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郭翠梅副主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)科 孕早期肝功轉(zhuǎn)氨酶略偏高有影響嗎？ 早孕期，如果孕前肝功不高，然后孕期肝功高的，其實(shí)看一看自己的那個(gè)，有些人她對(duì)葉酸比較敏感，尤其是像比如吃阿拉維的那種，是里邊有0.8毫克葉酸的這一部分，有些人他是會(huì)影響到抗汞的，他的轉(zhuǎn)氨酶會(huì)有高，所以這個(gè)時(shí)候如果轉(zhuǎn)氨酶高了的話，你可以暫時(shí)先把葉酸停了，停了之后過(guò)那么兩三周或者一個(gè)月，然后再?gòu)?fù)查，很多人就就會(huì)正常了。還有一個(gè)，其實(shí)早孕反應(yīng)本身也會(huì)有感轉(zhuǎn)氨酶高的，就像。 嗯，有些早音反應(yīng)特別嚴(yán)重的啊，那你查查轉(zhuǎn)氨酶高這種的話，大部分是到20周左右，他這轉(zhuǎn)氨酶就恢復(fù)正常了啊，那其他的影響的，像這個(gè)飲食方面，比如說(shuō)有沒(méi)有吃的太油膩了呀，就家里老吃油炸食品呀，這種也會(huì)影響到轉(zhuǎn)氨酶的啊，那我們把飲食方面清淡了啊，另外一個(gè)就是還有就是什么冰激凌啊，蛋糕點(diǎn)心這些看著不油，但是它實(shí)際上有可能會(huì)含那些反向脂肪酸的，這些咱們也別別吃啊，尤其到孕晚期那些那些反應(yīng)脂肪酸，它會(huì)使那個(gè)血脂會(huì)高的很厲害的啊。2022年07月07日
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 保胎門診工作中，時(shí)常有患者很緊張地問(wèn)：“醫(yī)生，我‘爆肝’了，嚴(yán)重嗎？”醫(yī)生：“這個(gè)分兩種情況：1.若肝病毒正常，肝酶一般在100以內(nèi)，不需要處理，≥100，則需要口服護(hù)肝藥物，一般1周內(nèi)恢復(fù)正常。若≥200，需用護(hù)肝輸液，以求保胎藥物的持續(xù)應(yīng)用。同時(shí)如果可能，更換對(duì)肝功損傷相對(duì)小的保胎藥。2.若肝病毒異常，即有病毒性肝炎者，要立即查看病毒載量是否有升高趨勢(shì)，同時(shí)看肝功中的膽紅素，如果膽紅素不高，則一般不是病毒所致，正常護(hù)肝就可以；若病毒載量有升高趨勢(shì)，則需要抗病毒治療的同時(shí)進(jìn)行常規(guī)護(hù)肝?！备闻K是人體的重要組織器官，參與機(jī)體的代謝、解毒、排泄、凝血等多種生理功能。轉(zhuǎn)氨酶是臨床上檢測(cè)肝功能的常用指標(biāo)。轉(zhuǎn)氨酶的種類有很多，其中以天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）最為重要。天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）在人體內(nèi)分布較廣，按照其濃度多少，依次為肝、心肌、骨骼肌、腎、腦等，因此天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶不能特異性反映肝損傷。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）主要存在于肝細(xì)胞內(nèi)，主要分布于肝細(xì)胞的胞漿中，而天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）主要分布于線粒體中，臨床上各種疾病累及肝臟時(shí)均可使轉(zhuǎn)氨酶不同程度升高，因此可用于疾病的診斷及病情的評(píng)估。（圖片來(lái)源：攝圖網(wǎng)）轉(zhuǎn)氨酶升高的常見(jiàn)原因有以下幾個(gè)方面：病毒性肝炎、肝硬化、酒精性與非酒精性肝病、藥物性肝損傷、自身免疫性肝炎（AIH）、感染性疾病、消化系統(tǒng)疾病也可引起轉(zhuǎn)氨酶升高。其他如高熱狀態(tài)、結(jié)締組織病、糖尿病、妊娠毒血癥、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、廣泛擠壓傷及網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤等，肝功能受影響轉(zhuǎn)氨酶會(huì)有升高；普通感冒，肝功能也會(huì)受影響，轉(zhuǎn)氨酶也會(huì)升高；那么非病理性因素比如健康的人，勞累過(guò)度，熬夜，營(yíng)養(yǎng)不良，轉(zhuǎn)氨酶也會(huì)增高。藥物性肝損傷是臨床中常見(jiàn)原因：可能引起轉(zhuǎn)氨酶升高的常見(jiàn)藥物包括抗生素、抗癲癇藥、非甾體抗炎藥、他汀類藥物、抗結(jié)核藥、用于HIV的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物、生物制劑以及部分中草藥等。根據(jù)藥物性肝損傷患者轉(zhuǎn)氨酶水平升高特點(diǎn)，主要以3種類型為主，分別是肝細(xì)胞損傷、膽汁淤積型肝損傷、混合型肝損傷，由于這類患者臨床分型和檢查存在困難，因此需要結(jié)合病史、用藥史詳加辨別，避免誤診和漏診。那么我們現(xiàn)在來(lái)分析下面幾個(gè)病例：1.保胎患者伍女士，27歲，2022年1月11日看診，谷丙轉(zhuǎn)氨酶195.90U/L↑,谷草轉(zhuǎn)氨酶77.90U/L,空腹血糖5.18mmol/L。診斷：孕15+6W，淋巴細(xì)胞功能紊亂，不良妊娠史3次?，F(xiàn)病史：孕15+6W，早上空腹抽血時(shí)暈厥，心慌出汗，后緩解，自訴昨日來(lái)院睡眠差，精神緊張，煩躁。肝功:AST：195.90U/；ALT：77.90U/L。她自妊娠開(kāi)始每日皮下注射磺達(dá)肝癸鈉1支，共計(jì)42天，期間每隔半個(gè)月復(fù)查肝功能均在正常范圍，現(xiàn)突然出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高是何原因？是否用護(hù)肝藥物？美國(guó)食品和藥品管理局（FDA）妊娠期藥物安全性分級(jí)磺達(dá)肝癸鈉注射液是B級(jí)，磺達(dá)肝癸鈉注射液不經(jīng)肝臟代謝，不影響肝功能，皮下給藥后，完全快速的被吸收，絕對(duì)生物利用度為100%，磺達(dá)肝癸鈉64-77%被腎臟以原形藥物排泄。告知她最近勞累睡眠差，心情緊張，煩躁，是影響肝功能，造成轉(zhuǎn)氨酶一過(guò)性的升高病因，經(jīng)過(guò)解釋完她便安心，原藥物治療的同時(shí)，給予易善復(fù)（多烯磷脂酰膽堿膠囊）每次228mg，一日二次口服，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意休息，一周天復(fù)查肝功能恢復(fù)正常。2.閆女士，31歲，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，于2019年7月8日孕29天就診。LMP：2019-06-10，于2019-06-26種植凍胚2枚。診斷：早孕（雙胎），RSA，ICP(肝內(nèi)膽汁淤積癥)；PTS，DYSIMMUNITY，HHCY，APS（Atypical），HT。患者在保胎期間總膽汁酸增高，如下表：孕期針對(duì)總膽汁酸高用藥：丁二磺酸腺苷蛋氨酸，熊去氧膽酸，阿拓莫蘭針，門冬氨酸鉀等。妊娠結(jié)局：患者于2020年01月26日，孕33W行剖宮產(chǎn)：大寶3.5斤，二寶3.8斤，評(píng)分9分，已經(jīng)一歲，均身體健康，可愛(ài)。小結(jié)：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是妊娠中晚期特有疾病，此患者早孕期就出現(xiàn)膽汁酸異常，因此，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，積極治療妊娠期膽汁淤積癥，對(duì)改善妊娠結(jié)局具有重要意義，另外在妊娠期間，需加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)，并適時(shí)終止妊娠，在最大程度上改善妊娠結(jié)局。3.保胎患者李女士，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)4次，現(xiàn)孕85天，（自2021年11月15日來(lái)院，停經(jīng)31天）。診斷：早孕，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。給予貝米肝素鈉注射液3500IU皮下注射1支qd，至12月7日肝功能輕微升高，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：63.4?U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶：35.1U/L,轉(zhuǎn)氨酶輕微升高，受情緒影響、焦慮、睡眠差肝功能都會(huì)有輕微改變，無(wú)需藥物護(hù)肝，注意休息，保持心情愉悅，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，隔一周復(fù)查肝功能恢復(fù)正常范圍。從中醫(yī)角度講，肝主疏泄，而大怒會(huì)影響肝的運(yùn)行，造成淤積，進(jìn)而對(duì)肝臟造成損害。在中醫(yī)看來(lái)，“怒傷肝”，肝性喜順暢豁達(dá)，生氣導(dǎo)致肝氣不暢，肝膽不和，兩肋疼痛和肝區(qū)疼痛。常見(jiàn)的現(xiàn)象有長(zhǎng)色斑，腦細(xì)胞衰老加速以及胃潰瘍。建議有意識(shí)地調(diào)整自己的情緒，并學(xué)會(huì)接受現(xiàn)實(shí)，以寬容，平靜的心態(tài)面對(duì)每一天。綜上所述，當(dāng)各種疾病累及肝臟時(shí)均可以導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高，要分清主次，是ALT升高為主，還是AST升高為主，以ALT升高為主時(shí)多提示肝源性，治療是以保肝降酶的藥物為主；以AST為主時(shí)需注意有無(wú)其他致病因素，需結(jié)合其他臨床表現(xiàn)及化驗(yàn)檢查，進(jìn)一步明確診斷，保持樂(lè)觀心態(tài)，積極配合保肝護(hù)肝治療，按時(shí)復(fù)查肝功能，可以促進(jìn)身體恢復(fù)。??參考文獻(xiàn)：1.醫(yī)會(huì)寶肝臟視界2022-01-072.郭靜，孫梅.兒童血清轉(zhuǎn)氨酶升高的相關(guān)疾病診斷與鑒別診斷[J].臨床肝膽病雜志，2015,31（8）:1230-1234.3.YANG?YT?,YAN?LT,CHEN?H,?et?al.?ANexcerpt?of?ACG?clinical?guideline:?evaluation4.王貞彪，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院2019-07-31《39問(wèn)醫(yī)生》2022年02月07日780
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陳志敏主任醫(yī)師 鄭大一附院 產(chǎn)科 感染HBV孕婦的篩查 我國(guó)是乙肝的中高流行區(qū)，一般人群中乙肝表面抗原（HBsAg）陽(yáng)性率約為6.1%，孕產(chǎn)婦中HBsAg陽(yáng)性率約為6.3%。在孕婦中普遍篩查HBV感染的血清標(biāo)志物是實(shí)施HBV母嬰阻斷的第一個(gè)環(huán)節(jié)。我國(guó)預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播項(xiàng)目要求所有孕早期孕婦，均應(yīng)篩查艾滋病、梅毒和乙肝。 HBV感染的病情評(píng)估及治療 HBsAg陽(yáng)性的孕婦需檢測(cè)乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝e抗體（抗-HBe）、HBV DNA水平、肝功能生化指標(biāo)和上腹部超聲，以判斷其是否出現(xiàn)肝炎活動(dòng)及纖維化分期，需特別關(guān)注是否存在肝硬化。 （1）若HBV DNA陽(yáng)性，出現(xiàn)丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT）顯著異常，≥5×正常值上限（ULN），排除導(dǎo)致ALT升高的其他相關(guān)因素（如藥物和脂肪肝等），或診斷為肝硬化者，經(jīng)感染病或肝病?？漆t(yī)生評(píng)估及患者知情同意后，建議給予替諾福韋酯（TDF）抗病毒治療。 （2）若HBV DNA陽(yáng)性，1×ULN≤ALT＜5×ULN，且總膽紅素（TBil）＜2×ULN時(shí)可繼續(xù)觀察，如果觀察期間ALT≥5×ULN，或TBil≥2×ULN，則按2（1）處理；如果ALT＜1×ULN，則按2（3）處理；如果隨訪至妊娠24周ALT仍為1×ULN≤ALT＜5×ULN，經(jīng)患者知情同意后，給予TDF 進(jìn)行抗病毒治療。 （3）若HBV DNA陽(yáng)性，ALT正常、無(wú)肝硬化表現(xiàn)，可以暫不治療，繼續(xù)觀察肝功能情況。在隨訪期間，如果出現(xiàn)ALT持續(xù)升高（ALT≥1×ULN），則根據(jù)ALT水平按2（1）或2（2）處理，注意TBil和凝血酶原活動(dòng)度（PTA）的檢查結(jié)果，用于判斷肝損傷的嚴(yán)重程度。 （4）若HBV DNA低于檢測(cè)下限，表明患者可能處于非活動(dòng)期，建議于妊娠24周復(fù)查HBV DNA，若仍低于檢測(cè)下限，則無(wú)需干預(yù)。 （5）對(duì)于出現(xiàn)乙肝活動(dòng)而需要進(jìn)行抗病毒治療的孕婦，治療藥物首選TDF，如果患者存在骨質(zhì)疏松、腎損傷或腎損傷的危險(xiǎn)因素，可選用富馬酸丙酚替諾福韋（TAF）治療。 HBV感染母嬰傳播的阻斷 對(duì)高HBV載量的孕婦在妊娠晚期進(jìn)行抗病毒，結(jié)合新生兒乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白（HBIG）的接種，能夠進(jìn)一步降低HBV母嬰傳播發(fā)生率，并且不增加胎兒的不良妊娠結(jié)局。 經(jīng)病情評(píng)估后肝功能正常的未服用抗病毒藥物的孕婦，在妊娠中期（12~24周）檢測(cè)HBV DNA水平（推薦用高靈敏試劑檢測(cè)），根據(jù)HBV DNA水平，決定是否需要進(jìn)行抗病毒治療阻斷HBV母嬰傳播。如果無(wú)條件檢測(cè)HBV DNA定量，可用HBeAg作為其替代指標(biāo)，HBeAg陽(yáng)性者給予抗病毒治療。 （1）若孕婦HBV DNA≥2×105 IU/ml，經(jīng)知情同意后，可于妊娠28周給予替諾福韋（TDF）進(jìn)行抗病毒治療。如果孕婦存在骨質(zhì)疏松、腎損傷或?qū)е履I損傷的高危因素，或消化道癥狀嚴(yán)重，可以選擇丙酚替諾福韋（TAF）或替比夫定（LdT）。分娩前應(yīng)復(fù)查HBV DNA，以了解抗病毒治療效果及HBV母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)。 （2）若孕婦HBV DNA＜2×105 IU/ml，發(fā)生HBV母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)低，一般對(duì)其新生兒乙肝疫苗+HBIG 免疫即可預(yù)防，孕期不需要抗病毒干預(yù)。 （3）超過(guò)妊娠28周首次就診的孕婦，若HBV DNA≥2×105 IU/ml，仍建議盡早給予抗病毒干預(yù)。 分娩及新生兒護(hù)理 1 分娩方式的選擇 分娩方式與HBV母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有確切關(guān)系，剖宮產(chǎn)并不能降低HBV母嬰傳播的發(fā)生率，故不建議根據(jù)HBV DNA水平或HBeAg狀態(tài)選擇分娩方式，應(yīng)根據(jù)產(chǎn)科指征決定分娩方式。 2 新生兒護(hù)理 新生兒出生后立即移至復(fù)蘇臺(tái)，離開(kāi)母血污染的環(huán)境；徹底清除體表的血液、黏液和羊水；處理臍帶前，需再次清理、擦凈臍帶表面血液等污染物，按操作規(guī)程安全斷臍。 3 停藥時(shí)機(jī) 妊娠期服用抗病毒藥物的母親的停藥時(shí)機(jī)取決于妊娠期抗病毒治療的目的： （1）以阻斷HBV母嬰傳播為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，分娩后檢測(cè)HBsAg和HBeAg定量，如果HBsAg和/或HBeAg水平顯著下降，提示抗病毒治療效果良好，可繼續(xù)抗病毒治療。如果HBsAg和/或HBeAg水平下降不明顯，產(chǎn)后立即停藥。 （2）以治療乙肝為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，產(chǎn)后不能停藥，應(yīng)長(zhǎng)期抗病毒治療。 4 嬰兒免疫 新生兒免疫接種是阻斷HBV母嬰傳播的最重要的措施，對(duì)母親HBsAg陽(yáng)性孕婦的新生兒，首劑乙肝疫苗和HBIG的接種時(shí)機(jī)非常關(guān)鍵。新生兒出生后12小時(shí)內(nèi)應(yīng)盡快完成乙肝疫苗和HBIG的聯(lián)合免疫；HBsAg陰性母親的新生兒應(yīng)于產(chǎn)后12小時(shí)內(nèi)盡快完成首劑乙肝疫苗接種。 （1）正常產(chǎn)新生兒的免疫接種 ① HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒：于出生12小時(shí)內(nèi)接種重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml + HBIG 100 IU，并于1和6月齡各注射1針重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml； ② HBsAg不詳母親的新生兒：則按母親HBsAg陽(yáng)性處理，即于出生12小時(shí)內(nèi)接種重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml + HBIG 100 IU，同時(shí)盡快檢測(cè)母親HBsAg，明確母親是否為HBsAg陽(yáng)性后，按規(guī)范及時(shí)為嬰兒接種乙肝疫苗； ③ HBsAg陰性母親的新生兒：于出生12小時(shí)內(nèi)接種重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml，并于1和6月齡各注射1針重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml。 （2）低體質(zhì)量?jī)海ǎ?000 g）或早產(chǎn)兒（＜妊娠37周）的免疫接種 ① HBsAg陽(yáng)性母親的低體質(zhì)量?jī)夯蛟绠a(chǎn)兒：于出生12小時(shí)內(nèi)盡快完成聯(lián)合免疫，即接種重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml+HBIG 100 IU，并于1、2和7月齡各注射1針重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml； ② HBsAg不詳母親的低體質(zhì)量?jī)夯蛟绠a(chǎn)兒：于出生12小時(shí)內(nèi)盡快完成聯(lián)合免疫，即接種重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml+HBIG 100 IU，同時(shí)盡快檢測(cè)母親HBsAg，明確母親是否為HBsAg陽(yáng)性后，按規(guī)范及時(shí)為嬰兒接種乙肝疫苗； ③ HBsAg陰性母親的低體質(zhì)量?jī)夯蛟绠a(chǎn)兒：最好于出生12小時(shí)內(nèi)接種首針重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml，并于1、2和7月齡各注射1針重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml；也可在出院時(shí)或1月齡時(shí)接種重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml，并在2和7月齡各接種1針乙肝疫苗10 μg/0.5 ml。 （3）危重癥新生兒的免疫接種 如極低出生體質(zhì)量?jī)海ǔ錾w質(zhì)量＜1500 g）、嚴(yán)重出生缺陷、重度窒息、呼吸窘迫綜合征等，應(yīng)在生命體征平穩(wěn)后盡早接種［參照低體質(zhì)量?jī)海ǎ?000 g）或早產(chǎn)兒（＜妊娠37周）的免疫接種］。 （4）疫苗延遲接種的處理 為保證嬰兒乙肝免疫接種的效果，建議嚴(yán)格按0-1-6免疫程序接種，特別是HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒，盡量不延期接種。如嬰兒有特殊情況，不能如期接種第2針乙肝疫苗，可延遲接種，但最長(zhǎng)不能超過(guò)3個(gè)月，第3針疫苗仍可在6月齡時(shí)注射。 母乳喂養(yǎng) 母乳喂養(yǎng)并未增加?jì)雰旱腍BV感染率，感染HBV母親分娩后可以哺乳。沒(méi)有必要檢測(cè)乳汁中的HBsAg和/或HBV DNA。 （1）母親未服用抗病毒藥物者，新生兒接受規(guī)范的聯(lián)合免疫之后，可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，母乳喂養(yǎng)并未增加HBV母嬰傳播的發(fā)生率。如母乳喂養(yǎng)期間母親出現(xiàn)乙肝活動(dòng)，可參照《慢性乙型肝炎防治指南（2019更新版）》中慢性乙肝患者的治療原則給予抗病毒治療，如果接受TDF治療，可以母乳喂養(yǎng)。 （2）以阻斷HBV母嬰傳播為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，分娩后停藥，嬰兒接受聯(lián)合免疫之后，可以母乳喂養(yǎng)。 （3）以治療乙肝為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，分娩后應(yīng)繼續(xù)用藥，如果服用TDF治療，因TDF在乳汁中藥物含量很少，嬰兒可以接受母乳喂養(yǎng)。 母親產(chǎn)后隨訪 HBV感染母親產(chǎn)后可能出現(xiàn)ALT升高。研究表明，產(chǎn)后24周內(nèi)，約有28%的HBV感染母親出現(xiàn)肝功異常，孕婦HBV DNA高載量是產(chǎn)后肝功能異常的危險(xiǎn)因素。 （1）產(chǎn)后繼續(xù)服用抗病毒藥物者，按慢性乙肝患者的隨訪方案進(jìn)行隨訪，分娩后1年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查肝功能、HBV DNA；每6個(gè)月復(fù)查乙肝血清標(biāo)志物、甲胎蛋白、上腹部超聲和肝臟瞬時(shí)彈性成像檢查。 （2）產(chǎn)后停藥者及未服用抗病毒藥物者，產(chǎn)后6~8周復(fù)查肝功能生化學(xué)指標(biāo)和HBV DNA。如果肝功能正常，分娩后每3個(gè)月復(fù)查肝功能、HBV DNA。如果肝功能異常且符合抗病毒治療指征，應(yīng)啟動(dòng)抗病毒治療。 嬰兒免疫接種后的血清學(xué)檢測(cè) 對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親的嬰兒，于完成乙肝全程免疫接種1~2個(gè)月后，需抽靜脈血檢測(cè)HBV血清學(xué)標(biāo)志物，至少包括HBsAg和抗-HBs，建議采用定量檢測(cè)方法。如HBsAg陽(yáng)性，還需進(jìn)一步檢測(cè)HBV DNA水平和肝功能生化學(xué)指標(biāo)，以后每6個(gè)月隨訪1次，復(fù)查肝功能生化學(xué)指標(biāo)和病毒學(xué)指標(biāo)。 嬰兒乙肝免疫接種效果評(píng)價(jià) 1 免疫接種成功 嬰兒完成乙肝全程免疫接種1個(gè)月后隨訪，如果HBsAg陰性，但抗-HBs陽(yáng)性（抗-HBs≥10 mIU/ml），表明免疫接種成功，無(wú)需特殊處理。如果抗-HBs＜100 mIU/ml，為低應(yīng)答；如果抗-HBs≥100 mIU/ml，為中強(qiáng)應(yīng)答。無(wú)論低應(yīng)答還是中強(qiáng)應(yīng)答，均無(wú)必要再次接種乙肝疫苗。 2 免疫接種無(wú)應(yīng)答 嬰兒完成乙肝全程免疫接種后血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示，HBsAg陰性和抗-HBs＜10 mIU/ml，無(wú)論抗-HBe及抗-HBc陽(yáng)性與否，需按0-1-6程序重復(fù)免疫接種，仍使用重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml。完成重復(fù)接種后1個(gè)月，再次檢測(cè)HBsAg和抗-HBs，了解免疫應(yīng)答和HBV感染情況。 3 免疫接種失敗，發(fā)生HBV母嬰傳播 嬰兒完成乙肝疫苗全程免疫接種1個(gè)月后隨訪，HBsAg陽(yáng)性，伴或不伴HBeAg陽(yáng)性。發(fā)生HBV母嬰傳播的嬰兒，還需檢測(cè)HBV DNA和肝功能，并按慢性HBV感染者進(jìn)行隨訪。如果出現(xiàn)肝炎活動(dòng)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行抗病毒治療，可以選擇干擾素α、恩替卡韋或TDF治療兒童乙肝患者。 本文引用：阻斷乙型肝炎病毒母嬰傳播臨床管理流程(2021年)[J].臨床肝膽病雜 ,2021, 37(03):527-531.2021年06月17日1643
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李珊珊副主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 肝病科 母乳喂養(yǎng)的好處眾多，營(yíng)養(yǎng)全面、增強(qiáng)免疫力、減少兒童期肥胖、減少敏性疾病的發(fā)生、增進(jìn)母子情感交流、有助于寶寶今后心理發(fā)育等，所以現(xiàn)在各大指南、社會(huì)輿論均力推母乳喂養(yǎng)。所以生后是否可以母乳喂養(yǎng)，是乙肝媽媽們非常關(guān)心的問(wèn)題。由于乙肝是傳染性疾病，這讓乙肝媽媽非常糾結(jié)，擔(dān)心母乳喂養(yǎng)會(huì)導(dǎo)致寶寶感染乙肝。下面我盡量依據(jù)指南，針對(duì)在臨床常常見(jiàn)的乙肝媽媽母乳喂養(yǎng)相關(guān)問(wèn)答總結(jié)如下： (一)問(wèn):乳頭被吸破出血了還能喂奶嗎？2019年01月10日2280
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楊乃彬主治醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院 感染內(nèi)科 隨著國(guó)家“二胎”政策的開(kāi)放，更多的女性，尤其是35歲以上中年女性，擁有“生家里老二”的需求和愿望。然而，“我有乙肝，不能傳給孩子”成了很多擁有“做媽媽的夢(mèng)想”女孩心結(jié)所在。因此，“如何降低乙肝孕婦發(fā)生母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)“是非常重要的話題。在我國(guó)，可以說(shuō)母嬰傳播是乙型肝炎病毒(HBV)最重要的傳播途徑。換句話說(shuō)，大部分乙肝病人身上的乙肝病毒是出生時(shí)從媽媽傳來(lái)的。近些年，在醫(yī)院出生的嬰兒，都會(huì)被規(guī)范化地注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白(HBIG), 此項(xiàng)舉措大大降低了乙肝的母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)，因此嬰兒患乙肝的概率也大幅下降。但對(duì)于乙肝孕婦，不是“1”就是“0”，不是傳給孩子了，就是沒(méi)傳給孩子。在懷孕時(shí)、生產(chǎn)前、生產(chǎn)中、生產(chǎn)后，都要學(xué)會(huì)規(guī)范化的管理乙肝，至關(guān)重要！為規(guī)范我國(guó)HBV母嬰阻斷臨床管理，2017年國(guó)內(nèi)肝病領(lǐng)域頂尖專家以及免疫學(xué)專家、產(chǎn)科學(xué)專家，根據(jù)“國(guó)內(nèi)外指南和最新研究進(jìn)展“進(jìn)行圓桌會(huì)議討論，形成了專家共識(shí)并公布《乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程》。為了乙肝孕婦更容易的理解和掌握該領(lǐng)域知識(shí)，我在此進(jìn)行解讀、科普。各位孕媽需注意：絕大多數(shù)的乙肝病毒從媽媽傳給孩子，發(fā)生在懷孕后期，即懷孕6-9月時(shí)發(fā)生子宮內(nèi)感染；到底是否發(fā)生媽媽到孩子的乙肝傳播，主要因素是母親體內(nèi)HBV DNA水平的高低，尤其是HBV DNA高于 106時(shí)，乙肝母嬰傳播概率顯著增加；目前證據(jù)認(rèn)為妊娠不會(huì)增加體內(nèi)乙肝病毒的復(fù)制。阻斷乙肝的母嬰傳播，需要專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)、孕婦配合，切不可擅自管理。無(wú)非就是兩件事，一：管理乙肝孕婦，是否上抗病毒藥、選什么藥、何時(shí)停、產(chǎn)后可否哺乳。 二、管理分娩的嬰兒，如何處理、進(jìn)行免疫接種、隨訪、效果評(píng)價(jià)。關(guān)于嬰兒的聯(lián)合免疫接種，目前大部分醫(yī)院正規(guī)執(zhí)行流程，在此不做介紹。對(duì)于乙肝合并妊娠的情況復(fù)雜、多種，本文只介紹，孕婦在懷孕前不了解自己的乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)準(zhǔn)物“兩對(duì)半”的情況，而在產(chǎn)檢中發(fā)現(xiàn)乙肝！重點(diǎn)介紹，對(duì)于乙肝表面抗原陽(yáng)性的孕婦，哪些人需要啟動(dòng)抗病毒治療，哪些不需要。對(duì)于乙肝孕婦，同其他乙肝患者一樣，抗病毒治療不可隨意開(kāi)始，更不可隨意停止。具體的可分為以下幾點(diǎn)：一、所有孕婦，不論以前有無(wú)乙肝，在醫(yī)院門診進(jìn)行第一次產(chǎn)檢的，都應(yīng)該篩查乙肝，也就是抽血化驗(yàn)“乙肝兩對(duì)半”(空腹不空腹都可以)，也叫“乙肝五項(xiàng)”，包括乙肝表面抗原(HbsAg)、乙肝表面抗體(抗-HBs)、乙肝e抗原(HBeAg)，乙肝e抗體(抗-HBe)，乙肝核心抗體(抗-HBc)；如果乙肝表面抗原(HbsAg)陽(yáng)性，表示現(xiàn)在有乙肝病毒感染的情況，需引起警惕，務(wù)必進(jìn)一步評(píng)估乙肝病情。二、乙肝表面抗原(HbsAg)陽(yáng)性的孕婦，啟動(dòng)抗病毒治療的條件是什么？首先，需注意一下幾點(diǎn)：1）以下所講的啟動(dòng)抗病毒藥物治療，必須是肝病或感染科醫(yī)生評(píng)估后，在與患者充分溝通和患者知情用藥風(fēng)險(xiǎn)的前提下，由肝病或感染科醫(yī)生啟動(dòng)！以下所講的抗病毒治療，均建議采用妊娠安全等級(jí)為B級(jí)的核苷(酸)類藥物---替諾福韋酯(TDF)或替比夫定(LdT)口服，而禁用干擾素，不建議C級(jí)的恩替卡韋（ETV）和阿德福韋酯（ADV），因?yàn)檠芯勘砻魉麄儗?duì)胎兒有致畸作用。2）以下所講的ALT水平，需由肝病或感染科醫(yī)生排除合并其他病原體感染如丙肝病毒、脂肪肝、藥物、酒精、免疫因素所導(dǎo)致的ALT升高，即認(rèn)為ALT升高是單純由乙肝病毒活動(dòng)導(dǎo)致。3)對(duì)于產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原(HbsAg)陽(yáng)性的孕婦，需抽血化驗(yàn)HBV DNA水平(空腹不空腹都可以，出結(jié)果要3天以上)、肝功能生化指標(biāo)(必須空腹，主要看ALT，即谷丙轉(zhuǎn)氨酶)和上腹部超聲(必須空腹，主要通過(guò)B超觀察肝臟的纖維化和炎癥情況)。4) 對(duì)于達(dá)不到下述啟動(dòng)抗病毒治療條件的，需密切隨訪觀察，也就是說(shuō)每1-3個(gè)月復(fù)查HBV DNA、肝功能，每半年復(fù)查一次”乙肝兩對(duì)半”、上腹部B超。5) 對(duì)于HBsAg陽(yáng)性孕婦，哪怕HBVDNA陰性，但只要存在肝衰竭、應(yīng)用激素或免疫抑制劑的情況，也要考慮啟動(dòng)抗病毒治療。建議口服替諾福韋酯(TDF)或替比夫定(LdT)而啟動(dòng)抗病毒治療的情況如下：1.對(duì)于孕婦在分娩前(包括懷孕前、懷孕后)出現(xiàn)符合下列(1)或(2)或(3)的條件而啟動(dòng)抗病毒治療者，與其他滿14周歲以上的人群一樣，目的在于治療乙型肝炎，因此分娩后不可擅自停藥，具體停藥標(biāo)準(zhǔn)和時(shí)機(jī)由肝病或感染病?？漆t(yī)生根據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》的相關(guān)內(nèi)容來(lái)決定。(1) HBsAg陽(yáng)性、乙肝e抗原陽(yáng)性(HBeAg陽(yáng)性)的孕婦，若HBV DNA超過(guò)2萬(wàn)IU/ml(相當(dāng)于105拷貝數(shù)/ml)，ALT持續(xù)超過(guò)2倍正常值上限（即ALT大于80U/L超過(guò)3個(gè)月）均建議給予替諾福韋酯(TDF)或替比夫定(LdT)進(jìn)行抗病毒治療。(2) HBsAg陽(yáng)性、乙肝e抗原陰性(HBeAg陰性)的孕婦，若HBV DNA超過(guò)2千IU/ml(相當(dāng)于104拷貝數(shù)/ml)，ALT持續(xù)超過(guò)2倍正常值上限（即ALT大于80U/L超過(guò)3個(gè)月），均建議給予替諾福韋酯(TDF)或替比夫定(LdT)進(jìn)行抗病毒治療。(3) 對(duì)于HBVDNA持續(xù)陽(yáng)性，但達(dá)不到(1）和(2)中對(duì)HBVDNA病毒載量和ALT條件的HBsAg陽(yáng)性孕婦【即是：若HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陽(yáng)性的孕婦HBV DNA低于2萬(wàn)IU/ml(相當(dāng)于105拷貝數(shù)/ml)；或者HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陰性的孕婦HBV DNA低于2千IU/ml(相當(dāng)于104拷貝數(shù)/ml)；或者HBV DNA達(dá)到條件，但ALT小于2倍正常值上限】當(dāng)存在以下情形之一的，也可考慮啟動(dòng)替諾福韋酯(TDF)或替比夫定(LdT)進(jìn)行抗病毒治療：①肝穿刺活檢或Fibroscan檢查顯示肝臟存在明顯炎癥(2級(jí)以上)，尤其是明顯纖維化(2級(jí)以上)②ALT持續(xù)處在40-80U/L之間的孕婦，年齡大于30歲的，建議進(jìn)行肝穿刺活檢組織學(xué)檢查或Fibroscan檢查評(píng)估肝臟情況，若肝纖維化在2級(jí)以上③ALT持續(xù)處在正常范圍的孕婦，年齡大于30歲的，且伴有肝硬化或肝癌家族史的，建議進(jìn)行肝穿刺活檢組織學(xué)檢查或Fibroscan檢查評(píng)估肝臟情況，若肝纖維化在2級(jí)以上④存在肝硬化的客觀證據(jù)(B超、CT證實(shí)或者出現(xiàn)肝硬化并發(fā)癥)2.對(duì)于達(dá)不到第【1】條14周歲以上的普通人群抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)的，但HBsAg陽(yáng)性的孕婦符合以下情況之一的，也建議予替諾福韋酯(TDF)或替比夫定(LdT)進(jìn)行抗病毒治療，目的是阻斷母嬰傳播，產(chǎn)后1-3月即可停藥。(1) 懷孕后至分娩前這段時(shí)間，如果檢測(cè)到ALT數(shù)值大于五倍正常值上限，即200以上；這時(shí)，只要HBV DNA陽(yáng)性，哪怕達(dá)不到【第1條】中(大三陽(yáng)，病毒載量大于105拷貝數(shù)/ml或小三陽(yáng)，病毒載量大于104拷貝數(shù)/ml)這樣的啟動(dòng)抗病毒藥物治療乙型肝炎的標(biāo)準(zhǔn)，均建議給予替諾福韋酯(TDF)或替比夫定(LdT)進(jìn)行抗病毒治療，這兩種藥是妊娠B級(jí)藥物，對(duì)胎兒的影響和風(fēng)險(xiǎn)比其他幾種口服抗病毒藥物較低。若在妊娠24周之后，仍然檢測(cè)到ALT水平在兩倍正常值上限到五倍正常值上限之間(即80-200之間)，也可考慮予替諾福韋酯(TDF)或替比夫定(LdT)進(jìn)行抗病毒治療(2)懷孕24周以內(nèi)，如果HBV DNA高于 2×106, 且ALT小于80, 且無(wú)肝硬化、肝衰竭，無(wú)激素或者免疫抑制劑使用，暫不啟動(dòng)抗病毒治療；在懷孕24周時(shí)，若HBV DNA仍高于 2×106, 哪怕ALT小于80，均建議啟動(dòng)替諾福韋酯(TDF)或替比夫定(LdT)進(jìn)行抗病毒治療，且分娩前應(yīng)該復(fù)查HBV DNA，了解抗病毒治療的效果及母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)。以上內(nèi)容為本人根據(jù)國(guó)內(nèi)《慢乙肝防治指南》的精神領(lǐng)會(huì)而來(lái)，歡迎批評(píng)指正。2018年03月16日2355
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姚云清主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 感染病科 第二個(gè)環(huán)節(jié)是孕媽媽的孕中檢查和治療：一旦成功懷孕了，那就要密切觀測(cè)孕媽媽在整個(gè)孕期的身體健康和慢性乙肝情況。主要關(guān)注的檢測(cè)指標(biāo)包括血常規(guī)、肝功能、血脂、乙肝三對(duì)/兩對(duì)半，乙肝病毒DNA（定量），肝纖譜，上腹部彩超。一旦肝功能異常，需要及時(shí)保肝治療，防微杜漸；如果乙肝病毒復(fù)制活躍，在妊娠第四/六個(gè)月開(kāi)始就可以考慮抗病毒治療，控制乙肝病毒復(fù)制，減輕孕媽媽肝損害加重的趨勢(shì)，減少乙肝病毒母嬰傳播的幾率。治療目的是既要保護(hù)母親，又要保護(hù)胎兒；治療目標(biāo)是既要力爭(zhēng)保障肝功能正?；蜉p度異常（孕期肝病原因多種多樣，并非能夠完全控制），又要力爭(zhēng)將乙肝病毒DNA控制在盡可能少的水平。第三個(gè)環(huán)節(jié)是產(chǎn)后的媽媽和嬰幼兒的處理：母親順利生產(chǎn)（自然分娩與剖宮產(chǎn)目前研究未發(fā)現(xiàn)二者乙肝病毒母嬰傳播率有顯著性差異，意思是兩種生產(chǎn)方式?jīng)]有區(qū)別）后，第一要?jiǎng)?wù)不是糾結(jié)是否母乳喂養(yǎng)，而是給新生兒及時(shí)（產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)最好）接種乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，一般都是在產(chǎn)科進(jìn)行，乙肝疫苗是國(guó)家計(jì)劃免疫接種（免費(fèi)的），乙肝免疫球蛋白需要自費(fèi)購(gòu)買。第二要?jiǎng)?wù)采取人工喂養(yǎng)，“狠狠心”別母乳喂養(yǎng)！否則，母親的 “一時(shí)仁慈”可能要貽害孩子的一輩子！原因很簡(jiǎn)單，母乳喂養(yǎng)過(guò)程中乙肝病毒傳播給孩子的媒介，不僅是通過(guò)母親的乳汁，而且還可能通過(guò)母親乳頭破損后血液污染。所以，我的建議是：千萬(wàn)別糾結(jié)是否母乳喂養(yǎng)，放心大膽地科學(xué)人工喂養(yǎng)！綜上所述，慢性乙肝的育齡期婦女，在充滿懷孕的必勝信心的同時(shí)，采取理智的態(tài)度和科學(xué)的方法，是可以最大程度的控制乙肝病毒母嬰傳播的。但是，大家一定要明白并且牢記：上述方法只能是“力爭(zhēng)降低母嬰傳播率”，不可能完全阻止或杜絕乙肝病毒的母嬰傳播！在閱讀這篇文章的同時(shí)，準(zhǔn)爸爸們?nèi)绻杏X(jué)自己被冷落了，那也歡迎大家閱讀我的另外一篇科普文章《慢性乙型肝炎患者如何備孕？》。并歡迎大家閱讀后留言交流?？傊?，祝福大家：要生，敢生，還要優(yōu)生！本文系姚云清醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年02月27日3004
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張?chǎng)?i class="i-d-grade">主任醫(yī)師 寧波市第二醫(yī)院 肝病科 大家知道乙肝病毒以血液傳播.性傳播.母嬰傳播為主，其中母嬰傳播是非常重要的傳播途徑，占了我國(guó)乙肝的70%，孕婦是大三陽(yáng)的尤其要重視。婦保所建好孕期檢查卡后得知HBsag陽(yáng)性，不管是大三陽(yáng)或小三陽(yáng)（小三陽(yáng)也不能松懈，有些是變異的小三陽(yáng)，DNA很高的，傳染性也很強(qiáng)），都得測(cè)個(gè)HBV-DNA-PCR和肝功能，或直接來(lái)我門診就診，為接下來(lái)是否需要治療或阻斷提供依據(jù)。 對(duì)于DNA大于等于10的6次方孕婦，不管肝功能正?；虿徽?，在24周（最遲不能晚于28周）時(shí)均需要阻斷治療了（對(duì)于病毒載量特別高的適當(dāng)提前阻斷時(shí)間），既往的7,8,9三個(gè)月打乙肝免疫球蛋白針的方法已經(jīng)不推薦（不能完全阻斷，還有部分新生兒乙肝抗體產(chǎn)生不出），現(xiàn)在推薦服替諾福韋和替比夫定等國(guó)際承認(rèn)的B類核苷類藥物，具體服用何藥，還需?？漆t(yī)師定奪，自己千萬(wàn)別亂吃。若肝功能不正常的孕婦，要看谷丙轉(zhuǎn)氨酶的高低，確定是乙肝發(fā)作的，療程就很長(zhǎng)，需要數(shù)年，期間還要跟蹤隨訪，不能吃上藥就萬(wàn)事大吉，我們要觀察療效，療效不佳的需隨時(shí)調(diào)整治療方案。 因?yàn)樾律鷥阂腋我呙缃臃N后到體內(nèi)產(chǎn)生抗體一般需要1-2周，所以出生后1周之內(nèi)是個(gè)空窗期。出生后新生兒的乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白雙重阻斷尤為重要。預(yù)防接種越早越好，最好在出生后12小時(shí)內(nèi)，乙肝疫苗既往是0,1,6月，最新理論是0,1,2,7月，全程共接種4劑。乙肝疫苗劑量為大于等于10ug，乙肝免疫球蛋白劑量為大于等于100國(guó)際單位（乙肝免疫球蛋白是抗體，可以直接殺掉病毒，在空窗期內(nèi)即可發(fā)揮作用）。7個(gè)月時(shí)再?gòu)?fù)查乙肝三系，全陰的可以再按照0,1,6月方法重新接種一次，劑量同上。 各位準(zhǔn)備懷孕或已經(jīng)懷孕的媽媽，請(qǐng)不必?fù)?dān)心和焦慮，現(xiàn)在科技發(fā)達(dá)，只要你按我的方法去做，肯定能給你一個(gè)健康寶寶！毫不夸張地說(shuō)，在我這里看病的孕婦，還沒(méi)有一個(gè)寶寶傳染下去呢！本文系張?chǎng)┽t(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年01月31日2809
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林潮雙主任醫(yī)師 中山三院 感染性疾病科 不同分娩方式對(duì)HBV的母嬰垂直傳播是否有影響，臨床研究觀點(diǎn)不一。以往認(rèn)為，新生兒感染HBV是由于胎兒在自然分娩過(guò)程中，接觸或吸入了母親的羊水、血液等, 或因子宮收縮時(shí)胎盤絨毛血管破裂，致使少量母血滲入胎兒血循環(huán)，從而可能導(dǎo)致產(chǎn)前宮內(nèi)傳播，因此陰道自然分娩與剖宮產(chǎn)相比較，嬰兒粘膜直接與母體液體或血液接觸，母血HBsAg滲透到嬰兒的量明顯增多，增加了嬰兒感染的機(jī)會(huì)，因而有認(rèn)為剖宮產(chǎn)有可能降低HBV的傳播風(fēng)險(xiǎn)。但也有研究指出，不同的分娩方式對(duì)HBV母嬰阻斷效果無(wú)明顯影響，剖宮產(chǎn)和陰道分娩之間母嬰傳播的發(fā)生率沒(méi)有差異。 降低HBV母嬰垂直傳播率的分娩方式目前確實(shí)存在爭(zhēng)議，但我們可以盡可能采取措施來(lái)減少HBV的母嬰傳播：例如在妊娠中后期對(duì)高病毒載量孕婦進(jìn)行抗病毒治療；對(duì)于需要進(jìn)行侵入性產(chǎn)前檢查的孕婦，應(yīng)說(shuō)明在病毒載量較高時(shí)存在HBV宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)；盡可能避免會(huì)損害胎兒皮膚完整性的行為；盡早快速清潔分娩后新生兒呼吸道、口腔和皮膚，降低傳染物暴露幾率；新生兒出生后12小時(shí)內(nèi)接種乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，以期最大程度地減少HBV 的母嬰垂直傳播。本文系林潮雙醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年01月28日1594
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