通過手術(shù)治療恢復(fù)關(guān)節(jié)面的高度、角度及平整，保持骨折有效可靠固定及早期功能鍛煉是該類骨折的治療目標(biāo)。一、手術(shù)前影像學(xué)檢查1、X線檢查：X線檢查包括正位、左右前斜位和側(cè)位X線檢查；尺背側(cè)骨塊可在后前位和斜位片上得到更好的觀察，注意下尺橈間隙的增寬、側(cè)位片上尺骨的背側(cè)脫位提示不穩(wěn)定型背側(cè)骨塊或三角纖維軟骨復(fù)合體損傷，下尺橈不穩(wěn)定。背側(cè)壁骨塊可通過側(cè)位片獲得良好評估，側(cè)位片可觀察有無腕骨的背側(cè)脫位，關(guān)節(jié)面是否向背側(cè)傾斜。關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊可通過正位、傾斜10度正位、側(cè)位及傾斜10度側(cè)位觀察。干骺端可通過前臂正側(cè)位觀察評估。橈腕軸線可通過側(cè)位片觀察橈骨掌側(cè)緣延長線與腕骨關(guān)系觀察，這一延長線一般通過頭狀骨中心。2、CT檢查：對于復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)前計劃的制定具有指導(dǎo)意義，CT可更好的評估中柱骨折，指導(dǎo)手術(shù)入路及固定方式。3、核磁檢查：有助于TFCC復(fù)合體、腕骨間韌帶損傷的診斷。二、手術(shù)適應(yīng)證美國矯形外科學(xué)會（AmericanAcademyofOrthopaedicSurgery，AAOS）發(fā)布的橈骨遠(yuǎn)端骨折治療臨床指南認(rèn)為，橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)適應(yīng)證為：①手法復(fù)位后橈骨短縮＞3mm；②關(guān)節(jié)面向背側(cè)傾斜＞10°；③關(guān)節(jié)內(nèi)骨折明顯移位或臺階＞2mm。三、手術(shù)方法1、手術(shù)前設(shè)計術(shù)前仔細(xì)審閱影像學(xué)資料，初步設(shè)計骨折復(fù)位內(nèi)固定方案。對于涉及關(guān)節(jié)面劈裂塌陷骨折，由于背側(cè)關(guān)節(jié)面一般塌陷較為明顯，往往采用掌背側(cè)雙切口。在術(shù)前設(shè)計時，術(shù)者必須充分利用橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)皮質(zhì)骨較多及被稱為“金石頭“的橈骨遠(yuǎn)端中柱相對穩(wěn)定的特點，盡量通過掌側(cè)皮質(zhì)骨及中柱來維持其他骨折塊的固定。手術(shù)可首先通過掌側(cè)復(fù)位及鎖定鋼板的放置，完成骨折整體的復(fù)位及橈骨遠(yuǎn)端的“輪廓“固定，其鋼板遠(yuǎn)排的3～4枚鎖釘除能直接固定部分帶有較多骨量的關(guān)節(jié)面外，更多的發(fā)揮了“排釘“作用，使得原先劈裂塌陷的關(guān)節(jié)面有一堅固的“抵托“；也使得與隨后進(jìn)行的背側(cè)植骨復(fù)位、微型鋼板形成復(fù)合效應(yīng)，通過一定程度“擠壓“及“填塞“固定，最大程度固定了塌陷劈裂的關(guān)節(jié)面，尤其在關(guān)節(jié)面呈爆裂粉碎狀病例中這種效應(yīng)更為明顯。2、腕掌側(cè)采用Henry切口1）沿橈側(cè)腕屈肌腱做縱行切口，打開橈側(cè)腕屈肌腱鞘，將其向橈側(cè)牽拉以顯露橈骨遠(yuǎn)端的尺側(cè)角(可延長切口行腕管松解）。2）將橈側(cè)腕屈肌腱向尺側(cè)牽拉，ni顯露橈骨莖突和舟骨窩。注意避免擠壓正中神經(jīng)，拇長屈肌腱位于橈側(cè)腕屈肌腱深面，將其向尺側(cè)牽拉以顯露旋前方肌。3）在橈側(cè)起點處切斷旋前方肌，并向尺側(cè)牽拉顯露橈骨遠(yuǎn)端。橈側(cè)屈腕肌腱與橈A之間進(jìn)入，橈側(cè)屈腕肌腱尺側(cè)進(jìn)入有損傷正中神經(jīng)掌皮支之虞?。。?）由于掌側(cè)端骨皮質(zhì)較多，一般復(fù)位后先在遠(yuǎn)側(cè)骨折塊兩側(cè)打入2枚克氏針臨時固定，直視及C臂透視確認(rèn)掌側(cè)復(fù)位滿意后選擇低切跡鋼板或微型鋼板固定，如骨折塊較小微型鋼板無法有效固定，則選擇掌側(cè)低切跡鋼板做掌側(cè)“框架“固定，但放置高度不得超過“分水嶺“解剖標(biāo)志，對單純橈骨極遠(yuǎn)端骨折涉及關(guān)節(jié)面但無明顯塌陷病例，先前打入的2枚克氏針根據(jù)情況剪斷后即可有效固定。5）對伴極遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折塌陷病例，腕背側(cè)根據(jù)骨折位置行縱形切口，逐層切開，骨膜下剝離，顯露骨折端及關(guān)節(jié)面，撬撥平整關(guān)節(jié)面，使用1.0cm克氏針臨時固定；3、腕背側(cè)切口根據(jù)關(guān)節(jié)面塌陷程度決定是否植骨后使用背側(cè)微型鋼板進(jìn)行固定，對不能被螺釘有效固定的骨折塊可用1.0cm克氏針臨時固定，對無有效骨量的較大關(guān)節(jié)面可通過掌背側(cè)雙鋼板的“擠壓“及植骨的“填塞“效應(yīng)來固定；而對于背側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷破壞嚴(yán)重?zé)o法有效修復(fù)者則行髂骨關(guān)節(jié)面重建。C臂再次透視下確保骨折復(fù)位達(dá)到相關(guān)指標(biāo)、內(nèi)固定位置良好后打入剩余螺釘。術(shù)中除常規(guī)正側(cè)位透視外需增加背側(cè)切線位透視，以確保螺釘長度合適。四、手術(shù)注意事項1、在掌側(cè)鋼板的放置中，不能因為追求遠(yuǎn)端螺釘固定至遠(yuǎn)端骨折塊而使得鋼板放置超越“分水嶺“，以減少螺釘穿出關(guān)節(jié)面及屈肌腱磨損導(dǎo)致的術(shù)后疼痛；2、手術(shù)策略《中柱：》中柱應(yīng)通過以下順序逐步復(fù)位固定：掌側(cè)緣骨塊→尺背側(cè)骨塊→游離關(guān)節(jié)面骨塊→背側(cè)壁骨塊。通過掌側(cè)腕屈肌腱鞘入路顯露橈骨掌側(cè)緣，評估中柱掌側(cè)緣骨塊能否通過常規(guī)掌側(cè)鋼板進(jìn)行良好固定，視評估情況進(jìn)行以下治療方案：1）掌側(cè)緣骨塊能夠通過掌側(cè)鋼板進(jìn)行良好固定：安置掌側(cè)鋼板在分水嶺以近，遠(yuǎn)端鎖定螺釘在軟骨下3mm固定骨塊，需要注意的是，螺釘長度通常在橈骨厚度75%即可，過長可能會導(dǎo)致背側(cè)骨塊移位或背側(cè)肌腱損傷。當(dāng)背側(cè)骨塊復(fù)位后如果螺釘過長，需要再次調(diào)整螺釘。2）掌側(cè)緣骨塊不能通過掌側(cè)鋼板進(jìn)行良好固定：必要時可通過掌尺側(cè)入路在屈肌腱與尺側(cè)神經(jīng)血管束之間進(jìn)行充分顯露骨塊，然后進(jìn)行以下三項選擇：a、使用特殊骨塊固定裝置進(jìn)行掌側(cè)緣骨塊固定，特殊勾板系統(tǒng)掌側(cè)緣固定骨塊。b、克氏針固定：克氏針自月骨切跡掌側(cè)緣骨塊向背側(cè)，固定至背側(cè)完整骨皮質(zhì)處。c、盡可能向遠(yuǎn)端放置鋼板，以達(dá)到通過螺釘固定掌側(cè)緣骨塊目的，但需要注意的是這一情況下屈肌腱刺激的風(fēng)險明顯增加，需告知患者一旦骨折愈合，需取出內(nèi)固定鋼板。3）背側(cè)骨塊存在壓縮、游離關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊或尺背側(cè)壁骨塊影響下尺橈穩(wěn)定性時需聯(lián)合背側(cè)入路。a、沿Lister結(jié)節(jié)做直切口，遠(yuǎn)端跨過橈腕關(guān)節(jié)線，止于第二掌腕關(guān)節(jié)基底部近端1cm處。近端沿橈骨干延伸3-4cm。通過第三伸肌間隙底部顯露中柱，沿拇長伸肌(EPL)肌腱切斷伸肌支持帶，游離、保護(hù)該肌腱?！癡“形切開支持帶遠(yuǎn)端，以便使拇長伸肌腱的遠(yuǎn)端可以保持原有的徑路，也可稍后作為軟組織瓣覆蓋鋼板。沿骨膜下剝離第二伸肌間室顯露橈骨遠(yuǎn)端的背側(cè)面。通常通過翻開背側(cè)壁骨塊可處理中間游離關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊，復(fù)位游離骨塊，植骨，固定背側(cè)壁骨塊。如背側(cè)壁骨折導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)背側(cè)不穩(wěn)定，行特殊骨塊鋼板或克氏針固定。b、尺背側(cè)骨塊需以同樣方式進(jìn)行處理。《橈側(cè)柱》：橈側(cè)柱可通過牽引和尺偏復(fù)位，切斷肱橈肌肌腱有助于骨折復(fù)位，通常采用掌側(cè)鋼板進(jìn)行橈側(cè)柱固定，如果掌側(cè)鋼板固定效果不足，或使用中柱掌側(cè)緣特殊骨塊鋼板后無足夠空間進(jìn)行普通掌側(cè)鋼板固定，則附加克氏針固定或采用橈側(cè)柱特殊骨塊鋼板進(jìn)行固定。《尺側(cè)柱》：中柱和橈側(cè)柱復(fù)位固定后需檢查下尺橈穩(wěn)定性，大多數(shù)情況下，橈側(cè)柱與中柱的解剖復(fù)位和固定后下尺橈是穩(wěn)定的。如下尺橈仍存在不穩(wěn)定，可能由以下原因?qū)е拢褐兄环€(wěn)定、橈骨乙狀切跡沒有解剖復(fù)位或三角纖維軟骨復(fù)合體損傷。這種情況下應(yīng)首先檢查中柱是否解剖復(fù)位及堅強固定，然后行尺骨莖突骨折固定或三角纖維軟骨復(fù)合體修復(fù)。但對于這一情況的處理需要指出的是，術(shù)后石膏或支具固定、外固定架或克氏針旋后位固定6周后獲得良好臨床效果的方法均有文獻(xiàn)報道?！陡慎慷恕罚褐亟飩?cè)柱及中柱的前提需重建兩柱的基礎(chǔ)-干骺端。重建干骺端的力線和長度十分重要，尤其對于尺骨完整的患者，否者會導(dǎo)致下尺橈的不穩(wěn)及癥狀性腕骨卡壓。對于下尺橈損傷導(dǎo)致的不穩(wěn)定，重建干骺端可重建尺橈骨遠(yuǎn)端斜束骨間膜及恢復(fù)尺橈骨的匹配，有助于治療下尺橈的損傷。五、術(shù)后康復(fù)橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折術(shù)后應(yīng)進(jìn)行短期制動，因為早期前臂旋轉(zhuǎn)活動會對橈骨中柱掌側(cè)緣骨塊、尺背側(cè)骨塊及三角纖維軟骨復(fù)合體產(chǎn)生壓力。同樣的原因，尺偏固定也可能導(dǎo)致中柱骨塊移位。因為橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折多為高能量損傷導(dǎo)致，術(shù)后建議中立位固定2周。如果術(shù)中測試下尺橈不穩(wěn)定，不管術(shù)中尺側(cè)柱如何處理，進(jìn)行2-6周旋后60度位固定，6周后開始功能鍛煉，3月后開始全負(fù)重鍛煉。六、特殊類型骨折的治療1、關(guān)節(jié)面的剪切骨折伴廣泛關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折：年輕骨質(zhì)情況較好患者伴高能量損傷可能會導(dǎo)致該類型骨折，這一情況下無法通過掌側(cè)鋼板及特殊骨折鋼板進(jìn)行解剖復(fù)位及堅強固定。2、關(guān)節(jié)面的剪切骨折伴廣泛關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折處理：1）如關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位小于2mm，則在恢復(fù)力線的情況下采用外固定架或外固定架聯(lián)合克氏針固定，或采用橋接鋼板固定。2）如果關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位大于2mm，伴干骺端粉碎骨折或尺背側(cè)不穩(wěn)定骨折，可采用背側(cè)入路復(fù)位，克氏針聯(lián)合橋接鋼板或外固定架。文獻(xiàn)報道對于這一類型骨折，外固定架、橋接鋼板結(jié)合克氏針固定臨床效果與上述各種不同內(nèi)固定方式類似。但需要注意的是，避免牽引超過5mm，以免關(guān)節(jié)囊外肌腱過度緊張，這一處理的小技巧為術(shù)中檢測患者手指被動屈曲，如過度牽引，則手指不能被動屈曲。七、新鮮臨床病例：xxx男61歲右橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折10天余，曾經(jīng)在多家醫(yī)院反復(fù)手法按摩擠壓復(fù)位三次。此病人系粉碎性不穩(wěn)定骨折，擬行手法復(fù)位+外固定架+掌背側(cè)雙切口克針固定治療。依靠＂韌帶修復(fù)＂的生物力學(xué)原理使骨折復(fù)位，利用軟組織在牽引狀態(tài)下對骨折片的整復(fù)能力復(fù)位。同時可中和各種導(dǎo)致畸形的力，防止發(fā)生再移位。小結(jié)：復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床治療存在很大挑戰(zhàn)，尤其是關(guān)節(jié)面粉碎，多發(fā)骨折及干骺端骨缺損病例，臨床醫(yī)師需要了解橈骨遠(yuǎn)端三柱理念及手術(shù)目標(biāo)，在充分認(rèn)識骨折的基礎(chǔ)上制定術(shù)前計劃，通過不同手術(shù)入路及不同固定方式達(dá)到滿意臨床效果。2019.8.6“山西省手外科醫(yī)師分會年會”PPT講稿2022.6.16于太原修改稿

橈骨遠(yuǎn)端骨折約占全身骨折的10%，約占前臂骨折的75%；一、橈骨遠(yuǎn)端的功能結(jié)構(gòu)：尺橈骨遠(yuǎn)端功能上分為三柱；橈骨遠(yuǎn)端包含橈側(cè)柱及中柱；尺骨遠(yuǎn)端和三角纖維軟骨復(fù)合體構(gòu)成尺側(cè)柱；1.橈側(cè)柱的骨折常包括以較大的、骨折線累及干骺端的莖突骨塊居多，肱橈肌的牽拉常導(dǎo)致骨折塊橈側(cè)移位和關(guān)節(jié)面移位的加重。?2.中柱的骨折常導(dǎo)致掌側(cè)緣、背側(cè)壁、尺背側(cè)部分及中間游離骨塊；掌側(cè)緣骨塊及尺背側(cè)部分骨塊常累及大部分月骨關(guān)節(jié)面和全部的乙狀切跡，是兩個關(guān)鍵骨塊。中柱掌側(cè)緣骨塊是橈月短韌帶和掌側(cè)下尺橈韌帶止點，累及這一部分的骨折為：1）掌屈壓縮導(dǎo)致的掌側(cè)不穩(wěn)定伴掌側(cè)移位、中柱短縮骨折（掌側(cè)Batton骨折）；2）背伸壓縮導(dǎo)致的軸向不穩(wěn)定，腕骨的背側(cè)移位，中柱背側(cè)骨塊和/或中間游離關(guān)節(jié)面骨塊；3.尺骨和三角纖維軟骨復(fù)合體構(gòu)成尺側(cè)柱，尺側(cè)柱是下尺橈穩(wěn)定和前臂旋轉(zhuǎn)運動的重要組成部分。下尺橈韌帶的淺層和深層分別止于尺骨莖突尖部和尺骨小凹。橈骨遠(yuǎn)端骨折后橈骨的短縮、背側(cè)移位和尺偏角的減小都會導(dǎo)致三角纖維軟骨復(fù)合體和尺骨莖突的壓力增加，導(dǎo)致繼發(fā)的尺側(cè)柱損傷。二、影像學(xué)檢查X線檢查：包括正位、斜位和側(cè)位X線檢查；CT檢查：CT可更好的評估中柱骨折，指導(dǎo)手術(shù)入路及固定方式；三、分型AO分類方法很適合橈骨遠(yuǎn)端骨折，它將骨折分為三種主要類型，每一型又根據(jù)骨折的嚴(yán)重性和復(fù)雜性分成不同的組合亞組。A型關(guān)節(jié)外骨折；B型部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；C型全關(guān)節(jié)骨折；C型：全關(guān)節(jié)骨折。C1，橈骨骨折，關(guān)節(jié)面和干骺端都為簡單型；C2，橈骨骨折，關(guān)節(jié)面簡單型，干骺端粉碎型；C3，橈骨骨折，干骺端關(guān)節(jié)面粉碎型；四、治療一）對于無移位或輕度移位的閉合性骨折，或者有移位但可以復(fù)位且能保持穩(wěn)定的骨折，短期制動后盡早開始功能鍛煉，絕大多數(shù)患者可獲得滿意的療效。保守治療的方法包括閉合復(fù)位石膏、夾板或支具外固定。二）手術(shù)治療的目的旨在影像學(xué)上達(dá)到以下目的：橈骨短縮＜5mm，尺偏角＞15度，關(guān)節(jié)面骨塊臺階＜2mm，橈骨乙狀切跡骨折移位＜2mm，掌傾角恢復(fù)位于15度背傾與20度掌傾之間。1）要求恢復(fù)橈側(cè)柱高度、尺偏角以及橈側(cè)柱與中間柱之間關(guān)節(jié)面的連續(xù)；2）中柱的治療目的在于重建掌傾角、恢復(fù)關(guān)節(jié)面及橈骨乙狀切跡的完整性；3）尺側(cè)柱是下尺橈旋轉(zhuǎn)的中心，尺側(cè)柱不當(dāng)?shù)奶幚頃?dǎo)致前臂旋轉(zhuǎn)活動受限，下尺橈不穩(wěn)定及持續(xù)的下尺橈疼痛；三）手術(shù)1、手術(shù)復(fù)位要求及要點牽引下復(fù)位，恢復(fù)橈側(cè)柱長度、固定橈骨莖突、掌側(cè)緣骨折塊、背尺側(cè)角骨折塊、游離關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊和背側(cè)壁骨折塊，達(dá)到恢復(fù)橈骨長度和角度的目的。要點：掌傾角、尺偏角、橈骨高度、尺骨差異；1）掌傾角：在側(cè)位像上，橈骨長軸的垂線和橈骨上下唇連線間的夾角，即為掌傾角，平均值為10°。橈骨遠(yuǎn)端骨折后，依據(jù)受傷的機制不同，骨折塊發(fā)生成角移位，掌傾角也隨之變大或變小。骨折復(fù)位要求恢復(fù)掌傾角，掌傾角可以作為術(shù)中復(fù)位的參考值。2）尺偏角：橈骨尺側(cè)乙狀切跡的中點與橈骨莖突最高點的連線，同橈骨長軸垂線之間的夾角即為尺偏角，平均值為24°，小于15°具有手術(shù)指征。3）橈骨高度：首先作兩條垂直于橈骨長鈾的平行線，一條通過橈骨莖突的尖端，另一條通過月骨窩的尺側(cè)角，這兩條平行線之間的距離就是橈骨高度，平均12mm，該值的測量用于判斷橈骨的短縮程度。4）尺骨差異（尺骨變異）：尺骨和橈骨在腕關(guān)節(jié)水平的高度差。在尺骨的關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)端和橈骨乙狀切跡的尺骨角分別作橈骨長軸的垂線，這兩條平行線之間的垂直距離就是尺骨變異值。尺骨差異通常為負(fù)值，意味著橈骨長度超過尺骨，平均為-0.6mm。骨折后，測量該值可以幫助判斷橈骨短縮的程度。尺骨差異超過5mm具有手術(shù)指證。2、多數(shù)骨折通過改良Henry入路、行掌側(cè)鋼板固定可以獲得滿意療效。但是對于：①合并關(guān)節(jié)面塌陷的橈骨莖突剪切骨折、復(fù)雜四部分粉碎性骨折，其背側(cè)月骨面部分骨塊不能通過掌側(cè)入路復(fù)位;②合并腕骨間韌帶斷裂的復(fù)雜性骨折;③傷后3周或更長時間發(fā)生的背側(cè)移位骨折，則需要考慮背側(cè)入路、或掌背側(cè)聯(lián)合入路行鋼板固定及輔以外固定架輔助治療。1）掌側(cè)入路手術(shù)入路位于撓側(cè)腕屈肌腱和撓動脈之間，橈側(cè)屈腕肌腱尺側(cè)進(jìn)入有損傷正中神經(jīng)掌皮支之虞！沿橈側(cè)腕屈肌腱做縱行切口。打開橈側(cè)腕屈肌腱鞘，將其向橈側(cè)牽拉以顯露橈骨遠(yuǎn)端的尺側(cè)角(可延長切口行腕管松解）；將橈側(cè)腕屈肌腱向尺側(cè)牽拉，顯露橈骨莖突和舟骨窩。注意避免擠壓正中神經(jīng)。拇長屈肌腱位于橈側(cè)腕屈肌腱深面，將其向尺側(cè)牽拉以顯露旋前方肌。在橈側(cè)起點處切斷旋前方肌，并向尺側(cè)牽拉顯露橈骨遠(yuǎn)端。如果骨折靠近橈骨最遠(yuǎn)端，則不必完全切斷旋前方肌，可以將鋼板插入旋前方肌下方進(jìn)行固定。不可剝離橈腕關(guān)節(jié)掌側(cè)的外在韌帶以顯露關(guān)節(jié)面，因為這樣可導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定?。。≌苽?cè)的骨折塊很少是單一的，大多為粉碎骨折。必須確認(rèn)每一骨折塊，將其撬撥復(fù)位。A、標(biāo)準(zhǔn)：螺釘?shù)拈L度剛剛好到對側(cè)皮質(zhì)卻不穿過對側(cè)皮質(zhì)，鋼板高度剛好到分水嶺又沒有高于分水嶺，螺釘角度緊貼關(guān)節(jié)面但又沒有穿入關(guān)節(jié)。B、掌側(cè)入路處理背側(cè)或塌陷骨塊“Z”形切斷肱橈肌，翻轉(zhuǎn)橈骨近端，顯露塌陷或背側(cè)骨折塊。C、顯露要充分，切口要盡量靠近遠(yuǎn)端，超過腕橫紋；我們的經(jīng)驗是切口經(jīng)過腕橫紋時，增加一個鋸齒切口，以防止腕部形成索狀疤痕。D、有時為了達(dá)到盡量復(fù)位好的關(guān)節(jié)面，可能需要將一些骨塊旋轉(zhuǎn)移開。這樣就可以更好的顯露、清除血腫。E、在完成這些顯露、清除血腫之后，主要由兩個動作完成復(fù)位。第一個就是遠(yuǎn)端的牽引第二個是背側(cè)的按壓F、由于掌側(cè)端骨皮質(zhì)較多，一般復(fù)位后先在遠(yuǎn)側(cè)骨折塊兩側(cè)打入2枚克氏針臨時固定，直視及C臂透視確認(rèn)掌側(cè)復(fù)位滿意后選擇低切跡鋼板或微型鋼板固定。如骨折塊較小微型鋼板無法有效固定，則選擇掌側(cè)低切跡鋼板做掌側(cè)"框架"固定，但放置高度不得超過"分水嶺"解剖標(biāo)志，對單純橈骨極遠(yuǎn)端骨折涉及關(guān)節(jié)面但無明顯塌陷病例，先前打入的2枚克氏針根據(jù)情況剪斷后即可有效固定。然后可以用掌側(cè)鋼板作為復(fù)位依托，用左手大拇指按住鋼板，食指按住背側(cè)，另外一個手用克氏針進(jìn)行臨時固定。G、克氏針主要經(jīng)鋼板穿3個方向：1、月骨窩2、橈骨莖凸3、橫向或縱向固定（適用于十分粉碎或下尺橈關(guān)節(jié)損傷的患者）骨折越復(fù)雜應(yīng)用的克氏針越多，如果與螺釘打架，則更換克氏針H、置放鋼板的位置十分重要，要注意盡量靠近遠(yuǎn)端，但不能超過分水嶺；一般放置在分水嶺稍微靠近端2mm，若太遠(yuǎn)端雖然可以防止邊緣的骨折移位，但則需要用萬象鎖定螺釘，調(diào)節(jié)角度打釘，否則很容易穿進(jìn)關(guān)節(jié)；2）背側(cè)入路沿Lister結(jié)節(jié)做直切口。遠(yuǎn)端跨過橈腕關(guān)節(jié)線，止于第二掌腕關(guān)節(jié)基底部近端1cm處。對伴極遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折塌陷病例，腕背側(cè)根據(jù)骨折位置行縱形切口，逐層切開，骨膜下剝離，顯露骨折端及關(guān)節(jié)面，撬撥平整關(guān)節(jié)面，使用1.0cm克氏針臨時固定；根據(jù)關(guān)節(jié)面塌陷程度決定是否植骨后使用背側(cè)微型鋼板進(jìn)行固定，對不能被螺釘有效固定的骨折塊可用1.0cm克氏針臨時固定。對無有效骨量的較大關(guān)節(jié)面可通過掌背側(cè)雙鋼板的"擠壓"及植骨的"填塞"效應(yīng)來固定。而對于背側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷破壞嚴(yán)重?zé)o法有效修復(fù)者則行髂骨關(guān)節(jié)面重建。C臂再次透視下確保骨折復(fù)位達(dá)到相關(guān)指標(biāo)、內(nèi)固定位置良好后打入剩余螺釘。術(shù)中除常規(guī)正側(cè)位透視外需增加背側(cè)切線位透視，以確保螺釘長度合適。五、術(shù)后處理術(shù)后一般不需外固定。24h后即進(jìn)行掌指、指間關(guān)節(jié)主、被動功能鍛煉。術(shù)后3d行腕關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)等功能鍛煉。根據(jù)X線等影像學(xué)檢查決定持重鍛煉時間，一般在術(shù)后6周進(jìn)行。山大二院骨顯微手外科梁炳生主任醫(yī)師手術(shù)團(tuán)隊2019.8.6于太原“山西省手外科醫(yī)師分會年會”PPT講稿

橈骨遠(yuǎn)端骨折是所有年齡中最常見的骨折，占骨科急診的17%、前臂骨折的75%。如何更好地認(rèn)識并治療此類骨折，只有熟悉解剖、掌握發(fā)病機理，才能在治療中做到游刃有余，避免后遺癥發(fā)生。今天就為大家詳解橈骨遠(yuǎn)端骨折的解剖、分型、手術(shù)入路及治療策略，值得學(xué)習(xí)借鑒！（一）基本概述橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距離橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm內(nèi)的骨折；發(fā)病率約占骨科所有骨折的1/6；年輕患者多為高能量損傷，老年人多為低能量損傷。（二）解剖特點1.橈骨遠(yuǎn)端功能解剖1）骨性結(jié)構(gòu)橈骨遠(yuǎn)端骨性結(jié)構(gòu)范圍為橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面近側(cè)2.5-3cm，擴(kuò)大到旋前方肌近側(cè)緣以遠(yuǎn)。其掌側(cè)光滑平坦，背側(cè)凸隆有Lister結(jié)節(jié)，外側(cè)粗糙有橈骨莖突，內(nèi)側(cè)光滑凹陷有尺骨切跡。2）關(guān)節(jié)舟骨窩：橈舟關(guān)節(jié)月骨窩：橈月關(guān)節(jié)尺骨切跡：下尺橈關(guān)節(jié)3）韌帶橈骨遠(yuǎn)端韌帶分為掌側(cè)韌帶和背側(cè)韌帶，前者厚而強韌，后者相對薄弱?？善鸬椒€(wěn)定關(guān)節(jié)限制過度活動，傳導(dǎo)應(yīng)力，協(xié)調(diào)腕骨運動的作用。腕骨間掌側(cè)韌帶：強度極大，與關(guān)節(jié)囊融合，其強度不低于骨頭。腕背側(cè)韌帶：非常薄，科氏骨折不要打在過度掌屈位，對復(fù)位沒有太大的意義，輕度或中立位即可，否則可能導(dǎo)致腕管綜合征。4）血管橈骨遠(yuǎn)端處血供由橈動脈、尺動脈、前臂骨間動脈、掌深弓組成。5）角度計算掌傾角：橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面掌、背側(cè)最遠(yuǎn)點連線與橈骨長軸垂直線的夾角，即為掌傾角。橈骨遠(yuǎn)端骨折后，依據(jù)受傷的機制不同，骨折塊發(fā)生成角移位，掌傾角也隨之變大或變小。骨折復(fù)位要求恢復(fù)掌傾角，掌傾角可以作為術(shù)中復(fù)位的參考值。尺偏角：橈骨尺側(cè)乙狀切跡的中點與橈骨莖突最高點的連線，同橈骨長軸垂線之間的夾角即為尺偏角，平均值為24°，小于15°具有手術(shù)指征。橈骨高度：首先作兩條垂直于橈骨長鈾的平行線，一條通過橈骨莖突的尖端，另一條通過月骨窩的尺側(cè)角，這兩條平行線之間的距離就是橈骨高度，平均12mm，該值的測量用于判斷橈骨的短縮程度。尺骨變異：尺骨和橈骨在腕關(guān)節(jié)水平的高度差。在尺骨的關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)端和橈骨乙狀切跡的尺骨角分別作橈骨長軸的垂線，這兩條平行線之間的垂直距離就是尺骨變異值。尺骨差異通常為負(fù)值，意味著橈骨長度超過尺骨，平均為-0.6mm。骨折后，測量該值可以幫助判斷橈骨短縮的程度。尺骨差異超過5mm具有手術(shù)指征。6）三柱理論如上圖，Rikli等依據(jù)尺橈骨遠(yuǎn)端的生物力學(xué)特點，將尺橈骨遠(yuǎn)端分為三柱：橈側(cè)柱：由舟狀窩和橈骨莖突組成，負(fù)擔(dān)約40%的軸向負(fù)荷，由于尺偏角的存在，舟骨撞擊時容易造成側(cè)方向的剪切骨折，此時最好的支撐鋼板位置應(yīng)該位于橈側(cè)。中間柱：由月狀窩和橈骨半月切跡組成，負(fù)擔(dān)約40%的軸向負(fù)荷，橈骨遠(yuǎn)端最重要的部分，由于月骨直接撞擊可同時產(chǎn)生背側(cè)、掌側(cè)的剪切骨折，或造成關(guān)節(jié)面游離的骨塊，即沖床死骨（diepunch）損傷。尺側(cè)柱：由尺骨莖突、TFCC和腕尺側(cè)韌帶等組成，負(fù)擔(dān)約20%的軸向負(fù)荷。橈骨莖突對維持腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定很重要，也是腕關(guān)節(jié)外在韌帶的附著點。在正常生理情況下，橈側(cè)柱承受的負(fù)荷是很小的。主要的負(fù)荷經(jīng)由月骨窩沿中柱傳導(dǎo)。尺骨是前臂旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定部分，撓骨圍繞尺骨擺動，上、下尺撓關(guān)節(jié)處的韌帶連結(jié)和骨間膜將尺撓骨緊密地結(jié)合在一起。尺側(cè)柱代表了這種穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的遠(yuǎn)端。TFCC是維持腕關(guān)節(jié)和前臂穩(wěn)定的關(guān)鍵性結(jié)構(gòu)，其允許腕關(guān)節(jié)進(jìn)行獨立的屈伸，尺橈側(cè)偏移，以及旋前、旋后運動。尺側(cè)往也承受相當(dāng)?shù)呢?fù)荷，尤其在握拳時。7）解剖特點與診斷和治療的關(guān)系理想的復(fù)位必須保證中間柱和橈側(cè)柱的穩(wěn)定；累及乙狀切跡的橈骨遠(yuǎn)端骨折會影響橈尺遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的功能和前臂旋前；尺骨莖突基底骨折常伴有TFCC損傷；橈骨遠(yuǎn)端骨折合并尺骨莖突骨折的比例約為40%，尺骨頭附著軟組織損傷的發(fā)生率接近100%；橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)處的尺橈骨關(guān)節(jié)面一般來說在同一水平面，上下不超過2mm。（三）影像學(xué)評估Gilula線：一條位于橈腕關(guān)節(jié)，兩條位于腕間關(guān)節(jié)橈月角平均0°，向背側(cè)成角提示中間體背伸不穩(wěn)定畸形（四）橈骨遠(yuǎn)端骨折分型橈骨遠(yuǎn)端骨折的分類方法很多，但幾乎所有的分類都是以受傷機制和骨折形態(tài)為依據(jù)，沒有哪一種分類方法能包括所有的骨折情況。臨床最常用的分類方法有以人名命名的方法和AO分類方法。1.Frykman‘s分型2.Mayo關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分型3.Melone關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分型4.CooneyKnirkjupiter分型5.Fernandez分型1）屈曲（Bending）骨折2）剪切（Shearing）骨折3）壓縮骨折4）撕脫骨折5）復(fù)雜骨折6.AO分型A：不涉及關(guān)節(jié)面B：部分關(guān)節(jié)面骨折C：完全關(guān)節(jié)面骨折1）A型骨折：A1：孤立的尺骨遠(yuǎn)端骨折A2：橈骨遠(yuǎn)端簡單骨折，無粉碎、無嵌插A3：橈骨遠(yuǎn)端骨折，粉碎、嵌插2）B型骨折：B1：橈骨遠(yuǎn)端矢狀面骨折B2：橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)緣骨折B3：橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)緣骨折3）C型骨折：C1：關(guān)節(jié)面、干骺端簡單骨折C2：關(guān)節(jié)面簡單，干骺端粉碎C3：關(guān)節(jié)面粉碎7.其他特殊類型1）Colles骨折1814年AbrahamColles首先詳細(xì)描述此類骨折，約占所有骨折的6.7%。特點：遠(yuǎn)側(cè)骨折端向背側(cè)傾斜，前傾角減小。2）Smith骨折1847年SmithR.w詳細(xì)描述了橈骨遠(yuǎn)端骨折的另一種類型，即反Colles骨折，約占全身骨折的0.1%。特點：遠(yuǎn)折端向掌側(cè)移位，合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位，（掌傾角加大）3）Barton骨折1838年Barton描述一種橈骨遠(yuǎn)端涉及關(guān)節(jié)面的骨折并且伴腕關(guān)節(jié)脫位，較少見。4）Chauffeur骨折1910年Chauffeur最早提出。特點：橈骨莖突孤立性骨折，骨折不移位，但多伴舟月韌帶損傷。5）Die-punch骨折（五）骨折的穩(wěn)定性lafontaine等研究112例相關(guān)橈骨遠(yuǎn)端骨折并給于適當(dāng)治療，提出骨折復(fù)位的相關(guān)不穩(wěn)定因素有7個：骨折早期背側(cè)或掌側(cè)成角大于20°干骺端背側(cè)粉碎骨折橈腕關(guān)節(jié)內(nèi)骨折合并尺骨骨折患者年齡大于60歲(骨折疏松癥)短縮大于5mm骨折斷端向任何方向移位超過骨干的2/3不穩(wěn)定骨折——早朝損傷X線片表現(xiàn)：大于20°的背側(cè)或掌側(cè)成角向任何方向移位超過骨干2/3干骺端粉碎骨折骨折短縮超過5mm關(guān)節(jié)內(nèi)骨折合并尺骨骨折骨折疏松癥（六）橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療1.治療目標(biāo)獲得無痛、能夠活動的腕關(guān)節(jié)，恢復(fù)正常的工作生活，將關(guān)節(jié)退變功能障礙的風(fēng)險降至最低。2.治療方案1）保守治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的保守治療主要有閉合復(fù)位和石膏或夾板固定兩種方案。2）手術(shù)治療手術(shù)指征：①橈側(cè)傾斜≥15?(APview)；②橈骨短縮＞3mm(APview)；③背傾＞10?，掌傾＞20?(Lview)；④關(guān)節(jié)面臺階或分離＞2mm。手術(shù)方案選擇：①閉合復(fù)位+克氏針；②閉合復(fù)位+外固定架(+/-克氏針)；③ORIF+/-(骨加強)；④ORIF+外固定架+/-(骨加強)；⑤挽救性手術(shù)。閉合復(fù)位+特殊空心螺紋釘（七）橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)入路1.背側(cè)入路1）優(yōu)點：可以顯露關(guān)節(jié)面；直視下操作骨折端；便于植骨。2）缺點：骨面不平坦；軟組織張力大；伸肌腱并發(fā)癥高。2.掌側(cè)入路1）優(yōu)點：骨面平坦，利于放置鋼板；軟組織豐富；旋前方肌可以覆蓋鋼板。2）缺點：顯露背側(cè)困難；關(guān)節(jié)面顯露困難；正中N、橈A損傷。（八）橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后的康復(fù)橈骨遠(yuǎn)端骨折閉合整復(fù)固定后，由于腕關(guān)節(jié)的長期制動，缺乏運動和變化的機械負(fù)荷對骨骼肌肉復(fù)合體的生理刺激，又因骨折周國軟組織的損傷，共同導(dǎo)致腕手關(guān)節(jié)腫痛、活動受限等功能障礙。早期積極的康復(fù)治療，有助于消除腫賬，防止肌腱粘連，盡早恢復(fù)腕手功能。骨折經(jīng)閉合整復(fù)固定后,建議在康復(fù)醫(yī)師和治療師的參與下盡早開始以下康復(fù)鍛煉。骨折固定期1.麻醉效果未消退前,可自主行輕柔、被動的掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)運動。麻醉效果消退后，盡早進(jìn)行主動的掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)運動,用力重復(fù)做握拳張開、分指、并指等動作,防止肌腱粘連．促進(jìn)遠(yuǎn)端血液循環(huán),促進(jìn)消腫。2.相鄰關(guān)節(jié)訓(xùn)練：每日行肩關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收外展旋轉(zhuǎn)活動。若未固定時關(guān)節(jié),則應(yīng)每日行屈伸肘鍛煉,避免肩肘關(guān)節(jié)僵硬3.抬高患肢及間斷冰敷：可用吊帶將患肢置于胸前，遠(yuǎn)端高于近端,并高于心臟水平。冰敷可一日多次,每次20min,是緩解康復(fù)鍛煉相關(guān)腫賬的有效方法。拆除固定后，進(jìn)人骨折恢復(fù)期。骨折恢復(fù)期1.無痛或微痛范圍下,緩慢輕柔進(jìn)行腕關(guān)節(jié)屈伸橈尺偏和前臂旋轉(zhuǎn)活動度訓(xùn)練。2.繼續(xù)恢復(fù)手部功能，尤其拇指功能。3.日常生活活動訓(xùn)練．從免持重的日常活動開始4.肌力耐力訓(xùn)練5.對于僵硬的脫手關(guān)節(jié)，可以進(jìn)行奎伸和關(guān)節(jié)松動術(shù)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練要遵循個體化、漸進(jìn)性、全面性的原則，要充分考慮患者自身情況和骨折情況，循序漸進(jìn)進(jìn)行，切,忌使用暴力，否則會有骨折移位、再次骨折等風(fēng)險。若患者因疼痛而無法配合康復(fù)活動，必要時可以給子鎮(zhèn)痛(理療、紡物)和輔助訓(xùn)練。（九）小結(jié)橈骨遠(yuǎn)端骨折為最常見的骨折之一，均由急診科醫(yī)師和低年資骨科住院醫(yī)師接診和處治，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的治療準(zhǔn)則；目前橈骨遠(yuǎn)端骨折以保守治療為主，醫(yī)師可根據(jù)各自經(jīng)驗選擇最佳的治療方法；患者預(yù)后與骨折類型和骨折復(fù)位后的質(zhì)量密切相關(guān)；橈骨遠(yuǎn)端骨折閉合整復(fù)固定后的患者應(yīng)按原則方法盡早開始康復(fù)鍛煉，有助于腕手功能的恢復(fù)；應(yīng)制定橈骨遠(yuǎn)端骨折的規(guī)范化診治流程，加強低年資骨科醫(yī)師,急診科以及社區(qū)醫(yī)師的理論教育以及臨床實踐能力。

橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后康復(fù)術(shù)后0-6周過頭握空拳：囑患者將患手置于頭頂，在其可耐受的情況下，握空拳，在末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天，有利于促進(jìn)血液回流，減少腫脹。握實拳：囑患者在其可耐受的情況下，盡力握緊，在在末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天。分指運動：囑患者盡力張開手指，在末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天。勾手指練習(xí)：囑患者做勾手指，屈曲其近端指間關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)端之間關(guān)節(jié)，在末端時維持5~10S，12~15個/組，3~5組/天。尺偏練習(xí)：在無痛范圍內(nèi)做尺偏，在末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天。牽伸練習(xí)：在患者無痛情況下，在末端時維持3~5S，做掌屈，12~15個/組，3~5組/天。腕背伸：在無痛范圍做腕背伸，在末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天。中立位主動屈肘練習(xí)：囑患者，拇指朝上，屈肘，在末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天肩關(guān)節(jié)抗阻屈曲練習(xí)：在前臂中立位，讓患者把健手置于上臂遠(yuǎn)端，施加阻力，囑患者屈曲肩關(guān)節(jié)，在末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天肩關(guān)節(jié)抗阻后伸練習(xí)：在前臂中立位，讓患者把健手置于上臂遠(yuǎn)端，施加阻力，囑患者后伸肩關(guān)節(jié)，在末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天。肩關(guān)節(jié)抗阻外展練習(xí)：在前臂中立位，讓患者把健手置于上臂遠(yuǎn)端的外側(cè)施加阻力，囑患者外展肩關(guān)節(jié)在末端時維持3~5S，，12~15個/組，3~5組/天。術(shù)后6-8周瘢痕松解：在瘢痕的各個方向做牽拉，在每個方向的末端維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天肌腱滑動練習(xí)：盡量維持橈骨遠(yuǎn)端不動，囑患者做滑動肌腱訓(xùn)練，即掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)的屈曲，在末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天。前臂旋前訓(xùn)練：囑咐患者大臂貼近身體，讓患者做旋前，保持腕關(guān)節(jié)在中立位，在末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天。前臂旋后訓(xùn)練：囑咐患者大臂貼近身體，讓患者做旋后，保持腕關(guān)節(jié)在中立位，在末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天腕關(guān)節(jié)掌屈練習(xí)：逐步恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的活動度練習(xí)，即囑患者掌屈，在末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天。尺偏練習(xí)：囑患者做尺偏，在末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天橈偏練習(xí)：囑患者做橈偏，12~15個/組，3~5組/天。擰毛巾練習(xí)：在患者可耐受的情況下，做擰毛巾練習(xí)，12~15個/組，3~5組/天。術(shù)后8-12周抓握擠捏練習(xí)：手握一定重物，囑患者做抓握、擠、捏等動作，12~15個/組，3~5組/天指頭練習(xí)：手握一定重物，囑患者做對指動作，12~15個/組，3~5組/天。前臂旋前練習(xí)：囑患者做旋前，12~15個/組，3~5組/天。前臂旋后練習(xí)：囑患者做旋后，12~15個/組，3~5組/天前臂旋前體位下腕掌屈：手握一定重物，在前臂旋前時做腕掌屈，12~15個/組，3~5組/天。前臂旋前體位下腕背伸：手握一定重物，在前臂旋前時做腕背伸，12~15個/組，3~5組/天。前臂旋后體位下腕掌屈：手握一定重物，在前臂旋后時做腕掌屈，12~15個/組，3~5組/天前臂旋后體位下腕背伸：手握一定重物，在前臂旋后時做腕背伸，12~15個/組，3~5組/天。祈禱式腕背伸：囑患者做腕背伸練習(xí)，12~15個/組，3~5組/天祈禱式腕掌屈：囑患者做腕掌屈練習(xí)，12~15個/組，3~5組/天

畸形愈合是橈骨遠(yuǎn)端骨折最常見的并發(fā)癥，而且畸形愈合可以嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)和下尺橈關(guān)節(jié)的功能。 外科治療畸形愈合的方法有橈骨遠(yuǎn)端矯形截骨和尺骨遠(yuǎn)端縮短或切除術(shù)。 雖然簡單的腕關(guān)節(jié)畸形愈合可以通過截骨術(shù)得以糾正，但是復(fù)雜的關(guān)節(jié)面畸形愈合最好是做部分或全關(guān)節(jié)融合。 骨不連是橈骨遠(yuǎn)端骨折很少見的并發(fā)癥，這一并發(fā)癥往往和損傷的程度、吸煙、感染、以及因為內(nèi)固定或外固定造成的醫(yī)源性過度分離有關(guān)。 橈骨遠(yuǎn)端骨不連的治療比較困難。如果遠(yuǎn)端有至少2cm的骨片，那么可以做切開復(fù)位植骨術(shù)，如果不足2cm，為了獲得穩(wěn)定的愈合，就需要做腕關(guān)節(jié)融合術(shù)。 手術(shù)治療和非手術(shù)治療的橈骨遠(yuǎn)端骨折都可以發(fā)生肌腱斷裂。原因是肌腱在鋼板或骨片上的磨損。拇長伸肌腱斷裂可以發(fā)生在無移位的橈骨遠(yuǎn)端骨折。 正中神經(jīng)損傷在橈骨遠(yuǎn)端骨折中很常見，需要定期進(jìn)行完整的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。大部分神經(jīng)損傷由閉合復(fù)位所致。正中神經(jīng)損傷的癥狀在骨折復(fù)位后沒有改善，就需要進(jìn)行腕橫韌帶松解術(shù)。 局部疼痛綜合征可以發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療時。相關(guān)的原因包括：過度的延長牽引、過度位置固定，沒有治療的腕管綜合征，以及經(jīng)皮固定物損傷了橈神經(jīng)。癥狀包括：劇烈疼痛、沒有明顯臨床原因的腫脹。早期診斷和早期治療對避免復(fù)雜局部疼痛綜合征發(fā)生毀壞性結(jié)果很重要。 橈骨遠(yuǎn)端骨折的病人必須評價下尺橈關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定。下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定似乎常常伴隨尺骨莖突基底部骨折的發(fā)生。但是，另一研究也有報道，下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定并無尺骨莖突骨折發(fā)生。大部分患者，旋后位夾板固定可以使尺骨遠(yuǎn)端得到穩(wěn)定固定，并得到滿意的愈合。持續(xù)的下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定應(yīng)該考慮到修復(fù)撕脫的尺骨莖突或者三角纖維軟骨。一項前瞻性研究中，對51例橈骨遠(yuǎn)端骨折造成下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者用關(guān)節(jié)鏡檢查，結(jié)果有43例有三角纖維軟骨周邊撕脫。其中11例三角纖維軟骨周邊完全撕脫。一年以后，這11例中有10例發(fā)展成了慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。所有這些下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者預(yù)后都不好。

術(shù)后處理 術(shù)后7~10日內(nèi)，腕部以塊狀敷料支撐外加掌側(cè)石膏夾板固定。 在這期間，鼓勵患者活動上肢，恢復(fù)手指活動，日常生活中使用上肢和手。 DRUJ不穩(wěn)定患者，前臂依舊制動14~21天。 恢復(fù)期的初期應(yīng)行抗水腫治療，包括抬高患肢、手指活動及應(yīng)用彈力帶。 避免手指過分水腫及手指早期大活動范圍是初期成功康復(fù)的關(guān)鍵。 7~10天后，拆除術(shù)后敷料及夾板，鼓勵患者開始積極活動腕及前臂，可接受專業(yè)理療師指導(dǎo)。 6~8周時如確定恢復(fù)良好，則可進(jìn)行對抗力鍛煉。 患者通常需要至少3個月來恢復(fù)力量及活動，完全功能性恢復(fù)常需要12~18周。

橈骨遠(yuǎn)端骨折是一個很常見的骨折，臨床上很多患者由于各種原因都不愿意手術(shù)治療，部分患者通過保守治療獲得了好轉(zhuǎn)，但有部分患者骨折畸形愈合后導(dǎo)致腕部疼痛活動受限 。以上是一個比較典型的 畸形愈合患者 橈骨高度 角度全部改變 無法通過鍛煉康復(fù)恢復(fù)，必須進(jìn)行手術(shù)治療圖中綠線劃出來的是正常橈骨的角度，紅色是畸形愈合的角度，一般畸形愈合嚴(yán)重患者需要通過截骨矯形來進(jìn)行糾正橈骨的高度和角度以上就是矯正的示意圖和矯正效果，需要將橈骨打斷后進(jìn)行矯正高度力線，并進(jìn)行植骨（上圖中鋼板下白色部分就是植入的骨質(zhì)）術(shù)后橈骨高度及角度都良好恢復(fù)。橈骨遠(yuǎn)端骨折并不都是需要手術(shù)，可以參見我之前的文章http://wsdscm.cn/station/zhuanjiaguandian/zhangziyang2222_8883816901.htm但是如果保守治療或者手術(shù)治療效果不佳，可能就需要二次手術(shù)進(jìn)行橈骨的矯正手術(shù)。同濟(jì)醫(yī)院骨科目前可以進(jìn)行各種橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合的矯正手術(shù)，如果需要行手術(shù)的患者可以及時就醫(yī)以免長期畸形愈合后引起其他后遺癥。圖片來源 AO網(wǎng)站 及orthobullets

一般橈骨骨折首先考慮手法復(fù)位，其次是石膏夾板固定或中醫(yī)的小夾板固定。骨折真正的愈合周期是4-6周左右。一旦發(fā)生骨折，經(jīng)過對骨折部位的牽拉和手法復(fù)位，達(dá)到比較滿意的位置，就適當(dāng)上一個小石膏夾板。打石膏夾板有一定的技術(shù)要求，一定要起到固定的作用。一般來而言，建議患者固定1周后到門診隨訪復(fù)查。因為1周以后腫脹會消退，可能會導(dǎo)致夾板松動，從而降低固定效果。如果1周后患者感覺松緊比較合適，拍片復(fù)查骨折沒有移位，可以不更換夾板。如果發(fā)現(xiàn)夾板特別緊或特別松，而且骨折發(fā)生移位，要重新更換石膏夾板，進(jìn)行再次手法復(fù)位。整體而言，根據(jù)骨折類型和骨折的穩(wěn)定性不同，大約石膏固定4-6周左右。年輕患者骨愈合力相對比較快，一般4周左右即可。年齡較大的患者骨質(zhì)穩(wěn)定性差，粉碎程度比較高，一般建議固定4-6周后拆除石膏外固定，拆除后逐步的進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。