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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥是怎么回事？妊娠期甲狀腺激素的病理生理改變正常的妊娠對(duì)甲狀腺激素的儲(chǔ)存、分泌均有影響（圖1）：1）母體甲狀腺對(duì)碘攝取量增加，腎臟對(duì)碘的清除率增加，導(dǎo)致母體內(nèi)碘相對(duì)或絕對(duì)缺乏，妊娠婦女每日碘攝入的推薦量為250μg（尿碘150~500μg）。2）母體雌激素水平增高，肝臟生成甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）增多，同時(shí)在孕早期絨毛膜促性腺激素（hCG）水平增高的雙重疊加作用下，TT4、TT3增加，TT3和TT4孕期前10周每周增加5%，到孕16周左右共增加50%，上限為非孕期的1.5倍。FT3和FT4在孕初期由于hCG水平增高的刺激作用大于TBG增加導(dǎo)致游離激素降低的作用，凈效應(yīng)升高約5%~10%，孕中期及后期主要受TBG影響，游離型激素降低，F(xiàn)T3和FT4逐漸下降，孕期第三階段較非孕降低10%~30%。妊娠期間母體TSH水平低于正常非妊娠女性，妊娠8~10周時(shí)，TSH水平達(dá)到最低，ATA指南制定TSH參考范圍：妊娠早期TSH為0.1~2.5mU/L。3）妊娠早期，絨毛膜促性腺激素（hCG）水平增高，正常妊娠情況下，在孕10~12周達(dá)到最高水平時(shí)，血清TSH水平受到抑制，hCG具有類TSH作用，會(huì)抑制TSH生成。hCG與TSH抑制率正相關(guān)，一般hCG每增加10000IU/L，TSH降低0.1mIU/L，雙胞胎hCG水平更高，TSH抑制的程度和持續(xù)時(shí)間更顯著。4）妊娠期間，母體的免疫活性減低，血清甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)水平顯著下降，產(chǎn)后出現(xiàn)反跳上升，1年左右達(dá)到峰值。促甲狀腺素受體抗體（TRAb）的情況有所不同，孕期是否下降跟孕前的水平具有一定相關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)孕前TRAb高于上限2倍的孕期降到正常，孕前高于上限3倍的明顯下降，而高于上限4倍的基本不出現(xiàn)下降。這些妊娠期病理生理狀態(tài)的變化對(duì)孕期的甲狀腺功能都會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的影響，需要更多的關(guān)注。圖1.妊娠期甲狀腺相關(guān)激素水平的變化妊娠劇吐性甲亢的流行病學(xué)、病因及臨床表現(xiàn)妊娠劇吐性甲亢（THHG）又叫妊娠期一過(guò)性甲狀腺毒癥(GTT）、妊娠甲亢綜合征（SGH），一般發(fā)生在妊娠早期，呈一過(guò)性，與hCG產(chǎn)生過(guò)多，過(guò)度刺激甲狀腺激素產(chǎn)生有關(guān)。流行病學(xué)：妊娠劇吐性甲亢（THHG）1983年被首次報(bào)道，妊娠劇吐在妊娠婦女中的發(fā)病率為0.3～3/100（嚴(yán)重嘔吐、體重下降5%、脫水、尿酮體陽(yáng)性）；在出現(xiàn)妊娠劇吐患者中70%會(huì)出現(xiàn)THHG，占妊娠的2%~3%；在妊娠合并甲亢的患者中，40%～70%是THHG。臨床表現(xiàn)：活動(dòng)后心悸，輕度的雙手震顫，但患者沒有甲亢相關(guān)的體征，如甲狀腺腫肌無(wú)力、甲狀腺相關(guān)眼病?；颊叱霈F(xiàn)妊娠劇吐，孕婦妊娠反應(yīng)嚴(yán)重，惡心、嘔吐頻繁、不能進(jìn)食。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生體液失衡及新陳代謝障礙，甚至危及孕婦生命，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、體重減輕、電解質(zhì)紊亂、脂質(zhì)代謝紊亂、體內(nèi)酮體濃度增加、尿酮體陽(yáng)性等。往往因醫(yī)生和患者對(duì)早孕期用藥安全性的顧慮而延誤就診或治療不足導(dǎo)致孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及母親生命，最終被迫終止妊娠。病因：hCG水平過(guò)高或持續(xù)過(guò)久。正常妊娠孕早期，HCG約48小時(shí)左右增加一倍；隨著孕期推進(jìn)，增長(zhǎng)速度會(huì)逐漸下降。THHG患者h(yuǎn)CG多＞20萬(wàn)mIU/ml。正常妊娠hCG最高峰不超過(guò)1周，而THHG患者高峰持續(xù)長(zhǎng)。hCG與TSH的α亞單位相同，β亞單位有38%的同源性，因此hCG可以被看作為TSH受體的弱激動(dòng)劑，在非孕期正常濃度時(shí)作用微弱，基本可以忽略不計(jì)，孕期高濃度時(shí)則對(duì)TSH受體產(chǎn)生了一定的激活作用，從而導(dǎo)致THHG的發(fā)生。PH值呈酸性的hCG異構(gòu)體半衰期較長(zhǎng)。妊娠劇吐患者h(yuǎn)CG升高，主要集中在PH呈酸性的hCG異構(gòu)體比例增加。有研究表明，PH呈酸性的hCG異構(gòu)體半衰期較長(zhǎng)，因而其TSH受體結(jié)合活性較高，導(dǎo)致甲狀腺激素分泌增加，這也是THHG的另一重要原因。TSH受體對(duì)hCG的敏感性增高。一些病例報(bào)道中GTT患者的hCG在正常范圍，與甲狀腺TSH受體胞外區(qū)發(fā)生錯(cuò)義突變相關(guān)，這種突變是由于精氨酸替代了位于183位點(diǎn)的賴氨酸，使得TSH受體對(duì)hCG的敏感性增加，刺激cAMP產(chǎn)物增加從而導(dǎo)致甲狀腺激素的增加。因此TSH受體的突變也是導(dǎo)致THHG的原因之一。其他影響因素。2017年Nature子刊發(fā)表的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)TPOAb陰性孕婦的甲狀腺對(duì)hCG反應(yīng)更明顯，TPOAb陽(yáng)性孕婦的甲狀腺對(duì)hCG反應(yīng)明顯減弱，從這個(gè)角度看，TPOAb陽(yáng)性反而是妊娠劇吐性甲亢的保護(hù)因素，TPOAb陰性孕婦更容易發(fā)生妊娠劇吐性甲亢。危害：甲亢對(duì)妊娠的結(jié)局有影響。顯性甲亢（Grave’s?。┛蓪?dǎo)致自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重、死產(chǎn)、心衰、先兆子癇。亞臨床甲亢未發(fā)現(xiàn)明確不良妊娠結(jié)局。妊娠劇吐性甲亢（THHG）目前除了一些報(bào)道可引起胎兒體重下降外，對(duì)產(chǎn)科結(jié)局無(wú)明顯影響，但缺乏前瞻性研究，日本東京國(guó)立婦幼健康中心在2004~2012年進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，THHG者胎兒的出生體重/分娩孕周齡略偏小。妊娠劇吐性甲亢的診斷和鑒別診斷妊娠劇吐性甲亢的診斷：患者在妊娠早期，一般不超過(guò)妊娠16周出現(xiàn)劇烈的嘔吐，尿酮體常陽(yáng)性，體重下降超過(guò)5%，排除其他器質(zhì)性疾?。ㄈ缒懩已?、肝炎、胰腺炎等），排除葡萄胎?；颊呒韧酂o(wú)甲亢病史，隨著妊娠，出現(xiàn)妊娠劇吐后甲狀腺功能逐漸異常，患者的hCG水平往往較正常妊娠婦女要高。患者不伴有甲亢相關(guān)的體征，如甲狀腺腫、甲狀腺突眼、甲亢相關(guān)皮膚、肌力的改變等患者甲狀腺自身抗體陰性，尤其是TRAb抗體陰性。與妊娠期Grave’s甲亢的鑒別：此前有甲亢、甲狀腺腫病史、臨床甲亢癥狀更為明顯著，提示為Grave’s病，抗TSH受體抗體存在的證明強(qiáng)力支持Grave’s病的診斷，大多數(shù)Grave’s病患者TRAb陽(yáng)性。具體的鑒別診斷如下表（表1），實(shí)際臨床中，需要對(duì)患者嚴(yán)密觀察，主要靠臨床判斷。當(dāng)妊娠劇吐性甲亢與Grave’s甲亢鑒別困難時(shí)，可以短期使用ATD密切觀察，Graves病甲亢不易緩解，往往需要持續(xù)ATD治療。表1.妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥（妊娠劇吐性甲亢）和妊娠期Graves甲亢鑒別診斷與葡萄胎或者絨癌導(dǎo)致的甲亢鑒別：罹患葡萄胎和絨癌的患者常合并甲亢，實(shí)驗(yàn)證實(shí)為異常hCG分泌所致。據(jù)報(bào)道，由葡萄胎引起的甲亢多于絨癌，也有男性生殖細(xì)胞瘤異常分泌引起甲亢的報(bào)道，在滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤引起的甲亢患者中，HCG甚至高達(dá)1931600IU/L。妊娠劇吐性甲亢的治療THHG是自限性的疾病，一般甲狀腺功能在18周左右恢復(fù)，往往妊娠劇吐還會(huì)持續(xù)一段時(shí)間，在甲功恢復(fù)正常前，要不斷隨訪，復(fù)查甲功。THHG一般不需要藥物治療（每1~2周復(fù)查）。是否需要使用抗甲狀腺藥物？過(guò)度治療是最大的風(fēng)險(xiǎn)。已有報(bào)道抗甲狀腺藥物（ATD）治療有致畸作用，胚胎對(duì)致畸藥物最敏感階段為孕5~10周，恰好跟HCG高峰時(shí)間重疊。韓國(guó)一項(xiàng)針對(duì)288萬(wàn)次妊娠的大樣本研究結(jié)果表明，不管是丙硫氧嘧啶還是他巴唑，抗甲藥暴露特別是累積劑量跟胎兒發(fā)育異常密切相關(guān)，因此如果必須要用，要盡可能少、盡可能短地使用抗甲狀腺藥物。另外抗甲狀腺藥物的肝毒性也是需要關(guān)注的方面。由于缺乏相關(guān)前瞻性研究明確抗甲狀腺藥物應(yīng)用對(duì)產(chǎn)科并發(fā)癥有無(wú)影響，所以抗甲狀腺藥物目前并不推薦應(yīng)用于THHG。國(guó)外很少有患者接受抗甲狀腺藥物治療，少數(shù)使用抗甲狀腺藥物治療的患者也沒有明確從中受益。即使不給予抗甲狀腺藥物治療，約70%的妊娠劇吐性甲亢患者在妊娠第一期末(平均為14.4周)時(shí)甲狀腺功能恢復(fù)正常，而其余多在18周時(shí)恢復(fù)正常。小部分患者血清TSH在妊娠第二期末仍可被抑制。關(guān)于β阻斷劑的使用：妊娠劇吐甲亢可在婦產(chǎn)科醫(yī)師指導(dǎo)下考慮使用β受體阻斷劑。但妊娠期長(zhǎng)期使用β受體阻滯劑可引起胎兒各種問(wèn)題，包括胎兒發(fā)育遲緩。β受體阻滯劑對(duì)胎兒和新生兒可產(chǎn)生不利影響，如心動(dòng)過(guò)緩，尤其是阿替洛爾能透過(guò)胎盤?？缮饔闷蛰谅鍫柣蛘呙劳新鍫?。對(duì)癥支持治療：主要是針對(duì)妊娠劇吐，給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，預(yù)防體液丟失和電解質(zhì)紊亂。應(yīng)盡量避免接觸容易誘發(fā)嘔吐的氣味、食品或添加劑。避免早晨空腹，鼓勵(lì)少量多餐，兩餐之間飲水、進(jìn)食清淡干燥及高蛋白的食物。止吐：維生素B6或維生素B-多西拉敏復(fù)合制劑、胃復(fù)安（孕期可安全使用）。持續(xù)性嘔吐并酮癥的妊娠劇吐孕婦需要住院治療，包括靜脈補(bǔ)液、補(bǔ)充多種維生素、糾正脫水及電解質(zhì)紊亂、合理使用止吐藥物、防治并發(fā)癥?？偨Y(jié)妊娠劇吐性甲亢在臨床中并不罕見，除了一些報(bào)道指出可引起胎兒體重下降外，妊娠劇吐性甲亢對(duì)產(chǎn)科結(jié)局無(wú)明顯影響，因此，妊娠劇吐性甲亢也被形象地稱為“披著狼皮的羊”。2022年09月10日
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 ?在妊娠期間有的人會(huì)出現(xiàn)類似甲亢的表現(xiàn)，甲功的檢查也類似“甲亢”，但不是真正的“甲亢”，是妊娠一過(guò)性甲亢。???下面來(lái)給大家說(shuō)說(shuō)妊娠一過(guò)性甲亢：一、生理???甲狀腺是人類最早發(fā)育的內(nèi)分泌器官，自從妊娠12周開始，胎兒甲狀腺即開始吸收碘，至妊娠20—22周調(diào)節(jié)甲狀腺分泌的下丘腦—垂體—甲狀腺軸基本發(fā)育完善。此時(shí)胎兒甲狀腺才能合成和分泌足量的甲狀腺素，之前甲狀腺素主要來(lái)自母體。二、概念???什么是妊娠一過(guò)性甲亢？妊娠一過(guò)性甲亢又叫妊娠暫時(shí)性甲亢、妊娠期一過(guò)性甲狀腺毒癥(GTT）、妊娠劇吐性甲亢（THHG）、妊娠甲亢綜合征（SGH），一般發(fā)生在妊娠早期，呈一過(guò)性。三、病因妊娠一過(guò)性甲亢與HCG產(chǎn)生過(guò)多，過(guò)度刺激甲狀腺激素產(chǎn)生有關(guān)。???HCG由α，β兩個(gè)亞單位構(gòu)成，其中β亞單位比較特殊，是我們熟悉的妊娠血清標(biāo)志物β-HCG；HCG與TSH的α亞單位結(jié)構(gòu)相同，β亞單位有38%的同源性，因此HCG可以被看作為TSH受體的弱激動(dòng)劑，孕期高濃度時(shí)則對(duì)TSH受體產(chǎn)生了一定的激活作用，刺激甲狀腺分泌甲狀腺激素。在孕早期末尾，當(dāng)體內(nèi)的HCG達(dá)到峰值時(shí)，少部分孕婦會(huì)出現(xiàn)TSH明顯降低，F(xiàn)T4升高的甲功模式，即出現(xiàn)“妊娠期一過(guò)性甲亢”。四、癥狀活動(dòng)后心悸，輕度的雙手震顫，但患者沒有甲亢相關(guān)的體征，如甲狀腺腫肌無(wú)力、甲狀腺相關(guān)眼病。妊娠劇吐，孕婦妊娠反應(yīng)嚴(yán)重，惡心、嘔吐頻繁、不能進(jìn)食。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生體液失衡及新陳代謝障礙，甚至危及孕婦生命，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、體重減輕、電解質(zhì)紊亂、脂質(zhì)代謝紊亂、體內(nèi)酮體濃度增加、尿酮體陽(yáng)性等。五、治療1???妊娠一過(guò)性甲亢是自限性的疾病，以對(duì)癥治療為主，多不需要服用抗甲狀腺藥物，如果必須要用，要盡可能少、盡可能短地使用抗甲狀腺藥物。到妊娠中期時(shí)，HCG水平會(huì)逐漸降低，甲狀腺激素也就慢慢恢復(fù)了正常，臨床癥狀也會(huì)消失。但促甲狀腺激素恢復(fù)正常一般比甲狀腺激素晚1-2個(gè)月。在甲功恢復(fù)正常前，要不斷隨訪，復(fù)查甲功。2、對(duì)癥支持治療主要是針對(duì)妊娠劇吐，給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，預(yù)防體液丟失和電解質(zhì)紊亂。應(yīng)盡量避免接觸容易誘發(fā)嘔吐的氣味、食品或添加劑。避免早晨空腹，鼓勵(lì)少量多餐，兩餐之間飲水、進(jìn)食清淡干燥及高蛋白的食物。止吐：維生素B6或維生素B-多西拉敏復(fù)合制劑、胃復(fù)安（孕期可安全使用）。持續(xù)性嘔吐并酮癥的妊娠劇吐孕婦需要住院治療，包括靜脈補(bǔ)液、補(bǔ)充多種維生素、糾正脫水及電解質(zhì)紊亂、合理使用止吐藥物、防治并發(fā)癥。總?結(jié)???妊娠一過(guò)性甲亢在臨床中并不罕見，除了一些報(bào)道指出可引起胎兒體重下降外，妊娠一過(guò)性甲亢對(duì)產(chǎn)科結(jié)局無(wú)明顯影響。??大家可能也會(huì)擔(dān)心，妊娠一過(guò)性甲亢會(huì)不會(huì)變成真正的甲亢。事實(shí)上，大多數(shù)妊娠婦女的血清HCG高峰僅能維持?jǐn)?shù)天，一般不會(huì)導(dǎo)致甲亢。參考資料：1.邵加慶妊娠劇吐性甲亢：披著狼皮的羊2021-08-012.?楊蓬十院科普官上海市第十人民醫(yī)院?妊娠期劇吐可能患上了特殊類型的甲亢?2021-06-043.馬良坤?好大夫孕檢甲狀腺激素水平升高是“甲亢”嗎？?2017-06-254.趙肖波中國(guó)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)網(wǎng)妊娠病理|孕期甲狀腺素水平升高有可能是甲亢?jiǎn)幔?021-05-145.周颋?協(xié)和周大夫聊健康當(dāng)孕期出現(xiàn)類似“甲亢”的表現(xiàn)，聽醫(yī)生怎么說(shuō)?2019-10-292022年04月21日488
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范進(jìn)綿副主任醫(yī)師 潮陽(yáng)區(qū)大峰醫(yī)院 內(nèi)分泌科 提到甲亢，很多女性朋友都很熟悉，因?yàn)榧卓菏悄贻p女性的常見病和多發(fā)病，而懷孕期間發(fā)現(xiàn)的甲亢，稱為妊娠期甲狀腺毒癥，Graves病是其最常見的病因，約占85%，而在婦產(chǎn)科住院和門診患者中，妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥也是很常見的，很多孕媽媽擔(dān)心自己得了甲亢而影響胎兒的發(fā)育。因此，本文對(duì)本病作簡(jiǎn)要介紹，以消除孕媽媽的擔(dān)心。本文涉及的英文縮寫及中文對(duì)照：甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱甲亢）是指甲狀腺組織分泌激素過(guò)多而導(dǎo)致機(jī)體代謝增高和交感神經(jīng)興奮的疾病，治療方法包括抗甲狀腺藥物治療、放射性碘治療及手術(shù)治療。而妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥（也叫妊娠甲亢綜合征）并非我們常說(shuō)的甲亢，它一般發(fā)生在妊娠前半期，呈一過(guò)性，與孕婦體內(nèi)的人絨毛促性腺激素（HCG）產(chǎn)生增多、過(guò)度刺激甲狀腺激素產(chǎn)生有關(guān)。本病與妊娠劇吐相關(guān)，約30%~60%妊娠劇吐者可發(fā)生本病。妊娠劇吐的臨床表現(xiàn)為妊娠早期劇烈地惡心、嘔吐，體重下降5%以上，伴有脫水和酮癥，血清HCG水平升高，發(fā)病率在0.5-10/1000。Graves病，也叫毒性彌漫性甲狀腺腫，是一種自身免疫性疾病，常伴有突眼征、彌漫性甲狀腺腫、甲狀腺區(qū)震顫或血管雜音、 TRAb、TPOAb等甲狀腺自身抗體陽(yáng)性，T3 升高較 T4 更明顯。臨床特點(diǎn)：妊娠 8-10 周發(fā)病，出現(xiàn)心悸、焦慮、多汗等高代謝癥狀,本病比 Graves 病更易引起高甲狀腺素血癥，血清FT3和FT4升高、血清TSH降低或者不能測(cè)及、 TRAb、TPOAb等甲狀腺自身抗體陰性。治療措施：本病與胎盤分泌過(guò)量的HCG有關(guān)，治療以對(duì)癥療法為主，妊娠劇吐者需要控制嘔吐，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，不主張給予抗甲狀腺藥物治療，一般在妊娠 14~18 周，血清甲狀腺素水平可以恢復(fù)正常。參考文獻(xiàn)：妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（2019版）2020年01月02日2769
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