上期內(nèi)容我們談到了軀體形式障礙的臨床表現(xiàn)，那么這類患者為什么會(huì)這樣呢？對(duì)于軀體形式障礙的發(fā)病機(jī)制的解釋有多種理論，綜合起來包括患者的個(gè)性、軀體敏感性以及社會(huì)心理因素等方面。軀體形式障礙患者“不舒服”的感受是真實(shí)的體驗(yàn)，但是他們感覺不適的部位也并沒有器質(zhì)性的變化，只是大腦對(duì)這一部位的感覺處理出現(xiàn)了問題。這個(gè)過程牽涉許多神經(jīng)系統(tǒng)，簡單打個(gè)比方：電燈不亮并不是電燈壞了，而是電線或變電器出現(xiàn)了問題，這也是這個(gè)道理。此外，許多內(nèi)臟器官包括皮膚等等都是受植物神經(jīng)支配的，而植物神經(jīng)系統(tǒng)又和人的情緒相關(guān)性比較大。所以當(dāng)你的情緒出現(xiàn)風(fēng)吹草動(dòng)（很多時(shí)候自己并沒有意識(shí)到，這是潛意識(shí)的內(nèi)在運(yùn)作），必然能夠影響相應(yīng)的臟器，出現(xiàn)相應(yīng)的不適感。但是軀體形式障礙患者的癥狀也各有不同，并不是所有人都會(huì)出現(xiàn)軀體不適癥狀，這是因?yàn)槊總€(gè)人的器官易感性不同，軀體敏感性不同。軀體形式障礙還與人的性格以及對(duì)疾病的態(tài)度和關(guān)注程度有一定關(guān)系。每個(gè)人的身體都有不舒服的時(shí)候，大多數(shù)時(shí)候我們的注意力并不在這里，或者檢查沒事就過去了，但是有些人會(huì)過度關(guān)注軀體不適，反復(fù)檢查求證，導(dǎo)致惡性循環(huán)。另外這種病的患者以中老年女性比較多，因?yàn)闁|方女性不善于情緒表達(dá)，許多不良情緒的積累通過軀體不適宣泄。很多人一般不會(huì)講我不開心，但是如果說胸口痛或者胃難過就能夠獲得別人的認(rèn)可和關(guān)心，尤其是存在一些慢性刺激或者生活變動(dòng)的時(shí)候。曾有一位中年女性患者，存在各種不舒服，有9種癥狀，看過10個(gè)科室，在我科住院3次，治療依從性也不好，一直不認(rèn)為自己是精神心理問題，吃藥治療也不配合。有一天她主動(dòng)來門診，認(rèn)為自己可能是心理問題，為什么會(huì)有這樣的轉(zhuǎn)變呢？因?yàn)榛颊唛L期婆媳關(guān)系不好，受婆婆壓制，但是沒有向別人說過這些事情，最近婆婆去世了，她忽然感覺身體輕松了許多，這時(shí)她才認(rèn)識(shí)到自己身體不舒服或許與此有關(guān)。也就是說，這位患者看病以來一直講自己不舒服，從來不談及自己的情緒以及婆媳關(guān)系的問題，其實(shí)她的軀體不適是潛意識(shí)的身體和心理的運(yùn)作，軀體不適只是浮出水面的冰山一角。▲ 冰山理論圖那么軀體形式障礙是不是疑難雜癥？能不能看好？我們剛才已經(jīng)說過，軀體形式障礙是假的疑難雜癥，是可以看好的，它是精神障礙的范疇。患者不要諱疾忌醫(yī)，聽從醫(yī)生建議找對(duì)科室看病，只有診斷明確方能治療有效。作為家屬不要一味的指責(zé)患者裝病，他們是真的痛苦，并不是無病呻吟，要感同身受，理解患者。關(guān)于治療就牽涉到中醫(yī)和西醫(yī)的區(qū)別，西醫(yī)講究客觀證據(jù)，如果檢查未有問題，說明你是健康的。而中醫(yī)講究主觀感受，會(huì)根據(jù)你的軀體不適給予相應(yīng)的解釋和治療。二者均有缺陷，前者是純生物學(xué)模式，對(duì)于軀體形式障礙患者無法治療。而后者對(duì)于無癥狀的軀體疾病患者容易漏診，比如一個(gè)人平時(shí)身體健康，中醫(yī)看不出問題，但是體檢查出肺癌，這是西醫(yī)的優(yōu)勢。其實(shí)目前科學(xué)的醫(yī)學(xué)的模式是社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)模式，這就兼顧的中醫(yī)和西醫(yī)的優(yōu)點(diǎn)。根據(jù)這一模式對(duì)于軀體形式障礙的患者的社會(huì)和心理方面出了問題，所以才出現(xiàn)軀體不適，這也是病，需要干預(yù)的是社會(huì)和心理層面的問題。由于軀體形式障礙的治療，目前都是社會(huì)心理治療結(jié)合藥物治療的綜合治療方案。心理治療方面，認(rèn)知行為治療被推薦使用。因?yàn)檐|體形式障礙患者存在很多對(duì)疾病的錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，而該病的發(fā)病機(jī)制方面也與很多社會(huì)心理因素有關(guān)，如前“冰山理論圖”所示，很多人只關(guān)注癥狀本身，忽視了癥狀背后的社會(huì)心理因素，因此我們要積極尋找背后的心理原因并進(jìn)行調(diào)整。此外患者應(yīng)當(dāng)積極接納自己的不舒服的感受，順其自然為所當(dāng)為；學(xué)會(huì)情緒表達(dá)，通過溝通講出自己的委屈，講出自己的不開心，不要把負(fù)性能量化作軀體癥狀進(jìn)行表達(dá)。目前藥物治療發(fā)展比較快，許多新型抗抑郁藥物可以改善軀體不適的癥狀，這在臨床上已經(jīng)被證明了的，尤其是SSNR類抗抑郁藥物對(duì)于軀體形式障礙有一定效果。由于心理治療依從性比較差，一般應(yīng)首先通過藥物改善癥狀，隨著軀體不適癥狀的改善，患者對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)以及治療的依從性必然會(huì)提高，然后進(jìn)行相應(yīng)的社會(huì)心理干預(yù)阻力會(huì)小一些。但是藥物不能改變你的社會(huì)和心理模式，當(dāng)癥狀改善后許多人喜歡長期接受藥物治療，因?yàn)檫@種方法簡單有效，而不愿意努力改變自己的社會(huì)心理因素，因?yàn)楹笳呖赡芤ㄙM(fèi)更大的毅力和勇氣。軀體形式障礙治療不可操之過急，要循序漸進(jìn)，制定合理的治療目標(biāo)和治療期望值。通過量化治療目標(biāo)，逐漸減少就醫(yī)次數(shù)，逐漸減少檢查次數(shù)。最后有的人并不能完全消除軀體不適的癥狀，需要帶著些許輕微的癥狀正常生活，和不舒服的癥狀和平共處?？傊?，軀體形式障礙并不是裝病，也不是疑難雜癥，即使不治療它也不會(huì)引起嚴(yán)重的軀體疾病，但是它會(huì)給患者帶來極大的精神痛苦，造成家庭關(guān)系不和諧，浪費(fèi)醫(yī)療資源。建議許多軀體形式障礙的患者能夠聽從各科室臨床醫(yī)生的建議到精神心理科科學(xué)規(guī)范治療。

在醫(yī)院的許多科室會(huì)有這樣一群病人，他們常以各種身體不舒服來就診，但是醫(yī)生經(jīng)過針對(duì)這些癥狀所進(jìn)行的詳細(xì)的體格檢查或輔助檢查，其檢查結(jié)果卻無異?；虍惓Ｎ⑿。⑶腋鶕?jù)檢查結(jié)果無法解釋他們的不舒服的癥狀，所以有的醫(yī)生認(rèn)為這些人是無病呻吟，也就是裝病。但是這些人確實(shí)感到痛苦，所以他們會(huì)不斷就醫(yī)，但即便對(duì)癥給予一定治療，效果也不佳，許多醫(yī)生束手無策，因而稱之為“疑難雜癥”。裝病在醫(yī)學(xué)上稱之為“詐病”，一般會(huì)有一定的目的性，裝病后會(huì)獲得好處，但是這些病人好像并沒有目的性，他們的難過是真實(shí)的體驗(yàn)。事實(shí)上，這種疾病不是真的疑難雜癥，并非不能治，也并非治不好。在精神心理科范疇內(nèi)，關(guān)于這類人群疾病的診斷名稱國內(nèi)外也一直沒有統(tǒng)一的叫法，目前應(yīng)用比較多的還是“軀體形式障礙”。根據(jù)這個(gè)疾病的特點(diǎn)我們也可以給所謂的疑難雜癥重新進(jìn)行定義：“疑：多疑，好懷疑；難：診斷難、治療難；雜：癥狀各式各樣；癥：表現(xiàn)的都是癥狀。”說起軀體形式障礙或許很多人會(huì)很陌生，但是對(duì)于它的臨床表現(xiàn)相信很多人都很熟悉，在我們的周圍有很多這樣的人，這也是讓很多臨床醫(yī)生的頭疼的患者。以前有的醫(yī)生會(huì)認(rèn)為這類患者沒病，給不出指導(dǎo)性的建議，而現(xiàn)在各科室臨床醫(yī)生基本都能夠識(shí)別這類患者，會(huì)建議患者到精神心理科就診?，F(xiàn)在遇到的難題是大部分患者不會(huì)到精神心理科就診，而是繼續(xù)奔走在各個(gè)科室的檢查就醫(yī)之路上，我們稱之為“逛醫(yī)行為”。存在“逛醫(yī)行為”的這類患者非常的多，他們往往成為醫(yī)療資源的高度使用者——反復(fù)到醫(yī)院各科就診，做大量昂貴的檢查、治療，浪費(fèi)大量醫(yī)療資源，耗盡了家里的錢財(cái)，導(dǎo)致家庭關(guān)系緊張；另外此種情況往往導(dǎo)致醫(yī)患雙方對(duì)診療活動(dòng)均不滿意，甚至引起醫(yī)患矛盾增多、關(guān)系緊張，嚴(yán)重者導(dǎo)致“殺醫(yī)案”。所以，社會(huì)大眾應(yīng)當(dāng)科學(xué)認(rèn)識(shí)這種疾病，并遵醫(yī)囑進(jìn)行科學(xué)規(guī)范治療。下面我們從一個(gè)案例直觀認(rèn)識(shí)軀體形式障礙。近日遇到一個(gè)60多歲的老太太，拿著一大摞檢查單到我門診就診，坐下來就滿臉疑惑的問我“我是胃不好，好幾個(gè)看胃的醫(yī)生都讓我看精神科，我怎么能是精神病呢？現(xiàn)在實(shí)在是沒有辦法了，就來看看吧”。以下為患者自訴：“胃不好好多年了，吃不下飯，吃點(diǎn)東西就惡心，東西熱了涼了都不能吃，硬的不能吃，只能喝點(diǎn)粥，瘦得皮包骨頭。跑了多少次醫(yī)院，彩超、胃鏡、腸鏡，該做的都做了，醫(yī)生都說沒毛病，沒毛病我怎么這么難受，肚子說不出的難受。這胃病還沒好，還添了新毛病，身上到處痛，東痛西痛，這頭也疼，背也疼，喉嚨里老感覺有痰咳不出，查查也沒東西，沒有一天好的時(shí)候，后來又看了神經(jīng)內(nèi)科、疼痛科，住了好幾次院，全身派特CT都做了，查來查去還是沒毛病，這幾年吃了一堆堆的西藥都沒用，西醫(yī)不行就看中醫(yī)，喝中藥喝了半年也沒啥用?，F(xiàn)在醫(yī)生都煩我了，說我應(yīng)該看精神心理科。老伴和兒子說我是裝病，但我確實(shí)是難受，又沒有力氣，不是裝的，沒有一個(gè)人理解我，有時(shí)候想想活著這么難過，還不如死了算了，但是又沒這個(gè)膽量?！奔覍僖矌е箽庹f：“她是天天想著自己的病，有點(diǎn)風(fēng)吹草動(dòng)，就上醫(yī)院，這醫(yī)院跑的比菜市場還勤?，F(xiàn)在家務(wù)也不做了，廣場舞也不跳了，連門也不出，整天在家不是坐著就是躺著，唉聲嘆氣。哪天聽說哪里有偏方，馬上來精神了，怎么樣都要去看，這幾年錢花了十幾萬，病不但沒治好，反而越來越嚴(yán)重。醫(yī)生早就讓她來看心理醫(yī)生，就是不肯來?！边@個(gè)就診患者的自訴給我們呈現(xiàn)了一個(gè)典型的軀體形式障礙患者的就診經(jīng)歷和臨床表現(xiàn)。那么軀體形式障礙臨床表現(xiàn)有哪些呢？1、主觀癥狀多，無客觀依據(jù)患者很多是主觀感受的癥狀，可以累及身體各個(gè)部位，可以說是從頭到腳，從里到外都不舒服。比如頭暈、頭痛、咽部異物感、喉嚨堵塞感、噯氣反酸、胸悶胸痛、胃部不適感、腹部氣竄感、腹痛背痛、便秘和腹瀉、大便不盡感、會(huì)陰部瘙癢、皮膚發(fā)麻、出汗等等。許多人存在多種不舒服的癥狀，并且經(jīng)常變動(dòng)，我們稱之為“癥狀部位多變，性質(zhì)不定”。很多人會(huì)說“我就是這里難過，也說不出是痛還是脹，是一種無法用語言描述的不舒服?！边@類患者會(huì)做很多檢查，但是檢查結(jié)果基本上都正常，有的人可能有一些輕度異常，不過這個(gè)異常的結(jié)果不足以解釋患者難過的嚴(yán)重程度，但是患者卻認(rèn)為“我終于找到了難過的原因了”，然而治療效果依然不佳。比如胃鏡提示“淺表性胃炎”，其實(shí)很多人去做胃鏡都會(huì)提示“淺表性胃炎”，因?yàn)槲甘悄ニ槭澄锏?，表面帶有淺表的炎癥是正?，F(xiàn)象，“淺表性胃炎”并不是腹痛和胃部不適的原因，所以他們吃多少胃藥都不能解決問題。2、反復(fù)檢查和治療，并且療效不佳這類患者因?yàn)檐|體難過，會(huì)懷疑自己有某種重大的疾病，反復(fù)各個(gè)大醫(yī)院就診，沒完沒了地檢查，當(dāng)所有的檢查結(jié)果均為正常時(shí)，患者則會(huì)認(rèn)為是自己的病比較特殊，目前還沒有儀器能夠檢查得出。另外，這類患者家里一般會(huì)有各種藥物，他會(huì)嘗試各種西藥和中藥，各種偏方，有的人會(huì)通過網(wǎng)絡(luò)百度搜索治療方法，網(wǎng)絡(luò)購藥。在容易受騙上當(dāng)?shù)耐瑫r(shí)，其最終療效也不佳，甚至?xí)捎诓粩喾幎o自身帶來許多不良隱患。3、對(duì)疾病錯(cuò)誤的理解不良的思維認(rèn)知行為這類患者有著根深蒂固的信念，那就是認(rèn)為自己肯定是器質(zhì)性疾病，有的人可能達(dá)到疑病妄想的程度，所以他們必須經(jīng)過長久的反復(fù)就醫(yī)檢查后才能接受自己功能性疾病的解釋。在我接觸的軀體形式障礙患者中，大部分都存在“逛醫(yī)行為”。因?yàn)樗麄兊能|體癥狀是真實(shí)的體驗(yàn)，只是由于醫(yī)學(xué)知識(shí)的局限性，才會(huì)進(jìn)行錯(cuò)誤的解釋和推理。而當(dāng)醫(yī)生否認(rèn)其是軀體疾病而是精神疾病時(shí)，患者不能認(rèn)同便會(huì)糾纏不休，仍然要求醫(yī)生按照自己的要求開檢查和開藥。4、輕度的焦慮和抑郁情緒由于軀體不適的痛苦以及疾病看不好，患者肯定心里不痛快，有焦慮和抑郁情緒也是必然，但是軀體形式障礙患者多沒有嚴(yán)重的抑郁情緒，求治欲望又特別強(qiáng)烈。有的人因?yàn)殚L期看不好出現(xiàn)絕望的抑郁情緒，但是如果能夠改善軀體不適，情緒隨之也好轉(zhuǎn)，所以這類人群雖然伴有一定的抑郁和焦慮情緒，但是并不是抑郁癥或焦慮癥患者。那么軀體形式障礙患者為什么會(huì)這樣，又能否治好呢？我們下期內(nèi)容不見不散！

在門診和咨詢過程中經(jīng)常碰到這樣的人，無中生有懷疑自己有病，反復(fù)在網(wǎng)上咨詢幾十個(gè)大夫，也是在網(wǎng)上進(jìn)行醫(yī)學(xué)咨詢中提問題最多的患者，少數(shù)患者全國各地跑十幾個(gè)大醫(yī)院，而且每個(gè)醫(yī)院的著名專家反復(fù)要看幾次，誰都說他／她沒病，還繼續(xù)看病，造成巨大的人力和物力的浪費(fèi)。疑病癥又稱疑病性神經(jīng)癥，是心理障礙中軀體形式障礙的一種，主要指患者對(duì)主觀感覺的癥狀作出不切實(shí)際的病態(tài)解釋，頑固堅(jiān)信自己有病。疑病癥病程長短不一，長者可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。性格特點(diǎn)：這些人常有過分關(guān)注自身健康，追求軀體的十全十美，平時(shí)敏感多疑、自私、固執(zhí)、謹(jǐn)慎，伴有不同程度的強(qiáng)迫癥表現(xiàn)?；颊叱３Ｉ暇W(wǎng)查相關(guān)資料或自己琢磨自己的問題，把看到的信息往自己身上套，反復(fù)對(duì)自己暗示和洗腦，不斷強(qiáng)化自己有病的觀念，最終形成疑病癥。臨床表現(xiàn)：發(fā)病后相信患有嚴(yán)重軀體性疾病，述說的軀體癥狀主要表現(xiàn)為某一部位的疼痛或功能障礙，以骨骼肌肉和胃腸系統(tǒng)多見，述說臀部或四肢肌肉萎縮、全身酸痛、疲乏無力和麻木，伴隨出汗、失眠、食欲不振、胸悶氣短、便秘等自主神經(jīng)癥狀。常伴有焦慮、煩惱和恐懼。擔(dān)憂自己懷疑的疾病不能確診，這種強(qiáng)迫性思維無法解脫，四處求醫(yī)、反復(fù)陳述病情始末。盡管經(jīng)反復(fù)醫(yī)學(xué)檢查沒有發(fā)現(xiàn)任何問題，醫(yī)生給予沒有相應(yīng)疾病的解釋，依然懷疑自己患了某種事實(shí)上并不存在的疾病。一般男多于女，文化落后的地區(qū)或者工作不順利的人較多見。也有患者由軀體疾病或者醫(yī)學(xué)操作所誘發(fā)，指責(zé)大夫和護(hù)士操作不當(dāng)，共同特點(diǎn)就是看了下一個(gè)醫(yī)院的大夫就抱怨和指責(zé)上一個(gè)醫(yī)院和大夫。有些女性疑病癥患者還會(huì)懷疑自己的孩子存在神經(jīng)肌肉疾病。治療方法： 解釋沒用，所以無語。應(yīng)當(dāng)找心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生看，神經(jīng)科大夫?qū)@些不講理的患者一般都敬而遠(yuǎn)之。問題是患者堅(jiān)信自己有軀體疾病，拒絕承認(rèn)心理問題而不看心理大夫。進(jìn)行催眠以及磁刺激治療在部分患者有效?？菇箲]與抗抑郁藥可消除部分患者焦慮、抑郁情緒。這是一種心靈疾病，也許信仰宗教增加自己的社會(huì)和家庭責(zé)任心可以改善。

門診常常碰到一些軀體形式障礙的患者，就是心理有病，而軀體方面沒病的患者。神經(jīng)科的年輕大夫一天到晚可能都在不厭其煩和許多這類患者打交道。30年前我當(dāng)住院醫(yī)師出門診時(shí)，一個(gè)軀體形式障礙的患者占用了我2個(gè)小時(shí)的門診時(shí)間，復(fù)述了15遍自己的病情還止不住。這樣的患者感到全身肌肉不自在，懷疑自己有病，一些不合常理的想法左右患者的行為，反復(fù)進(jìn)行的各種檢查均正常，其實(shí)是一種貌似神經(jīng)肌肉病的軀體形式障礙。這些無病呻吟的心理障礙患者，不去精神科看病，反而輾轉(zhuǎn)在各大醫(yī)院的門診之間，大夫?qū)@些心理障礙者也是小心翼翼，要花費(fèi)數(shù)倍于其他真正有器質(zhì)性疾病患者的時(shí)間，浪費(fèi)國家醫(yī)療資源，降低了整體醫(yī)療效率。軀體形式障礙是一種以多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)、變化無窮的軀體癥狀，這些癥狀完全不能由軀體因素來解釋，導(dǎo)致反復(fù)求醫(yī)和功能障礙的一種慢性精神疾病。多在30歲前后發(fā)病。病程長，具有慢性波動(dòng)性。一、臨床表現(xiàn)?1、多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)、變化無常的軀體癥狀為主，具有下列4組癥狀中至少2組?（1）消化系統(tǒng)癥狀：包括腹痛、腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐、大便次數(shù)多、稀便或水樣便?（2）呼吸循環(huán)癥狀：包括胸悶、氣短、心慌、胸痛?（3）泌尿生殖癥狀：包括排尿困難、尿頻、會(huì)陰部不適感?（4）肌肉關(guān)節(jié)癥狀：包括游走性肢體或關(guān)節(jié)疼痛、蟻?zhàn)吒小⒅w麻木或刺痛、不定部位的肌肉跳動(dòng)、活動(dòng)后疲勞、感到臀部變小、腿變細(xì)、沒有無力的手部肌肉萎縮現(xiàn)象。2、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查不能發(fā)現(xiàn)軀體器質(zhì)性疾病的醫(yī)學(xué)證據(jù)，所有癥狀沒有解剖和病理學(xué)的基礎(chǔ)，純粹是基于無知的胡亂猜想，比如說在沒有肌肉的部位說肌肉萎縮，有肌肉的部位說肌肉萎縮或無力，但肌肉力量檢查正常；感到肢體麻木，但感覺檢查正常。焦慮抑郁量表檢查可以發(fā)現(xiàn)存在不同程度的焦慮，但患者常常不承認(rèn)。3、患者不斷求診，陰性的檢查結(jié)果和醫(yī)師的合理解釋均不能打消患者的疑慮。二、發(fā)病原因這是人的邏輯思維出了問題。醫(yī)學(xué)是經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，不是大夫不可能有醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，任何臨床表現(xiàn)的判斷都是大夫集體定的標(biāo)準(zhǔn)，普通百姓不知道如何拿捏分寸，就不要給自己下診斷，外行人琢磨其他專業(yè)內(nèi)行人的事，是邏輯思維錯(cuò)誤。不是個(gè)大夫，去干大夫診斷疾病的事，是干了不該干的事，自然都是錯(cuò)。錯(cuò)了還不認(rèn)為自己錯(cuò)，就更錯(cuò)，是自尋煩惱。如同一個(gè)人因?yàn)椴荒芎湍鸽u一樣下蛋而苦惱一樣，不合常理的荒唐。不合常理的思考問題導(dǎo)致該心理疾病的發(fā)生。三、診斷方法1、軀體癥狀具體多樣性、變異性的特點(diǎn)，就可以診斷。如果典型性不夠或病程不足2年，為未分化軀體化障礙。2、存在以自我為中心的人格障礙，在社會(huì)、人際及家庭行為方面長期存在嚴(yán)重障礙3、需要排除精神分裂癥、心境障礙、適應(yīng)障礙或驚恐障礙4.大夫需要區(qū)分是否為自主神經(jīng)功能障礙。四、治療1、把精力放在工作上，通過工作和社交分散自己的注意力，不要胡思亂想嚇唬自己。2、如果控制不住自己的胡思亂想，看心理醫(yī)生，進(jìn)行抗抑郁和抗焦慮藥物治療

作為一名從醫(yī)20多年的心血管醫(yī)生，挽救了成千上萬的心臟病患者，其中有一類患者的病情讓我印象尤其深刻，對(duì)他們的診斷和治療，需要像福爾摩斯探案，通過觀察和演繹推理和醫(yī)學(xué)知識(shí)，將看起來毫無關(guān)系、無法解釋的癥狀歸類解析，從而判斷出患者的主要問題是什么，應(yīng)該怎么治療。這一類患者常常變現(xiàn)為如下兩類情況：一種情況是，患者有一種或幾種心臟病的癥狀，反復(fù)看病，但就是沒有發(fā)現(xiàn)心臟問題；另一種情況是，患者確實(shí)有心臟病，經(jīng)過治療各項(xiàng)指標(biāo)已經(jīng)恢復(fù)正常了，仍然有很多的心臟病癥狀，甚至影響日常的工作和生活。用患者的話說，“我發(fā)病時(shí)感覺都快要死了，怎么就查不出問題呢”。那么他們究竟是什么疾病呢。請(qǐng)看3個(gè)來自我的雙心門診的故事。病例一患者：男，33歲，公司老板，身高175cm，體重75kg 他是一個(gè)事業(yè)上很成功的人，年輕有為，有自己的公司。按理說應(yīng)該是春風(fēng)得意，但近3年他被心臟病折磨得痛苦不堪，心臟病好像惡魔附身，怎么都擺脫不了。病史：要從2007年的一件突發(fā)事件說起，那年初，他與朋友一起吃飯時(shí)，朋友猝死在餐桌上。而這個(gè)朋友的年齡僅僅比他大一歲，平時(shí)身體很好，從來沒有說過哪兒不舒服。在2009年又有一位男性朋友年僅31歲因心肌梗死去世，他與這位故友在事出前幾天還一起吃過飯，之后其聽說故友突然猝死在家中。上述這兩件事對(duì)他的打擊沉重，其原本就感覺自身心臟有問題，影響之下心理壓力更大了?；颊咴?008年發(fā)現(xiàn)血壓突然升高，最高達(dá)180/100mmHg，于2008年下半年開始出現(xiàn)胸悶癥狀，病情發(fā)作與活動(dòng)無直接關(guān)系，而活動(dòng)量稍大時(shí)，胸悶癥狀出現(xiàn)更頻繁。胸悶發(fā)作時(shí)，多次到醫(yī)院做心電圖，有時(shí)提示為T波輕度改變，無ST段改變，大部分時(shí)間心電圖正常。每次癥狀發(fā)作時(shí)間均在下午4-5點(diǎn)鐘或晚上。有時(shí)候患者自己能通過聽音樂等放松的方法進(jìn)行緩解，貌似轉(zhuǎn)移注意力就忘記胸悶了。在3年間，他做了3次運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、冠狀動(dòng)脈CT和冠狀動(dòng)脈造影，均正常。但是，患者仍不放心，接連在北京三家大醫(yī)院、上海幾家大醫(yī)院和深圳某大醫(yī)院反復(fù)看過多次，甚至還去日本看過。大部分醫(yī)院醫(yī)生給的診斷是心臟正常，個(gè)別醫(yī)生診斷不排除早期冠心病。醫(yī)生建議他減肥、運(yùn)動(dòng)、戒煙酒、積極降壓治療。即使如此，患者依舊認(rèn)為胸悶癥狀病出有因，極有可能是沒檢查出來，極易將身體的任何不適癥狀與心臟相聯(lián)系，如乏力、頭暈和睡眠有時(shí)差等。為了減少去醫(yī)院就診的麻煩，他投資了一家醫(yī)院，將自己的辦公室設(shè)在心電圖室旁邊，每次外出活動(dòng)或辦事時(shí)其要先做心電圖確認(rèn)后才能放心。而每次胸悶發(fā)作，他不做心電圖的話，癥狀不會(huì)得到緩解。如今患者非常痛苦，精力明顯下降。原本可以登上泰山的他，現(xiàn)在走路稍快些就胸悶氣喘。既往史：患者既往身體健康。2008年發(fā)現(xiàn)其高血壓、高血脂、無糖尿病。父母體健，無高血壓家族史和冠心病家族史。患者曾經(jīng)吸煙及飲酒，現(xiàn)已戒?；颊呤枪窘?jīng)營者，工作較勞累，壓力偏大，但自我感覺能夠應(yīng)付。家庭生活幸福美滿，其家人反映，患者平時(shí)脾氣很好，但犯病后會(huì)出現(xiàn)脾氣急躁，不愿意單獨(dú)出差。診斷治療：根據(jù)患者的病史、焦慮抑郁自評(píng)量表和半定式訪談，診斷其為驚恐發(fā)作。給予抗焦慮藥物黛力新1片日二次口服和羅拉0.5mg日二次口服。半個(gè)月后，患者的癥狀完全緩解。病例二患者：男性，40歲，公司經(jīng)理。病史：患者于2006年1月因工作勞累、熬夜和喝酒，出現(xiàn)心悸、氣短和乏力，其到醫(yī)院檢查有房性早搏?；颊邔?duì)該疾病不甚了解，自以為得了很嚴(yán)重的心臟病，感到非常緊張。他在2006年反復(fù)住院兩次，經(jīng)過倍他樂克和XX益心口服液治療后，病情好轉(zhuǎn)。2個(gè)月后，患者在某次熬夜喝酒后的夜間睡眠病情發(fā)作，突然覺得心悸、胸悶和憋氣，繼而驚醒，有瀕死感、恐懼感、四肢發(fā)麻無力及呼吸困難，這種狀態(tài)持續(xù)了大概10分鐘，坐起后逐漸緩解。第二天仍感到全身乏力，他到醫(yī)院檢查做了心電圖和胸片，未見異常。自此以后，患者的上述癥狀反復(fù)發(fā)作，時(shí)間都在夜間，經(jīng)常呼叫救護(hù)車，且每次到醫(yī)院做心電圖皆無異常。后來患者做了多次24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，終于捕獲到發(fā)病時(shí)的心電圖，為短陣房性心動(dòng)過速，心室率為120次，僅持續(xù)30秒鐘即恢復(fù)正常心率。但是，在恢復(fù)正常心率后，患者仍感到心悸、胸悶、頭暈和恐懼。因?yàn)檫@個(gè)早搏問題，他夜間不敢一個(gè)人睡覺。之前有幾次打球后出現(xiàn)心悸癥狀，患者也不敢進(jìn)行打球、游泳等運(yùn)動(dòng)了。為此，他去過北京幾家知名醫(yī)院，服用過阿替羅爾，病情有所好轉(zhuǎn)。然而他覺得并不穩(wěn)定，說不定什么時(shí)候又會(huì)發(fā)作。患者每天都很緊張，一直請(qǐng)假病休。既往史：高血壓病3年。曾吸煙（20支/日），現(xiàn)已戒煙三年。少量飲酒。診斷治療：經(jīng)診斷，認(rèn)為患者存在房性早搏伴驚恐發(fā)作。給予抗心律失常藥物，同時(shí)服用抗焦慮藥物黛力新1片日二次口服。兩周后復(fù)診，癥狀已明顯減輕。堅(jiān)持服用抗焦慮藥物半年后，偶有心悸發(fā)作，但是已沒有之前的恐懼感和瀕死感。病例三患者：女性，64歲，退休狀態(tài)，知識(shí)分子。病史：在2008年某天睡前飲用了大量濃茶，患者在睡眠中突發(fā)嚴(yán)重心悸、胸悶、頭暈和出大汗，同時(shí)出現(xiàn)手腳冰涼、面色蒼白和全身乏力。到醫(yī)院急診進(jìn)行檢查心電圖，患者被診斷為竇性心動(dòng)過速，而后其又檢查了血電解質(zhì)、甲狀腺功能、血常規(guī)和超聲心動(dòng)圖等，除了心臟病和心臟外病因，其余都正常。第二天，患者又出現(xiàn)腹瀉腹痛癥狀，晚上時(shí)感到心悸和全身乏力?？紤]到患者平素對(duì)茶敏感，推測該癥狀與當(dāng)日喝濃茶有關(guān)。從此以后，患者經(jīng)常在夜間發(fā)生心悸、胸悶和出汗，每次到醫(yī)院檢查心電圖顯示無異常，睡眠因此變差。經(jīng)過中醫(yī)治療調(diào)節(jié)，患者睡眠好轉(zhuǎn)，但心悸未有改善。白天病情發(fā)作少，她運(yùn)動(dòng)后反而得到緩解?；颊咂綍r(shí)喜歡唱歌跳舞，樂于與人交往，活動(dòng)量很大，但無不適癥狀出現(xiàn)。因心悸多次檢查動(dòng)態(tài)心電圖，都沒有問題。醫(yī)生對(duì)患者說：“你沒有病，不用看了。”患者很疑惑，明明自己那么難受，又不裝的，醫(yī)生卻診斷為沒病。四處求醫(yī)，最后來到北京大學(xué)人民醫(yī)院的“雙心門診”。既往史：無診斷治療：經(jīng)復(fù)習(xí)病史和客觀檢查結(jié)果，診斷患者為驚恐發(fā)作。把驚恐發(fā)作相應(yīng)的表現(xiàn)介紹給患者之后，她認(rèn)為自己的癥狀和這個(gè)病非常相符。給予患者抗焦慮藥物黛力新1片日二次和羅拉0.5mg日二次治療二周后，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。解析：類似的病例在看病過程中舉不勝舉。在心血管門診，大約40%患者的主訴癥狀與精神心理狀態(tài)相關(guān)，12.7%患者的主訴癥狀最終的病因?yàn)榫裥睦碚系K。尤其驚恐發(fā)作，在心內(nèi)科和急診科首次就診確診率幾乎為0%，患者常被誤診為以下幾種疾?。汗谛牟　⒛X血管病、急性高血壓、美尼爾氏病和頸性眩暈等等。人們常常認(rèn)為疾病不是生物學(xué)問題就是心理學(xué)問題。絕大多數(shù)醫(yī)師和患者對(duì)于心理和機(jī)體持有二元論觀點(diǎn)，找精神科醫(yī)師看心理疾病，找內(nèi)科醫(yī)師看軀體疾病。事實(shí)真是如此嗎？目前醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，心理和軀體會(huì)相互作用，彼此反映。心理即軀體，軀體存在心理的感知。大腦功能紊亂可以導(dǎo)致軀體異常，如焦慮抑郁可以導(dǎo)致心肌缺血，稱之為壓力應(yīng)激性心肌缺血，焦慮抑郁可以導(dǎo)致血壓升高，稱之為精神應(yīng)激性高血壓，焦慮抑郁可以導(dǎo)致惡性心律失常，稱之為交感電風(fēng)暴，焦慮抑郁可以導(dǎo)致心肌梗死，稱之為應(yīng)激性心肌病，焦慮抑郁可以導(dǎo)致腸功能紊亂，稱之為腸易激綜合征。而這些異常的來源是自主神經(jīng)功能異常，自主神經(jīng)功能不由人的意志來控制，它是一種自發(fā)的活動(dòng)，直接或間接調(diào)節(jié)內(nèi)臟器官的功能，當(dāng)自主神經(jīng)功能發(fā)生紊亂的時(shí)候，可以表現(xiàn)為呼吸頻率增快、支氣管痙攣、心率增快或減慢、血壓升高或降低、心律失常和心肌缺血、腹瀉嘔吐、尿頻尿急、皮膚大汗、四肢酸軟等癥狀。這種情況下，僅僅告訴患者振作起來，不要緊張，常常無法減少發(fā)作。只有使用抗焦慮藥物，同時(shí)輔助應(yīng)用針對(duì)自主神經(jīng)大腦層面的功能調(diào)控，才會(huì)發(fā)揮作用。1995年胡大一老師于國內(nèi)提出“雙心醫(yī)學(xué)”，為這一類雙心障礙患者的治療提供了更多的思路。所謂雙心，并不是指兩個(gè)心臟，而是指心臟和心理，即患者的精神心理問題導(dǎo)致心臟出現(xiàn)不適。雙心醫(yī)學(xué)的發(fā)展推動(dòng)了心臟科培養(yǎng)出一批既懂心臟病知識(shí)又懂精神心理基礎(chǔ)知識(shí)的跨學(xué)科人才——雙心醫(yī)生，從而有能力識(shí)別與患者癥狀相關(guān)的精神心理問題。雙心門診為有雙心障礙的患者設(shè)置的專業(yè)門診，本文3個(gè)病例都是在雙心門診，經(jīng)過雙心醫(yī)生的診治得到有效緩解。臨床上有如下三個(gè)癥狀中兩個(gè)癥狀的患者，建議到雙心門診就診：失眠；平時(shí)情緒有煩躁易怒、容易激惹或者懶言少語、缺乏興趣；臨床癥狀很多但客觀檢查結(jié)果無明顯異常，或客觀檢查結(jié)果與臨床癥狀不相符。雙心障礙診斷起來不容易，但一經(jīng)診斷，治療效果非常好。

軀體化障礙算是一種常見的心理疾病， 比如會(huì)有這樣的情況：身體莫名出現(xiàn)了眩暈、心悸、反胃、呼吸急促等癥狀，去醫(yī)院查卻查不出問題，然后愈發(fā)焦慮，這樣的癥狀就越來越嚴(yán)重。所以軀體化障礙患者都會(huì)伴有一定程度的焦慮情緒。確實(shí)，當(dāng)你發(fā)現(xiàn)自己的身體出了問題卻無法治療甚至查不出原因所在，換誰都無法接受。在這樣的情況下，患者工作和學(xué)習(xí)的效率都會(huì)下降，社會(huì)人際關(guān)系也會(huì)出現(xiàn)一定的障礙。 軀體化障礙是一種以持久的擔(dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的一組神經(jīng)癥?；颊咭蜻@些癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮。即使有時(shí)患者確實(shí)存在某種軀體疾病，但其嚴(yán)重程度并不足以解釋患者的痛苦與焦慮。對(duì)患者來說，即使癥狀與應(yīng)激性生活事件或心理沖突密切相關(guān)，他們也拒絕探討心理病因的可能。 軀體化障礙是軀體形式障礙中的一種疾病。該病癥狀表現(xiàn)多種多樣，軀體癥狀經(jīng)常變化，可涉及身體的任何系統(tǒng)和器官，常為慢性波動(dòng)性病程。多伴有社會(huì)、人際或家庭行為方面的嚴(yán)重障礙。起病往往在成年早期，女性多于男性。 軀體化障礙主要表現(xiàn)：反復(fù)出現(xiàn)、經(jīng)常變化的軀體不適癥狀，可涉及身體的任何部位或器官，各種醫(yī)學(xué)檢查不能證實(shí)有任何器質(zhì)性病變足以解釋其軀體癥狀。最常見的癥狀有胃腸道感覺異常：疼痛、打嗝、反酸、惡心、嘔吐等；皮膚感覺異常：燒灼感、疼痛、癢、麻木、蟻?zhàn)吒械?；皮膚斑點(diǎn)，性及月經(jīng)方面的癥狀。癥狀常導(dǎo)致患者反復(fù)就醫(yī)和明顯的社會(huì)功能障礙，常伴有明顯的焦慮、抑郁情緒。 軀體化障礙常常伴隨患者多年，難以治愈，其原因有以下幾點(diǎn)： （1）患者把軀體化障礙當(dāng)成生理疾病。這是一個(gè)非常大的誤區(qū)，一開始就把治療方向搞錯(cuò)了，那醫(yī)生怎么努力都只會(huì)讓你陷入南轅北轍的境地，變成一個(gè)浪費(fèi)金錢和精力的惡性循環(huán)。 （2）身體持續(xù)不斷出現(xiàn)各類癥狀。軀體化障礙的患者的身體敏感度本來就比常人高，一旦身體有任何的不舒服馬上就能感覺到，而且癥狀尤其明顯且變化多端。比如胸痛，不是一直痛下去，而是一會(huì)兒變成酸脹,一會(huì)又變成麻木、沉重，這些異常的感受一刻不停地襲擾患者。 （3）隱藏在軀體化障礙背后的恐懼情緒?？謶智榫w是形成軀體化障礙的一個(gè)主要原因。人在恐懼時(shí)常伴有生理上的一些現(xiàn)象，如眩暈、心悸、惡心、呼吸急促等。因?yàn)楫?dāng)我們認(rèn)為可能會(huì)遇到某種危險(xiǎn)時(shí)，身體會(huì)自動(dòng)迅速地處于警覺狀態(tài)。 （4）還有一個(gè)原因就是患者從小就缺乏安全感，這種特質(zhì)會(huì)在日常生活中因?yàn)榇煺酆透鞣N壓力形成大量的恐懼情緒，當(dāng)這些恐懼情緒持續(xù)累積但又無法很好地宣泄，最后只有靠身體來泄洪了。 總之，軀體化障礙是進(jìn)行自我保護(hù)的一種手段。歸根到底，它是一種心理疾病而不是軀體疾病，經(jīng)過有效的心理治療和藥物治療可以達(dá)到康復(fù)，恢復(fù)健康的心理狀態(tài)。

焦慮、抑郁與軀體化癥狀在綜合醫(yī)院相當(dāng)普遍，如何快速識(shí)別并運(yùn)用有效手段進(jìn)行干預(yù)成為綜合醫(yī)院醫(yī)生必須面對(duì)和迫切需要解決的問題。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)心理學(xué)與行為神經(jīng)病學(xué)組組織相關(guān)專家按照循證醫(yī)學(xué)原則，參考美國精神病聯(lián)合會(huì)、加拿大焦慮障礙協(xié)會(huì)、美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)等專業(yè)學(xué)會(huì)制定的最新指南，結(jié)合我國的臨床實(shí)踐，形成《綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識(shí)》。以下主要為該專家共識(shí)中綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化的篩查、評(píng)估和藥物治療一般推薦內(nèi)容。臨床表現(xiàn)、篩查評(píng)估與診斷推薦意見過分擔(dān)心、害怕、煩躁、坐立不安、失眠、顫抖、身體發(fā)緊僵硬等情感行為癥狀是綜合醫(yī)院醫(yī)生識(shí)別焦慮癥狀的重要線索。推薦“90秒4問題詢問法”和GAD-7等用于綜合醫(yī)院焦慮快速篩查與評(píng)估。情緒低落、興趣和愉悅感喪失、精力不足或疲勞感以及自傷或自殺觀念/行為是綜合醫(yī)院醫(yī)生識(shí)別抑郁的重要線索。綜合醫(yī)院以輕中度抑郁多見，癥狀多不典型，反復(fù)出現(xiàn)的軀體癥狀和自主神經(jīng)紊亂癥狀往往掩蓋抑郁癥狀，稱為“隱匿型抑郁”，應(yīng)注意鑒別。推薦PHQ-2、“90秒4問題詢問法”、PHQ-9等用于綜合醫(yī)院抑郁快速篩查與評(píng)估。存在對(duì)軀體癥狀持續(xù)過度的焦慮、不恰當(dāng)思維，癥狀涉及多個(gè)系統(tǒng)，反復(fù)就醫(yī)，由此造成社會(huì)功能缺損是綜合醫(yī)院醫(yī)生識(shí)別軀體化的重要線索。軀體化常伴有焦慮或抑郁癥狀，但多不典型。推薦PHQ-15、SSS等用于綜合醫(yī)院軀體化快速篩查與評(píng)估。藥物治療的一般推薦建議1焦慮藥物治療的一般推薦建議綜合醫(yī)院輕中度焦慮常見，大多并未達(dá)焦慮障礙嚴(yán)重程度，但焦慮形式不同臨床處理有所不同，治療藥物可參照精神科焦慮障礙臨床藥物推薦，在劑量和療程上根據(jù)焦慮程度及與軀體疾病的關(guān)系會(huì)有所區(qū)別。廣泛性焦慮：推薦帕羅西汀、文拉法辛、艾司西酞普蘭、度洛西汀、舍曲林、阿戈美拉汀作為廣泛性焦慮首選藥物使用（Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦）;丁螺環(huán)酮、坦度螺酮、阿普唑侖、溴西泮、地西泮、勞拉西泮、丙咪嗪等也可選用，但要注意藥物的不良反應(yīng)（Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦）;西酞普蘭、曲唑酮、氟西汀、米氮平、阿米替林、多塞平等可用，但證據(jù)級(jí)別不高，不作為首選藥物推薦。不推薦單獨(dú)使用β受體阻滯劑。驚恐障礙：帕羅西汀、舍曲林、文拉法辛、氟西汀、西酞普蘭、氟伏沙明、艾司西酞普蘭、米氮平等（Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦）可作為驚恐障礙首選藥物使用;氯米帕明、阿普唑侖、氯硝西泮、地西泮、丙咪嗪、勞拉西泮、瑞波西汀等（Ⅰ級(jí)證據(jù)/A 級(jí)推薦）也可選用，但要注意藥物的不良反應(yīng);度洛西汀可用，但證據(jù)級(jí)別不高，不作為首選藥物推薦?？植佬越箲]障礙：推薦艾司西酞普蘭、氟西汀、帕羅西汀為治療首選藥物（Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦）。配方/合劑藥物氟哌噻噸美利曲辛因同時(shí)具有抗焦慮、抗抑郁和興奮特性，適用于輕、中度的焦慮及伴發(fā)抑郁患者。中藥制劑也可用于焦慮伴輕中度抑郁或睡眠障礙的輔助治療。推薦意見急性、嚴(yán)重焦慮癥狀或伴明顯睡眠障礙時(shí)建議苯二氮類（BZD）藥物和抗焦慮、抑郁藥物聯(lián)合使用（Ⅱ級(jí)證據(jù)/B級(jí)推薦），一旦焦慮癥狀緩解，為防止藥物依賴應(yīng)在4周內(nèi)逐步停用BZD藥物，以抗焦慮、抑郁藥物維持治療。軀體疾病患者應(yīng)盡量選擇推薦首選藥物，避免使用抗精神病藥物。2抑郁藥物治療的一般推薦建議推薦艾司西酞普蘭、舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀、西酞普蘭、文拉法辛、度洛西汀、米氮平、阿戈美拉汀、安非他酮作為綜合醫(yī)院抑郁患者首選藥物（Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦）。嚴(yán)重抑郁可選用三環(huán)類抗抑郁劑（TCAs）中的阿米替林、氯米帕明等治療（Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦），但要密切注意不良反應(yīng)。其他TCAs與單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）不推薦有軀體疾病的抑郁患者使用，MAOIs應(yīng)避免與其他抗抑郁藥物合用。推薦意見輕中度抑郁可采用推薦的首選藥物治療，重度抑郁也可考慮TCAs治療，具自殺觀念及行為者轉(zhuǎn)精神科治療，難治性抑郁需加用增效劑或聯(lián)合用藥，建議精神科醫(yī)生參與治療方案的制定或轉(zhuǎn)精神?？浦委煛?yán)重軀體疾病或老年患者伴抑郁障礙，因?yàn)榘踩耘c耐受性建議使用首選藥物治療。3軀體化藥物治療的一般推薦建議選擇性5-羥色胺及去甲腎上腺素（NE）再攝取抑制劑（SNRIs）、特異性5-羥色胺能抗抑郁劑（NaSSA）、擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）被證實(shí)對(duì)情感癥狀和軀體癥狀均有顯著療效。針對(duì)軀體合并癥多的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮艾司西酞普蘭、文拉法辛、度洛西汀、米氮平等（Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦）。推薦意見對(duì)軀體化癥狀盡量避免使用抗精神病藥，確實(shí)難以治療的病例或有明顯的精神癥狀可以使用小劑量非典型抗精神病藥物如維思通、奧氮平、喹硫平等。氟哌噻噸美利曲辛同時(shí)含抗精神病和抗焦慮、抑郁成分，也可用于治療軀體化癥狀。