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2017年06月18日
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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 心理治療多年來似乎是高大上的東西，好像是富人和白領(lǐng)的專利，下里巴人與此無緣。而多數(shù)重性精神疾病患者具有經(jīng)濟(jì)狀況差，社會支持缺乏的特點。十一五至十三五期間，國家686項目和重性精神疾病管理項目中越來越重視心理支持的作用，在各項精神疾病治療指南也明確指出，患者康復(fù)期應(yīng)當(dāng)給予心理治療，對防止患者再次復(fù)發(fā)作用不容忽視。精神疾病，尤其是精神分裂癥、雙相障礙患者、物質(zhì)和酒依賴及濫用等患者是否可以享有心理治療的權(quán)益呢？答案當(dāng)然是肯定的！筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗，對精神疾病患者心理治療的必要性和治療特點給予介紹。1、為什么重性精神疾病患者需要心理治療？首先我們回顧一下心理治療的內(nèi)涵：心理治療是借助心理學(xué)和醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)，使其異常的認(rèn)知思維、情感和行為得到糾正和恢復(fù)，并使其人格得到合理的發(fā)展?；颊哂袡?quán)享有心理治療的權(quán)益。那么是否只有白領(lǐng)階層的人才有心理治療的需求，或者只有輕的心理問題才能給予 心理治療呢？當(dāng)然不能以偏概全，心理治療在所有精神心理疾患層面都可施展其魅力。就重性疾病而言，一樣的也存在心理社會的發(fā)病誘因，在治療后期一樣也面臨著恥感、受歧視、婚姻受阻、人際交往、社會適應(yīng)、職業(yè)技能缺乏等心理社會問題，更加需要社會和家庭的支持與關(guān)愛，而且這種心理治療和幫助需要更長的時間，對其真正的康復(fù)任重道遠(yuǎn)。舉例來說，小霞（化名）是一名多次復(fù)發(fā)住院的年輕女性，診斷為雙相障礙，住院后，我們首先召集精神科醫(yī)師、心理治療師、社工師和護(hù)士一起討論，為什么她短短幾年內(nèi)多次復(fù)發(fā)住院? 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，小霞存在顯著的心理不良事件，如丈夫的虐待、直至即將離婚，整個家庭系統(tǒng)支持不夠，家人甚至不理解她的疾病，認(rèn)為是在裝，甚至兒子也遠(yuǎn)離媽媽，單位也不愿讓她回去，社區(qū)也躲避她，視之為怪人，家人覺得小霞是他們的恥辱，在這種情況下，小霞得不到任何心理和現(xiàn)實的支持幫助，自暴自棄，放棄服藥和隨訪，加之最近離婚的心理應(yīng)激，情緒波動明顯，甚至一度輕生。這些都是顯而易見的導(dǎo)致復(fù)發(fā)和治療依從性差的心理應(yīng)激因素，卻被家屬甚至醫(yī)師忽略了，出院后更是缺乏后續(xù)的心理支持和隨訪，對家屬的心理健康教育也不充足。我們針對小霞的情況，治療小組明確治療路徑，對家屬和患者分別給予持續(xù)的心理治療，同時積極聯(lián)系婦聯(lián)和社區(qū)，提供有效的幫助，保障了小霞最終康復(fù)出院，并一直能堅持隨訪，而且找到了工作。這些治療前和治療后的社會-家庭-心理因素以及職業(yè)技能、社會適應(yīng)和人際能力的訓(xùn)練是心理治療的重點，是患者綜合康復(fù)的積極保障。2、什么時候給予心理治療？有的家屬在患者急性期，非常著急，馬上要求醫(yī)師開展心理治療，恨不能次日病情就好轉(zhuǎn)。家屬心情可以理解，但心理治療也非一概而論，也是有選擇性和時限性的。在疾病早期，主要針對一些個性偏移、人際關(guān)系問題、適應(yīng)障礙、學(xué)業(yè)和工作能力等給予心理治療，對一些早期出現(xiàn)的精神病癥狀如猜疑、牽連觀念等也可以通過某種心理治療得到緩解，在急性期和嚴(yán)重期，一般不主張也沒有意義進(jìn)行心理治療，大多在穩(wěn)定期或康復(fù)階段，針對特異性問題開展心理治療，更有針對性和臨床意義。如患者穩(wěn)定后的恥感問題、人際退縮、適應(yīng)不良等問題是心理治療靶目標(biāo)，通過數(shù)周的個體或小組治療，很有成效，增加了患者的治療依從性，為踏上社會和工作提供保障。3、何種心理治療有效？目前國內(nèi)外心理治療流派紛雜，多達(dá)上百種，臨床經(jīng)常使用的如認(rèn)知行為治療，精神分析、家庭治療等是比較有效的和值得推薦的心理治療模式，但這些治療也有其缺陷，對于思維認(rèn)知和情緒緩解較為有效，但對于感知和情緒自我覺察、社會適應(yīng)、人際互動以及認(rèn)知改建等綜合模式的改善，似乎都泛善可陳，存在不足。筆者在美國接觸到這種社會認(rèn)知與互動整合心理治療模式是目前美國乃至國際上比較推崇和有效的小組心理治療模式，在耶魯大學(xué)、哥倫比亞大學(xué)等多所著名院校和臨床醫(yī)學(xué)中心廣泛應(yīng)用，中遠(yuǎn)期效果斐然！適用于精神分裂癥、雙相障礙、抑郁癥、強(qiáng)迫癥、酒精和物質(zhì)濫用、兒童行為和情緒障礙、癌癥患者等多種疾病的康復(fù)治療。幸運的是，我們的治療團(tuán)隊在2016年初就已經(jīng)開展了這項綜合治療模式，目前的研究結(jié)果和臨床效果不錯，得到很多患者和家屬的認(rèn)可，也進(jìn)一步增強(qiáng)了我們積極推廣和開展這項心理治療新模式的信心，衷心希望能夠造?；颊吆图覍?。本文系張勇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年04月12日9690
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崔立謙副主任醫(yī)師 中山一院 臨床心理科 在我們的日常生活中，有時會遇到個別脾氣古怪的青少年。凡事與眾不同，難與他人相處。例如性格上內(nèi)向孤僻、敏感多疑、以自我為中心、情緒不穩(wěn)定、追求完美、過度緊張焦慮等，我們通常認(rèn)為他們是脾氣不好的孩子。在青少年期，脾氣古怪的人可以通過心理治療加以矯正，但是如果得不到及時矯正，到成人期就可能發(fā)展為一種叫做“人格障礙”的精神障礙。人格障礙一旦形成就難以改變，但是對18歲以下的青少年來說，人格有較大的可塑性，即出現(xiàn)人格偏離的青少年可以通過家庭、學(xué)校教育、醫(yī)療干預(yù)等措施得到極大的改善。所以醫(yī)學(xué)上對18歲以前的青少年的人格問題不診斷為人格障礙，常用品行或行為、情緒障礙來診斷。人格障礙分很多種類，常見的一種是偏執(zhí)性人格障礙，最主要的特征是對他人普遍的不信任和猜疑。對周圍的人或事物敏感、多疑、心胸狹窄、容易害羞、自尊心過強(qiáng)，對他人對自己的“忽視”滿懷怨恨，人際關(guān)系往往反應(yīng)過度，有時產(chǎn)生牽連觀念；經(jīng)常無端懷疑別人要傷害、欺騙或利用自己，或認(rèn)為有針對自己的陰謀，對別人善意的舉動做歪曲的理解，總認(rèn)為他人不懷好意，懷疑他人的真誠，警視四周；遇到挫折或失敗時，易于埋怨、怪罪他人，推諉客觀，將自己的失敗歸咎于他人，不從自身尋找主觀原因，容易與他人發(fā)生爭辯、對抗；常有病理性嫉妒觀念，懷疑配偶和情侶的忠誠，限制對方和異性的交往或表現(xiàn)出極大的不快；易于記恨，對自認(rèn)為受到輕視、不公平待遇等耿耿于懷，引起強(qiáng)烈的敵意和報復(fù)心；易感委屈；自負(fù)、自我評價過高，對他人的過錯不能寬容，給人以“得理不饒人”．的感覺，固執(zhí)地追求不合理的利益或權(quán)力；忽視或不相信與其想法不符的客觀證據(jù)，因而很難改變病人的想法。人格障礙的治療效果總體而言是有限的，預(yù)后效果欠佳：人格障礙的結(jié)局，有些患者隨年齡增長，有逐漸趨向緩和的傾向。人格障礙的病程不一致，約l／3發(fā)生社會退縮和不斷增長的異常情況；1/3在適應(yīng)環(huán)境能力方面有輕度改善；1/3的精神活動仍有部分受損。有下列情況者預(yù)后相對良好：既往在學(xué)校學(xué)習(xí)成績良好者；既往工作和人際關(guān)系良好者；伴有情感體驗?zāi)芰φ?；參與其所屬社區(qū)各項活動者。2013年06月05日12842
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曾亮副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 心身疾病科 老師： 您好。我今年70多歲了，老伴因病臥床多年，幾年前去世了。有一個兒子，今年已經(jīng)38歲，可能因為從小家庭環(huán)境不好，造成他孤僻、脾氣暴躁的性格，而且一直都沒有找工作。以前我和老伴都盡量遷就他，但最近3、4年，他的脾氣變得更加反復(fù)無常，還容易因為一點小事亂打人。還經(jīng)常逼我把房產(chǎn)證、財物交出來，有一次我實在受不了了，就報警求助，但問題依然沒有解決，每次我想嘗試與兒子好好溝通，但他還是照樣會亂發(fā)脾氣亂打人，我真的覺得很無助，不知道兒子是不是患上什么心理疾病，也不知道該如何和兒子相處?；貜?fù)：您好。從您的描述來看，您的兒子情緒暴躁，行為沖動，不能自控，做事不考慮后果，如果從小時候或青少年就已經(jīng)有這種現(xiàn)象的話，可能就存在著一定的人格問題，嚴(yán)重的話需要注意排除邊緣型人格障礙。我們所說的人格指的是個人固有行為模式在日常生活中待人處事的方式。人格是在個體發(fā)育中逐漸形成，在6歲以前，有較大的可塑性，家庭環(huán)境與教育對人格影響較大，人格一經(jīng)成熟定型，又有較強(qiáng)的穩(wěn)定性。人格障礙是指不可改變的嚴(yán)重社會適應(yīng)不良模式，并導(dǎo)致了社會適應(yīng)功能明顯減弱或主觀上的苦惱，或使其他人也遭受痛苦，其結(jié)果是給個人與社會造成不良后果。人格障礙通常起始于童年，青少年或成年早期，并持續(xù)至一生，部分人格障礙在成年后可有所緩和。對于您兒子的這種情況，考慮到他現(xiàn)在已是一個成年了，已經(jīng)有自己的思維方式和行為模式，您對他的影響已經(jīng)是較難改變他了，建議您最好還是要帶他到當(dāng)?shù)氐木裥睦韺？凭驮\，先明確診斷，看究竟是邊緣型人格障礙，還是由于某些原因?qū)е碌那榫w障礙，由醫(yī)生判斷需不需要藥物來治療，必要時可能還需要配合心理治療。如果您的兒子不肯就診，而您又很難跟您的兒子溝通，您可以借助您周圍人的力量，如：您兒子的好朋友或他比較信任的長輩，讓他們嘗試從您兒子的角度去看待問題，理解他情緒暴躁的原因，很多人會對家人發(fā)脾氣往往是因為他對幼年家庭背景的不滿或現(xiàn)實環(huán)境的壓力等，針對他的原因和目前現(xiàn)狀進(jìn)行討論，引導(dǎo)和啟發(fā)他如何面對生活中的壓力和挫折，可能會起到事半功倍的效果。另外，在平常的日常生活中要多肯定您兒子的優(yōu)點，激發(fā)他對生活的興趣，尋找一份壓力較小的工作，與社會接軌，這樣的話會將他那壓抑和憤怒的情緒轉(zhuǎn)移到對生活的追求上，對您、您的兒子都會有幫助。最后，要提醒大家一句，情緒上的問題都不是突然暴發(fā)出現(xiàn)的，往往是日積月累，我們除了積極治療外，還要重視預(yù)防，尤其是在兒童和青少年期要形成一個健康的人格，有一個積極樂觀向上的心態(tài)，這樣的話我們就能較為從容地面對我們生活中的各種壓力。2012年08月08日5071
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高昕主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 普通精神科 人格障礙：人格明顯偏離正常及根深蒂固的行為模式，可給自己或他人帶來痛苦。人格通俗地講就是性格。性格是穩(wěn)定的個性心理特征，就是一個人為人辦事習(xí)慣的特點，如開朗健談還是沉默寡言，急躁還是溫和，爭強(qiáng)好勝還是隨遇而安，寬容豁達(dá)還是斤斤計較。在一定范圍內(nèi)，人是可以有差異的，但是差的太大就是問題，人格障礙就是性格與常人偏離度太大。如暴躁易怒，古怪多疑，偏激固執(zhí)等。人格障礙的共同特征是：1、成年前或青春期就顯現(xiàn)出與他人不同。而且這種異常的人格特征，處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，沒事時似乎好一些，但是一旦遇到什么事，這種性格特征就表現(xiàn)的特別明顯，如暴躁易怒，不遵守社會規(guī)則，不按常理出牌。2、其性格特點，行為模式明顯偏離正常，這種人格明顯影響人際關(guān)系、工作生活，甚至導(dǎo)致違法犯罪。因為其思維方式偏激固執(zhí)，不按慣常的邏輯去考慮問題，而且又聽不進(jìn)他人的意見或勸解，所以很難與他人和諧相處，孤僻另類，與人群格格不入，很少有朋友。情緒控制能力下降，易沖動，容易違法犯罪。3、不能從以往的經(jīng)驗中吸取教訓(xùn)。人的成長過程應(yīng)該是犯錯誤后，吸取教訓(xùn)，爭取不犯或少犯同樣的錯誤，然后逐漸成長和成熟。但是人格障礙者往往是屢犯不改。冷靜下來后他也知道這樣不好，但是遇事時還是那樣沖動。4、有一定童年、幼年時期不良家庭環(huán)境紀(jì)錄。這種不良家庭背景包括：父母經(jīng)常吵架，單親家庭，隨（外）祖父母長大，自幼溺愛或暴力。每一個人格障礙必定有不良的家庭教育背景。我沒有見到過一例在良好的家庭環(huán)境下出現(xiàn)的人格障礙。但是不良的家庭環(huán)境不一定都出現(xiàn)人格障礙。如在同一個家庭有的孩子有問題有的孩子沒問題。因為人格的形成除了與童年的家庭背景有關(guān)，還與個人的神經(jīng)類型或心理素質(zhì)有關(guān)。這還不像孤獨譜系障礙（孤獨癥、阿斯伯格綜合征），完全是神經(jīng)發(fā)育問題，與生長環(huán)境無關(guān)。5、給自己及他人帶來痛苦。盡管很多人格障礙者嘴上不說，但是分析其內(nèi)心非常痛苦，事后他們也后悔，但是遇事還是改不了。沒有朋友，得不到他人的理解，常常與人發(fā)生沖突，處處碰壁，與社會很難融合，這一切是造成內(nèi)心痛苦的原因。由于這種性格特征，影響其社會功能，不能正常的學(xué)習(xí)、工作、戀愛、結(jié)婚。周圍人特別是家人為此很是痛苦。這種人往往是麻煩制造者。6、難以治療和矯正。俗話說江山易改，本性難移。對于這種狀況，沒有有效的藥物可以治療，丙戊酸鈉等情感穩(wěn)定劑或許可能有些作用，但也收效甚微。心理治療的前提是當(dāng)事者原因配合，主動要求，但人格障礙者往往不能正確認(rèn)識自己的問題，因此也沒有很好的辦法矯正。7、人格障礙因不屬于精神疾病，具有完全的法律責(zé)任能力，因此如出現(xiàn)違法犯罪行為，依法處理。同時，如本人不同意，他人不可強(qiáng)制住院或門診治療。8、人格障礙可分為弱勢或強(qiáng)勢。強(qiáng)勢就是暴躁易怒，容易攻擊或危害他人如沖動型人格障礙，或遇事沒完沒了，死纏爛打如偏執(zhí)型人格障礙。但也有的不招惹他人，外人看來很老實，不愛說話，不善與人交際。獨處，不上班，因接班不與外界交往，有的只跟父母有關(guān)系不融洽，這就是弱勢人格障礙。常見人格障礙的類型1、偏執(zhí)型人格障礙，特點是偏激固執(zhí)，遇事糾纏不休，反復(fù)訴訟，而且意志堅強(qiáng)，令他人難以接受，可能成為麻煩制造者。2、分裂樣人格障礙，冷漠、孤僻、多疑，人際關(guān)系差。3、反社會型人格障礙：牢騷、抱怨、對社會和他人不滿，違法犯罪風(fēng)險高。4、沖動型人格障礙：暴躁易怒，易沖動，情緒控制能力差，有違法犯罪風(fēng)險。5、表演型人格障礙：女性多見，好顯示自己，高度自我中心，過分情緒化，但熱情持續(xù)性差，對他人影響小。6、強(qiáng)迫型人格障礙：刻板、認(rèn)真、容墨守成規(guī)，過度追求完美但又達(dá)不到目標(biāo)，痛苦程度高。人格障礙，是介于正常人和精神病之間的行為特征，即患者既不是“正常人”，又不能算是“精神病”。但由于某些類型的人格障礙似乎于一些精神疾病的發(fā)生有一定聯(lián)系，而某些精神病如精神分裂癥、躁狂抑郁癥的早期可有人格方面的改變，因此人格障礙也應(yīng)是精神病學(xué)研究的范疇。從臨床工作中發(fā)現(xiàn)，近年來人格障礙的發(fā)病率明顯提高的趨勢，這與現(xiàn)行獨生子女政策有關(guān)。人格障礙的形成與幼年時的家庭不良教育密切相關(guān)，如過分溺愛或暴力。在人格障礙中單親家庭遠(yuǎn)高于雙親家庭。在這種不良的家庭背景下培養(yǎng)出來的人格障礙的分型多為反社會性及沖動型人格障礙。這些人的行為特征是：極端自私，辦事不考慮他人的利益、社會規(guī)范及道德，脾氣暴躁，易沖動，行為不計后果，只要不按我的要求辦，就用拳頭說話，如找父母要錢揮霍，只要不給就毆打父母。而且這種人特別容易記仇、好斗、報復(fù)心理強(qiáng)，一點小事糾纏不休，一般親屬也不愿意招惹這樣的人。在社會上這種行為模式也容易給他人造成危害。這些人事后也有后悔之意，但很快就淡忘了，再遇到事，還是那樣。一旦形成人格障礙，很難矯正。藥物治療收效甚微，心理治療因為病人不配合療效不明顯。社會約束對人格障礙幾乎是一個空白，相關(guān)的法律規(guī)定，因人格障礙有完全刑事責(zé)任能力，故這樣的人不可強(qiáng)制住院（除非病人愿意自己住院治療，但這種情況極少），他沒犯法，不可以法律制裁，又不能強(qiáng)制住院。打的父母滿地找牙，沒有人能奈何（當(dāng)然如果有違法犯罪行為完全負(fù)法律責(zé)任）。此時父母的處境非常艱難，祈求醫(yī)生強(qiáng)制收病人住院，他們常常說的一句話是，你們不收他住院，我們弄回去怎么辦?。浚墒轻t(yī)生也不能違法強(qiáng)制收這樣的病人住院），看到家屬那種無奈，欲哭無淚，醫(yī)生也是愛莫能助。所以，奉勸那些正在溺愛孩子的父母們，你們要改一改，千萬不要把孩子培養(yǎng)成那樣的人，否則毀了他一生，你們的將來也遠(yuǎn)離幸福?；虼蛩汶x婚的夫妻，你們要考慮到一點，你的孩子成為人格障礙的可能要比正常人群高得多。2012年02月13日11704
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余金龍副主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 臨床心理科 3個月前，我主持一個多家醫(yī)院醫(yī)生參加的疑難病例討論會，那次討論意見很不一致，診斷較多的是雙相障礙，其次是精神分裂癥，還有診斷抑郁癥的，最后我診斷是邊緣型人格障礙，并簡要介紹了邊緣型人格障礙心理治療的要點。 該疑難病例是由廣州市腦科醫(yī)院的一位主任介紹的，前晚我又主持病例討論會，該主任提出再討論這個病例，上次討論后，加強(qiáng)了相關(guān)的心理治療，病情基本穩(wěn)定下來了，再討論的主要目的是下一步的心理治療計劃。 該病例的臨床特點可用三個字來概括：不穩(wěn)定。病情不穩(wěn)定，情感不穩(wěn)定，療效不穩(wěn)定，易受周圍環(huán)境心理因素的影響，媽媽的一句話就可導(dǎo)致其出現(xiàn)明顯的抑郁狀態(tài)；癥狀不穩(wěn)定，有時分裂，有時抑郁，有時雙相躁狂，有時焦慮強(qiáng)迫，都不是很典型，有時多種癥狀混合在一起；人際關(guān)系不穩(wěn)定，工作不穩(wěn)定；對自我的認(rèn)識不穩(wěn)定，時有悲觀想死。 體會：對臨床上曾被多個醫(yī)生下過多個診斷的病例，所謂“四不像”的病例，療效又不理想，這時醫(yī)生要意識到：人格障礙可能才是主要的、基礎(chǔ)性的診斷。 關(guān)于邊緣型人格障礙的診斷，可參考我這篇文章：邊緣性人格障礙的臨床特征。 目前，邊緣型人格障礙病例的識別診斷率仍很低，上周我們醫(yī)學(xué)院的領(lǐng)導(dǎo)介紹一位女士來看病，我診斷她是邊緣型人格障礙，之前已診治多年，有診斷抑郁癥的，有診斷雙相障礙的，就是沒有一個醫(yī)生想到她是邊緣型人格障礙。 也主要因為這個病，她與丈夫已分居多年，她父母也是離婚的，離婚是因為父親有外遇。她現(xiàn)在跟媽媽一起住，她長得很漂亮，皮膚很白，只是手臂上有多條自傷自殺時留下的疤痕。 她是學(xué)計算機(jī)的，誰要是成為她的好朋友，她就會很快破譯對方的郵箱密碼，然后對方就會很生氣跟她分手或疏遠(yuǎn)。她說，她并不想知道對方的秘密，只是很享受破譯之后的快感。這其實是反映了她內(nèi)心怕被拋棄，缺乏安全感，其后果卻是次次被拋棄，處于強(qiáng)迫性重復(fù)狀態(tài)。 關(guān)于強(qiáng)迫性重復(fù)的概念，可參考我這篇文章：強(qiáng)迫性重復(fù)。（余金龍）注：以上個人臨床觀點，都未必正確，僅供參考，患者和家屬不可據(jù)此擅自調(diào)整原有診治方案。2011年09月04日9430
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叢中主任醫(yī)師 北醫(yī)六院 臨床心理科 人格障礙的現(xiàn)象學(xué)總體特點 人格障礙，是心理功能的缺損，主體缺少對沖動的自我管理能力，表現(xiàn)出情感和行為的不自覺和失控制狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為情感和意志行為的異常。所以，人格障礙者較少有“自我意識到的心理沖突”（說得有些絕對，因為是跟神經(jīng)癥病人相比），卻主要表現(xiàn)為人際關(guān)系的沖突。 人格障礙的診斷，要求年齡在18歲以上。人格及其障礙的形成 人格障礙的形成，主要是在幼年心理發(fā)展階段，特別是在出生后的6個月至18個月甚至36個月之間，或者說是在出生后半歲至1歲半或至三歲之間，即馬勒說的“分離-社會化階段”。在這期間，母嬰關(guān)系的好壞直接影響著嬰兒心理功能的形成。先回顧一下“共生期”的特點。 嬰兒出生后的1-6個月，為“共生期”。此時母親與嬰兒在身體接觸上和心理上是融為一體的，母親給嬰兒的良好照顧，可使嬰兒體驗到幸福感和無所不能感。再看“分離-個體化”階段 6個月開始，隨著嬰兒心理功能的發(fā)展，他逐漸意識到自己與母親是兩個不同的個體。嬰兒原來的“無所不能感”受到打擊，出現(xiàn)了自身“弱小感、無能感”，即他能夠體會到，離開媽媽，自己就難以存活。這時在嬰兒內(nèi)心就出現(xiàn)了對分離的恐懼感，即“分離焦慮”，同時伴隨著“分離-社會化”的心理發(fā)展進(jìn)程。 在這個進(jìn)程中，如果孩子能夠繼續(xù)得到母親的良好照顧，他會繼續(xù)內(nèi)化母親的良好形象，在內(nèi)心形成“好媽媽”的客體表象。在現(xiàn)實媽媽暫時離開的時候，孩子就靠心中的“好媽媽”表象來支撐自己的“弱小感”、“無能感”，沖淡由分離導(dǎo)致的恐懼感。所以，好媽媽是孩子內(nèi)心的安全島。孩子如同飛機(jī)，好媽媽如同航空母艦，飛機(jī)從航母上起飛，無論飛多遠(yuǎn)，只要飛行員內(nèi)心知道有航空母艦的存在，內(nèi)心就會感到踏實。 好媽媽的特點：1、積極關(guān)注而不是忽視孩子。主動注視孩子，對孩子作出各種表情動作來呵護(hù)孩子。2、接納孩子的一切，并對孩子的所有變化和行為保持敏感，作出即刻反應(yīng)。當(dāng)孩子笑了的時候，媽媽也馬上笑起來。當(dāng)孩子哭了的時候，媽媽也皺起眉頭，以關(guān)切的目光看著孩子，心里想著“剛給你喂過奶了，你怎么還哭？哦，一定是尿了，難受了”然后就去檢查尿布或換尿布。3、好媽媽前后一致、始終如一地愛她的孩子，而不是忽冷忽熱地變化無常。好媽媽的前后一致性，讓嬰兒獲得確定感，安全感。進(jìn)而讓孩子產(chǎn)生自信、自尊和對他人的基本信任。4、對孩子具有共情的能力。尊重孩子的心理發(fā)展需求，如果孩子要擰著身子從媽媽的懷抱里下來去玩“玩具”或去找小朋友玩耍，媽媽會尊重孩子的心理需要，放開孩子去玩耍，而不是抱住不放，剝奪孩子自主決定、獨立成長的機(jī)會。（閑話：心理治療中，好的治療師應(yīng)該具備以上“好媽媽”的基本特征。） 當(dāng)然了，好媽媽并不是寸步不離的，好媽媽偶爾也會短時間地離開孩子。好媽媽有時候也偶爾對孩子發(fā)脾氣，甚至是忽視孩子。這時候，孩子就會在內(nèi)心產(chǎn)生痛苦體驗，這些痛苦體驗也是由媽媽造成的，所以，孩子就會簡單地認(rèn)為，除了有一個“好媽媽”可以讓自己出現(xiàn)幸福感之外，一定還存在一個“壞媽媽”讓自己產(chǎn)生痛苦感。與“好媽媽”相對應(yīng)的是“好孩子”，與 “壞媽媽”相對應(yīng)的是“壞孩子”。在“分離-社會化”進(jìn)程中，孩子如何應(yīng)對“分離焦慮”？一、消極應(yīng)對（本能的反應(yīng)、無奈之舉），導(dǎo)致心理功能缺損，出現(xiàn)病態(tài)人格。特別是在母愛中斷的情況下，孩子就會在內(nèi)心虛幻地構(gòu)筑一個“絕對理想化”的“好媽媽”和“好孩子”，同時也絕對化地在內(nèi)心虛構(gòu)出極端的“壞媽媽”和“壞孩子”的形象，這突出表現(xiàn)為“割裂”的心理狀態(tài)。加之在依戀、控制、自信、自尊、對他人的基本信任、自我行為控制方面的不同表現(xiàn)，構(gòu)成了不同類型的人格障礙。具體分析描述如下。1、繼續(xù)保持“弱小感”，加強(qiáng)對母親的依戀。如果母嬰關(guān)系“停滯”在這里，直到成年后仍然是不敢離開母親，要繼續(xù)停留在母親懷抱中，享用母親帶給他的幸福和快樂，就會表現(xiàn)為“依賴型人格”。這時，主體雖然有弱小感，但缺少對“弱小感”的反抗，缺少反抗和獨立的內(nèi)在要求和自信心，不能通過自己的努力去獲得快樂和價值感。2、如果在“分離焦慮”的同時，由于怕失去依戀的對象，于是對依戀的對象（一般是母親）進(jìn)行過度控制，并憎恨母親，同時（特別是在經(jīng)常被母親駁回的時候），就對自己進(jìn)行過度控制。這種由于內(nèi)心缺乏安全感而導(dǎo)致的過度控制，就最終表現(xiàn)為“強(qiáng)迫型人格”。其內(nèi)心的主要情感是“恐懼感”或“不安全感”及對此感受的反抗。3、如果“好媽媽”與“壞媽媽”不能被后續(xù)的母愛所整合，在嬰兒的內(nèi)心繼續(xù)保持隔裂（splitting），并保持到成年，就會發(fā)展成“邊緣型人格”。此時，不僅“好媽媽”與“壞媽媽”是割裂著的，孩子內(nèi)心的自體（self）“好孩子”、“壞孩子”也是割裂著的。他自己都無法意識到自己的割裂。邊緣型人格，防御機(jī)制的主要特點表現(xiàn)為割裂，其內(nèi)心最突出的情感是“弱小感”和對“弱小感”的反抗。4、如果“壞媽媽”占了主導(dǎo)地位，孩子就難以建立起對他人的基本信任，并會確信“他人基本上是壞的”，孩子在跟別人交往的時候，就會出現(xiàn)“人際不安全感”，時時處處防著別人，認(rèn)為自己時刻會遭到別人的暗算，這樣以“人際不安全感”為核心的人格類型就是“偏執(zhí)型人格”。5、如果孩子受到媽媽的漠視、甚至是敵意的對待，孩子就會爭取得到他人的關(guān)注，甚至認(rèn)同了別人的敵意，孩子主動以敵意甚至是暴力對待他人，就會表現(xiàn)為“反社會型人格”。6、如果孩子沒有得到好媽媽的充分呵護(hù)，他感到自己是不可愛的，還繼續(xù)幻想回到“共生期”的幸福感，繼續(xù)渴望得到媽媽的接納、呵護(hù)，孩子就對自己是否是一個“好孩子”產(chǎn)生懷疑，嬰兒愿意做一個“可愛的好孩子”，但又對此沒有信心。這時，就表現(xiàn)為“渴望他人給予無窮無盡的贊美”，通過他人的贊美，來不斷證明自己是多么的可愛。這就會表現(xiàn)為“自戀型人格”。7、如果孩子在共生階段，都沒有體會到“幸福感”和“無所不能感”，孩子的內(nèi)心就是一個冰涼的內(nèi)心世界，他沒有愿望依戀他人或與別人交往。所以就會表現(xiàn)出“冷漠、孤獨、怪僻”等特點，這就是“分裂樣人格”。8、如果幼年沒有得到母親足夠多的關(guān)注、接納，嬰兒的各種要求總是被母親否定或拒絕，他就會懷疑自己的能力和價值，懷疑自己是否會受他人歡迎，變得開始討好別人，迂回地得到他人的關(guān)注和接納。在社交場合，雖然有愿望表現(xiàn)的更加優(yōu)秀并被別人關(guān)注和接納，但是由于內(nèi)心太缺乏自信和自尊，在社交中存在太過嚴(yán)重的緊張感和焦慮，致使他最終對社交采取了回避行為。這樣的行為在成年人身上持續(xù)地存在，就被稱為“焦慮（回避）型人格”。二、積極應(yīng)對，形成正常人的心理功能 在分離-社會化階段，如果嬰兒能夠繼續(xù)得到母親的良好呵護(hù)，嬰兒依托他心中的“好媽媽安全島”，可以越來越長時間地離開媽媽，越來越遠(yuǎn)距離地離開媽媽，培養(yǎng)自己的自主性和獨立性，建立起“以自我能力和價值感”為重心的積極樂觀的自我意識，對未知世界感興趣，并離開媽媽主動去探索，充分享受由于自我獨立和努力所帶來的幸福與快樂。 在好媽媽的繼續(xù)呵護(hù)下，嬰兒內(nèi)心的對“好媽媽”、“好孩子”的幻想就會逐漸向現(xiàn)實層面靠攏，比較接近現(xiàn)實，對媽媽和自己都沒有過度不切實際的要求。同時，他會逐漸認(rèn)識到，“好媽媽”和“壞媽媽”是同一個人，媽媽和我是兩個不同的人，我要尊重和接受這個不怎么完美的、現(xiàn)實的媽媽，同時，也可以把“好的自我”與“壞的自我”整合在一起，最終接受這個不盡完滿的自我。這樣就完成了嬰兒與母親的分離，同時也完成了“好媽媽”與“壞媽媽”、“好孩子”與“壞孩子”的整合，表現(xiàn)出“自我尊重”的、同時能夠做到“同等程度地尊重他人”的、“現(xiàn)實而積極”的人格特征。特別說明盡管強(qiáng)調(diào)“人格障礙的形成主要跟3歲以內(nèi)的母嬰關(guān)系有關(guān)”，但是要注意：1、上述的“消極應(yīng)對”與“積極應(yīng)對”，并不是截然的兩種方式。實際上，這兩種方式經(jīng)常是重疊并列地被兒童所發(fā)揮和使用。所以，每個人內(nèi)心都存在著消極應(yīng)對的方式，特別是在后來遇到應(yīng)激事件打擊的時候，這些消極應(yīng)對方式就更可能會表現(xiàn)出來。2、母嬰關(guān)系不是導(dǎo)致人格障礙的唯一、充分的因素。雖然我們強(qiáng)調(diào)母親的重要性，但同時，同樣的母嬰關(guān)系不良，嬰兒也可能會出現(xiàn)不同的心理發(fā)展方向，表現(xiàn)出不同的人格特點。這是嬰兒的內(nèi)在能動性決定的。3、雖然嬰兒心理發(fā)展的早期階段，是后來心理發(fā)展的前提和基礎(chǔ)。基礎(chǔ)好，對后續(xù)的心理功能發(fā)展是有利的，但是，單有好的基礎(chǔ)，并不能保證后續(xù)發(fā)展也一定是好的。如同蓋樓，地基不好，就難以蓋成牢固的高樓，但是，地基好并不能保證或?qū)е潞竺婷繉由w得都好。4、強(qiáng)調(diào)嬰兒早期心理發(fā)展階段的重要性，并不意味著，三歲前就完成了這些心理功能，也不意味著今后就不可以改變。許多心理功能是在三歲后仍然在繼續(xù)發(fā)展和完善的。而在這個發(fā)展完善的過程中，人格在保持相對穩(wěn)定的同時，也可以發(fā)生某些改變。比如，即使心理健康的，遇到重大事件后，個性也可以發(fā)生改變；即使幼年存在心理發(fā)育不良，有心理功能缺損，在后來的成長中，也是可以不斷進(jìn)行彌補(bǔ)的。這正是人格障礙之心理治療得以存在的基礎(chǔ)。5、人格障礙是根據(jù)人格中最突出的某些特點進(jìn)行類型的劃分，但這并不意味著“某種人格障礙就只有某種心理特點，而沒有其它別的人格特點?！被蛘哒f，人格障礙的分型是相對的、人為的，類型之間是可以有交叉的（不同人格類型的“共存”或不同人格障礙類型的“共病”）。6、精神分析對人格障礙的治療和干預(yù)，其中一項最基本的工作是“做病人的好媽媽”，即“治療師是來訪者內(nèi)化的客體”，讓來訪者在治療師營造的模擬的“好媽媽”的治療情境中，重新成長一遍。當(dāng)然，這個過程是一個十分緩慢的過程，這也就是精神分析療法（包括神經(jīng)癥病人的人格完善）為什么需要很長療程的一個主要原因。同時，在人格障礙精神分析治療的過程中，在作病人重新內(nèi)化的“好媽媽”客體的同時，要注意嚴(yán)格設(shè)定治療師與來訪者的界線，并調(diào)動病人自己的自我管理能力，發(fā)揮來訪者自我管理的能動性。如果來訪者人格障礙太嚴(yán)重，完全沒有了自我反省和自我管理能力，就只能對他進(jìn)行精神分析式的心理支持療法，或者干脆進(jìn)行行為指導(dǎo)式的心理治療。因此，精神分析治療只能幫助那些比較輕一些的人格障礙患者。7、經(jīng)典精神分析理論，特別是后來的“客體關(guān)系理論”等，都對人格障礙的形成進(jìn)行了大量的理論探討。大家可以去詳細(xì)閱讀這些文獻(xiàn)資料。在這里，我個人應(yīng)用所學(xué)精神分析理論對各種人格類型的特點進(jìn)行分析和描述，是一種探討性質(zhì)的，這并不意味著已經(jīng)得出了最終的結(jié)論，因此歡迎大家對此展開討論，對上述觀點予以批評指正。2011年05月20日11132
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余金龍副主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 臨床心理科 回避性人格障礙是一種人際交往的抑制、自感能力不足、對負(fù)性評價過于敏感的普遍的行為模式，這種情況可在青少年或成年早期開始，產(chǎn)生的背景不一，通常有以下4項或4項以上的癥狀：1、因為害怕批評、否定或拒絕等而回避一些人際接觸較多的場合或活動；例如，到一所新的學(xué)校上學(xué)后，不久，就不愿意再去了。2、不愿與人打交道，除非肯定能受到歡迎；3、因為害羞或怕被嘲弄，在有熟人的場合表現(xiàn)拘謹(jǐn)；4、因為感到能力不足，在新的場合表現(xiàn)抑制；5、在生活、學(xué)習(xí)或工作等場合專注于被批評、被人講壞話、被看低或被拒絕等(注：這一項容易被誤判為精神分裂癥的關(guān)系妄想，導(dǎo)致誤診)；6、認(rèn)為自己在人際交往上笨拙無能、沒有吸引力或低人一等；7、認(rèn)為可能令人難為情，通常不愿意冒個人風(fēng)險或參加新的活動，嚴(yán)重者可能連家門都不愿出?；乇苄匀烁裾系K患者在新的場合或人際交往難度較高的場合，較易出現(xiàn)適應(yīng)性障礙，表現(xiàn)抑郁、焦慮緊張、逃避行為等；嚴(yán)重時可導(dǎo)致急性應(yīng)激障礙，出現(xiàn)幻覺妄想等，有時會因此誤診為精神分裂癥。回避性人格障礙長期的孤僻退縮行為，容易誤診為單純型精神分裂癥，但回避性人格障礙的行為退縮性與精神分裂癥或分裂樣人格障礙的行為退縮性不同，前者并不安于自己的孤獨，不與人來往并非出于自己的意愿，他們行為的退縮源于心理的自卑和交往時的焦慮。想與人來往，又怕被拒絕、嫌棄；想得到別人的關(guān)心與體貼，又因害羞而不敢親近。但患者內(nèi)心這種自卑和矛盾卻不易為外人知，需要醫(yī)生很有經(jīng)驗，取得患者的信任后，才可以了解到患者的內(nèi)心世界?；乇苄匀烁裾系K可共病抑郁癥，但更常見的是共病各種焦慮障礙，尤其是社交恐懼癥。對于這類抑郁癥和焦慮障礙，除了藥物治療外，心理治療很重要，因為人格障礙是其基礎(chǔ)性疾病，如果人格障礙治好了，其外在的抑郁和焦慮就要容易治療很多，而人格障礙需要長程的心理治療或心理咨詢，藥物治療對人格障礙并無直接治療作用。不過，回避性人格障的癥狀與抑郁焦慮的癥狀可相互加重，相互惡化，所以，抗抑郁治療和抗焦慮治療可間接改善回避性人格障的癥狀。當(dāng)回避性人格障礙共病抑郁癥或焦慮障礙時，醫(yī)生識別并診斷抑郁或焦慮較易，但常漏診了更重要的人格障礙，導(dǎo)致療效不徹底，病情反反復(fù)復(fù)。由于治療精神分裂癥的抗精神病藥物都有部分抗焦慮作用，奧氮平和氯氮平這類藥的抗焦慮作用還很強(qiáng)，所以，當(dāng)回避性人格障礙被誤診為精神分裂癥而用抗精神病藥物治療時，雖然是誤診誤治了，有時，也會有不同程度的療效，原因就是由于抗精神病藥物的抗焦慮作用。然而，畢竟是誤診誤治，療效也同樣是不徹底的，反反復(fù)復(fù)的。并且，正是由于有部分治療效果，有可能導(dǎo)致這種誤診一輩子也得不到糾正。當(dāng)回避型人格障礙患者不得不面對某些場合或環(huán)境時，就有可能通過潛意識產(chǎn)生一些軀體的癥狀(如頭痛、腹痛、頭暈、胸悶、抽搐等)、或者是形成心理問題、行為問題(如強(qiáng)迫癥、厭食癥、余光恐懼癥、學(xué)校恐懼癥、網(wǎng)癮、軀體變形障礙等)來作為逃避的借口，這時也容易導(dǎo)致誤診和漏診。(余金龍)注：以上個人臨床體會，未必正確，僅供參考，若要轉(zhuǎn)發(fā)此文，請注明出處，謝謝!2011年04月17日18362
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郭慧榮主任醫(yī)師 鄭大一附院 精神醫(yī)學(xué)科 郭慧榮* 肖澤萍△*鄭州大學(xué)一附院精神醫(yī)學(xué)科（河南，鄭州，450052） △上海市精神衛(wèi)生中心 (上海，200030)摘要：邊緣型人格障礙（Borderline Personality Disorder BPD）在我國還是個比較陌生的概念，國內(nèi)期刊很少見到有關(guān)報道，而國外關(guān)于BPD的研究文獻(xiàn)很多，本文通過對近些年國外文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)，對這一特殊概念進(jìn)行討論。關(guān)鍵詞：邊緣障礙；概念；臨床特征；共病；病因；治療邊緣型人格障礙（Borderline Personality Disorder BPD）是以情感、人際關(guān)系、自我形象的不穩(wěn)定及沖動行為為臨床特征的一種復(fù)雜又嚴(yán)重的精神障礙，常常造成患者的社會功能損害、治療上的困難及高于普通人群10-50倍的自殺死亡率。Torgerson等報道，BPD大約占普通人群的1-2%，是臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最常見的一種人格障礙，約占精神科門診病人的10%，住院病人的20%，人格障礙的30-60%，可見為數(shù)頗多，而且邊緣型人格障礙在司法鑒定中也具有非常重要的地位，但在我國臨床工作中卻常常被忽視。1、 邊緣概念的由來19世紀(jì)末20世紀(jì)初，精神分析理論在美國廣泛流傳，并對美國臨床精神病學(xué)產(chǎn)生了巨大的影響。當(dāng)時的精神病學(xué)還被認(rèn)為是瘋?cè)嗽汉蛦适Ю碇堑木癫W(xué)，但在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)有些病人保存著他們的理智，即欣賞現(xiàn)實的能力，但有行為障礙和情緒痛苦，較低的自我控制力，由于在道德上越軌或反社會，被稱為悖德性瘋癲（moral insanity），是以后“病態(tài)人格”、“病態(tài)卑劣”等名詞的最早雛形。還有一些病人癥狀表現(xiàn)變化多端，長期難以診斷，甚至同一患者集多種診斷于一身。Kraepelin（1921年）最早提到了精神病學(xué)中的邊緣問題，即精神分裂癥的不典型和邊緣類型，他認(rèn)為邊緣類型是一個廣闊的但無一定標(biāo)志的領(lǐng)域，這一狀態(tài)介于瘋癲和正常人的各種離奇表現(xiàn)之間。同時精神分析學(xué)在性格形成和性格異常的領(lǐng)域內(nèi)創(chuàng)建了性格障礙的理論，并稱這種障礙為邊緣狀態(tài)，用來描述這類病人的“不穩(wěn)定”和“似是而非”的表現(xiàn)，并等同于“類”、“假性”等字眼。2、 概念的歷史演變BPD概念的歷史演變同精神分裂癥、分裂型人格障礙有密切關(guān)系。人們發(fā)現(xiàn)有一部分病人的臨床表現(xiàn)處于精神分裂癥的邊緣，但又不符合精神分裂癥的診斷，另一些病人的表現(xiàn)處于神經(jīng)癥和未特定的精神病之間，臨床癥狀更為復(fù)雜多樣。Stern（1938）應(yīng)用“邊緣”術(shù)語描述了那些顯然是神經(jīng)癥患者，但在經(jīng)典精神分析治療時出現(xiàn)較多的困難。Ziboorg（1941）提出了“逍遙性精神分裂癥”或“游走性精神分裂癥”（ambulatory schizophrenia）的概念，認(rèn)為是精神分裂癥的輕型，其特征是現(xiàn)實檢驗和思維聯(lián)想障礙以及情感膚淺。Deotsch（1942）描述了一類患者，表現(xiàn)顯然是精神病性的，但又缺乏一致的認(rèn)同感，情感體驗來自于他人，被稱為“仿佛人格”（as if personality）。還有很多學(xué)者討論了“邊緣狀態(tài)”（borderline state）和“精神病性性格”（the psychotic character），均認(rèn)為邊緣病人是精神病邊緣。一直到1959年，Schmideberg首先提出邊緣障礙實質(zhì)上是性格障礙（disorder of character），以后有更多的學(xué)者通過大宗的病例來描述了邊緣型人格，與精神分裂癥相似的臨床綜合征便降為次等地位，Kernberg（1973）對邊緣型人格的原始防御機(jī)制和病理性內(nèi)在客體關(guān)系進(jìn)行了分析，提出“邊緣型人格結(jié)構(gòu)”（borderline personality organization），以強(qiáng)調(diào)此診斷是來自“性格結(jié)構(gòu)”而不是精神病理癥狀學(xué)。Stone（1980）進(jìn)一步限定了邊緣狀態(tài)的范圍，是包括介于精神分裂癥和非精神分裂癥之間以及介于神經(jīng)癥和深度紊亂之間的兩種狀態(tài)。在不斷的對大量病例的研究中，逐漸演變出了“邊緣綜合征”的概念，并出現(xiàn)了相應(yīng)的會談性診斷標(biāo)準(zhǔn)（Diagnostic Interview of Borderline DIB 1987年）。1979年DSM-Ⅲ中把介于精神分裂癥和非精神分裂癥之間的稱為“分裂型人格障礙”，把介于神經(jīng)癥和深度紊亂之間的患者正式冠以“邊緣人格”的名稱，臨床描述他們?yōu)椤皹O不穩(wěn)定的、易沖動的人，其人際關(guān)系、態(tài)度、情感常不可預(yù)料地突然發(fā)生改變，以及其他一些特征性的特點：如自我形象和自我感覺的不穩(wěn)定，短暫的應(yīng)激性的精神病性癥狀，患者在應(yīng)激狀態(tài)下?？梢詮乃坪跬耆６蝗贿M(jìn)入十分混亂的狀態(tài)，極易爆發(fā)沖動、攻擊、自傷、自殺行為，有時涉及法律糾紛”。并且此診斷一直延續(xù)到DSM-Ⅳ中。ICD-10中也有此名稱，但歸入情感不穩(wěn)定性，與DSM-Ⅳ 相比ICD-10中邊緣型人格障礙的范圍顯然小于DSM-Ⅳ的范圍，因為它把“沖動型”劃為了另一種亞型。3、 臨床描述BPD的臨床描述也經(jīng)歷了很多變化，BPD 的突出表現(xiàn)是情感、自我意象、人際關(guān)系的不穩(wěn)定和行為的沖動性，以及其他如認(rèn)知功能的改變，不可預(yù)料性，這種所有的“不穩(wěn)定表現(xiàn)”的“穩(wěn)定不變”的模式即是BPD的基本特點，綜合了前人的巨大成就，就文獻(xiàn)中檢索的描述邊緣病人的特點的眾多項目歸納為以下六條。3.1 深在的情緒的不穩(wěn)定BPD患者情緒的不穩(wěn)定表現(xiàn)在一方面體驗到一種空虛和不安全感，缺乏自尊，另一方面又體驗到一種與上述情況相對立的興奮感和全能感，給人的印象是有時冷靜有時又極易情感爆發(fā)，特別在遭遇到應(yīng)激性事件時，患者極易出現(xiàn)短暫發(fā)作性的緊張焦慮、易激惹、驚恐、絕望和憤怒。這類患者常處于一種慢性的空虛感中，感到生活沒有意義，缺乏實際的目標(biāo)，因而總是想找事情做，但又很少能干得長久，這種表現(xiàn)在臨床中經(jīng)常被誤診為抑郁癥，仔細(xì)觀察會發(fā)現(xiàn)患者往往缺乏抑郁癥所特有的持久悲哀、內(nèi)疚感和感染力，也沒有生物學(xué)上特征性癥狀如早醒、體重減輕等，BPD的抑郁主要為空虛感，擔(dān)心被遺棄。有學(xué)者認(rèn)為BPD的情感不穩(wěn)定有其深在的心理動力學(xué)根源，和情感障礙中的抑郁癥有著本質(zhì)上的不同，抗抑郁劑治療效果遠(yuǎn)不如其他抑郁癥。3.2 強(qiáng)烈的極不穩(wěn)定的人際關(guān)系BPD患者的人際關(guān)系經(jīng)常在極端親密和極端對立之間快速變化，一會兒講某人非常的好，一會兒又會進(jìn)行極端攻擊。他可能在與人初次見面時就把對方理想成為正是他要尋找的朋友或照顧者，他會急迫地要求對方和他建立親密的關(guān)系，關(guān)心照顧他，他有時也會主動去關(guān)心對方，送小禮物給對方，其目的是要求得到對方更多的回報。一旦他感覺到對方有意疏遠(yuǎn)和拒絕時或只是他感覺如此，他就會極快地轉(zhuǎn)為貶低、挖苦、攻擊對方，并可能伴有一系列的強(qiáng)烈情緒反應(yīng)。有的患者在人際關(guān)系和個人生活中表現(xiàn)出“挖自己墻角”的現(xiàn)象，比如在心理治療進(jìn)展順利時病情復(fù)發(fā)，友好關(guān)系就要明朗化時突然中斷來往，這實質(zhì)是一種自毀行為。還有作者把BPD的人際關(guān)系形容成“進(jìn)和出”的游戲，他們先是極想和別人建立某種親密關(guān)系，進(jìn)去后又感到非常不安全，于是竭力要逃出來，一旦逃出又陷入孤立無助狀態(tài)而試圖返回，這樣反復(fù)不停，直到對方感到精疲力竭決定擺脫時，他們又出現(xiàn)更強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)。因此，在心理治療中治療者和BPD病人接觸時應(yīng)格外小心，文獻(xiàn)中有許多因此涉及法律問題的病例，一些治療師由于未處理好醫(yī)患關(guān)系，結(jié)果陷入了患者有意無意設(shè)置的“情感雷區(qū)”（emotional minefield），被患者控告為對他們進(jìn)行了性侵犯。3.3 沖動及自毀、自殺行為BPD患者控制情感和耐受挫折的能力非常差，患者經(jīng)常出現(xiàn)不計后果的沖動行為，有沖動性的酗酒、大肆揮霍、賭博、偷竊、藥物濫用、貪食、淫亂等，而沖動性的自毀、自殺行為可見于50-70%的患者，并且已遂自殺者約占8-10%，合并有反社會人格和重癥抑郁者較多。出現(xiàn)這些沖動行為的原因或者是為了解除內(nèi)心的緊張苦悶，或者是一種慢性積累的憤怒突然的爆發(fā)，或者是一種操縱行為、威脅姿態(tài)。有自毀行為的患者年齡較小，類精神病性癥狀較多，如人格解體、非藥物性幻覺、錯覺等，自殺觀念也更嚴(yán)重。有人認(rèn)為頻繁自殘者可能組成BPD的一個亞群，可能這些行為或者代表了患者的一種表達(dá)情感的方式，或者是一種解除緊張的意圖，或者是一種求助的信號或操縱別人的方式。而大多數(shù)患者在行為過后往往又感到非常后悔。3.4 自我身份感的紊亂一般正常人都能夠?qū)χT如“我是誰？”、“我是怎么樣的人？”、“我要到哪里去？”等反映身份感的問題給予比較滿意的回答。身份感是一個人無論何時何地都能夠察覺和認(rèn)定自己是單一獨立的個體的一種感受。身份感的紊亂常常開始于少年時代，隨著身體、智力各方面的迅速發(fā)展，他開始覺察和扮演各種角色，但由于心理成熟度的不同步，很容易陷入角色紊亂狀態(tài)，一旦其心理發(fā)展成熟，便能夠把不同的角色有機(jī)地統(tǒng)一起來，在不同的時間和環(huán)境中都能夠保持同一的身份。而BPD病人由于某種原因自我同一感形成滯后，長期停留在混亂的階段，其自我意象不連續(xù)一致且互相矛盾，處于一種“身份感延滯狀態(tài)”（identity diffusion）。他們的自我意象常常是不滿意的，且經(jīng)常突然地變得模糊或消失。他們不知道自己生活的原則是什么，生活的中心是什么，因此就會呈現(xiàn)出價值觀、職業(yè)等的不斷變化，對這種變化他們表現(xiàn)出無所謂的態(tài)度。對他人的態(tài)度也經(jīng)常走極端，今天說他的愛人是世界上最好的人，明天就有可能提出離婚。3.5 對真正的或想象的被拋棄的恐懼BPD患者對外界非常敏感，許多被拒絕和被拋棄都是患者自己的想象，而這種對想象的被拋棄的恐懼可以稱為一切BPD癥狀的緣由。當(dāng)患者面對分離、被拒絕或即將失去外部支持時，可出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激性反應(yīng)包括自我意象、情感、認(rèn)知和行為方面的變化，并有可能采取極端行為如自殺、自殘自傷等來阻止被拋棄。這種想象的被拋棄多是因為患者的敏感而對事物的正常變化產(chǎn)生不適當(dāng)?shù)恼J(rèn)識所致，比如因為某種原因要取消約會，正常人不會有很多想法，BPD患者就可能視其為被忽視、即將被拋棄的信號。他們就象是離不開母親的孩子，當(dāng)媽媽稍稍離開片刻就會嚎啕大哭不止，被稱之為“手拿臍帶走進(jìn)生活，時刻在找地方接上去”的長不大的孩子。這種患者對被拋棄的恐懼和他們不能忍受獨處，需要得到感情的慰藉，需要有人時刻陪伴在身旁有關(guān)。3.6 短暫的應(yīng)激性的精神病性癥狀這種精神病性癥狀的發(fā)作和精神分裂癥不同，一般比較輕微，歷時短暫，容易被忽略，多發(fā)生在頻繁的對真正的或想象的被拋棄的恐懼中，持續(xù)幾分鐘到幾小時，表現(xiàn)為真實感和個體認(rèn)同出現(xiàn)偏離所致的人格解體和非真實感，但同時對現(xiàn)實檢驗?zāi)芰τ窒鄬Ρ４?，也有一些患者出現(xiàn)偏執(zhí)癥狀和分離癥狀。這種短暫的精神病性癥狀往往難以歸類，推想其原因可能是對應(yīng)激情景的一種急性反應(yīng)，或系酒精藥物濫用的結(jié)果。據(jù)報道，約有40%的BPD病人在2年中有過上述類精神病性癥狀，而僅有14%的病人有典型的精神病癥狀的體驗。BPD病人的短暫的精神病癥狀在精神壓力解除后能很快緩解，抗精神病藥物也同樣有效。4、 BPD的流行病學(xué)對BPD尚缺乏系統(tǒng)的流行病學(xué)研究。Torgerson等報道，BPD 大約占普通人群的1-2%，是臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最常見的一種人格障礙，約占精神科門診病人的10%，住院病人的20%。并且多數(shù)資料指出，邊緣型人格婦女多見，男女之比為1：2-40，婦女常見的原因尚不清楚，但可能存在生物因素和心理因素的影響。情感性障礙也是婦女多見，邊緣型人格似乎與此相似，另外，內(nèi)分泌因素也可能起一定作用。Stone曾報道有4%的婦女體驗到過較嚴(yán)重的經(jīng)前期綜合征，其表現(xiàn)接近邊緣狀態(tài)（抑郁、易激惹、自殺姿態(tài)等）。Zanarini等在一項比較流行病學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)美國和日本人群中DIB-R總分雖有差異，但各項內(nèi)容中只有一項有明顯差異，其余內(nèi)容相差不大。他們認(rèn)為，美國和日本的BPD發(fā)生率及精神病理學(xué)基礎(chǔ)是基本上一致的，這似乎提示我國也應(yīng)該有同樣的病人存在。應(yīng)當(dāng)引起國內(nèi)同道們的足夠重視。5、BPD的共病BPD的共?。╟omorbidity）是指BPD與軸Ⅰ精神障礙共存于同一個體或與其他類型的人格障礙之間相互重疊（overlap）。近些年來，共病問題與譜系障礙（spectrum）一樣引起了精神病學(xué)家極大的興趣和關(guān)注。5.1 BPD與精神障礙共病為數(shù)眾多的研究表明，BPD與軸Ⅰ精神障礙共病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出原來的預(yù)期。盡管許多量表可以對某種精神疾病作出診斷，但最常用的工具是DSM-Ⅳ軸Ⅰ精神障礙的結(jié)構(gòu)式臨床會談（Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ AxisⅠ Disorders SCID-Ⅰ），SCID-Ⅰ對精神障礙的分類提出了6種類別，44種診斷，并且研究表明有非常高的可信度，而要判斷精神障礙中的人格問題最常用的工具是SCID-Ⅱ（Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ AxisⅡ Disorders ）。5.1.1 BPD與精神障礙的共病率目前研究較多的與BPD共病的精神障礙涉及到很多種，如重癥抑郁（MDD）、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）、進(jìn)食障礙、物質(zhì)濫用（酒精、藥物）、驚恐發(fā)作（panic disorder）、強(qiáng)迫癥、雙相障礙Ⅰ型、雙相障礙Ⅱ型、自殺企圖及慢性頭痛等，其共病率不一，最高的是物質(zhì)濫用（61.4%），其次是重癥抑郁（34.0%）。Skodol等報道了200名某醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病人，伴BPD的患者伴酒精濫用、除酒精之外的其他物質(zhì)濫用、合并驚恐障礙及貪食癥的比率分別是不伴BPD的患者的4.3倍、8.7倍、8.2倍和5.2倍。Zimmerman和Mattia的一項研究表明，在符合邊緣型人格障礙診斷的59名患者中，除1名合并一種精神疾病，其余58名都伴有3種以上的精神障礙的診斷，61%為重癥抑郁，29%為伴廣場恐怖癥的驚恐發(fā)作及13%為酒精或其它物質(zhì)濫用。Skodol等對571名人格障礙患者的調(diào)查中，有240名符合BPD的診斷（42.0%），其中有39.2%至少同時患有一種以上的心境障礙：31.3%為重癥抑郁，16%為心境惡劣，9.2%為雙相Ⅰ型及4.1%為雙相Ⅱ型。Zlotnick等對PTSD與BPD關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，BPD病人中共病PTSD者占56%，PTSD患者中符合BPD標(biāo)準(zhǔn)者有68%，在普通人群中，BPD患者中有1/3共病PTSD，并指出BPD與PTSD可能有某種相同的病理機(jī)制，兒童期性虐待史在兩者發(fā)病中起著重要的作用。5.1.2 共病的可能機(jī)制邊緣型人格障礙與精神疾病的機(jī)制尚不清楚，可能有以下幾種情況：BPD助長精神疾病的發(fā)生；精神疾病促進(jìn)BPD的出現(xiàn)；一些環(huán)境或生物風(fēng)險因素同時引起人格障礙和精神疾病的發(fā)生。①人格障礙助長精神疾病的發(fā)生傳統(tǒng)的觀點認(rèn)為，一些神經(jīng)癥和相應(yīng)的人格障礙之間存在因果關(guān)系，如強(qiáng)迫型人格易發(fā)強(qiáng)迫癥，癔癥患者病前多為癔癥型人格。然而，近些年的研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)癥與病前人格之間并無必然聯(lián)系，一些非常嚴(yán)重的人格障礙可終生不發(fā)神經(jīng)癥。Black等對32例強(qiáng)迫癥和33例對照者及兩組一級親屬120人和127人，進(jìn)行定式檢查和自評工具測定，發(fā)現(xiàn)伴發(fā)強(qiáng)迫型人格障礙者并不多見，卻有較多的表演型、邊緣型（18.8%）、自戀型、反社會型等人格障礙。同樣，精神分裂癥和情感性障礙與病前人格類型亦不象以往認(rèn)為的那樣密切。②精神疾病促進(jìn)人格障礙的出現(xiàn)由于評定方法的改進(jìn)，結(jié)合與知情人（配偶、父母、子女等）交談，可在精神疾病狀態(tài)下評定伴發(fā)的人格障礙，如抑郁癥患者中BPD的患病率自15.7%（Zimmerman和Mattia 1999）至34%（Sullivan 1994）。③環(huán)境或生物學(xué)因素的影響臨床上曾應(yīng)用譜系障礙來解釋一些表現(xiàn)相似的疾病的共同基礎(chǔ)，如精神分裂癥譜系障礙，強(qiáng)迫性譜系障礙等。Mclean等對65名既符合BPD診斷標(biāo)準(zhǔn)又符合PTSD的女性患者的研究，發(fā)現(xiàn)38名有童年早期的性虐待史，27名有晚發(fā)的性虐待史（late-onset sexual abuse），提出如兒童期遭遇了性虐待可能是BPD 與PTSD共病率高的共同因素。Rinne等進(jìn)行的一項研究，對一組合并MDD、PTSD的BPD患者的下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸的功能進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)存在HPA軸反應(yīng)過度，并且有25-60%的BPD患者的地塞米松抑制實驗出現(xiàn)逃避抑制。另有一些研究發(fā)現(xiàn)伴情感癥狀的BPD患者血小板單胺氧化酶活性減低等。這些環(huán)境或生物學(xué)因素可能在BPD與一些精神障礙的共病的發(fā)生中起一定作用。5.1.3 BPD與精神障礙共病的影響與BPD共病的精神病患者與不共病的患者的臨床表現(xiàn)、病程和預(yù)后都有很大的不同。Joyce等]對183名抑郁癥患者進(jìn)行的研究中，發(fā)現(xiàn)30名伴發(fā)BPD（16.4%），53例伴有其它類型人格障礙（PDs）（29.0%），其余100名不伴任何人格障礙，共病的患者與不伴人格障礙的患者相比有以下特點：（1）入院年齡輕，（2）女性較多，（3）首發(fā)年齡小，社會支持不良的百分率高（5%：36%），（4）有較多的應(yīng)激事件，（5）地塞米松抑制試驗陽性率低，（6）療效較差，（7）出院后6個月隨訪仍示不良病程。另有研究發(fā)現(xiàn)伴有抑郁癥狀的BPD患者對抗抑郁劑（阿米替林）的反應(yīng)出乎意料的差，還不如抗精神病藥物（氟哌啶醇），這似乎也提示伴BPD的抑郁癥與原發(fā)的情感障礙有本質(zhì)上的不同。一些研究發(fā)現(xiàn)軸Ⅰ的精神障礙與人格障礙共病后，經(jīng)過系統(tǒng)治療，即使精神癥狀能完全緩解，人格障礙問題與不伴精神疾病的患者相比仍比較突出。Noyes等對89名驚恐障礙患者通過半結(jié)構(gòu)式會談，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過治療驚恐癥狀完全緩解后，伴發(fā)人格障礙的患者人格測定評分仍比不伴人格障礙的患者得分高，而且，3年隨訪（follow-up 3-year）發(fā)現(xiàn)其社會功能較差，易焦慮的嚴(yán)重程度較高。5.2 BPD與其它人格障礙的共病人格障礙間的共病具有重要的理論和臨床價值，一種人格障礙的存在可顯著影響另一種障礙的治療、病程和臨床表現(xiàn)。共病的程度和類型也可說明在精神病學(xué)領(lǐng)域存在著診斷上的重疊和更多的絢麗多彩的未知領(lǐng)域。共病的本質(zhì)尚難以闡明，但是它可能反映這些共同發(fā)生（co-occurrence）的人格障礙有共同的內(nèi)在病因，相互之間具有一定的因果關(guān)系，或由于共有同樣的診斷標(biāo)準(zhǔn)而出現(xiàn)的定義偽差。在眾多的關(guān)于人格障礙的共病問題研究中，最多的是邊緣型人格障礙。5.2.1 共病率不同人格障礙的共病率取決于相應(yīng)人格障礙的患病率，即患病率低者，共病機(jī)會也低。Dahl在一項研究中報道了17例邊緣型人格和分裂型人格存在共病，占所有分裂型人格障礙的41%，占邊緣型人格的45%。Widger等也早在10年前報道了兩種人格障礙的共病率：邊緣型與表演型共病為46%，邊緣型與反社會型伴發(fā)為26%，邊緣型與分裂型共同出現(xiàn)率為24%，在總樣本196例BPD患者中僅4%沒有共病，這也提示BPD在所有人格障礙中最不具有獨特性?？v向研究及對照研究提供了有關(guān)BPD診斷的穩(wěn)定性的資料，經(jīng)過多年隨訪，大多數(shù)仍保留原來診斷，只有少數(shù)該為其他人格障礙，主要有表演型和自戀型，個別為分裂型人格，并且發(fā)現(xiàn)青少年期的BPD發(fā)生率與成年期的一致，BPD的癥狀并不隨年齡的增大而減輕。家系研究發(fā)現(xiàn)BPD患者的一級親屬中患癔癥型人格和自戀型人格較多。5.2.2 BPD的共病特點BPD是大家公認(rèn)的所有人格障礙中最缺乏特征的一種類別，多與表演型人格、反社會型人格和被動-攻擊型人格伴發(fā)，其次為分裂型人格、依賴型人格、回避型人格、自戀型人格和偏執(zhí)型人格等。BPD與分裂型人格共病率較高，可能與這兩種人格障礙患病率高有關(guān)，有學(xué)者提出邊緣型人格可代表情感性/沖動性疾病譜系的性格學(xué)變異，而分裂型人格為精神分裂癥譜系（schizophrenic spectrum）的性格學(xué)變異。BPD與反社會型人格共病的客觀現(xiàn)實與理論預(yù)期是一致的，二者均屬于戲劇化/情緒組人格障礙，并以高度外傾性格為特征。BPD與被動-攻擊型人格共病也是容易理解的，因為邊緣型人格患者常伴發(fā)較多的敵對性抵抗和違拗。BPD與分裂樣人格和強(qiáng)迫型人格伴發(fā)的機(jī)會較小，有關(guān)這方面的研究文獻(xiàn)也較少。6、BPD的病因初探100多年以來，邊緣型人格障礙（BPD）的由來幾經(jīng)變遷，先后有多個名稱，一代又一代精神病學(xué)家作了不懈的努力去認(rèn)識和澄清它們，直到20世紀(jì)60年代才被確認(rèn)為這一類特殊疾病實質(zhì)上是人格障礙。關(guān)于BPD的病因、病理機(jī)制至今不甚明了，但已有許多逐漸被大家接受的假說。6.1 遺傳學(xué)說及素質(zhì)學(xué)說人格和個性心理學(xué)特征的某些方面是受遺傳影響的，早期的單卵雙生兒研究指出，出生后即分開養(yǎng)育的雙生兒人格測驗記分與在一起生長的相似，因此已有許多關(guān)于人格障礙遺傳學(xué)的研究報道。Torgerson發(fā)現(xiàn)BPD患者的親屬中患邊緣型人格障礙或具有邊緣型人格特征的比率明顯高于對照組，提出BPD有家族群集現(xiàn)象。Torgerson等同期在挪威進(jìn)行的一項較大樣本的雙生子（92對單卵雙生子和129對雙卵雙生子）研究發(fā)現(xiàn)，遺傳因素與環(huán)境因素在PDs的發(fā)生中起的作用大概為60%：10%。此外還有一些學(xué)者進(jìn)行了BPD遺傳模式的探討，但尚沒有確定的遺傳方式。素質(zhì)學(xué)說的資料大多數(shù)來自于臨床精神病學(xué)研究，BPD患者易表現(xiàn)出情緒不穩(wěn)，易焦慮抑郁，人際關(guān)系不穩(wěn)，如依賴（dependent）及對拒絕和喪失非常敏感，易合并重癥抑郁、驚恐障礙及PTSD等，及應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)強(qiáng)烈的紊亂沖動行為及精神癥狀，認(rèn)為它們表現(xiàn)為對應(yīng)激的耐受不良，或不能耐受焦慮（Anxiety intolerance），提出在BPD的發(fā)生中素質(zhì)發(fā)揮著重要作用。家系研究結(jié)果也支持易感脆弱性的假說，Riso LP等對119例有情感障礙的邊緣型人格障礙患者的一級親屬563人，11名不伴情感障礙的BPD患者的一級親屬54人及45名從未患過任何精神疾病的正常對照組的一級親屬229名進(jìn)行了直接面談，發(fā)現(xiàn)BPD患者的一級親屬中患情感障礙的比率明顯高于對照組，但精神分裂癥患病率并不增加，這說明家系遺傳傳遞的脆弱性或素質(zhì)基礎(chǔ)是情感調(diào)節(jié)而并非認(rèn)知或神經(jīng)整合缺陷。因此也有學(xué)者指出：邊緣型人格障礙患者具有素質(zhì)的無能，他們難以調(diào)節(jié)情感，在早年不良的環(huán)境條件下不能預(yù)先調(diào)節(jié)以防止發(fā)生精神癥狀及適應(yīng)不良，特別是當(dāng)面臨應(yīng)激事件時。6.2 心理動力學(xué)機(jī)制關(guān)于BPD心理病理機(jī)制研究最多的還是精神分析理論。精神分析學(xué)派提出的發(fā)展概念和結(jié)構(gòu)概念以及客體關(guān)系理論對于人格和性格障礙的研究，似乎可以提供特殊的希望。依照精神分析學(xué)者的觀點，嬰兒-幼兒的發(fā)展可分為兩個時期： 共生時期（2-5個月），在嬰兒心目中，母親和他渾然一體共生共存，不分你我。 分開-獨立期（5個月到36個月），小兒越來越趨向于離開母親，自立自理，達(dá)到有能力忍受挫折，克服離別焦慮并保持自尊。也有學(xué)者將此兩期劃分為4個期：a 在自己和母親之間作出鑒別（5-8個月），b 企圖與母親分離，謀求獨立（8-16個月），c 母子之間有同感共鳴（16-25個月），d 客體恒定（25-36個月），即此時母親已變成恒定的客體，不再混淆不清了，同時也開始能以整體觀念看待他人，自己能忍受挫折克服離別焦慮，逐漸發(fā)展成為健全的人格。通過長期心理治療實踐，精神分析學(xué)派提出了BPD發(fā)生的一種假說：即幼年期母子關(guān)系的失敗導(dǎo)致心理發(fā)展不良。Bezirganian等指出母子關(guān)系的失敗主要表現(xiàn)在兩個方面：即“母親過分卷入”（overinvolvement）和“母親對孩子的需要的誤解（misreading）及不適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)”。并解釋“母親的過分卷入”是由于母親本人的人格有某種缺陷，她利用并依靠嬰兒來滿足自己的情感需要。Adler個體心理學(xué)家認(rèn)為，母親是孩子的需要和沖動的外部效應(yīng)器，母親如果能正確理解孩子的行為和言語所表達(dá)的意義并作出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，能夠給孩子提供一個穩(wěn)定的、充滿愛的環(huán)境，孩子就能逐漸發(fā)展內(nèi)部的自我監(jiān)控和自我價值感，否則，孩子成年后就沒有穩(wěn)定的自我感，就會不斷尋找外部保護(hù)，成為“深在的情感饑渴者”和“手拿臍帶走進(jìn)生活的人”。一些對BPD患者的臨床分析資料顯示絕大多數(shù)患者在幼年時母親較少照顧而又過分控制，這兩者共同作用促成BPD的形成，而其形成的病理基礎(chǔ)產(chǎn)生于a期與d期之間，分離機(jī)制起著重要作用。BPD臨床上突出的不穩(wěn)定的人際關(guān)系也與此分離-獨立期較長及母親的失敗有關(guān)。母親對孩子剛剛萌發(fā)的獨立意識沒有給予支持。孩子離開母親在外面遇到困難時重回到母親身邊，母親沒有給予感情的支持，這樣孩子就不能很好地社會化，對外部世界產(chǎn)生恐懼，成年后無法形成穩(wěn)定的人際關(guān)系。因此，“分離”（Splitting）是邊緣型人格障礙患者的基礎(chǔ)防御機(jī)制，而且是邊緣型人格結(jié)構(gòu)的特征。分離系指有需要把兩種相反的內(nèi)心表象分開，例如有“壞的”自身表像和客體表像存在時，為了保存“好的”自我表像和客體表像，邊緣型人格患者把兩者分開或分離。這樣不能把矛盾著的自身和客體表像結(jié)合起來的結(jié)果便是許多病理狀況產(chǎn)生的原因?；颊咭獙ⅰ皦牡摹北硐裢渡涑鋈ゲ⒄J(rèn)定與之同一的客體稱為投射性認(rèn)同，又將“好的”表像投射給另一個人，即是原始性理想化（Primitive idealization），這必將影響患者的人際關(guān)系和情感穩(wěn)定，影響正常的生活。6.3 幼年不良的環(huán)境近些年來，人們對BPD的病因研究中提出了許多幼年不良環(huán)境危險因素在BPD發(fā)病中作用的學(xué)說，包括兒童期人身虐待和性虐待，幼年創(chuàng)傷性經(jīng)歷等因素，這些因素不但與BPD癥狀有密切關(guān)系，對BPD的治療和預(yù)后也有很重要的作用。Trull對大約5000名18歲的青少年學(xué)生進(jìn)行了評估，其中有兩組約800人符合BPD的診斷，并隨機(jī)對其中的421人（約一半）進(jìn)行了心理病理學(xué)、個性測定、親生父母的心理病理學(xué)、兒童期人身虐待、性虐待經(jīng)歷等方面的研究，發(fā)現(xiàn)兒童期性虐待是BPD患者記憶中最痛苦的事件，人身虐待次之。BPD患者在兒童期遭遇的人身和性虐待較多，分別高達(dá)67%和77%，且與臨床癥狀有關(guān)。Brown等對75位邊緣型人格障礙女性患者進(jìn)行了自殺企圖、自殘的原因分析，指出有自殺企圖、自殘行為的患者在兒童期受到的虐待更多，BPD是早年創(chuàng)傷的后果，在女性患者中尤其如此，這也似乎說明了為什么女性中邊緣型人格障礙的患病率比男性高（男：女=1：2-40），這些創(chuàng)傷包括幼年喪失父母，性虐待和人身虐待及亂倫，創(chuàng)傷作為一個壞的印記或通過想象，游戲和夢境被進(jìn)一步加工之后，破壞孩子的自我功能的發(fā)展。顯然，BPD患者的許多精神病癥狀都與創(chuàng)傷經(jīng)歷有關(guān)，如人格解體來源于被虐待時身體體驗的分裂，非真實感是創(chuàng)傷體驗通過想象后的變性產(chǎn)物，分離癥狀多見于嚴(yán)重創(chuàng)傷體驗的女性患者。幼年的不良環(huán)境對BPD的預(yù)后、康復(fù)是一個負(fù)性預(yù)測因素，Zewig-Frank等對64名BPD患者進(jìn)行了一項長期追蹤調(diào)查（follow-up），表明早年創(chuàng)傷及與母親有關(guān)的發(fā)展問題和BPD的結(jié)局與轉(zhuǎn)歸呈負(fù)相關(guān)。一些關(guān)于BPD共病的研究也嘗試性地對BPD病因及發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了探討，如Mclean等對65名既符合BPD診斷標(biāo)準(zhǔn)又符合PTSD的女性患者的研究，發(fā)現(xiàn)全部病例都有性虐待史，38例發(fā)生在童年早期，27名為晚發(fā)的性虐待（late-onset sexual abuse），提出幼年創(chuàng)傷性經(jīng)歷特別是性虐待可能是BPD與PTSD共病率高的共同因素，在藥物濫用、酒精濫用患者的研究中也有同樣的結(jié)果。6.4 生物學(xué)因素隨著分子生物學(xué)及腦影象學(xué)的快速發(fā)展，關(guān)于邊緣型人格障礙的生物學(xué)研究已有很多報道，Rinne等對39例有兒童期虐待史、伴MDD、PTSD的BPD患者進(jìn)行了地塞米松（DEX）及促腎上腺皮質(zhì)釋放激素（CRH）聯(lián)合測定及地塞米松抑制試驗，并對下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸的功能進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)存在HPA軸反應(yīng)過度，尤其在伴兒童期虐待的患者中，并且有25-60%的BPD患者的地塞米松抑制實驗出現(xiàn)逃避抑制。另有一些研究發(fā)現(xiàn)伴情感癥狀的BPD患者血小板單胺氧化酶活性減低等。也有研究得出神經(jīng)生物學(xué)異常如額葉損害在BPD的發(fā)生中也起一定作用，Zeikowitz等對86名青少年學(xué)生（75名男性，11名女性）進(jìn)行了研究，其中35人符合邊緣型人格障礙，由兒童臨床治療組專家對這些孩子及其父母進(jìn)行直接面談，收集有關(guān)心理社會危險因素（家庭關(guān)系、父母對孩子的教養(yǎng)方式、幼年創(chuàng)傷性經(jīng)歷等）資料，神經(jīng)心理學(xué)測定包括韋氏康星卡片分類及連續(xù)操作試驗，發(fā)現(xiàn)絕大數(shù)患者的執(zhí)行功能缺陷及心理創(chuàng)傷都非常明顯，這兩方面的危險因素在BPD的發(fā)病中大約起48%的作用。因此，提出環(huán)境危險因素和神經(jīng)生物學(xué)易感性在兒童BPD的發(fā)生中都應(yīng)予以足夠重視。人們已經(jīng)認(rèn)識到邊緣型人格障礙是異源性的集合體，而不是指某個專一的疾病，早期學(xué)者大都把邊緣型患者放在精神病和神經(jīng)癥之間或神經(jīng)癥周邊，但隨著人們對其本質(zhì)認(rèn)識的加深，認(rèn)為它們其實位于正常人的周邊，社會的周邊，甚至是罪犯學(xué)的周邊，精神分析對BPD的研究比較深入，提出了原始防御機(jī)制，兒童早期認(rèn)定同一，及人格形成理論，但這些機(jī)制如何與邊緣狀態(tài)有經(jīng)常的和確定的關(guān)系，而不與其他精神疾病有聯(lián)系呢？分子遺傳學(xué)的快速發(fā)展對BPD病因研究有很大的促進(jìn)作用，而要想徹底地搞清楚BPD的病因、心理病理機(jī)制，尚需要分子生物學(xué)家、精神病學(xué)家、心理學(xué)家、人類學(xué)家、社會學(xué)家甚至犯罪學(xué)研究者共同的努力。7、BPD的治療盡管有作者提出，邊緣型人格障礙患者隨著年齡的增長，其沖動行為可以自然消退或“燒盡”（burn out），曾有作者對一組BPD患者進(jìn)行了15年到27年自然病程的觀察隨訪，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)患者在40歲時不再符合邊緣型人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，甚至一些病人50歲時某些臨床癥狀仍在改善，特別是沖動性行為，并分析了其中可能的原因有病人逐漸走向成熟、社交技巧的學(xué)習(xí)、以及避免與親近的人發(fā)生沖突等。但是，更多的研究表明，有效的心理治療和藥物治療會加速病情的緩解。7.1 一般處理邊緣型人格障礙患者臨床表現(xiàn)多種多樣，尤其在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)短暫的精神病性癥狀和沖動性自殺自傷行為而收住在精神科病房，先后被誤診為多種精神疾病，如精神分裂癥，重癥抑郁等。因此對邊緣型人格障礙患者作出治療之前首先要明確診斷。凡長期無連續(xù)一致的診斷，治療效果較差，具有較明顯的臨床特征如“不穩(wěn)定的情感、人際關(guān)系，不確定的自我身份感、對真正的或想象的被拋棄的恐懼、沖動和自殺自傷行為及應(yīng)激時的精神病性癥狀”，都應(yīng)考慮BPD的診斷。BPD的診斷一旦確立，便應(yīng)該給予積極的處理，其基本的治療原則是以心理治療為主，藥物治療為輔，并給予患者心理社會上的關(guān)心和支持，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。病人住院不宜太久，一般2-3周為宜。如果長期住院，他們可能會要求過多，容易回歸到嬰兒時期，一切依靠母親（他人），并往往用自殘手段來恐嚇醫(yī)護(hù)人員，造成病房管理上的不必要的麻煩，因此在對他們耐心、支持、關(guān)心的同時，也要對其生活紀(jì)律嚴(yán)格要求，不能放任。治療者在與患者的接觸中，也要注意把握適當(dāng)?shù)某叨?，以免陷入患者有意無意設(shè)置的“情感雷區(qū)”（emotional minefield），給自己帶來很大的麻煩。7.2 心理治療BPD的概念最早來源于精神分析領(lǐng)域，精神分析學(xué)派關(guān)于BPD的心理病理機(jī)制描述為“幼年期母子關(guān)系的失敗導(dǎo)致兒童心理發(fā)育不良，主要表現(xiàn)為母親過分卷入和母親對孩子需要的誤解及不適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)”，并且對邊緣型人格障礙患者進(jìn)行了深入的分析性心理治療研究。但是由于邊緣型人格障礙患者特有的不穩(wěn)定的人際關(guān)系、不穩(wěn)定的情感反應(yīng)及偏執(zhí)易走極端、應(yīng)激狀態(tài)下易出現(xiàn)精神病性癥狀都給治療帶來了很大的困難，許多治療師稱對BPD患者的治療是一項巨大的挑戰(zhàn)，而且沒有規(guī)律可尋，適合一病人的策略并不適合另一患者。邊緣型人格障礙的心理治療除外分析性治療，還有團(tuán)體治療、家庭治療、辨證行為治療及社會回歸治療等。7.2.1 分析性心理治療早期的精神分析學(xué)派（Knight 1954）在長期的治療中發(fā)現(xiàn)，邊緣型人格患者自我太弱，在應(yīng)激下容易退行，并且弱的自我不可能逆轉(zhuǎn)，提出還需要支持性治療加強(qiáng)患者的防御能力，避免直接揭示患者潛意識中的移情，甚至還需要導(dǎo)向現(xiàn)實的方法（reality-oriented approach）使患者增加現(xiàn)實檢驗?zāi)芰瓦m應(yīng)行為。Zetzel（1971年）也提出長程的精神分析治療費時且病人難以配合，尤其對易沖動的、有攻擊性行為、及易于出現(xiàn)原始混亂的移情的患者。甚至認(rèn)為治療師不應(yīng)該過多地涉及患者的移情，最好設(shè)置一周內(nèi)不要多于一次治療，對患者強(qiáng)烈的不管是希望的還是恐懼的移情反應(yīng)不做任何解釋。而有的學(xué)者如Kernberg’s（1976年）則指出兒童早期發(fā)展中的沖突可能是導(dǎo)致BPD發(fā)生的主要心理病理機(jī)制，治療師必須對治療中負(fù)移情出現(xiàn)的信號非常敏感并要主動地對其進(jìn)行解釋，如果不這樣做將會使負(fù)移情繼續(xù)發(fā)展，導(dǎo)致治療聯(lián)盟關(guān)系的破裂。當(dāng)前經(jīng)典的長程精神分析治療已應(yīng)用不多，可能的原因有：那些有過喪失和分離的創(chuàng)傷性經(jīng)歷的患者不能忍受這種長期的探索性工作，也許是因為這會對理想化的治療關(guān)系構(gòu)成一種威脅；一些病人，和依賴或依附恰恰相反，他們非常敏感和偏執(zhí)，可能對類似批判的和問罪式的治療和解釋感到恐懼；控制力較差的患者對解釋工作會出現(xiàn)極度的焦慮甚至付諸行動出現(xiàn)破壞性的及自殘行為；經(jīng)歷過任何對他們自尊感有損害的干涉的自戀性人格患者會被激怒或疏遠(yuǎn)治療師。7.2.2 辨證行為治療（Dialectial Behavior Therapy DBT）DBT治療是Linehan等于大約15年前創(chuàng)建的一種具有代表性的并且經(jīng)過不斷的臨床驗證，已被認(rèn)可和采用的心理治療方法。它的主要假設(shè)是BPD患者從根本上講是情緒調(diào)節(jié)系統(tǒng)的功能失調(diào)。治療過程大致分四個部分：首先是每周一次的個體心理治療：重點是行為療法，針對具體問題運用反證、隱喻進(jìn)行辨證分析，促進(jìn)患者接受變化的平衡和有效的變通，使患者學(xué)會如何處理情緒創(chuàng)傷；技巧訓(xùn)練：給患者布置非常定式化的家庭作業(yè)訓(xùn)練，包括：a 留心技巧（觀察、描述、主動參與、集中注意），b 沖突中的人際關(guān)系處理技巧，有效地獲得目標(biāo)，增進(jìn)人際關(guān)系和自尊，c對混亂狀態(tài)的耐受技巧，d情緒調(diào)節(jié)技巧；每周舉行一次咨詢/督導(dǎo)會議，大家討論分析疑難病例，交換各自的治療經(jīng)驗；醫(yī)生與患者保持電話咨詢聯(lián)系，幫助患者學(xué)會如何在問題解決前尋求幫助，鼓勵和支持患者在實際環(huán)境中運用所學(xué)的技巧。Verheul等對58名BPD女性患者進(jìn)行了12個月隨機(jī)的DBT治療臨床試驗，發(fā)現(xiàn)DBT治療效果明顯，特別是對自殺自殘行為較好，能夠減少高危險性的行為。7.2.3 系統(tǒng)治療（Systematic Therapy）系統(tǒng)治療主要包括團(tuán)體治療、家庭治療和社會治療等。這些治療在BPD中的應(yīng)用越來越多。家庭治療有助于加強(qiáng)母親與孩子之間的再溝通，團(tuán)體及社會治療通過日間患者間互相作用以改變患者現(xiàn)有的行為，并指明新的發(fā)展方向，對于司法領(lǐng)域的邊緣型人格患者尤為適合，但也有一些研究并沒有得到以上結(jié)果。Cloitre等對49例有兒童期性虐待的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）的患者進(jìn)行了12周團(tuán)體治療，目的為促進(jìn)人際關(guān)系發(fā)展，其中一組（n=18）無一人伴BPD，第二組（n=16）中至少一人伴BPD，另一組（n=15）為waitlist（WL），結(jié)果發(fā)現(xiàn)第一組患者中的創(chuàng)傷體驗、憤怒、抑郁及其他癥狀都有明顯改善，而另外兩組患者中的憤怒情緒會相互蔓延（an anger contagion effect），指出團(tuán)體治療對PTSD是有效的，而對于BPD患者則尚需商榷。Woodberry等在青少年邊緣型人格障礙患者中進(jìn)行了家庭治療及辨證行為治療的研究，指出BPD患者的情緒不穩(wěn)定的病因并不是簡單的生物學(xué)的或家庭因素導(dǎo)致的，而是個體的生物學(xué)特性和社會環(huán)境之間的動力性的相互作用的結(jié)果。因此，對于青少年患者，DBT結(jié)合家庭治療會幫助孩子重新與母親再溝通，有助于促進(jìn)其情感的協(xié)調(diào)，功能的發(fā)展。一些研究顯示心理社會關(guān)心和重新恢復(fù)就業(yè)對邊緣型人格患者重新發(fā)揮社會角色的作用有非常重要的意義。7.3藥物治療邊緣型人格障礙的藥物治療是針對某些靶癥狀如焦慮、抑郁情緒，睡眠障礙，沖動行為及類精神病性癥狀等，盡管不是必須的，但藥物治療可以改善患者的某些癥狀，有利于促進(jìn)患者與心理治療師關(guān)系的建立。主要研究涉及各種精神科藥物，早期應(yīng)用較多的有小劑量神經(jīng)阻滯劑，如氟哌啶醇、三氟拉嗪對BPD患者的牽連觀念、沖動行為、對拒絕過分敏感有較好的效果,各種抗抑郁劑可改善抑郁情緒，對敏感、憤怒、強(qiáng)迫沖動、情緒不穩(wěn)、易激惹都有一定療效。8、 總結(jié)邊緣型人格障礙的研究在我國尚沒有起步，要想搞清楚邊緣型人格障礙的本質(zhì)，還需要一代又一代的工作者們付出更大的努力，相信有一天，會揭開BPD的奧秘，為眾多的邊緣型人格障礙患者提供有效的治療措施。BPD病因不明，因此其治療也是困難的，仍處于探索階段。近些年來，經(jīng)典的精神分析治療已較少應(yīng)用，取而代之的是促進(jìn)BPD患者人際關(guān)系、癥狀改善，及社會功能恢復(fù)的其他綜合治療方法，如團(tuán)體治療、家庭治療、社會治療及辨證行為治療（DBT）。藥物治療是非特異性的，對于BPD患者急性的情感癥狀、沖動行為、精神病癥狀的爆發(fā)都是必要的，不管是小劑量的神經(jīng)阻滯劑，還是新型的抗抑郁劑或抗驚厥藥都有很好的效果，而藥物的遠(yuǎn)期療效則值得懷疑，在急性發(fā)作期癥狀控制后還應(yīng)該進(jìn)行積極有效的心理治療。參考文獻(xiàn)1. 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