妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥如何診治？甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱“甲亢”）好發(fā)于育齡期女性，妊娠期甲亢可導(dǎo)致多種妊娠不良結(jié)局和母嬰并發(fā)癥。因此，妊娠期甲亢相關(guān)的診斷和治療一直是大家高度重視的問題。下面圍繞妊娠期甲亢的診斷、治療及備孕期管理各方面進(jìn)行介紹。妊娠期甲亢的診斷妊娠期甲亢最常見的病因包括妊娠期一過性甲狀腺毒癥（GTT）和妊娠期Graves病甲亢，兩者懷孕期間的患病率分別為3%[1]和0.2%[2]。不同病因所致妊娠期甲亢的病程不同，治療選擇也不同，因此盡快明確妊娠期甲亢的病因至關(guān)重要[3]。GTT和妊娠期Graves病甲亢的實(shí)驗(yàn)室檢查均表現(xiàn)為血清促甲狀腺激素（TSH）水平下降和甲狀腺激素水平上升。GTT一般發(fā)生在孕早期，由孕母血清hCG水平升高所致，GTT會(huì)自發(fā)痊愈[4]。而妊娠期Graves病甲亢是由促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）升高所致的自身免疫性疾病。由于相較于T3，Graves患者更傾向于生成T4[5]，因此Graves患者血清總T3/T4往往會(huì)升高，一般大于20:1[6]；與之相反，GTT患者血清T3水平通常高于T4水平，GTT患者總T3/T4一般小于20:1[6]。TRAb可以分為刺激性（TSAb）、中性和阻斷性抗體（TBAb）。以TSAb升高為主時(shí)導(dǎo)致甲亢，可稱為經(jīng)典型Graves病；極小部分以TBAb升高為主，可導(dǎo)致甲減和甲功波動(dòng)，可稱為非經(jīng)典型Graves病。兩者雖然均會(huì)導(dǎo)致TRAb升高，但疾病的轉(zhuǎn)歸不同，治療方法也截然相反。由于妊娠會(huì)改變孕母的免疫狀態(tài)，可能會(huì)發(fā)生TSAb和TBAb之間的亞型轉(zhuǎn)換[7]。TBAb極易通過胎盤導(dǎo)致胎兒甲減，因此妊娠期間應(yīng)及時(shí)篩查并發(fā)現(xiàn)高表達(dá)TBAb者，必要時(shí)給予充足的LT4治療，應(yīng)注意其胎兒神經(jīng)發(fā)育可能存在不可逆的損害[8]。盡管傳統(tǒng)免疫分析法測定TRAb具有較高的敏感性和特異性，然而其并不能區(qū)分抗體類型[9]。通過生物學(xué)測定技術(shù)可以來區(qū)分不同類型的TRAb的含量[10]，但由于其測量手段復(fù)雜，價(jià)格昂貴，不建議將其作為妊娠期Graves病患者的普遍檢查手段。但建議有自身免疫性甲狀腺疾病病史、有放射性碘（RAI）治療和甲狀腺切除術(shù)治療史[11]、典型Graves病自發(fā)進(jìn)化為甲減的患者[12]、既往或目前的免疫重建治療后繼發(fā)自身免疫性甲狀腺功能障礙以及Graves病甲亢持續(xù)阻斷替代治療超過18個(gè)月者[7]，應(yīng)在確認(rèn)妊娠時(shí)篩查TRAb的類型。妊娠期甲亢的治療01、妊娠期甲亢的治療對于GTT，隨著hCG水平的下降，GTT會(huì)自發(fā)痊愈，且GTT通常不會(huì)導(dǎo)致妊娠不良結(jié)局和母嬰并發(fā)癥[13]，因此無需抗甲狀腺藥物（ATDs）治療，僅需要在嚴(yán)重惡心嘔吐時(shí)給予對癥支持治療。對于妊娠期Graves病甲亢患者，應(yīng)根據(jù)甲亢程度輕重來判斷是否需要治療。根據(jù)目前的研究，亞臨床甲亢通常不會(huì)造成妊娠不良結(jié)局和母嬰并發(fā)癥[9]，建議密切監(jiān)測孕婦甲狀腺功能，無需特殊治療。輕度妊娠期Graves病甲亢的婦女可以考慮完全停用正在使用的ATDS，但安全停用ATDs的最佳甲狀腺功能閾值仍有待證實(shí)。中重度妊娠期Graves病甲亢會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊高癥、胎兒宮內(nèi)生長遲緩等妊娠不良結(jié)局[1]，Ge[14]等的薈萃分析顯示，孕母甲亢與后代注意力缺陷多動(dòng)沖動(dòng)障礙（ADHD）（OR:1.18,95%CI:1.04~1.34）和癲癇(OR:1.19,95%CI:1.08~1.31，I2?=0%)存在關(guān)聯(lián)；來自中國的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究[15]顯示，孕母甲亢與早產(chǎn)（OR:2.41,95%CI:1.83~3.17）和大于胎齡兒（LGA）（OR:1.10,95%CI:0.87~1.40）存在關(guān)聯(lián)。因此中重度妊娠期Graves病甲亢應(yīng)給予治療。02、妊娠期Graves病甲亢患者治療方法的選擇妊娠期Graves病甲亢患者治療方法包括抗甲狀腺藥物和甲狀腺切除術(shù)，其中最常用的治療方式是ATDs治療。常見的抗甲狀腺藥物包括甲巰咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU)，兩者療效相同，但副作用各有不同。首先，PTU和MMI均有一定的肝毒性，均可引起肝細(xì)胞性和淤膽性損傷，ATDs所致的血清肝酶升高可在ATDs治療恢復(fù)甲狀腺功能后[16]或者停藥后緩解[17]。一項(xiàng)包含妊娠和非妊娠患者的薈萃分析顯示，與MMI相比，PTU相關(guān)的血清肝酶水平升高的幾率更高（OR=2.4，95%CI：1.16~4.96）[18]。Tan等人的薈萃分析[19]顯示，MMI治療組肝功能損害的風(fēng)險(xiǎn)低于PTU治療組（OR=0.208，95%CI：0.146~0.296），且PTU可引發(fā)致命的暴發(fā)性肝衰竭(患病率為1:10000)[20]。因此非妊娠期Graves病甲亢患者的首選藥物通常是MMI而非PTU。但是對于妊娠期Graves病甲亢患者在孕早期使用ATDs治療時(shí)，必須考慮到藥物對胎兒的致畸作用。有研究顯示，PTU與MMI均可通過胎盤導(dǎo)致胎兒出生缺陷[21]，但是與PTU相比，使用MMI的妊娠患者出現(xiàn)胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)更高，更嚴(yán)重[22]。同時(shí)也有研究顯示，PTU與胎兒出生缺陷無明顯關(guān)聯(lián)性[23]。為盡量避免ATDs致畸作用，一般建議妊娠患者在孕早期（妊娠前三個(gè)月）如需使用ATDs治療，則首選使用PTU治療，妊娠中晚期是否從PTU轉(zhuǎn)換MMI尚無定論。此外，碘化鉀（KI）作為治療輕度Graves病甲亢的新藥物，已經(jīng)在日本得到廣泛的認(rèn)可和使用。在妊娠前期用KI替代MMI治療Graves病甲亢患者，可有效降低胎兒先天性畸形的發(fā)生率[24]。由于日本的碘攝入量高于其他大多數(shù)國家，因此其相關(guān)研究數(shù)據(jù)不能簡單地推廣至其他國家，KI能否作為一種治療方法推廣至全世界仍然有待研究。03、嚴(yán)格控制妊娠期ATDS的使用劑量ATDs和TRAb均可通過胎盤，影響胎兒的甲狀腺功能[9]。因此對于需要ATDs治療的妊娠期甲亢患者，治療需要在維持正常甲狀腺功能和盡量減少ATDs暴露之間取得平衡[17]。一方面，母體的TRAb可穿過胎盤影響胎兒的甲狀腺功能，誘發(fā)胎兒甲狀腺功能亢進(jìn)。胎兒甲亢發(fā)生率與母體TRAb水平正相關(guān)[25]，因此應(yīng)在妊娠18~22周檢測母體TRAb水平，以篩查胎兒甲亢的風(fēng)險(xiǎn)[1]。胎兒超聲檢查可用于評估宮內(nèi)胎兒甲狀腺功能，提示胎兒甲亢的超聲征象包括胎兒甲狀腺腫、心率持續(xù)>170次/min，生長受限等[17]?？梢栽谌焉镏衅诶肁TDs尤其是MMI治療胎兒甲亢。另一方面，ATDs可通過胎盤，抑制胎兒的甲狀腺功能，導(dǎo)致胎兒甲狀腺功能減退（簡稱甲減）。在胎兒超聲檢查中，胎兒甲減的超聲征象包括胎兒甲狀腺腫大、骨齡延遲等[17]。且妊娠期間服用ATDs對胎兒甲狀腺功能的抑制作用強(qiáng)于對母親甲狀腺功能的抑制作用。日本的一項(xiàng)研究表明，即使接受ATDs治療的母親甲狀腺功能正常，也可能發(fā)生胎兒甲減[26]。因此患有妊娠期Graves病甲亢且接受ATDs治療的患者，指南[17]建議應(yīng)用最小劑量的ATDs實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)，使妊娠婦女血清FT4或TT4水平接近或者輕度高于參考范圍上限，以避免胎兒甲減。由于妊娠期間會(huì)出現(xiàn)免疫耐受，血清TRAb濃度會(huì)在妊娠中期之后下降或向TBAb亞型轉(zhuǎn)換增多[1]，因此需要及時(shí)減少甚至停用ATDs的劑量。Graves甲亢患者備孕期管理為避免ATDs和孕期甲亢對母嬰造成不良影響，被診斷為Graves病的育齡期女性應(yīng)在甲狀腺功能正常后再妊娠。如果患者不想在孕期使用ATDs，可以在孕前采取甲狀腺切除術(shù)或RAI消融術(shù)等根治手段。需要注意的是，RAI消融術(shù)后應(yīng)推遲6個(gè)月妊娠，以最大限度地減少輻射的潛在不良影響[27]。對于選擇ATDs治療的婦女，主要有以下幾個(gè)策略：第一種是在懷孕前，尤其是備孕前三個(gè)月由MMI轉(zhuǎn)換為PTU治療[28]，以避免孕早期暴露于MMI對母胎造成的不良影響，但這會(huì)增加PTU對孕母所致的不良影響；第二種是在發(fā)現(xiàn)妊娠后馬上從MMI轉(zhuǎn)換為PTU[17]，這種方法降低了PTU相關(guān)肝毒性的風(fēng)險(xiǎn)，但由于很多婦女不能在孕早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠，這會(huì)增加孕早期胎兒暴露于MMI和由PTU轉(zhuǎn)換為MMI所造成的先天性畸形的患病率和嚴(yán)重程度[22]。對于哪種策略更佳，仍需進(jìn)一步的研究來闡明。最后，少部分患者可在確認(rèn)妊娠后停止ATDs治療，該策略僅適用于滿足以下條件的女性：ATDs劑量低（MMI低于5~10mg/day，PTU低于100~200mg/day）、ATDs治療>6個(gè)月無、Graves眼病、TRAb陰性或者弱陽性[17]。此類患者妊娠期間需密切監(jiān)測甲狀腺功能，確定甲亢沒有在妊娠中期之前復(fù)發(fā)。結(jié)語總之，目前關(guān)于妊娠期甲亢的病因鑒別較為重要。GTT通常不需ATDs治療，而Graves病甲亢需要根據(jù)甲功異常程度和既往用藥情況、TRAb水平等決定是否需要繼續(xù)應(yīng)用或啟用ATDs治療。而對于孕期Graves病的管理尚有較多不明確或有待探討的問題，如孕早期停用ATDs的甲功閾值、孕中期是否需從PTU轉(zhuǎn)換為MMI、孕期甲亢KI治療的有效性和副作用、導(dǎo)致孕期TBAb的高表達(dá)的相關(guān)因素等，目前仍均缺乏相關(guān)新的研究報(bào)道和進(jìn)展，亟待更多的內(nèi)分泌科和產(chǎn)科醫(yī)生投身于此領(lǐng)域的科研和臨床調(diào)查工作。

妊娠期甲狀腺功能減退增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低出生體重兒、死胎和妊娠期高血壓疾病等風(fēng)險(xiǎn)，妊娠期甲狀腺功能減退流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加60%，孕婦妊娠期高血壓的發(fā)生率增加到22%。將來兒童的智力、語言能力、運(yùn)動(dòng)能力和注意力都會(huì)受到影響，所以必須給予治療。

妊娠甲亢綜合征又稱妊娠期一過性甲亢綜合征，它主要發(fā)生在妊娠早期（8～10周），這段時(shí)期胎盤分泌的HCG水平最高，HCG在結(jié)構(gòu)上部分與TSH相似，也可與甲狀腺表面的TSH受體結(jié)合，刺激甲狀腺激素的分泌，從而引起甲狀腺毒癥（FT4、FT3輕度增高、TSH水平減低）。準(zhǔn)媽媽常常出現(xiàn)明顯惡心、嘔吐、脫水等妊娠劇吐癥狀，同時(shí)可伴有心悸、焦慮、多汗等甲亢的高代謝癥狀。這些癥狀往往呈一過性，對孕婦、胎兒無太大影響，大多都能自行緩解，治療上以支持對癥處理為主，不需要應(yīng)用抗甲狀腺藥物。隨著妊娠月份的延長（妊娠14～18周），體內(nèi)HCG水平逐漸回落，孕媽媽甲狀腺功能隨之恢復(fù)正常。

一圖讀懂妊娠期甲狀腺疾病的診治流程原創(chuàng)?蝴蝶書院?蝴蝶書院?2020-06-0812:00如何篩查妊娠期甲狀腺疾??？妊娠期甲狀腺功能異常，如甲狀腺功能減退癥(甲減)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)、甚至單純甲狀腺自身抗體陽性與不良妊娠結(jié)局直接相關(guān)，并可能損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育。妊娠婦女甲狀腺疾病很常見，但是她們或沒有癥狀或一些不典型癥狀例如疲乏、易困、食欲下降、心慌、焦慮等易與妊娠表現(xiàn)混淆。因此，妊娠期甲亢、甲減和甲狀腺自身免疫異常的診斷主要依靠實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)。中國妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病指南建議篩查甲狀腺異常的指標(biāo)包括促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）和甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）[1]。診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立方法特異和妊娠期(早、中、晚期)特異的血清甲狀腺功能指標(biāo)(TSH、FT4、TT4)參考范圍。如果不能得到TSH妊娠期特異性參考范圍，妊娠早期TSH上限的切點(diǎn)值可以通過以下2個(gè)方法得到：普通人群TSH參考范圍上限下降22％得到的數(shù)值或者4.0ｍＵ/Ｌ[1]。臨床可參考“妊娠期甲狀腺疾病診治流程圖”對妊娠期篩查TSH、FT4和TPOAb的患者進(jìn)行診斷和治療。TSH降低怎么辦？妊娠早期血清TSH<妊娠期特異性參考范圍下限(或0.1ｍＵ/Ｌ)，提示可能存在甲狀腺毒癥。要進(jìn)一步根據(jù)FT4（或FT3）水平，診斷為臨床甲狀腺毒癥或亞臨床甲狀腺毒癥。無論上述哪種甲狀腺毒癥都要進(jìn)一步鑒別原因：甲亢或一過性甲狀腺毒癥（GTT）。GTT與胎盤分泌高水平的hCG有關(guān)，治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，不主張給予抗甲狀腺藥物（ATD）治療。亞臨床甲亢通常不會(huì)導(dǎo)致妊娠不良結(jié)局，無需應(yīng)用ATD治療。一旦根據(jù)臨床表現(xiàn)例如彌漫性甲狀腺腫大伴血管鳴、浸潤性突眼或TRAb陽性或甲狀腺超聲表現(xiàn)建立臨床甲亢的診斷，妊娠期甲亢以Graves病最常見，在過了ATD致畸敏感期妊娠10周之后，可以根據(jù)臨床癥狀和甲功結(jié)果考慮應(yīng)用ATD治療。妊娠期應(yīng)密切監(jiān)測甲狀腺功能，及時(shí)調(diào)整ATD劑量，甲亢的控制目標(biāo)是應(yīng)用最小有效劑量的PTU或者M(jìn)MI，使血清FT4/TT4接近或者輕度高于參考范圍上限。對具有高滴度TRAb（通常高于正常參考范圍上限3倍）的甲亢妊娠婦女，要密切監(jiān)測胎兒和新生兒，以早期發(fā)現(xiàn)新生兒甲亢或甲減。TSH升高怎么辦？妊娠期血清TSH>妊娠期特異性參考范圍上限，要進(jìn)一步評估FT4。如果血清FT4<妊娠期參考范圍下限，診斷為臨床甲減（甲減）；如果血清FT4在妊娠期特異性參考范圍之內(nèi)，則診斷為亞臨床甲減（SCH）。妊娠期臨床甲減和亞臨床甲減都需要左甲狀腺素（LT4）治療。妊娠期臨床甲減的完全替代劑量可以達(dá)到2.0~2.4μｇ/(kg·d)，在心臟功能允許的情況下應(yīng)足量起始，盡快達(dá)標(biāo)。SCH根據(jù)血清TSH水平選擇LT4起始劑量（50-100μｇ/d)。治療目標(biāo)均是將TSH控制在妊娠期特異性參考范圍的下１/２或者血清TSH在2.5ｍＵ/Ｌ以下。?TSH正常要注意FT4和TPOAb血清TSH正常，需要評估FT4和TPOAb。如果血清TSH正常只有血清FT4水平低于妊娠期特異性參考范圍下限，可診斷為低甲狀腺素血癥。LT4干預(yù)單純低甲狀腺素血癥改善不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，指南既不推薦也不反對在妊娠期給予LT4治療。建議查找低甲狀腺素血癥的原因如鐵缺乏、碘缺乏或碘過量等，對因治療。但是，鑒于妊娠早期胎兒腦發(fā)育需要母體T4，可以考慮LT4治療，起始劑量每天25~50微克。血清TSH、FT4正常，僅有甲狀腺自身抗體陽性稱為甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性。應(yīng)用LT4治療甲狀腺功能正常、TPOAb陽性、有不明原因流產(chǎn)史的妊娠婦女可能有益，而且風(fēng)險(xiǎn)小，給予起始劑量每天25~50微克。參考文獻(xiàn)：[1]妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南(第２版).中華內(nèi)分泌代謝雜志.2019;35(8):636-665.

?在妊娠期間有的人會(huì)出現(xiàn)類似甲亢的表現(xiàn)，甲功的檢查也類似“甲亢”，但不是真正的“甲亢”，是妊娠一過性甲亢。???下面來給大家說說妊娠一過性甲亢：一、生理???甲狀腺是人類最早發(fā)育的內(nèi)分泌器官，自從妊娠12周開始，胎兒甲狀腺即開始吸收碘，至妊娠20—22周調(diào)節(jié)甲狀腺分泌的下丘腦—垂體—甲狀腺軸基本發(fā)育完善。此時(shí)胎兒甲狀腺才能合成和分泌足量的甲狀腺素，之前甲狀腺素主要來自母體。二、概念???什么是妊娠一過性甲亢？妊娠一過性甲亢又叫妊娠暫時(shí)性甲亢、妊娠期一過性甲狀腺毒癥(GTT）、妊娠劇吐性甲亢（THHG）、妊娠甲亢綜合征（SGH），一般發(fā)生在妊娠早期，呈一過性。三、病因妊娠一過性甲亢與HCG產(chǎn)生過多，過度刺激甲狀腺激素產(chǎn)生有關(guān)。???HCG由α，β兩個(gè)亞單位構(gòu)成，其中β亞單位比較特殊，是我們熟悉的妊娠血清標(biāo)志物β-HCG；HCG與TSH的α亞單位結(jié)構(gòu)相同，β亞單位有38%的同源性，因此HCG可以被看作為TSH受體的弱激動(dòng)劑，孕期高濃度時(shí)則對TSH受體產(chǎn)生了一定的激活作用，刺激甲狀腺分泌甲狀腺激素。在孕早期末尾，當(dāng)體內(nèi)的HCG達(dá)到峰值時(shí)，少部分孕婦會(huì)出現(xiàn)TSH明顯降低，F(xiàn)T4升高的甲功模式，即出現(xiàn)“妊娠期一過性甲亢”。四、癥狀活動(dòng)后心悸，輕度的雙手震顫，但患者沒有甲亢相關(guān)的體征，如甲狀腺腫肌無力、甲狀腺相關(guān)眼病。妊娠劇吐，孕婦妊娠反應(yīng)嚴(yán)重，惡心、嘔吐頻繁、不能進(jìn)食。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生體液失衡及新陳代謝障礙，甚至危及孕婦生命，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、體重減輕、電解質(zhì)紊亂、脂質(zhì)代謝紊亂、體內(nèi)酮體濃度增加、尿酮體陽性等。五、治療1???妊娠一過性甲亢是自限性的疾病，以對癥治療為主，多不需要服用抗甲狀腺藥物，如果必須要用，要盡可能少、盡可能短地使用抗甲狀腺藥物。到妊娠中期時(shí)，HCG水平會(huì)逐漸降低，甲狀腺激素也就慢慢恢復(fù)了正常，臨床癥狀也會(huì)消失。但促甲狀腺激素恢復(fù)正常一般比甲狀腺激素晚1-2個(gè)月。在甲功恢復(fù)正常前，要不斷隨訪，復(fù)查甲功。2、對癥支持治療主要是針對妊娠劇吐，給予營養(yǎng)支持治療，預(yù)防體液丟失和電解質(zhì)紊亂。應(yīng)盡量避免接觸容易誘發(fā)嘔吐的氣味、食品或添加劑。避免早晨空腹，鼓勵(lì)少量多餐，兩餐之間飲水、進(jìn)食清淡干燥及高蛋白的食物。止吐：維生素B6或維生素B-多西拉敏復(fù)合制劑、胃復(fù)安（孕期可安全使用）。持續(xù)性嘔吐并酮癥的妊娠劇吐孕婦需要住院治療，包括靜脈補(bǔ)液、補(bǔ)充多種維生素、糾正脫水及電解質(zhì)紊亂、合理使用止吐藥物、防治并發(fā)癥?？?結(jié)???妊娠一過性甲亢在臨床中并不罕見，除了一些報(bào)道指出可引起胎兒體重下降外，妊娠一過性甲亢對產(chǎn)科結(jié)局無明顯影響。??大家可能也會(huì)擔(dān)心，妊娠一過性甲亢會(huì)不會(huì)變成真正的甲亢。事實(shí)上，大多數(shù)妊娠婦女的血清HCG高峰僅能維持?jǐn)?shù)天，一般不會(huì)導(dǎo)致甲亢。參考資料：1.邵加慶妊娠劇吐性甲亢：披著狼皮的羊2021-08-012.?楊蓬十院科普官上海市第十人民醫(yī)院?妊娠期劇吐可能患上了特殊類型的甲亢?2021-06-043.馬良坤?好大夫孕檢甲狀腺激素水平升高是“甲亢”嗎？?2017-06-254.趙肖波中國圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)網(wǎng)妊娠病理|孕期甲狀腺素水平升高有可能是甲亢嗎？2021-05-145.周颋?協(xié)和周大夫聊健康當(dāng)孕期出現(xiàn)類似“甲亢”的表現(xiàn)，聽醫(yī)生怎么說?2019-10-29

妊娠期甲狀腺功能減退損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育，增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒、死胎、妊娠期高血壓等疾病風(fēng)險(xiǎn)。而控制不良的甲狀腺功能亢進(jìn)與流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限、低出生體重兒、死胎、妊娠期高血壓、甲狀腺危象、孕婦充血性心力衰竭等疾病相關(guān)。母體對甲狀腺激素需要量的增加發(fā)生在妊娠4~6周，以后逐漸升高，直至妊娠20周達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，持續(xù)至分娩。因此需要在孕前或者早孕期盡早查甲功。正在治療中的甲減婦女，疑似或確診妊娠后，左甲狀腺素替代劑量需要增加20%~30%。臨床甲減患者妊娠后，在妊娠前半期（1~20周）根據(jù)甲減程度每2~4周檢測一次包括血清TSH在內(nèi)的甲狀腺功能，根據(jù)控制目標(biāo)，調(diào)整LT劑量。血清TSH穩(wěn)定后可以每4~6周檢測一次。

妊娠早期發(fā)現(xiàn)甲功高，可能患上了特殊類型的甲亢 妊娠期的辛苦有目共睹，很多孕婦在妊娠早期總要經(jīng)歷一段惡心、嘔吐、吃不下飯的日子，這是很正常的孕期反應(yīng)。然而嘔吐劇烈，也要留下心，可能是患上了一種特殊類型的甲亢——妊娠一過性甲狀腺毒癥（GTT）。提到甲亢，很多朋友都很熟悉，如果在妊娠期出現(xiàn)甲狀腺功能的異常，準(zhǔn)媽媽們就會(huì)無比緊張。那妊娠一過性甲狀腺毒癥會(huì)對準(zhǔn)媽媽有哪些影響呢？今天，我們就一起來了解一下。 什么是妊娠一過性甲狀腺毒癥？ 妊娠期甲亢的病因有很多，最常見的是毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves病）和妊娠一過性甲狀腺毒癥（GTT），前者占85%，后者占10%。 妊娠一過性甲狀腺毒癥，也叫妊娠甲亢綜合征，它一般發(fā)生在妊娠前半期（8~10周），呈一過性，與孕婦體內(nèi)的人絨毛促性腺激素（HCG）產(chǎn)生增多，過度刺激甲狀腺激素產(chǎn)生有關(guān)。 妊娠一過性甲狀腺毒癥與Graves病需鑒別 毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。┦羌卓褐凶畛Ｒ姷囊环N類型，我們平常提到的甲亢，絕大部分指的就是此病。Graves病常伴有眼球突出、甲狀腺腫、甲狀腺自身抗體陽性等。 妊娠一過性甲狀腺毒癥和Graves病一樣，會(huì)出現(xiàn)心悸、焦慮、多汗等高代謝癥狀，但它通常沒有Graves病甲亢嚴(yán)重，只是患者常常伴隨妊娠劇吐，約30%~60%妊娠劇吐者發(fā)生此病，并且沒有典型的頸部腫大和眼球突出，甲狀腺自身抗體一般是陰性。因此，如果甲亢準(zhǔn)媽媽確診為妊娠一過性甲狀腺毒癥，那么暫時(shí)可以稍放寬心，無須過于緊張。 妊娠一過性甲狀腺毒癥以對癥治療為主 妊娠一過性甲狀腺毒癥的治療與Graves病還是有區(qū)別的。Graves病需要積極治療，嚴(yán)格控制甲狀腺激素水平，妊娠一過性甲狀腺毒癥相對來說沒有那么嚴(yán)格，它與胎盤分泌過量的HCG有關(guān)，治療以對癥治療為主。妊娠劇吐者需要控制嘔吐，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，好好休息，不主張給予抗甲狀腺藥物治療?；加腥焉镆贿^性甲狀腺毒癥的準(zhǔn)媽媽也不用特別擔(dān)心，一般在妊娠14~18周，血清甲狀腺素水平就可以恢復(fù)正常了。 不管怎么說，妊娠期甲狀腺功能異常都需要找專業(yè)的內(nèi)分泌醫(yī)生進(jìn)行診治。河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科在妊娠期甲狀腺疾病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，我們將盡心精心地為患甲狀腺疾病的準(zhǔn)媽媽們合理規(guī)范治療，為大家的孕期保駕護(hù)航。

妊娠早期甲狀腺檢查常發(fā)現(xiàn)"TSH "降低，伴有或不伴有"FT3"、“FT4”升高，醫(yī)生有時(shí)候會(huì)診斷“甲亢”。孕婦有時(shí)候會(huì)困惑需不需要吃甲亢藥?；卮鹑缦拢? 情況一：妊娠早期由于絨毛膜促性腺激素（HCG）分泌急劇升高，導(dǎo)致甲狀腺激素（FT3、FT4)生理性升高和促甲狀腺素（TSH）生理性降低。患者一般既往無甲亢病史，妊娠早期伴有晨吐、惡心等癥狀。一般對癥處理，無需使用抗甲狀腺藥物。如果FT3、FT4顯著升高，TSH極度降低，患者伴有怕熱、心慌、體重降低等癥狀，應(yīng)該在有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生的指導(dǎo)下小劑量短療程的口服抗甲狀腺藥物，如丙硫氧嘧啶。 情況二：如果在妊娠早期，孕婦化驗(yàn)FT3、FT4顯著降低，TSH極度降低，同時(shí)檢查"TRAb抗體"顯著升高，診斷有“格雷夫斯基甲亢”，應(yīng)結(jié)合甲亢癥狀，給與抗甲狀腺藥物，如“丙硫氧嘧啶”，密切檢測甲狀腺功能，防止藥物劑量過大導(dǎo)致胎兒甲減。

"Gravese病"甲亢在妊娠早期癥狀較重，一般需要口服抗甲狀腺藥物，一般首選“丙硫氧嘧啶”，但一般有以下顧慮。 藥物的致畸顧忌，有臨床報(bào)道，妊娠期口服抗甲狀腺藥物“甲巰咪唑”或"丙硫氧嘧啶"均有導(dǎo)致胎兒皮膚發(fā)育缺陷風(fēng)險(xiǎn)，如食道閉鎖等。丙硫氧嘧啶致畸嚴(yán)重程度和畸形的嚴(yán)重程度均小于甲巰咪唑。故臨床山區(qū)給如需口服抗甲狀腺藥物，盡量首選丙硫氧嘧啶。 孕婦Graves病甲亢的病因是由于體內(nèi)產(chǎn)生了“TRAb抗體”，這種抗體可以通過胎盤傳給胎兒，故有導(dǎo)致胎兒甲亢可能。 患有甲亢的孕婦口服上述抗甲狀腺藥物，也可以通過胎盤傳給胎兒，抑制胎兒的甲狀腺功能，孕婦口服抗甲狀腺藥物劑量過大，可以導(dǎo)致胎兒"甲減"可能。 綜上所述，孕婦甲亢，抗甲狀腺藥物劑量的調(diào)節(jié)非常重要，既要控制母體甲亢，也要防止劑量過大導(dǎo)致胎兒甲減等。

妊娠期甲減怎么辦？生一個(gè)健康聰明的寶寶是每一個(gè)準(zhǔn)媽媽心中的期盼。近年來，隨著公眾對妊娠甲狀腺疾病的關(guān)注不斷上升，甲狀腺功能檢查列入了孕檢常規(guī)。門診上經(jīng)常會(huì)有準(zhǔn)媽媽們拿著孕檢單來內(nèi)分泌科就診。今天，筆者就帶著大家梳理梳理這甲功化驗(yàn)單上那些上上下下的箭頭。孕期學(xué)會(huì)看甲功化驗(yàn)單我們借幾位典型患者來舉例說明：1. 妊娠期臨床甲減這兩位準(zhǔn)媽媽都屬于妊娠期臨床甲狀腺功能減退癥。妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH>妊娠期參考值的上限，且血清FT4<妊娠期參考值下限；如果血清TSH>10 mIU/L，無論FT4是否降低，按照臨床甲減處理。妊娠期臨床甲減的孕婦要給予左旋甲狀腺素片（LT4）治療，不建議使用T3和干甲狀腺片。完全替代劑量可以達(dá)到2.0~2.4μg/kg·d?？梢詮?0~100μg/d起始，根據(jù)患者的耐受程度增加劑量，盡快達(dá)標(biāo)。兩位準(zhǔn)媽媽都可以給予左甲狀腺素鈉50μg/d起始治療。妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標(biāo)是：T1期0.1~2.5mIU/L，T2期0.2~3.0mIU/L，T3期0.3~3.0 mIU/L。所以準(zhǔn)媽媽小A的TSH要達(dá)到3.0mIU/L以內(nèi)，準(zhǔn)媽媽小B的TSH要達(dá)到2.5mIU/L以內(nèi)。每4周監(jiān)測一次甲狀腺功能，調(diào)整劑量。2. 妊娠期亞臨床甲減這兩位準(zhǔn)媽媽屬于妊娠期亞臨床甲減。妊娠期亞臨床甲減是指孕婦血清TSH水平高于妊娠期特異的參考值上限，而FT4水平在妊娠期特異的參考值范圍內(nèi)。對于TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，既不反對也不推薦LT4治療；對于TPOAb陽性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予LT4治療，治療方法、治療目標(biāo)和監(jiān)測頻度與臨床甲減相同。所以，準(zhǔn)媽媽小D可以治療，也可以不治療；而準(zhǔn)媽媽小C就要給予左甲狀腺素鈉治療了，從50μg/d開始，每月監(jiān)測，調(diào)整劑量，盡快達(dá)標(biāo)。3. 低T4血癥和甲狀腺自身抗體陽性媽媽小E屬于單純低T4血癥。它是指：TSH水平正常，F(xiàn)T4水平低于參考值范圍的第5或者第10個(gè)百分位點(diǎn)，甲狀腺自身抗體陰性?，F(xiàn)有研究沒有充足證據(jù)證明單純低甲狀腺素血癥會(huì)增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害，所以不常規(guī)推薦LT4治療。準(zhǔn)媽媽小F則屬于甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性。如果是初孕可以不予治療，但在妊娠前半期應(yīng)每4~6周檢測一次TSH，在妊娠26~32周應(yīng)至少檢測一次，如果發(fā)現(xiàn)TSH超過了妊娠特異的參考值范圍，應(yīng)該給予LT4治療；如果既往有流產(chǎn)史，則直接考慮要補(bǔ)充LT4治療，劑量從25~50μg/d開始。4. 甲減合并妊娠這位準(zhǔn)媽媽屬于甲減合并妊娠。臨床甲減婦女計(jì)劃懷孕時(shí)需要通過LT4替代治療將甲狀腺激素水平恢復(fù)至正常。血清TSH0.1~2.5mIU/L，更理想的目標(biāo)是達(dá)到TSH0.1~1.5mIU/L。雖然這兩個(gè)控制水平的妊娠結(jié)局沒有差別，但是后者妊娠早期發(fā)生輕度甲減的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低。另外，臨床甲減婦女懷孕后LT4替代劑量需要增加大約25%~30％。最簡單的方法是每周額外增加2d的劑量，能夠盡快有效地防止T1期發(fā)生低甲狀腺素血癥。準(zhǔn)媽媽小G，甲減病史4年，備孕前咨詢醫(yī)生，調(diào)整LT4劑量使TSH控制在2.0mIU/L，孕6周復(fù)查TSH3.8mIU/L，沒有達(dá)到孕早期控制水平，可以增加LT4至125μg/d。若準(zhǔn)媽媽們出現(xiàn)嚴(yán)重甲減，在開始治療的數(shù)天內(nèi)可以給予兩倍替代劑量，使甲狀腺外的T4池盡快恢復(fù)正常。產(chǎn)后3件事要注意知道了怎么干預(yù)治療，那么等寶寶出生后又有哪些問題需要注意呢？首先：孕前有甲減病史的孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前水平，并需要在產(chǎn)后6周復(fù)查血清TSH水平，調(diào)整LT4劑量。孕期發(fā)現(xiàn)甲減的可能產(chǎn)后不需要再服用LT4，這些是停藥的可能人群，特別是劑量<50μg/d時(shí)。但應(yīng)該在產(chǎn)后6周內(nèi)復(fù)查血清TSH水平。其次：寶寶出生后要采足跟血篩查先天性甲狀腺功能減退。采血應(yīng)當(dāng)在寶寶出生后2~7d進(jìn)行，在出生后2~4d內(nèi)進(jìn)行最好。切點(diǎn)值是10~20 mIU/L。篩查陽性的立即復(fù)查血清TSH、FT4。診斷標(biāo)準(zhǔn)由各地實(shí)驗(yàn)室根據(jù)本實(shí)驗(yàn)室的參考值確定。血清TSH>9 mIU/L，F(xiàn)T4<7.7pmol/L可作為參考。還要注意妊娠特異的TSH參考值。不同的地區(qū)，不同的實(shí)驗(yàn)室，不同生產(chǎn)廠家的試劑，都會(huì)使這個(gè)參考值有所差異。所以各家指南都推薦建立不同人群不同妊娠時(shí)期TSH的參考值范圍。如果無法建立TSH特異性參考值范圍，建議將妊娠早期TSH的參考值上限定為4.0mIU／L。營養(yǎng)千萬避免缺碘說完了甲狀腺功能化驗(yàn)單，還有一個(gè)和甲狀腺疾病關(guān)系比較大的就是碘營養(yǎng)狀況，這個(gè)也是準(zhǔn)媽媽們需要關(guān)注的。妊娠期間甲狀腺激素合成增加，腎臟碘排泄增加，胎兒碘需求增加，所以妊娠婦女的碘需要量比非妊娠婦女顯著增加。孕前和孕期有充足碘攝人的婦女，可以保證甲狀腺內(nèi)充足的碘儲(chǔ)備，能夠滿足懷孕期間甲狀腺激素需求增加。根據(jù)WHO推薦標(biāo)準(zhǔn)：擬妊娠、妊娠期和哺乳期婦女每天要保證至少250μg/d的碘攝入量。為保證上述碘攝入量，除了正常的飲食之外，每天需要額外補(bǔ)碘150μg。碘形式以碘化鉀為宜，或者含相同劑量碘化鉀的復(fù)合維生素。但補(bǔ)碘不能過量，過量補(bǔ)碘容易引起胎兒甲減。要避免持續(xù)攝入超過500μg/d的碘。那么如何把握這一分寸呢？可以通過尿碘中位數(shù)來判斷。2007年WHO提出的妊娠期和哺乳期碘營養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)是：嚴(yán)重碘缺乏：尿碘<20μg/L；中度碘缺乏：尿碘20~50μg/L；輕度碘缺乏：尿碘51~149μg/L；碘充足：尿碘150~249μg/L；碘超足量：尿碘250~499μg/L；碘過量：尿碘>=500μg/L。希望每一位準(zhǔn)媽媽都做到合理補(bǔ)碘、健康受孕，生一個(gè)聰明、健壯的寶寶！