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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 孕期甲亢、甲減該怎么辦？懷胎十月，本就是一段艱辛的歷程。如果在孕期“遭遇”甲狀腺疾病，則會(huì)給孕媽媽的身體和心理帶來更大的挑戰(zhàn)，使妊娠過程“難上加難”，那么，該怎樣守護(hù)孕媽媽的甲狀腺，保證母嬰健康？01、什么是甲亢？孕期甲亢有哪些危害？甲亢，醫(yī)學(xué)全稱為甲狀腺功能亢進(jìn)，是甲狀腺工作過度活躍，生產(chǎn)的甲狀腺激素超出正常需要量而導(dǎo)致的疾病。甲亢的病因多種多樣，其中最常見的病因是TSH受體抗體（TR-Ab）刺激甲狀腺導(dǎo)致其過度工作，我們又稱之為格雷夫斯?。℅raves?。＝酉聛?，我們主要介紹格雷夫斯病這種最常見甲亢的相關(guān)知識(shí)。罹患甲亢時(shí)，過剩的甲狀腺激素會(huì)對(duì)身體造成一系列負(fù)面影響，引起心慌、怕熱、體重下降等表現(xiàn)。對(duì)于孕媽媽來說，甲亢造成的危害更大。許多醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，孕期甲亢如果沒有得到控制，與流產(chǎn)、早產(chǎn)、孕期高血壓等的發(fā)生相關(guān)。同時(shí)，過多的甲狀腺激素可通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，可能導(dǎo)致胎兒甲狀腺功能異常，影響智力發(fā)育，增加胎兒未來患癲癇、神經(jīng)行為異常等疾病的風(fēng)險(xiǎn)。由此可見，孕期甲亢會(huì)給孕媽媽和胎兒帶來許多風(fēng)險(xiǎn)。因此，我們強(qiáng)調(diào)：已經(jīng)確診甲亢的女性在患甲亢期間一定要避孕。最好在甲亢藥物治療停藥后，監(jiān)測(cè)甲功與TR-Ab持續(xù)正常半年后再考慮備孕。02、孕期甲亢該如何應(yīng)對(duì)？一旦在孕期發(fā)現(xiàn)甲功異常，需要盡快去內(nèi)分泌科就診，請(qǐng)醫(yī)生協(xié)助評(píng)估病因，決定后續(xù)治療。特別需要注意的是，有些孕媽媽在孕早期（8-10周左右）可能會(huì)出現(xiàn)類似甲亢的一過性甲功異常，這種情況也被稱為妊娠一過性甲狀腺毒癥，是由于胎盤分泌的人絨毛膜促性腺激素（hCG）刺激甲狀腺過度工作，使得甲功出現(xiàn)類似甲亢的異常表現(xiàn)。但隨著孕周延長，hCG水平逐漸下降，對(duì)甲狀腺的刺激作用越來越弱，甲功會(huì)逐漸自行恢復(fù)正常。因此，妊娠期一過性甲狀腺毒癥以對(duì)癥處理、定期復(fù)查為主，一般不需要藥物等特殊治療。如果經(jīng)專業(yè)醫(yī)生評(píng)估后確診為格雷夫斯病，則需考慮進(jìn)一步治療。在非孕期，格雷夫斯病的治療有三種方法，分別是抗甲狀腺藥物、手術(shù)和放射性碘治療。而在孕期，治療選擇更為有限。首先，抗甲狀腺藥物是孕期格雷夫斯病最常用的治療方法，常用藥物有甲巰咪唑（簡(jiǎn)稱MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）兩種。需要強(qiáng)調(diào)的是，抗甲狀腺藥物雖能治療甲亢，但也存在風(fēng)險(xiǎn)。無論是MMI還是PTU，都有導(dǎo)致胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)。一般來說，PTU導(dǎo)致的畸形相對(duì)較輕，因此孕早期首選PTU治療。此外，MMI、PTU還可能導(dǎo)致孕媽媽出現(xiàn)肝功異常、白細(xì)胞下降等。因此，開始藥物治療前應(yīng)充分權(quán)衡利弊、在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇用藥，并盡可能用最小劑量的藥物達(dá)到治療目標(biāo)，以降低副作用的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其次，手術(shù)治療過程中需使用麻醉藥物，可能存在致畸風(fēng)險(xiǎn)，還有導(dǎo)致早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。因此孕期原則上不采取手術(shù)治療，只有當(dāng)不能耐受抗甲狀腺藥物治療（如：藥物過敏、出現(xiàn)嚴(yán)重副作用），或甲狀腺明顯腫大引起呼吸困難等壓迫癥狀時(shí)，才考慮甲狀腺切除手術(shù)，手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)為孕中期（4-6個(gè)月），以盡量減少手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。至于放射性碘治療，由于存在輻射，且放射性碘元素可通過胎盤，有導(dǎo)致胎兒甲狀腺發(fā)育異常及致畸風(fēng)險(xiǎn)，因此在孕期是絕對(duì)禁忌的。綜上可知，除非存在少數(shù)特殊情況，孕期甲亢通常選擇抗甲狀腺藥物治療。孕期甲亢，病情往往會(huì)隨著孕周有所變化，因此需要定期復(fù)查甲功。一般來說，孕早期每1-2周復(fù)查1次，目的在于及時(shí)調(diào)整藥量，避免劑量過大引起胎兒甲減的可能性。孕中、晚期每2-4周復(fù)查1次，甲功達(dá)標(biāo)并穩(wěn)定后每4-6周復(fù)查1次。03、孕期甲亢需要忌碘嗎？碘，是合成甲狀腺激素的重要“原材料”。與非孕期相比，孕期對(duì)碘的需求量顯著增加。孕媽媽必須保證充足的碘攝入（推薦量為每日250μg），以避免碘缺乏造成胎兒甲減，影響生長發(fā)育。因此，孕期甲亢不必嚴(yán)格忌碘。如果孕早期甲亢尚未得到控制，應(yīng)該避免高碘飲食，適當(dāng)限制富碘食物（如海帶、紫菜等）的攝入。如果甲亢已經(jīng)控制良好，則可以適量攝入含碘食物。04、什么是甲減？孕期甲減有哪些危害？甲減，醫(yī)學(xué)全稱為甲狀腺功能減退癥，是甲狀腺“工廠產(chǎn)能”下降，導(dǎo)致甲狀腺激素分泌不足，不能滿足身體正常所需，而引發(fā)的疾病。簡(jiǎn)單來說，就是甲狀腺激素“不夠用”了。這種情況下，我們身體的新陳代謝會(huì)變慢，心臟、腸道等重要器官的功能會(huì)受到影響，出現(xiàn)怕冷、乏力、便秘、情緒低落、困倦、皮膚干燥粗糙、脫發(fā)、浮腫等一系列表現(xiàn)。對(duì)于孕媽媽來說，甲減的危害則不止如此，更需要重視的是其對(duì)寶寶智力、骨骼等發(fā)育的影響。在胎兒的大腦發(fā)育中，甲狀腺激素發(fā)揮著關(guān)鍵作用。在孕早期，胎兒的甲狀腺尚不具備成熟功能時(shí)，如果孕媽媽出現(xiàn)甲減，可能會(huì)影響寶寶的生長發(fā)育，導(dǎo)致智力缺陷、身材矮小等不可逆的嚴(yán)重影響。除此之外，醫(yī)學(xué)研究還發(fā)現(xiàn)，孕期甲減可能會(huì)增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒死亡等孕期嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。由此可見，未經(jīng)治療的孕期甲減可能嚴(yán)重危害孕媽媽和胎兒健康，尤其是會(huì)損害胎兒的智力和骨骼發(fā)育，因此孕媽媽必須及時(shí)接受有效治療。05、甲減女性該如何備孕???如前所述，孕期甲減有多重危害。因此，建議患有甲減的女性應(yīng)在內(nèi)分泌醫(yī)生指導(dǎo)下，接受適宜劑量的甲狀腺激素替代治療，在治療達(dá)標(biāo)后再考慮備孕。值得強(qiáng)調(diào)的是，孕期甲功具有特殊的參考范圍，所以即使甲功化驗(yàn)單上的項(xiàng)目全部都在正常范圍，也有可能并未達(dá)到備孕的特殊要求。最明智的做法是請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)生對(duì)化驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，選擇合適的備孕時(shí)機(jī)。06、孕期發(fā)現(xiàn)甲減，該如何應(yīng)對(duì)？建議患有甲減的女性，即使孕前甲功達(dá)標(biāo)，在發(fā)現(xiàn)懷孕后也應(yīng)盡快評(píng)估甲狀腺功能，并及時(shí)就診內(nèi)分泌科，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，調(diào)整甲狀腺激素用量，盡早使甲功達(dá)標(biāo)，最大限度地減少甲狀腺功能異常對(duì)寶寶生長發(fā)育的影響。那么，該怎樣治療呢？既然我們自身生產(chǎn)的甲狀腺激素不夠用，那我們就從外面“進(jìn)口”一些，也就是服用人工制備的甲狀腺激素制劑，常用藥物有優(yōu)甲樂、雷替斯等。由于這些藥物在本質(zhì)上和我們身體分泌的甲狀腺激素并無不同，因此只要用量合適，一般不會(huì)產(chǎn)生副作用。還應(yīng)注意的是，隨著孕周增加，孕媽媽的甲功可能會(huì)隨之變化。因此在服藥期間，需要定期復(fù)查甲功，及時(shí)調(diào)整甲狀腺激素的補(bǔ)充劑量。一般來說，在孕20周以前視甲功情況每2-4周復(fù)診1次，甲功穩(wěn)定后，可每4-6周復(fù)診1次。十月懷胎，其中辛苦不言而喻，而當(dāng)孕期遇上甲亢、或者甲減，孕媽媽需要充分重視甲亢、或者甲減對(duì)自身和寶寶的雙重危害。孕期一旦發(fā)現(xiàn)甲亢、或者甲減，應(yīng)該保持樂觀心態(tài)，及時(shí)就醫(yī)治療，規(guī)律復(fù)查隨訪監(jiān)測(cè)，盡早使甲狀腺功能達(dá)到孕期要求，這樣才能確保母嬰平安。來源泌語協(xié)行2024年11月17日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲狀腺功能正常，備孕的時(shí)候也需要將TSH維持在＜2.5mIU/L嗎？?jī)?nèi)分泌科門診來一位正在備孕的年輕女性。甲狀腺功能各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)：促甲狀腺激素（TSH）3.225mIU/L，血清游離甲狀腺素（FT4）12.01pmol/L,血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）4.73pmol/L,血清總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）1.56nmol/L，血清總甲狀腺素（TT4）109.34nmol/L。患者說她目前正在備孕，婦科醫(yī)生讓她來內(nèi)分泌科門診就診，還特意在甲功檢驗(yàn)單上寫了TSH＜2.5mU/L。內(nèi)分泌科醫(yī)生都知道臨床甲減和亞臨床甲減的婦女在正常備孕和妊娠時(shí)的TSH都需要控制在2.5mU/L以下。那么甲狀腺功能正常，備孕的時(shí)候也需要將TSH維持在＜2.5mU/L嗎？普通人和非內(nèi)分泌科醫(yī)生可能還不清楚具體應(yīng)該怎么判斷，為此筆者進(jìn)行了總結(jié)。這需要結(jié)合甲狀腺自身抗體和TSH水平以及既往病史進(jìn)行綜合判斷。首先明確一個(gè)概念“甲狀腺自身抗體陽性”。甲狀腺自身抗體陽性指的是抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）或抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）水平超過檢測(cè)上限。甲狀腺自身抗體陽性表明甲狀腺已受到自身免疫損傷。雖然TPOAb會(huì)通過胎盤。但是母體的TPOAb和TGAb陽性與胎兒的甲狀腺功能障礙無關(guān)。TPOAb和TGAb陽性大部分時(shí)候是重合的，但是少部分人會(huì)出現(xiàn)單純的TGAb陽性。目前，絕大多數(shù)研究都是通過測(cè)定TPOAb的水平來評(píng)估甲狀腺自身免疫情況及臨床結(jié)局，指南中的推薦也是以TPOAb為主，所以僅用TPOAb反應(yīng)甲狀腺自身免疫情況可能會(huì)遺漏掉這少部分單純TGAb陽性的人群。因此，推薦使用兩個(gè)抗體進(jìn)行綜合評(píng)估。在妊娠期甲狀腺激素需求增加的情況下，由于甲狀腺自身抗體陽性的這部分人群自身甲狀腺已經(jīng)受到免疫損傷，因此發(fā)生亞臨床甲狀腺功能減退和臨床甲狀腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。國內(nèi)研究表明，亞臨床甲減和臨床甲減均會(huì)增加包括早產(chǎn)、流產(chǎn)等妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。并且甲狀腺自身抗體陽性也與流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)。因此，對(duì)于甲狀腺自身抗體陽性的這部分育齡期婦女來說，備孕時(shí)期及妊娠期間的甲狀腺功能都需要持續(xù)監(jiān)測(cè)。建議每4周監(jiān)測(cè)一次甲狀腺功能。根據(jù)甲狀腺自身抗體的水平，甲狀腺功能正常的備孕期婦女需要進(jìn)行不同的流程。1.甲狀腺自身抗體陰性這部分人群是最簡(jiǎn)單的，甲狀腺功能正常的話可以正常備孕。診療流程見圖1。圖1甲功正常合并自身抗體陰性的判斷流程注：TSH=促甲狀腺激素2.甲狀腺自身抗體陽性既往研究已經(jīng)表明甲狀腺自身抗體陽性的患者發(fā)生自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。薈萃分析顯示甲狀腺自身抗體陽性的患者發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)是甲狀腺自身抗體陰性患者的2.6倍。LT4替代治療可以使流產(chǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低52%。此外，甲狀腺自身抗體陽性還會(huì)增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。與甲狀腺自身抗體陰性的患者相比，TPOAb和/或TGAb陽性的妊娠婦女在37周前早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加41%。LT4替代治療大概可以降低69%的早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。診療流程見圖2。圖2甲功正常合并自身抗體陽性的判斷流程圖注：TSH=促甲狀腺激素，LT4=左甲狀腺素總結(jié)對(duì)于甲狀腺自身抗體陰性的育齡期婦女，監(jiān)測(cè)甲狀腺功能正常的情況下可以正常備孕。而對(duì)于甲狀腺自身抗體陽性的育齡期婦女，需要每4周監(jiān)測(cè)一次甲狀腺功能。如果參考值下限≤TSH＜2.5mU/L，可以進(jìn)行正常備孕。如果2.5mU/L≤TSH≤參考值上限，在排除反復(fù)流產(chǎn)史的情況下可以進(jìn)行備孕。如果存在流產(chǎn)史或者需要進(jìn)行輔助生殖可以采用小劑量左甲狀腺素替代治療，持續(xù)監(jiān)測(cè)甲功。特別注意：此意見僅針對(duì)正在備孕的育齡期女性，此時(shí)TSH的參考值上下限與普通人群一致。而一旦確診妊娠狀態(tài)后，不能再按照此TSH參考范圍進(jìn)行判斷甲狀腺功能是否異常，需至內(nèi)分泌科就診咨詢?？漆t(yī)生意見。來源醫(yī)脈通婦產(chǎn)科2023年11月22日249
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 妊娠期亞臨床甲減怎么治？如何進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)？根據(jù)甲狀腺功能減退的程度可分為臨床甲減（overthypothyroidism）和亞臨床甲減（subclinicalhypothyroidism，SCH）。妊娠期SCH妊娠期SCH的發(fā)生率為2~5%，發(fā)展為臨床甲減后可誘發(fā)或加重動(dòng)脈粥樣硬化，是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，妊娠期SCH可引起孕婦發(fā)生胎盤早剝、早產(chǎn)、流產(chǎn)等不良結(jié)局，且子癇前期發(fā)病率明顯高于正常孕婦，必須引起重視?！都谞钕俟δ軠p退癥診療指南（2019）》建議計(jì)劃妊娠及妊娠早期（<8周）的婦女監(jiān)測(cè)血清TSH、FT4和甲狀腺自身抗體。妊娠期SCH的診斷標(biāo)準(zhǔn)與一般人群有何不同？孕期TSH與人絨毛膜促性腺激素、孕胎數(shù)、碘攝入、甲狀腺自身免疫抗體、鐵代謝、地域種族及體重指數(shù)有關(guān)，因此須根據(jù)妊娠特異性TSH和FT4參考范圍診斷妊娠期亞臨床甲減，減少潛在的誤診率和漏診率。2019年發(fā)布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）》將妊娠早期TSH上限的切點(diǎn)值確定為普通人群TSH參考范圍上限下降22%得到的數(shù)值或4.0mU/L。妊娠期SCH會(huì)影響胎兒發(fā)育嗎？孕產(chǎn)期SCH可能影響后代智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育。如果在妊娠早期特別是孕8周之前得到有效治療對(duì)改善后代智力有益；但妊娠中晚期SCH患者使用L-T4治療能否改善后代人參功能尚存爭(zhēng)議。妊娠期SCH啟動(dòng)治療的指征是？我國2019年指南指出：若TSH>妊娠期特異性參考范圍上限（或4.0mU/L），不管TPOAb是否陽性，應(yīng)立即開始使用L-T4治療，使TSH盡快達(dá)標(biāo)；若TSH?>?2.5mU/L且低于妊娠特異性參考范圍上限（或4.0mU/L），伴TPOAb陽性，考慮L-T4治療;若TSH?>?2.5mU/L且低于妊娠特異性參考范圍上限（或4.0mU/L），伴TPOAb陰性，不推薦L-T4治療;若TSH<2.5mU/L且高于妊娠特異性參考范圍下限（或0.1mU/L），不推薦L-T4治療，伴TPOAb陽性時(shí)，需要監(jiān)測(cè)TSH，反之無需監(jiān)測(cè)。L-T4對(duì)胎兒的安全性如何？在妊娠期間服用L-T4相對(duì)安全的，到目前為止，國內(nèi)外暫無報(bào)道表明該藥品會(huì)產(chǎn)生致畸等危害。妊娠期SCH的L-T4起始劑量是多少？如何調(diào)整劑量？L-T4的起始劑量可以根據(jù)TSH升高程度選擇。根據(jù)中國一項(xiàng)妊娠婦女的前瞻性研究，妊娠8周前診斷的SCH，TSH在2.5~5.0mlU/L之間，L-T4起始劑量為50μg/d；TSH在5.0~8.0mlU/L之間，L-T4起始劑量為75μg/d；TSH>8.0mlU/L，LT4起始劑量為100μg/d。經(jīng)過4周治療，TSH可降至1.0mlU/L左右。以后可根據(jù)TSH目標(biāo)調(diào)整L-T4的劑量。妊娠期SCH血清TSH的控制目標(biāo)是？2019年指南指出，應(yīng)將TSH控制在妊娠期特異性參考范圍的下1/2，如無法獲得妊娠期特異性參考范圍，則可控制血清TSH在2.5mU/L以下。SCH患者可以哺乳嗎？甲減患者可以哺乳，對(duì)嬰兒影響不大。一般SCH患者懷孕期間服用L-T4，在妊娠期隨著胎兒生長，甲狀腺激素需要量逐步增加，分娩前達(dá)到峰值。分娩時(shí)，原本在體內(nèi)共享甲狀腺激素的胎兒離開母體，母體甲狀腺素可能增多甚至過量。所以建議在分娩后48~72小時(shí)后（母體達(dá)到平衡）復(fù)查甲功，及時(shí)調(diào)整L-T4劑量。甲減患者哺乳過程中出現(xiàn)甲亢，不論是因?yàn)長-T4過量還是真正甲亢復(fù)發(fā)，乳汁中所含的甲狀腺激素都會(huì)增多，影響新生兒自身甲狀腺發(fā)育，必須等甲功正常后再哺乳。L-T4治療期間如何監(jiān)測(cè)療效？妊娠期在妊娠前半期每4周監(jiān)測(cè)1次，TSH平穩(wěn)可以延長至每6周1次。產(chǎn)后即可停用L-T4，但要在產(chǎn)后6周復(fù)查甲狀腺功能和甲狀腺自身抗體。來源一附院內(nèi)分泌科2023年08月15日198
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郭翠梅副主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)科 孕期促甲狀腺激素是多少，如何調(diào)？ 嗯，咱們一般建議是懷孕八周之前測(cè)這個(gè)甲狀腺功能，甲狀腺功能的話，產(chǎn)科一般是測(cè)三項(xiàng)，叫產(chǎn)科甲功三項(xiàng)，不是測(cè)那個(gè)五項(xiàng)，是測(cè)一個(gè)是促甲，就是TH，然后再測(cè)一個(gè)游離T4，就是游離甲狀腺素，呃，另外呢，就是要測(cè)一個(gè)t po抗體，就是過氧化物酶抗體這三項(xiàng)，根據(jù)這三項(xiàng)的值來評(píng)估你現(xiàn)在是一個(gè)什么狀態(tài)，一般首先UT4大部分都是正常的，然后咱們主要是看那個(gè)TSH。 TSH如果是在這個(gè)四以上，就不管TPU抗體是不是陽性，咱們都建議是用這個(gè)這個(gè)優(yōu)甲樂來或者是雷替斯來進(jìn)行治療的，就是左旋甲狀腺素片，然后呃，如果是T是在2.5到3.9之間，你就看這個(gè)t po抗體是陽性還是陰性，t po抗體如果是。 陽性的話，那TH超就在2.5到三點(diǎn)之間，咱們也是需要吃藥的，如果t Bo抗體是陰性的，那這部分呢，就可以先觀察，不需要用藥，但是也推薦到那個(gè)，嗯，一兩個(gè)月之后再復(fù)查一下。 然后。 然后呃，如果是TSH是正常就小于2.5，但是t po抗體又是陽性的啊這種的話呢。 不需要吃藥啊，但是是需要間隔四周到六周左右再復(fù)查，看T有沒有上升，如果T超過2.5啊，是建議用藥治療的2023年03月16日252
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 妊娠一過性甲狀腺毒癥是怎么回事？妊娠期甲狀腺激素的病理生理改變正常的妊娠對(duì)甲狀腺激素的儲(chǔ)存、分泌均有影響（圖1）：1）母體甲狀腺對(duì)碘攝取量增加，腎臟對(duì)碘的清除率增加，導(dǎo)致母體內(nèi)碘相對(duì)或絕對(duì)缺乏，妊娠婦女每日碘攝入的推薦量為250μg（尿碘150~500μg）。2）母體雌激素水平增高，肝臟生成甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）增多，同時(shí)在孕早期絨毛膜促性腺激素（hCG）水平增高的雙重疊加作用下，TT4、TT3增加，TT3和TT4孕期前10周每周增加5%，到孕16周左右共增加50%，上限為非孕期的1.5倍。FT3和FT4在孕初期由于hCG水平增高的刺激作用大于TBG增加導(dǎo)致游離激素降低的作用，凈效應(yīng)升高約5%~10%，孕中期及后期主要受TBG影響，游離型激素降低，F(xiàn)T3和FT4逐漸下降，孕期第三階段較非孕降低10%~30%。妊娠期間母體TSH水平低于正常非妊娠女性，妊娠8~10周時(shí)，TSH水平達(dá)到最低，ATA指南制定TSH參考范圍：妊娠早期TSH為0.1~2.5mU/L。3）妊娠早期，絨毛膜促性腺激素（hCG）水平增高，正常妊娠情況下，在孕10~12周達(dá)到最高水平時(shí)，血清TSH水平受到抑制，hCG具有類TSH作用，會(huì)抑制TSH生成。hCG與TSH抑制率正相關(guān)，一般hCG每增加10000IU/L，TSH降低0.1mIU/L，雙胞胎hCG水平更高，TSH抑制的程度和持續(xù)時(shí)間更顯著。4）妊娠期間，母體的免疫活性減低，血清甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)水平顯著下降，產(chǎn)后出現(xiàn)反跳上升，1年左右達(dá)到峰值。促甲狀腺素受體抗體（TRAb）的情況有所不同，孕期是否下降跟孕前的水平具有一定相關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)孕前TRAb高于上限2倍的孕期降到正常，孕前高于上限3倍的明顯下降，而高于上限4倍的基本不出現(xiàn)下降。這些妊娠期病理生理狀態(tài)的變化對(duì)孕期的甲狀腺功能都會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的影響，需要更多的關(guān)注。圖1.妊娠期甲狀腺相關(guān)激素水平的變化妊娠劇吐性甲亢的流行病學(xué)、病因及臨床表現(xiàn)妊娠劇吐性甲亢（THHG）又叫妊娠期一過性甲狀腺毒癥(GTT）、妊娠甲亢綜合征（SGH），一般發(fā)生在妊娠早期，呈一過性，與hCG產(chǎn)生過多，過度刺激甲狀腺激素產(chǎn)生有關(guān)。流行病學(xué)：妊娠劇吐性甲亢（THHG）1983年被首次報(bào)道，妊娠劇吐在妊娠婦女中的發(fā)病率為0.3～3/100（嚴(yán)重嘔吐、體重下降5%、脫水、尿酮體陽性）；在出現(xiàn)妊娠劇吐患者中70%會(huì)出現(xiàn)THHG，占妊娠的2%~3%；在妊娠合并甲亢的患者中，40%～70%是THHG。臨床表現(xiàn)：活動(dòng)后心悸，輕度的雙手震顫，但患者沒有甲亢相關(guān)的體征，如甲狀腺腫肌無力、甲狀腺相關(guān)眼病?；颊叱霈F(xiàn)妊娠劇吐，孕婦妊娠反應(yīng)嚴(yán)重，惡心、嘔吐頻繁、不能進(jìn)食。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生體液失衡及新陳代謝障礙，甚至危及孕婦生命，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、體重減輕、電解質(zhì)紊亂、脂質(zhì)代謝紊亂、體內(nèi)酮體濃度增加、尿酮體陽性等。往往因醫(yī)生和患者對(duì)早孕期用藥安全性的顧慮而延誤就診或治療不足導(dǎo)致孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及母親生命，最終被迫終止妊娠。病因：hCG水平過高或持續(xù)過久。正常妊娠孕早期，HCG約48小時(shí)左右增加一倍；隨著孕期推進(jìn)，增長速度會(huì)逐漸下降。THHG患者h(yuǎn)CG多＞20萬mIU/ml。正常妊娠hCG最高峰不超過1周，而THHG患者高峰持續(xù)長。hCG與TSH的α亞單位相同，β亞單位有38%的同源性，因此hCG可以被看作為TSH受體的弱激動(dòng)劑，在非孕期正常濃度時(shí)作用微弱，基本可以忽略不計(jì)，孕期高濃度時(shí)則對(duì)TSH受體產(chǎn)生了一定的激活作用，從而導(dǎo)致THHG的發(fā)生。PH值呈酸性的hCG異構(gòu)體半衰期較長。妊娠劇吐患者h(yuǎn)CG升高，主要集中在PH呈酸性的hCG異構(gòu)體比例增加。有研究表明，PH呈酸性的hCG異構(gòu)體半衰期較長，因而其TSH受體結(jié)合活性較高，導(dǎo)致甲狀腺激素分泌增加，這也是THHG的另一重要原因。TSH受體對(duì)hCG的敏感性增高。一些病例報(bào)道中GTT患者的hCG在正常范圍，與甲狀腺TSH受體胞外區(qū)發(fā)生錯(cuò)義突變相關(guān)，這種突變是由于精氨酸替代了位于183位點(diǎn)的賴氨酸，使得TSH受體對(duì)hCG的敏感性增加，刺激cAMP產(chǎn)物增加從而導(dǎo)致甲狀腺激素的增加。因此TSH受體的突變也是導(dǎo)致THHG的原因之一。其他影響因素。2017年Nature子刊發(fā)表的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)TPOAb陰性孕婦的甲狀腺對(duì)hCG反應(yīng)更明顯，TPOAb陽性孕婦的甲狀腺對(duì)hCG反應(yīng)明顯減弱，從這個(gè)角度看，TPOAb陽性反而是妊娠劇吐性甲亢的保護(hù)因素，TPOAb陰性孕婦更容易發(fā)生妊娠劇吐性甲亢。危害：甲亢對(duì)妊娠的結(jié)局有影響。顯性甲亢（Grave’s?。┛蓪?dǎo)致自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重、死產(chǎn)、心衰、先兆子癇。亞臨床甲亢未發(fā)現(xiàn)明確不良妊娠結(jié)局。妊娠劇吐性甲亢（THHG）目前除了一些報(bào)道可引起胎兒體重下降外，對(duì)產(chǎn)科結(jié)局無明顯影響，但缺乏前瞻性研究，日本東京國立婦幼健康中心在2004~2012年進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，THHG者胎兒的出生體重/分娩孕周齡略偏小。妊娠劇吐性甲亢的診斷和鑒別診斷妊娠劇吐性甲亢的診斷：患者在妊娠早期，一般不超過妊娠16周出現(xiàn)劇烈的嘔吐，尿酮體常陽性，體重下降超過5%，排除其他器質(zhì)性疾?。ㄈ缒懩已?、肝炎、胰腺炎等），排除葡萄胎?；颊呒韧酂o甲亢病史，隨著妊娠，出現(xiàn)妊娠劇吐后甲狀腺功能逐漸異常，患者的hCG水平往往較正常妊娠婦女要高?；颊卟话橛屑卓合嚓P(guān)的體征，如甲狀腺腫、甲狀腺突眼、甲亢相關(guān)皮膚、肌力的改變等患者甲狀腺自身抗體陰性，尤其是TRAb抗體陰性。與妊娠期Grave’s甲亢的鑒別：此前有甲亢、甲狀腺腫病史、臨床甲亢癥狀更為明顯著，提示為Grave’s病，抗TSH受體抗體存在的證明強(qiáng)力支持Grave’s病的診斷，大多數(shù)Grave’s病患者TRAb陽性。具體的鑒別診斷如下表（表1），實(shí)際臨床中，需要對(duì)患者嚴(yán)密觀察，主要靠臨床判斷。當(dāng)妊娠劇吐性甲亢與Grave’s甲亢鑒別困難時(shí)，可以短期使用ATD密切觀察，Graves病甲亢不易緩解，往往需要持續(xù)ATD治療。表1.妊娠一過性甲狀腺毒癥（妊娠劇吐性甲亢）和妊娠期Graves甲亢鑒別診斷與葡萄胎或者絨癌導(dǎo)致的甲亢鑒別：罹患葡萄胎和絨癌的患者常合并甲亢，實(shí)驗(yàn)證實(shí)為異常hCG分泌所致。據(jù)報(bào)道，由葡萄胎引起的甲亢多于絨癌，也有男性生殖細(xì)胞瘤異常分泌引起甲亢的報(bào)道，在滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤引起的甲亢患者中，HCG甚至高達(dá)1931600IU/L。妊娠劇吐性甲亢的治療THHG是自限性的疾病，一般甲狀腺功能在18周左右恢復(fù)，往往妊娠劇吐還會(huì)持續(xù)一段時(shí)間，在甲功恢復(fù)正常前，要不斷隨訪，復(fù)查甲功。THHG一般不需要藥物治療（每1~2周復(fù)查）。是否需要使用抗甲狀腺藥物？過度治療是最大的風(fēng)險(xiǎn)。已有報(bào)道抗甲狀腺藥物（ATD）治療有致畸作用，胚胎對(duì)致畸藥物最敏感階段為孕5~10周，恰好跟HCG高峰時(shí)間重疊。韓國一項(xiàng)針對(duì)288萬次妊娠的大樣本研究結(jié)果表明，不管是丙硫氧嘧啶還是他巴唑，抗甲藥暴露特別是累積劑量跟胎兒發(fā)育異常密切相關(guān)，因此如果必須要用，要盡可能少、盡可能短地使用抗甲狀腺藥物。另外抗甲狀腺藥物的肝毒性也是需要關(guān)注的方面。由于缺乏相關(guān)前瞻性研究明確抗甲狀腺藥物應(yīng)用對(duì)產(chǎn)科并發(fā)癥有無影響，所以抗甲狀腺藥物目前并不推薦應(yīng)用于THHG。國外很少有患者接受抗甲狀腺藥物治療，少數(shù)使用抗甲狀腺藥物治療的患者也沒有明確從中受益。即使不給予抗甲狀腺藥物治療，約70%的妊娠劇吐性甲亢患者在妊娠第一期末(平均為14.4周)時(shí)甲狀腺功能恢復(fù)正常，而其余多在18周時(shí)恢復(fù)正常。小部分患者血清TSH在妊娠第二期末仍可被抑制。關(guān)于β阻斷劑的使用：妊娠劇吐甲亢可在婦產(chǎn)科醫(yī)師指導(dǎo)下考慮使用β受體阻斷劑。但妊娠期長期使用β受體阻滯劑可引起胎兒各種問題，包括胎兒發(fā)育遲緩。β受體阻滯劑對(duì)胎兒和新生兒可產(chǎn)生不利影響，如心動(dòng)過緩，尤其是阿替洛爾能透過胎盤?？缮饔闷蛰谅鍫柣蛘呙劳新鍫?。對(duì)癥支持治療：主要是針對(duì)妊娠劇吐，給予營養(yǎng)支持治療，預(yù)防體液丟失和電解質(zhì)紊亂。應(yīng)盡量避免接觸容易誘發(fā)嘔吐的氣味、食品或添加劑。避免早晨空腹，鼓勵(lì)少量多餐，兩餐之間飲水、進(jìn)食清淡干燥及高蛋白的食物。止吐：維生素B6或維生素B-多西拉敏復(fù)合制劑、胃復(fù)安（孕期可安全使用）。持續(xù)性嘔吐并酮癥的妊娠劇吐孕婦需要住院治療，包括靜脈補(bǔ)液、補(bǔ)充多種維生素、糾正脫水及電解質(zhì)紊亂、合理使用止吐藥物、防治并發(fā)癥?？偨Y(jié)妊娠劇吐性甲亢在臨床中并不罕見，除了一些報(bào)道指出可引起胎兒體重下降外，妊娠劇吐性甲亢對(duì)產(chǎn)科結(jié)局無明顯影響，因此，妊娠劇吐性甲亢也被形象地稱為“披著狼皮的羊”。2022年09月10日769
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凌曉鋒主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 普通外科 懷孕后發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)的概率有多少呢？這些甲狀腺結(jié)節(jié)是否會(huì)在懷孕期間明顯增大呢？這些結(jié)節(jié)是否在妊娠結(jié)束后會(huì)會(huì)到正常呢？這些問題在既往的國際研究中都有比較明確的結(jié)論。1.???國際相關(guān)的研究三項(xiàng)研究評(píng)估了妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率、妊娠對(duì)結(jié)節(jié)大小的影響以及妊娠期間發(fā)現(xiàn)新結(jié)節(jié)的婦女比例。所有三項(xiàng)研究都是在輕度至中度碘缺乏地區(qū)（布魯塞爾、中國和德國）進(jìn)行的，其中大多數(shù)使用了甲狀腺腺體超聲檢查。相關(guān)的結(jié)果均發(fā)表在國際雜志上。2.???妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率是多少？甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率在3%~21%之間變化，并隨著胎次的增加而增加（無既往妊娠的婦女甲狀腺患病率為9.4%，有一次既往懷孕為20.7%，有兩次既往妊娠的為20.6%和有三次或三次以上既往妊娠為33.9%）。懷孕次數(shù)越多，越容易有甲狀腺結(jié)節(jié)。3.???甲狀腺結(jié)節(jié)在懷孕后是否會(huì)增大？這是大家普遍關(guān)心的問題。在比利時(shí)的一項(xiàng)研究中，60%的結(jié)節(jié)在懷孕期間尺寸增加了一倍，但仍保持在5至12毫米之間。在中國的研究中，優(yōu)勢(shì)結(jié)節(jié)的最大直徑在妊娠期間沒有增加（平均直徑分別為5.1mm、5.1mm和5.5mm，分別在妊娠的第一、第二和第三個(gè)三個(gè)月）。也就是說懷孕可能會(huì)導(dǎo)致一些甲狀腺結(jié)節(jié)的增大，但是增大的程度并不可怕，屬于可控范圍。4.???產(chǎn)后甲狀腺結(jié)節(jié)是否會(huì)縮小或者消失？據(jù)報(bào)道妊娠期間結(jié)節(jié)體積增加，產(chǎn)后第三個(gè)月恢復(fù)到妊娠前三個(gè)月。比利時(shí)和德國的研究報(bào)告稱，在妊娠前三個(gè)月檢測(cè)到結(jié)節(jié)的婦女中，有11%-20%在整個(gè)妊娠過程中出現(xiàn)第二個(gè)結(jié)節(jié)。2022年09月04日161
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲亢備孕、懷孕、產(chǎn)后，需要注意哪些問題？雖說甲亢不是妊娠的絕對(duì)禁忌證，但如果備孕期準(zhǔn)備不足、妊娠期間病情控制不好，同樣會(huì)對(duì)孕婦及胎兒造成嚴(yán)重不良影響。為了確保能夠安全平穩(wěn)地度過孕期，以下這些問題您一定要知曉。一、甲亢治愈或病情穩(wěn)定后再懷孕甲亢會(huì)影響女性的生育功能，孕婦容易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)和胎兒生長受限，同時(shí)，抗甲狀腺藥物（ATD）對(duì)胎兒發(fā)育也有一定的影響，因此，最理想的情況是甲亢治愈停藥后再懷孕。如果患者因?yàn)槟挲g問題急于懷孕，也最好是在病情穩(wěn)定、使用小劑量ATD便可維持甲功正常的條件下懷孕。另外，如果甲亢患者之前服用的是甲巰咪唑，最好是把甲巰咪唑換成丙硫氧嘧啶后再懷孕，因?yàn)榧讕€咪唑存在一定的致畸風(fēng)險(xiǎn)，不宜用于孕早期。二、首選“抗甲狀腺藥物（ATD）”治療甲亢的治療方式一般分為口服抗甲狀腺藥物（ATD）、放射性碘131治療及手術(shù)治療?！叭焉锲诩卓骸笔走x抗甲狀腺藥物治療，所用藥物包括：丙基硫氧嘧啶（PTU）和他巴唑（MMI）。PTU不易通過胎盤，致胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)較小，但可引起嚴(yán)重肝損害；MMI有一定的致畸風(fēng)險(xiǎn)，但肝毒性相對(duì)較低，因此，美國甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）建議：妊娠早期（器官形成時(shí)期）首選PTU，妊娠中、晚期換用MMI。二者互換比例為：PTU100mg約等于MMI10mg。另外，為盡量減少藥物對(duì)胎兒的不良影響，藥物用量不宜過大，PTU最大劑量不宜超過200mg/天，以每天50～150mg為宜，若癥狀仍難以控制，可以酌情加用心得安等藥物。如果抗甲狀腺藥物（ATD）治療效果欠佳或有藥物禁忌而不得不采取手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)選在懷孕4～6月（孕中期）進(jìn)行，且術(shù)前應(yīng)盡量將患者甲功控制正常。三、在病情允許情況下可嘗試停藥鑒于抗甲狀腺藥物（ATD）有可能通過胎盤影響到胎兒的甲狀腺功能，同時(shí)考慮到孕婦可以耐受包括亞臨床甲亢在內(nèi)的輕度甲亢，因此，最新的2018版《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》推薦：甲亢婦女在藥物治療期間懷孕，如果病人ATD用量不大且病情控制良好，可以暫停ATD，但停藥后要注意密切監(jiān)測(cè)甲功。如果FT3、FT4正常或接近正常，可以繼續(xù)停藥；若停藥后，F(xiàn)T3、FT4增高，甲亢癥狀加重，則應(yīng)繼續(xù)服用ATD。四、避免同位素檢查與治療甲亢婦女懷孕期間不得接受甲狀腺攝131碘率檢查，更不能采用放射性碘131治療。凡是接受過放射性治療的婦女，半年之內(nèi)不得懷孕，以免影響胎兒的生長發(fā)育。五、甲亢孕婦不必嚴(yán)格忌碘與普通甲亢患者不同，甲亢孕婦可以吃加碘鹽，但無需額外補(bǔ)充海帶、紫菜等高碘食物。這是因?yàn)榈庠厥呛铣杉谞钕偌に氐闹匾霸牧稀?，?dāng)胎兒的甲狀腺逐漸發(fā)育成熟時(shí)，需要借助來自母體的碘元素來合成甲狀腺激素，因此，孕期對(duì)碘的需求量是增加的。如果母親因嚴(yán)格忌碘而導(dǎo)致碘缺乏，會(huì)造成胎兒的甲狀腺激素合成不足。六、加強(qiáng)孕期營養(yǎng)由于甲亢患者機(jī)體代謝率高，能量消耗大，對(duì)各種營養(yǎng)物質(zhì)的需求量增加，所以，甲亢孕婦應(yīng)該多吃些高熱量（2500～3000千卡/日）、高蛋白（每天每公斤體重1.5～2克）、富含礦物質(zhì)（鈣、磷、鐵等）及維生素（如維生素D）的食物，多飲水。禁止吸煙，不要喝濃茶、咖啡、酒等興奮性飲料，盡量不吃辣椒、蔥、姜、蒜等辛辣刺激性食物。七、避免身心疲勞甲亢患者懷孕期間，應(yīng)保持作息規(guī)律，不要熬夜；保持情緒穩(wěn)定，避免緊張焦慮；活動(dòng)量適中，避免過度勞累；注意保護(hù)眼睛，少看手機(jī)電視等。八、病情控制要適度由于孕婦本身的基礎(chǔ)代謝率及甲功水平就比普通正常人略高，因此，不必將患者心率、基礎(chǔ)代謝率及甲功（FT3、FT4、TSH）等各項(xiàng)指標(biāo)完全控制在正常范圍。妊娠期甲亢的控制目標(biāo)是使血清FT4/TT4處于正常范圍的上1/3或者略高于正常范圍上限。九、增加孕檢頻率甲亢患者懷孕屬于高危妊娠，故應(yīng)適當(dāng)增加孕期檢查的頻率，檢查項(xiàng)目主要包括：體重、血壓、宮高、腹圍、甲狀腺功能、血常規(guī)、肝功、心電圖、子宮B超等等，以了解孕婦甲亢控制及胎兒發(fā)育情況，胎兒有無甲狀腺腫、生長遲緩或發(fā)育畸形。發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。另外，促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）能夠通過胎盤，刺激胎兒甲狀腺，引起新生兒一過性甲亢（發(fā)生率1%～2%），因此，孕期還要定期測(cè)定TRAb的濃度，如果TRAb明顯高于正常，提示有可能會(huì)發(fā)生“新生兒甲亢”，需要預(yù)先采取措施。十、留意病情變化甲亢孕婦在日常生活中要學(xué)會(huì)自我觀察病情，經(jīng)常數(shù)數(shù)脈搏、測(cè)測(cè)體重、統(tǒng)計(jì)大便次數(shù)等等，如果有心跳加速、大便次數(shù)增多、食量增加而體重不增等表現(xiàn)，往往提示病情加重，需要及時(shí)就醫(yī)。十一、新生兒要常規(guī)篩查“甲功”分別在孩子出生后3～5天和半月后檢查甲狀腺功能，了解有無甲狀腺功能異常（甲亢或甲減）。對(duì)“新生兒甲亢”可給予甲巰咪唑治療，“新生兒甲減”可給予左甲狀腺素片治療。十二、產(chǎn)后可以放心哺乳傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，母親甲亢不宜哺乳。但近年的諸多臨床研究表明，只有極少量的藥物會(huì)進(jìn)入乳汁，乳汁中抗甲狀腺藥物（ATD）的濃度僅為同期血清藥物濃度的10%，甲亢患者服用中等劑量（PTU＜300㎎/日或MMI＜20㎎/日）以下的抗甲狀腺藥物（無論是PTU還是MMI），產(chǎn)后哺乳是安全的，不會(huì)影響嬰兒的甲狀腺功能，也未發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞減少、肝功損害等并發(fā)癥。為安全起見，建議患者在喂完奶后立即服藥，間隔3～4小時(shí)再行下一次哺乳，此時(shí)乳汁中藥物濃度已經(jīng)很低，對(duì)嬰兒幾無影響。切忌不要在服藥后立即哺乳。2022年08月15日278
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