮以及生活質(zhì)量受損?［?10?］?。功能性綜合征的概念與SSD相似，Tavel?［?11?］?認(rèn)為各種類型的功能性軀體綜合征存在共同的重疊的特征，最好能歸于一種診斷分類，如SSD。Henningsen?［?12?］?提出功能性軀體綜合征的診斷是特異性的以主要癥狀為導(dǎo)向的，而SSD診斷是非特異性的以癥狀群為導(dǎo)向的，兩者之間存在廣泛的重疊。然而另有研究顯示，SSD不足以取代功能性軀體綜合征，在纖維肌痛患者中只有25.6%符合SSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在腸易激綜合征患者中也僅為27.1%，且臨床醫(yī)生在應(yīng)用SSD診斷標(biāo)準(zhǔn)方面缺乏經(jīng)驗(yàn)?［?13?］?，SSD診斷的應(yīng)用受到限制?［?14?,?15?］?。共識(shí)意見1：SSD在一定程度上彌補(bǔ)了既往診斷中過分強(qiáng)調(diào)精神-軀體二元論的不足，納入陽(yáng)性的心理行為標(biāo)準(zhǔn)，提高了診斷的信度、效度和臨床實(shí)用性。心身整合的理念和醫(yī)療模式正逐漸占據(jù)重要位置，臨床醫(yī)生在檢查軀體情況的同時(shí)需要有意識(shí)地評(píng)估心理社會(huì)因素，將心身整合的醫(yī)療理念貫穿于接診及治療全過程，尤其是精神心理科醫(yī)生需要掌握不同的診斷系統(tǒng)進(jìn)展，及時(shí)精準(zhǔn)地診治患者。四、臨床特征（一）臨床癥狀SSD患者的軀體癥狀復(fù)雜多樣且不具特異性，嚴(yán)重程度可從輕微功能損害到嚴(yán)重致殘狀態(tài)。軀體癥狀多與情緒沖突或近期心理社會(huì)應(yīng)激事件有密切關(guān)系，與體力勞動(dòng)、飲食誘發(fā)等關(guān)聯(lián)較小?［?16?］?。通常很難查出與軀體癥狀相關(guān)的病理改變，或者病理改變不能解釋軀體癥狀的嚴(yán)重程度，甚至針對(duì)潛在病理改變的治療也不能緩解癥狀。SSD患者常伴隨情緒問題，尤其是與軀體疾病/癥狀嚴(yán)重性不相稱的“災(zāi)難性”想法和思維，以及隨之產(chǎn)生的持續(xù)高水平焦慮?［?17?,?18?］?。有研究表明，超過50%的SSD患者合并焦慮和抑郁癥，23.9%存在自殺意念，17.6%試圖自殺?［?19?］?。盡管有明顯的心理痛苦和行為異常，大多數(shù)患者仍然傾向于拒絕精神心理科就診?［?20?］?。而就診于其他臨床學(xué)科的SSD患者在軀體感覺放大、疑病、述情障礙、病恥感、殘疾等方面更嚴(yán)重，生活質(zhì)量更低，因而?？漆t(yī)師面臨的挑戰(zhàn)更為艱巨?［?21?］?。SSD患者的患病行為異常，常固執(zhí)而持續(xù)的要求進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查?；颊叩姆磸?fù)就醫(yī)及長(zhǎng)期病假導(dǎo)致了職業(yè)功能障礙，人際交往及社會(huì)功能也受到影響?［?22?］?。非特異性軀體癥狀也是兒童青少年拒絕上學(xué)的重要原因，缺勤天數(shù)與癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。此外，SSD患者過度關(guān)注自身軀體狀況，反復(fù)求醫(yī)、過度檢查，也容易引發(fā)醫(yī)師的負(fù)面體驗(yàn)，不僅加劇了醫(yī)患矛盾，還導(dǎo)致醫(yī)療資源大量浪費(fèi)。有調(diào)查顯示，美國(guó)每年可歸因于“軀體化”的醫(yī)療資源消耗占全部醫(yī)療保健支出的16%，超過其他心理疾患的2倍?［?23?］?。因此，臨床各學(xué)科對(duì)SSD的早期識(shí)別和篩查及與精神心理科的會(huì)診聯(lián)絡(luò)和轉(zhuǎn)診，對(duì)求醫(yī)困難、減少醫(yī)患矛盾以及節(jié)約醫(yī)療資源具有重要意義。（二）患病率關(guān)于SSD的患病率缺乏大樣本的流行病學(xué)調(diào)查研究，目前已有研究者使用了基于DSM-5標(biāo)準(zhǔn)的半結(jié)構(gòu)化臨床訪談進(jìn)行SSD診斷，而其他則是通過癥狀自評(píng)量表或臨床評(píng)估報(bào)告檢出率。國(guó)內(nèi)1項(xiàng)多中心橫斷面研究顯示，綜合醫(yī)院門診的SSD患病率為33.8%，其中在軀體?？?、精神心理科和中醫(yī)科的患病率分別為40.2%、42.1%和19.0%?［?1?］?。德國(guó)1項(xiàng)研究表明精神心理科門診的SSD患病率為54.6%?［?24?］?。日本1項(xiàng)研究報(bào)道，77.7%的精神心理科患者符合軀體癥狀及相關(guān)障礙診斷?［?25?］?。SSD的檢出率在普通人群中為4.5%~17.4%?［?7?，?26?,?27?］?，在老年人群（>60歲）中為63.2%?［?28?］?，在初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中為22.8%~39.4%?［?29?,?30?］?，在綜合醫(yī)院為3.5%~45.5%?［?31?,?32?,?33?］?。在呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、消化科、腫瘤科、風(fēng)濕科等其他臨床?？芐SD的檢出率為5.8%~52.9%?［?34?,?35?,?36?,?37?,?38?,?39?］?。共識(shí)意見2：臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)重視SSD的癥狀特點(diǎn)，包括非特異性、非器質(zhì)性的持續(xù)軀體癥狀，與癥狀嚴(yán)重性不相稱的想法和過度的健康焦慮，反復(fù)就診、要求重復(fù)檢查等不良就醫(yī)行為，盡早進(jìn)行SSD的篩查、評(píng)估和診斷。共識(shí)意見3：SSD的患病率目前尚無一致結(jié)論，現(xiàn)有文獻(xiàn)表明SSD在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床各科均較為常見，我國(guó)綜合醫(yī)院門診的SSD患病率為33.8%，SSD不僅影響個(gè)人和家庭的生活質(zhì)量，造成醫(yī)患關(guān)系緊張，還導(dǎo)致醫(yī)療資源大量浪費(fèi)。臨床醫(yī)生需要具備對(duì)SSD的初步了解和判斷并進(jìn)行早期篩查，在制定診療計(jì)劃過程中充分考慮SSD的影響。（三）病因目前研究顯示，SSD發(fā)病受生物、心理和社會(huì)多因素影響。多項(xiàng)研究顯示SSD患者腦結(jié)構(gòu)和腦功能的變化（如額葉皮質(zhì)-紋狀體環(huán)路功能失調(diào)）可能與其災(zāi)難化觀念、情緒調(diào)節(jié)、自我感覺和身體知覺功能的異常相關(guān)?［?40?,?41?,?42?,?43?,?44?,?45?］?。此外，心率變異性降低和腸道菌群改變也可能與SSD相關(guān)?［?46?,?47?］?。童年時(shí)期的負(fù)性經(jīng)歷及個(gè)性特征（不良的人格基礎(chǔ)、回避型或焦慮型依戀模式等）也是SSD發(fā)病的重要影響因素，軀體癥狀可能被用作心理防御或潛意識(shí)獲益的手段?［?48?,?49?,?50?］?。受傳統(tǒng)文化的影響，患者很難直面情緒問題，而更容易以軀體化的形式表現(xiàn)出來。心理社會(huì)應(yīng)激，如急性軀體疾病、有壓力的工作環(huán)境和負(fù)性生活事件是誘發(fā)軀體不適的重要因素?［?16?］?。此外，臨床醫(yī)生對(duì)檢查結(jié)果“過度強(qiáng)調(diào)不良后果的解讀”（如淺表性胃炎過度解讀為胃癌早期病變），或?qū)ι飳W(xué)因素的堅(jiān)持，會(huì)誘發(fā)或加重患者對(duì)其癥狀的痛苦體驗(yàn)和擔(dān)心?［?51?］?。在各種因素影響下，患者的感知傾向于“不夠精確的感官輸入”和“過于精確的預(yù)期”這一模式，誘發(fā)對(duì)身體的痛苦感知，并進(jìn)一步導(dǎo)致軀體癥狀的出現(xiàn)和慢性化，嚴(yán)重影響心身健康?［?52?］?。SSD多因素疾病模型見?圖2?。圖2?軀體癥狀障礙多因素疾病模型?［44］共識(shí)意見4：目前SSD的病因尚不明確，受患者自身認(rèn)知和不良環(huán)境因素的影響，生物學(xué)機(jī)制主要涉及額葉皮質(zhì)等腦區(qū)的結(jié)構(gòu)和功能改變，建議從心身整合角度理解患者軀體癥狀背后的心理意義，關(guān)注生物-心理-社會(huì)等多因素對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展的影響。五、多學(xué)科分級(jí)協(xié)作診療（一）多學(xué)科協(xié)作模式SSD的疾病管理需要臨床各科密切合作，基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估形成階梯式、多學(xué)科協(xié)作模式。首診醫(yī)生需要警惕SSD的特征線索，了解SSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)和常見共病，善用評(píng)估工具，掌握良好的溝通技巧，及時(shí)處理軀體不適，必要時(shí)轉(zhuǎn)診會(huì)診?［?53?］?。精神心理科醫(yī)生在SSD的疾病管理方面具有專業(yè)優(yōu)勢(shì)，包括對(duì)于疾病識(shí)別、醫(yī)患關(guān)系、心理干預(yù)和藥物治療的指導(dǎo)。在基于醫(yī)療資源消耗情況、功能缺損程度及醫(yī)患關(guān)系等方面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)后實(shí)施恰當(dāng)?shù)碾A梯式診治：輕度SSD患者由各科室首診醫(yī)生定期隨訪，避免過多的軀體檢查和轉(zhuǎn)診，逐步減少不必要的用藥；中度SSD患者由各科室首診醫(yī)生規(guī)范管理，同時(shí)精神心理科醫(yī)生會(huì)診，給予相應(yīng)的心理治療和（或）藥物治療，治療過程中至少每3個(gè)月再評(píng)估1次癥狀、診斷、嚴(yán)重程度和治療效果；重度SSD患者轉(zhuǎn)至精神心理科進(jìn)一步治療，同時(shí)相關(guān)的臨床?？贫ㄆ陔S訪?［?54?,?55?］?；見?圖3?。圖3?軀體癥狀障礙多學(xué)科協(xié)作模式?［54,55］目前多學(xué)科協(xié)作模式的具體實(shí)施仍然需要探索，社區(qū)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)和多學(xué)科會(huì)診的開展可能會(huì)起到重要作用。社區(qū)醫(yī)聯(lián)體可有效聯(lián)動(dòng)三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院，推動(dòng)分級(jí)診療。多學(xué)科會(huì)診由多個(gè)臨床專科的專家共同討論，有助于全面評(píng)估最大限度減少誤診漏診及制定最佳治療方案。共識(shí)意見5：SSD的治療應(yīng)遵循多學(xué)科協(xié)作分級(jí)診療原則，基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、癥狀嚴(yán)重程度分級(jí)實(shí)施相匹配的階梯式診療，發(fā)揮多學(xué)科各自的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，為患者提供心身整合的醫(yī)療服務(wù)，最大限度地改善功能缺陷以提高生活質(zhì)量。（二）診斷流程關(guān)于SSD的診斷首先需要全面采集病史（包括癥狀演變規(guī)律、病程、既往就醫(yī)記錄等），并系統(tǒng)評(píng)估軀體癥狀及心理行為特征（疾病觀念、癥狀歸因、健康焦慮、患病行為等），將核心癥狀歸納為綜合征，由綜合征引出各種可能的假設(shè)診斷，經(jīng)過鑒別后作出最終診斷；見?圖4?。圖4?軀體癥狀障礙診斷流程圖（三）評(píng)估在臨床各科可通過詢問“你每天要花多少個(gè)小時(shí)來處理你的身體問題？”以快速評(píng)估癥狀相關(guān)的思想、感覺和行為是否過度，如患者報(bào)告每天花3~4h處理身體不適，應(yīng)進(jìn)行更全面的SSD篩查?［?56?］?。目前已有多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化和經(jīng)過驗(yàn)證的自評(píng)量表可協(xié)助評(píng)估和篩查SSD；見?表2??；颊呓】祮柧恚≒atientHealthQuestionnaire-15，PHQ-15）和軀體癥狀量表（SomaticSymptomScale-8，SSS-8）常用于評(píng)估軀體癥狀負(fù)荷，Whiteley指數(shù)（WhiteleyIndex-8，WI-8）和軀體癥狀障礙B標(biāo)準(zhǔn)量表（SomaticSymptomDisorder-BCriteriaScale，SSD-12）用于評(píng)估心理癥狀負(fù)荷。有研究表明，PHQ-15或SSS-8聯(lián)合SSD-12，可篩查SSD高風(fēng)險(xiǎn)人群?［?57?］?。此外，DSM-5臨床定式檢查（研究版）（StructuredclinicalinterviewforDSM-5researchversion，SCID-5-RV）中的SSD診斷模塊是有效的診斷性訪談工具，但由于需要精神科專科培訓(xùn)且耗費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，其臨床應(yīng)用受到限制，目前主要用于研究。共識(shí)意見6：“每日用于處理軀體不適的時(shí)間”可作為快速評(píng)估指標(biāo)，如用時(shí)3h及以上，建議進(jìn)一步采用自評(píng)量表全面評(píng)估，PHQ-15和（或）SSS-8可評(píng)估軀體癥狀負(fù)荷，WI-8和（或）SSD-12可評(píng)估心理癥狀負(fù)荷，PHQ-15或SSS-8聯(lián)合SSD-12可篩查SSD高風(fēng)險(xiǎn)人群，必要時(shí)可進(jìn)行診斷性訪談。（四）共病及鑒別診斷SSD常與其他精神障礙共病，如抑郁、焦慮、睡眠障礙等；見?表3?。有研究顯示，與非SSD患者或健康對(duì)照者相比，SSD患者抑郁和焦慮水平較高，且精神障礙程度與軀體疾病嚴(yán)重程度相關(guān)?［?58?,?59?,?60?,?61?,?62?］?。SSD共病抑郁和焦慮的影響因素包括SSD病程、患者生活質(zhì)量、社會(huì)功能、認(rèn)知和情緒調(diào)節(jié)能力、人格特征等?［?63?,?64?,?65?,?66?］?。SSD患者的睡眠質(zhì)量與軀體化的心理影響相關(guān)，共病睡眠障礙可導(dǎo)致更加嚴(yán)重和持久的致殘癥狀，也會(huì)引起廣泛性焦慮障礙、抑郁癥及物質(zhì)濫用等更多嚴(yán)重的精神共病?［?67?］?。當(dāng)患者軀體癥狀和心理特征符合其他精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)（如疾病焦慮障礙、驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙、抑郁障礙、雙相情感障礙）時(shí)，需要精神心理科醫(yī)生仔細(xì)鑒別同時(shí)予以診斷；見?表4?。例如，當(dāng)患者癥狀只發(fā)生在抑郁發(fā)作時(shí)，應(yīng)作出抑郁而非SSD的診斷；而當(dāng)同時(shí)符合SSD和抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)考慮共病。SSD還與多種器質(zhì)性疾病共病，如癡呆、高血壓和糖尿病等?［?37?,?38?，?68?,?69?,?70?,?71?］?；見?表3?。在1項(xiàng)評(píng)估SSD患者身體狀況的研究中，28.8%患有哮喘，23.1%患有循環(huán)系統(tǒng)疾病，13.5%患有痛風(fēng)、風(fēng)濕病或關(guān)節(jié)炎?［?72?］?。共病軀體疾病的患者SSD-12得分較高且疾病的嚴(yán)重程度較高?［?71?，?73?］?。因此精神心理科醫(yī)生需要關(guān)注SSD患者的身體狀況，必要時(shí)請(qǐng)相應(yīng)的臨床?？漆t(yī)生會(huì)診，予以共病診斷及治療；臨床?？漆t(yī)生在治療軀體疾病時(shí)也應(yīng)當(dāng)警惕SSD的可能性，必要時(shí)由精神心理科會(huì)診或轉(zhuǎn)診。共識(shí)意見7：鑒于SSD的共病較為常見，且共病精神障礙或軀體疾病的SSD患者的疾病嚴(yán)重程度更高，建議在擬診SSD的同時(shí)考慮是否存在常見共病，包括抑郁障礙、焦慮障礙、睡眠障礙、癡呆、高血壓、糖尿病等。（五）一般治療共情且相互信任的醫(yī)患關(guān)系是延續(xù)治療關(guān)系及保障治療效果的基礎(chǔ)。以下心身同治的接診技術(shù)貫穿于接診及治療的全過程，可以幫助臨床各科醫(yī)生與SSD患者進(jìn)行更好的溝通。（1）建立同盟：基于以往的醫(yī)療關(guān)系，SSD患者在就診時(shí)可能混合著不現(xiàn)實(shí)的期望、悲觀和對(duì)該職業(yè)的不信任。在這種情況下，建立一個(gè)信任的治療同盟必須從尊重患者的癥狀開始，承認(rèn)癥狀的真實(shí)性，共情患者對(duì)癥狀的感受，理解患者的疾病觀念，使患者感到醫(yī)生確實(shí)認(rèn)真對(duì)待其軀體主訴。（2）全面評(píng)估：在接診SSD患者時(shí)，避免過早地否認(rèn)軀體疾病。針對(duì)患者的軀體主訴，根據(jù)病史和體格檢查選擇適當(dāng)?shù)脑\斷性檢查，排除嚴(yán)重軀體疾病，拒絕不恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)一步檢查要求。同時(shí)探索相關(guān)的社會(huì)心理壓力源，識(shí)別導(dǎo)致癥狀發(fā)生、維持或惡化的因素，幫助患者理解生理和心理癥狀之間的聯(lián)系，比如壓力時(shí)“頭痛”，焦慮時(shí)“胃痛”，了解身心互動(dòng)以及癥狀的應(yīng)對(duì)方式。（3）定期隨訪：向患者反饋檢查結(jié)果，與其解釋不太可能出現(xiàn)嚴(yán)重疾病，多數(shù)病因不明的患者可以接受隨訪觀察。在隨訪過程中，安排定期短間隔的就診，強(qiáng)調(diào)癥狀不危及生命，以減少患者的過度就醫(yī)行為。如患者軀體癥狀明顯，可藥物對(duì)癥處理，但要引導(dǎo)患者設(shè)定“功能改善”而不是“癥狀消失”的治療目標(biāo)?［?74?］?。共識(shí)意見8：建議所有醫(yī)生掌握心身同治的接診技術(shù)，將心身整合的醫(yī)療理念貫徹診療全過程，建立共情互信的醫(yī)患關(guān)系是疾病治療及管理的核心。（六）?？浦委熜睦碇委熓荢SD治療的一個(gè)重要部分，主要用于解決潛在的心理問題，旨在改變患者感知癥狀的方式，幫助患者理解癥狀的意義。心理治療包括認(rèn)知行為治療（cognitivebehavioraltherapy，CBT）、正念療法（mindfulness-basedtherapy，MBT）、短期心理動(dòng)力學(xué)治療（short-termpsychodynamicpsychotherapy，STPP）、系統(tǒng)式治療等，臨床中可根據(jù)患者的性格特征等選擇適合的心理治療方式。（1）CBT是研究證據(jù)最充分的治療方式，是SSD患者首選的治療方法?［?75?］?。CBT側(cè)重改變患者對(duì)癥狀的認(rèn)知和行為，可以提供積極的應(yīng)對(duì)策略，同時(shí)處理與疾病體驗(yàn)直接相關(guān)的想法和感受，基于團(tuán)體的治療可有效緩解軀體癥狀，基于個(gè)體的治療可改善抑郁和焦慮癥狀?［?76?］?。（2）正念療法將注意力集中于當(dāng)下，發(fā)展對(duì)癥狀的新態(tài)度，促進(jìn)對(duì)生理或心理痛苦的非評(píng)判性接受，減少對(duì)這些經(jīng)歷的反思和災(zāi)難化傾向，對(duì)患者的總體癥狀嚴(yán)重程度以及抑郁和焦慮癥狀有顯著持續(xù)的改善?［?74?］?。（3）心理動(dòng)力療法專注于揭示一個(gè)人的無意識(shí)內(nèi)容，積極尋找癥狀的原因和持續(xù)因素。STPP可顯著緩解患者的軀體癥狀，改善抑郁、焦慮、一般精神癥狀、殘疾和軀體功能，且療效持續(xù)超過6個(gè)月?［?77?］?。（4）人際心理治療基于“精神疾病的癥狀常表現(xiàn)在社會(huì)及人際背景中”的理念，幫助患者了解疾病發(fā)展變化與生活事件之間的關(guān)系、學(xué)習(xí)處理人際問題的方式，可顯著改善患者的軀體化癥狀?［?78?,?79?］?。（5）心智化指?jìng)€(gè)體對(duì)自己和他人想法感受的關(guān)注，可應(yīng)用于不同理論框架以及不同治療方式，可以優(yōu)化患者的社交學(xué)習(xí)能力，從而促進(jìn)社交適應(yīng)?［?80?］?。（6）家庭治療是基于系統(tǒng)思想、以家庭單位進(jìn)行干預(yù)的治療方法。該理論認(rèn)為，個(gè)體的異常心理行為與生理功能不僅發(fā)生于個(gè)體內(nèi)部，還與其所處的人際系統(tǒng)相互影響。家庭治療旨在通過與整個(gè)家庭的會(huì)談、安排行為作業(yè)及其他非語(yǔ)言技術(shù)來消除或緩解家庭中某個(gè)體的心理問題。家庭治療尤其適用于兒童青少年SSD患者，可有效改善軀體化，緩解癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)?［?74?］?。（7）其他心理治療如催眠療法、行為療法、人文療法、整合療法等尚未得到充分的研究。近年提出的側(cè)重正性感知的幸福感療法（well-beingtherapy）值得臨床探索。（8）在日常實(shí)踐中有較多患者不愿意接受心理治療，可選擇在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加強(qiáng)照護(hù)，通過宣教、結(jié)構(gòu)化咨詢、精神病學(xué)訪談或重歸因培訓(xùn)等方式幫助患者康復(fù)和自我管理。心理治療的總體研究質(zhì)量為低到中等，由于干預(yù)的性質(zhì)，參與者、治療師和結(jié)果評(píng)估者缺乏盲法，可能導(dǎo)致高偏倚風(fēng)險(xiǎn)?［?81?］?。關(guān)于SSD的藥物治療應(yīng)權(quán)衡利弊之后使用，目前尚無針對(duì)性用藥，常根據(jù)其軀體癥狀和精神癥狀選擇相應(yīng)的藥物進(jìn)行個(gè)體化治療?［?82?］?。如軀體癥狀明顯，可使用對(duì)癥藥物，如合并顯著焦慮和抑郁癥狀，可使用抗焦慮藥（如丁螺環(huán)酮和坦度螺酮）、抗抑郁藥、抗精神病藥等。基于對(duì)功能性軀體綜合征的研究結(jié)果，抗抑郁藥被用于治療軀體化癥狀，尤其是新一代抗抑郁藥，包括SSRIs（如氟西?。?、SNRIs（如文拉法辛）、去甲腎上腺素再攝取抑制劑（如瑞波西?。?、四環(huán)類抗抑郁藥（如馬普替林）、去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能再攝取抑制劑（如米氮平）、5-HT受體拮抗和再攝取抑制劑（如曲唑酮）以及可逆性單胺氧化酶抑制劑（如嗎氯貝胺），其他抗抑郁藥包括阿戈美拉汀和伏硫西汀等?？咕癫∷帲ㄈ鐘W氮平）對(duì)以疼痛為主的軀體化癥狀的療效也已被證明，并且對(duì)于共病腫瘤的患者第2代抗精神病藥能有效改善譫妄、惡心嘔吐、疼痛、惡病質(zhì)?？拱d癇藥（如普瑞巴林、加巴噴?。┮蚓哂芯徑馓弁吹寞熜?，也被應(yīng)用于軀體形式障礙的治療。1篇納入了26項(xiàng)RCT的系統(tǒng)綜述顯示，與安慰劑相比，新一代抗抑郁藥可有效降低SSD患者癥狀嚴(yán)重程度，而不同的抗抑郁藥之間治療效果無顯著差異，且聯(lián)合用藥（SSRIs+第2代抗精神病藥）比單藥治療的療效更優(yōu)?［?83?］?。然而，目前大部分關(guān)于SSD藥物治療的研究存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)高、數(shù)據(jù)異質(zhì)性強(qiáng)、樣本量小等問題，因此證據(jù)等級(jí)較低。此外，藥物治療產(chǎn)生的不良反應(yīng)可能會(huì)對(duì)癥狀感知產(chǎn)生放大影響，藥物應(yīng)以最低劑量開始，逐漸滴定緩慢增加到有效劑量，還應(yīng)注意監(jiān)測(cè)藥物相互作用及不良反應(yīng)，避免引入新的壓力源。其他治療方式包括中醫(yī)療法、神經(jīng)調(diào)節(jié)干預(yù)、活動(dòng)訓(xùn)練及音樂療法等。中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)建立了一套注重整體的理論，如“八綱辨證”“臟腑學(xué)說”“情志學(xué)說”等，能夠?qū)Ω鞣N臨床現(xiàn)象以及它們之間的關(guān)系賦予意義，患者在診療過程中獲得解釋共情，更容易發(fā)展良好的醫(yī)患關(guān)系。臨床上，對(duì)SSD患者采用辨證論治：肝郁脾虛證用逍遙散，心脾兩虛證及脾氣虛證用歸脾湯、酸棗仁湯等，肝郁氣滯證用四逆散、柴胡疏肝散等，心虛膽怯證用安神定志丸，心腎不交證用交泰丸等，肝郁化火用丹梔逍遙散、龍膽瀉肝湯等，心肝火旺證用天王補(bǔ)心丹、朱砂安神丸等，中醫(yī)治則治法特別強(qiáng)調(diào)調(diào)暢氣機(jī)及安神法?［?84?］?。中藥湯劑治療多以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，其循證證據(jù)相對(duì)不足。目前有研究證實(shí)舒肝解郁膠囊和烏靈膠囊能有效改善輕、中度抑郁焦慮癥狀，與鹽酸氟西汀膠囊的治療效果相當(dāng)?［?85?,?86?］?。此外，神經(jīng)調(diào)節(jié)干預(yù)是一種新的治療策略，包括經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激和電休克治療，其能夠調(diào)節(jié)相關(guān)的大腦網(wǎng)絡(luò)，在越來越多的研究中顯示出一定的治療前景?［?87?］?。分級(jí)活動(dòng)訓(xùn)練是一種操作性條件反射行為方法，可通過低強(qiáng)度至中強(qiáng)度的活動(dòng)改善情緒及疼痛閾值和睡眠。音樂療法可能通過緩解主觀壓力來減輕軀體癥狀?［?88?］?。共識(shí)意見9：心理治療是SSD的首選治療方法，其中CBT是研究證據(jù)最充分的治療方式，正念療法、STPP、系統(tǒng)式治療等也具有一定的治療效果。建議根據(jù)患者的性格特征等選擇適合的心理治療方式，開展個(gè)性化治療。共識(shí)意見10：目前尚無SSD的針對(duì)性治療用藥，根據(jù)軀體癥狀和合并癥選擇合適的藥物有助于癥狀緩解。如軀體癥狀明顯，可對(duì)癥處理，如合并顯著焦慮和抑郁癥狀，可使用抗焦慮藥、抗抑郁藥、抗精神病藥等治療。臨床推薦藥物聯(lián)合心理干預(yù)的治療策略。共識(shí)意見11：其他治療方式如中藥湯劑及中成藥、神經(jīng)調(diào)節(jié)干預(yù)、活動(dòng)訓(xùn)練、音樂療法等可作為補(bǔ)充干預(yù)措施，其具有潛在的治療前景。（七）預(yù)后SSD的病程呈慢性遷延性。在1項(xiàng)為期4年的前瞻性研究中，觀察到SSD的持續(xù)率為58.6%，緩解率為41.4%，與軀體癥狀相關(guān)的心理?yè)p傷是SSD持續(xù)性病程的關(guān)鍵預(yù)測(cè)因子?［?89?］?。對(duì)伴有頭暈和眩暈癥狀的SSD患者進(jìn)行的1年隨訪研究中，SSD的持續(xù)率為82%，持續(xù)性病程的危險(xiǎn)因素是研究期間身體虛弱的自我概念和抑郁，此外基線時(shí)診斷為焦慮癥或同時(shí)診斷為焦慮癥和抑郁癥是重要的預(yù)測(cè)因素?［?59?］?。1項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究評(píng)估了青少年SSD患者出院后18~30個(gè)月功能恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)81%完全恢復(fù)或部分恢復(fù)，父母完全接受SSD診斷的患者治療參與度更高、完全康復(fù)的可能性更大?［?90?,?91?］?。軀體癥狀的數(shù)量、與軀體癥狀相關(guān)的心理困擾、與健康相關(guān)的焦慮癥狀是SSD復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因子，其他影響預(yù)后的不利因素還包括：神經(jīng)質(zhì)、受教育水平和經(jīng)濟(jì)社會(huì)地位低、生活中有難以避免的應(yīng)激處境等?［?92?,?93?］?。對(duì)于難處理的慢性病例，一方面需要堅(jiān)持醫(yī)學(xué)上“不傷害”原則，不遷就進(jìn)行沒有必要的檢查和適應(yīng)證不明的治療；另一方面，本著不拋棄不放棄的原則定期隨訪，給予充分的臨床關(guān)懷。疾病管理強(qiáng)調(diào)共同協(xié)作的治療關(guān)系，可指導(dǎo)患者進(jìn)行自我管理?［?94?］?：（1）改變生活方式，適當(dāng)休息規(guī)律鍛煉，提倡從輕度到中度強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)和力量訓(xùn)練，緩慢增加強(qiáng)度；（2）應(yīng)對(duì)情緒，記錄身體不適時(shí)的想法和感受尋找誘發(fā)癥狀的因素；（3）積極進(jìn)行社交活動(dòng)回歸日常生活。共識(shí)意見12：SSD的病程遷延，在治療過程中需要與患者建立治療同盟，長(zhǎng)期、定期隨訪監(jiān)測(cè)療效和不良反應(yīng)，關(guān)注癥狀相關(guān)的心理困擾、焦慮、抑郁和社會(huì)背景等影響預(yù)后的因素。有必要首先對(duì)醫(yī)務(wù)人員以及醫(yī)療衛(wèi)生行政部門管理人員開展SSD診療相關(guān)的培訓(xùn)，以推進(jìn)SSD規(guī)范化診治工作的開展。SSD在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床各科均較為常見，顯著損害患者的日常功能，浪費(fèi)社會(huì)醫(yī)療資源。在此呼吁從醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)開始，強(qiáng)化臨床醫(yī)生有關(guān)SSD及其共病的診療意識(shí)，高度重視醫(yī)患治療同盟的建立，將心身整合的醫(yī)療理念貫穿于接診及治療全過程，全面評(píng)估生物-心理-社會(huì)因素，建立“多學(xué)科協(xié)作分級(jí)診療”模式，在共同的臨床特征基礎(chǔ)上開展個(gè)性化治療。本共識(shí)的發(fā)布標(biāo)志著國(guó)內(nèi)SSD診療工作已經(jīng)邁出了第一步，有關(guān)SSD的流行病學(xué)調(diào)查、發(fā)病機(jī)制、治療策略等仍有待高質(zhì)量的研究證據(jù)進(jìn)一步探討。關(guān)于SSD多學(xué)科診療共識(shí)會(huì)根據(jù)臨床證據(jù)的積累進(jìn)行修訂，持續(xù)為臨床醫(yī)生提供最新的基于證據(jù)的診療建議，幫助患者早日康復(fù)，造福家庭和社會(huì)。

隨著現(xiàn)代社會(huì)生活的快節(jié)奏以及壓力的不斷增大，臨床上有大量的病人，包括很多年輕人和青少年，表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)各種身體不適感，如胸悶、頭痛、胃痛、乏力、慢性疲勞等,反復(fù)就診和檢查身體并沒有毛病，有的孩子家長(zhǎng)們甚至認(rèn)為他們是不是裝的？是不是以生病逃避上學(xué)？答案是否定的。實(shí)際上，他們得的是一種特殊的疾病，被稱為「軀體化障礙」。軀體化障礙往往是由于心理問題導(dǎo)致植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂造成的，病因有遺傳、精神壓力過大、遭受虐待、生活應(yīng)激事件等。由于「軀體化障礙」癥狀常常時(shí)好時(shí)壞，患者常因?yàn)樽约旱能|體癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消他們的疑慮，且耗用了大量不必要的醫(yī)療資源；盡管這部分患者癥狀的發(fā)生、持續(xù)與不愉快的生活事件密切相關(guān)，但患者否認(rèn)心理因素的。軀體化障礙會(huì)有哪些癥狀？多種多樣經(jīng)常變化的軀體癥狀為主的神經(jīng)癥，癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或器官：①心血管系統(tǒng):胸悶/胸痛,心動(dòng)過速，心慌，心跳重；②呼吸系統(tǒng):胸悶,胸憋，嘆氣(長(zhǎng)出氣),窒息感,呼吸困難，咽喉異物感（堵感、咽炎）；③胃腸道:噯氣,打嗝,胃部燒灼感,腹脹,惡心,胃部飽感,腸動(dòng)感,腸鳴,腹瀉,體重減輕,便秘等;④神經(jīng)系統(tǒng):頭疼，偏頭疼,頭麻,頭暈,耳鳴,腦鳴,血壓波動(dòng)，甚至?xí)炟?；⑤生殖泌尿系統(tǒng):尿頻,尿急,排尿困難,痛經(jīng),停經(jīng),性冷淡,過早射精,陽(yáng)痿;⑥肌肉系統(tǒng):肌肉酸痛(頸、肩、背、腰痛),肢體抽動(dòng),手抖,活動(dòng)不靈活,肌肉抽動(dòng),牙齒打顫,聲音發(fā)抖；⑦感覺系統(tǒng):發(fā)冷發(fā)熱,皮膚刺痛，軟弱無力感，手麻,腳麻;⑧植物神經(jīng)系統(tǒng):口干,面部頸部潮紅,蒼白,易出汗。

這兩個(gè)藥的藥理大致相同，同為SNRI，因此把它們放在一起來講對(duì)SNRI的治療作用更全面。我們?cè)谥委熫|體性癥狀，如疼痛、對(duì)健康的關(guān)注、對(duì)身體某種細(xì)微感覺的變化的過度擔(dān)心、對(duì)疲乏感的持續(xù)焦慮、反復(fù)檢查身體健康狀況、反復(fù)尋求他人對(duì)自身健康的關(guān)注、周圍患病人群對(duì)自身帶來的恐懼感等，經(jīng)常考慮使用SNRI，通過NE的作用機(jī)制來緩解這種軀體及疾病焦慮障礙，但是我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，在治療這類人群時(shí)會(huì)有一大部分無效甚至加重，因?yàn)樵谶@些癥狀很多并不是原發(fā)癥狀，而是焦慮障礙的繼發(fā)癥狀或并發(fā)癥狀，這種情況下焦慮才是癥狀的核心，而長(zhǎng)期、持續(xù)、高劑量的SNRI作用引起的5HT、NE及繼發(fā)的DA升高增加了焦慮敏感度而出現(xiàn)更強(qiáng)的軀體性癥狀。因此對(duì)存在功能性軀體癥狀患者需要選確定這種癥狀的屬性后采取不同治療方案，對(duì)整個(gè)治療成敗非常重要。