在周圍定向障礙中，時(shí)間定向障礙最先出現(xiàn)，所以最為敏感。⒈年代判斷錯(cuò)誤：病人對(duì)某些年代的經(jīng)歷變陌生，從而否定這段時(shí)間的存在，例如，病人1981年出生，到2012年是31歲，但病人自認(rèn)為是19歲，即認(rèn)為當(dāng)時(shí)是2000年，而2012年是被人篡改的歷法錯(cuò)誤，對(duì)病人來說，2001～2012年的經(jīng)歷是陌生的，故否認(rèn)其存在。這屬于時(shí)間Capgras綜合征。它一下子帶出兩種定向障礙，一個(gè)是時(shí)間定向障礙，另一個(gè)是年齡定向障礙。如果該病人不認(rèn)為是歷法錯(cuò)誤，而只認(rèn)為是自己沒過這12年，所以只有19歲，則無時(shí)間定向障礙，只有年齡定向障礙。⒉日期判斷錯(cuò)誤：時(shí)間一直是在流淌著的，如果你失去注意（例如睡著了），就感受不到時(shí)間的流淌。如果你焦慮抑郁，對(duì)焦慮抑郁的經(jīng)歷感就增強(qiáng)，時(shí)間感就增強(qiáng)，故感到“度日如年”。如果你注意力減退，對(duì)事件的經(jīng)歷感就減退，作為時(shí)間標(biāo)桿的經(jīng)歷感一減退，則時(shí)間感就減退。這種持續(xù)的注意力減退如果發(fā)生在老人身上，老人對(duì)這種改變又缺乏自知力，例如，時(shí)間過去兩周，老人只感到過去兩天，并將日期向前推移（例如，明明今天是14號(hào)，病人只說成是2號(hào)），并堅(jiān)持自己沒錯(cuò)，這是老年性癡呆（這里特指阿爾茨海默病）。如果發(fā)生在年輕人身上，病人對(duì)這種改變自知力完整，主訴“感覺不到時(shí)間的流逝，過去幾年似乎就和幾天一樣”。有了“似乎”這個(gè)詞，就是知道是主觀感受，而不是客觀真實(shí)，這是人格解體。⒊晝夜判斷錯(cuò)誤：當(dāng)意識(shí)障礙時(shí)，意識(shí)清晰度下降，對(duì)周圍的亮度感知下降，易把白天看做是晚上。

走進(jìn)咨詢室之前，心情總是忐忑的。我們帶著傷痛、待解決的問題、好奇和對(duì)未知的惶恐，不知道要踏上一個(gè)怎樣的旅程。 我們邀請(qǐng)了一些朋友講述自己跟心理咨詢的故事，以及由它帶來的改變。今天，我們一起聽聽Nancy和咨詢師的故事。 其實(shí)在咨詢之前，我對(duì)咨詢有很多的想法。 我以為咨詢會(huì)是一個(gè)很輕松的事情，我以為很多事去咨詢了就會(huì)改善的......可是事實(shí)并不是這樣的。 01. 總是情緒化，處理不了人際，沒有穩(wěn)定關(guān)系....是我的問題嗎？ 我是在讀大學(xué)的時(shí)候，開始發(fā)現(xiàn)自己不太對(duì)勁的。 我為什么總是那么情緒化？我為什么總是在一段段的關(guān)系中周旋？我為什么和每個(gè)人都是先很開心的認(rèn)識(shí)，然后都是爭(zhēng)吵？ 當(dāng)時(shí)的我并沒心理咨詢過，只是覺得很奇怪，“為什么會(huì)這樣”？ 我一直以來特別自豪的一件事是，我遇到了那么多的孤立和冷漠，我都沒有得抑郁癥哎，是不是很了不起？ 當(dāng)我在咨詢里驕傲地和咨詢師談起這件事時(shí)，他一臉凝重。我當(dāng)時(shí)不懂他的想法，后來我才知道——沒有抑郁的背后，是其他的問題。 小時(shí)候，被同學(xué)欺負(fù)，搶我東西；初中時(shí)，被人孤立，故意整我，那時(shí)候每天都要去廚房看看菜刀，想著，“活不下去了，就去自殺”。 這樣灰暗的生活持續(xù)了一年多，在這以后，我還遇到過很多的孤立和冷漠。 我一直想不明白的是，我好像有問題，可是那個(gè)問題是什么呢？ 我曾經(jīng)以為我是ADHD（編者注：指注意力缺陷與多動(dòng)障礙），攢了好久的錢打算去北京看醫(yī)生，可是看完相關(guān)科普之后發(fā)現(xiàn)好像不是。我以為是抑郁癥，可是我情緒并不是長(zhǎng)期低落呀，那我到底怎么了呢？誰能告訴我。 第一次咨詢是在大學(xué)的時(shí)候，當(dāng)時(shí)我的宿舍關(guān)系特別不好，六個(gè)人的宿舍，我總是和別人格格不入。 當(dāng)時(shí)心里就覺得很奇怪啊，我為什么會(huì)這樣呢？然后情緒積累爆發(fā)，然后又積累又爆發(fā)，一直到真正第一次做咨詢的時(shí)候，才慢慢把那些話說出來。 其實(shí)，仔細(xì)回想起這些日子以來，好像每次做咨詢的原因都是因?yàn)楦鷦e人關(guān)系處的不好。 我曾經(jīng)在有一次看心理醫(yī)生的時(shí)候，問過他這么一個(gè)問題，我說，“我怎么才能處理好關(guān)系呢？”當(dāng)時(shí)，那個(gè)老師是這么回復(fù)我的，他說：“你不能期待你外在的世界變好，你只能期待你自己變強(qiáng)大?！? 這句話是2020年5月時(shí)說的，到現(xiàn)在，我真的覺得這句話特別特別有用。 02. 對(duì)于溺水的人，任何浮木都是島嶼 大學(xué)幾年的時(shí)候，我當(dāng)時(shí)找了很多種辦法，后來也想過去找咨詢，但是，在家里小縣城那種地方基本上就沒有很多咨詢師。而且當(dāng)時(shí)是2014年，也沒有說什么線上心理咨詢平臺(tái)，通通都沒有，所以，那段時(shí)間真的是特別無助。我當(dāng)時(shí)就想著找咨詢，但一直都沒有找到。 后來，也是因?yàn)榇髮W(xué)期間和同學(xué)關(guān)系不是很好，然后當(dāng)時(shí)我就剛好看到了簡(jiǎn)單心理，當(dāng)時(shí)接觸簡(jiǎn)單心理的時(shí)候是我大三，大三下學(xué)期，最開始用的是簡(jiǎn)心的「傾訴熱線」。 在沒有咨詢的時(shí)光里，就真的是把「傾訴熱線」當(dāng)救命稻草一樣來用的，當(dāng)時(shí)，如果沒有「傾訴熱線」啊，我可能應(yīng)該走不到今天吧。 我當(dāng)時(shí)就覺得不對(duì)勁，為什么我這么努力了，我還是不能和別人好好相處呢？ 為了尋找這個(gè)問題的答案，我花了四年的時(shí)間。 在當(dāng)時(shí)，心理咨詢遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有現(xiàn)在這么發(fā)達(dá)，在附近根本就沒有這些東西，當(dāng)時(shí)就想弄明白，但是沒有機(jī)會(huì)去弄明白。 后來，大學(xué)畢業(yè)的時(shí)候，我來到了深圳。 在深圳，開始接觸了很多的心理咨詢師。當(dāng)時(shí)，心里就覺得，我一定要找一個(gè)能幫我的。 但是，當(dāng)時(shí)大學(xué)剛畢業(yè)，實(shí)習(xí)工資沒有發(fā)，我身上基本上就沒有錢，是靠著父母給的生活費(fèi)——這種情況下，我怎么去解決問題呢？根本就很不現(xiàn)實(shí)。 后來，我參加了簡(jiǎn)心的「預(yù)咨詢」。特別謝謝預(yù)咨詢，在那里遇到了我現(xiàn)在的咨詢師，從18年開始到現(xiàn)在，我們已經(jīng)工作了三年的時(shí)間了。 當(dāng)時(shí)的遇見特別巧合——當(dāng)時(shí)心里就很懵，特別害怕預(yù)咨詢的老師拒絕我，所以就特別心塞，我甚至都告訴他，雖然我住得很遠(yuǎn)，我愿意兩三個(gè)小時(shí)的車程趕過去，只要你不拒絕我。 還記得，我第一次咨詢的時(shí)候特別慌，去的時(shí)候還迷路了。當(dāng)時(shí)，我看到他一個(gè)人坐在那里，突然心里就想，他看起來好年輕哦，他會(huì)不會(huì)覺得這個(gè)人沒有錢來做咨詢，他會(huì)不會(huì)覺得我怎么樣怎么樣...... 真的，我深深記得當(dāng)時(shí)第一次見他的場(chǎng)景，一直到兩年后的今天，甚至我感覺以后我都不會(huì)忘記。 03. 相識(shí)，吵架，孤立，和好，吵架.... 當(dāng)你真正的去做了一件事情以后，你會(huì)才知道，那件事情本來是什么樣子。 在之前那幾年里，我真的是耗光了所有的勇氣了。 每次就跟別人吵架，吵架完就孤立，孤立完就是吵架……不斷進(jìn)入這種死循環(huán)，特別地絕望，當(dāng)時(shí)心里想的就是——沒有什么能救我了吧？ 所以，后來見到我預(yù)咨詢的老師時(shí)，簡(jiǎn)直是救命稻草一樣，一點(diǎn)都不夸張。當(dāng)時(shí)我說得也特別慘，本來確實(shí)情況也挺慘的。 真正進(jìn)入到咨詢以后不久，我們就遇到了一件特別大的危機(jī)——是在十月份的時(shí)候，我想自殺。 當(dāng)時(shí)情緒低落了很久，特別想自殺。當(dāng)時(shí)，是我的咨詢師發(fā)著信息鼓勵(lì)我，然后我才打消了念頭。 04. 邊緣型人格障礙，又名歇斯底里綜合癥 19年6月，在網(wǎng)上搜索的時(shí)候，突然間看到了關(guān)于邊緣人格的一個(gè)故事，當(dāng)時(shí)才知道——哦，原來我的問題是叫BPD（編者注：指邊緣型人格障礙）。 那是一個(gè)關(guān)于溺水的故事。 說一個(gè)小女孩兒，她當(dāng)時(shí)都還沒有學(xué)會(huì)游泳，就被別人從船上丟了下來，她都不知道怎么辦，她在海里泡著泡著，一直到后來有一天，她遇到了一個(gè)老人，老人教她游泳，教她相處，教她學(xué)會(huì)怎么樣。然后有一天，她跟老人說：“我學(xué)會(huì)游泳了，我要離開這里了，我要去看看外面的世界”。 我當(dāng)時(shí)看到這個(gè)故事時(shí)，已經(jīng)做了一年多的咨詢了。在咨詢的時(shí)候，我問咨詢師：“我是不是邊緣型人格”？ 他說，你邊緣型人格特點(diǎn)比較重。當(dāng)時(shí)，我整個(gè)人都不好了，我找了這么久的答案啊，當(dāng)時(shí)知道的時(shí)候特別絕望，邊緣人格我考都沒考慮過，身邊也沒有人知道這個(gè)。 我該怎么辦呢？ 05. 一件正確的事 但是我當(dāng)時(shí)做了件事，一件我覺得特別正確的事情，我當(dāng)時(shí)就覺得咨詢可以救我，雖然當(dāng)時(shí)和我咨詢師工作了半年吧，半年其實(shí)沒什么進(jìn)展的。但是我還想試一試，我覺得應(yīng)該是可以的，就懷著這種心情我咨詢了下去，直到現(xiàn)在。 咨詢到現(xiàn)在，我已經(jīng)找到了我當(dāng)初的答案了。邊緣，是一種人格特征。可是我真的不甘心，情緒低落的時(shí)候上班會(huì)莫名的哭，情緒起伏的時(shí)候，會(huì)很難受的。我如果今年40-50歲了，那我接受，但是我才24啊，我想試一試。 咨詢起效果是在今年，這個(gè)起效果的過程一點(diǎn)都不輕松，是特別痛苦的。有一天晚上，我想到同事對(duì)我的疏遠(yuǎn)，我特別煩躁，但是我想起我領(lǐng)導(dǎo)說的，我會(huì)好好對(duì)待你 。我因?yàn)檫@句話一直待到現(xiàn)有公司，因?yàn)樗^的領(lǐng)導(dǎo)的器重。 可是在某個(gè)夜晚的時(shí)候，我突然想明白了，領(lǐng)導(dǎo)真的待我很好嗎？他無非是希望我多干點(diǎn)活而已，同事關(guān)系真的很重要嗎？好像也就那樣。那些我需要花很久很久時(shí)間才能弄明白的，一個(gè)晚上就明白了，當(dāng)時(shí)很痛苦，我哭到凌晨3點(diǎn)。當(dāng)時(shí)覺得整個(gè)天都塌了，我領(lǐng)導(dǎo)原來是這樣的，我同事原來是這樣的，我原來一直都是錯(cuò)的。 這種陣痛發(fā)生過很多次，有段時(shí)間我特別討厭去咨詢，我想找個(gè)醫(yī)生，看看有沒有藥物可以解決。醫(yī)生跟我說如果有可能，咨詢長(zhǎng)期做下去會(huì)有收獲的。藥物，比如氟西汀碳酸鋰對(duì)我作用不大。我最后沒有吃藥，咨詢繼續(xù)往前走。 06. 逐漸，生活開始有跡可循 我突然發(fā)現(xiàn)我開始有比較好的朋友了，就是那種可以不嫌棄我的朋友了。以前我的朋友總是罵我，可是我沒有朋友啊，我只能和他們做朋友啊。后來，在遇到我咨詢師之后，我遇到了很多有意思的人和事 。 我開始發(fā)火了，我以前不敢發(fā)火的。當(dāng)時(shí)發(fā)火的是因?yàn)槲易稍冎兄肛?zé)我咨詢師，我咨詢師表達(dá)了生氣，我才學(xué)會(huì)的。我真的是從咨詢開始，我才開始學(xué)這些。原來沒有人教我。 我從小到大得到最多的就是指責(zé)，父母只會(huì)告訴你，你不懂，不聰明，我教你了的，你不聽?？墒俏揖褪遣粫?huì)啊，我在很努力地學(xué)了的。為什么沒有一個(gè)人告訴我？哪怕聽聽我說話都好啊。 后來，我讀大學(xué)，我認(rèn)識(shí)了很多網(wǎng)友，我跟網(wǎng)友哭訴 ，一個(gè)不耐煩了找下一個(gè)網(wǎng)友，就像那個(gè)故事里的女孩一樣飄在海上，直到遇到了我的咨詢師，他雖然也有缺點(diǎn)，可是終于有個(gè)人可以聽我說說話了。 我的人生從咨詢開始有變化了，我多羨慕別人，他們知道怎么和人相處，知道怎么處理情緒，而我不會(huì)，我只能從咨詢里一點(diǎn)點(diǎn)地學(xué)。 我情緒低落的時(shí)候哭到凌晨三點(diǎn)是常有的事情，我和我的咨詢師一起花了兩年時(shí)間來穩(wěn)定情緒，我花了兩年時(shí)間才終于可以不用每天找人哭訴了，當(dāng)情緒突然低落的時(shí)候我知道怎么辦了。真的，以前沒有人告訴過我的，大家只會(huì)說你不好相處，你性格孤僻。 可是后來我咨詢師告訴我，學(xué)不會(huì)和人相處也沒有關(guān)系，告訴我可以慢慢來 ，不要急著給自己貼標(biāo)簽，邊緣人格特質(zhì)也沒有那么可怕。我把咨詢當(dāng)成樹洞的，我膽小，怯弱，孤僻可是有那么一個(gè)人一個(gè)地方我是可以擁有的。 從小到大，我總是在害怕，為了使自己不害怕，我天天晚上找人哭訴，我托關(guān)系找的工作再不好我也不敢辭職，我從一個(gè)又一個(gè)人身上找肯定，找認(rèn)同 ，哪怕那就是個(gè)人渣，我也沒辦法。 07. Head up, just for myself 后來，我開始學(xué)著慢慢為了自己活著了，我邊工作邊考研雖然特別辛苦，但是我自己想努力了，不是因?yàn)閯e人，是我自己要考的。 我開始有掌控感了，開始慢慢地成為我剛開始咨詢時(shí)期待的模樣了。咨詢的三年時(shí)光里，我學(xué)吵架、學(xué)修補(bǔ)關(guān)系、學(xué)人際、學(xué)那些別人早就會(huì)但是對(duì)我很難的東西。有的時(shí)候還會(huì)遇到別人的欺負(fù)。不過我沒有害怕了，因?yàn)槲易稍儙熢?，他在，我覺得我想成為像他一樣的人，我期待的好的關(guān)系，我想試一試，因?yàn)槲疫€年輕。 我在KFC，邊哭邊打這些字，回顧這三年，哪怕我很窮，我也很謝謝遇到了我的咨詢師，開始了一段很艱難也很值得的故事。 咨詢從來都不輕松，直面內(nèi)心太難了?？墒呛苤档?。 現(xiàn)在的我，比起剛開始咨詢的時(shí)候，可以為了自己活著了，可以努力為了自己目標(biāo)去拼搏了，可以放棄關(guān)系了，這些都是咨詢帶來的。 我開始接納自己，情緒不好的時(shí)候就睡覺，想不通了就找人哭，但是這種哭和之前的哭不一樣了，這種是一種自己的選擇，不再是沒辦法掌握情緒的迫不得已了。 很謝謝涼薄人世里，能夠遇到咨詢，也謝謝自己無論多難始終沒放棄希望與堅(jiān)持。

以下是《人格障礙的心理動(dòng)力學(xué)診斷和治療》的學(xué)習(xí)筆記，由上海精神衛(wèi)生中心的仇劍崟老師主持，邀請(qǐng)哥倫比亞大學(xué)精神病理學(xué)臨床教授Eve Caligor和另一位女精神病學(xué)家潘琳格進(jìn)行的網(wǎng)上教學(xué)。以下提問者均為仇劍崟老師。提問一：評(píng)估和診斷人格障礙很重要，因?yàn)榱私獗热缫钟舭Y、進(jìn)食障礙患者背后的人格結(jié)構(gòu)，對(duì)理解病人和指導(dǎo)治療都很重要。不同的人格結(jié)構(gòu)可能有相同的正在，卻有不同的結(jié)局，比如，我的一個(gè)進(jìn)食障礙的病人，治好了她的進(jìn)食障礙后，邊緣性人格障礙就暴露出來了?；卮穑号肆崭瘢菏堑?，首先，病人的癥狀、疾病是根植于他的人格中的，這對(duì)于理解“病人是一個(gè)人”是非常重要的。其次，正在是非常容易快速治療的，到那其人格障礙和人格問題卻不那么容易解決。最后，不僅要治療其癥狀，還需要對(duì)其人格障礙進(jìn)行治療，這是一個(gè)長(zhǎng)期的工作。所以，清晰地了解病人的人格病理是很重要的。Eve Caligor：DSM-5發(fā)現(xiàn)，人格障礙對(duì)預(yù)測(cè)癥狀治療的療效有很好的作用，這是一個(gè)重要的證據(jù)。同時(shí)說明，評(píng)估人格病理，對(duì)確定治療目標(biāo)有重要作用。目前的DSM-5系統(tǒng)只針對(duì)癥狀和精神疾病進(jìn)行診斷、治療，事實(shí)上是忽視了人格在疾病發(fā)生過程中的重要作用，不僅不利于理解病人，也忽視了病人是一個(gè)整體。筆記or感悟：目前的精神病學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)體系并不重視人格的重要作用，但不了解一個(gè)人的人格結(jié)構(gòu)或發(fā)展水平，將很難理解病人的病情和發(fā)病機(jī)制，只針對(duì)癥狀進(jìn)行治療是對(duì)癥治療，那什么是對(duì)因治療呢？相較于針對(duì)癥狀的治療方式，針對(duì)人格方面的治療是對(duì)因治療。 提問二：為什么人格障礙的診斷很難？我以及我所遇見的精神科醫(yī)生們很少給病人下一個(gè)人格障礙的診斷。我所供職的醫(yī)院是中國(guó)頂尖的精神科?？漆t(yī)院，在這里都很少給病人做出人格障礙的診斷，可以想象，中國(guó)其他地方的精神科醫(yī)生更不會(huì)做出類似的診斷?；卮穑号肆崭瘢?.做出人格障礙的診斷，全球都很難，這是一個(gè)全球性的問題。2.醫(yī)生很難鑒別出人格障礙。3.DSM-5是一個(gè)簇群的結(jié)構(gòu)，醫(yī)生需要判斷病人有哪些癥狀，計(jì)算病人有哪些癥狀滿足標(biāo)準(zhǔn)，是否達(dá)標(biāo)了，這很難診斷出人格障礙。相反地，不容直接問“這個(gè)病人是否有人格障礙？他的人格障礙是否嚴(yán)重？”反而會(huì)很好地做出人格障礙的診斷。Eve Caligor：對(duì)，是的。與其背誦DSM-5中200多條人格障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，不如去看病人的“自體客體關(guān)系”，自體客體關(guān)系不僅可以評(píng)估其人格，也可以評(píng)估其關(guān)系，這就會(huì)很好地做出診斷。感悟：人格障礙的診斷是一個(gè)全球性的難題。原因可能是多方面的，首先是診斷標(biāo)準(zhǔn)不那么好用，過于復(fù)雜和缺乏操作性，造成人格障礙的診斷困難。其次，這也好理解，畢竟人格是很復(fù)雜的，很難評(píng)估，研究人格障礙肯定要比研究抑郁癥要難得多。診斷標(biāo)準(zhǔn)中，抑郁癥之類的疾病可以構(gòu)筑癥狀群，而且這很容易，但是人格障礙構(gòu)筑癥狀群非常困難。第三，人格障礙一直都是精神分析或精神動(dòng)力學(xué)派的專屬研究領(lǐng)域，國(guó)際精神病學(xué)界尤其是生物醫(yī)學(xué)出身為主的精神科醫(yī)生們，對(duì)人格障礙的研究一直不太熱衷，甚至對(duì)其納入DSM診斷系統(tǒng)也都不情不愿。這背后有精神分析與精神科醫(yī)師們的博弈。所以，DSM以及其他的診斷體系中，人格障礙的名詞是最易混淆和令人頭痛的，畢竟一大堆專屬名詞。更夸張的是，DSM診斷體系中出現(xiàn)的精神科醫(yī)生所用到的很多人格障礙專業(yè)名詞，跟精神分析當(dāng)中同樣的專業(yè)名詞，含義是不一樣的，比如“邊緣性人格障礙”，精神科和精神分析對(duì)其會(huì)有不同的認(rèn)識(shí)。最后則是醫(yī)療保險(xiǎn)或經(jīng)濟(jì)的作用，人格障礙這個(gè)診斷不如抑郁癥那樣容易獲得保險(xiǎn)賠付，更不如精神分裂癥那么容易獲得精神殘疾證或經(jīng)濟(jì)救助，這些都非常直接地影響精神科醫(yī)師做出人格障礙的診斷。還有一個(gè)現(xiàn)實(shí)的問題，屬于中國(guó)醫(yī)生的現(xiàn)實(shí)困境，那就是中國(guó)的醫(yī)療關(guān)系緊張。一般的精神病人很少跟精神科醫(yī)生產(chǎn)生糾紛，但是人格障礙的病人卻是最容易產(chǎn)生嚴(yán)重糾紛的那一類病人。病人的纏訟，司法救助的困難，人格障礙病人及家屬無理取鬧和相關(guān)部門（包括醫(yī)院）的無力，造成了醫(yī)生的無奈。中國(guó)醫(yī)生都是“兩院院士”，一腳醫(yī)院，一腳法院。本來就小心翼翼，如履薄冰，誰也不敢招惹人格障礙：甚至不敢給人格障礙的病人治病。這是血淚教訓(xùn)！此外，人格障礙不像精神分裂癥、雙相情感障礙等，人格障礙不屬于中國(guó)規(guī)定的六種嚴(yán)重精神疾病的范疇。所以，如果精神分裂癥、雙相情感障礙等病人，雖然犯起病來打人罵人，最終我們還可以考慮報(bào)警，尋求強(qiáng)制治療的幫助。但是人格障礙的患者不是嚴(yán)重精神疾病，不納入國(guó)家嚴(yán)重精神病人管理體系，缺乏相應(yīng)的監(jiān)管，鬧起來更容易無法無天。——寧肯治療100個(gè)精神分裂癥，不愿意接診1個(gè)障礙?！遥烁裾系K的病人，一旦有糾紛，他們的行為是無法預(yù)測(cè)的：無休止地給你打官司，無休止地騷擾，無休止地上網(wǎng)舉報(bào)，無休止地上訪，無休止地到處投訴。更有甚至，不停地跟蹤，甚至偏激到報(bào)復(fù)。這時(shí)候你就會(huì)發(fā)現(xiàn)，做一個(gè)醫(yī)生是多么高危的職業(yè)！所說的這些都屬于現(xiàn)實(shí)困境?！?dāng)然了，人格障礙是個(gè)極為寬泛的疾病范疇，實(shí)際上大部分的人格障礙的病人都還是好的。我所說到的，只是極少數(shù)的人，屬于極端中的極端。但很遺憾，這個(gè)世界很容易被那些極少數(shù)人影響和改變，是”一顆老鼠屎壞了一鍋湯“。 仇劍崟：DSM-5對(duì)人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)是碎片化的，對(duì)人格障礙的評(píng)估更強(qiáng)調(diào)其信度，卻忽視了效度，造成診斷、識(shí)別率下降。Eve Caligor：評(píng)估人格障礙的過程是，先評(píng)估病人有哪些功能運(yùn)作不良，失調(diào)的功能可以預(yù)測(cè)人格的問題。當(dāng)然，功能的評(píng)估并不是核心，特質(zhì)和關(guān)系的評(píng)估才是人格障礙的核心。因?yàn)?，人的功能失調(diào)可以通過治療或生活順利而改變，變得功能協(xié)調(diào)，比如，內(nèi)向的人不能通過治療變成外向的人，而通過治療，可以將功能運(yùn)作不良的內(nèi)向的人，改變成功能運(yùn)作良好的內(nèi)向的人。人的功能是容易改變的，相應(yīng)的，人的特質(zhì)是穩(wěn)定的，所以我們?cè)u(píng)估人格障礙應(yīng)該注重評(píng)估特質(zhì)?，F(xiàn)行的DSM-5中評(píng)估人格的標(biāo)準(zhǔn)可以改變一下，替代標(biāo)準(zhǔn)是”自體客體關(guān)系“。也就是不再?gòu)?qiáng)調(diào)評(píng)估到底有多少人格障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，而是評(píng)估比如的自體客體關(guān)系，在新的維度評(píng)估病人，評(píng)估病人的移情-反移情。評(píng)估病人的移情-反移情需要在兩個(gè)方面中評(píng)估：1.治療中。2.人際中。 書籍推薦：《邊緣性人格障礙的移情焦點(diǎn)治療》中國(guó)輕工業(yè)出版社——仇劍崟老師說這本書是Eve Caligor老師寫的，但是這本書的作者是John F. CLarkin等人，并沒有Caligor。另外：仇劍崟老師說她們翻譯了Eve Caligor或潘琳格的書，今年會(huì)出版。具體書名忘記了。ps：我提到的人格障礙為什么難以診斷的時(shí)候，所指的都是精神科里面的人格障礙，并不是心理治療（并不僅僅是精神動(dòng)力學(xué)）里面的人格障礙。在這里我還是需要補(bǔ)充一下：仇劍崟及Eve Caligor等大咖所說的”人格障礙為什么難以診斷“的問題，實(shí)際上還是指精神科醫(yī)生，他們的工作中很少診斷人格障礙。這個(gè)問題一分為二的看：1.精神科醫(yī)生面對(duì)的人格障礙并不像精神動(dòng)力學(xué)或心理醫(yī)生們碰到的那樣，作為精神科醫(yī)生，我碰到的為數(shù)不多的人格障礙和聽說的我們醫(yī)院同道遇到的人格障礙患者，并不那么”美麗“。精神科醫(yī)生語(yǔ)言體系里面的人格障礙，跟精神動(dòng)力學(xué)心理治療師們所提到的人格障礙并不是一回事。2.心理治療師碰到的人格障礙，尤其是最多見和最多接診治療的邊緣性人格障礙，都還算是比較好的病人/來訪者了。精神科醫(yī)生面臨的是人格障礙的”病人“，而心理治療師面對(duì)的是人格障礙的”人格缺陷者“，實(shí)際上二者是不一樣的。精神科醫(yī)生給與的治療與心理治療師給與的治療，也是不同的。最根本的矛盾是，精神科醫(yī)生和心理醫(yī)生與人格障礙建立的關(guān)系是不同的：醫(yī)生只會(huì)給藥，人格障礙不吃藥，醫(yī)生的作用就被打五折了；醫(yī)生也不可能像心理醫(yī)生那樣與人格障礙建立穩(wěn)定、深入、移情、安全、溫暖的關(guān)系?！駝?dòng)力學(xué)心理醫(yī)生和大部分受過系統(tǒng)訓(xùn)練的心理咨詢師，對(duì)于識(shí)別和診斷人格障礙還是比較容易的，反而并不像精神科醫(yī)生那么束手束腳。從這里就可以看出來一個(gè)有趣的現(xiàn)象：那就是無論是中國(guó)還是美國(guó)，精神動(dòng)力學(xué)心理治療師們，都非常渴望贏得精神科醫(yī)生的關(guān)注，努力融入精神病學(xué)界，并且希望改變DSM-5這個(gè)巨大的診斷體系。所以，提到人格障礙的診斷困境，不由自主地都是拿精神科醫(yī)生同道作為例子。實(shí)際上，我覺得精神動(dòng)力學(xué)的心理醫(yī)生們，識(shí)別人格障礙并沒有那么大的困難，畢竟評(píng)估人格結(jié)構(gòu)和人格成長(zhǎng)水平，是精神動(dòng)力學(xué)最擅長(zhǎng)和受訓(xùn)最多的內(nèi)容。如果一個(gè)精神動(dòng)力學(xué)取向的心理醫(yī)生，連病人的人格都沒有做到詳細(xì)、全面的評(píng)估，那他肯定很難說是合格的吧？當(dāng)然了，無論是仇老師，還是Eve Caligor，我看到，他們都是醫(yī)院里面的醫(yī)生，這也容易讓他們將目光放到臨床醫(yī)生身上。所以，我覺得，所謂的人格障礙的識(shí)別與診斷困境，是一個(gè)偽命題，就像是廣大剩女不找對(duì)象并不是找不到對(duì)象一樣，人格障礙并不是診斷不出來，而是不應(yīng)該只盯著精神科醫(yī)生，而更應(yīng)該關(guān)注自己的基本盤：精神動(dòng)力學(xué)心理醫(yī)生們。我作為精神科醫(yī)生，實(shí)話說，我是絕對(duì)不會(huì)診斷病人是人格障礙的，這已經(jīng)是精神科內(nèi)部的共識(shí)；不僅僅是DSM-5讓我們無法很好地診斷人格障礙，以后ICD-11出來了，更強(qiáng)調(diào)診斷的情境性而不是等級(jí)診斷，那我們就更要診斷令病人們最痛苦的癥狀學(xué)診斷了。雖然有可能很不合理，但是，人格障礙這個(gè)診斷不受精神科醫(yī)師待見是大勢(shì)所趨。2021年6月18日星期五

原創(chuàng) 糖心理內(nèi)容組 糖心理 曾經(jīng)有人把邊緣型人格障礙和自戀型人格障礙歸為一大類，叫邊緣型的人格組織，從他們的心理成長(zhǎng)水平和共性的部分，如沖動(dòng)、共同的防御機(jī)制來看，確實(shí)有許多交叉重疊的部分。但在實(shí)踐中，卻是要區(qū)分它們的。 邊緣人格障礙近5年到10年來在我們國(guó)內(nèi)在心理咨詢領(lǐng)域是非常受重視的，原因是它們治療起來非常困難，被稱為“咨詢師的殺手”。也容易激發(fā)起咨詢師或治療師的自戀，如果職業(yè)生涯中沒有很好地治療過邊緣型人格障礙，就不能體現(xiàn)他的水平，所以是非常有挑戰(zhàn)的。 - 陪伴一個(gè)心理學(xué)家一生的邊緣性人格障礙 - 臨床心理學(xué)家Marsha Linehan博士（因其融合靈性、認(rèn)知和行為治療的辯證行為療法DBT而聞名）做了一個(gè)轟動(dòng)和大膽的告白：她在整個(gè)成年生活中患有她所認(rèn)為的邊緣型人格障礙（BPD）。 她是著名的辯證行為療法的創(chuàng)始人，因?yàn)樗膸资曷殬I(yè)生涯的重點(diǎn)就是放在跟一些有自殺未遂、自殺企圖的案例，特別是有邊緣型人格的案例一起工作的，來幫助這個(gè)群體。也因此獲得了美國(guó)精神病學(xué)會(huì)的終身榮譽(yù)獎(jiǎng)。 以下是她公開暴露的經(jīng)歷： 17歲時(shí)，被診斷為精神分裂癥。當(dāng)時(shí)癥狀不是很確切，無妄想或幻覺，但至少一些方面表現(xiàn)精神病癥狀，暫時(shí)性的。 兩年多時(shí)間在精神病院接受治療。醫(yī)院治療記錄顯示，在大多數(shù)時(shí)間里，她或許是醫(yī)院中最不正常、孤僻和難以管理的病人。 青春期明顯的躁動(dòng)不安以及持續(xù)的自傷行為：用煙頭燙自己，用刀片割手腕、手臂、腿、腹部，當(dāng)被禁止?fàn)C傷或者割傷自己時(shí)，用頭猛撞墻壁或地板。這是嚴(yán)重影響個(gè)人安全，會(huì)非常失控，是極度的情緒波動(dòng)或沖動(dòng)性的行為。這是非常典型的見諸行動(dòng)的防御機(jī)制，只有難以忍受的內(nèi)心沖突，才會(huì)用見諸行動(dòng)的方式，一下子暫時(shí)釋放。 由于癥狀非常嚴(yán)重，被關(guān)進(jìn)了隔離室，并且在住院的26個(gè)月里的大部分時(shí)間行動(dòng)能力受到約束。 盡管每天接受心理分析（就如榮格用來成功治療Spielrein的那些方法）、服用精神類藥物，甚至反復(fù)接受電擊治療(ECT)，但自毀的行為一直持續(xù)到20歲，以至于她不被允許離開醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 抑郁、焦慮、一系列的自殺嘗試和隨后在精神科的住院治療。 最終在非住院式的心理治療的幫助下，像Spielrein一樣扭轉(zhuǎn)了自己的人生，決定學(xué)習(xí)心理學(xué)，取得了博士學(xué)位，作為一名行為治療師接受訓(xùn)練，成為了如今世界上最著名的心理治療師和研究者之一。 一些BPD患者在壓力狀態(tài)下，會(huì)出現(xiàn)抑郁或成癮等癥狀，并被他們所掩蓋。也就是說BPD不容易確診，特別是當(dāng)病程不夠長(zhǎng)的時(shí)候。如果你接觸一個(gè)BPD患者，他可能在不同的認(rèn)識(shí)階段有不同的診斷名稱，如抑郁癥啊，焦慮癥啊，物質(zhì)成癮、精神病等。幾年下來，他什么診斷都有過，不同的時(shí)間是不同的狀態(tài)。和雙相情感障礙也容易混淆，因?yàn)殡p相也會(huì)有情緒的兩個(gè)極端。邊緣人格障礙有多個(gè)極端，有突然狂怒的情緒爆發(fā)，沖動(dòng)，非常敏感，非常不穩(wěn)定的情緒，很像雙相障礙，但也是可以區(qū)別的，雙相的抑郁和躁狂兩個(gè)極端非常明顯，邊緣人格障礙有各種各樣的人格極端，暴怒、極度恐懼、非常抑郁、非常興奮，各種極端都會(huì)有。雙相的個(gè)案是可以預(yù)測(cè)的，什么時(shí)候說什么話他容易高興，什么時(shí)候狀態(tài)會(huì)是什么樣的，都有明確的預(yù)測(cè)性。邊緣型人格障礙非常難以預(yù)測(cè)，說一個(gè)情緒來就一個(gè)情緒來，所以有時(shí)候會(huì)有誤診。 絕大部分的治療師會(huì)沒有勇氣、耐心、技巧包括足夠多的知識(shí)去治療邊緣型人格障礙。 研究表明，邊緣型人格障礙典型的進(jìn)程是隨著年齡的增長(zhǎng)而衰減，差不多到了50歲左右，邊緣人格障礙情緒的波動(dòng)會(huì)變得平穩(wěn)一些。一般主動(dòng)求助的人，結(jié)局會(huì)更好一些，但就時(shí)間和成長(zhǎng)來說，過程是很艱難的。 Marsha Linehan自己也承認(rèn)，直至今日，她有時(shí)仍在與自己的心魔作斗爭(zhēng)。她有一個(gè)非常典型的體驗(yàn)，站在自己的房間里，自言自語(yǔ)，說：“我愛自己?！边吘壢烁裾系K最典型的特征就是自我認(rèn)同的空虛，還沒有發(fā)展出結(jié)構(gòu)來，并不是一個(gè)沖突的問題，不能體現(xiàn)當(dāng)下此時(shí)此刻自我的存在。 當(dāng)Marsha Linehan這樣講的時(shí)候，她自己的蛻變已經(jīng)開始了。在這之前她從來不會(huì)這樣說，沒有“自己”的概念，認(rèn)為“自己”就是“你”，界限模糊，也就是所謂的“邊緣”，Marsha Linehan似乎經(jīng)歷了存在主義精神分析家羅洛·梅所指的“我是”體驗(yàn)，一個(gè)人真切的知道自己是誰，從哪里來，要到哪里去，是非常不容易的。這意味著學(xué)會(huì)了跟自己的心魔相處。 也許每個(gè)人某一個(gè)階段，都會(huì)有這樣一個(gè)對(duì)自己的不清晰的認(rèn)識(shí)，這是一個(gè)不斷掙扎、探索和積累的結(jié)果。這是關(guān)于一個(gè)人深深扎根于宇宙和原始生命力的自我、生命和存在的體驗(yàn)。 之前Marsha Linehan未曾從任何人，包括他的把父母身上感受到被愛和被接受，她小時(shí)候很可能被深深傷害過。這樣的傷害可以而且的確發(fā)生在那些最友好而且表面上看起來最“正?！焙汀巴昝馈钡募彝ダ?。這些家庭動(dòng)力中通常潛伏著一個(gè)具有破壞力的陰暗面。 創(chuàng)傷性的童年經(jīng)歷，可能起因于不充足的共情鏡像、無法被接納、被拒絕、婚姻沖突、互相敵對(duì)、自戀、自我放縱、迷茫、情緒化、身體或性虐待，一直都存在。甚至在一些案例中，長(zhǎng)期的壓制和分裂導(dǎo)致了童年記憶的缺失。 成為一個(gè)心理治療師的好處，就是我們必須聚焦于別人的痛苦，而不是自己的，可以在支持和幫助他人戰(zhàn)勝痛苦的過程中，得到意義和滿足感。這也是這個(gè)職業(yè)利他或升華的部分，也是我們常說的咨詢師和來訪者共同成長(zhǎng)。 一個(gè)人不可能完全克服、療愈自己的創(chuàng)傷，關(guān)鍵是能夠去體驗(yàn)和面對(duì)這一部分。所以一個(gè)人曾遭遇過傷害，這個(gè)傷痛沒有完全被療愈，這也并不阻礙他可以成為一個(gè)治療師。一個(gè)有過創(chuàng)傷體驗(yàn)的治療師可以在來訪者面前呈現(xiàn)很深的沖突和痛苦沒有解決，但仍然還在生活和工作，本身無意識(shí)當(dāng)中也是給來訪者很好的示范，讓來訪者意識(shí)到受過創(chuàng)傷并不代表就不能繼續(xù)生活下去。治療師的接納和慈悲心本身就有療愈力量。 不妨聽聽張海音如何解讀邊緣型人格障礙吧。 - 邊緣型人格障礙 - 主要是以情緒、人際關(guān)系、自我形象的不穩(wěn)定，及伴隨多種沖動(dòng)行為特征的一種復(fù)雜而又嚴(yán)重的精神障礙。 紊亂的自我身份認(rèn)同 有些人把邊緣型人格障礙的自我描述為“碎片狀的自我”或者“認(rèn)同的彌散”，也就是沒辦法整合?！耙粔K塊的碎片都可以獨(dú)立運(yùn)作，就是沒有辦法捏在一起。”比如一個(gè)邊緣型人格障礙在不同的時(shí)間，不同的場(chǎng)合，跟別人相處，別人對(duì)他的印象都是不一樣的，他們只是接觸了同一個(gè)人不同的側(cè)面，他每一塊都是不一樣的，都能運(yùn)作但沒辦法整合在同一個(gè)人身上。他沒有解離障礙里面的多重人格那么明顯，但也會(huì)有認(rèn)同彌散和碎片狀的自我。 不穩(wěn)定的、快速變化的心境 這是一個(gè)非常明顯的特征，周圍人會(huì)非常容易觀察到，要跟雙相情感障礙區(qū)別。會(huì)出現(xiàn)憤怒、悲哀、羞恥感、驚慌、恐懼、興奮和全能感之間的搖擺不定，空虛感和孤獨(dú)感。是很難預(yù)測(cè)的說變就變。 顯著的分離焦慮 就是“手拿著臍帶走進(jìn)生活，時(shí)刻在找地方接上去?！焙孟駴]有接口就沒辦法活。非常害怕孤獨(dú)和被人拋棄，非常饑渴對(duì)情感的依賴，有非常顯著的分離焦慮，現(xiàn)實(shí)也好想象中也好瘋狂害怕被拋棄。說到分離焦慮，最早我們可以追溯到分離個(gè)體化當(dāng)中，在復(fù)合階段，也就是16-24個(gè)月這個(gè)階段紊亂的依戀的模式，這會(huì)在以后的親密關(guān)系中不斷的重現(xiàn)。 沖突的親密關(guān)系 在親密關(guān)系中，會(huì)在兩個(gè)極端之間擺動(dòng)，一方面非常依賴對(duì)方，一方面又總是和親密的人爭(zhēng)吵。一會(huì)覺得對(duì)方天下第一，一會(huì)又把對(duì)方說得一錢不值，愛恨都在極端，愛到融合，恨、爭(zhēng)吵起來要把對(duì)方毀滅。周圍人會(huì)感到無所適從。不是親密的關(guān)系一般不會(huì)感覺到這么明顯。 沖動(dòng)性 在邊緣人格障礙身上都是一種見諸行動(dòng)的防御方式，如大量酗酒，大肆揮霍（很容易和躁狂中的輕率、揮霍混淆），賭博、偷竊、藥物濫用、貪食、淫亂、突發(fā)性的暴怒、毀物、斗毆、罵人、沖動(dòng)性的自毀、自殺行為。都是一些非常極端、可以一瞬間的釋放沖動(dòng)和情緒的行為。需要這么沖動(dòng)激烈的行為來刷存在感，這也是防御內(nèi)在自我認(rèn)同的空虛。 應(yīng)激性的精神病性癥狀 所謂應(yīng)激就是事出有因，他碰到很大的挫折、壓力或者人際關(guān)系的緊張沖突。當(dāng)處在極度不利的人際關(guān)系沖突當(dāng)中，他往往會(huì)退行到精神病性的癥狀，當(dāng)時(shí)當(dāng)刻的認(rèn)知喪失現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰?，包括短暫的、片段的妄想。但是?dāng)你認(rèn)為他出現(xiàn)妄想，懷疑是精神分裂癥的時(shí)候，沒過幾天他比你還善解人意。甚至可以說，邊緣型人格障礙在懂道理、有現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰Φ臅r(shí)候，還可能會(huì)有非常強(qiáng)的共情能力，總之是不穩(wěn)定。 - 判斷標(biāo)準(zhǔn) - 表現(xiàn)為人際關(guān)系、自我形象和情感的不穩(wěn)定，同時(shí)有明顯沖動(dòng)性的行為模式，開始于成年早期，出現(xiàn)在各種情境中，至少符合以下5項(xiàng)或以上判斷標(biāo)準(zhǔn)，才可以診斷為邊緣型人格障礙： 1.瘋狂的努力避免真正或想象中的被拋棄（不包括第五項(xiàng)中的自殺或自傷）。 2.一種不穩(wěn)定且緊張的人際關(guān)系模式，其特征為在理想化和貶低這兩個(gè)極端之間變化。 3.身份（認(rèn)同）紊亂：自我形象或自我意識(shí)出現(xiàn)明顯的持續(xù)的不穩(wěn)定（不包括正常的青春期時(shí)的不確定性）。 4.至少在兩個(gè)對(duì)自己有潛在損害的方面有沖動(dòng)過（如花錢、性、物質(zhì)濫用、魯莽駕駛）。（不包括第五項(xiàng)的自傷或自殺行為）。 5.反復(fù)的自殺行為，自殺姿態(tài)或自殺威脅，或自傷行為。 6.明顯的心境反應(yīng)，引起情感不穩(wěn)定（如嚴(yán)重的發(fā)作性煩躁不安易激惹、焦慮通常持續(xù)幾個(gè)小時(shí)，且很少超過幾天）。 7.長(zhǎng)期的空虛感。 8.不恰當(dāng)?shù)膹?qiáng)烈憤怒?；螂y以控制憤怒（如頻繁的發(fā)脾氣、不斷的生氣、不斷的打架） 9.短暫的、與應(yīng)激相關(guān)的偏執(zhí)觀念，或嚴(yán)重的分離性癥狀。 Kernberg：他是研究邊緣人格障礙最著名的學(xué)者，目前還活著的。他系統(tǒng)的闡述了邊緣型人格組織，他提出來邊緣型人格障礙的特征有：1.脆弱的自我：不能忍受焦慮，不能控制沖動(dòng)，缺乏升華途徑；2.次級(jí)思考轉(zhuǎn)換到初級(jí)思考；3.使用原始的防御機(jī)制：分裂、投射性認(rèn)同、理想化和否認(rèn)、貶低、全能。4.病態(tài)的內(nèi)在客體關(guān)系：16-24個(gè)月的復(fù)合期出了問題。 - 患病率 - 美國(guó)有高達(dá)8%的患病率。但因?yàn)槿烁裾系K評(píng)估起來非常困難，所以在精神科門診是10%，在住院病人中占20-25%。女性多于男性，有70%為女性，30%為男性，也有9%的患者會(huì)自殺死亡，這個(gè)比例是一般自殺人群的50倍。 患者會(huì)交替出現(xiàn)自相矛盾的行為和態(tài)度。比如最近幾天說你很好，再過幾天把你說成另外一個(gè)人。但患者顯得毫不在意，或只是淡淡的否認(rèn)自己的態(tài)度。 將周圍所有人分別歸類到“全好“以及“全壞“的兩個(gè)陣營(yíng)，而且即使是同一個(gè)人，也會(huì)被患者頻繁的交替歸類到兩個(gè)陣營(yíng)之一。 對(duì)自己同時(shí)存在著互相沖突矛盾的看法及形象（即自體表征互相沖突矛盾），交替地在不同的階段各自展現(xiàn)，以日或小時(shí)為單位來變動(dòng)。 - 心理學(xué)病因 - 缺陷-沖突模式： 來自于早期，尤其是嬰兒與照育者分離時(shí)期的很多外在環(huán)境的不足。如照育者不恰當(dāng)?shù)膽土P，用嬰兒滿足自己的愿望而不是成人去滿足嬰兒，家庭創(chuàng)傷事件，母親的精神病理性等等，不合格的環(huán)境容易引起嬰兒的自我發(fā)展的缺陷或者異常發(fā)展。 這樣的自我缺陷的孩子會(huì)遇到很多的沖突，尤其是分離情景下對(duì)客體既依賴又恐懼的沖突，為了適應(yīng)這些心理困難，孩子會(huì)使用原始防御機(jī)制來適應(yīng)生活。而這些防御機(jī)制又進(jìn)一步強(qiáng)化的邊緣病理性，他們很少能夠渡過青春期的心理危機(jī)，從而成年后成長(zhǎng)為邊緣型人格障礙患者。 和解階段： 也就是16-24個(gè)月，母嬰關(guān)系過分強(qiáng)烈的矛盾和敵意，還有的人天生攻擊性強(qiáng)，這兩個(gè)者合在一起就會(huì)讓孩子產(chǎn)生強(qiáng)烈的不安全感，缺乏基本的信任和客體恒定感，對(duì)于被毀滅的焦慮過分易感。然后運(yùn)用分裂、投射、投射性認(rèn)同、原始理想化、貶低、否認(rèn)、全能感進(jìn)行防御。 由于邊緣型人格障礙患者變化很快，所以在此時(shí)此地的治療情境中，患者重復(fù)內(nèi)化的病理性客體關(guān)系會(huì)不斷的造成人際關(guān)系的困難，在每一個(gè)治療時(shí)刻都會(huì)呈現(xiàn)。治療時(shí)通過移情的處理，希望能夠幫助患者去整合那些分裂或被投射出去的心理成分，從而獲得康復(fù)。 - 主要客體關(guān)系 - 從十個(gè)典型的患者——治療師移情配對(duì)看在治療情境中，我們和來訪者是重現(xiàn)了什么關(guān)系模式。前者是來訪者當(dāng)下的自我認(rèn)同，后者是治療師被來訪者投射出來的結(jié)果： 1.破壞性的壞小孩——懲罰性的施虐的父母； 2.被控制、被激怒的小孩——控制性的父母； 3.沒人要的小孩——不關(guān)心、自我為中心的父母； 4.有缺陷、沒價(jià)值的小孩——看不起人的父母； 5.受虐待者——施虐的攻擊者； 6.被性侵著——攻擊者、強(qiáng)奸者； 7.被剝奪的小孩——自私的父母； 8.失控的、憤怒的小孩——無能的父母； 9.調(diào)皮的、性興奮的小孩——閹割性的父母； 10.依賴的、滿足的小孩——依賴的、贊賞的父母。 咨詢師需要觀察和解釋患者角色的逆轉(zhuǎn)，觀察和解釋那些相互對(duì)立的客體關(guān)系配對(duì)的聯(lián)系，如：患者有時(shí)候和治療師的關(guān)系是“依賴的、滿足的小孩——溺愛的、贊賞的父母”，有時(shí)候又是“受虐待者——施虐的攻擊者”關(guān)系，這就需要解釋這兩種配對(duì)模式的關(guān)系。從而整合分裂出去的部分客體。 - 精神分析治療策略 - 聚焦于患者自我身份認(rèn)同彌散和原始性防御機(jī)制的解決和整合，通過識(shí)別和修通移情情境中的原始成分，讓患者逐漸整合形成正常的身份認(rèn)同。 優(yōu)先選擇主題：澄清、對(duì)峙 阻礙移情探索的主題：自殺或謀殺威脅；明顯干擾治療持續(xù)性事件（如經(jīng)濟(jì)困難，準(zhǔn)備離開居住地，要求減少治療頻率）；不真誠(chéng)或有意說話有所保留（如對(duì)治療師撒謊，拒絕討論某些主題，治療中大部分時(shí)間沉默）；破壞治療合約（如同意會(huì)見輔助治療師又不去，不服用藥物）；會(huì)面中的輔助行動(dòng)（如破壞治療室設(shè)備，拒絕在治療結(jié)束離開治療室，吼叫）；兩次會(huì)面間的輔助行動(dòng)；非情感性的主題或微不足道的瑣事。 明顯的移情表現(xiàn)：口頭討論涉及治療師；內(nèi)心的見諸行動(dòng)（如擺出明顯的誘惑性姿勢(shì)）；暗指治療師（如提到其他醫(yī)生） 精神分析治療特點(diǎn) 患者容易公開討論色情的沖突、依戀和嫉妒； 這些較高層次的問題可掩蓋深層的基本信任和客體恒定困難。 治療師缺乏理解、接納以及未恰當(dāng)處理原始自體客體移情期望，導(dǎo)致患者自體感受到?jīng)_擊，出現(xiàn)憤怒的“邊緣型”移情，并引發(fā)防御性反移情。 強(qiáng)烈的移情迅速發(fā)展導(dǎo)致治療早期爆發(fā)見諸行動(dòng)（動(dòng)怒、自我破壞）。 很多危險(xiǎn)行為迂回，缺乏情感。 還有醫(yī)生用藥、社工、急診、短暫住院。有時(shí)候需要精神科醫(yī)生出診，幫助評(píng)估，幫助他們解決基礎(chǔ)的困難，這需要一個(gè)團(tuán)隊(duì)。 對(duì)比較原始的個(gè)案，解釋并不一定起作用。可以安排增加一次訪談，消除他的敵意和災(zāi)難。讓人生畏的患者，比解釋有用。要盡早澄清、面質(zhì)負(fù)性移情，防止影響現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)。 治療師 患者對(duì)治療師的體驗(yàn)，來源于他的過去，治療師有時(shí)并沒有做出什么不恰當(dāng)?shù)氖隆Ｖ委煄熜枰３肿约菏顷P(guān)心患者的自我感，患者的負(fù)性情感不是針對(duì)你個(gè)人的，要識(shí)別自己對(duì)患者的憤怒和憎恨。 單次會(huì)面中的治療策略 保護(hù)治療的框架，治療邊緣人格障礙就是不斷維護(hù)治療框架的過程，如脫落、不來、治療進(jìn)行不下去。在非治療時(shí)間，要給他提供危機(jī)干預(yù)，經(jīng)常出狀況。注意技術(shù)性中立，及其有限性，分析正性移情和負(fù)性移情。分析原始的防御機(jī)制，利用反移情。 原則 同樣邊緣型人格都有輕重，在技術(shù)中就有一個(gè)彈性：功能偏好——表達(dá)性的；功能偏差——支持性。框架要非常清晰，什么是被允許的，什么是不被允許的。因?yàn)樗麄儾痪邆溥@個(gè)能力，要促進(jìn)他們的心智化，必要時(shí)要設(shè)立一些限制。如，對(duì)方如果有自殺的動(dòng)機(jī)和行為時(shí)，治療師可以終止治療，這時(shí)有可能需要監(jiān)護(hù)人的看護(hù)或者住院。 要不斷的建立、維持治療聯(lián)盟。 處理藥物治療和心理治療的分裂，如咨詢師會(huì)覺得藥物治療有很多副作用，不起作用，精神科醫(yī)生會(huì)認(rèn)為心理治療一點(diǎn)都不起作用。 監(jiān)測(cè)反移情。接到邊緣型的個(gè)案是需要督導(dǎo)的，通過督導(dǎo)可以更好的應(yīng)對(duì)反移情，反移情的敏感察覺是處理這類個(gè)案的關(guān)鍵。

關(guān)系——人格的體現(xiàn)人格障礙，這個(gè)詞聽起來不那么好聽，好像在說一個(gè)人品格不好或者像個(gè)怪物，它聽起來也很陌生，因?yàn)槿藗兏煜ひ钟舭Y、焦慮癥。其實(shí)，它往往用來指代一個(gè)人長(zhǎng)期而普遍的人際關(guān)系、親密關(guān)系困難。事實(shí)上它就在隱藏在我們每個(gè)人身邊：絕大多數(shù)人都存在不同程度的人格問題。如果一個(gè)人總是缺乏朋友、與人相處困難、社交隔絕、關(guān)系質(zhì)量不佳或是難以建立戀愛關(guān)系都提示人格障礙的診斷。雖然他們很少直接因?yàn)殛P(guān)系的困擾就診，但卻經(jīng)常以抑郁焦慮的癥狀就診，因?yàn)樗麄兒苋菀自谌穗H關(guān)系中感受到失望和不安。只是國(guó)內(nèi)醫(yī)生由于多種原因極少去診斷人格障礙，而只會(huì)診斷他們表面存在的抑郁焦慮狀態(tài)，其實(shí)正是人格的困難隱藏在他們抑郁焦慮癥狀的背后。發(fā)病率遠(yuǎn)高于抑郁癥人格障礙其實(shí)是非常常見的問題，全球約有三分之一的人因?yàn)椴煌娜烁駟栴}而生活在痛苦中，只是他們并不知道痛苦的來源（詳見《戰(zhàn)勝人格障礙》彼得?泰勒著），當(dāng)這種痛苦達(dá)到一定程度達(dá)到人格障礙診斷的人群占比高達(dá)15%（也就是說6-7個(gè)人當(dāng)中就有一個(gè)），這遠(yuǎn)高于抑郁癥3-5%發(fā)病率，但卻普遍沒有得到應(yīng)有的重視、診斷和治療。人格障礙長(zhǎng)期侵蝕著一個(gè)人健康的生活，正確診斷和治療人格障礙是非常有意義的工作。先說說什么是人格：人格是用來定義一個(gè)人如何看待自己、看待他人以及如何與人相處。健康的人格意味著一個(gè)人有穩(wěn)定的自尊和客觀的自我評(píng)價(jià)，能理解和尊重他人的感受和需要，渴望親密的人際關(guān)系，能求同存異、有彈性地發(fā)展和維系和他人的良好關(guān)系。再說說人格障礙：人格障礙意味著一個(gè)人缺乏正面、客觀而穩(wěn)定的自我評(píng)價(jià)，他人在自己眼中也是充滿了負(fù)面的特質(zhì)，比如傷害、威脅、貶低、羞辱等等，所以難以建立積極健康的親密關(guān)系。人格和人格障礙的形成：人格是在先天的遺傳素質(zhì)的基礎(chǔ)上，在后天的環(huán)境中長(zhǎng)期塑造而成的。人格障礙是由先天的負(fù)面情緒特質(zhì)和長(zhǎng)期負(fù)面的成長(zhǎng)環(huán)境（如忽視或情感、身體、性的虐待）所塑造而成。舉個(gè)例子：比如一個(gè)人小時(shí)候就對(duì)忽視極其敏感，然后自己的媽媽那時(shí)正好經(jīng)歷了情感的困難，把很多負(fù)能量帶給了孩子，沒有很好地愛孩子，加上這個(gè)媽媽并不善于體會(huì)別人的情感和需要，面對(duì)敏感、情緒反應(yīng)大的孩子很容易讓她失去耐心，這個(gè)孩子的內(nèi)心就對(duì)媽媽產(chǎn)生了失望和憤怒，覺得自己不值得人愛，也沒人會(huì)喜歡自己。逐漸這種失望和憤怒也擴(kuò)展到其他人身上，越是感到別人對(duì)自己不好，也就經(jīng)常對(duì)別人表現(xiàn)出疏離和不友好，結(jié)果真的收到了他人的排斥和疏遠(yuǎn)，也就這樣驗(yàn)證了自己的假設(shè)，就這樣逐漸扭曲了他經(jīng)歷的幾乎所有人際關(guān)系，也長(zhǎng)期感覺自己是個(gè)糟糕的人，一直活在孤獨(dú)、苦悶和抱怨之中。人格障礙是長(zhǎng)期的對(duì)自我、他人的負(fù)面感知和普遍的人際關(guān)系障礙，不同類別的人格障礙描述的是不同的人在對(duì)自我、他人負(fù)面的認(rèn)識(shí)和人際關(guān)系方面遇到的不同困難。幾種常見分類：邊緣型人格：自我是不清晰不穩(wěn)定的、不被愛的、終會(huì)被拋棄的。人際關(guān)系在理想化和貶低中搖擺，在恐懼、憤怒和渴望中掙扎。（見我的文章《自殘=抑郁癥？談邊緣型人格障礙》）自戀型人格：自我是渺小的卻表現(xiàn)出（或在幻想中流露）相反的優(yōu)越感，和人相處的模式是貶低、蔑視同時(shí)害怕被貶低、羞辱、批評(píng)和無視，極度渴望贊美。包括夸大型（厚臉皮型）和脆弱型（薄臉皮型），后者表現(xiàn)為自卑，難以覺察到內(nèi)心的優(yōu)越感和對(duì)他人的貶低蔑視，臨床中非常常見。（見我的文章《自卑感的“閃亮鎧甲”——談被忽視的自戀型人格障礙》）強(qiáng)迫型人格：自我是犯錯(cuò)的、不夠好的，在關(guān)系中否認(rèn)關(guān)系的重要，完美主義和對(duì)秩序、細(xì)節(jié)過度控制地要求自己和別人，難以變通。（見我的文章《完美主義是病嗎？談強(qiáng)迫型人格障礙》）依賴型人格：自我是脆弱的、無法獨(dú)立的，與人相處像孩子依賴父母一樣依附于別人，難以自己做決定和選擇。分裂樣人格：感到自己并不需要人際關(guān)系，面對(duì)與人親密的感覺讓他們很焦慮，所以人際關(guān)系中表現(xiàn)出疏離、獨(dú)來獨(dú)往?；乇苄腿烁瘢鹤晕沂侨毕莸摹⒛芰Σ蛔愕?、不被人接納的，人際關(guān)系中由于害怕別人的批評(píng)所以總是回避社交。爭(zhēng)議：其實(shí)人格障礙具體如何分類一直是有爭(zhēng)議的，因?yàn)榘疵绹?guó)的DSM-5（2013年）診斷標(biāo)準(zhǔn)分成十種人格障礙（上文列出臨床工作中常見的六種）之后，我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)大多數(shù)病人都不只符合其中一種診斷，這樣就好像一個(gè)人一下子得了好幾種病一樣，比如邊緣型人格障礙的患者常常同時(shí)存在自戀型人格的特征，有時(shí)還會(huì)存在依賴型人格和強(qiáng)迫型人格的特征，還有些人每個(gè)人格障礙的標(biāo)準(zhǔn)都似乎達(dá)不到，但分別具有幾個(gè)人格障礙的表現(xiàn)，也有些病人的癥狀很難用這十種來描述。其實(shí)，無論存在幾種人格障礙的特征仍然還是一種?。喝烁裾系K，來定義這個(gè)人的主要困難是長(zhǎng)期的與自己、與他人相處的模式，人是復(fù)雜的，每個(gè)人獨(dú)特的基因和經(jīng)歷使其不同于別人，難以只用一組癥狀表現(xiàn)來歸類一個(gè)人。其實(shí)這些分類只是為了幫助醫(yī)生理解病人遇到的困難，糾結(jié)一個(gè)人到底符合哪幾個(gè)人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)并沒有什么幫助，我們只需要知道一個(gè)人長(zhǎng)期在用刻板的方式看待自我和他人，同時(shí)與人相處或建立親密關(guān)系存在困難，為生活帶來困擾和痛苦，這就是人格障礙，我們只需要在治療中去理解他/她具體的感受和困難就好。所以最新的國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)ICD-11（2019年）放棄了過去的分類，只要先判斷一個(gè)人是不是人格障礙，之后只根據(jù)程度分為輕中重（再輕一些達(dá)不到人格障礙的叫人格困難），然后判斷在負(fù)性情緒、疏離、沖動(dòng)、對(duì)抗、強(qiáng)迫哪些方面存在困擾（比如邊緣型人格障礙相當(dāng)于中到重度人格障礙，具有負(fù)性情緒、沖動(dòng)和對(duì)抗的特征），而不再分成細(xì)化的類別，我覺得是一種進(jìn)步。心理治療已經(jīng)針對(duì)輕中重的人格障礙有不同的治療方法，其實(shí)這就足夠了。診斷的目的就是為了有針對(duì)性的治療，不是為了給病人貼上更多恥辱的標(biāo)簽。嚴(yán)重程度：人格障礙的嚴(yán)重程度一部分取決于人際關(guān)系損害的程度，是涉及到與多數(shù)人相處困難，還是涉及到與所有人的關(guān)系，還取決于這個(gè)人能否相對(duì)好地適應(yīng)生活、適應(yīng)社會(huì)，能否適應(yīng)自己有能力從事的學(xué)習(xí)或工作。治療：并沒有藥物可以治療人格障礙，藥物只能幫助緩解人格障礙相關(guān)的抑郁、焦慮等癥狀。心理治療是治療人格障礙的主要方法，一般推薦進(jìn)行一年以上的長(zhǎng)程心理治療，心理動(dòng)力學(xué)治療、認(rèn)知行為療法和圖式治療等都可以治療人格障礙。頻次每周一到三次，每次五十分鐘左右。心理治療帶來的改變可以通過幫助患者理解內(nèi)在的感受、逐漸更客觀地看待自己和他人逐漸發(fā)生。舉個(gè)例子：一位無法維持戀愛關(guān)系也不希望生孩子的青年女性，小的時(shí)候經(jīng)歷了單親母親情感上的忽視和語(yǔ)言暴力（比如“我就不應(yīng)該生你”），長(zhǎng)大之后她總是感到身邊的人討厭自己，并最終會(huì)背叛和拋棄自己。她每次新交一個(gè)男朋友時(shí)一切都好，但很快就發(fā)生爭(zhēng)吵隨后分手，她對(duì)此感到絕望，感到永遠(yuǎn)也找不到屬于自己的伴侶。經(jīng)過兩年的心理動(dòng)力學(xué)治療，治療師不斷幫助她理解與人相處困難的未被覺察到的原因，她逐漸理解了自己的懷疑、恐懼以及渴望。治療師在她心中也經(jīng)歷了理想化和貶低的大起大落，治療初期她很愿意和治療師講自己的故事，似乎治療師能提供完美的陪伴，但隨后開始批評(píng)治療師不夠聰明、能力不足，就像當(dāng)年她的媽媽批評(píng)自己一樣。治療師一直站在她的身邊，在她心中慢慢變成了一個(gè)不完美但是也值得去信賴的人，她生活中的其他人在她心中也慢慢發(fā)生了同樣的變化，兩年的治療后，雖然還有問題存在，但是她有了一個(gè)關(guān)系穩(wěn)定的男朋友，并產(chǎn)生了建立家庭的想法。療效和困難：其實(shí)多數(shù)人格障礙如果能堅(jiān)持治療預(yù)后良好?？上У氖鞘紫葒?guó)內(nèi)絕大多數(shù)人格障礙沒有被診斷，更談不上接受應(yīng)有的治療，有能力和資質(zhì)治療人格障礙的治療師也很有限，即便診斷正確，也能找到合適的治療師，很多患者卻并沒有通過長(zhǎng)期的治療帶來改變的動(dòng)力，也許是出于無法相信治療師怕被傷害，也許對(duì)接受治療感到羞恥，也許是害怕改變或是不相信自己可以被治療，也許被經(jīng)濟(jì)上的困難所限制，不被家人所支持，或者無法忍受治療關(guān)系中帶來的失望，所以即便接受治療也常常戛然而止或過早結(jié)束。哈佛大學(xué)橫跨75年的研究發(fā)現(xiàn)不是財(cái)富和名譽(yù)，而是我們?nèi)穗H關(guān)系的質(zhì)量決定了人的幸福感，也決定了我們的健康（見RobertWaldinger教授的TED演講視頻，他也是哈佛麻省總醫(yī)院的心理動(dòng)力學(xué)治療專家）。人格障礙普遍存在著人際關(guān)系質(zhì)量的損害，人格障礙并不像抑郁或者焦慮那樣是階段性出現(xiàn)的短期困擾，相反影響著一個(gè)病人的每一天，影響著他們的每一段關(guān)系，影響著病人的一生。無奈多數(shù)患者除了沒有接受治療，就是終其一生也不知道自己存在人格障礙。人們當(dāng)然有權(quán)力選擇自己的人生，也包括選擇是否接受治療。心理治療雖然不會(huì)像魔術(shù)一樣讓情況一夜之間改變，需要患者積極耐心的長(zhǎng)期參與，但心理治療確實(shí)有希望去逐漸改變患者的人際關(guān)系，提升關(guān)系的質(zhì)量，提高自尊，讓他們更好地掌控自己的生活，而不是被曾經(jīng)負(fù)面的經(jīng)歷持續(xù)損害著接下來的人生，讓他們過上更快樂、健康、本屬于他們的生活。感謝閱讀。作者：陳偉醫(yī)生

雖然孩子實(shí)際年齡10到18左右，但如果出現(xiàn)很明顯的情緒問題，經(jīng)常容易被診斷成兒童的情緒問題，如焦慮，抑郁，沖動(dòng)等，隨著幾個(gè)月甚至幾年的觀察，孩子顯示出更多的社會(huì)適應(yīng)不良行為，情緒只是其中的一部分表現(xiàn)，熊孩子會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的與他人或父母的對(duì)抗，嚴(yán)重的自殘行為等，甚至威脅父母，人際關(guān)系緊張，強(qiáng)烈的煩躁，易怒，嚴(yán)重者持續(xù)發(fā)怒，打架斗毆，戲劇化的表達(dá)情緒等等，這個(gè)時(shí)候，要評(píng)估孩子可能存在的人格障礙，尤其是表演型，邊緣型人格障礙。

在臨床的精神心理疾病和心理治療當(dāng)中，很多患者是合并人格障礙的問題的，所以導(dǎo)致精神心理疾病治療的艱難。今天與大家談?wù)勅烁裾系K，讓我們更好的了解自己和他人。 根據(jù)DSM-5（它是美國(guó)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》，也是目前最主流的精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)）的人格障礙分類，可以分為ABC三大類，一共10種類型的人格障礙。 A族人格障礙：偏執(zhí)型、分裂樣和分裂型人格障礙 這一類人的特點(diǎn)就是行為古怪，核心的問題是歪曲的思維。 B族人格障礙：表演型、自戀型、反社會(huì)型和邊緣型人格障礙 這一類人的特點(diǎn)是戲曲性、情緒性，反復(fù)無常，核心的問題是沖動(dòng)控制和情緒調(diào)節(jié)困難。 C族人格障礙：回避型、依附型和強(qiáng)迫型人格障礙 這一類人的特點(diǎn)是焦慮、恐懼，較多的是會(huì)擔(dān)心、害怕，看起來會(huì)比較像沒有足夠的能力，去面對(duì)生活上他需要去處理的部分。核心問題是高水平的焦慮。 今天與大家主要談的是關(guān)于B族人格障礙中的自戀型和邊緣型人格障礙，這兩種不管在臨床中還是在生活中比較常見。 ★自戀型人格障礙的病人 是一種自我夸大的、需要他人贊揚(yáng)且缺乏共情的心理行為模式，在早期的發(fā)展中則形成了一個(gè)特殊的核心自體。自戀型人格障礙是指特別看重自己的能力、成就等，甚至夸大自己的優(yōu)勢(shì)，來尋求別人的稱贊以滿足自我的特殊的心理需求，其基本特征是對(duì)自我價(jià)值感的夸大和缺乏對(duì)他人的共感性。這類人無根據(jù)地夸大自己的成就和才干，認(rèn)為自己應(yīng)當(dāng)被視作"特殊人才"，認(rèn)為自己的想法是獨(dú)特的。 這類患者對(duì)人禮貌，在醫(yī)護(hù)人員中留有好印象。從他人包括治療師那兒尋求贊美和奉承，在治療中千方百計(jì)體驗(yàn)在治療師眼中自己是最好的。甚至對(duì)于某個(gè)人，為什么治療時(shí)間老排在自己前面也心懷嫉妒。在小組治療中表現(xiàn)積極，呈現(xiàn)很好的領(lǐng)悟。或者不參加小組治療以示自己的特殊。他們向?qū)＜倚透邔W(xué)歷治療師靠近，對(duì)年輕的或低學(xué)歷的治療師表示輕蔑。他們通常要求特殊的照料，比如要求選擇一個(gè)安靜的便于學(xué)習(xí)的病房，或是選擇認(rèn)為素質(zhì)高的同室病友。 他們?cè)谥委熢缙冢驗(yàn)槔硐牖魄椴∏橥ǔ騽』棉D(zhuǎn)，治療中他們難以表達(dá)負(fù)性移情，常以病情加重或周末回家時(shí)與家人的人際沖突，來表達(dá)他們的攻擊性。他們害怕體驗(yàn)負(fù)性情感，因?yàn)轶w驗(yàn)憤怒也使他們看見了自身的瑕癖。他們無時(shí)不刻不用無所不能的盔甲武裝自己，恐懼蒙羞。 ★邊緣型人格障礙的病人 邊緣型人格障礙是一種人際關(guān)系、自我形象和情感不穩(wěn)定，會(huì)有慢性的空虛感以及表現(xiàn)出顯著沖動(dòng)行為的心理行為模式，極力避免真正的或想象出來的被拋棄?；颊咧饕憩F(xiàn)為其在人際關(guān)系中的情緒波動(dòng)非常大、行為比較極端化，會(huì)有反復(fù)的自殺或者自殘行為，并伴隨多種沖動(dòng)行為，人際交往過程中稍不滿意，情緒反應(yīng)就會(huì)很強(qiáng)烈，甚至有極端的情緒或者極端的行為；邊緣型人格障礙患者在兩性關(guān)系中的表現(xiàn)尤為突出。邊緣型人格障礙患者主要是因?yàn)閷?duì)人際關(guān)系過于理想化，且成長(zhǎng)過程中缺少關(guān)愛和安全感所致。 這樣的患者進(jìn)入治療室就帶來一種鋪天蓋地的焦慮，能使整個(gè)治療室氣氛充滿了張力。他們時(shí)常表現(xiàn)對(duì)自身的不滿和仇恨，或?qū)⑦@種恨意任意投射給他人，因而易引起醫(yī)護(hù)人員的反感。邊緣型人格障礙則低調(diào)地期待關(guān)注，任何關(guān)注都會(huì)帶來邊緣型人格障礙的短暫的滿足感。邊緣型人格障礙更易碎、更多的自我貶低、更乖僻、極易憤怒爆發(fā)。 他們的自體印象不是與父母的自體印象溶合，而是將父母好的自體印象與壞的自體印象分開。自體的印象總是在好與壞之間擺動(dòng)，因此真實(shí)的自體感也就無從獲得。 科胡特認(rèn)為邊緣型障礙的中心點(diǎn)是空虛，核心的自體在早期的發(fā)展中尚未形成。攻擊、糾纏或距離成為邊緣型障礙主要的防御。由于現(xiàn)實(shí)感被扭曲，因而導(dǎo)致過渡敏感和抑郁。邊緣型人格障礙既不象自戀型人格障礙那樣強(qiáng)烈地追求權(quán)利和完美，也不象自戀型人格障礙那樣體驗(yàn)到嫉妒。 ★關(guān)于自殺自殘行為 這兩種人格障礙常見自殺自殘行為，在我們的觀察中，邊緣型人格障礙患者：用自殘式的自殺（比如：割手腕等）是為了在痛中體驗(yàn)確定感以對(duì)抗或左或右的虛無感。自戀型人格障礙：是因?yàn)榭謶炙劳龆噲D控制死亡以達(dá)到無所不能。 ★如何進(jìn)行藥物和心理的干預(yù)？ 嚴(yán)重的焦慮、抑郁普遍見于自戀型、邊緣型人格障礙患者。 ①因而抗抑郁、抗焦慮的藥物對(duì)癥，有時(shí)甚至是抗精神病治療是必須的。但通常隨著治療的深入進(jìn)行，有些病人可以完全停止藥物治療。 ②自戀型和邊緣型人格障礙的心理治療是棘手的，治療的焦點(diǎn)通常集中在移情上。 自戀型人格障礙的治療：共情與內(nèi)省 治療師常被逼到作一面供他們照自己的鏡子，或是作一個(gè)理想化全能的父母的位置。在開始治療時(shí)，自戀型人格障礙引誘治療師處于鏡子或理想父母的位置，如不如此，他們會(huì)表現(xiàn)出對(duì)治療師的詆毀和厭惡，他們對(duì)治療師獨(dú)立的自我無覺醒?？妆澈蟮默F(xiàn)實(shí)和傷害，需要通過共情和內(nèi)省來顯示。 邊緣型人格障礙的治療：穩(wěn)定的治療聯(lián)盟 邊緣型人格障礙表現(xiàn)依賴，需求過多，并常為不滿足而感到憤怒。在治療中，他們常常試探性地去逼迫治療師滿足自己的需要。邊緣型人格障礙否認(rèn)自己的自我貶低，在治療中，當(dāng)與這點(diǎn)對(duì)質(zhì)時(shí)，患者可能將治療和治療師看作是洪水猛獸般地不懷好意。這就需要一個(gè)穩(wěn)定的治療聯(lián)盟，穩(wěn)定的治療聯(lián)盟有強(qiáng)化正性行為的作用。 一般來說，邊緣型人格障礙和自戀型人格障礙，需要數(shù)年的長(zhǎng)期干預(yù)。 在治療性的移情中，治療師是扮演的父母角色，給病人提供理解、適應(yīng)、共情、教養(yǎng)的體驗(yàn)。同時(shí)，扶持患者建立一個(gè)較穩(wěn)定、牢固、更有現(xiàn)實(shí)能力的自體結(jié)構(gòu)。提供一種扶持的態(tài)度和環(huán)境以及充當(dāng)一個(gè)輔助的自我，是將患者的見諸行動(dòng)控制到最低程度的必須前提。 這就要求治療師有足夠的駕馭力、足夠的耐心和靈活性。

我們常常用沾火就著來形容脾氣大的人，這是可以理解的?？墒怯械娜税l(fā)脾氣時(shí)，旁人察覺不道為什么，這是怎么回事呢？這種現(xiàn)象就是易激惹。易激惹就是指外界微不足道的事情或內(nèi)心的某種感受誘發(fā)出現(xiàn)情緒沖動(dòng)的表現(xiàn)。為什么要對(duì)易激惹那么重視來關(guān)注它呢？因?yàn)橛袑＜艺J(rèn)為易激惹可能是一種獨(dú)立的心境障礙，而不僅僅是其他疾病如抑郁障礙、焦慮障礙的癥狀之一，但又對(duì)很多疾病和行為如抑郁、雙相、ADHD及自殺有預(yù)測(cè)和診斷作用，在大怒時(shí)還可誘發(fā)其他軀體疾病，如腦血管疾病。這么重要的癥狀常常被人忽視。 易激惹這種現(xiàn)象在正常人疲勞狀態(tài)或壓抑狀態(tài)下也會(huì)出現(xiàn)，但在精神障礙更易出現(xiàn)，作為一種精神癥狀易激惹有以下幾個(gè)特點(diǎn)。 一發(fā)作性，易激惹屬于情緒沖動(dòng)，難以預(yù)料時(shí)間和誘發(fā)原因。隔一段時(shí)間突然發(fā)作一次。好大夫工作室心理咨詢科杜宏偉 二行為沖動(dòng)，常常出現(xiàn)攻擊行為，包括言語(yǔ)攻擊和肢體攻擊，言語(yǔ)攻擊是吵架罵街，肢體攻擊又常見兩種形式，打人和毀物，打人一般打自己的家里人，或自己打得過的人。毀物，有的毀貴重物品是為了讓家里人心疼。有的是摔東西，用聲音嚇唬家里人。 三遷怒。病人在外受到挫折后，不敢或不能對(duì)外表達(dá)憤怒，回家打父母家人來發(fā)泄情緒。 四后悔，有的患者發(fā)脾氣打罵他人后也會(huì)后悔，向家人或受害者道歉，但仍會(huì)有下次，改正不了。 這個(gè)易激惹癥狀可見于多種精神障礙，每種易激惹特點(diǎn)也不盡相同。常見的有： 1、慢性器質(zhì)性疾病狀態(tài)。長(zhǎng)在身體不適，如疼痛、睡眠不足、饑餓、想法、習(xí)慣和行為沒有得到解決或順從時(shí)爆發(fā)。如下雨天患者想出去遛彎，家屬不同意，患者就大怒不已。家屬即使摸透了患者的脾氣也有時(shí)不知怎么回事就冒犯到了。這種情況的患者，對(duì)于比較重大的事件卻無動(dòng)于衷，面子和尊嚴(yán)也毫不在乎。 2、精神分裂癥?；颊呗牭降模氲降幕騼?nèi)心體驗(yàn)到的都可以激惹患者，部分能從患者的自語(yǔ)中察覺到，但大部分是旁人察覺不到難以理解的被激惹。激惹情緒常伴有沖動(dòng)行為，打人毀物，甚至更嚴(yán)重。突然出現(xiàn)，突然消失，事后否認(rèn)，似乎什么都沒有發(fā)生過。 3、躁狂狀態(tài)的易激惹。即使上一秒鐘還處于愉快心情中下一秒就可能發(fā)起火來，引發(fā)易激惹的事情大多都是由于認(rèn)為自己的要求沒有被滿足，或是自由受到干涉。特點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)，罵不絕口，常常動(dòng)武。事后承認(rèn)打罵了他人，但認(rèn)為自己的行為有理，別人被打罵是活該。 4、神經(jīng)癥性易激惹。典型表現(xiàn)形式是反復(fù)上演的三部曲，極力控制-發(fā)怒-后悔。一般發(fā)生在家里。 5、ADHD（注意缺陷多動(dòng)障礙）。ADHD不僅見于兒童及青少年，成人也會(huì)罹患，此種易激惹會(huì)伴有行為的沖動(dòng)，注意力不集中，遇到挫折情緒急驟上升，回落時(shí)又可能變得情緒低落，往往被誤認(rèn)為是抑郁狀態(tài)或是雙相情感障礙。 6、人格障礙。事無大小側(cè)重，經(jīng)常發(fā)怒，并做出對(duì)他人和自己都不利的沖動(dòng)行為，甚至暴力行為，事后不負(fù)責(zé)任的認(rèn)錯(cuò)或詭辯、抵賴，屢教不改，一向如此，則要考慮是否是人格障礙了。 治療可以考慮采用第二代抗精神病藥和選擇性五羥色胺再攝取抑制劑等等，考慮到用藥安全有效，不要自行服藥治療，要到精神科醫(yī)生那里就診治療。杜宏偉醫(yī)生原創(chuàng)

“自重感效應(yīng)”源于心理學(xué)泰斗弗洛伊德的理論，弗洛伊德曾說:“人一生最大的需求只有兩個(gè)，一個(gè)是性需求，一個(gè)是被當(dāng)成重要人物看待的自重感需求?！? 自重感，就是覺得自己很重要。深一步來講，可以說是一種接受自己并喜歡自己的感覺。是一種對(duì)自己的認(rèn)可和熱愛。 美國(guó)實(shí)用主義哲學(xué)家杜威也曾說過，自重的欲望，是人們天性中最急切的要求 這一理論被著名成功學(xué)大師戴爾?卡耐基發(fā)揚(yáng)光大，進(jìn)而成為“卡耐基人際溝通學(xué)”的一個(gè)重要理論基礎(chǔ)。 20世紀(jì)40年代，美國(guó)警察總監(jiān)馬羅尼發(fā)現(xiàn)了一個(gè)奇特的現(xiàn)象，那些年輕的犯人在被捕后的第一個(gè)要求并不是見律師，而是閱讀那些把他們寫成“英雄”的街頭小報(bào)。當(dāng)看到自己的照片和愛因斯坦、托斯加尼或者羅斯福等名人占據(jù)了同樣的篇幅時(shí)，他們甚至?xí)涀约厚R上要被處決的事實(shí)。 每個(gè)人都渴望被認(rèn)同和尊重。這是所有人的共同需求，這種需求就是 “自重感”。人們總是極度重視他人對(duì)自己的看法。因此，“滿足他人的自重感”是一種重要手段。讓他人自重感得到極大滿足后他人自然也會(huì)反過來認(rèn)同我們。 自重感的呈現(xiàn)方式因人而異，但是依然有一些規(guī)律可循，最重要的一點(diǎn)是獲取他人的認(rèn)同，而最重要的一種認(rèn)同方式就是主動(dòng)贊美他人。 在人際交往中，有一條重要的法則是：尊重別人，讓對(duì)方獲得自重感。如果我們能夠做的話，將會(huì)擁有許多朋友，還會(huì)得到無盡的快樂。如果你希望別人喜歡你，你就需要說一些讓對(duì)方高興的話。當(dāng)然，這些話是關(guān)于對(duì)方的，而不是關(guān)于你自己的。 如果態(tài)度輕慢，隨心所欲地對(duì)待他人，甚至?xí)r常凌駕于對(duì)方之上，對(duì)方會(huì)因?yàn)樽宰鹗軅Χ鴮?duì)你反感，從而會(huì)拒絕與你交往。而如果對(duì)人能平等相待，多幾分尊重，對(duì)方會(huì)對(duì)你產(chǎn)生好感與信任。富蘭克林業(yè)績(jī)非凡，還深諳為人處世之道，他年輕時(shí)曾經(jīng)發(fā)生過一個(gè)“請(qǐng)人幫忙”的故事。一開始，他很不喜歡某個(gè)上流社會(huì)的富有人士，特別是那人的傲慢態(tài)度。但由于那個(gè)人對(duì)眾議院影響重大，他不想得罪對(duì)方。但他絕不愿低三下四地去乞求對(duì)方的幫助。經(jīng)過對(duì)那人情況的了解，他最終找到了一種適當(dāng)策略。他給那人寫了一封信，誠(chéng)懇地請(qǐng)求對(duì)方將那本已珍藏了多年的奇書借給他，說他盡快看完后會(huì)立馬歸還的。那人看完信后頗受感動(dòng)，最終同意將書借出。富蘭克林抓緊時(shí)間看完書后，立即將其歸還，一并向其致謝。當(dāng)他們?cè)俅我娒鏁r(shí)，那人態(tài)度大變，對(duì)富蘭克林非常親切友善，此后他們成了朋友，能夠互相關(guān)心、幫助。富蘭克林的請(qǐng)求之所以有效，是因?yàn)樗麩o形之中表示了對(duì)他人的尊重及推祟，讓對(duì)方覺得自己很重要，從心理學(xué)上說，他滿足了對(duì)方的自重感，因此自然能得到對(duì)方的好感與支持。 你希望周圍的朋友稱贊自己，希望自己的價(jià)值得到肯定，希望受到他人的重視；不愿意聽見虛偽的諂媚，渴望得到真誠(chéng)的贊美。其實(shí)，所有的人都希望如此。那么，我們一定要記住：你希望別人如何對(duì)待你，你就要如何對(duì)待別人。

抑郁癥，想必大家都耳聞能詳了。隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們對(duì)抑郁癥的態(tài)度發(fā)生了質(zhì)的轉(zhuǎn)變：從否認(rèn)到罪魁禍?zhǔn)?。同樣隨著學(xué)科的發(fā)展，精神科的醫(yī)生對(duì)該疾病也有了全面的認(rèn)識(shí)。但“敵人”總是狡猾的，以致于在臨床上會(huì)面臨所謂的治療不能讓人滿意，于是乎難治性抑郁癥產(chǎn)生了。暫且不說，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)難治性抑郁癥的定義尚未統(tǒng)一。就按照學(xué)科大佬們一致認(rèn)為的“難治性抑郁癥”（ 難治性抑郁癥是符合抑郁癥標(biāo)準(zhǔn)，在病人依從性良好的情況下，經(jīng)過至少兩種或兩種以上作用機(jī)制不同的抗抑郁藥足量、足療程治療無效，或者是滿足上述條件的病人用一種已知有效的抗抑郁劑在臨床研究條件下充分治療一個(gè)療程（6-8W）仍無效的抑郁癥。其中，足量是指藥物最大推薦劑量的 2/3 以上；足療程是指足量治療 4 周以上，慢性抑郁癥患者治療 8 周以上，老年患者治療要比青年患者時(shí)間長(zhǎng)；無效是指漢密爾頓減分率<25%。），精神科的醫(yī)生也未必能把它赤裸裸地剖析清楚。在臨床上，經(jīng)常有穿著迷彩服的“難治性抑郁癥”來混淆視聽?；颊?，女，21歲，因“反復(fù)心情差多年，加重2年”就診?；颊咦栽V自小因家人偏心、重男輕女，且自覺長(zhǎng)得不好看，不開心，煩惱。在中學(xué)時(shí)期，曾和多個(gè)男生同時(shí)交往，交往期間時(shí)常吵架，甚至自殘（割手腕， 用患者自己的話說“嚇嚇?biāo)麄儭保?，且學(xué)會(huì)抽煙、酗酒。后因不開心、不想上學(xué)輟學(xué)在家。近2年家人把重心放在小侄子身上，對(duì)患者不管不顧，讓其感覺自己像是外人，多余的，心情變得更差，覺得活著沒意思，有兩次輕生被家人及時(shí)發(fā)現(xiàn)阻止。家屬反映患者近2年脾氣越來越大，時(shí)常和家人爭(zhēng)吵，甚至和小侄子發(fā)火，動(dòng)手打小侄子，多次就診曾被診斷“抑郁癥”、“雙相情感障礙”、“難治性抑郁癥”，予帕羅西汀、文拉法辛、舍曲林、丙戊酸鈉、喹硫平等藥物治療，療效不佳，為求進(jìn)一步診治來我院心理科。精神檢查：意識(shí)清，定向準(zhǔn)，接觸合作，未引出明顯幻覺、妄想，自訴不開心，但表現(xiàn)氣憤，一直在指責(zé)家人，認(rèn)為是家人的緣故致使自己生病，病史中存在消極觀念及行為，自知力存。心理評(píng)估：癥狀自評(píng)量表（SCL-90）檢查示：人際關(guān)系敏感、敵對(duì)、偏執(zhí)、抑郁分量表為重度，強(qiáng)迫分量表為中度，焦慮、恐怖、軀體化、精神病性分量表為輕度。明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格測(cè)驗(yàn)（MMPI）中癔癥、心理變態(tài)、神經(jīng)衰弱、偏執(zhí)等4個(gè)量表分得分均明顯偏離正常。該患者起病較早，可以訴說到兒童期，逐漸起病，呈持續(xù)性。雖有心境的改變，但多由生活事件導(dǎo)致，甚至是些雞毛蒜皮的事情；存在抽煙、酗酒、性行為等潛在的自我損傷的沖動(dòng)性；反復(fù)發(fā)生自殘行為、自殺行為；人際關(guān)系差等。這一系列的臨床特征符合“邊緣性人格障礙”的診斷。所以說不是有心境低落、自殘/自殺行為就是抑郁癥，更別說是難治性抑郁癥。由于迷彩服的加身，亦會(huì)讓另一類的疾病誤診為“難治性抑郁癥”?；颊?，女，40歲，因“反復(fù)心情差、容易緊張3年”就診?；颊哂?年前無明顯誘因下開始出現(xiàn)心情差、容易緊張、擔(dān)心，如擔(dān)心丈夫開車在外出車禍，自己偶爾的胸悶、心慌就擔(dān)心是否生肺癌或心臟??；經(jīng)常覺得莫名的恐慌，容易受到驚嚇；情緒低落，時(shí)有莫名地流淚，喪失各種興趣，入睡困難，頻繁地做惡夢(mèng)。多次于醫(yī)院就診，被診斷“焦慮癥”、“抑郁癥”，予 帕羅西汀、草酸艾司西酞普蘭等治療，治療開始有效，減藥就出現(xiàn)病情波動(dòng)，甚至藥量不減亦會(huì)出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)。以致于被知名專家診斷為“難治性抑郁癥”。 為求進(jìn)一步診治來我院心理科。精神檢查：意識(shí)清晰，定向完整，儀表整潔，交談合作，表情緊張，說話聲音發(fā)抖，主動(dòng)注意能力減退，容易激動(dòng)，不時(shí)搓手頓足，交談中出現(xiàn)哭泣，心境低落，情感反應(yīng)協(xié)調(diào)，自我感覺較差，存在強(qiáng)迫性懷疑，未引出聽幻覺和被害妄想等精神病性癥狀，自知力存。癥狀自評(píng)量表（SCL-90）檢查示：軀體化、抑郁、焦慮、恐怖重度，人際關(guān)系敏感、強(qiáng)迫中度，敵對(duì)、偏執(zhí)、精神病性輕度，心理健康測(cè)查（PHI）提示神經(jīng)癥型人格。神經(jīng)癥型人格是神經(jīng)癥的基本人格，如自我中心、過分要求、膽小依賴、天真幼稚、敏感多疑、情緒抑郁等。雖然目前“神經(jīng)癥”這一診斷被“焦慮障礙”等診斷取代，但對(duì)于該患者用“神經(jīng)癥”這一診斷卻能更好詮釋。（神經(jīng)癥是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強(qiáng)迫、疑病癥狀，或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙。本障礙有一定人格基礎(chǔ)，起病常受心理社會(huì)（環(huán)境）因素影響。癥狀沒有可證實(shí)的器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)，與病人的現(xiàn)實(shí)處境不相稱，但病人對(duì)存在的癥狀感到痛苦和無能為力，自知力完整或基本完整，病程多遷延。各種神經(jīng)癥性癥狀或其組合可見于感染、中毒、內(nèi)臟、內(nèi)分泌或代謝和腦器質(zhì)性疾病，稱神經(jīng)癥樣綜合征。）由于神經(jīng)癥具有停藥易復(fù)發(fā)、易慢性化等特點(diǎn)，容易讓人誤以為是“難治性抑郁癥”。因此，作為精神科醫(yī)生的我們一定要學(xué)會(huì)辨別真?zhèn)?，揭開偽裝成難治性抑郁癥的真面目?！蹲叱鼋^望：心理醫(yī)生教你擺脫抑郁的折磨》